Plaies et cicatrisation : Apprendre à mieux soigner

33,720 views
33,043 views

Published on

Comment soigner un ulcère artériel ou un ulcère veineux ? Quel pansement choisir ? Quel dispositif médical choisir par type de plaie ? Quelles sont les causes de retards de cicatrisation ? Comment prévenir les retards de cicatrisation ? Pourquoi bien suivre les protocoles ?
Retrouvez les conseils d'experts plaies et cicatrisation et pluridisciplinaires sur http://www.therashare.tv la webTV médicale et sociale

Published in: Health & Medicine
1 Comment
3 Likes
Statistics
Notes
  • un livre trés utiles pour les soignants,merçi bcp
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
33,720
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
6
Actions
Shares
0
Downloads
190
Comments
1
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Plaies et cicatrisation : Apprendre à mieux soigner

  1. 1. Pansements de toutes les couleurs   Rennes, novembre 2012 Andrée-Alice Allain, IDE, expert en Plaies et Cicatrisation En association avec therashare.tv www.therashare.tv Portail web interactif pour les professionnels de santé WebTV de formations et d innovations médicalesh t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
  2. 2. Découvrir Therashare.tv Vidéos issues de congrès médicaux, visioconférences, gestes soignants, cas cliniques interactifs… En direct ou en replay sur www.therashare.tv La WebTV propose pour le moment deux chaines spécialisées : §  La chaine plaies et cicatrisation §  la chaine cardiovasculaire       h t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v
  3. 3. Définition•  L ulcère se définit comme une plaie cutanée, sous le genou, qui n a pas cicatrisé 4 à 6 semaines après son apparition•  80% des ulcères de jambe sont d origine vasculaire
  4. 4. Classificationv  5 à 10 % des ulcères de jambes sont liés à une A.O.M.Iv  15 à 20% des ulcères artériels sont associés à une I.V Ulcère artérielUlcère veineux Ulcère mixteÜ Ulcère veineux = recherche systématique d AOMI
  5. 5. Ulcère veineux• Siège péri malléolaire, entre cheville et mollet• Peu ou pas douloureux• Superficiel• Contours irréguliers, en carte de géographie• Bords en pente douce• Fond de la plaie fibrineux et bourgeonnant• Plaie exsudative +++ ( lié à l oedème)• Taille variable qui augmente rapidement  
  6. 6. Peau péri ulcéreuse•  Peau périphérique sèche à coloration brunâtre (dermite ocre)•  Eczéma, atrophie blanche, hypodermite scléreuse•  Oedème                                                                 •  Eczéma de contact avec un aspect inflammatoire, vésiculo- croûteux, suintant et prurigineux; mal limité et lésions à distance •  Dermites caustiques : zones désépidermisées, rouges à violacées, bien limitées, peu prurigineuses. Souvent provoquées par les antiseptiques
  7. 7. Ulcère veineux Compression Etiologie +++ Postures Examen clinique Éducation Interrogatoire Chirurgie? Sclérose?Doppler veineux Soins locaux
  8. 8. Ulcère artériell  localisation au niveau des zones mal vascularisées : dos et bord du pied, orteils, face antérieure de la jambe, suspendu ou sous- malléolaire,talonl  plaie très douloureusel  taille variable, profondl  peu exsudatifl  bords réguliers (à l emporte pièce), tranchantsl  fond pâle, fibrineux, atone avec des zones de nécrosel  expositions tendineuses possiblesl  peau péri ulcéreuse sèche, dépilée
  9. 9. Ulcère artériel Traitement Etiologie ++ Médical Interrogatoire Revascularisation Examen cliniqueDoppler artérielAngio-scanner? Artério? Education Soins locaux Arrêt tabac Marche
  10. 10. Ulcère mixte•  É#ologie  artérielle  et  veineuse      •  Fréquentes      •  Pathologie  artérielle  souvent  sous  es#mée  
  11. 11. Pied diabétiqueLe pied diabétique associe : - une neuropathie périphérique sensitivomotrice +/- neuropathie autonome - une artériopathie des membres inférieurs - une surinfection locale Triopathie diabétiquev Toujours un contexte d hyperglycémie chronique    
  12. 12. PLAIE3 types de plaies
  13. 13.    Plaie ischémique : - fibrineux, douloureux - du à un frottement ou un appui (bords de pied, talon, orteils)Plaie neuro-ischémique : gangrène (sèche ou humide), zone violacée puis noire(orteils, pied)
  14. 14. Amputation cuisse
  15. 15.            Mal  perforant  plantaire  (MPP)  :   - ulcération neuropathique à l emporte pièce entouré d une hyper kératoseet siégeant sous la tête des métatarses ou face plantaire des orteils (dû à une hyperpression localisé et ancienne) - souvent indolore , atone, peu fibrineux , pas de nécrose     Recherche d un contact osseux
  16. 16. MPP  v Risque infectieux ++Évolution naturelle en profondeur avec pertuis et cavernes : plaies à explorer systématiquement (sonder avecpince, stylet)L apparence est trompeuse : une plaie qui semble superficielle peut être profondeSi oedème et inflammation +/- douleur et/ou fièvre : explorer, ouvrir la plaie ( abcès sous-jacent probable =urgence médicale et chirurgicale)
  17. 17. MPP Soins locaux Oter hyperkératose Etiologie +++ PréventionDécharge +++ Dépistage Éducation Traitement chirurgical Équilibre du diabète
  18. 18. Traitement préventifq  Traitement des callosités et onglesq  exérèse des zones d hyperkératose++ car zone à risque, hyperpression (agit comme un corps étranger en augmentant la pression locale et perfore le pied) - ponçage de la corne (pierre ponce) - crème hydratante è  exérèse = diminution de 30% de la pression è  prudence ++ si AOMI : ne doit pas être agressif - soigner les mycoses - orthèses plantaires : répartir points de pression      
  19. 19. Traitement local du MPPDétersion mécanique ++++ et DM adapté-  débridement large et régulier de l hyperkératose au bistouri, en plan tangentiel-  permet le drainage des collections emprisonnées par la callosité-  libère la pression-  diminue les risques infectieux-  permet de visualiser la totalité de la plaie-  favorise la cicatrisation        
  20. 20. 1) Intérêt du débridement+++ de l hyperkératoseè  plus grand nombre de cicatrisation si débridement mais récidives ++ à 3-5 ans2) Intérêt de la résection osseuse ( ostéite) : limite l extension de l infection et diminue les risques d amputation
  21. 21. Principe du milieu humide•  Pas de pansement cicatrisant actuellement•  Cicatrisation en milieu humide ( Winter en 1963)•  1er pansement humide : Hydrocolloides en 1990
  22. 22. Démarche clinique Le pansement est nécessaire mais jamais suffisant pour obtenir une cicatrisation…quelque soit le type de plaies!!!!   Les étapes pour une cicatrisation dirigée 1 2 3 Étiologie Sémiologie Pansement Origine vasculaire? Plaie nécrotique? Absorbant? Diabète? Fibrine? Tendon? Hydratant? Traitement? Bourgeons? Anti-bactérien? Appui? Exsudats? Anti-odeur? Infection?? Pus? Booster?
  23. 23. Causes Vasculaires 80% des ulcères Absence de Pathologies : détersion Diabète Rupture de soins Maladies hémato Méconnaissance Causes locales : Bourgeons +++ Retards de Nécrose, fibrine Dénutrition Plaie sèche ou cicatrisation aquatique Appui Infection Traitement :Tabac Corticoïdes Chimio Stress
  24. 24. Dispositifs médicaux  •  Choisir le pansement sur des critères objectifs admis et consensuels•  Tenir compte des recommandations HAS ?•  Nomenclature d août 2010…..•  Nouveautés….qu en pensez???  
  25. 25. Choisir : comment ? Critères Aspect de la Quantité Stade de la plaie peau Site de la plaie des exsudats Péri-lésionnelle Profondeur Odeur Signes infectieux Psychologie du patient Coût et remboursement
  26. 26. Hydrocolloides opaques ou minces Comfeel plusl Duoderm ETous les stades sauf nécrose Algoplaque/Urgoderm TegasorbAlginates/alginate+ CMC Algostéril Algisite MFibrine humide et/ou bourgeonnement Urgosorb Seasorb Soft Melgisorb Exsudats modérées à importants Askina SorbHydrofibres : cf Alginates AquacelExsudats importants à très abondantsHydrogels Purilon Gel Askina Gel Intrasite gel/conformableNécrose et/ou fibrine sèche Nugel gel, Urgo HydrogelAbsence d exsudats Hydrosorb, Duoderm Normgel
  27. 27. Hydrocellulaires (plusieurs formes et présentations) Allevyn, Mépilex Biatain, TielleStade de bourgeonnement Combiderm.N AskinaExsudats moyens Cellosorb Versiva xcTulles neutres Vaselitulle Jelonet UnitullleStade d épidermisation GrassolindPas d exsudats Aquatulle HydrotulInterfaces : idem tulles Adaptic Mépitel Jelonet Plus Urgotul Curity PhysiotullePansement à base d acide hyaluronique (booster) Ialuset HyalofillBourgeonnement lent Effidia HyalogranPeu d exsudats
  28. 28. Films transparents Opsite Hydrofilm Tégaderm Méfilm OptiskinEpidermisation ou désépidermisation sansexsudatsPansement au charbon Actisorb Ag + Carboflex CarbonetInfection et/ou mauvaise odeur Askina CarbosorbPansement à l argent Ialuset plus Urgotul S.Ag Actisorb Ag + Urgotul AgPlaies infectées Acticoat Aquacel Ag Biatain Ag Cellosorb Ag Release Ag Contreet Ag Mépilex ArgentTulles (médicament) Bétadine tulle
  29. 29. Pansement irrigo absorbantv Pansements polyacrylatesv Indications : nécrose et fibrine sèchev Inconvénients : ne se découpent pas, macération périphérique (protéger avec vaseline)Ex : Hydroclean Active, cavity ….
  30. 30. Pansement super absorbant•  Vliwasorb = 5 hydrofibres•  Drymax•  Indications : plaies exsudatives +++Prudence avec les pansements américains…pas égauxAbsorbant mais macération+++ et débordement = brûlures périphériquesEX : zetuvit, zétuvit plus
  31. 31. Anti-protéase Urgostart : hydrocellulaire inhibiteur de métallo-protéase.       Indications: booster une plaie bourgeonnante ( en premiere intention ou stagnante) Ø  fibrine inf à 20 %, peu exsudative CI : plaies infectées, plaies cancéreuses Existe en interface ( non remboursé) et mousse ( normale, micro-adhérente non remboursé)
  32. 32. TPN ( Thérapie par pression négative)•  Stimulation mécanique des tissus•  Pression négative par aspiration•  Objectif: obtenir un bon tissu de granulation•  Indiqué dans plaies complexes, perte de substance …•  Ce n est pas un technique de fermeture des plaies ….•  Plusieurs modèles : VAC, Rénasys….•  Reconnue par l HAS ( recommandations ) Rapport HAS Service évaluation des dispositifs Evaluation des traitements de plaies par pression négative. 27 janvier 2010.
  33. 33. CI : présence de nécrose, plaie maligne,vaisseaux exposés?Pose de TPN après examen de la plaie - sondage de la plaie (perthuis, fistule) - recherche de poche de pus - recherche de décollementAdapter la dépression suivant le contexte ( AOMI…)                             Amputation transméta sous VAC Dépression 75 mmg
  34. 34. Détersion biologique : Larvothérapie C est l utilisation de larves (stérilisées) à des fins thérapeutiques ( indolore)v  Type utilisé : Lucilia seritica et Phormis regina car restent à la surface des plaiesv  Actions : protéolytique, bactéricide, stimule la cicatrisation, élimination rapide des tissus morts ( enzymes protéolytiques) en 1 à 4 jours                          
  35. 35. ConditionsHospitalisationATU nominative, demande à l AfssapsPlusieurs tailles de sachetsCoût : 129 euros pour sachet de 2,5x 4 cm ( 150 larves) 229 euros pour sachet de 7x 12 cm ( 900 larves)Pansement : pose du sachet sur la plaies, humidifier au NaCl, protéger la peau périphérique,recouvrir de compresses + bandes , surveillance quotidienne puis ablation au 4e jour.Elimination par container Dasri
  36. 36. Actualisation•  Urgotul  Lite  =  ancien  Cellosorb  Lite  et  Urgotul  Duo  •  Urgotul  Lite  Border=  ancien  Urgotul  Trio  et  Cellosorb  Lite   Adhésif  •  Urgotul  Absorb  =  ancien  Cellosorb  Non    Adhésif  •  Urgotul  Absorb  Border  =  Cellosorb  Adhésif  •  Urgocell  Argent  =  ancien  Cellosorb  Argent  
  37. 37. Les nouveautés (1)•   Pansement  Cu#med  Sorbact    :  fibres  hydrophobes   imprégnées  d un  dérivé  d acides  gras  (  DACC)  qui  fixent  les   bactéries  et  champignons     (étude in vitro de Ljungh et coll. [JWC 15 (4), 2006, 175-80] )
  38. 38. Les nouveautés (2)Electrothérapie    Pommade  à  base  de  miel….    Pansement  à  base  de  collagène                
  39. 39. Hydrojets à haute pression•  Jetox•  Debritom•  Versajet
  40. 40. Recommandations ( 1)•  Laver les plaies au NaCl, eau du robinet ou douche (pas de bain de pied)•  Utilisation réfléchie des antiseptiques Bétadine inutile ( réservé aux plaies infectées pendant 3 à 5 jours)•  Prescrire des produits le plus neutre possible ( allergies aux topiques type Biafine)            
  41. 41. Recommandations (2)•  Éviction des ATB locaux (ANAES)•  Utilisation réfléchie des antiseptiques•  Éviter éosine ( sauf stade 4 d AOMI)•  Pas d hydrocolloides sur les plaies artérielles et les plaies infectées ( les éviter si possible sur toutes les plaies)  
  42. 42.       de pommades à base dPas enzymes ( Elase)Attention à certains topiques type Biafine( hydratant mais allergisant +++)Préférer les produits neutres type vaseline ou cold cream pour protéger la peau périphériqueÉvitez de modifier les protocoles trop souvent ou de prescrire différents DM de la mêmefamille (sauf pb particulier)Changer un protocole au bon moment ( pas d  évolution depuis 15 à 20 jours, pansement inadapté…)
  43. 43. Procédure des pansements1)  Retirer le pansement sans agression2) Laver la peau périphérique ( eau + savon ou sérum physiologique) 3) Faire une anesthésie locale systématique 4 ) Détersion d emblée sans enlever l anesthésie locale 5 ) Laver la plaie au NaCl isotonique ou eau du robinet pour la débarrasser des débris tissulaires et des germes 6) Poser le pansement primaire 7) Recouvrir par des compresses de gaze puis bande, filet tubulaire ou un pansement adhésif ( si peau saine et solide)          
  44. 44. Stade de détersion avec nécrose   q  Détersion mécanique ++ F  indispensable et nécessaire ( aide à la cicatrisation, diminue la charge bactérienne) F Antalgiques et anesthésiques locaux si douleurs ð Hydrogel ++, irrigo-absorbant (hydroclean) ¯ Pansement tous les 24 ou 48h
  45. 45. Stades 4 distaux : nécrose sèche     -  Soins prudents++ F  Tanner la nécrose (momification ) avec éosine sans déborder, la laisser en place et à l air F  surveiller++ l évolution (humidité,rougeur, douleur, odeur) Pas de pansement humide et occlusif  
  46. 46. Stades 4 distaux : nécrose humide Assécher +++ Actisorb Ag + ð stabilisation et / ou diminution de l humidification, de l infection locale,de l odeur ð assèchement ou cicatrisation ð  délimitation des lésions ð  amputation mineure v Humidification = ostéite =amputation
  47. 47. Stade de détersion avec fibrine q  Détersion mécanique ou/et autolytique ð  hydrogel ou irrigo-absorbant si fibrine dure et/ou adhérente ð  alginates, hydrofibres si fibrine molle, exsudats importants à très importants v  Pst tous les jours +++ v  Antalgiques locaux +++ ( xylo, emla)
  48. 48. Phase de bourgeonnement q  Effleurer le lit de la plaie (fragilité++ facteurs de croissance in situ) ð  alginate ou hydrofibre si exsudats ++ ð  hydrocellulaire ( exsudats modérés) ð  acide hyaluronique , si plaie peu ou pas exsudative ð urgostart si plaie peu ou pas exsudative ð  interface, pansement gras, peu ou pas exsudative ð Greffes à discuter v Rythme : dépend du pansement choisit
  49. 49. Plaie hyper bourgeonnante•  Corticoides locaux pendant 3 à 4 jours (Diprosone crème+tulle) puis reprise du dispositif adapté•  Attention si absence d arasement, saignement au seul contact de la compresse ou bourgeon central sur ulcère ancien : penser au tissu néoplasique•  Attention au bourgeon unique et friable à la pince sur cicatrice ou plaie stagnante : probable pertuis sous jacent et/ou infection (exploration ++)
  50. 50. Phase d épidermisation ð pansement gras, interfaces ( si peu ou pas d exsudats) ð acide hyaluronique ð urgostart ð hydrocellulaire ( mince) si exsudats modérés soins espacés
  51. 51. Plaies infectées/mal odorantes    Diagnostic clinique et bactério++ ð Laver ++ (douchette) + détersion tous les jours ð Antiseptiques 2/5 jours (bénéfice/risque), A.T.B généraux en fonction des signes cliniques (pas d ATB locaux) Sorbact ð pansement à l argent ????? ð alginate (piégeage de germes) ð pansement au charbon  
  52. 52. Pertuis•  Méchage ++ pour drainer et favoriser la fermeture par le fond (après irrigation)•  Bien choisir le pansement ; mèche adaptée•  Ne pas découper les pansements :risque de rupture•  Laisser dépasser du pertuis•  Compter les mèches et noter la longueur•  Poser de part et d autre des orifices
  53. 53. Quel pansement pour quelle plaie? Année 2011Nécrose noire et sèche Fibrine adhérente et Fibrine humide Plaie bourgeonnante Plaie en voie sèche d’épidermisation Exsudats modérés Détersion mécanique Pansement gras Détersion mécanique : Gaze sèche Interface HydrocellulaireDétersion mécanique : curette, bistouri, Pansement grasbistouri N°15 ou N°23 ciseaux, Exsudats moyens Exsudats modérés à moyens Interface hydrogel Hydrocellulaire hydrogel Alginate Exsudats abondants Exsudats abondants Alginate ou Hydrofibre Hydrofibre Plaie Plaie infectée Plaie hémorragique Plaie bourgeonnante Plaie anfractueuse hyperbourgeonnante stagnanteCompresse bétadinée, Pansement à l’argent Alginate Pansement à l’acide Alginate mèche Corticoïde crème + Pansement au charbon hyaluronique Hydrofibre méche pansement gras Alginate Urgostart A.A. Allain IDE, expert en plaies ; A Lucas Chirurgien vasculaire; A Cardon, chirurgien vasculaire .Département de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, CHU, Rennes
  54. 54.                          Hydrogel        Alginate                  Hydro                  Pansement              Tulles                                                                Hydrofibre          cellulaire              Charbon                    Interface                                        __________________________________________________________      N  -­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐X-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    F-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    B-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐    E-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐x-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐-­‐  __________________________________________________________  Exsudats            o                              ++++                        +  à  ++                    odeurs                      o                    __________________________________________________________    N=  Nécrose,  F=  Fibrine,  B  =  Bourgeonnement,  E  =  Epidermisa#on  
  55. 55. PANSEMENTS Plaies peu Plaies Plaies exsudatives modérément très ou sèches exsudatives exsudativesNécrose HydrogelFibrine Hydrogel Alginate Hydrofibre Hydrofibre AlginateBourgeons Tulles neutres Alginate Hydrofibre Interface Hydrofibre Alginate Hydrocellulaire Hydrocellulaire (mince)Epidermisation Idem bourgeons Hydro cellulaire mincePlaie odorante (Pst au charbon) Charbon Charbon
  56. 56. Traitement local Absence Exsudat moyen à peu Exsudat d exsudat important importantStade 4 distal Eosine ou à l air Actisorb Argent Actisorb Argent d AOMITous les joursMomifier +++ Eviter humidité Assécher Assécher 59
  57. 57. AA  Allain   Plaies et soins locaux 2012   Nettoyage eau + savon ou sérum physiologique Nécrose Infection Bourgeonnement Epidermisation Saignements et/ou fibrine OdeursDétersion mécanique Hydrofibre , Alginate Tulle neutre Pansement à l argent AlginateHydrogel si aspect sec si exsudats +++ Interface Pansement au charbonAlginate ou Hydrofibre Hydrocellulaire Pansement Sorbactsi exsudats si exsudats + AlginateHydroclean Evitez pansements Éviter les hydrocolloides Analgésiques locaux américains opaques 60
  58. 58. Conclusion•  La cicatrisation d une plaie chronique est possible à condition de faire d abord un diagnostic : - étiologique - sémiologiquePuis - de choisir le bon pansement au bon moment ( critères établis) Le pansement est une condition nécessaire mais pas suffisante pour obtenir une cicatrisation
  59. 59. Découvrir Therashare.tv Vidéos issues de congrès médicaux, visioconférences, gestes soignants, cas cliniques interactifs… En direct ou en replay sur www.therashare.tv La WebTV propose pour le moment deux chaines spécialisées : §  La chaine plaies et cicatrisation §  la chaine cardiovasculaire       h t t p : / / w w w. t h e r a s h a r e . t v

×