Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis

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Psicopatología y neurodesarrollo en la presentación de las psicosis

  1. 1. Psicopatología yPsicopatología yneurodesarrollo en laneurodesarrollo en lapresentación de laspresentación de laspsicosispsicosisJ.L. Pedreira MassaPsiquiatría Infancia y AdolescenciaHospital Infantil Universitario Niño JesúsUniversidad Autónoma de Madrid
  2. 2. De los dilemas actualesDe los dilemas actuales
  3. 3. Gabriel CelayaGabriel Celaya(El último recuerdo)(El último recuerdo)En los malos momentos, no os pongáis a llorar,porque os harán callarcon la limosnita de un poco de pan.En los malos momentos, decid que no entendéis.Y tras escuchar,decid, porque es verdad, que seguís sin entender.Cuando os digan que el problema va a estudiarse,salid gritando a la callelas razones que los justos llamarán irracionales.
  4. 4. PSICOSIS DE LAINFANCIAT. AspergerP. esquizoideWolffMDDCohen y TowinMIDRapoportAutismono especificadoAutismoalto nivelAutismoFuente: C. Ballesteros, 2005
  5. 5. DISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LADISTINCIÓN ENTRE ESQUIZOFRENIA EN LAINFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTILINFANCIA Y ESQUIZOFRENIA INFANTILParalelismo con el adulto: DemenciaParalelismo con el adulto: Demenciaprecoz… demencia precocisimaprecoz… demencia precocisimaDiferenciación: esquizofrenia infantilDiferenciación: esquizofrenia infantilEsquizofrenia en la infanciaEsquizofrenia en la infanciaEsquizofreniaEsquizofrenia
  6. 6. ESQUIZOFRENIA INFANTILNiño Esquizofrénico NuclearDemencia PrecocísimaAutismo InfantiDesarrollo AtípicoNiño Inusualmente SensitivoPsicosis SimbióticaProtofreniaFunciones del Yo DesviadasESTADOS ORGANICOS CON PSICOSISTrastorno de HellerPsicosis ToxicaFenilcetonuriaPsicosis EpilépticaEsclerosis TuberosaLipoidosis CerebralRetraso Desarrollo del HablaPsicosis InfecciosasSífilis congénitaEncefalitis letárgicaSUBNORMALIDAD MENTAL CONPSICOSISPfropf-esquizofreniaPsicosis Catatónica de la IdiociaPsicosis Larvada de la IdiociaDEPRIVACION SENSORIALSorderaCegueraNEUROSISDeprivación EmocionalDepresión AnaclíticaPseudo-EsquizofreniaPsicosis LímitePSICOSIS MANIACO-DEPRESIVACLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA.CLASIFICACIÓN DE LA PSICOSIS EN LA INFANCIA.S. Gold; G.F. Vaughan (Lancet 1964)
  7. 7. démence précoce (Morel)catatonía (Kahlbaum)hebefrenia (Hecker)dementia praecoxdementia praecoxKraepelinKraepelindemencia precocísimademencia precocísima (Sancte de Santis, 1906)Predisposición hereditaria, especialmente padre alcohólico.Tóxicos agudos o crónicos: tosferina, pleuresía, rickettiosis,infecciones intestinales. (Etiología infecciosa)Factores inherentes al desarrollo del niño.Niños frenasténicos (deficientes)
  8. 8. CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARACRITERIOS DIAGNOSTICOS PARADEMENTIA INFANTILISDEMENTIA INFANTILIS de Hellerde Heller(Zapper, 1921)(Zapper, 1921)Comienzo 3-4 añosDéficit lenguaje hasta su desapariciónInquietud, fobias o alucinaciones al inicioDeterioro intelectual progresivo muy rápido hasta lademenciación.Facies inteligente preservada largo tiempoNo signos neurológicosDesarrollo físico normal, sin signos de organicidad
  9. 9. Kanner, Tratado de Psiquiatría(1935): la esquizofrenia infantilconstituye una reacciónparergástica.Peculiaridades en la conducta noextremadamentepatológicas, pensamiento y afectividadbizarros e incongruentes comparables aestadios arcaicos de la evolución.
  10. 10. Criterios diagnósticos paraCriterios diagnósticos paraesquizofrenia infantil.esquizofrenia infantil.(Potter, 1933)(Potter, 1933)Retracción generalizada del interés por el entorno.Pensamiento, afectividad y actividad dereística.Perturbaciones del pensamiento: bloqueo,simbolización, condensación, perseveración,incoherencia y escasez progresiva hasta elmutismo.Perturbación de las relaciones emocionales.Afectividad disminuida, rígida o distorsionada.Alteraciones de la conducta: hiperactividadincesante o hipoactividad hasta la inmovilidad,presencia de conductas bizarras tendentes a laperseveración o estereotipia.
  11. 11. Despert (1941)Despert (1941)EEsquizofrenia infantilsquizofrenia infantil“una enfermedad procesual del ego en la que lapérdida de contacto con la realidad es coincidentecon o determinada por la aparición depensamiento autístico y acompañada porfenómenos específicos de regresión ydisociación”.Primer Congreso Internacional de Psiquiatría Infantil (París)
  12. 12. Bender (1942)Bender (1942)Esquizofrenia infantilversusPsicosis infantiles
  13. 13. ESQUEMA HISTORIOGRÁFICO DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA INFANTILDÉMENCE PRÉCOCEDEMENTIA PRAECOXDEMENTIA PRAECOCISIMADEMENTIA INFANTILISESQUIZOFRENIASMORELKRAEPELINDE SANCTISHELLERBLEULER18601900190619081911PFROPFHEBEPHRENIAPFROPFCHIZOPHRENIAKASANIN Y KAUFMANBROMBERG Y BERGMAN19291939SÍNDROME HIPERCINÉTICOKRAMER Y POLLNOW1932ESQUIZOFRENIA EN LA INFANCIAPSEUDODEFICIENTE,PSEUDONEURÓTICO Y PSEUDOPSICOPÁTICODESPERTBENDER19381942AUTISMO INFANTIL PRECOZSENSIBILIDAD ANORMALKANNERBERGMAN Y ESCALONA19431949NIÑOS CON DESARROLLO ATÍPICOPSICOSIS SIMBIÓTICARANK Y PUTNAMMAHLER19491952PSICOPATÍA AUTÍSTICA DE ASPERGERASPERGER1965ESQUIZOFRENIA INFANTIL TEMPRANALEONHARD1957ESQUIZOFRENIADSM-IV, CIE-10
  14. 14. Kraepelin.Niños frenasténicos(de Sanctis)Relación con la deficiencia mentalRelación con la deficiencia mental
  15. 15. Distinción entre esquizofrenia en la infancia yesquizofrenia infantil.Relación con la deficiencia mental.Relación con el autismo infantil precoz.Continuidad / discontinuidad.Endogeneidad-psicogeneidad.
  16. 16. Posiciones etiopatogénicasPosiciones etiopatogénicasENDOGENEIDAD: KraepelinPSICOGENEIDAD: Teorías psicodinámicasMIXTAS: Benderplasticidadtrastorno psicobiológico total
  17. 17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963)CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. CREAK (1963)1.- Alteración continuada y grave de las relaciones emocionales con las personas.2.- Aparente falta de conciencia de su propia identidad personal.3.- Preocupación patológica por objetos particulares o algunas de sus características, sin relacióncon su uso convencional.4.- Marcada resistencia a cambios en el ambiente y esfuerzos para mantener la constanciadel mismo.5.- Experiencias perceptivas anormales (en ausencia de anormalidades orgánicas claras) queimplican una respuesta impredecible, disminuida o excesiva a los estímulos sensoriales.6.- Ansiedad aguda, excesiva y aparentemente ilógica.7.- El habla puede haberse perdido, o no haberse adquirido nunca, o puede no haberse desarrolladomás allá de un nivel propio de las primeras etapas.8.- Alteración de la motricidad.9.- Antecedentes de retraso grave en los que pueden aparecer islotes de funciones intelectuales ohabilidades normales, casi normales o excepcionales.
  18. 18. Esquizofrenia reconsideradaEsquizofrenia reconsideradaRutter (1965)Rutter (1965)La esquizofrenia de inicio en la infancia esequivalente a la esquizofrenia en el adulto.El término “esquizofrenia” es adecuado.
  19. 19. “Austictic Disturbance of Afective Contact”COMENTARIO (Kanner, 1943)“ La combinación de extremo autismo, obsesividad, estereotipias yecolalia, sitúan el cuadro dentro de algunos de los fenómenosbásicos de la esquizofrenia. Pero a pesar de las remarcablessimilitudes, la condición difiere en algunos aspectos de todos loscasos de esquizofrenia de la infancia…Asumimos que estos niños han llegado al mundo con una innatainhabilidad para formar el usual, biológicamente proporcionado,contacto afectivo con la gente, de la misma manera que otrosllegan al mundo con innatos handicaps físicos o intelectuales.”
  20. 20. “La naturaleza básica de susmanifestaciones está estrechamenterelacionada con la naturaleza básica dela esquizofrenia infantil, que la haceindistinguible de ella, especialmente delos casos con inicio insidioso”Kanner, 1949
  21. 21. “El niño esquizofrénico, ya comience comoautista o simbiótico, psicótico en la infanciao en la pubertad, pseudopsicopático opseudoneurótico en la adolescencia sigue uncurso vital hacia la esquizofrenia. Llega aser un adulto esquizofrénico a menos que laenfermedad orgánico-cerebral domine elcuadro clínico”L. Bender, 1947
  22. 22. “Algunos niños psicóticos menores de 5años, que pueden ser diagnosticados depsicosis atípicas o autistas en el DSM-III,posteriormente desarrollan un cuadroclínico que reúne todos los criterios deesquizofrenia”B. Fish, 1981
  23. 23. “Psicopatía Autística ” en la infancia. Asperger, 1944“En lo que sigue, describo un tipo de niño sumamente reconocible y particularmenteinteresante.Los niños tienen en común una alteración fundamental que se manifiesta en su aparienciafísica, funciones expresivas y en toda su conducta. Estas alteraciones tienen por resultadocaracterísticas y graves dificultades en la integración social”…“El nombre deriva del concepto de autismo en la esquizofrenia. El autismo en este sentido serefiere a la alteración fundamental de contacto que se manifiesta en una forma extrema en lospacientes esquizofrénicos. El nombre “autismo”, acuñado por Bleuler, es indudablemente unade las mayores creaciones lingüísticas y conceptuales de la nomenclatura médica.…El concepto de autismo de Bleuler puede ser hallado en el tipo de personalidad que describoaquí.…A diferencia de la esquizofrenia nuestros niños no presentan desintegración de lapersonalidad. No son psicóticos, en cambio muestran un mayor o menor grado depsicopatía…”Conclusiones:…”La literatura sobre tipos de personalidad incluye ciertamente, los que muestran similitudescon la psicopatía autística. La personalidad esquizotímica de Kretschmer, la personalidad
  24. 24. “El estudio fue realizado porque estábamos interesados en hallarnormas para describir un grupo de niños cuyos diagnósticospsiquiátricos habían sido denominados por los psicoanalistas comoPsicosis Benigna o “semejantes a la esquizofrenia” (Mahler, 1949)Estados bordeline (Ekstein y Wallerstein, 1956; Geller, 1958, Singer 1960).Graves desarrollos del YO (Weig 1953) , y a los que Asperger, querealizó la más detallada descripción del cuadro clínico, denominóPsicopatía autística de la infancia.En la vida adulta, el trastorno entra en la categoría dePersonalidad esquizoide (Kretschmer, 1925; Bleuler, 1941; Essenmoller,1946; Nannarello, 1953; Bellak, 1958)”PERSONALIDAD ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA (Wolff, 1979)
  25. 25. SÍNTOMAS DE “PERSONALIDAD ESQUIZOIDE” EN LA INFANCIAWolff, 1964-19951. Aislamiento.2. Desligamiento afectivo; falta de empatía para los pensamientos ysentimientos de los otros.3. Rigidez mental; incluyendo intereses restringidos y extravagantes4. Sensitividad aumentada; a veces ideas paranoides.5. Inusuales, excéntricos o raros estilos de comunicación, (incluyendomostrarse muy habladores) metafóricos y extravagantes.* * *6. Fantasía exagerada; fabulación, confusión de fantasía y realidad.Evolución a T. Personalidad esquizoide-esquizotípico (algunos a esquizofrenia)Familiares en primer grado con síntomas esquizoides/esquizotípicos
  26. 26. ¿EL PRIMER INFORME DESCRITO DEL S. DE ASPERGER.? (S. Wollf, 1996)“PSICOPATÍA ESQUIZOIDE DE LA INFANCIA”. Ssucharewa, 1925• Actitud autista:Todos los niños se aíslan de sus iguales. Manifiestan una tendencia a la soledad desdela infancia. Evitan juegos comunes y prefieren historias fantásticas.• Vida emocional:Aplanamiento afectivo y superficialidad emocional (combinada con lo que Kretschmerdenomina ánimo psicasténico). Mezcla a veces de insensibilidad e hipersensibilidad.• Afectación motriz:Torpeza, caminar desmañado, movimientos abruptos, sincinesias.Falta de expresividad facial y de gestos (manierismos) disminución del tono postural;Rarezas y falta de modulación del lenguaje.• Pensamiento excéntrico, extravagante, raro:a. Tendencia a la abstracción y esquematizaciónb. A menudo combinado con tendencia a la racionalización y rumiación absurda• Otras características:a. Automatismos, adhesión a las tareas que han comenzado, con inflexibilidad psíquicay dificultad para adaptarse a lo nuevo.b. Impulsivos; comportamiento extravagante, raro.c. Neologismos rítmicos y estereotipados.d. Comportamientos compulsivose. Sugestibilidad aumentada.
  27. 27. “PSICOSIS DE LA INFANCIA Y SUS FRONTERAS” (Kay y Kolvin, 1987)Autismo y Esquizofrenia son trastornos diferentes (etiología / clínica / evolución)Las fronteras de las psicosis de la infancia :1. Síndrome de Asperger : “estado de nadie” entre el autismo y la esquizofrenia.Si existe discontinuidad entre autismo y esquizofrenia: ¿El S. de Asperger estárelacionado con los trastornos de personalidad, o es una variante leve de cualquierade los dos trastornos?¿Cual es la relación (si existe alguna) entre el S. de Asperger y el concepto -adulto-de T. de personalidad esquizoide?2. Personalidad esquizoide de la infancia (Wolff, 1964)3. Estados bordeline:Personalidad esquizotípica (Esquizofrenia límite / spectrum genético esquizofrenia)Personalidad inestable* * *
  28. 28. Síndromes clínicos de la psicosisSíndromes clínicos de la psicosisde infancia y adolescencia/1de infancia y adolescencia/1Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofreniaGrupo 1 Manifestación precoz desde el primer añode vida ycurso crónicoNo tienen relación con esquizofreniaAutismo (Kanner, 1943)Psicosis pseudodefectual (Bender,1947, 1959)Tipo no-iniciado (Despert, 1938)Catatonía infantil precoz (Leonhard,1986)Posible manifestación anterior a los tresañosPosible relación con esquizofreniaFuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
  29. 29. Síndromes clínicos de la psicosisSíndromes clínicos de la psicosisde infancia y adolescencia/2de infancia y adolescencia/2Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofreniaGrupo 2 Manifestación 3-5 años de vida con cursoagudo y conductas regresivasRelación cuestionable conesquizofreniaDemencia infantil (Heller, 1908)Demencia precocísima (DeSanctis,1908)Esquizofrenia pseudoneurótica(Bender, 1947, 1959)Tipo de inicio agudo (Despert, 1938)Psicosis simbiótica (Mahler, 1949,1952)Síndrome de Asperger (Asperger,1944, 1968)Infantil precoz (Leonhard, 1986) La manifestación más frecuente es conanterioridad a los 6 años de vidaPosible relación con esquizofreniaFuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
  30. 30. Síndromes clínicos de la psicosisSíndromes clínicos de la psicosisde infancia y adolescencia/3de infancia y adolescencia/3Síndrome clínico Edad de manifestación y curso Relación con esquizofreniaGrupo 3 Psicosis de inicio tardío (infancia tardía yprepubertad) con fluctuaciones y curso subagudoRelación con esquizofrenia de laadolescencia y también con la de laedad adulta (Anthony, 1958, 1962;Eisenberg, 1964; Rutter, 1967)Psiosis infantil de inicio tardío(Kolvin, 1971)Esquizofrenia pseudopsicopática(Bender, 1959)Esquizofrenia prepuberal(Stutte, 1969; Eggers, 1973)Manifestaciones en etapa prepuberal Clara relación con esquizofreniaGrupo 4Esquizofrenia en la adolescenciaManifestaciones clínicas durante pubertad yadolescenciaClara relación con esquizofreniaFuente: J. Anthony, 1958, 1962; J. Manzano & F. Palacio, 1981; H. Remschmidt, 1988)
  31. 31. PSICOSIS INFANTILES PRECOCESCUADRO COMPARATIVO SEGÚN DIVERSOS AUTORESMALHER TUSTIN DUCHE -STORKDIATKINE MISES LANGAutismoinfantilatológicoPsicosissimbióticasAutismoprimarioanormalAutismosecundarioencapsuladoAutismoinfantilprecozPsicosis dedesarrolloAutismo deKannerPsicosisprecocesPrepsicosisAutismosecundarioregresivoPsicosisautistasPsicosis demanifestacióndeficitariaDisarmoníaevolutivade estructurapsicóticaDisarmoníaevolutivaParapsicosisFuente: C. Ballesteros, 2005
  32. 32. Precursores (adultomorfas/formas específicas)Kolvin / Rutter(Autismo vs. Esquizofrenia)Clasificaciones Internacionales (CIE / DSM)Estudios actuales:1. Relación autismo - esquizofreniaAutismo Esquizofrenia S. autistas precursores de esquizofrenia2. Otros estados límites con las psicosisEVOLUCIÓNHISTÓRICO-CONCEPTUAL
  33. 33. PSICOSIS DE LAINFANCIAT. AspergerP. esquizoideWolffMDDCohen y TowinMIDRapoportAutismono especificadoAutismoalto nivelAutismoFuente: C. Ballesteros, 2005
  34. 34. ¿Qué grandes grupos…?¿Qué grandes grupos…?Investigaciones recientes muestran que en niñoscon esquizofrenia los síntomas positivosaumentan linealmente con la edad y estánasociados a CI mayores de 85Los síntomas negativos están asociados a dañoscerebralesLas diferencias de desarrollo del lenguaje y elconocimiento pueden afectar el nivel y calidad dela presentación de los síntomas
  35. 35. ¿Cuál es la epidemiología?¿Cuál es la epidemiología?Hay pocos datos respecto a la epidemiología deltrastorno esquizofrénico en la infanciaLa prevalencia general sería del 1%, en la edadde 14-55 años y 2/3 de ellos necesitaranhospitalización alguna vezNo es habitual que este trastorno aparezca en lainfanciaNo se cree que haya aumentado la frecuencia detrastorno en los últimos años
  36. 36. Prevalencia…Prevalencia…En las clases socioeconómicas nofavorecidas la incidencia es más altaLa posibilidad y el riesgo de aparición deesquizofrenia en un niño es mucho más altasi tiene parientes esquizofrénicos– Si el niño tiene un solo pariente su probabilidadde aparición pasa del 1 % al 13%– Si tiene dos parientes afectos, la probabilidadaumenta hasta 35/44%
  37. 37. ¿Cómo se distribuye?¿Cómo se distribuye?La esquizofrenia afecta a ambos sexos porigualEn los trastornos de inicio temprano seobserva un aumento de afectación en niños(2:1)Parece ser que la edad de aparición es de 5años antes en niños que en niñas y se vaigualando con los años
  38. 38. ¿Cómo cursa el trastorno¿Cómo cursa el trastornoesquizofrénico?esquizofrénico? El inicio es insidioso, observándose un inicioagudo en casi el 25% de los casos Es bastante extraño que el trastorno aparezca antesde los 13 años– Aunque es el trastorno psicótico más frecuente en lainfancia Normalmente, se inicia en la segunda mitad de laadolescencia o al principio de la edad adulta,siendo la edad cumbre entre los 15 y los 30 años
  39. 39. ¿Qué rol ejerce la genética?¿Qué rol ejerce la genética?La genética ejerce un rol importante pero noexplica por sí sola el desarrollo de la enfermedadEn la población general el riesgo de padecer laenfermedad es de un 1%Un hijo de un progenitor enfermo tiene un riesgode un 14%Si los dos padres lo están el riesgo se convierteen un 25%
  40. 40. Genética...Genética...Los estudios de gemelos muestran:– En hermanos no gemelos el riesgo es de un 8%– En gemelos dizigóticos si uno la padece el riesgodel otro gemelo es de un 10%– En gemelos monozigóticos el riesgo aumenta a un40-50%
  41. 41. Genética...Genética...Los estudios genéticos muestran unaimplicación de los cromosomas 5, 6, 8, 10,13 y 15Pese al rol claro de la genética en laesquizofrenia, existen otros factores quejuegan un papel determinante en eldesarrollo de la enfermedad
  42. 42. Locus genéticos de esquizofrenias yLocus genéticos de esquizofrenias ytrastornos bipolarestrastornos bipolares18q2221q214p1612q2418p11.213q3210p1422q11-136p226q218p22Fuente: Möller, 2006
  43. 43. Cómo trabajan los genesCómo trabajan los genesDNA mRNA Polipéptidos ProteinasImpacto de factoresde transacción ycis-acting factors, Influencia de otrosenhancers y genes y célulassilenciadores del entorno(all made up of DNA)Influencias genéticas Influencias del entorno yefectos de esas posibilidadesExpresión del genTranscripción TranslaciónFolding}Fuente: M. Rutter, 2006
  44. 44. MODELOS DE VARIACIONES EN LAMODELOS DE VARIACIONES EN LAHERIDABILIDAD SEGUN LASHERIDABILIDAD SEGUN LASCIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO ICIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO I(Fuente Shanahan & Hofer, 2005)(Fuente Shanahan & Hofer, 2005)1. Modelo de variación relativa(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDOen el contexto de un entorno que media de formamasiva los efectos de los riesgos y, a la inversa,que los efectos del entorno contarán menos en lavarianza en el contexto de un mayor riesgo de losfactores genéticos)2. Modelo estrés-diátesis que refleja GxE(Predice que la heredabilidad iráINCREMENTANDO en el contexto de riesgosambientales porque incorporará GxE)Fuente: M. Rutter, 2006
  45. 45. 3. Modelo bio-ecológico propone que determinadassaituaciones del entorno próximo actualizaninfluencias genéticas(Predice que la heredabilidad irá DISMINUYENDOIen el contexto de entornos constreñidos)4. Modelo de entorno constreñido/oportunidades(Predice que la heredabilidad irá AUMENTANDOen el contexto de buenas oportunidades yDISMINUYENDO en el contexto de entornosconstreñidos)Fuente: M. Rutter, 2006MODELOS DE VARIACIONES EN LAMODELOS DE VARIACIONES EN LAHERIDABILIDAD SEGUN LASHERIDABILIDAD SEGUN LASCIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO IICIRCUNSTANCIAS DEL ENTORNO II((Fuente Shanahan & Hofer, 2005)Fuente Shanahan & Hofer, 2005)
  46. 46. CONCLUSIONES EN LA VARIACIONCONCLUSIONES EN LA VARIACIONEN LA HEREDABILIDADEN LA HEREDABILIDAD1. Replication needed before there can be any conclusions onthe generality of the type of effect found2. Important reminder that heritability estimates are time andsample specific3. La dimensión de la variación en el riesgo del entorno, no estánecesariamente mediada por los factores del entorno deforma completa4. La variación no implica una interacción entre unasusceptibilidad genética de un alelo específico con un riesgoambiental específico5. Hay gran variedad de diferentes mecanismos que pocrían seroperativos (incluyendo los efectos de restringir el rango)Fuente: M. Rutter, 2006
  47. 47. TIPOS DE CORRELACIONTIPOS DE CORRELACIONGEN-ENTORNO (rGE)GEN-ENTORNO (rGE)Pasiva: Los genes parentales influencian lasconductas parentales que juegan un papeldeterminando qué estímulos del entornorecibe el niñoActiva:Genes del niño influencian la conducta delniño que juega un papel determinandocómo los niños modulan y seleccionansus propios entornosEvocativa: Genes del niño influencian las conductasinfantiles que juegan un papel en evocardiferentes tipos de respuestas en los otrosFuente: M. Rutter, 2006
  48. 48. 05101520Adolescentes no consumen Adolescentes consumenESQUIZOFRENIA:USO DE CANNABIS INTERACCIONESCON GENOTIPO (Caspi et al., 2005)%TrastornoesquizofreniformeMet/MetMet/ValVal/ValCOMT genotypeFuente: M. Rutter, 2006
  49. 49. IMPLICATIONES DE LA INTERACCIONIMPLICATIONES DE LA INTERACCIONENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICAENTRE UNA SUSCEPTIBILIDAD GENETICAIDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DELIDENTIFICADA Y EL RIESGO MEDIBLE DELENTORNOENTORNOSugiere que el mecanismo biológico postuladopuede ser válido y que el gen y el entornomedible operan de una forma similar en elrecorrido causalFuente: M. Rutter, 2006
  50. 50. LA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LALA ERA DE LA SIMPLE MEDIDA DE LAHEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA YHEREDABILIDAD ESTA SOBREPASADA YAHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARAAHORA HAY LA OPORTUNIDAD PARAESTUDIAR AL PROCESO CAUSALESTUDIAR AL PROCESO CAUSALSi el interés es el recorrido causal se debenfocalizar más hacia hipótesis específicas, y lasestrategias de genética molecular debencombinarse con otras metodologías biológicas.Resulta crucial, la investigación genética debedirigirse hacia la susceptibilidad de los genes“para” los trastornos mentales, lo que debeincluir estudios de los mecanismos de riesgodel entorno, y debe estudiar de formaprioritaria la interacción genes-entornoFuente: M. Rutter, 2006
  51. 51. LAS INFLUENCIAS GENETICAS EN ELFUNCIONAMIENTO MENTAL SONSUSTANCIALESPotente heredabilidad Aproximado%Autismo 90Esquizofrenia 80Trastorno Bipolar 80TDAH 70Inteligencia 60Fuente: M. Rutter, 2006
  52. 52. GENETIC INFLUENCES ON MENTALFUNCTIONING ARE SUBSTANTIALModerado/Modesto Efecto genético AproximadoHeredabilidad %Depresión mayor 40Ansiedad generalizada 30Parentalidad 30Acontecimientos vitales 20Fuente: M. Rutter, 2006
  53. 53. ¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADES¿PUEDEN ESTAS HEREDABILIDADESESTAR BASADAS EN FUENTESESTAR BASADAS EN FUENTESFIDEDIGNAS?FIDEDIGNAS?Sí, hay suficientes pruebas replicadas con estudios de alta calidadPERO1. La heredabilidad detectada incluye los efectos de las correlacionese interacciones entre genes y entorno; por lo tanto incorpora la co-acción de genes y entorno2. Porque son poblaciones estadísticas, su valor cambiará si cadaconjunto genes o mezcla de entonos se modifica3. La medida de los efectos de la heredabilidad genética en lapoblación varía sus rastros, pero no indica cómo operan los genesy no miden qué genes operan en ese rastro concreto (por lo quesólo es una variable intermediaria)4. La heredabilidad no es informativa acerca de la fortaleza de losefctos genéticos en el rastro concreto del nivel individualFuente: M. Rutter, 2006
  54. 54. Modelos de desarrollo genético yModelos de desarrollo genético yheredabilidadheredabilidadPlan APlan BFactor ambiental 1Factor ambiental 2Factor ambiental 3Organismo AOrganismo AOrganismo BOrganismo BModelo de predeterminación genéticaModelo de desarrollo ambiental“Programa” genético“Programa” genéticoReglas genéticas generalesReglas genéticas generalesAmbiente AFactor 1Factor2Factor3Ambiente BFactor 1Factor2Factor3Organismo AOrganismo AOrganismo BOrganismo BFuente: Lewontin (1984 y 2001)
  55. 55. Modelos de desarrollo genético yModelos de desarrollo genético yheredabilidadheredabilidadModelo de desarrollo por interacciónRuido del desarrolloRuido del desarrolloGenesTipo ATipo BAmbienteTipo ITipo IIOrganismo 1Organismo 1Organismo 2Organismo 2Organismo 3Organismo 3Organismo 4Organismo 4Organismo 5Organismo 5Organismo 6Organismo 6Organismo 7Organismo 7Organismo 8Organismo 8Organismo 9Organismo 9Organismo 10Organismo 10Fuente: Lewontin (1984, 2001)
  56. 56. La genética de los trastornos mentales/1La genética de los trastornos mentales/1 Factores de riesgo de origen genético hacia laesquizofrenia, los trastornos depresivos, trastornosbipolares y los sujetos normales:– La diferencia estadística no llegaba a ser significativapara ninguno de los grupos– Lo que le hace concluir que las diferencias sonmeramente cuantitativas, pero no de tipo cualitativo. Multifactorialidad en el desencadenamiento de lostrastornos mentales:– Interacción de la genética con factores ambientales paraque la enfermedad aparezca– Se puede estar sano y trasmitir la vulnerabilidad adeterminada enfermedad mental de forma genética.J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)
  57. 57. La genética de los trastornos mentales/2La genética de los trastornos mentales/2Plantea continuum entre la población sana yla población con trastornos mentales:– La transmisión genética: depende de las cargasgenéticas– La heredabilidad de los procesos: depende de lainteracción del contexto ambiental con esacarga genética.J. Van Oos & cols. (1998)J. Van Oos & cols. (1998)
  58. 58. FENOTIPOSCuadros clínicosF. neuropsicológicos F. neurobiológicosGENOTIPOSFactores genéticos(A. Psicopatológicos familiares)FactoresambientalesNeurodesarrolloEquifinalidadMultifinalidadENDOFENOTIPOSFuente: C. Ballesteros, 2005
  59. 59. EpisodioEpisodioPsicóticoPsicóticoFactores protectoresFactores precipitantesFactores predisponentesPerpetuadores-ve+veModelo estrés-vulnerabilidad Fuente: Möller, 2006
  60. 60. EpisodioEpisodioPsicóticoPsicóticoFactores protectoresFactores precipitantesFactores predisponentesPerpetuadores-ve+veModelo estrés-vulnerabilidad•Anomalías dopaminérgicas•Déficit cognitivos (información, procesamiento)•Hiperactividad autónoma hacia los estímulosaversivos•Rasgos de personalidad esquizotípìcaFuente: Möller, 2006
  61. 61. EpisodioEpisodioPsicóticoPsicóticoFactores protectoresFactores precipitantesFactores predisponentesPerpetuadores-ve+veModelo estrés-vulnerabilidad•Falta de soporte/exceso crítico en entorno familiar•Sobreestimulación social del entorno•Acontecimientos vitales estresantesFuente: Möller, 2006
  62. 62. EpisodioEpisodioPsicóticoPsicóticoFactores protectoresFactores precipitantesFactores predisponentesPerpetuadores-ve+veModelo estrés-vulnerabilidad•Elevada capacidad de procesamiento•Hiperarausal tónico y autonómico•Dificultades para procesar los estímulos sociales•Dificultades en el procesamiento de las crisis sociales•Disrupción en las habilidades de interacción social•Conductas disfuncionales que incrementan el estrés delentornoFuente: Möller, 2006
  63. 63. EpisodioEpisodioPsicóticoPsicóticoFactores protectoresFactores precipitantesFactores predisponentesPerpetuadores-ve+veModelo estrés-vulnerabilidad•Habilidades de interacción (cognitivas y comportamentales)•Familia contenedora•Intervenciones psicosocialesFuente: Möller, 2006
  64. 64. Problemas generales de las conclusionesProblemas generales de las conclusionesretrospectivas sobre el origen en el neurodesarrolloretrospectivas sobre el origen en el neurodesarrollopara anormalidades estructurales del MRI en adultopara anormalidades estructurales del MRI en adulto Los estudios de neuroimagen que pueden definiranomalías, que tienen necesariamente su origen en elneurodesarrollo precoz (p.e. patrón glial alterado), puedeaportar una indicación indirecta que una lesión precoz delneurodesarrollo es etiológicamente relevante en unarelativa proporción de pacientes con esquizofrenia No obstante, muchas otras alteraciones cerebrales gravesMRI observadas en adultos, después del incio de laenfermedad, pudiera depender de una interacción entre eltipo de alteración cerebral y el estadío de neurodesarrollodel feto desde etapas precoces de la gestación alnacimientoFuente: Pantelis et al. 2005; Möller, 2006
  65. 65. Progresiva reducción del volumencerebral en pacientes esquizofrénicosadolescentes13 years18 yearsFuente:Thompson et al. 2001, PNAS; Möller, 2006
  66. 66. Maduracióm de la materia gris en niñosMaduracióm de la materia gris en niñosy adolescentes sanos y esquizofrénicosy adolescentes sanos y esquizofrénicosFuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
  67. 67. Historia natural de laHistoria natural de laesquizofreniaesquizofreniaHealthySeveridadde signosy síntomasLa vulnerabilidad hacia la esquizofreniase debe a una diátesis en elneurodesarrollo pero su morbilidad ydeterioro se deben a la progresiónpatofisiológica tras su inicioPremorbidoProdrómicoInicio/deterioroResidual/estableGestación/nacimiento 10 Pubertad 20 30 40 50AñosFuente: Möller, 2006
  68. 68. Esquizofrenia es un trastorno delneurodesarrollo y neuroprogresivoFase activa dela esquizofreniaCambiosneurogenerativosBases delNeurodesarrolloIrespuesta terapéuticadificultadaPobreza en cambiosProlongaciónEfectosneutotóxicosEstresoresinespecíficosFactores moduladores(Terapia, sexo...)Hipótesis deNeurotoxicidadFuente: Bottlender et al. 2001; Möller, 2006
  69. 69. En animales deexperimentaciónInfluencia genética ennº. de neuronas, pesocerebral y volumenCambios cerebralesen trastonos such comoesquizofrenia, qué tienede genétic loadingLa identificación de la influencia genética en la morfología cerebral:Contribuye a la comprensión etiológica del trastorno esquizofrénico?Influencias genéticas en laestructura cerebralFuente: Möller, 2006
  70. 70. Fuerte inmunoreactividad IL1ß haciaplacas ß-amyloide en E. Alzheimerinhibición de secreción IL1ß reduceel daño traumático en miceinhibición de IL1ß delays onset of CoreaHuntington en ratonesalteracionse de parámetrosinmunológicos en esquizofreniaElevadas concentraciones IL1ß incrementa laprobabilidad de apoptosis en neuronas vulnerablesIL1ß y su papel en la respuestaal estrés en el cerebroFuente: Möller, 2006
  71. 71. Genes involucrados en elGenes involucrados en elproceso de neurodesarrolloproceso de neurodesarrolloLa susceptibilidad de la esquizofrenia a las anomalíasgenéticas y cromosómicas, particularmente en laspoblaciones estudiadas de inicio precoz (i.e. GAD1,22g11DS), está asociada con anomalías premórbidasdel neurodesarrolloGenes candidatos de gravedad para la esquizofrenia(e.g. dysbindin) están asociados con habilidadescognitivas bajas (lower) tanto en poblacionesesquizofrénicas como en otras poblacionespediátricasFuente: Rapoport et al. 2005; Möller, 2006
  72. 72. Patogénesis de laPatogénesis de laesquizofreniaesquizofreniaAgresiones del entorno (estresores, toxinas)EstresoresMaturativosEntornoTrastornopsicóticoGenesSusceptibilidadmúltiple de cadaalelo de efectodébilProgramacióncelularExpresión de laacción de genes yproteinasDesarrollo celularMúltiples subtleanomalías eninducción,patterning,sinaptogénesisSistema neuralConectividadanormal encircuitos locales yen macrocircuitosFuncionescomportamentalesTrastornos enpercepción,informaciónprocesamiento,regulación delhumor y cogniciónFuente: Möller, 2006
  73. 73. Modelo neurobiológicode la esquizofreniaExpresiónDNA,GenéticaInfecciónprenatalComplicacionesal nacimientoNutriciónAlteración NeurodesarrolloConexión anatómico-funcional alteradaDéficit Cognitivo“Primer hito“Psicosis aguda„Segundo Hito“GenéticaMetabolismoEstres, Life EventsProcesoNeurodesarrolloSíndrome DeficitarioProcesoNeurodegenerativo„Tercer Hito“Factores Neurotóxicose.g. glutamato,mecanismosFuente: Möller, 2006
  74. 74. Períodos sensibles del desarrollo :• Periodos en el curso de la vida del organismo que sonextremadamente óptimos para el desarrollo, o muyvulnerables a la agresión• Tienden a coincidir con períodos de rápida organizacióno reorganización cerebral.• Durante estos períodos las experiencias tienen unainfluencia máxima.
  75. 75. PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO¿DIÁTESIS GENÉTICA Y FACTORES EXÓGENOS?Periodo sensible para la alteración del neurodesarrollo- 1erTrimestre de gestación (cierre del tubo neural)(Steg y Rapaport, 1975; Miller, 1991; Bayer et al, 1993; Rodier et al, 1997)Periodo sensible para la aparición del Trastorno- Crecimiento del cerebro (3 años)- Progresivo incremento en espesor cortical (2 - 4 años)- Cambio acelerado en forma y tamaño de células piramidales (2 años)- Mielinización progresiva entre los 2 y 3 años(Rabinovicz, 1986; Brody, 1987; Benes, 1994)* * *Cuatro periodos de importantes cambios estructurales en el desarrollo cerebral1. 18 meses a 4 años2. 6 años a 10 años3. 10 años a los 12 años4. 12 años a los 16 añosImplican cambios cognitivos y emocionales(Ciccetti, 1998)
  76. 76. Aproximación conceptualAproximación conceptual / 2/ 2Pródromos de la esquizofrenia Definiciones:– “grupo heterogéneo de conductas asociadascronológicamente al inicio de las psicosis”– “intérvalo entre la aparición de conductasinusuales y la de síntomas psicóticos”– “periodo de alteraciones prepsicóticas querepresentan una desviación de la experiencia yconducta previas”
  77. 77. Pródromos de la Esquizofrenia:Características pueden prolongarse en el tiempo (¡2-5 años de media!) difícilmente aprehensibles por su sutileza e inespecificidad heterogéneo de signos y síntomas de inicio gradual incluyen cambios en la conducta externa, perooriginariamente en la experiencia interna yel pensamiento del sujeto existe una gran dificultad del adolescente para percibir,interpretar y expresar estos cambios prepsicóticos(incluso retrospectivamente)
  78. 78. GATIANGATIANDE CLERAMBAULTDE CLERAMBAULT(l872 - 1934)(l872 - 1934)“Podemos decir que llegado el momentoen el que el delirio aparece, la psicosis es yaantigua”
  79. 79. Perfil clínico del paciente dePerfil clínico del paciente deriesgo /1riesgo /1 Riesgo genético (conocido o no) Edad de riesgo: 15-25 años Quejas: trastornos del sueño, disforia, menortolerancia estrés… (“ha cambiado, no es él mismo…”) Aislamiento social, pérdida de relaciones,desmotivación (“ha dejado a sus amigos, no sale, no hace nada”) Distanciamiento de los demás y de la realidad(“ensimismado, ausente”) Abandono laboral-académico (“ha suspendido todas…”)
  80. 80. Perfil clínico del paciente dePerfil clínico del paciente deriesgo/2riesgo/2 Descuido de higiene y autocuidado (“no se ducha, no sequita la misma ropa”) Distraibilidad (“como ocupado en otras cosas”) Ideas inusuales Ideas bizarras/dereferencia (“dice cosas raras”, “pendiente de los vecinos”) Desconfianza, hostilidad, hipervigilancia (“se encierra,está enfadado siempre.., no se fía de nadie”) Cambios perceptivos Discurso vago, confuso, tangencial, escasasasociaciones (“no hay quien entienda lo que dice”)Casi psicosis (?)
  81. 81. Fenomenología / 1Fenomenología / 1 Síntomas básicos:– “alteraciones sutiles que experimenta el individuorelacionados con el afecto, el pensamiento, el habla,la percepción y el movimiento”– “vivenciados como déficits o alteraciones en distintasáreas cognitivas”– “que fluctúan en severidad y frecuencia en función delas demandas externas y del estrés del paciente”G. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52
  82. 82. De los síntomas básicos a los síntomas deDe los síntomas básicos a los síntomas deesquizofreniaesquizofrenia::Irritación basal > Externalización > ConcretizaciónIrritación basal > Externalización > ConcretizaciónG. Huber, G. Gross. Rec Progr Med 1989; 80: 646-52deficiencia inicialIrritación basalfenómeno intermedioExternalizaciónfenómeno finalConcretizaciónquejas subjetivas de alteraciones depercepción y comprensióndespersonalización / desrealizaciónalopsíquicadespersonalización / desrealizaciónalopsíquicapercepciones delirantes aún noconcretadaspercepciones delirantes
  83. 83. Fenomenología / 3Fenomenología / 3 Recorrido hacia la psicosis– Sentimientos de extrañeza ofamiliaridad: alternancia– Concernimiento: súbita percepciónque diferencia al sujeto del gruposocial– Centralidad: sentimiento deconstituir el centro de la realidadGH. Grivois, 1998
  84. 84. Familiaridad y extrañezaFamiliaridad y extrañeza Delirio de Capgras (lailusión de los sosias o delos dobles): una personafamiliar ha sidoreemplazada por unimpostor Delirio de Frégoli:perseguidores o personasfamiliares pueden asumirel disfraz de extraños
  85. 85. Fenomenología / 4Fenomenología / 4Esquizofrenia incipiente:– Trema: ↑ tensión, sensación devivencia inminente– Fase apofánica Significado especial del entorno Reconocimiento vs extrañamiento No transposición (empatía)– Anastrofé Todo gira en torno a él– Fase apocalíptica / consolidación K. Conrad, 1958
  86. 86. Las doce dimensionesLas doce dimensionesprodrómicas/1prodrómicas/1 Experiencia prodrómica– Distorsión de la percepción de uno mismo“Me sentía perdido”, “Espectador de mi propia vida”– Extrema preocupación e ideas sobrevaloradas“Me interesó de repente la religión y la filosofía”, “Necesitabanuevos conceptos sobre el mundo”– Alteraciones de tipo neurótico– Alteraciones formales del pensamiento“Me es difícil dirigir mis pensamientos”, “Tengo demasiadasideas para poder comunicarlas”P. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
  87. 87. Las doce dimensionesLas doce dimensionesprodrómicas / 2prodrómicas / 2 Experiencia prodrómica– Ideas delirantes atenuadas“Pensaba que podía salvar a mi familia del diablo”– Pérdida del control interno“Un caos interno”– Intentos de aliviar el distrés“Tengo que estar solo, preferiblemente invisible”, “Calmo latensión con drogas y alcohol”– Alteraciones de la percepción“Ruidos en mi cabeza”, Cambios en olores, sabores y contornosde las personasP. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
  88. 88. Las doce dimensionesLas doce dimensionesprodrómicas / 3prodrómicas / 3Conducta prodrómica– Abandonar la escuela, universidad, trabajo– Marcada pérdida de interés en actividades– Extrema evitación y aislamiento social– Cambio en apariencia y conducta generalP. Moller, R. Husby. Schizophr Bull 2000; 26(1): 217-32
  89. 89. Dimensiones nuclearesDimensiones nucleares Cambio en la percepción de uno mismo y de losdemás– “Sentirse irreal, muerto, aislado del resto, cambiado ycarente de emoción” (Chapman)– “Pérdida del sentimiento de familiaridad” (Cameron)– “Experiencia terrorífica de saber que los elementoshumanos pierden todo su significado” (Cutting) Afán por el significado– “Atribución aberrante del entorno, mediada por ladopamina” (Kapur)“Descubrí cosas que desconocía”, “Mis sentidos parecíanvivos, como si hasta entonces hubieran estado dormidos”
  90. 90. Del pródromo a laDel pródromo a lacristalizacióncristalización Invasión progresiva del delirio (Ey)– Evidencias que confirman las intuiciones– Esquemas cognitivos delirantes : sistemaideológico Racionalismo mórbido (Minkowski)“Sentí como si encajaran todas las piezas delrompecabezas”“Sentí como si encajaran todas las piezas delrompecabezas”
  91. 91. Trastornos premórbidosTrastornos premórbidos Anomalías del desarollo psicomotor :– Mirada global e hipotonía– Retraso adquisición de la marcha– Dispraxíasmás frecuentes que en los sujetos del grupo control, nopersistentes: desaparición similar con sujetos controles(Walker 1999) Hiperactividad Anomalías cognitivas: Atención, memoria verbal Trs lenguage oral y escrito Trs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)
  92. 92. Formas de Inicio: FaseFormas de Inicio: FaseProdrómicaProdrómica Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectosinapropiados): 71% Retraimiento social: 65% Disminución de los rendimientos escolares: 65% Bizarría del comportamiento: 59% Ausencia de initiativas: 53% Lenguage vago o pobre: 47% Pensamientos extraños ou mágicos : 35% Experiencia sensorial extraña: 35% Incurie: 29%Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997
  93. 93. Etapas genéticas y evolutivas iniciales de las esquizofrenias segúnMcGlashan y JohannenssenFECUNDACIÓN YNACIMIENTOPRIMEROS SÍNTOMASY SIGNOSFORMAS de INICIOPRIMEROSTRATAMIENTOSREMISIÓNCLÍNICAPRIMEROS SIGNOSDE RECAÍDASÍNTOMASPSICÓTICOSETAPAPREMORBOSAETAPAPRODRÓMICAETAPA”ACTIVA”NO TRATADAETAPA “ACTIVA”TRATADAETAPA RESIDUALETAPAPRODRÓMICADE RECAÍDAETAPA DERECAÍDAIIIIIIIVVVIVIIVulnerabilidad a laesquizofrenia??Déficit de procesos,primarioDéficit deprocesos,secundarioEtapa de duración delestado psicótico no tratadaEtapa de duraciónevolutiva no tratada
  94. 94. DevenirDevenir Estabilidad del diagnóstico? En la edad adultaproporción significativa pero diferente según estudiosreciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para lasEI de inicio agudo.Extremar la prudencia Inicio precoz = pronóstico peyorativo: persistenciasobre una forma crónica, respuesta parcial a losneurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio esanterior a 7 años, alteración marcada delfuncionamiento (75%) Jacobsen 1998Fuente: Ch. Aussilloux, 2005 y 2006
  95. 95. Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales Con los TGD– Puntos comunes: síntomas negativos (apatía, pobreza mímica oen el contacto social)– Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones,comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento)– Pero personas con autismo reúnen también los criterios paraesquizofrénia (Konstantareas 2001)– ¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo(Cantor 1982)– Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevadorendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso(Minshen 2001)
  96. 96. Acoger el paradigma de la complejidad(Edgar Morin) frente al paradigmade la simplificaciónPensar la esquizofrenia en su complejidad(multidimensional, englobadora,abierta, asumiendo incertidumbre)Si no esperas lo inesperado,no lo encontrarásHeráclito
  97. 97. PRECURSORES DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS EN NIÑOS ESQUIZOFRÉNICOSEstudio UCLA (Watkins et al. 1988. Asarnov et al. 1994)Evaluación: Del nacimiento a 30 meses. De 31 meses a 5 años 11 meses.De 6 a 8 años 11 meses. De 9 a 11 años 11 meses. SRS (DSM-III), CBCLSe observaron dos patrones diferentes del desarrollo de los síntomas,antes del inicio de los síntomas psicóticos en los niños:1. Los pacientes con problemas de lenguaje más graves teníansíntomas similares al autismo: falta de interés social, lenguajepeculiar, rutinas, autoagresiones (< 30 meses).Iniciaban más precozmente los síntomas psicóticos (6-8 años).Los síntomas constituían: alteración formal del pensamiento,incoherencia, pérdida de asociaciones, afecto aplanado yposteriormente delirios y alucinaciones. (9-11 años)2. Los niños sin síntomas parecidos al autismo, presentabantambién alteraciones del desarrollo pero más leves.El comienzo de la esquizofrenia se producía entre 9 y 11 años.Previamente: alteración en la relación social, ansiedad excesiva,
  98. 98. ESQUIZOFRENIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTESSecuencia del desarrollo de síntomas en la esquizofrenia de inicio en la infanciaEdad0 - 30 meses Déficits importantesen el desarrollo del lenguaje31 meses -5 a 11 meses6 a – 8a, 11 meses9a – 11a, 11 mesesProblemas del hablaEscaso rendimiento escolar“Soñar despierto”HiperactivoImpulsivoDificultad de concentraciónAlucinacionesDeliriosRetraso en los hitos motoresMala coordinación motrizLabilidad emocional extremaApego y abrazos inapropiadosReacciones de ira injustificadasT. formal del pensamientoAfecto inadecuadoPsicopatología(Watkins, Asarnov y Tanguay, 1988)
  99. 99. Estudio sobre Esquizofrenia de inicio en la infancia del NIMH. Gordon et al. 1994Diagnósticos de los primeros 98 sujetos evaluados por los entrevistadores de la investigaciónDiagnóstico NEsquizofreniaTrastorno de afectación multidimensional(Multidimmensionally Impaired Disorder, MID)Trastorno BipolarDepresión mayorS. de Asperger /T. generalizado del desarrollo No Esp.T. esquizotípico de personalidadTDAH / T. de conducta / T. negativista desafianteT. disociativo NET. obsesivo-compulsivoT. esquizoafectivoPsicosis orgánica28211187474223
  100. 100. ¿Es correcto “Espectro”?/1¿Es correcto “Espectro”?/1Etimología: SpectrumSignificados latinos:– Figura– Imagen– RepresentaciónImagen coloreada que produce la luzdescompuesta por su paso a través de unprismaFuente: Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico de términos de uso común en Neurología, 2002)
  101. 101. ¿Es correcto “Espectro”?/2¿Es correcto “Espectro”?/2 Fantasma: Imagen de una persona muerta Física: Distribución de la intensidad de una radiación en funciónde una magnitud característica (longitud de onda, energía,frecuencia, masa)– Contínuo: El que no presenta interrupción alguna en sudistribución– Luminoso: Banda matizada de los colores del iris, que resulta de ladescomposición de la luz blanca a través de un prisma o de otrocuerpo refractor– Solar: El producido por la dispersión de la luz del sol– Visible: Parte de la radiación electromagnética comprendida entre400-700 nm. de longitud de onda Medicina: Conjunto de las especies microbianas frente a las que esactivo un antibióticoFuente: Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española (2001)
  102. 102. ¿Es correcto “Espectro”?/3¿Es correcto “Espectro”?/3 Aparición, Fantasma, Visión: Figura irreal,generalmente horrible, que alguien ve en suimaginación, a veces como si fuera real. Aparecido: Difunto que se aparece a los vivos. Persona que ha llegado a un grado extremo de delgadezo decadencia física. Física: Serie de las frecuencias de una radicacióndispersada, que resultan en orden creciente.Fuente: María Moliner (Diccionario de uso del español, 2001)
  103. 103. ¿Es correcto “Espectro”?/4¿Es correcto “Espectro”?/4 Banda matizada de los colores del iris, que resulta de ladescomposición de la luz blanca a través de un prismao de otro cuerpo refractor Distribución de la intensidad de una radiación enfunción de una magnitud característica (longitud deonda, energía, frecuencia, masa).Opiniones, emociones, objetivos, etc derangos diferentes, especialmente cuandouno de los extremos del rango esconsiderado como opuesto a otro de losextremos. Fuente: Collins Cobuild (English Language Dictionary, 1987)
  104. 104. Casuística estudiada deCasuística estudiada deautismo y psicosis infantilautismo y psicosis infantil012345678Autismo PsicosisAutismoPsicosisCaracterísticas generalesinvestigación:*Prevalencia anual conRACP*Criterios PBP: media*N total = 221*Niños: 147 (66.5%)*Niñas: 74 (33.5%)*Tasa Prevalencia: 14.8%*Tasa frecuentación: 78.5%Prevalencia cuadros psicóticos/autismo: 6.78%
  105. 105. Fenomenología estadísticamenteFenomenología estadísticamentesignificativa presente en psicosis ysignificativa presente en psicosis yautismo en relación con restoautismo en relación con restodemanda psiquiátricademanda psiquiátricaFenomenología p ProbabilidadRabietas < 0.1 0.07(*)Inquietud < 0.05 0.03(*)Retraso lenguaje < 0.01 0.01(*)Cóleras < 0.01 0.003(*)Reacción ansiedad diurna < 0.01 0.002(*)Reacción ansiedad relaciones interpersonales < 0.01 0.001(*)Reacción ansiedad obsesivo-compulsivo < 0.01 0.006(*)Reacción ansiedad generalizada y difusa < 0.01 0.004(*)Malos tratos institucionales < 0.01 0.002(*)Retraso psicomotor < 0.001 1.310 E-90(*)Retraso madurativo global < 0.001 6.730 E-11(*)Reacción ansiedad tipo fóbico < 0.001 1.475 E-09(*)Disforia en todos los contextos < 0.001 1.441 E-09Estereotipias y ecolalias < 0.001 7.822 E-11Bulimia e hiperfagia < 0.001 1.398 E-06(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
  106. 106. Criterio psicopatológico yCriterio psicopatológico ydiscapacidad en el autismo/1discapacidad en el autismo/1Cumple los criterios de discapacidad de la CIF dela OMS: Las condiciones de salud están muyafectadas– Alteración de funciones y estructuras corporales(tanto en disfunciones posibles estructurales yfuncionales)– Alteración de actividades– Alteración en participación social– Disfunción de factores personales y ambientales
  107. 107. Nivel intelectual en elNivel intelectual en elautismo y psicosisautismo y psicosisinfantilesinfantilesAutismo Psicosis Resto demandapsiquiátricaNormal 0 2 157Límite 0 1 34Retraso mental discreto 0 0 6Retraso mental moderado 0 1 2Retraso mental grave 3 0 0Retraso mental profundo 1 0 0Afectado por el déficit 2 4 6Grados de libertad: 12Significativo para p< 0.001
  108. 108. Criterio psicopatológico yCriterio psicopatológico ydiscapacidad en el autismo/2discapacidad en el autismo/2Discapacidad intelectual:– No parece muy esclarecedor realizar un CI, pues ladisfunción cognitiva y social es tan relevante quedistorsiona los resultados medibles... No aporta casinada– Puede tener un desarrollo disarmónico (poseer algunahabilidad más o menos específica), pero en generaldestacan en pocas áreas del desarrollo
  109. 109. Dificultades práxicas enDificultades práxicas enautismo y psicosis infantilautismo y psicosis infantilDificultades práxicas p ProbabilidadDificultades escolares < 0.01 0.08(*)Déficit de atención < 0.05 0.02(*)Disarmonía verbal-manipulativa<0.001 0.0007(*)Dificultades espacio-temporales < 0.001 0.00002(*)(*) Alguna celda con N<5, en la mayoría corresponde a ausencia del item expresado
  110. 110. Criterio psicopatológico yCriterio psicopatológico ydiscapacidad en el autismo/3discapacidad en el autismo/3Discapacidad práxica y funcional:– Integra las informaciones de forma deficitaria– Distorsión cognitiva es clave– Atención en “sus cosas”, con dificultad al cambio y lonuevo– Alteración de casi todas las funciones mentalessuperiores
  111. 111. S. DE ASPERGER Y ESQUIZOFRENIA• El S. de Asperger se ubica en una “tierra de nadie” entre Autismo yEsquizofrenia. Kay y Kolvin, 1987; Kolvin y Bernie, 1990.• Se han publicado casos de Autismo y S. de Asperger quedesarrollaron una catatonia (Gillberg y Billstedt, no publicados; Wing yShah, 1994), considerada ésta clásicamente como propia de laesquizofrenia.• El S. de Asperger puede sufrir “episodios psicóticos” en adolescencia yadultez, a veces provocados por estrés, con características de T.esquizofreniforme. (tipo: activo pero extraño. Wing, 1989).• Asi mismo se han observado síntomas paranoides de intensidad yduración importante (“esquizofrenia paranoide”) Gillberg, 2003.(Las alucinaciones auditivas y trastornos del pensamiento sonraros)
  112. 112. COOCURRENCIA DE T. DE ASPERGER Y T. PSICÓTICOS· Esquizofrenia(Taimien et al. 1994; Clarke et al. 1999)· Psicosis recurrente.(Gillberg, 1985)· Catonía(Wing y Shah, 2000)· “Paranoia”(Blakshaw et al, 2001)· T. Bipolar(Wozniak, Biederman et al, 1987; Frazier et al 2002)
  113. 113. SÍNDROME DE RETT Y ESQUIZOFRENIASe ha observado un pequeño número de niñascon variantes del S. De Rett (Hagberg ySillberg, 1993), particularmente de los queconservan el habla (Zapella et al. 1997) quepueden presentar síntomas, semejantes a losde “inicio de una esquizofrenia infantil”
  114. 114. “SPECTRUM AUTISTA”: CONFUSIÓN CON OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSAlgunos individuos con diagnóstico incluible en el “Spectrum autista” son maldiagnosticados de otros trastornos mentales.* * *• Enfermos considerados “resistentes al tratamiento”, con diagnóstico de:Esquizofrenia; T. Bipolar; T.O.C. , pueden sufrir, realmente, un T. de Asperger.Ryan, (1996)• El 17% de adolescentes diagnosticados de “ Spectrum autista” presentan síntomascatatónicos; algunos fueron diagnosticados previamente, incluso, de Esquizofreniacatatónica.Wing y Shah, (2000)• 3,5% de adultos con diversos trastornos psiquiátricos graves (psicosis), sufren uncuadro clínico incluible en el “ Spectrum autista”, no diagnosticado previamente.Nylander y Gillberg (2001)Wing y Potter, 2003
  115. 115. RELACIÓN DEL S. ASPERGER CON OTROS TRASTORNOSPsicopatología• P. Esquizoide de la infancia(Wolff, 1964)• Multiplex Developmental DisorderMDD (Cohen, 1986)• Multidimensionally Impaired DisorderMID (McKenna, Rapoport et al. 1998)Funciones específicas / Neuropsicología• Semantic – Pragmatic Disorder(Rapin y Allen, 1983)• Nonverbal Disability SyndromeNLD (Rourke, 1989)• Right – hemisphere LearningProblems (Ellis, Fraser y Deb, 1994)Síndrome de AspergerFuente: C. Ballesteros, 2005
  116. 116. ESQUIZOFRENIA DE INICIO EN LA INFANCIA:T.GENERALIZADOS DEL DESARROLLO OBSERVADOS PRECOZMENTEAutor / año / casos Hallazgos %Cantor y Evans (1982)N= 30Watkins et al. (1988)UCLA N= 18Russel et al. (1989 - 1994)Asarnov y Tanguay (1994)UCLA; N= 35Alagaband - Rad et al. (1995)Estudio NIMH; N= 23Sporn, Rapoport et al. (2004)Estudio NIMH; N= 75TGD diagnosticado antesde los 30 mesesAutismo infantilTGD no especificadoTGDSíntomas autísticosEcolalias / estereotipias /intereses inusualesSíntomas de TGDAutismoDiagnóstico previo de TGD2039172640361325Fuente: C. Ballesteros, 2005
  117. 117. TRASTORNO DE AFECTACIÓN MULTIDIMENSIONAL“Multidimensionally Impaired Disorder” (MID) McKenna et al. 1994; Kumra et al. 19981. Escasa habilidad para distinguir la fantasía de la realidad,evidenciada por ideas de referencia y alteraciones perceptivasbreves, durante períodos de estrés.2. Períodos, frecuentes, de labilidad emocional, desproporcionadaa los precipitantes.3. Dificultades en las relaciones personales.4. Déficits cognoscitivos.5. Ausencia de alteraciones formales del pensamiento.Similitud con Múltiple Complex developmental disorders. – McDD – (Cohen et al. 1986)Estudio sobre clínica y neurobiología de la esquizofrenia de inicio muy precozN.I.M.H. 1990- 1996 Kumra, McKenna y Rapoport, (1998)El 30% de los casos investigados por posible esquizofrenia presentaba MID:
  118. 118. “T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZOEN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (I)N= 75; ECI sin TGD: N= 55; ECI con TGD: N= 19Edad : 6 - 18 años; Inicio esquizofrenia: < 13 años.ASQ / PAS; BPRS / SAPS / SANS / CGIS /WISC – R/ SADS - K- SADS / RMN;Estudio genético• El 25% (19) de los pacientes con Esquizofrenia de comienzo infantil (ECI),tenían diagnóstico previo de TGD (1 Autismo; 2 S. Asperger; 16 TGD No Esp.)• El número de varones fue superior en el grupo de ECI con TGC asociado.• No difieren en su edad de comienzo de los síntomas esquizofrénicos ni enrendimientos cognitivos• No difieren en las puntuaciones de PANS, SANS y CGIS.• Los pacientes con TGD añadido, tienen puntuaciones más altas en el ASQ y PAS.• Los déficits en las relaciones sociales fueron más graves en este grupo (junto aotros síntomas de TGD)
  119. 119. “T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZOEN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (II)RNM:• No difieren en volumen total y regional de substancia blanca o gris, ni en el tamañodel tálamo y cerebelo.• Comparados con los pacientes que únicamente presentaban TGD, en los que sufríanTGD y ECI, la reducción de substancia gris fue más rápida. (poda neuronal)Estudio genético:• Los genes de riesgo para el Autismo no muestran asociación con el diagnóstico de ECI(con o sin TGD) o con la puntuación en ASQ.• Los diagnósticos familiares de trastornos del espectro esquizofrénico, o síntomas deT. de personalidad esquizotípica, no difieren entre la ECI con o sin TGD.• Los hermanos de pacientes con ECI y TGD tienen puntuaciones más altas en el ASQ.• El 17% de los hermanos de probandos con ECI y TGD habían sido diagnosticadosde Autismo. Este hecho parece implicar una conexión genético-familiar entreECI y Autismo.
  120. 120. “T. GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Y ESQUIZOFRENIA DE COMIENZOEN LA INFANCIA: ¿T. COMÓRBIDOS O VARIANTE FENOTÍPICA DE TRASTORNODE INICIO MUY PRECOZ?” (Estudio NIMH: Sporn, Rapoport et al. 2004) (III)A. Los comportamientos autísticos pueden constituir una respuestainespecífica a diversas afectaciones del desarrollo, y estos síntomasde TGD podrían ser graves anomalías del desarrollo observadas enla esquizofrenia de inicio en la adultez.Si fuera así un subgrupo de pacientes con ECI asociado a TGD podríano ser diferente del resto de ECI en aspectos clínicos y neurobiológicos,o en los factores genéticos de riesgo asociados al Autismo.B. Alternativamente, el Autismo puede reflejar un factor de riesgodistinto y añadido para la ECI. En este caso este subgrupo puedenmostrar aspectos genéticos, clínicos y neurobiológicos específicos,sugiriendo una susceptibilidad incrementada para el Autismo.
  121. 121. ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ CON SÍNTOMAS INICIALES DE AUTISMOLos pacientes esquizofrénicos de comienzo precoz (EIP) con síntomasinciales de Autismo constituirían un subgrupo con estas caracteríosticas:• Inicio precoz de los síntomas psicóticos.• Menor cociente intelectual.• Mayor gravedad.• Peor respuesta al tratamiento.• Peor evolución* * *Mayor volumen cerebral (Hardan et al. 2001; Courchesne et al. 2003)Incremento del volumen del cerebelo (Piren et al. 1997)Disminución del tamaño talámico (Tsatsanis et al. 1993)Sporn, Rapoport et al. 2004
  122. 122. ESQUIZOFRENIA Y AUTISMO: GENÉTICALos casos publicados con síntomas autistas tempranos, seguidos deldesarrollo de esquizofrenia sugieren que es posible que un subgrupo deesquizofrénicos infantiles y autistas compartan una anomalía genéticasimilar: Puntos de ruptura de los cromosomas 1 parecen laslocalizaciones más probables para posteriores estudios de ligamentoobservados en esquizofrenia infantil y autismo(p 22 cromosoma 1 y q 22 del cromosoma 7; Gordon et al. 1994)• Mayor riesgo en familiares de esquizofrénicos infantiles que enpoblación general, pero no que en familiares de esquizofrénicos adultos.• La excepción a esto se da en padres de esquizofrénicos infantiles quetienen una tasa de esquizofrenia casi doble que los padres deesquizofrénicos adultos.(12 % en padres vs. 6%, Kalman y Roth, 1956)No observada en estudios recientes (Gordon et al. 1994)
  123. 123. Espectro del funcionamiento psíquicoEspectro del funcionamiento psíquicoen las formas clínicas de psicosis enen las formas clínicas de psicosis eninfanciainfanciaAutismo SimbiosisDéficit DisociaciónAutismo SimbiosisDéficit DisociaciónAutismo SimbiosisDéficit DisociaciónAutismo SimbiosisDéficit DisociaciónPredominio mecanismos autísticos: Autismo Predominio mecanismos simbióticos: Psicosis simbióticaPredominio mecanismos disociativos: Esquizofrenia infantil Predominio mecanismos deficitarios: Psicosis deficitaria
  124. 124. Vectores de actividad psíquica:Vectores de actividad psíquica:Tendencias estructurales +Tendencias estructurales +desestructurantesdesestructurantesAutismo SimbiosisDéficit DisociaciónDesune toda ligazón mentalDesliga correspondenciaentre persona, afectoasociado yrepresentación simbólicaVector dominante (-):Destrucción de todarepresentación mental yvivencias afectivasasociadasVector dominante (-):Evitación de todarelación y sentimientos ypercepciones asociadasVector dominante (+):HiperintelectualizaciónVector dominante (+):Investimiento de larelación humana yafectos asociados
  125. 125. Ejes gnosológicos de división estructuralEjes gnosológicos de división estructuralde entidades clínicasde entidades clínicasAutismo SimbiosisDéficit DisociaciónLDH1 LDH2DesinvestimientointelectualDesinvestimientorelacionalInvestimiento intelectualInvestimientorelacionalLDV2LDV1: Investimiento actividad mentaLDV2: Investimiento relación humanaLDH1: Destrucción representación mental (“desmantelamiento”)LDH2: Destrucción asociaciones entre representación y afecto y su símbolo (“disociación”)LDV1
  126. 126. Correlación entre polos evolutivosCorrelación entre polos evolutivospsicosis infantil y entidadespsicosis infantil y entidadesclínicas psicosis edad adultaclínicas psicosis edad adultaAutismo SimbiosisDéficit DisociaciónFormas hebefreno-catatónicasFormas narcisistas(border line):- Mayor permeabilidadafectiva y de relaciónPolo deficitarioPolo catatónicoPolo paranoidePolo neuróticoFormas esquizoides:- Mayorhiperintelectualización-Menos permeabilidadafectiva y relacionalFormas hebefrénicas
  127. 127. Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/1•Niñ@ <5 años•Deterioro interacción social•Deterioro cualitativo comunicación•Actividades e intereses restringidos¿Periodo desarrollonormal?NO¿Antecedentes familiares?SINODéficit auditivoDéficit auditivoSIPEA alterado:Sordera perceptivaPEA alterado:Sordera perceptivaNOPérdida progresivafunciones mentalesEEG alterado:Síndrome Landau-KleffnerEEG alterado:Síndrome Landau-KleffnerTrastornosdesintegrativosNOPsicopatología•Mutismo electivo•Esquizofrenia infantil•Mutismo electivo•Esquizofrenia infantilSI*Manchas café con leche*NeurofibromasNeurofibromatosisNeurofibromatosisSINO•TOC grave•Síndrome Gillesde la Tourette•TOC grave•Síndrome Gillesde la TouretteFuente: J.L. Pedreira, 2004
  128. 128. Encrucijada diagnóstica en el autismo infantil/2•Niñ@ <5 años•Deterioro interacción social•Deterioro cualitativo comunicación•Actividades e intereses restringidos¿Periodo desarrollonormal?¿Alteraciónmetabólica?NONOSíndrome X frágilSíndrome X frágilSIAlteraciónlenguajeNOAfeccionesgestacionalesCI armónicamentedisminuidoRetraso mentalRetraso mentalNODeprivación psicosocialgrave•SíndromeAsperger•SíndromeAspergerSIAlteración cromosómica,cultivo sin folatosMetabolopatíacongénitaMetabolopatíacongénitaSINO•Rubeola congénita•Citomegalovirus•Toxoplasmosis•Rubeola congénita•Citomegalovirus•ToxoplasmosisSINOSINOSPECTalteradoSINOAudiomudez/DisfasiadesarrolloAudiomudez/DisfasiadesarrolloAutismoAutismoFuente: J.L. Pedreira, 2004
  129. 129. PSICOSIS DE LAINFANCIAT. AspergerP. esquizoideWolffMDDCohen y TowinMIDRapoportAutismono especificadoAutismoalto nivelAutismoFuente: C. Ballesteros, 2005
  130. 130. Síntomas prodrómicos enSíntomas prodrómicos enprimera crisis psicótica enprimera crisis psicótica eninfancia y adolescenciainfancia y adolescencia Reducción manifiesta de concentración yatención Reducción de motivación y energía en su formade funcionar Humor depresivo Trastorno del sueño Ansiedad/angustia Aislamiento y/o disfunción social Suspicacia Deterioro de su funcionamiento personal IrritabilidadFuente. A.R. Yung &H.J. Jackson (1999)
  131. 131. Impacto del primer broteImpacto del primer brotepsicóticopsicóticoPrecocidadIntensidadContinuidad•Eficacia•Pronóstico•Adherencia terapéuticaCronicidad*Menor duración crisis*Menor deterioro postcrisis*Mayor espacio inter-crisisFuente: J.L. Pedreira, 2004
  132. 132. Cuestiones abiertas al debateCuestiones abiertas al debateInvestigar en las bases:* Vulnerabilidad* Temperamento¿Cuánto está sustentadoen la genética?¿Cómo se modificapor el entorno?¿Dónde podemosincidir para intentarmodificarlo?¿Existe especificidadde riesgos para trastornos?¿Dónde situamosla predictibilidad?¿Qué influye en qué,cómo lo hace,cuánto tiene de impacto?¿Se pueden identificar“rasgos” de personalidadmórbida?¿Cuáles son lasrelaciones entre losfactores detectados yla presentación clínica?¿Cómo detectar laposibilidad de resiliencia?Investigar procesos•Riesgo•Formas de presentaciónInvestigar resultados•Personalidad•Resiliencia

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