Vortrag von Swen Diedrichs vom Unternehmensbereich Pflege der AOK Sachsen-Anhalt auf der TECLA-Pflegefachtagung am 26.06.2012 in Halberstadt.

1. Gesetz zur Neuausrichtung
der Pflegeversicherung
Pflege-Neuausrichtungsgesetz – PNG

2. Der Anteil der Pflegebedürftigen
an der Gesamtbevölkerung
2,9%
97,1%
Quelle: BMG
Von den 81,472 Millionen in Deutschland Lebenden sind
rund 2,43 Millionen pflegebedürftig.
Ein gutes Drittel der Pflegebedürftigen ist 85 Jahre und älter.
68 Prozent der Pflegebedürftigen sind Frauen.
2
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

3. Zahl der Pflegebedürftigen steigt aufgrund
der veränderten Altersstruktur
Zahl der Pflegebedürftigen
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
Quelle: BMG
0
2008
2009
2010
2007
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
3
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

4. Prognosen zufolge steigt die Zahl
der Pflegebedürftigen an
Entwickelt sich die Pflegbedürftigkeit wie bisher, wird sich die Zahl
der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung bis 2050
nahezu verdoppeln:
5 4,35
4,5 3,72
Mio.
4 3,27 Mio.
Mio.
3,5 2,81
Mio.
3 2,24
Mio.
2,5
2
1,5
Quelle: BMG, destatis
1
0,5
0
2009 2020 2030 2040 2050
4
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

5. Pflegebedürftigkeit in Sachsen-Anhalt
Anzahl Pflegebedürftige in Sachsen-Anhalt
5
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

6. ENTWICKLUNG DER PFLEGEVERSICHERUNG
Rückblick
1994 Gesetzesbeschluss
1995 Einführung der Pflegeversicherung/ambulante Leistungen
1996 Erweiterung der Leistungen/stationäre Leistungen
2002 Pflegequalitätssicherung/Pflegeleistungsergänzung
2004 Beitragspflicht für Rentner
2005 Familienlastenausgleich
2008 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz
2012 Pflege-Neuordnungsgesetz
6
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

7. Das PNG ist nur eine „kleine Pflegereform“
REFORMBEDARF KOALITIONSBESCHLUSS 06.11.2011
• Demographie
• Neue Pflegebedürftigkeitsbegriff
• Leistungsverbesserungen
im Umfang von 0,1 BSP
• Pflegende Angehörige • Freiwillige private Zusatz-
versicherung
• Pflegekräftemangel
• Nachhaltige Finanzierung
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

8. „Kleine“ Pflegereform: Eckpunkte 16.11.2011
 Leistungsverbesserungen für Demente
 Förderung „ambulant vor stationär“ Federführung BMG
zustimmungsfrei
In Kraft treten 1.1.2013
 Entlastung für pflegende Angehörige
 Beitragsatzerhöhung um 0,1 v.H
 Zuschuss / freiwillige, private Federführung BMG
zustimmungsfrei
Zusatzversicherung in Kraft treten 1.1.2013
8
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

9. Leistungsverbesserungen für Personen mit
eingeschränkter Alltagskompetenz
 Übergangsregelung bis zur Einführung eines neuen
Pflegebegriff (§§ 123-125 neu SGB XI)
 Höhere Leistungsbeträge für Pflegestufe I und II (nicht bei
Pflegestufe III)
 Neu Sachleistung: „häuslichen Betreuung“ für alle
Pflegebedürftige
 Pflegestufe 0: zusätzlich neben den § 45b-Leistungen
Anspruch auf Pflegegeld/Kombileistung oder
Pflegesachleistungen
 Pflegestufe 0: künftig auch Anspruch auf
Verhinderungspflege, Pflegehilfsmittel und
wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
 Zusätzlichen Betreuungskräfte für je 25 Demente
auch auf die teilstationäre Pflege (analog der Regelung der
vollstationären Pflege)
 500.000 Personen mit eingeschränkter
Alltagskompetenz profitieren
9
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

10. Übersicht: Verbesserte Pflegeleistungen für Personen
mit eingeschränkter Alltagskompetenz
§ 45b „Dementen-Zuschläge“ 100/200 Euro bleiben erhalten
Pflegegeld Sachleistung
alt neu Differenz alt neu Differenz
Stufe 0 ./. 120 + 120 225 + 225
Stufe I 235 ./. ./. 450 ./. ./.
ohne
Demenz
Stufe I 235 305 + 70 450 665 + 215
mit Demenz
Stufe II 440 ./. ./. 1100 ./. ./.
ohne
Demenz
Stufe II 440 525 + 85 1100 1250 + 150
mit Demenz
Stufe III 700 ./. ./. 1550 ./. ./.
ohne
10 Demenz bei der AOK Sachsen-Anhalt
Pflegekasse
Stufe III

11. Weitere Inhalte der „kleinen Pflegereform“
Beratungspflicht Pflegekassen
• Aufklärung über Anspruch auf MDK Gutachten
• Aufklärung über Anspruch auf Rehaempfehlung
Pflegeberatung Pflegekassen
• Neuanträge innerhalb von 2 Wochen
• Beratungstermin oder Beratungsgutschein,
• Vereinbarungen mit unabhängigen und neutralen
Beratungsstellen
• Auf Wunsch zugehende Beratung
Leistungsbewilligung Pflegekassen
• Strafzahlung an Pflegebedürftigen, wenn fünf Wochen Frist nicht eingehalten wird
• Übermittlung Gutachten / Rehaempfehlung
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

12. Weitere Inhalte der „kleinen Pflegereform“
MDK Dienstleistungsorientierung
• Pflegekassen können externen Gutachter für die
Begutachtung von Pflegebedürftigkeit beauftragen
• Richtlinien für unabhängige Gutachter bis März 2013
• Richtlinien zu Verhaltensgrundsätzen bis März 2013
• Informationspflichten, Beschwerdemanagement
Gesonderte Rehaempfehlung
bei Begutachtung
• durch MDK
• Stellungnahme durch Pflegekasse
• Mit Berichtspflicht durch GKV-SV
Reha für pflegende Angehörige
• Erleichterung durch Mitnahme der Pflegebedürftigen
• Finanzierung über Kurzzeitpflegemittel
• Keine Zulassung als Vertragspartner durch Pflegekassen notwendig
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

13. Weitere Inhalte der „kleinen Pflegereform“
Förderung neuer Wohnformen
• Zuschlag Versicherte 200 €/Monat, bei Leben (3 Vers) in selbstorganisierten Wohngruppen mit Präsenzkraft
• Anschubfinanzierung ambulante Wohngruppe 2500 € je Versicherter (max. 10.000 €) / Budget 30 Mio. €,
• Ende 31.12.2015
Förderung der Selbsthilfe
• Zusätzlich zu bisheriger Förderung der KK
• 10 Cent je Versichertem /Jahr durch Pflegekasse / § 45 c findet Anwendung
Wohnumfeldverbesserung
• Abschaffung der Eigenbeteiligung
• Addition Zuschüsse für 4 Versicherte bei gemeinsamen Wohnen
Entlastung Angehörige
• hälftiges Pflegegeld bei Kurzzeit- und Verhinderungspflege
• Addition Pflegezeiten mehrer Pflegebedürftiger für Leistungen zur Rentenversicherung
Einzelpflegekräfte
• Soll-Regelung für Vertragsabschlüsse / Qualitätssicherung nach § 112 ff SGB XI
• Vertrag mit einer Pflegekasse gilt künftig für alle Pflegekassen
• kein Beschäftigungsverhältnis
• Pflegeverträge zwischen Pflegebedürftigen und Einzelpflegekraft
13
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

14. Weitere Inhalte der „kleinen Pflegereform“ (Forts.)
Wahlmöglichkeiten bei Vergütung
• Umstellung Vergütungsvereinbarungen zum 01.01.2013
• Neben Leistungskomplexen Einführung von Zeitkontingenten bei Pflege-Sachleistung
• Wahlmöglichkeit Versicherter der Abrechnungsform
Pflegeverträge
• Kündigung Versicherter ohne Frist
• Umfang Komplexleistungen bzw. Zeitvergütungen festhalten
• Information zu Auswirkungen Komplexleistungen / Zeitvergütungen /Entscheidung Pflegebedürftiger
• Dokumentation Entscheidung Pflegebedürftiger
Neue Sachleistung „häusliche Betreuung“
• Neben Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zusätzliche Sachleistung
• neben zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI
• Anspruch nur wenn Grundpflege und häusliche Betreuung sichergestellt sind
• Vertrags,- und Vergütungsrecht findet Anwendung
• Vergütungen sind gemeinsam mit Träger der Sozialhilfe zu vereinbaren
• Qualitätssicherung findet Anwendung
Betreuungsdienste/Modellprojekt
• Zulassung von Pflegediensten für Betreuungsleistungen
• Reduzierung der Anforderungen
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

15. Weitere Inhalte der „kleinen Pflegereform“ (Forts.)
Betreuungskräfte
• zusätzliche Betreuungskräfte für die Tagespflege
Verträge
• Verlängerung der Rahmenfrist für leitende Fachkraft von 5 auf 8 Jahre
Qualitätssicherung
• Informationspflicht Heime zu ärztlicher Versorgung, Apothekenverträge (ab.01.01.2014)
• Veröffentlichung durch Kassen
• Anmeldung amb. Qualitätsprüfungen
• schrift. Einverständniserklärung für Begutachtung
Medizinische Versorgung im Heim
• Verträge zwischen Heimen und Ärzten durch KV verbindlich unterstützen
• Zuschläge zur kooperativen und koordinierten
ärztlichen Versorgung / befristet bis 2015
• Zuschläge für zahnärztliche Versorgung
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

16. Was kostet die „kleine Pflegereform“? SPV
Vorgesehene Leistung 2013 eigene 2013 BMG 2015 eigene 2015 BMG
mit Kostenwirkung Berechnungen Berechnungen
Vorziehen neuer
Pflegebedürftigkeitsbegriff 582 Mio 655 Mio 640 Mio 772 Mio
Flexibilisierung Leistungsrecht
200 Mio 200 Mio 395 Mio 395 Mio
und Leistungserbringerrecht
Betreuungskräfte für Demente 41 Mio 15 Mio 41 Mio 15 Mio
½ Pflegegeld bei Kurzzeitpflege
und Verhinderungspflege 12,7 Mio 140 Mio 17,5 Mio 140 Mio
Wohngruppen Orgazuschlag 120 Mio 40 Mio 120 Mio 80 Mio
Kurzzeitpflege bei Reha der
Pflegenden Angehörigen 25 Mio 25 Mio 25 Mio 25 Mio
Selbsthilfe 6,9 Mio 8 Mio 6,9 Mio 8 Mio
Abschaffung Eigenbeteiligung
5 Mio 5 Mio 5 Mio 5 Mio
Wohnumfeld
Pflegeberatung 70-90 Mio 10 Mio 70-90 Mio 10 Mio
Ausgaben Teil 1 582 Mio 655 Mio 640 Mio 772 Mio
Ausgaben Teil 2 max. 498 Mio 443 Mio max. 505,4 Mio 678 Mio
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt
GESAMT max.1,085 Mrd 1,09 Mrd max. 1,155 Mrd 1,45 Mrd

17. Was kostet die „kleine“ Pflegereform? GKV
Reha für Angehörige 32 Mio
Ärzte/Zahnärzte 80 Mio
2013 GESAMT 112 Mio / Jahr
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

18. Freiwillige private Zusatzversicherung
 Bundeskabinett hat Festlegungen zur Förderung der freiwilligen privaten
Zusatzversicherung getroffen
 Regelungen werden in das Pflege-Neuausrichtungsgesetz aufgenommen
 Umsetzung zum 01.01.2013
 Unabhängig vom Einkommen Zulage in Höhe von 60 EUR im Jahr
 Verwaltungs- und Abschlusskosten sollen begrenzt werden
 Muss Pflege-Tagegeldversicherung sein
 Umfang kann individuell bestimmt werden
 Monatlicher Mindestbetrag von 10 EUR
 Ablehnung durch Versicherer aufgrund Gesundheitsrisiken verboten
 Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge ausgeschlossen
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

19. Politische Bewertung …
 Grundsätzlich: Chancen einer nachhaltigen Pflegereform wurden nicht genutzt:
Die Koalition ist im November 2011 deutlich „zu kurz gesprungen“
Die Inhalte des Gesetzentwurfs rechtfertigen in keiner Weise den Namen: „Neuausrichtung der
Pflegeversicherung“
 Gut ist: Menschen mit Demenz und ihre Angehörigen werden von den höheren Sach- und
Geldleistungen profitieren
 Richtig ist auch: Für pflegende Angehörige gibt es Verbesserungen – wenn auch im geringen
Umfang
 Und: Manche Änderungen gehen in die richtige Richtung („ambulant vor stationär“), werden
aber keine große Bedeutung bekommen (betreute Wohngruppen); andere Regelungen sind
fraglich („Betreuungssachleistung“ für alle)
 Aber: Viele symbolische Regelungen (Kosmetik) ohne Praxis-Relevanz (Pflegeberatung, MDK-
Dienstleistungsorientierung)
 Fazit: Vielfältiger Nachbesserungsbedarf, weil: unklare Regelungen, mehr Bürokratie und
Absenkung der Pflegequalität
19
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

20. Wie geht es weiter?
Gesetz noch in der Abstimmung, verschiedene Änderungsanträge liegen
vor, Gegenäußerung der BR zeigt Ablehnung einer Vielzahl der
Änderungswünsche, eigene Änderungsanträge wurden durch CDU /
CSU und FDP Fraktion eingereicht
Koalitionsbeschluss 06.11.2011
Eckpunkte Kabinett 16.11.2011
Referentenentwurf 20.01.2012
Fachanhörung BMG 13.02.2012
Kabinettsbeschluss 28.03.2012
BT 1. Lesung 26.04.2012
BR 1. Durchgang 11.05.2012
Anhörung AfG 21.05.2012
BT 2.und 3. Lesung 29.06.2012
BR. 2. Durchgang 21.09.2012
In Kraft treten 01.10.2012 / 01.01.2013
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

21. Expertenbeirat Pflege zur Einführung neuer Pflegebegriff
 Am 1.3.2012 wieder einberufen
 Auf der Basis der bereits vorliegenden Empfehlungen des Beirates aus dem Jahr
2009 sollen die „bisher nicht hinreichend konkretisierten fachlichen,
administrativen und rechtstechnischen Fragen“ geklärt werden
 POLITISCHE VORGABEN:
 voller Bestandsschutz für die heutigen Leistungsbezieher
 Kein Finanzvolumen vorgegeben
 „Kostenniveauneutralität“ für alle Sozialleistungsträger bzw.
„Erhalten der Kostenrelationen“ der Sozialleistungsträger !
 Vier Arbeitsgruppen:
 Leistungsrechtliche Fragen einschließlich der Schnittstellen zur Sozialhilfe
 Einführung eines neuen Begutachtungsverfahrens
 Konsequenzen für Vertrags- und Vergütungsrecht
 Überleitungsregelungen („Bestandsschutz“)
 Koordinierungsgruppe soll Ergebnisse der AGs zusammenführen
 kein Zeitplan – ggf. Ergebnisse bis Jahresende 2012/13
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Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

22. 22
Pflegekasse bei der AOK Sachsen-Anhalt

23. Expertenbeirat Pflege zur Einführung neuer Pflegebegriff
 Am 1.3.2012 wieder einberufen.
 Auf der Basis der bereits vorliegenden Empfehlungen des Beirates aus dem Jahr
2009 sollen die „bisher nicht hinreichend konkretisierten fachlichen,
administrativen und rechtstechnischen Fragen“ geklärt werden.
 POLITISCHE VORGABEN:
 voller Bestandsschutz für die heutigen Leistungsbezieher
 Kein Finanzvolumen vorgegeben
 „Kostenniveauneutralität“ für alle Sozialleistungsträger bzw.
„Erhalten der Kostenrelationen“ der Sozialleistungsträger !
 Vier Arbeitsgruppen:
 Leistungsrechtliche Fragen einschließlich der Schnittstellen zur Sozialhilfe
 Einführung eines neuen Begutachtungsverfahrens
 Konsequenzen für Vertrags- und Vergütungsrecht
 Überleitungsregelungen („Bestandsschutz“)
 Koordinierungsgruppe soll Ergebnisse der AGs zusammenführen.
 kein Zeitplan – ggf. Ergebnisse bis Jahresende 2012/13
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