cardiopatia y embarazo
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cardiopatia y embarazo cardiopatia y embarazo Presentation Transcript

  • Dra. Tamara López Mendoza Residente de Primer año
  • Cardiopatía y Embarazo
    • Condición seria y de alto riesgo tanto para la madre como para el feto
    • El embarazo conlleva importantes cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular
    • En mujeres con cardiopatía, exponen al riesgo de insuficiencia cardíaca e incluso de muerte
    • Pueden ocurrir complicaciones que agravan una cardiopatía preexistente y se puede asociar a una cardiopatía específica como es la miocardiopatia periparto.
  • Epidemiologia
    • La incidencia ha disminuido de un 4% en los años 40 a menos de un 1%.
    • Las valvulopatias reumáticas son las complicaciones cardiacas mas comunes del embarazo 60%
    • Cardiopatías congénitas 30%
    • Arritmias 5.7%
    • Cardiopatía isquémica 1.3%
    • Miocardiopatia periparto tiene una incidencia en Estados Unidos de 1 por 4000 nacidos vivos
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
    • Volumen sanguíneo
    • ↑ a partir de la sexta semana de embarazo, alcanzando su máximo a fines del segundo trimestre (20 a 100%, en promedio 50% sobre el volumen basal), con un incremento más lento hasta el momento del parto.
    • Esta hipervolemia es determinada por un ↑ del volumen plasmático durante los dos primeros trimestres, con incremento lento y gradual de la masa eritrocítica a lo largo de todo el embarazo. Lo que explica la anemia fisiológica del embarazo y contribuye al estado hiperquinético circulatorio.
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
    • Volumen sanguíneo
    • Estos cambios son atribuidos a la estimulación estrogénica del sistema renina-angiotensina y a la actividad somatomamotropina coriónica.
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
    • Débito cardíaco.
    • La hipervolemia determina un ↑ proporcional del débito sistólico y del débito cardíaco, que en decúbito lateral puede alcanzar un 30-50% sobre la basal
    •  
    • El ↑ del débito cardíaco se hace a expensas del débito sistólico, alcanzando éste un máximo a las 20-24 semanas de gestación; disminuye el débito sistólico y el débito cardíaco se mantiene alto a expensas de un aumento de la frecuencia cardíaca.
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
    • Débito cardíaco
    • El débito cardíaco es muy sensible a los cambios posturales de la madre; en decúbito supino y en posición vertical, la compresión de la vena cava por el útero gravido disminuye el retorno venoso y se normaliza en decúbito lateral.
    • Durante el trabajo de parto cada contracción uterina expulsa sangre al torrente circulatorio, aumento del débito cardíaco de 15 a 20%; en posparto inmediato hay una pérdida de sangre que es bien tolerada, pero, a pesar de ella, el gasto cardíaco aumenta debido al mayor retorno venoso.
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
    • Presión intravascular y resistencia periférica
    • Una caída leve de la presión arterial sistólica llega a su máxima bajo hacia fines del II trimestre.
    • Se produce por una ↓ de la resistencia vascular periférica por vasodilatación, probablemente asociada a la actividad hormonal gestacional, a los mayores niveles de prostaglandinas y del factor natriurético atrial y a la circulación de baja resistencia en el útero grávido.
    •  
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
    • Presión intravascular y resistencia periférica
    • No se observan cambios en la presión de la arteria pulmonar a pesar del mayor gasto cardíaco, lo que implica una ↓ de la resistencia vascular pulmonar.
    • Tanto el ventrículo derecho como el izquierdo manejan un mayor volumen que expulsan a presión sistólica normal ante una resistencia vascular sistemática disminuida. El mayor trabajo de ambos ventrículos corresponde a una sobrecarga de volumen.
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
            • Frecuencia cardiaca
    • FC se aumenta a partir séptima semana de gestación un 20% por arriba de niveles basales.
    • Secundario a un incremento en le volumen sanguíneo y a la acción hormonal.
    • En el parto se aumenta por mecanismos compensatorios secundarios al dolor , hipovolemia, ansiedad y descarga adrenérgica.
  • Fisiología cardiovascular y embarazo
    • Cambios humorales y fisiología circulatoria
    • Los cambios circulatorios ocurren con anterioridad al aumento de la demanda metabólica determinada por el desarrollo fetal y placentario y estarían mediados por dos mecanismos simultáneos:
    • La producción de hormonas por el feto y la placenta, y la circulación útero-placentaria, que ofrece baja resistencia y que actúa como fístula arterio-venosa.
    • El incremento en los niveles de estrógenos y progesterona a lo largo de la gestación, estimula el sistema renina-angiotensina determinando una mayor retención de sodio y agua.
  • Cambios circulatorios durante el embarazo normal Debito cardiaco ↑ Volumen sistólico ↑ Frecuencia cardiaca ↑ 10 latidos por minuto Volumen sanguíneo ↑ 40-50% Presión arterial ↓ levemente Resistencia vascular periférica ↓ Resistencia vascular pulmonar ↓
  • Clasificación funcional New York Heart Association de la severidad de la insuficiencia cardíaca
    • I Asintomáticos; sin limitación a la actividad física habitual.
    • II Síntomas leves y ligera limitación a la actividad física habitual. Asintomático en reposo.
    • III Marcada limitación a la actividad física, incluso siendo inferior a la habitual. Sólo asintomático en reposo.
    • IV Limitación severa, con síntomas incluso en reposo.
  • Síntomas y signos cardiovasculares en el embarazo
    • Los cambios hemodinámicos son responsables de síntomas y signos cardiocirculatorios.
    • Ellos dificultan la evaluación de pacientes portadoras de cardiopatía, especialmente en lo que se refiere a disnea, edema y soplos cardíacos.
    • Al término de la gestación, el aumento de volumen abdominal y el aumento de peso de la mujer determinan la aparición de cansancio, es difícil de diferenciar de la disnea secundaria a gestión pulmonar.
  • Síntomas y signos cardiovasculares en el embarazo
    • La presencia de un soplo cardíaco durante el embarazo atribuible al estado circulatorio hiperquinético.
    • Soplo mesosistólico, suave, normalmente grado 2 a 3/6, que se ausculta mejor en el foco pulmonar, irradiado al hueco supraesternal y a la región cervical izquierda o derecha.
    • El hallazgo de un soplo diastólico, en la gran mayoría de los casos corresponde a patología orgánica.
    • En el embarazo normal pueden existir soplos que se originan en la arteria mamaria interna.
    •  
  • Síntomas y signos indicadores de una cardiopatía en la mujer embarazada
    • Síntomas
    • Signos
    • Disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxistica nocturna
    • Hemoptisis
    • Sincope de esfuerzo
    • Angor de esfuerzo
    • Cianosis
    • Hipocratismo digital
    • Ingurgitacion yugular persistente
    • Soplo sistolico>III/IV
    • Soplo diastolico
    • Cardiomegalia
    • Arritmia sostenida documentada
    • Desdoblamiento de fijo de 2do ruido
    • Signos de hipertension pulmonar
  • Riesgo materno de la cardiópata embarazada
    • Mayor riesgo de descompensación aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del debido cardíaco o aquellas con cortocircuito de derecha a izquierda como son: estenosis mitral cerrada, coartación aórtica, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, tetralogía de Fallot, hipertensión pulmonar y síndrome de eisenmenger.
  • Riesgo materno de la cardiópata embarazada
    • La tolerancia de las cardiópatas al embarazo depende del tipo de cardiopatía que presenten y de la capacidad funcional previa al embarazo.
    • El riesgo de mortalidad materna en pacientes con capacidad funcional I a II es de o,4%, aumentando a 6,8% en la capacidad funcional III a IV.
  • Grupos de riesgo de mortalidad materna asociados con cardiopatía en el embarazo
    • GRUPO I : Mortalidad menor al 1%
    • Comunicación interauricular no complicada.
    • Comunicación interventricular no complicada.
    • Persistencia del conducto arterioso.
    • Enfermedad pulmonar tricuspídea.
    • Tetralogía de Fallot corregida.
    • Válvula con prótesis biológica
    • Estenosis mitral – Clase I y II.
  • Grupos de riesgo de mortalidad materna asociados con cardiopatía en el embarazo
    • GRUPO II : Mortalidad entre 5 – 15 %
    • Estenosis mitral con fibrilación auricular.
    • Vávula artificial.
    • Estensosis mitral – Clase III o IV.
    • Estenosis aórtica.
    • Coartación de la aorta no complicada.
    • Tetralogía de Fallot no corregida.
    • Infarto antiguo del miocardio.
    • Síndrome de Marfán con aorta normal.
  • Grupos de riesgo de mortalidad materna asociados con cardiopatía en el embarazo
    • GRUPO III: Mortalidad entre 25 – 50%
    • Hipertensión pulmonar.
    • Coartación de la aorta.
    • Síndrome de Marfán con daño aórtico
  • Estenosis mitral
    • La cardiopatía más frecuente y la que más problema planteda
    • Afecta el 90% de las embarazadas con secuela reumática.
    • Un 25% de ellas desarrolla síntomas por primera vez durante el embarazo.
  • Estenosis mitral
    • Fisiopatología
    • La alteración hemodinámica más importante es la “obstrucción al llenadodiastólico ventricular” que produce un gasto cardíaco relativamente fijo.
    • La descompensación hemodinámica por lo general se inicia a partir de la taquicardia, de tal forma que se presenta una dramática caída del gasto cardiaco y tensión arterial. De esa manera se compromete la perfusión uteroplacentaria.
  • Estenosis mitral
    • En estos casos siempre se requieren presiones capilares pulmonares elevadas para mantener una presión de llenado adecuada y así obtener optimización del gasto cardiaco.
    • Sin embargo, el periodo más crítico sucede en el puerperio, cuando entra a la circulación intravascular gran volumen plasmático (período de redistribución).
  • Estenosis mitral
    • Presentación clínica
    • a) La mayoría de pacientes permanece asintomáticos hasta que el área valvular es menor de 2.5 cm2. Con un área valvular menor de 1 cm2 el esfuerzo moderado produce síntomas.
    • b) Disnea de medianos esfuerzos, ortopnea, o ambas. Plétora yugular.
    • c) Disnea paroxística nocturna y fatiga.
    • d) Soplo diastólico en mesocardio intenso, grado III / IV con frémito e irradiación a todos los focos y a la cara posterior del tórax, así como a las axilas y la base del cuello.
  • Estenosis mitral
    • e) Latido ventricular palpable entre el tercero y quinto espacios intercostales del lado izquierdo, sobre la línea mesoclavicular.
    • f) Edema pulmonar en casos graves (diámetro valvular menor de 2 cm2).
    • g) Fibrilación auricular.
    • h) Fenómenos embólicos en 30% de los pacientes a nivel cerebral, visceral y arterialperiférico.
  • Estenosis mitral
    • Diagnostico
    • Por lo general, en nuestro medio es difícil que todas las pacientes con esta patología tengan monitorización cruenta con un catéter de Swanz-Ganz (intrapulmonar), y todavía más difícil en que se monitoricen durante el trabajo de parto y en el puerperio con ecocardiografía Doppler.
    • Para fines prácticos, se sigue la evolución clínica del padecimiento identificando signos y síntomas, y en aquellos pacientes que se logre vigilar con un catéter intrapulmonar, tendríamos que encontrar básicamente la presión en “cuña” capilar positiva elevada(entre 15 – 30 mmHg) y todavía con un aumento más brusco de aproximadamente 15mmHg en el puerperio inmediato.
  • Estenosis mitral
    • Rayos X. Se evidencia cardiomegalia con la silueta de la aurícula izquierda evidente, elevación del bronquio izquierdo, signos de hipertensión pulmonar e hipertensión venocapilar pulmonar. Ocasionalmente se puede observar calcificación del anillo valvular mitral.
    • Electrocardiografía. Onda P amplia y de mayor duración (P mitral), signos de
    • hipertensión pulmonar (eje desviado a la derecha e hipertrofia del ventrículo derecho).
    • Ecocardiografía. Aumento del diámetro de la aurícula izquierda, ventrículo izquierdo normal o pequeño, signos de hipertensión pulmonar, valvas (anterior y posterior) inmóviles y engrosadas.
    • Doppler. Presión de flujo prolongado a través de la válvula y evidencia indirecta de hipertensión pulmonar.
  • Estenosis mitral
    • Tratamiento
    • El tratamiento dirigido a controlar la frecuencia cardíaca y a reducir el volumen circulante, se logra con la reducción de la actividad física, el uso de betabloqueadores, régimen hiposódico y diuréticos.
    • El uso de betabloqueadores puede ser determinante en la estenosis mitral al controlar la frecuencia cardiaca, dando tiempo para que la aurícula se vacié, manteniendo aumentando así el débito sistólico.
  • Estenosis mitral
    • Fibrilación auricular con compromiso hemadinámico se recomienda el uso de digital, por vía endovenosa. En los casos no controlados se puede efectuar cardioversión eléctrica, la que no implica mayor riesgo para el feto o la madre.
    • En caso de mujeres con estenosis mitral moderada cerrada (área<1,5 cm²) con deseos de embarazarse, es recomendable plantear la posibilidad de corrección de la lesión antes del embarazo, independiente de los síntomas.
    •  
  • Estenosis aórtica
    • Es poco frecuente que esta valvulopatía se asocie a la gestación.
    • Es una patología más en hombres jóvenes y porque con frecuencia ha sido corregida antes del embarazo.
    • Puede ser de alto riesgo para la madre y el feto.
    • La gradiente transvalvular aumenta en el cuso de la gestación, del mayor volumen circulante y en presencia de una resistencia vascular periférica reducida.
  • Estenosis aórtica
    • Facilitar la aparición de angina, síncope (especialmente en posición de decúbito supino) e hipoperfusión de la placenta y el feto.
    • El embarazo es de bajo riesgo cuando son asintomáticas, el ECG es normal y la función ventricular izquierda es ecocardiográficamente normal.
  • Estenosis aórtica
    • Diagnóstico.
    • La paciente en general ya presentó antes del embarazo un período de síncope o tal vez angor, que se exacerba conforme avanza la edad del embarazo. Hay una marcada limitación de la actividad física en estas pacientes y raramente llegan a presentar edema pulmonar.
    • Rayos X. Hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con aorta ascendente prominente y es común la calcificación valvular.
    • Electrocardiografía. Hipertrofia ventricular izquierda.
    • Ecocardiografía. Ecos densos persistentes en la válvula aórtica con pobre excursión de las valvas; hipertrofia ventricular izquierda con la función contráctil preservada.
    • Válvula bicúspide hasta en un 30%.
    • Doppler. Velocidad de flujo transvalvular aumentada.
  • Estenosis aórtica
    • Si controles de Doppler muestran caída en las velocidades transvalvulares, significa que el aumento del débito sistólico no es adecuado. Pueden desarrollar angina o disnea, las que deben ser tratadas con hospitalización y betabloqueadores sin la función ventricular lo permite.
    • La vulvoloplastía con balón exitosa durante el embarazo, está reservada solo para aquellos casos en que no es posible que el feto sea viable sin la corrección de la estenosis y en que las condiciones ecocardiográficas de la válvula sean favorables para esta técnica.
    • En caso de requerir un reemplazo valvular protésico, la cirugía valvular bajo circulación extracorpórea es de alto riesgo para el feto, especialmente cuando la madre presenta insuficiencia cardíaca.
  • Insuficiencia mitral
    • Puede tener otras etiologías no relacionadas con la enfermedad reumática: mixomatosa, endocarditis infecciosa, traumatismo, disfunción o ruptura de músculo papilar.
    • La sintomatología es producida por la sobrecarga de volumen del ventrículo y de la aurícula izquierda, lo que puede determinar elevación de las presiones de la aurícula izquierda, pulmonar venosa y capilar pulmonar, apareciendo síntomas de congestión pulmonar.
    • La insuficiencia mitral predispone más frecuentemente a la endocarditis infecciosa.
  • Insuficiencia mitral
    • Presentación clínica.
    • a) Fibrilación auricular.
    • b) Disnea en casos avanzados y en periodos tardíos del embarazo.
    • c) Soplo holosistólico en el ápex irradiado a las axilas.
    • d) Tercer ruido (S3) prominente.
    • e) Presión arterial normal.
    • f) Latido ventricular izquierdo hiperdinámico
  • Insuficiencia mitral
    • Diagnóstico
    • - Antecedentes de fiebre reumática.
    • - Rayos X. Crecimiento de la silueta cardiaca correspondiente al ventrículo y aurícula izquierdos.
    • - Electrocardiografía. Desviación del eje a la izquierda o franca hipertrofia del ventrículo izquierdo; ondas P amplias, altas o con una “muesca” en las derivaciones estándar; ondas P bifásicas en la derivación precordial del ventrículo izquierdo.
    • - Ecocardiografía. Válvula mitral adelgazada en enfermedad reumática. Vegetaciones en casos de endocarditis infecciosa. Ventrículo izquierdo crecido con función normal o disminuida.
    • - Doppler. Flujo regurgitante en la aurícula izquierda y evidencia indirecta de hipertensión pulmonar.
  • Insuficiencia mitral
    • Tratamiento
    • Valvulopatía bien tolerada durante el embarazo, están protegidas de la congestión pulmonar por los mecanismos compensatorios del ventrículo izquierdo y por la disminución de la resistencia vascular sistémica que acompaña al embarazo.
    • En las pacientes con capacidad funcional III a IV, la cardiopatía puede ser corregida antes del embarazo.
  • Insuficiencia mitral
    • En caso de embarazo estas pacientes deben manejarse con reposo, régimen hiposódico, vasodilatadores, digital, diuréticos y controles periódicos frecuentes por la obstetra y el cardiólogo.
    • La insuficiencia mitral por prolapso valvular disminuye durante el embarazo por el aumento del volumen ventricular y estas pacientes no presentan complicaciones.
    • Deben recibir profilaxis de endocarditis infecciosa en relación al parto.
  • Insuficiencia aórtica
    • Es más frecuente que la estenosis aórtica en mujeres en edad fértil.
    • Su etiología puede ser reumática, la más frecuente en nuestro medio, secundaria a endocarditis infecciosa o a dilatación de la raíz aórtica, como sucede en el síndrome Marfán.
    • Por la incompetencia valvular, parte del volumen eyectivo refluye al ventrículo izquierdo durante el diástole; como mecanismo de compensación este ventrículo se dilata, aumentando el volumen de eyección. En caso de claudicar el ventrículo izquierdo, se produce elevación de la presión de la aurícula izquierda con congestión pulmonar.
  • Insuficiencia aórtica
    • El síntoma inicial más frecuente es la fatiga, atribuible a la disminución del débito cardíaco, además de síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda.
    • La insuficiencia aórtica es bien tolerada durante el embarazo. Estas pacientes deben manejarse con las medidas habituales de reposo, vasodilatadores, diuréticos y digitálicos
  • Cardiopatías congénitas
    • El número de mujeres portadoras de cardiopatías congénitas que alcanzan la edad fértil es cada día mayor.
    • La gran mayoría de las mujeres con cardiopatías no cianóticas toleran bien el embarazo.
    • Las pacientes con compromiso funcional y/o cianosis pueden complicarse con insuficiencia cardíaca, arritmias e hipertensión.
    • La capacidad funcional materna y la cianosis también influyen en el feto.
    • Se ha descrito un 45% de aborto en pacientes cianóticas versus un 20% en las no cianóticas.
  • Cardiopatías congénitas
    • Así como mayor incidencia de prematurez y bajo peso para edad gestacional, directamente relacionada a los niveles de hemoglobina y hematocrito maternos.
    • El riesgo de tener una cardiopatía congénita en los hijos de una madre con la misma patología es de hasta 10%.
    • El riesgo de morbimortalidad fetal también es mayor cuando la capacidad funcional materna inicial es peor.
    • En pacientes con capacidad de I a II este riesgo no aumenta respecto a mujeres no cardiópatas; aumentando a un 30% en pacientes con capacidad funcional III a IV.
  • Cortocircuitos de izquierda a derecha
    • Comunicación inerauricular, comunicación interventricular, ductus arterioso persistente sin hipertensión pulmonar
    • Sólo un pequeño número de mujeres portadoras de estas cadiopatías llega embarazarse sin que se haya hecho el diagnóstico de su anomalía.
    • En general estas pacientes toleran muy bien el embarazo por la disminución de la resistencia vascular sistémica y pulmonar.
  • Corticocircuito de derecha a izquierda
    • Cardiopatías congénitas cianóticas: tetralogía de Fallot, síndrome Eisenmenger.
    • En etas pacientes el aumento del volumen circulante ante una resistencia pulmonar aumentada y una resistencia sistémica disminuida, puede determinar incremento del cortocircuito de derecha a izquierda aumentando la hipoxemia y la insuficiencia cardíaca.
    • En general estas mujeres pueden tener un embarazo con bajo riesgo materno, con complicaciones que en general son tratables, pero con una alta incidencia de aborto, prematurez, y bajo peso de los recién nacidos.
    •  
  • Coartacion de la aorta
    • El embarazo en mujeres con coartación aórtica no complicada es bien tolerado.
    • Sin embargo, estas pacientes pueden presentar complicaciones como: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, angina y también están expuestas a disección aórtica, hemorragia cerebral por ruptura de aneurismas intracraneanos, y en raras ocasiones a endocarditis infecciosa, con una mortalidad materna que puede fluctuar entre 3 y 8%.
    • Por estos motivos es preferible que la malformación sea corregida con anterioridad al embarazo. Si se produce un embarazo en una paciente con una coartación aórtica no corregida, es fundamental la restricción de la actividad física y el buen manejo de la hipertensión.
  • Síndrome de Marfán
    • Se debe a una alteración del tejido conectivo que se manifiesta por subluxación del cristalino, alteraciones articulares y necrosis medioquística de la aorta.
    • Mayor riesgo de disección y ruptura aórtica en relación al embarazo, y el 50% de la descendencia puede estar afectada por el síndrome.
    • Por esto las mujeres portadoras de este síndrome deberían evitar el embarazo.
    • En las embarazas, se recomienda restringir la actividad física y usar bloqueadores betadrenérgicos, para disminuir la fuerza contráctil del miocardio.
    • Además se debe utilizar muy buena analgesia durante el parto para evitar alzas exageradas de la presión arterial que pudieran favorecer la disección o ruptura aórtica.
  • Miocardiopatía hipertrófica
    • En general el embarazo es bien tolerado en este tipo de cardiopatía.
    • En un 25% de los casos pueden aparecer o agravarse los síntomas de insuficiencia cardíaca, y ocasionalmente angor, palpitaciones, mareos y síncope.
    • El manejo de estas pacientes debe orientarse a mantener un buen retorno venoso y volumen sanguíneo y a disminuir la fuerza contráctil del miocardio.
    • El tratamiento depende de la presencia de síntomas y/o de arritmia. En este caso se recomienda el uso de betabloqueadores y diuréticos y eventualmente antagonistas del calcio.
  • Miocardiopatía periparto
    • Esta es una miocardiopatía dilatada que se desarrolla en mujeres con corazón normal, entre el tercer trimestre del embarazo y los primeros seis meses postparto. S
    • Su incidencia es de 1:10.000 partos, siendo más frecuente en algunas regiones africanas.
    • Se presenta con mayor frecuencia en multíparas, con síndrome hipertensivo del embarazo, de raza negra y con embarazo gemelar.
    • Su etiología es desconocida.
    • Se han planteado varias posibilidades no confirmadas: infección vira. Deficiencia nutricional, mecanismo autoinmune, cambios hormonales y alteraciones genéticas.
  • Miocardiopatía periparto
    • El pronostico está directamente relacionada ala regresión de la cardiomegalia durante los primeros seis meses de evolución.
    • Alrededor de 50-60% de la pacientes no9rmaliza su función ventricular y su capacidad funcional, el resto presenta deterioro progresivo con mortalidad precoz o pueden también evolucionar hacia insuficiencia cardíaca crónica. L
    • La mortalidad fetal fluctúa entre 10 y 30% cuando se produce insuficiencia cardíaca durante el embarazo.
    • El tratamiento incluye las medidas habituales para el manejo de la insuficiencia cardíaca y sus complicaciones tromboembólicas y arritmias, siendo fundamental el reposo prolongado. En estas pacientes deben contraindicarse futuros embarazos.
  • Cardiopatía coronaria
    • Es muy poco frecuente en mujeres de edad fértil, y el infarto del miocardio periparto es excepcional.
    • Los factores de riesgo para enfermedad coronaria en mujeres menores de 50 años incluyen niveles elevados de colesterol total, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL), tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, una historia familiar de enfermedad coronaria, toxemina del embarazo y uso de anticonceptivos orales.
    •  
  • Cardiopatía coronaria
    • El infarto del miocardio periparto se asocia frecuentemente al hallazgo angiográfico de arterias coronarias normales. Se postula que se puede producir una caída de la perfusión coronaria secundaria a espasmo coronario o trombosis in situ. Otra causa relativamente frecuente es la disección coronaria durante el embarazo o el post-.parto inmediato.
    • Las pacientes con cardiopatía isquémica deben ser manejadas en la forma habitual, evitando la hipotensión materna y el potencial sufrimiento fetal. Los trombolíticos y la angioplastia transluminal percutánea han sido utilizados con éxito durante el embarazo, sin embargo la experiencia publica es muy limitada. Pero, deben plantearse en pacientes con alto riesgo de infarto del miocardio.
  • Arritmias cardíacas
    • La percepción de palpitaciones o de arritmia extrasistólica frecuente durante el embarazo.
    • Generalmente estas manifestaciones corresponden a taquicardia sinusal, debida al aumento del débito cardíaco y a la anemia fisiológica propia del embarazo o, por extrasístoles que pueden ser supraventriculares o ventriculares.
    • Estos síntomas no requieren tratamiento farmacológico y sólo se debe tranquilizar a la paciente.
  • Arritmias cardíacas
    • El embarazo puede contribuir a gatillar arritmias paroxísticas con sustrato electrofisiológico, especialmente taquicardias paroxísticas supraventriculares p or reentrada nodal o por haz paraespecífico. En estos casos el empleo de quinidina, asociado o no a propanolol en dosis bajas puede ser útil para prevenir recurrencias.
  • Recomendaciones generales para el manejo de la cardiópata embarazada
    • Es fundamental el diagnóstico precio de la cardiopatía de base y de la capacidad funcional, para establecer el pronóstico y el tratamiento adecuados. Con este objetivo son de gran utilidad la anamnesis y el examen físico acucioso, el electrocardiograma y la ecocardiografía de Doppler.
    • Análisis, en conjunto con la paciente, del tipo de lesión cardiaca, su significado y sus riesgos.
    • Control prenatal riguroso por el cardiólogo y el obstetra. Es importante una buena relación médico-paciente que permita atenuar las manifestaciones de ansiedad e inestabilidad emocional de la paciente.
    • Restricción de la actividad física, especialmente de los ejercicios bruscos y del ejercicio isométrico que determina un mayor trabajo cardíaco. El reposo debe ser decúbito lateral izquierdo, para evitar la disminución del retorno venoso y del débito cardíaco, debido a la compresión de la vena cava por el útero grávido.
  • Recomendaciones generales para el manejo de la cardiópata embarazada
    • Adecuado aporte nutricional y restricción de la sal.
    • Prevención o corrección de los factores precipitantes de insuficiencia cardíaca: anemia, infecciones respiratorias, infecciones urinarias, arritmias, exposición al calor o a la humedad excesiva.
    • Evaluación periódica de la unidad feto-placentaria. Existe mayor incidencia de retardo del crecimiento intrauterino y parto prematura en las cardiópatas. Por esto se sugiere practicar controles ecográficos frecuentes a partir de las 30 semanas de gestación, para evaluar el crecimiento y el perfil biofísico fetal.
    • Hospitalización de la madre algunos días antes del parto.
  • Recomendaciones generales para el manejo de la cardiópata embarazada
    • Esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto, permitiendo el parto vaginal con aplicación de fórceps profiláctico durante el período expulsivo. Efectuar operación cesárea solo si hay indicación obstétrica o en cardiópatas con capacidad funcional III ó IV.
    • Las 48 horas periparto son críticas, siendo fundamental el manejo acucioso del balance hídrico, con monitoreo de la presión arterial, el pulso y la diuresis.
    • Anestesia de conducción (peridural) administrada en forma precoz para evitar alteraciones hemodinámicos desencadenadas por el dolor.
  • Recomendaciones generales para el manejo de la cardiópata embarazada
    • Profilaxis de endocarditis infecciosa.
    • De acuerdo a las recomendaciones de la American Hert Association se recomienda el uso de ampicilina 2 g por vía endovenosa y gentamicina 1,5 mg/kg por vía endovenosa aproximadamente 30 minutos antes del parto y una dosis de refuerzo a las 8 h postparto.
    • En las pacientes alérgicas se recomienda usar vancomicina 1 g en infusión endovenosa en 1 hora, más gentamicina 1,5 mg/kg (no exceder 80 mg) 1 hora antes del procedimiento; repetir la dosis a las 8 horas después del parto.
    • En pacientes de bajo riesgo, como esquema alternativo, se puede indicar amoxicilina 3 g por vía oral 1 hora antes del procedimiento y 1,5 g a las 6 horas.
  •