Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
Ruuhilehto vaaratapahtumien raportoinnista toiminnan kehittämiseen
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Ruuhilehto vaaratapahtumien raportoinnista toiminnan kehittämiseen

  • 508 views
Published

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
508
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
3
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Vaaratapahtumienraportoinnista toiminnan kehittämiseen! Työpaja 2. Pj. Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija 9.2.2012 Potilasturvallisuuspäivät
  • 2. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  • 3. Työpajan tavoite• pohtia yhdessä vaaratapahtumien raportointijärjestelmän kautta saadun tiedon hyödyntämistä yksiköissä ja koko organisaatiossa• rohkaista käyttämään raportoitua aineistoa monipuolisesti riskienhallinnassa, kun mietitään – korjaavia toimia – ennalta varautumista – ennalta ehkäisemistä. 9.2.2012
  • 4. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  • 5. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  • 6. Työpajan kulku13.30 Avaus ja johdatus aiheeseen • Työpajan tavoitteet • Kuinka raportoitua aineistoa voidaan käyttää hyödyksi yksikössä toiminnan kehittämisessä13.40 Järjestelmälähtöinen ajattelu poikkeamien selvitystyön lähtökohtana Prof. Marja Airaksinen, HY13.50 Raportointijärjestelmiin tallentuva aineisto Kaarin Ruuhilehto, erikoistutkija14.00 Kokemuksia raportointijärjestelmään kerätyn aineiston tutkimisesta ja hyödyntämisestä käytännön työssä Case: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat ja ongelmat tiedonkulussa Päivi Alinen, ylihoitaja, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä14.15 Kahvitauko14.40 Ryhmätyöskentelyä15.05 Ryhmätöiden purku ja päätössanat15.45 Työpaja päättyy 9.2.2012
  • 7. Ryhmätyöohjeet• Muodosta ryhmä 5-6 vierustoverin kanssa• Pohtikaa teille jaettavaa tehtävää yhdessä keskustellen (n. 20 min)• Valitkaa ryhmäänne kirjuri, joka tekee muistiinpanot ryhmäkeskustelusta.• Jokainen ryhmä kirjaa muutamia keskeisiä seikkoja tehtävän kysymyksiin liittyen. Purku selkeästi kirjoitetuista vastauksista tehdään vetäjän johdolla yhdessä. Jakakaa kokemuksianne ja ideoikaa rohkeasti! 9.2.2012
  • 8. Mitä tietoa tapahtumista on? Miten käytännössäMiten tilanteen kehitystä selvitetään, mikä on seurataan? vialla ja mitä pitäisi tehdä? Miten tulokset viedään käytäntöön? Miten muutokset toteutetaan?
  • 9. Ryhmätyössä pohdittavaa• Ryhmä 1. Mitä tietoa raportointijärjestelmästä voidaan saada lääkkeiden jaossa esiintyneistä vaaratapahtumista?• Ryhmä 2. Miten yksikössä voitaisiin lähteä selvittämään, missä on vikaa eli mitä on parannettava?• Ryhmä 3. Miten selvityksen tuloksista eli tunnistetuista toiminnan heikkouksista voitaisiin edetä tehokkaiden parantavien toimien/toimenpiteiden suunnitteluun ja toteuttamiseen?• Ryhmä 4. Miten vaaratapahtumia ja lääkkeidenjaon prosessin muuttumista turvallisemmaksi voitaisiin mitata ja seurata?• Ryhmä 5. Mitä jatkotutkimuksia/-selvityksiä raportointiaineistosta voitaisiin tehdä? Millaiset tutkimuskysymykset olisivat kiinnostavia ja tarpeellisia? 9.2.2012
  • 10. Vaaratapahtumien yleisyys ja luonne (n=553) 6 12 Tyyppi ei tiedossa (n=99) Odottamaton reaktio (n=2) 3 21,6 Antovirhe (n=136) 26,7 7 Jakovirhe (n=186) 8 9 Kirjaamisvirhe (n=94) Läheltä piti 48 % Säilytysvirhe (n=8) Haittatapahtuma 52 % Toimitusvirhe (n=4) Tilausvirhe (n=2)Virhe valm. Ja käyttökunt. (n=4) 1,7 1,7 Määräysvirhe (n=18) 0 5 10 15 20 25 30 35 %