Vaaratapahtumienraportoinnista toiminnan     kehittämiseen!                Työpaja 2.       Pj. Kaarin Ruuhilehto,        ...
Työpajan kulku13.30   Avaus ja johdatus aiheeseen        • Työpajan tavoitteet        • Kuinka raportoitua aineistoa voida...
Työpajan tavoite• pohtia yhdessä vaaratapahtumien raportointijärjestelmän  kautta saadun tiedon hyödyntämistä yksiköissä j...
Työpajan kulku13.30   Avaus ja johdatus aiheeseen        • Työpajan tavoitteet        • Kuinka raportoitua aineistoa voida...
Työpajan kulku13.30   Avaus ja johdatus aiheeseen        • Työpajan tavoitteet        • Kuinka raportoitua aineistoa voida...
Työpajan kulku13.30   Avaus ja johdatus aiheeseen        • Työpajan tavoitteet        • Kuinka raportoitua aineistoa voida...
Ryhmätyöohjeet• Muodosta ryhmä 5-6 vierustoverin kanssa• Pohtikaa teille jaettavaa tehtävää yhdessä keskustellen (n. 20 mi...
Mitä tietoa tapahtumista                          on?                                 Miten käytännössäMiten tilanteen keh...
Ryhmätyössä pohdittavaa•   Ryhmä 1. Mitä tietoa raportointijärjestelmästä voidaan saada lääkkeiden jaossa    esiintyneistä...
Vaaratapahtumien yleisyys ja luonne                                                                   (n=553)             ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ruuhilehto vaaratapahtumien raportoinnista toiminnan kehittämiseen

664 views
577 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
664
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ruuhilehto vaaratapahtumien raportoinnista toiminnan kehittämiseen

  1. 1. Vaaratapahtumienraportoinnista toiminnan kehittämiseen! Työpaja 2. Pj. Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija 9.2.2012 Potilasturvallisuuspäivät
  2. 2. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  3. 3. Työpajan tavoite• pohtia yhdessä vaaratapahtumien raportointijärjestelmän kautta saadun tiedon hyödyntämistä yksiköissä ja koko organisaatiossa• rohkaista käyttämään raportoitua aineistoa monipuolisesti riskienhallinnassa, kun mietitään – korjaavia toimia – ennalta varautumista – ennalta ehkäisemistä. 9.2.2012
  4. 4. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  5. 5. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  6. 6. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  7. 7. Ryhmätyöohjeet• Muodosta ryhmä 5-6 vierustoverin kanssa• Pohtikaa teille jaettavaa tehtävää yhdessä keskustellen (n. 20 min)• Valitkaa ryhmäänne kirjuri, joka tekee muistiinpanot ryhmäkeskustelusta.• Jokainen ryhmä kirjaa muutamia keskeisiä seikkoja tehtävän kysymyksiin liittyen. Purku selkeästi kirjoitetuista vastauksista tehdään vetäjän johdolla yhdessä. Jakakaa kokemuksianne ja ideoikaa rohkeasti! 9.2.2012
  8. 8. Mitä tietoa tapahtumista on? Miten käytännössäMiten tilanteen kehitystä selvitetään, mikä on seurataan? vialla ja mitä pitäisi tehdä? Miten tulokset viedään käytäntöön? Miten muutokset toteutetaan?
  9. 9. Ryhmätyössä pohdittavaa• Ryhmä 1. Mitä tietoa raportointijärjestelmästä voidaan saada lääkkeiden jaossa esiintyneistä vaaratapahtumista?• Ryhmä 2. Miten yksikössä voitaisiin lähteä selvittämään, missä on vikaa eli mitä on parannettava?• Ryhmä 3. Miten selvityksen tuloksista eli tunnistetuista toiminnan heikkouksista voitaisiin edetä tehokkaiden parantavien toimien/toimenpiteiden suunnitteluun ja toteuttamiseen?• Ryhmä 4. Miten vaaratapahtumia ja lääkkeidenjaon prosessin muuttumista turvallisemmaksi voitaisiin mitata ja seurata?• Ryhmä 5. Mitä jatkotutkimuksia/-selvityksiä raportointiaineistosta voitaisiin tehdä? Millaiset tutkimuskysymykset olisivat kiinnostavia ja tarpeellisia? 9.2.2012
  10. 10. Vaaratapahtumien yleisyys ja luonne (n=553) 6 12 Tyyppi ei tiedossa (n=99) Odottamaton reaktio (n=2) 3 21,6 Antovirhe (n=136) 26,7 7 Jakovirhe (n=186) 8 9 Kirjaamisvirhe (n=94) Läheltä piti 48 % Säilytysvirhe (n=8) Haittatapahtuma 52 % Toimitusvirhe (n=4) Tilausvirhe (n=2)Virhe valm. Ja käyttökunt. (n=4) 1,7 1,7 Määräysvirhe (n=18) 0 5 10 15 20 25 30 35 %

×