Semiología de la tos
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    Semiología de la tos Semiología de la tos Document Transcript

    • SEMIOLOGIA DE LA TOSDr. Lorenzo Felipe Pérez-Fernández, Dr. Jesus Elias Ovando Fonseca, Dr. JorgeLuis Ramirez FigueroaDEFINICIÓNLa tos (del latin tussis. f.) es el sintoma respiratorio por excelencia y el más frecuentemotivo de consulta al Neumologo Pediatra. Se describe como el ruido que se producecuando el aire contenido en el arbol traqueobronquial es expulsado a presión, a travesde la glotis previamente cerrada, por efecto de la contracción brusca de los musculosde la pared abdominal y del diafragma. (1-2)En terminos finalistas la tos debe considerarse como el mecanismo de defensa del cualse vale el organismo para mantener limpia y permeable la traquea y el arbol bronquialexpulsando el exceso de moco secretado o retenido, el pus, la sangre, los exudados ylos trasudados provenientes del propio aparato respiratorio y las particulas ysubstancias extrañas accidentalmente aspiradas.La expresión clínica de la tos correlaciona estrechamente con el mecanismofisiopatológico involucrado y permite una primera aproximación diagnóstica como partede un conjunto sindromático.FISIOPATOLOGÍALa tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clinica constantemente se presentanambas formas en un mismo paciente. El mecanismo reflejo de la tos involuntaria seorigina en receptores de irritación epiteliales y subepiteliales localizados en las viasaereas grandes y en las ramificaciones distales del arbol traqueobronquial, excepto losbronquiolos respiratorios y los alveolos. Son particularmente sensibles la mucosalaringea y la región de la bifurcación de la traquea; otras localizaciones anatomicas dereceptores capaces de iniciar el reflejo de la tos son: la nariz, los senos paranasales, lafaringe, la laringe, el conducto auditivo externo, el interior de la membrana timpánica, la 1
    • pleura, el diafragma, el pericardio, el esofago y el estomago. El parenquima pulmonarno constituye un area anatomica sensible. (3)Los estimulos desencadenantes pueden ser de naturaleza física, quimica, mecanica,infecciosa, inflamatoria y aun emocional o psicológica. La via aferente es el nervio vagopara todos los receptores excepto los localizados en la mucosa nasal y faringea queenvian información central a traves de los haces del trigemino y del glosofaringeorespectivamente. La via eferente es tambien el nervio vago, el frénico y los nerviosmotores espinales del diafragma y de los musculos espiratorios toracicos yabdominales. El centro respiratorio se localiza en el piso del cuarto ventriculo. (4-5)La tos es el resultado de una secuencia de hechos que ocurren en tres fases: durantela fase inspiratoria la glotis se abre para dar lugar a la aspiración rapida y profunda deuna considerable cantidad de aire. La aspiración de grandes volumenes optimiza larelación longitud-tensión de los musculos espiratorios que de esta manera soncapaces de generar grandes presiones y flujos espiratorios que asi determinan elaclaramiento de las vias aereas distales. La fase compresiva se caracteriza por elcierre de la glotis, lo cual diferencia a la tos de otras maniobras de espiración forzada.La contracción de los musculos de la pared del tórax, diafragma, abdomen y pisopelvico contra una glotis cerrada provocan un marcado incremento en las presionesintratoracicas, subglotica, traqueobronquial y transpulmonar que pueden alcanzar cifrashasta de 300 cm H2O. El cierre de la glotis no es crucial para el desarrollo de una tosefectiva como se observa en el paciente intubado o traqueostomizado que puede toserefectivamente, de igual manera, el adulto sano o enfermo no requiere necesariamentedel cierre de la glotis para aclarar la via aerea. La fase espiratoria se inicia con laapertura de la glotis y la caida brusca de las presiónes intratoracicas y de la via aereacentral, lo cual da lugar a la función de la tos propiamente dicha, es decir, a laexpulsión de material indeseable en la luz del tracto respiratorio. Este proceso al iniciode la espiración se asocia con oscilaciones pasivas de los tejidos y del aire queproducen el ruido que define a la tos (6) y que de alguna manera refleja el estado 2
    • inflamatorio de la mucosa respiratoria y las caracteristicas de las secresionestraqueobronquiales.ESTUDIO CLÍNICOLas caracteristicas de la tos han dado lugar a descripciones y clasificaciones cuyoobjetivo final es el de orientar al clínico en el proceso diagnóstico. El tiempo deevolución, las caracteristicas acusticas, el predominio horario, el carácter aislado oparoxistico, el origen respiratorio o extrarespiratorio y la presencia de sintomas o signosacompañantes, son datos que se deben investigar sistematicamente.De manera convencional se considera aguda la tos que cuenta con un tiempo deevolución menor a tres semanas. Se asocia con daño exógeno reciente del aparatorespiratorio como pueden ser las infecciones respiratorias agudas, la inhalacion depolvo, de solventes, de agentes irritantes o alergógenos y el trauma, pero tambienpuede ser el sintoma inicial de enfermedades sistémicas graves como son: laneumonia, la insuficiencia cardíaca, el embolismo pulmonar y los accidentes poraspiración de cuerpos extraños.La tos seca, espasmodica, sibilante, en las primeras semanas de la vida, se asocia coninfección neonatal por germenes del canal del parto del tipo de la C. Tracheomatis.Las crisis de tos, asfixia y cianosis durante la alimentación, sugiere daño neurológicocon trastorno en el mecanismo de la deglución y broncoaspiración de alimentos.La tos quintosa, espamodica, conocida como “coqueluchoideÓ, corresponde a ladescripción clásica de la tosferina, afortunadamente cada vez menos frecuente, perotambien puede corresponder, entre otras muchas causas, a croup infeccioso viral obacteriano, aspíración accidental de cuerpo extraño, compresión extrinseca de traqueao laringe por masa mediastinal o adenopatia tuberculosa, edema de glotis ymalformaciones congénitas traqueoesofágicas o cardiovasculares. 3
    • La tos ronca, tos “de perroÓ o “tos de focaÓ, acompañada de disfonia, es propia delaringitis o laringotraqueitis que involucra a las cuerdas vocales.La tos crónica es con frecuencia multifactorial. El asma, el escurrimiento nasal posteriory el reflujo gastroesofágico patologico, aislados o en combinación, se han encontradopresentes en el 93% de los casos de tos crónica en adultos, razón por la cual ha dadoen llamarse a esta asociación la “triada patogénica de la tos crónicaÓ. (7)En escolares y adolescentes la tos seca, espasmodica, en accesos frecuentes, obliga adescartar infección por germenes atipicos.La tos seca, en tosiduras aisladas, poco intensa, que se acompaña de dolor pungitivoen cara lateral del tórax y que se modifica con los cambios de posición sugiereinflamación pleural.La tos mal sistematizada, de tonalidad alta, “en graznidoÓ, que desaparece durante elsueño y en situaciones emocionales placenteras, puede corresponder a la llamada tospsicógena.La tos de origen extrarespiratorio siempre es seca.La tos humeda traduce retención de secresiones, supuración broncopulmonar,bronquiectasia, absceso pulmonar.La causa más frecuente de consulta al Neumologo Pediatra es la tos crónica orecidivante, seca, paroxistica, de predomino nocturno, caracteristicamente afebril, queobliga a investigar intencionadamente atopia personal y/o familiar, todo lo cual esfuertemente sugestivo de asma alergica extrinseca. (8) 4
    • COMPLICACIONES DE LA TOSComo ya fue mencionado, el esfuerzo muscular de la tos intensa es capaz de elevar lapresión intratoracica hasta cifras al alrededor de los 300 cm de H2O lo cual da lugar ala tos eficiente, sin embargo, en casos aislados es posible observar complicacionescardiopulmonares y sistémicas, en ocasiones verdaderamente graves y preocupantes,directamente relacionadas con la intensidad y la persistencia de la tos. Estascomplicaciones son, en órden aproximado de frecuencia: disfonía, vómito, dolormuscular toracoabdominal, fatiga, hemorragias subconjuntivales, arritmia cardíaca,enfisema intersticial, mediastinal y subcutaneo, neumotorax, incontinencia urinaria,prolapso rectal, herniaciones en la pared abdominal, vertigo, sincope, insuficienciarespiratoria y cardíaca. En la literatura especializada se mencionan comocomplicaciones de la tos algunos eventos verdaderamente graves, queafortunadamente no hemos tenido oportunidad de constatar en el paciente pediatrico,como son: la ruptura esplenica, las fracturas costales, la disrupción del musculo rectoanterior del abdomen, el embolismo aereo cerebral y la salida de liquido cefaloraquideoa traves de fosas nasales. (9)TRATAMIENTOLos recursos terapéuticos especificamente indicados en función de la tos como síntomao signo predominante, se pueden dividir en: etiológicos o especificos, sintomáticos oinespecificos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos.El tratamiento ideal de la tos es el tratamiento etiológico para lo cual se requiere de lavaloración clínica integral del paciente, de manera de fundamentar el diagnósticonosológico e incidir sobre el mecanismo fisiopatologico; por ejemplo:La extracción endoscópia de un cuerpo extraño accidentalmente aspirado o deglutido.La prescripción de antiinflamatorios tópicos y B2 adrenergicos tópicos en casos deasma o de hiperreactividad bronquial. 5
    • El tratamiento médico y/o quirúrgico del reflujo gastroesofágico patológico y de la granvariedad de enfermedades adquiridas o congenitos de las vias digestivas, que soncausa frecuente de tos crónica.El tratamiento médico y/o quirúrgico de la rinitis y sinusitis alergica e infecciosa.La prescripción de antibioticos especificos en enfermedades infecciosas documentadascon certeza como pudieran ser las bronconeumonias por germenes atipicos.La supresión de agentes ambientales en el entorno del niño que son causa frecuentede tos crónica: habitaciones frias y humedas, polvo casero, tabaquismo pasivo,detergentes y cosmeticos, solventes, aire acondicionado, alimentación chatarra.La supresión de medicamentos que provocan tos como son los inhibidores de laenzima convertidora de la angiotensina y los beta bloqueadores. El captopril es unfarmaco que genera tos y que sin embago se indica con frecuencia en enfermedadescardiopulmonares, concretamente, en hipertensión arterial pulmonar primaria. (10)El tratamiento psicológico en su caso, incluyendo por supuesto a todo el nucleofamiliar.El tratamiento inespecifico o sintomático de la tos comprende la prescripción defarmácos antitusivos que desde luego no estan indicados de primera intención todavez que suprimen un importante mecanismo de defensa del tracto respiratorio, con laconsecuente retención de secresiones y el agravamiento del cuadro clínico, sinembargo, la persistencia y la severidad de la tos seca, llamada tambien tos irritativa otos inutil, y la presencia de alguna de las complicaciones mencionadas, obligan almédico tratante a considerar el beneficio de la medicación antitusiva contra el riesgofarmacológico de sedación, narcosis, retención de secresiones traqueobronquiales yeventual progresión de la enfermedad de base subyacente 6
    • Existe una gran variedad de remedios antitusivos no especificos cuyo efectofarmacológico, central o periferico, ocurre en diferentes sitios del arco reflejo de la tos:los agentes opiaceos del grupo alcaloide fenantreno son potentes farmacos narcoticos,analgésicos y antitusivos que actuan aumentando el umbral o estado de latencia delcentro bulbar de la tos. La codeina es el prototipo de este grupo. Las presentacionescomerciales en jarabes contienen algun expectorante agregado, sin embargo, losautores señalan insistentemente su formal contraindicacion en pacientes pediatricospor el riesgo que supone la depresión selectiva del centro respiratorio, ademas deproducir resequedad de las secresiones, broncoespasmo, constipación, reaccionesalergicas y eventual adicción. En el asma bronquial se ha mencionado como factor deriesgo de muerte.El bromhidrato de dextrometorfano es un farmaco sintético exclusivamente antitusivo,que actua a nivel central aumentando el umbral del reflejo de la tos por un mecanismoasociado a una interacción con receptores opiaceos. Comparte las propiedadesdepresoras de este grupo de medicamentos, si bien sus margenes de dosificación sonmás altos y seguros que los de la codeina. No induce tolerancia ni adicción. Sepresenta en capsulas de acción prolongada y en jarabes simples.El benzononatato es un farmaco sintético que aumenta el umbral o estado de latenciade la via aferente. No tiene efecto central pero puede potenciar el efecto de losfarmacos depresores del sistema nervioso central. Su efecto antitusivo es discreto. Sepresenta en perlas para ingestion oral y en supositorios infantil.La dropropizina es un farmaco sintetico que actua a nivel periferico como un discretosedante de la tos. No tiene efecto central, tampoco tiene sinergismo ni se potencia confarmacos depresores del sistema nervioso central. Se presentan en tabletas, jarabes ysupositorios infantil.La Lidocaina en aplicación tópica o por via intravenosa aumenta el umbral o estado delatencia de la via aferente. Se emplea en procedimientos anestesicos y endoscopicos. 7
    • El tratamiento protusivo o facilitador de la tos se refiere al empleo de fármacos y demedidas generales encaminadas a fluidificar las secresiones y disminuir la producciónde moco. (11) Al mismo tiempo se incide sobre la inflamación de la mucosa del aparatorespiratorio, el broncoespasmo y la hiperreactividad bronquial, disminuyendo de estamanera la intensidad y la frecuencia de la tos.La hidratación del paciente y la humectación de la via aerea con vapor de aguainhalado, utilizando un control térmico, son reconocidos en la practica clínica comoexcelentes sintomáticos e inocuos fluidificantes de las secresiones bronquiales.La teofilina es un broncodilatador, fluidificante, diuretico, tonicardiaco y estimulante delcentro respiratorio.El maleato de profenpiridamina asociado con pseudoefedrina se utiliza en eltratamiento de la tos del resfriado comun.No existen datos concluyentes sobre la utilidad de fenoterol, cromoglicato de sodio ycarboximetilcelulosa. Tampoco existe evidencia en favor de bromhexina y acetylcisteina(12) y si de sus efectos secundarios como son la irritación de la via aerea.Es importante señalar que la mayoria de los preparados comerciales en forma dejarabes, capsulas o comprimidos, contienen alcohol, antihistaminicos y descongestivoscon marcados efectos secundarios como son: sedación, irritabilidad, insomnio, gastritisy somnolencia, ademas de encontrarse dentro de las primeras diez causas deintoxicación en pacientes pediatricos. (13) 8
    • Referencias bibliográficas1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: Salvat Editores; 1971. Tos; p. 3184.2. Best Ch. El acto de la tos. En: Charles Herbest Best y Norman Burke Taylor, editores. Bases Fisiologicas de la Practica Médica. 5ª. ed. México: Unión Tipográfica Hispano Americana; 1954. p. 412.3. Tournier G. Semiologia clínica respíratoria. En : Gerbeaux Jacques, Couvreur Jacques y Tournier Guy, editores. Patologia Respiratoria en el Niño. Barcelona: Salvat Editores; 1977. p. 19-23.4. Levitzky MG. Control de la respiración. En: Levitzky MG, editor. Fisiologia Pulmonar. México: Edit Limusa, 1987: 187-208.5. Irwing RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough: a comprehensive review. Arch Intern Med 1977; 137: 1186-11916. Macklem P T. Physiology of cough. Ann Otol 1974; 83: 761-768.7. Palombini BC, Castilhos CA, Araujo E, Gastal OL, Carneiro D, Stolz DP, et al. A pathogenic triad in chronic cough. Asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest 1999; 116: 279-284.8. Pérez-Fernández L, Cuevas Schacht F, Alva Chaire A. Primer Consenso Nacional para el estudio del niño con Neumopatia Crónica. Acta Pediatr Mex 2004; 25(3): 193-200.9. Irwin RS, Boulet LF, Cloutier MM, Gold PM, Ing AJ, O,Byrne P, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a synptom. Chest 1998; 114: 133s-141s.10. Garryson JC, Peach MJ. Inhibitors of the renin-angiotensin system. In: Goodman L, Gilman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P, editors. The pharmacology basis of therapeutics. 8a ed. The pharmacologycal basis of therapeutics. 8a. ed. New York: Mc-Graw-Hill Book Co; 1992. p. 756-763.11. Bruce KR. The pharmalacologic approach to airway clerance: Mucoactive Agents. Respir Care 2002; 47(7): 818 – 822.12. Grandjean EM, Berthet P, Ruffmann R, Leuenberger P. Efficacy of oral long-term N- acetylcysteine in chronic bronchopulmonary disease: a meta-analysis of 9
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