生死學 Ch4 從社會科學看生死
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生死學 Ch4 從社會科學看生死 生死學 Ch4 從社會科學看生死 Presentation Transcript

  • 第四章 從社會科學看生死 授課老師:釋永有助理教授
  • 學習目標 1. 能分析人類面對死亡的「心理認知 調適過程」。 2. 能說出人類「死亡概念」的發展及 各發展階段與死亡相關議題。 3. 能了解老人對死亡的看法。 2
  • 4. 能說出家庭成員面對死亡衝擊的身心 靈及社會負荷。 5. 能論述國人對選擇「出生與死亡」場 所的利與弊。 6. 能說出「社會醫學」觀點下的「自殺 論」。 3 7. 能說出「老人」與「自殺」間的關 係。
  • Content 一. 個體層面:心理與生死 二. 群體層面:社會與生死 4
  • 摘要 人除了具「生物屬性」外,還具有「社會 文化屬性」,探究人類生死問題,除了從 「自然科學」與「健康科學」觀點著手 外,「社會科學觀點」仍是不可忽略的。 5
  • 社會科學的傳統,源自於重視「群體實 踐」的馬克思,其以實徵性與經驗性的研 究,來探討人類社會行為或死亡議題,其 中「社會學、心理學、人類學」為社會科 學範疇的三大主流。 6
  • 第一節 個體層面:心理與生死
  • 一、死亡的心理情緒反應 ─橫軸面  一個人的死亡過程,除了生理性的衰 退過程,還包括個人對死亡的認知、 死亡對人的意義,以及臨終過程個人 的心理行為反應,這些都隨著年齡及 其所處環境情境不同而有差異。(P.63) 8
  • 死亡的基本意義是「失 落」。 死亡也可以是為一種轉變過 程、一種無可避免的事實、 一種釋放,或是生命的危機 9 與失敗。
  •  Glaster葛拉瑟 & Straus史特勞斯 (1968)提出四種常見之「死亡情境」: 1. 死亡不可避免,而時間預估明確:多 屬於急性且生命威脅性大的疾病,如 罹患急性白血病。 10
  • 2. 死亡不可避免,但難以預測時間:此 種現象常見於慢性而具生命威脅的疾 病,如末期心衰竭的病人。 11
  • 3. 死亡未知,但處於等待確定的過程 中: 常見於診斷確立或等待治療結果之過 程,才能確知是否導致死亡之情境, 如等待子宮頸組織切片結果。 12
  • 4. 死亡未知,且時間亦難預測: 如罹患肝硬化、全身紅斑性狼瘡等慢性疾 病。 13
  • 死亡帶來的心理反應與調適 美國精神科醫師Kubler Ross 描述個人面 對死亡的心理情緒反應: 1. 否認或隔離 當病人自覺到死亡或是醫師告知死亡衝擊時,通常 會產生很大的震撼,而陷入無法思考的狀態,病人 常出現「絕對不可能」、「不是我」等反應。 14
  • 2. 憤怒或生氣 當病人意識到死亡威脅確實加諸在他們身上時,往 往有氣憤或怨恨的反應。在面對生命失控時,會質 問:「為何會是我?」並藉憤怒以抒發內心的憤恨 不平,此時會有「希望」和「憤怒」交替出現。 3. 磋商或討價還價 15 他們開始有求救行為出現,如,「假如…,我 就…。」此時病人或家屬一方面會盡量配合醫療處 置,另一方面也會尋求宗教及超自然能力,以延長 生命
  • 4.抑鬱或沮喪 一旦病人感受到「生命極限」,且發現死亡是實際 存在時,病人或家屬開始妥協於各種各類的失落。 面對失落,有人可能會陷入嚴重的抑鬱狀態。 5.接納 16 但也有人直接進入接受死亡的階段,面對死亡的事 實:「是的,是我!」「我已準備好!」病人的興 趣和慾望降低,已準備好接受死亡,內心真誠平和 的情感會傳達出來,並且需要更多的獨處和休息的 機會。
  •  Kubler Ross的理論廣泛地被應用,某 些專家提醒應用此理論時,應注意幾 點: 1.死亡過程並非每個人皆順著上述的發 展順序而進行。 2.非每個瀕死病人皆會經歷各期的發 展。 17
  • 3.每位瀕死病人不是只經歷此模式中的數 種情緒狀態。 4.並非每位瀕死病人皆能達到接受期,也 並非每個個體皆需要達到此期才能平 和地去世。 5.每一期的反應並非只會出現一次。 18
  • 美國心理學家魏斯曼Weisman描述一個人 面「死亡過程的心理反應」他相信「否認」 於瀕死過程中無所不在且有可能重複出現: 1. 存在的困苦境況(existential plight): 讓病人出現震驚、休克、恐懼、焦慮 和否認的行為反應。 19
  • 2. 緩和順應期(mitigation and accommodation) 3. 衰退惡化期(decline and deterioration) 4. 臨終期(preterminal terminal) 20
  • Weiaman提出「適切的死亡」 (appropriate death)是指病人所選擇的 死亡情境: 沒有疼痛、個人執行能力達到最有效 之境界,能完成生前願望和自我統 整,以及自主性參與各項重要決定。 21
  • 美國心理學家帕蒂森Pattison將「意 識到自我死亡」的階段,定義為「死 亡知覺危機」: 1. 急性危機期 2. 慢性生存至瀕死期間 3. 臨終期 22
  • 問題思考及作答 請說明人類臨終的心 理反應過程 23
  • 二、人類死亡概念之發展 ─ 縱軸面 (一)「死亡概念」與發展  兒童的「死亡概念」主要是由一連 串的「死亡觀念」所組成,每一個 「死亡觀念」就是前述的各種「共 通屬性」,兒童在發展死亡概念的 過程會出現許多對死亡的觀念: 24
  • 1. 分離(separation):幼童常將其與主 要照顧者的分離視為死亡。 2. 不可移動性(immobility):兒童會以 「能不能移動」來判斷死亡。 3. 擬人化(personification):死亡被視 為是一個人或物,只要打敗「它」, 便可永遠不死。(P.66) 25
  • 4. 致因性(causality):描述死亡是因為內在因 素(如疾病)或外在因素(如車禍)所導致。 5. 不可避免性(inevitable):凡生物便無法逃 避死亡,死亡是不可避免的。 6. 生命的一部分(a part of life):所有存活的 生物終將老化死亡,死亡是生命的一部 分。(P.66) 26
  • 7. 外貌(apperance):死者的外觀與存活者的 外觀不同。 8. 無功能性(nonfunctionality):死亡時身體所 有生理、感覺和感情過程皆變成沒有功 能。 9. 真實性(realization):兒童會了解有生命及 無生命的物體間所存在之不同,死亡是真 實的存在,而且和活著不同。(P.66) 27
  • 10. 不可逆性(irreversibility):死亡是生命 永久的結束而且不可逆。 11. 普遍性(universality):死亡是全宇宙 性的。 12. 沒有感覺性(insensitivity):死者沒有 感覺和知覺的功能。(P.66) 28
  • 死亡概念之發展過程: 個體死亡概念源於嬰幼兒與親人分離。 瑞士心理學家Piaget認為兒童進入學齡 期的具體運思期(5~9歲),開始了解他人 會死。(P.66) 29
  • 9~12歲兒童才真正了解死亡是不可逆 的,是為死亡概念成熟的重要時期。 國內學者發現,國小一年級即開始了解 死亡具有普遍性、致因性、無功能性、 不可逆性,即對死亡生物性層次的了解 均已臻成熟。(P.66) 30
  • 青春期開始思索人生的終極意義、生存的 意義與價值,對生命還抱持著浪漫的態度。 中年期歷經親人的死亡、自己體力的衰退 及身體健康逐漸走下坡,會將關注點由 「活著的意義是什麼?」轉為「到底自己 還能活多久?」 (P.66) 31
  •  對老年而言,死亡是既定的事實,應 對死亡的關注化為具體行動,開始籌 劃財產的分配、身邊事物的處理及回 憶生平的各種事蹟。 (P.66) 32
  • (二)死亡概念發展之影響因素 1. 死亡概念的發展受遺傳(成熟)及環境 (學習)的影響很大。 2. 「年齡」會影響兒童和成人對死亡的 經驗和對死亡事件處理的方式。 (P.67) 33
  • 3. 兒童對親人或寵物「死亡經驗」,會影 響該兒童了解死亡的事實。 4. 個體的「健康狀態」會直接影響其對死 亡概念的發展,有學者認為有疾病的末 期病童,提前至6歲便已經發展完整的 死亡概念。(P.67) 34
  • 5. 一般女性比男性有較高的死亡焦慮。 6. 「社會經濟地位」也會直接影響引發死亡事 件的壓力源,例如:來自中上階層社經地位 家庭的學齡期兒童,將老化及疾病視為死亡 的主要原因,但相對來自低下階層社經地位 家庭的學齡期兒童,則多將死亡歸因於意 外、暴力、戰爭或自殺等外在因素。(P.67) 35
  • 7. 「大眾媒體」,在國研究顯示,大眾傳播媒 體會影響國中生或兒童的死亡態度。 8. 「地域及社會歷史文化」的文化,會產生不 同的死亡意義,尤其文化中各種不同的宗教 對死亡的解釋和定義,也對個體的死亡概念 及態度造成極大的影響。(P.67) 36
  • 問題思考及作答 請舉出影響「人類死亡概念」 發展的因素有那些? 37
  • 三、人類各發展階段的死亡相關議題  「臨終」與「存活」的議題是相對的 情況,由死見生,而華人的生死智慧 則為「生死互滲」。  丹麥心理學家艾瑞克Erikson從人類心 理發展將人生區分為八個時期,來探 究人類所面臨不同的死亡情境。(P.68) 38
  • 1. 嬰兒期(出生~1歲):周產期病態 2. 幼兒期(1~3歲):事故傷害 3. 學齡前期(3~6歲):事故傷害 4. 學齡期(6~12歲):事故傷害、死亡體驗則來自寵 物的死亡 39
  • 5. 青少年期(12~20歲): 青春期的厭世念頭和幫派的街頭暴力,多少 也沾染一些死亡色彩。 6. 青年期(20~40歲): 死亡原因以意外事故居首,死亡體驗則來自墮 胎、子女夭折、慢性病以及社會暴力。 40
  • 7. 中年期(40~65歲): 最常面臨的體驗是同年齡的死亡,尤以癌症和心臟 血管疾病為十大死因之首,此外較常面對年邁父母 的照顧與送終。 8. 老年期(65歲以上): 老年人開始面對並接受自己或同儕不免一死的事 實,同時要克服各種失落(尤其是配偶的去世)。 41 (P.68)
  • 表4-1 死亡率 92年 2003年十大成因 主要死因 (占死亡人數百分比) 源於周產期病態 (49%) 先天畸形 (28%) 嬰兒 (未滿1歲) 少年 (1-14歲) 24.14 事故傷害 (36%),惡性腫瘤 (14%) 青年(15-24歲) 56.61 事故傷害 (52%),自殺 (6%) 壯年(25-44歲) 152.40 惡性腫瘤 (38%) 事故傷害 (29%),自殺 (16%) 中年(45-64歲) 595.45 惡性腫瘤 (39%),腦血管疾病 (8%) 慢性肝病及乾性化 (7%) 老年(65歲以上) 42 486.63 4161.47 惡性腫瘤 (39%),腦血管疾病 (8%) 心臟疾病 (11%),糖尿病 (9%)
  • 問題思考及作答 請依艾瑞克森的「人類發展分 期」順序,說明「人類死亡概 念」的發展。 43
  • 問題思考及作答 說明嬰兒期、幼兒期、學齡前期 三個年齡層,死亡概念主要關注 點的不同。 44
  • 問題思考及作答  試分析青少年自殺與其死亡概念 發展的相關性。 45
  • 第二節 群體層面:社會與生死
  • 一、老化與死亡 1960年代後期,人類學家提出「社會 老年學(social gerontology)」的新興 學科,並與醫學上的「老年醫學 (geriatrics)」為姐妹學科。 47
  • p.70 艾瑞克森Anderson描述老年期的心理社 會發展任務為「自我整合」,老年人在此 時面臨的發展工作有: 認清影響自己健康的危險因子並調整生 活方式,以及面對家人或自己的死亡等。 (P.70) 48
  • 現代社會學對老年人的死亡及臨終相關的 議題仍被忽略,且實證性研究更嫌不足。 老年很容易讓人聯想到老年人本身和面對 親友的死亡,許多人會認為死亡是老年人 的專利。(P.70) 49
  • 一般人感覺老年人的生命不如年輕、豐富 的生命值得被拯救,若老年人死亡對社會 的衝擊減少,正反映出老年人的生命不被 看重。 50
  • (一)死亡對老年人的衝擊  死亡對於每一個老年人自有不同的意 義,多數人將老年與死亡畫上等號。  老化是死亡的原因,此說法值得爭議。 51
  •  現有資料顯示,老年人的主要死因主要 為惡性腫瘤及心血管疾病等。  老年人也常被誤解為比年輕人恐懼死亡 ,導致照顧者刻意避免和老人談及死亡 話題,或反而過份強調死亡而忽略給予 老年人其他方面的關心。 52
  • 艾瑞克森提出老年最後的心理社會發展任 務為「統合」與「絕望」,若無法成功地 完成上述任務,則後悔、抑鬱及悲傷便是 這些老年人的反應,其中也隱含著老年人 對自己逼進死亡的感覺。 53
  • 「生命回顧」是屬於老年人的特色。 「生命回顧」係指回溯過去經驗並予再評價, 瞭解往事如何塑造一個人的生命。 「生命回顧」可做為我們衡量生命的指南針, 但也可能產生罪惡感、焦慮及生氣,甚至認為 生命是不值得而導致自殺。(P.70) 54
  • 一種稱為,「減少參與」的理論,將老化及死 亡連結在一起,認為老年人從活動及與他人關 係中退出是自然的現象,這導致對自我的強烈 關注及減少參與,使他們的內在世界得以準備 面對死亡,「統合」、「絕望」、「生命回顧 」,及「減少參與」等概念,導致老化與死亡 連結在一起。 55
  • (二)老年人對死亡的態度與看法 老年人會逃避未來,以因應死亡的焦慮, 他們的確顯示出對臨終過程的害怕。 老年人對死亡的態度與恐懼的表達,要比 年輕人內斂而不明顯,不會輕易說出害怕 死亡。(P.71) 56
  • 有時候抑鬱或不願意說話,會被視為老 年人「準備死亡」的一部分。 老年人對生命及死亡的態度趨向正向 者,較能實現生命目標而不懼怕死亡, 態度趨向負向或消極者,則害怕死亡。 57
  • 女人通常比男人更容易接受死亡。 低收入者若配偶生病,死亡通常被 視為一種解脫。 58
  • (三)老年安養機構 為了因應人口老化與慢性疾病的增加,醫 療照護的模式應走向社區化。 結合社區可利用資源,提供需求者居家療 護的服務。 59
  • 二、生死場所的選擇 (一)居家與醫院分娩 隨著現代化和都市化的出現,醫院逐漸接 替了家庭的照顧責任,甚至取代了家庭的 權利和價值。 60
  • 傳統社會中,分娩通常是在家中或居家附 近,由接生婆、親友或鄰居協助進行,但 因醫療科技的進步,拯救或延長生命設備 的迅速發展,家裡似乎變得越來越不適合 分娩、衰老和死亡。 61
  • 「生老病死」變得公共機構化多半發生於醫 院或安養所之中,使得一般民眾減少了經歷 家人分娩、衰老和死亡機會。 隨著現代化和都市化的出現,醫學不僅逐漸 接替了家庭照顧責任,甚至還取代了家庭權 利和價值。 62
  • (二)與出生相關的社會資源 在西方社會中,美國人民的生命出生和死亡的 主宰,大都在醫院,多使用非人性化和機械化 的方式處理。 這種主要為生病和死亡而建造的醫院已引起人 們的痛苦和優慮,以及產婦與丈夫和家庭成員 的接觸時間變短暫。(P.72) 63
  • 最近幾十年來醫院的醫療方式也有變遷, 產科醫生拋棄許多常規的產房程序,提倡 「自然分娩」。例如:拉梅茲生產法,以 呼吸等方式緩解和改善產婦在醫院中的分 娩過程。 64
  • 醫療界深信在醫院分娩,能夠有效的預防 死亡和產傷。 社會學家發現在熟悉的家裡環境分娩,比 在醫院分娩更為安全與容易。 (P.72) 65
  • (二)居家與醫院死亡 現代醫療以西方醫學為主,大多數臨終改 在陌生的醫院,台灣在醫院死亡人數從 23.5%(1984)逐年升高至41.9%(1994)。 (P.73) 66
  • 除醫療因素外,「社會性因素」也深 深影響到死亡概念及相關事務。 現今工商社會,家庭以核心家庭為 主,家族成員散居各處,故家庭成員 中有人死亡,無法適時提供協助。 67
  • 在醫療和社會變遷因素交互作用下, 家屬對死亡的學習,因醫療專業與殯 葬業的興起,使得病人的「臨終」, 多數在醫療院所或殯儀館進行。 68
  • 主要照顧者,也因此由家人轉變為醫療相 關人員或看護。 基於人性的關懷,現今有些醫院設立安寧 緩和醫療病房,甚至提供出院準備服務與 居家安寧療護,為了讓民眾能完成心願, 選擇自己的家作為臨終照顧的場所,能在 家中往生。 69
  • 三、家庭面對死亡的衝擊 (一)家屬的身心靈及社會負荷 死亡帶給家庭成員的衝擊,以及家屬執行 殯葬儀式與文化習俗,都會產生某種程度 之身心靈及社會負荷,最常見的負荷是不 知如何料理後事。 70
  •  殯葬文化係由儀式、習俗、信仰、價值 觀構成的社會體制,殯葬禮俗呈現許多 社會性功能。  文化人類學家研究,顯示在喪事活動中 親屬得以團聚,或是喪事規模能彰顯家 族的社會地位。 71
  • (二)悲傷或哀傷輔導對紓解家 屬負荷的重要性 社會學家帕森斯Parsons認為現代工業化 社會,期待喪親者能快速地完成喪葬活 動,導致喪親者的悲傷期過短,造成不正 常哀傷反應的主因。(P.74) 72
  •  年老女性平均餘命較男性長,易遭遇喪偶的情 況,一般年老婦女缺乏社會人際關係的互動, 導致社會孤立較重,故喪偶後調適狀況不佳。  社會學家針對老人的「社會性死亡」,譬如 「退休」、「遷移到老人院」及「婦女喪偶」 等問題,均是對「社會性死亡」相關議題的關 注。 73
  • (三)與死亡相關的社會資源網絡  安寧緩和醫療是一種提供臨終病人身 心靈以及社會的全人照顧,並顧及家 屬的負荷,注重整體性且獨特性的團 隊照顧。 74
  •  期望透過社會資源網絡的建立,提供醫 療專業人員處理末期臨終病人的知識與 技術,而緩解病人整體性的痛苦。 75
  • 問題思考及作答  請敘述死亡對老年 人的衝擊為何? 76
  • 四、與死亡相關的社會議題 (一)自殺類型 法國社會學家涂爾幹(Emile Durkheim)強 調自殺乃社會現象,必須以社會學的方法 來分析它。 77
  •  社會裡各分子之所以能在一起分工合 作,完全在於一種超個人的力量,這種 力量是一種社會寫實,也是一種「集體 意識(collective consciousness)」 78
  • 涂爾幹聲明個人是完全依賴於社會的,因此個 人的生活就完全受社會的「集體意識」所操 控。 個人是受社會操縱,那麼自殺也就可能不是單 純的個人意識,而是一種受「集體意識」影響 下的社會行為,其研究認定一個「社會的連帶 責任」越強,自殺現象就越少。 79
  •  涂爾幹從不同的社會整合程度,來說明 自殺的類型如下: 1. 個人主義(egoism)或利己或自我本位: 個人融入社會整合程度太低,容易產生 「利己自殺」。 80
  • 2. 利他主義(altruism):因團體的義務比個人的 利益來得重要,社會整合程度太高,容易產 生「利他自殺」。 3.迷亂(anomie)或脫序或異常:當社會發生重大 變故時,人們失去控制日常行為的準則,無 所適從而失序。 81
  • 4. 宿命論(fatalism):在宿命論社會裡,人們 沒有決定的能力和權利。 - 涂爾幹主張防止自殺最好的方法,就是改 善社會環境重新整理社會道德價值體系, 藉以有效引導或制約個人的行為。 82
  • (二)老人與自殺  老人的自殺比率比一般大眾自殺率要 高。  學者認為,老人自殺是一種「個人主義 或利他自殺」,自殺者大多是對社會疏 離的老人。 83
  • 2003年自殺率最招的前五個縣市:基隆市、連 江縣、雲林縣、宜蘭縣、花蓮縣。 從年齡別來看,自殺率與年齡成正相關,年齡 愈高者,其自殺死亡率愈高。 每十萬人口 表4-2 各國自殺率比較 中華民國 德國 英國 義大利 日本 澳洲 新加坡 南韓 2003 1994 1995 199 5 1993 199 4 1994 1995 1995 總計 84 美國 14.1 12.0 15.8 7.4 8.2 16.9 12.8 12.4 10.6 65 歲以 35.2 18.1 30.4 8.2 17.4 31.0 14.3 48.3 23.5
  • 問題思考及作答 請說明自殺的類型。 85
  • (三)安樂死問題 安樂死原文為euthanasia,源於希臘 文,意指「尊嚴的死去」或「安適且無痛 苦的死亡」,可分為以下三種形式: 86
  • 1. 主動積極安樂死: 運用醫學技術,以人為加工方式提早 結束生命,導致個體死亡的行為,用 於無法挽救的瀕死病人。(P.76) 87
  • 2. 被動消極安樂死: 指醫護人員,在病患或家屬(於病人無決 定能力時),同意下,不給予或撤除末期 瀕死病患之維生治療。 88
  • 3. 雙重效應安樂死: 為了減輕病患的痛苦,而給予期末病患 止痛或鎮靜藥物,卻不幸造成其死亡, 其行為類似自殺,涉及法律、生命倫理、 道德與宗教等層面。 89
  • 任何人無權協助他人結束生命,醫師如果 幫病人進行安樂死,即會遭受刑法之制裁。 衛生署(1991)一項民調顯示,家中有長期 重病患者,贊成安樂死比例較高,透露出 社會對安樂死的需求,來自主要照顧者有 心靈及社會的沉重負荷。 90
  • (四) 自然死亡:安寧緩和醫療  美國在1991年通過「患者自決法案」,即當 病患確定罹患不治之症,並經醫師宣告無痊 癒希望時,患者可簽署「生前預立遺囑聲明 書」,表明不願使用維生器材來延續生命。 91
  • 台灣2000年通過「安寧緩和醫療條例」 及六款意願書或申請書表格,對象為罹患 嚴重傷病不可治癒的末期病人,尊重其醫 療意願並保障其權益,使病人能安詳而有 尊嚴地度過生命末期。 92
  • 末期病人於意識清楚下得立同意書。 當病人意識昏迷或無法清楚表達意願時, 可由其最近親屬出具同意書代替之。但不 得與病人於意識昏迷或無法清楚表達意願 前所明示之意思相反。 93
  •  「安寧緩和醫療條例」旨在維護臨終者 有選擇尊嚴往生的權利,在不違背自然 法則下,選擇「不施行心肺復甦術」, 讓其自然死亡,這樣的觀念較能為宗教 界或衛道者所接受,且法理情兼顧。 94
  • 問題思考及作答 何謂安樂死? 95
  • 自我評量題目 1. 何謂安樂死? 2. 請舉出影響「人類死亡概念」發展的因 素有那些? 3. 請依艾瑞克森的「人類發展分期」順序 ,說明「人類死亡概念」的發展。 4. 說明嬰兒期、幼兒期、學齡前期三個年 齡層,死亡概念主要關注點的不同。 96
  • 5. 試分析青少年自殺與其死亡概念發展的 相關性。 6. 請說明人類臨終的心理反應過程。 7. 請敘述死亡對老年人的衝擊為何? 8. 請說明自殺的類型。 97