Potilasturvallisuutta taidolla tyopaja

  • 1,747 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,747
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
7
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkootTyöpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi
  • 2. Sessio 2: Työpajan tavoitteena on, että osallistuja:• Hahmottaa ptt-suunnitelman merkityksen yksikölleen• Osaa aloittaa tai jatkaa• Saa käyttöön työkaluja• Tietää miten fasilitoida• Verkottuu
  • 3. Sessio 3: Tukiaineisto (moniste)• Potilasturvallisuusstrategia• Potilasturvallisuutta taidolla -verkkosivusto• Potilasturvallisuus-kirja• Terveydenhuoltolaki 8 pykälä (katso moniste)• STM asetus• STM asetusmuistio• Potilasturvallisuusopas• Terveydenhuollon laatuopas, Kuntaliitto• Muiden suunnitelmia: http://potilasturvallisuus.thl.fi/fi_FI/web/potilasturv allisuus-fi/esimerkkeja-suunnitelmista
  • 4. Sessio 4: Nykykäsityksen synty•Ilmailuturvallisuus ja riskialttiitteollisuusalat•Australia, USA, Iso-Britannia,Tanska ja Ruotsi edelläkävijöitä•To Err is Human (1999), Instituteof Medicine
  • 5. Sessio4. KOHDISTETAAN HUOMIO YKSILÖN SIJAAN SYSTEEMIIN• Yksilö lähestyminen • Systeemi lähestyminen  Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, Keskitytään yksittäisiin ihmisiin jossa yksilöt työskentelevät Kysytään kuka?  Kysytään miksi? Syytetään ihmisiä unohtamisesta,  Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään tarkkaamattomuudesta, rajoittamaan huolimattomuudesta  Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, Ajatellaan että “parhaansa koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus tekeminen” riittää Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä  Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa saatua tietoa käytetään syyllisten käytetään tarkoituksenmukaisesti etsimiseen toiminnan kehittämiseen Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten  Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista toimintaa tai tuoda esiin omaa pelkoa ja epävarmuutta epävarmuuttaan
  • 6. Sessio 4: Ptt-työn tilanne Suomessa vuonna 2011•Terveydenhuoltolaki ja asetus•Laatu ja potilasturvallisuus•Kansalliset talkoot•Potilasturvallisuusyhdistys•Potilasturvallisuus terveysalankoulutuksessa•Ptt asiantuntijat ovat välttämättömiä
  • 7. Sessio 4: Suomen ptt kansalliset toimet
  • 8. Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS?Mitä se tarkoittaa?Mitä se on?
  • 9. Sessio 5 POTILASTURVALLISUUS• Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.
  • 10. Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS• Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta.
  • 11. Sessio 5: Potilasturvallisuus• Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään = systeemilähtöinen ajattelutapa – Hoitoprosessit saatava turvallisiksi – Heikot kohdat löydettävä  ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää• Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista = uusi syyllistämätön toimintakulttuuri• Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi = inhimillisten tekijöiden hallintaa• Ei ainoastaan lääkärien ja hoitajien asia vaan Kaikkien terveydenhuollossa toimivien asia• Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti -tilanteet • EI siis yhtä kuin hoitovirheet
  • 12. POTILASTURVALLISUUS LAITE- HOIDON LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS TURVALLISUUS TURVALLISUUS• Laitteet • Hoitomenetelmät • Lääketurvallisuus• Laitteiden käyttö • Hoidon toteuttaminen • LääkitysturvallisuusSuojaukset Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko
  • 13. Sessio 5: Syvemmät syytKeskustelu• Mitä syvempiä syitä tulee mieleesi?(katso myöhemmin moniste)
  • 14. Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (1) • Toimitaan eettisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävästi: Primum est non nocere - First, do no harm • Estetään potilaan turha kärsimys, haitta tai mielipaha • Vähennetään hoidosta johtuvia kuolemia – arviolta 700-1 700 /vuosi (arvio kv tutkimusten perusteella, S:ssa ei tutkittu) – tieliikenteessä 300 kuolemaa /v – työtapaturmissa 50 kuolemaa /v  saatu alas systemaattisella työllä • Vähennetään vaaratapahtumia, joita nyt arviolta – joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti tapahtuma – joka 100:lla vakava – joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä – Norjan tuoreet tiedot vahvistavat arvioita
  • 15. Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (2)• Taloudelliset seuraukset potilaalle• Kustannukset th:lle – jopa 1miljardi € /v (Järvelin et al , SLL 2010;12:1123-27) – 1 haittatap. 6 vuodeosastopäivää lisää (Johnson et al, JAMA 1992;267:2487–92)• Kustannukset yhteiskunnalle erittäin suuret
  • 16. Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (3)• Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus parempi• Kilpailuetu: potilaat, henkilökunta• Työmäärän väheneminen• ”Sähläämisen” väheneminen• Työtyytyväisyyden paraneminen – ei pelkoa, että tekee virheen – ylpeys ptt:sta työpaikasta – tiimityö, hierarkian väh., vaikuttaminen ja osallistuminen
  • 17. Sessio 7Miksi ptt suunnitelma nyt?Miksi ptt-työtä korostetaan nyt?
  • 18. Sessio 7. Miksi laki ja asetus?1. KV herääminen - meillä vähän jälkijunassa2. Meillä ON ptt-ongelma3. Ongelma ei ole hyväksyttävissä (th, potilaat, kansalaiset)4. Ptt:sta vastaavat pääasiassa toimintayksiköt5. Ptt-työ yksiköissä eri tasolla6. ”Uusi” käsitys: tarvitaan järjestelmä, kaikkiosat, toimivat yhdessä, vaikuttavat toisiinsa• kehitetty joitain osia, ei riittävä vaikuttavuus
  • 19. Sessio 7: Laki ja asetus ja niiden toimeenpanoTavoitteena:• potilasturvallisuuden parantaminen koko maassa• yhtenäinen ja toimiva potilasturvallisuusjärjestelmä kaikissa toimintayksiköissä
  • 20. Sessio 7: Potilasturvallisuustoiminnan kehitystasot1 Patologinen Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa systemaattisia toimintatapoja. Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun2 Reaktiivinen jotain tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin vaatiessa. Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden3 Laskelmoiva edistämiseen on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista ja usein oppiminen jää paikalliseksi tapahtumayksikössä. Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä4 Ennakoiva potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla. Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan5 Luova systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä onnistumisista että epäonnistumisista. Helovuo, mukaillen Fleming & Wentzell, 2008
  • 21. Ptt-suuunnitelman keskeisin kysymys Millä tavoin organisaatio pyrkii1. hankkimaan tietoa toiminnan toiminnan nykytilasta,2. tunnistamaan toimintaan liittyviä riskejä ja3. hallitsemaan näitä riskejä?
  • 22. Sessio 7: Mitä ptt- suunnitelmalla? (1)1. Ptt:n parantamiselle tavoitteet organisaatiossa/ yksikössä tai toiminnossa.2. Ptt linkittyy osaksi koko organisaation politiikkaa, strategiaa ja tavoitteita3. Ptt-näkökulma linkittyy kaikkeen toimintaan4. Johto kaikilla tasoilla sitoutuu ptt-työn johtamiseen osana muuta johtamista5. Saadaan ptt osaksi toiminta- ja taloussuunnittelua
  • 23. Sessio 7: Mitä ptt-suunnitelmalla? (2)6. Vastuut ptt:sta eri tasoilla selkiytyvät7. Riittävät voimavarat (henkilövoimavarat, rahat, aika) arvioidaan ja varataan8. Tiedetään minkälainen ptt-järjestelmä ja miten sen osat rakennetaan9. Tiedetään miten tavoitteita, järjestelmän rakentumista ja toimintaa sekä tuloksia seurataan ja arvioidaan10. Tiedetään miten, missä ja milloin ptt- suunnitelma päivitetään
  • 24. Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman neljä osaaI. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden politiikka ja strategiaII. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toimeenpanon järjestelmäIII. Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeetIV. Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito
  • 25. Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteetPotilasturvallisuusjärjestelmä Menettelytapaohjeet- Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja • Prosessitvastuut • Hoitoketjut- Laadunhallinta • Protokollat, hoitokäytännöt • Toimintatapaohjeet- Riskien hallinta- Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt Erilliset suunnitelmat- Henkilöstön osallistuminen - Esim. lääkehoitosuunnitelma- Koulutus ja perehdytys Toimenpideohjelma tai- Potilaiden ja läheisten osallistuminen vastaavat (1-2 vuodelle)- Alueellinen yhteistyö
  • 26. Sessio 8: Suunnitelman osien pääsisältöI Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka • Antaa toiminnalle suunnan ja tavoitteet • Perustelee suunitelman laajemmassa yhteydessä, arvotII Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä • Menettelytavat potilasturvallisuuden johdonmukaiseen kehittämiseen • Mm. seuranta, koulutus, perehdytys, vaaratapahtumailm., asiakaspal.järjestelmätIII Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet • Liitteitä. Päivittäminen tärkeätä, kuka vastaa?IV Suunnitelman toteuttaminen = tulosalueiden tai yksiköiden toimenpidesuunnitelmat. Myös yksiköiden omat menettelytavat ja ohjeet • Käytännön kehittämistyön näkökulmasta tärkeä!
  • 27. Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman rakenneTyöpajassa käydään seuraavaksi läpi kukin neljästä pääluvusta alalukuineen.Katso ehdotuksen sisällysluettelo monisteesta.
  • 28. Sessio 9. Politiikka ja strategiat 1/21. Suhde organisaation politiikkaan, visioon, strategioihin, arvoihin• Hoidon laadukkuus ja turvallisuus mukaan niihin  esim. PSHP• Tai: Kuvataan miten tukevat organisaation yleisiä visioita ja strategioita, esim: – Vaikuttavuuden lisäys – Tuottavuuden lisäys – Kilpailukyky (henkilöstö, potilaat) – Ptt lisää laatua – POTILAS!, Asiakastyytyväisyys  esim. Vshp, Kokkolan sote-palvelut, HUS, Lapin shp,
  • 29. Sessio 9: Politiikka ja strategiat 2/22. Mikä on tahtotila ja sitoutuminen laadunhallintaan ja pttedistämiseen3. Mihin laadunhallinnassa ja ptt:ssa pyritään ja millaisinstrategioin ja periaattein Järjestelmän ja periaatteiden lyhyt kuvaus4. Kehittämistavoitteet Yleiset. Kannattaa miettiä tarkkaan mitä erityisesti painotetaan! Määrälliset ja laadulliset, mitattavat ja aikaan sidotut (jos eivät pääluvussa 4)
  • 30. Sessio 9. Organisaation tahtotila Tavoitteena on potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten, että estettävissä olevia vaaratilanteita ei esiinny ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoitoprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä.
  • 31. Sessio 10: Systeemissä 8 osaa1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä2. Laadunhallinta3. Riskien hallinta4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät5. Henkilöstön osallistuminen6. Perehdyttäminen ja koulutus7. Potilaan ja läheisten osallistuminen8. Alueellinen yhteistyö
  • 32. Sessio 10: 8 osaa kytköksissä Johtaminen Laadun- Riskien- Rapor- hallinta hallinta tointi Potilaan Koulu Henkilös-tön osallistuminen osall. tus Alueelli-nen yhteistyö
  • 33. Sessio 10: Systeemissä 8 osaa1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä: ylin johto, keskijohto, lähiesimiehet. Integrointi päätöksentekoon, vastuut, toimijat, voimavarat, esimiestoiminta, avoimuus, syyllistämättömyys, seuranta ja arviointi2. Laadunhallinta3. Riskien hallinta: riskien ennakoiminen, tunnistaminen, hallinta4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät: vaaratapahtumien tunnistaminen, raportointi, ilmoittaminen, korjaavat toimenpiteet5. Henkilöstön osallistuminen: Omistajuus, moniammatillisuus, palaute6. Perehdyttäminen ja koulutus: Nykyisen henkilöstön osaaminen, uusien perehdytys, sijaiset, opiskelijat7. Potilaan ja läheisten osallistuminen: palaute, miten tietoa ja tukea8. Alueellinen yhteistyö
  • 34. Sessio 11. Johtaminen• Potilasturvallisuus on periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta• Johdolla on keskeinen vastuu turvallisuusriskien analysoinnissa ja riskeihin varautumisessa
  • 35. Riitta Flinck
  • 36. SESSIO 11 (1.1) Johtaminen ja johtamisjärjestelmä• Valtuusto, hallitus tms.• Ylin operatiivinen johto, keskijohto, lähiesimiehet• Integrointi päätöksentekoon• Vastuut• Toimijat• Voimavarat• Seuranta ja arviointi• Avoimuus, syyllistämättömyys osana johtamiskulttuuria
  • 37. Sessio 11.1.1. Vastuut ja toimielimet, esim. Johtoryhmä Potilasturvallisuuden Vastuullinen johtaja seurantaryhmä Potilasturvallisuuden vastuuhenkilö Turvall. Laatu päällikkö päällikkö Potilasturvallisuusneuvosto, pt-koordinaattorit Tulosalueiden johto Paikalliset työryhmät ja asiantuntijat Yksiköiden johto
  • 38. VASTUURYHMÄT Sessio 11 (1.1)• Potilasturvallisuusvastaavat – Tapaamiset säännöllisesti• Lääkehoitovastaavat – Tapaamiset säännöllisesti• Potilasturvallisuuskoordinaattorit – Säännöllisesti resursoitua työaikaa• Sisäiset auditoijat
  • 39. Sessio 11 (1.1) Neuvoa-antavat asiantuntijat ja työryhmät• Tukevat ylintä johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa• Tukevat linjaorganisaation esimiehiä toimintayksikön laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä• Analysoivat potilasturvallisuuden seurantatietoja• Tuottavat raportteja ja yhteenvetoja• Osallistuvat kehittämistoimintaan (esim. tiedotus, koulutus)
  • 40. Sessio 11. (1.1) TYÖRYHMÄT• Turvallinen lääkehoitotyöryhmä• Potilasturvallisuuden alueellinen kehittämisryhmä• Vaaratapahtumien selvitysryhmä• GTT- arviointiryhmä• Potilasturvallisuusneuvosto
  • 41. Sessio 11 (1.2) Toiminta- ja taloussuunnittelu Koko organisaatiota koskevatORGANISAATION JOHTO linjaukset ja kehittämispäätökset, resursointi, edellytysten luominen turvalliselle hoidolleTULOSALUEEN / Potilasturvallisuuden kehittäminenKLINIKAN JOHTO klinikan vastuualueella, yhteistoiminnan kehittäminen sidosryhmien kanssaYKSIKÖN JOHTO Yksikön toiminnan kehittäminen, potilasturvallisuutta edistävien prosessien ja toimintatapojen kehittäminen
  • 42. Sessio 11. (1.2) . Laatu- ja potilasturvallisuusraportti• Vastuuyksikkökohtaiset – Itsearviointi ja laatuauditointi – Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat – Potilaspalaute – Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta• Klinikkaryhmäkohtaiset – Yhteenveto edellisistä – Potilasasiamiesten raportti – Hygieniaraportti• Organisaatiotaso – Yhteenveto edellisistä – Hilmo raportti – Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista – Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät kehittämistarpeet
  • 43. Sessio 11(1.3) Potilasturvallisuuskulttuurin kehitystasot Potilasturvallisuuden edistämiseksi ei ole olemassa systemaattisia1 Patologinen toimintatapoja. Potilasturvallisuuden edistämiseksi toimitaan vasta kun jotain2 Reaktiivinen tapahtuu tai viranomaisohjeiden tai säädösten niin vaatiessa. Systemaattisia toimintatapoja potilasturvallisuuden edistämiseen3 Laskelmoiva on, mutta niiden soveltaminen on hajanaista ja usein oppiminen jää paikalliseksi tapahtumayksikössä. Organisaatiossa on kokonaisvaltainen järjestelmä4 Ennakoiva potilasturvallisuuden edistämiseen ja oppimista toiminnan kehittämiseksi tapahtuu koko organisaation tasolla Potilasturvallisuuden edistämisen vaikuttavuutta seurataan5 Luova systemaattisesti ja organisaatio oppii jatkuvasti sekä onnistumisista että epäonnistumisista. mukaillen Fleming & Wentzell, 2008
  • 44. Sessio 11 (1.3) Ptt-kulttuurin arviointi: Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) • Mittari on kansainvälisesti validoitu • Kyselyyn kuuluu 51 kysymystä (42 + taustamuuttujat) • Vastaaminen kestää noin 10-15 minuuttia • Useimmat kysymykset ovat 5-portaisia väittämiä (täysin eri mieltä - täysin samaa mieltä) • AHRQ tarjoaa vuosittain kansainvälisiä vertailutietoja. • Kysymykset koskettavat esimerkiksi vaaratapahtumien raportointia, potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista kommunikointia sekä palautteen antamista, tiimityötä ja oman esimiehen toimintaa • http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/ • The Institute of Medicine (IOM) ja Suomalainen potilasturvallisuusstategia suosittelevat, että terveydenhuollon organisaatiot luovat ympäristön, jossa potilasturvallisuuskulttuuri on aito arvo ja joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. • Lisätietoa ja käyttöohjeita: anssi.kuosmanen@niuva.fi mari.liukka@eksote.fi hannele.turunen@uef.fi
  • 45. Sessio 12: LaadunhallintaToiminnan: • johtamista • suunnittelua • arviointia ja • parantamista laatutavoitteiden saavuttamiseksi (STM, Stakes, Kuntaliitto 1999)
  • 46. Sessio 12: LaadunhallintaYleisen johtamisen osa-alue:Laatupolitiikka, laatutavoitteet, vastuutToiminnot:LaadunsuunnitteluLaadunohjausLaadunvarmistusLaadun parantamisen avulla (SFS-EN ISO 8402)
  • 47. Sessio 12: Laatukriteeri, laatuvaatimus• Laatukriteeri: ominaisuus (esim. jonotusajan pituus)• Laatuvaatimus on laatukriteerille asetettu ehto, pienin tai suurin sallittu arvo tai sallittu vaihteluväli
  • 48. Sessio 12. Esim. organisaation kehittäminen itsearvioinnin avulla, CAFCAF (Common Assessment Framework) on julkisen sektorin organisaatioilletarkoitettu laadunarviointityökalu.
  • 49. Sessio 13: Riskien hallintaTavoitteet:1. Kuinka paljon ja millaisia tyypiltään jo tunnistettuihin riskeihin liittyviä vaaratapahtumia esiintyy. Tiedon perusteella tunnistetaan kehittämiskohteet ja kohdennetaan resurssit2. Millaisia aivan uusia vaaratapahtumia esiintyy ja miten ne syntyvät3. Ylläpitää henkilöstön riskitietoisuutta ja motivoida ihmisiä turvallisten toimintatapojen käyttöön Lähde: Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntäminen, STM, 2010:18, s.9
  • 50. Sessio 13 . Riskien hallintaTapahtuman riskin Toimenpiteet riskien hallintaanarviointi 1 2 3 4 5A Välittömät toimenpiteet?BCDE Kehitystrendien arviointi Tietokanta Tunnistettuun riskiin reagointi Tunnistetut riskit
  • 51. Sessio 13. Riskien arvioinnin menettelytapoja• Heat map riskin suuruuden määrittely• SIRA (Safety Issue Risk Assessment) tapahtumatyypin riskin arviointiin• HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis) hoitoprosessin riskien arviointiin• Turvallinen hoitoyksikkö –malli toiminnan kokonaisvaltaiseen riskien arviointiin
  • 52. Sessio 14 (4.6)Vaaratapahtumista oppiminen
  • 53. Sessio 14 (4.7) Vakavan tapahtuma käsittely ”Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi, sepsis potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti päivystyspoliklinikalla hoitosuunnitelmaan. Leikkauksen jälkeen antibiootti on muutettu ja tämä on kirjattu anestesiakaavakkeeseen. Osastolle tullessa potilaan lääkelistalle ei ole viety mitään antibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootin jatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastolla septisenä ilman antibioottia, kunnes virhe huomattiin.”
  • 54. TOIMENPITEET Sessio 14 (4.7)• Tapaus analysoitavaksi vakavien vaaratapahtumien selvitysprosessiin• Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat organisaation toimintaan ja prosesseihin – ei yksittäisiin ihmisiin• Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu• Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien avulla
  • 55. Sessio 14. Perehdytys ja koulutus Potilasturvallisuuden perustiedot ja -taidot:• Ajattelee potilasturvallisuutta järjestelmä- eikä yksilölähtöisesti• Ymmärtää että inhimillisiä virheitä sattuu ja riskejä on. Osaa hallita ja vähentää niitä.• On avoin potilasturvallisuuden asioista, huolehtii että ptt-työ on läpinäkyvää ja OPPII vaaratapahtumista• Ymmärtää syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin ja osaa toteuttaa sitä omalta osaltaan ja esimiehenä• Osaa kirjata ja ilmoittaa (HaiPro, HILMO jne.)• Osaa käyttää tietojärjestelmiä, joissa on ptt-tietoa ja tehdä johtopäätöksiä ptt-työlle• Osaa johtaa ptt:tta ja kantaa siitä vastuun• Osaa osallistaa potilaan ja läheiset
  • 56. Sessio 15. Henkilöstön osallistuminen
  • 57. Sessio 15. Henkilöstön osallistuminen ptt- kehittämiseen• Menetelmäosaamista, fasilitiointia• Breakthrough collaborative - systemaattinen tapa levittää hyviä käytäntöjä samaa työtä tekevien työyhteisöjen kesken• Benchmark kumppani systemaattisen laatutyön tekemiseen• Osake = osallistava arjen kehittäminen on asiakaslähtöinen tapa kehittää toiminnan ja palvelun laatua• Hyvä vastaanotto = osallistuva tapa parantaa saatavuutta
  • 58. Sessio 15: Esim. Riskien tunnistaminen ja hallinta
  • 59. Sessio 16. Järjestelmän osa 6: Perehdyttäminen ja koulutusPerehdytys?Mistä aiheista?•Yleiset laatu- ja potilasturvallisuusaiheet•Organisaatiokohtaiset•Yksikkö- tai osastotason aiheetKeitä kouluttaa?Moniammatillisuus! TiimitMyös johto ja esimiehetTäydennyskoulutus: verkkokoulutus tulossa!Peruskoulutukseen!!!!Jatkuva oppiminen ja innovointi
  • 60. Potilasturvallisuusosaamisen kehittäminenTiedonhankinta Analysointi Koulutussuunnittelu Potilasturvalli- suuden seuranta ja arviointi Koulutus- Koulutus- ohjelmatVaaratapahtumista tarpeiden oppiminen arviointi Perehdytys- ohjelmatMuutostenhallinta Koulutuksen toteutus
  • 61. Potilasturvallisuusosaamisen lisääminen ja asiantuntijuus• Perehtymisohjelma• Perustietoa potilasturvallisuudesta, systeemiajattelusta, vaaratapahtumien raportoinnista (yli 300 tilaisuutta)• Asiantuntijoiden koulutus (potilasturvallisuuskoordinaattorit, potilasturvallisuusvastaavat yms.)• CRM Ymmärrys, voimavarojen parempi hyödyntäminen
  • 62. Sessio 17: Potilaan ja läheistenosallistuminen laadun ja ptt:n kehittämiseen
  • 63. Sessio 17: Potilaiden ja heidän läheistensä osallistuminen laatu- ja ptt-kehittämiseenEsim. Kuntalaisten ja asiakkaiden osallisuutta lisäävät menetelmät Espoon sosiaali- jaterveystoimessa
  • 64. Sessio 17: Esim. palautejärjestelmä Espoonlahden terveysasema, 13.12.2011, Riitta Flinck 64 15.11.2011
  • 65. Sessio 17. Potilaan osallistuminen omaan hoitoonsaOnko potilas keskiössä? Hoitonsa subjektivai objekti?7.2 Tiedotus ja ohjaus7.2 Hoitosuunnitelma7.3 Asiakaspalautejärjestelmä7.4 Haittatapahtumien käsittely
  • 66. Sessio 18: Alueellinen yhteistyö“Yksikön suunnitelmaan kirjataan, mitenlaadunhallinnassa tehdään yhteistyötä sosiaalihuollonkanssa sekä pth:n ja esh:n välillä. Mm. yhtenäisetkäytännöt, alueelliset hoitoketjut, tilastointi, koulutus jakehittämistyö.” (Terveydenhuollon laatuopas, 2011)”Potilasturvallisuusyhteistyöstä alueen muiden sosiaali-ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa onsovittu terveydenhuollon järjestämissuunnitelmanmukaisesti. ” (Potilasturvallisuusopas, 2011)”Organisaatio on kuvannut omasta näkökulmastaanosana suunnitelmaa alueellisen yhteistyön (yhtenäisetkäytännöt, alueelliset hoitosuunnitelmat, koulutus,tilastointi yms).” (Potilasturvallisuusopas, 2011)
  • 67. • Alueellinen kehittäminen lähtökohtana• Kiinnitetään huomio koko terveydenhuollon järjestelmään.• Kehittämisessä mukana – Erikoissairaanhoito – Perusterveydenhuolto – Ensihoito – Oppilaitokset – Potilaat• Laatu- ja potilasturvallisuus järjestämissuunnitelmassa - kehittämistyöryhmät
  • 68. Sessio 19 ja 20•Suunnitelman toteuttaminen•Suunnitelman ylläpito
  • 69. Sessio 21: Suunnitelman laatimisen prosessivaikuttaa oleellisesti siihen kuinka se pannaan toimeen!
  • 70. Sessio 21: Suunnittelun prosessi• Mitä potilasturvallisuussuunnitelmalla tarkoitetaan?• Johdon eri tasoillanäkyvä ja konkreettinen sitoutuminen on välttämätöntä• Henkilöstön sitoutuminen• Potilaiden osallistuminen• Aikataulutus > edetään rivakasti, ei jäädä suunnitelman päälle makaamaan (päivittyvä)• Rakennetaan sen päälle jota jo on• Selvitetään lähtötilanne• Työpajat ja niiden suunnittelu ja kokoaminen• Tiedottaminen koko prosessin ajan• Jalkauttamissuunitelma
  • 71. Tavoitellaan riittävän hyvää potilasturvallisuussuunnitelmaaLyhyt kansankielinen suunnitelma on riittävän hyvä tavoite Riitta Flinck
  • 72. Espoo sote: Aikataulu: potilasturvallisuuspolitiikka, potilas- turvallisuusjärjestelmä ja toimeenpanosuunnitelmaMitä? 2012 tammi helmi maalis huhti touko kesä heinä elo syys loka marras joulu tammiToimijatHyväksyminen:Lautakunta/valtuusto pvmLinjaukset/ 1.Joht., Työ-päätökset: vastuu- pvm suun hlötStory 2.Henkilöstöjoht., 6.Laadunhallinta-asiakirjat;Pt-turv. Turvallisuuskulttuuri 4.4 7. Turvallisuusriskien hallnta,järjestelmä: 3.Hlöstön osall. 4. . 23.5. Dokumentointi, tiedonkulku; Koul,perehdytys 2012Työpajat 20 8. Raportointi, ilmoitusjärjestelmät, korjaavat 5. Potilaan 12 toimenpiteet osallistuminen 9. Alueellinen yhteistyöToimeenpano -suunnitelma: Toiminnot kuvaavat mitä ovatPeso: Lastensuoj. Vammpal, T tehneet 2011-2012 ja mitä aikovatTerv.hoito, Kouluth E tehdä vuonna 2013. HUOM! Myös HTepa: TA, lääk.kunt., STH, MtP T jalkauttamissuunnitelma.Vapa: Sairaala, Piho, Vanhustyön avopalv Ä Kirjoittajat omista joukoista. VEsikunta: henkilöstö, ? Ä Alueellisen yhteistyönAlueellinen yhteistyö: sovitaan tp:ssä toimeenpanosuunnitelman kirjoittavat Riitta ja kuka?TiedottaminenHuida, Jaskari Tiedottaminen, henkilökunta, yhteistyökumppanit, kuntalaisetFlinck ja ?Kirjoittaminen Potilasturvallisuussuunnitelman Kirj.Flinck ja ? kirjoittaminen Riitta Flinck
  • 73. Espoo sote: Kaksi ½-päiväistä työpajaa ke 4.4. ja ke 23.4.2012 klo 12-16
  • 74. Työpajojen tarkoitus: Nykytilan kartoitus ja tavoitetilan kuvausJo olemassa olevat• turvallista toimintaa ohjaavat dokumentit, säännöt, ohjeet, laatudokumentit• raportointi- ja seurantakanavat• (potilas/asiakas)turvallisuuteen liittyvät työryhmät, asiantuntijat, vastuuhenkilöt• Dokumentoidaan puuttuvat osa-alueet, sosterin tarpeet ja tavoitetila
  • 75. Työpaja I: ke 4.4.2012 klo 12-161. Johtaminen ja 6. Laadunhallinta asiakirjat vastuuhenkilöt 7. Turvallisuusriskien hallinta,2. Henkilöstöjohtaminen ja dokumentointi ja avoin turvallisuuskulttuuri tiedonkulku3. Henkilöstön osallistuminen 8. Raportointi ja4. Henkilöstön ilmoitusjärjestelmät sekä perehdyttäminen ja koulutus korjaavat toimenpiteet5. Potilaan ja läheisten 9. Alueellinen yhteistyö osallistuminen
  • 76. Työpaja I, 4.4.2012Osallistujat: 45 - 50 hlöä • Työpajojen• Peso: n. 10 henkilöä suunnittelu: Riitta• Tepa: n. 10 henkilöä Flinck, Minna Marjamäki-Kekki,• Vapa: n. 10 henkilöä Tuula Heinänen,• Esikunta: n. 5 henkilöä Maria Rysti• Potilasedustajat: n. 5 hlöä • Fasilitointi: Riitta• Liikelaitokset: n. 5 hlöä Flinck ja Maria Rysti Riitta Flinck
  • 77. Työpaja 2: 23.5.2012 klo 12- 161. Johtaminen ja 6. Laadunhallinta asiakirjat vastuuhenkilöt 7. Turvallisuusriskien hallinta,2. Henkilöstöjohtaminen ja dokumentointi ja avoin turvallisuuskulttuuri tiedonkulku3. Henkilöstön osallistuminen 8. Raportointi ja4. Henkilöstön ilmoitusjärjestelmät sekä perehdyttäminen ja koulutus korjaavat toimenpiteet5. Potilaan ja läheisten 9. Alueellinen yhteistyö osallistuminen Riitta Flinck
  • 78. Työpaja II, 23.5.2012 klo 12- 16Osallistujat: 45 - 50 hlöä • Työpajojen• Peso: n. 10 henkilöä suunnittelu: sovitut• Tepa: n. 10 henkilöä henkilöt. Sisältöjen painotus• Vapa: n. 10 henkilöä • Fasilitointi: sovitut• Esikunta: n. 5 henkilöä henkilöt• Liikelaitokset: n. 5 hlöä• Alueellinen yhteistyö: n. 5 hlöä Riitta Flinck
  • 79. Toimintaykisköiden toimenpide-suunnitelmat syksyllä 2012• Potentiaalisten tai olemassa olevien ptt- ongelmien kartoittaminen: annetaan tehtävä yksi A4, johon kahvitauoilla kukin merkitsee ptt-ongelmia joita havainnut. Esim. potilas saa väärän lääkkeen.• Tarkoitus on osallistaa koko henkilökunta suunnitelman tekemiseen ja tuottaa jatkokehittämisen aiheita Riitta Flinck
  • 80. Sovittavia asioitaTyöpajojen pvm: 4.4. ja 23.5.2012 klo 12- • Työpajojen suunnittelu: sovitut 16 henkilötTyöpajoihin osallistuvat nimetty • Työpajojen fasilitoiti: sovitut 15.1.2012 mennessä: henkilöt• Peso > Mallu; Tepa > Tuula; Vapa > • Potilasturvallisuus- Jukka; Esikunta > Aulis suunnitelman kirjoittaminen• Liikelaitokset sovitut henkilöt – Kiinteistöpalvelut, Aula- ja • Toimeenpanosuunnitelman turvallisuuspalvelut kirjoittamisesta vastaavat – Kuljetuspalvelut > Länsi-Uudenmaan johtajat pelastuslaitos• Alueellinen yhteistyö > Jorvi• Potilasedustajat > Espoon järjestöjen yhteisö, EJY Riitta Flinck