Bai 37 bien luan lam sang trong y hoc gia dinh

768 views
607 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
768
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
8
Actions
Shares
0
Downloads
45
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Accurate United States data on the prevalence of low-back pain (LBP) and its related medical care would assist health care planners, policy makers, and investigators. Data from the second National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) were analyzed to provide such information. The cumulative lifetime prevalence of LBP lasting at least 2 weeks was 13.8%. In univariate analyses, important variations in prevalence were found by age, race, region, and educational status. Most persons with LBP sought care from general practitioners, with orthopaedists and chiropractors being the next most common sources of care. Sources of care, and in some cases therapy, varied among demographic subgroups. These data demonstrate substantial nonbiologic influences on the prevalence and treatment of LBP, and suggest an agenda for health services researchers.
  • Wiesel, S. W., N. Tsourmas, et al. (1984). "A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients." Spine (Phila Pa 1976) 9(6): 549-551. In order to study the type and number of CAT scan abnormalities of the lumbar spine that occur in asymptomatic people, 52 studies from a control population with no history of back trouble were mixed randomly with six scans from patients with surgically proven spinal disease, and all were interpreted by three neuroradiologists in a blinded fashion. Irrespective of age, 35.4% (26.6%, 51.0%, and 31.3%) were found to be abnormal. Spinal disease was identified in an average of 19.5% (23.8%, 22.7%, and 12.5%) of the under 40-year-olds, and it was a herniated nucleus pulposus in every instance. In the over 40-year-old age group, there was an average of 50% (29.2%, 81.5%, and 48.1%) abnormal findings, with diagnoses of herniated disc, facet degeneration, and stenosis occurring most frequently.Boden, S. D., D. O. Davis, et al. (1990). "Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation." J Bone Joint Surg Am 72(3): 403-408. We performed magnetic resonance imaging on sixty-seven individuals who had never had low-back pain, sciatica, or neurogenic claudication. The scans were interpreted independently by three neuro-radiologists who had no knowledge about the presence or absence of clinical symptoms in the subjects. About one-third of the subjects were found to have a substantial abnormality. Of those who were less than sixty years old, 20 per cent had a herniated nucleus pulposus and one had spinal stenosis. In the group that was sixty years old or older, the findings were abnormal on about 57 per cent of the scans: 36 per cent of the subjects had a herniated nucleus pulposus and 21 per cent had spinal stenosis. There was degeneration or bulging of a disc at at least one lumbar level in 35 per cent of the subjects between twenty and thirty-nine years old and in all but one of the sixty to eighty-year-old subjects. In view of these findings in asymptomatic subjects, we concluded that abnormalities on magnetic resonance images must be strictly correlated with age and any clinical signs and symptoms before operative treatment is contemplated.
  • The EPIC-Norfolk Prospective Population Study, 2008 20.244 người (45-79 tuổi) không tiền căn bệnh lý tim mạch - ung thưTheo dõi 1993-1997 --> 2006 (trung bình 11 năm)
  • Bai 37 bien luan lam sang trong y hoc gia dinh

    1. 1. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG THEO Y HỌC GIA ĐÌNH TS. BS Võ Thành Liêm
    2. 2. MỤC TIÊU  Giới thiệu các đặc trưng của biện luận lâm sàng trong bối cảnh công tác theo Y học gia đình
    3. 3. TỔNG QUAN  Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các triệu chứng nào sẽ thường gặp nhất? 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Sốt Cúm nhiễm Đau toàn Đau than phiền viêm các đau đầu than phiền than phiền trùng thân/nhiều thượng vị về khớp tuyến về thắt về đầu gối đường hô vị trí không đặc bạch lưng hấp trên hiệu huyết cấp cấp
    4. 4. TỔNG QUAN  Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất? 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0
    5. 5. TỔNG QUAN  Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất?  50 VĐSK = 80% nhu cầu
    6. 6. TỔNG QUAN  Nếu bạn khám tại bệnh viện, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất? 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Cao Viem da Benh dai Viem Viem San soc Viem Dau lung huyet ap day va ta thao mui hong hong cap ba me vi xoang vo can trang duong cap nhung man tinh (nguyen khong dieu kien khac phat) phu khac chu thuoc yeu lien insulin Nhiem Hu cot trung ho song hap tren (thoai cap o hoa cot nhieu vi song) tri va vi Viem xoang cap
    7. 7. TỔNG QUAN
    8. 8. CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG  Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
    9. 9. CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG  Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
    10. 10. CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG  Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe (Phức hợp)  5 vấn đề thường gặp, khó khăn: ho, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, đau lưng  Cách tiếp cận đòi hỏi phương pháp chuyên biệt  Vận dụng thông tin từ người bệnh và môi trường xung quanh  Chẩn đoán: không nhất thiết
    11. 11. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE BN nữ 24 tuổi, đến khám vì nhức đầu Nhức đầu từng cơn, nữa bên đầu, đập theo nhịp mạch, từ 1 tuần nay, không nôn ói. Khám: chưa ghi nhận bất thường. Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi?
    12. 12. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE BN nam 68 tuổi, đến khám vì nhức đầu Nhức nữa bên đầu, tăng dần từ hơn 3 tháng nay, uống thuốc nhiều nơi không đỡ, không nôn ói. Khám: chưa ghi nhận bất thường. Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi?
    13. 13. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE BN nam 15 tuổi, đến khám vì nhức đầu Đau đầu, sốt nhẹ. Cách nay 3 ngày có đau họng, Khám: chưa ghi nhận bất thường. Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi?
    14. 14. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 3000 phụ nữ có nhức đầu và cho rằng đây là do viêm xoang, 88% trường hợp này là nhức đầu do migraine [Arch Intern Med 2004;164 (16): 1769-1772]
    15. 15. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 400 trường hợp nhức đầu mãn tính được chỉ định CT não, chỉ có 4 trường hợp phát hiện bất thường, trong đó chỉ có 1 trường hợp là điều trị được [CMAJ 1994;151(10):14471452]
    16. 16. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 900 trường hợp nhức đầu do migraine mãn tính được chỉ định CT não, chỉ có 4 trường hợp phát hiện bất thường có thể điều trị được (0,4%) [Report of the Quality Standards Subcommittee American Academy of Neurology.]
    17. 17. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
    18. 18. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
    19. 19. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
    20. 20. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE • Bệnh nhân nam lớn tuổi, bất tỉnh bên vệ đường • Kiểm tra: mạch cánh tay không có, hơi thở yếu
    21. 21. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Nguyên nhân? Chẩn đoán? ***Xử trí*** Hồi sức tim phổi cơ bản
    22. 22. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
    23. 23. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình Vấn đề sức khỏe mới Vấn đề sức khỏe đã có •Xem xét đợt cấp trên nền mãn •Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính •Quản lý theo dõi bệnh mãn tính •Chăm sóc dự phòng •Tầm soát bệnh Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh
    24. 24. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình Vấn đề sức khỏe mới Bệnh Khỏe •Khám sức khỏe tổng quát •Tham vấn-tư vấn-dự phòng Cấp tính Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh Vấn đề sức khỏe đã có •Xem xét đợt cấp trên nền mãn •Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính •Quản lý theo dõi bệnh mãn tính •Chăm sóc dự phòng •Tầm soát bệnh Không cấp tính
    25. 25. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình Vấn đề sức khỏe mới Bệnh Vấn đề sức khỏe đã có Khỏe •Khám sức khỏe tổng quát •Tham vấn-tư vấn-dự phòng Cấp tính Có chẩn đoán hiển nhiên, đủ tiêu chí chẩn đoán Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh •Xem xét đợt cấp trên nền mãn •Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính •Quản lý theo dõi bệnh mãn tính •Chăm sóc dự phòng •Tầm soát bệnh Không cấp tính Chẩn đoán được xác định qua khám lâm sàng Chẩn đoán không chắc chắn, chưa đủ tiêu chí chẩn đoán Bổ sung xét nghiệm, gởi khám chuyên khoa, hẹn tái khám
    26. 26. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
    27. 27. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 45 tuổi, đến khám vì đau lưng Đau vùng thắc lưng + mông phải Ấn không có điểm đau khu trú Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi?
    28. 28. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Đau lưng 1. Nguyên nhân toàn thân • • • • 2. Sốt siêu vi Giãn bể thận/niệu quản (sỏi, nhiễm trùng..) Bệnh tiêu hóa (HC đại tràng kích thích) Bước ác tính Nguyên nhân tại chổ • • • • • Cơ – dây chằng: căng cơ, chấn thương… Xương: thoái hóa cột sống.. Thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm Hẹp ống sống Dị dạng cột sống
    29. 29. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Đau lưng 1. Thường gặp (L03+L20 = 7,5% lý do khám) 2. 14% đau >2 tuần 3. Chỉ có 1,5% có tổn thương thần kinh tọa * 4. 85% không có chẩn đoán phù hợp (CĐHA) * White AA, Gordon SL. Synopsis: workshop on idiopathic low-back pain. Spine. 1982;7(2):141-149. Nachemson A. The lumbar spine: an orthopedic challenge. Spine. 1976;1(1):59-71.
    30. 30. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Đau lưng 1. Trong 2 tuần qua, 13,8% người dân có đau lưng 2. Chỉ có 2% BN từng có đau lưng => mổ thoát vị đĩa đệm # Deyo RA, Tsui-Wu JY. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine. 1987;12(3):264-268.
    31. 31. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Đau lưng 1. CTscan: người BT: đau lưng (-) 1. 2. <40 tuổi: 19,5% thoát vị >40 tuổi: 50% bất thường (thoát vị đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm, hẹp ống tủy) Weisel SE, and al. A study of computer-assisted tomography, I: the incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine. 1984;9(6):549-551. 2. MRI người BT: đau lưng (-) 1. 2. <60t: 20% thoát vị >60t: 57% thoát vị, 36% hẹp ống sống Boden SD and al. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(3):403-408.
    32. 32. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú  Khác với mô hình bệnh nội trú ICPC2 Tim mạch Tổng quát Tiêu hóa Cơ xương Khớp Hô hấp
    33. 33. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
    34. 34. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT  Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú  Lợi ích của mô hình dịch tể Ước lượng xác suất bệnh  Chẩn đoán tốt hơn  Làm việc hiệu quả hơn 
    35. 35. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất trước test Thực tế
    36. 36. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất trước test T1 Thực tế
    37. 37. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất trước test T1 T2 Thực tế
    38. 38. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất trước test T1 T2 T3 Thực tế Yếu tố gây nhiễu
    39. 39. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ Chẩn đoán ?
    40. 40. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ Chẩn đoán ? Xét nghiệm CTM: bạch cầu 9.000/mm3, đa nhân: 70% Xử trí?
    41. 41. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ Chẩn đoán ? Xét nghiệm CTM: bạch cầu 9.000/mm3, đa nhân: 70% Xử trí? CTM: Yếu tố gây nhiễu: không hướng đến hoặc loại trừ 1 chẩn đoán
    42. 42. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN  Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
    43. 43. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Triệu chứng Nhiễm bệnh ?? Bệnh nặng Đi khám bệnh Hết bệnh Thời gian Vấn đề sức khỏe Mô hình đợt điều trị (Episode of care)
    44. 44. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Triệu chứng Nhiễm bệnh ?? Bệnh nặng Đi khám bệnh Hết bệnh Thời gian Vấn đề sức khỏe Các lần khám Lần 4 Lần 3 Lần 2 Mô hình đợt điều trị (Episode of care) Lần 1 Thời gian bệnh Thời gian điều trị
    45. 45. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Definitions WICC Wonca 1999
    46. 46. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Definitions WICC Wonca 1999
    47. 47. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN  Mức độ dự phòng  Cấp 0 = không yếu tố nguy cơ  Cấp I = không bệnh  Cấp II = bệnh không nặng  Cấp III = hạn chế ảnh hưởng của di chứng (đã hết bệnh)  Cấp IV = hạn chế can thiệp không cần thiết (còn tranh cải)
    48. 48. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN 100% 76,47 75% 82,65 71,16 78,59 50% 25% 0% événement coronaire Dyslipidémie (LDL élevé et HDL bas) .+ Tabagisme .+ Diabète événement coronaire grave .+ HTA .+ Alcool Non attribuable aux facteurs étudiés
    49. 49. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM  Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
    50. 50. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM
    51. 51. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM  Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trọng tâm van Os TW. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guidelinebased depression treatment. J.Affect.Disord. 2005;84:43-51. Kỹ năng lâm sàng Kết quả Tuân theo phác đồ Tốt Không theo phác đồ Không tốt
    52. 52. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM  Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trọng tâm van Os TW. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guidelinebased depression treatment. J.Affect.Disord. 2005;84:43-51. Kỹ năng lâm sàng Đồng cảm (quan hệ Kết quả bác sĩ-bệnh nhân) Tuân theo phác đồ Tốt Tốt Tuân theo phác đồ Không tốt Không tốt Không theo phác đồ Tốt Không tốt Không theo phác đồ Không tốt Không tốt
    53. 53. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM
    54. 54. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM  Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
    55. 55. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE Các yếu tố ảnh hưởng sức khỏe Sinh học (gen, vi trùng, virus tế bào, ung thư) Môi trường sống (vật lý, tâm lý, xã hội,…) Tình trạng sức khỏe Thói quen sống (dinh dưỡng, thể thao, Công việc,…) Hệ thống y tế (năng lực chuyên Môn, Tiếp cận, Sử dụng,..) Theo Dever, 1976
    56. 56. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE Các yếu tố ảnh hưởng sức khỏe 27 % Sinh lý bệnh (gen, vi trùng, virus tế bào, ung thư) Giá trị nguy cơ tử vong qui trách 19 % Môi trường sống (vật lý, tâm lý, xã hội,…) Tình trạng sức khỏe Thói quen sống (dinh dưỡng, thể thao, Công việc,…) 43 % Hệ thống y tế 11 % (năng lực chuyên Môn, Tiếp cận, Sử dụng,..) Theo Dever, 1976
    57. 57. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE Sinh lý bệnh 7,9 1,6 27 1,5 Môi trường 19 Thói quen sống 43 90 (Theo Dever, 19 77) Hệ thống y tế 11 Giá trị qui trách để giảm tỷ lệ tử vong (%) Tỷ lệ chi phí cho sức khỏe của Mỹ (%)
    58. 58. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE Nguy cơ tương đối tử vong (tất cả nguyên nhân) : 4.04 (2.95-5.54 ) Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Welch A, Luben R, Day N. Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and Women: The EPIC-Norfolk Prospective Population Study. PLoS Med. 2008 Jan 8;5(1) Không hút thuốc lá Hoạt động thể lực - Dùng rượu lượng ít mỗi ngày - Vitamin C>50mmol/L
    59. 59. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE 100% 76,47 75% 82,65 71,16 78,59 50% 25% 0% événement coronaire Dyslipidémie (LDL élevé et HDL bas) .+ Tabagisme .+ Diabète événement coronaire grave .+ HTA .+ Alcool Non attribuable aux facteurs étudiés
    60. 60. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE Liêm Dân số Cao huyết áp Salim Yusuf Eva Negri Man-huei Chang Pháp Đông Âu Ý Mỹ 36,1% 20,5% 11% 34% 1,9% 12,8% 4% 9,9% Rối loạn lipid máu 35,2% 36,7% 48% 21,2% Hút thuốc lá 24,8% 39% 50% 18% 18% 14,1% ĐTĐ2 Uống rượu Các yếu tố khác Tổng cộng Exercice physique, aliment ation, obésité, fac teurs psychologiques 82,6 Obésité 89,9 83 41,2
    61. 61. Cám ơn mọi người đã quan tâm theo dõi

    ×