• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Potilasturvallisuutta taidolla
 

Potilasturvallisuutta taidolla

on

  • 1,701 views

THL toteuttaa yhdessä ...

THL toteuttaa yhdessä
sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten sekä muiden kansallisten kumppaneiden kanssa
laajan, monivuotisen Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman.
Ohjelma käynnistyy syyskuussa 2011 ja jatkuu vuoden 2015 loppuun.

Statistics

Views

Total Views
1,701
Views on SlideShare
1,701
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
6
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

CC Attribution-NonCommercial LicenseCC Attribution-NonCommercial License

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Potilasturvallisuutta taidolla Potilasturvallisuutta taidolla Document Transcript

    • Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelmaKumppaneiden logot lisatään
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |2
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |SisällysTIIVISTELMÄ ............................................................................................................... 4JOHDANTO ................................................................................................................. 51. POTILASTURVALLISUUS JA SEN MERKITYS .................................................. 6 Mitä potilasturvallisuus on? .................................................................................... 6 Kun potilasturvallisuus pettää ................................................................................ 8 Ennakointi ja ehkäisy ............................................................................................. 92. KANSALLINEN OHJAUS JA LAINSÄÄDÄNTÖ ................................................ 10 Infektiot ................................................................................................................ 10 Lääkkeet ja lääkitys.............................................................................................. 10 Turvallisuus .......................................................................................................... 10 Potilasturvallisuusstrategia .................................................................................. 113. OHJELMAN PÄÄMÄÄRÄ JA TARKOITUS ....................................................... 12 Päämäärä ............................................................................................................ 12 Tarkoitus .............................................................................................................. 124. TOIMIJAT JA YHTEISTYÖKUMPPANIT ............................................................ 13 Terveydenhuollon toimintayksiköt ja henkilökunta ............................................... 13 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL .................................................................. 14 Kansalliset terveysalan laitokset, ammattijärjestöt ja ammatilliset seurat ............ 14 Kansainväliset organisaatiot ................................................................................ 14 Verkostoituminen ................................................................................................. 155. OHJELMAN OSIOT ............................................................................................. 16OSIO 1. RISKIT YHDESSÄ HALTUUN ................................................................................. 19OSIO 2. JOHTO JOHTAMAAN ........................................................................................... 21OSIO 3. TAIDOT KARTTUMAAN ........................................................................................ 23OSIO 4. TOIMIVAT TYÖKALUT KÄYTTÖÖN ......................................................................... 25OSIO 5. KOKEMUKSET JA TIEDOT KIERTOON .................................................................... 27OSIO 6. IDEASTA TUTKIMUKSEEN JA SOVELLUKSEEN ....................................................... 286. OHJELMAN JOHTAMINEN JA HALLINTO ....................................................... 29LÄHTEET ................................................................................................................... 31 Internet-lähteet: .................................................................................................... 31 Lainsäädäntö: ...................................................................................................... 32LIITTEETLiite 1. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman loogisen viitekehyksen matriisi (logframe), osa 1: tavoitehierarkia, indikaattorit ja riskit.Liite 2. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman loogisen viitekehyksen matriisi (logframe), osa 2: Keskeiset toiminnot, tuotokset ja aikataulu 3
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |TiivistelmäPotilasturvallisuus on noussut keskeiseksi kehittämiskohteeksi niin kansainvälisesti kuin kotimaassakin,sillä potilasturvallisuuteen liittyvät ongelmat aiheuttavat mittavia haittoja ja kärsimyksiä sekäkustannuksia yhteiskunnalle ja terveydenhuollolle.Virheet, vahingot, erehdykset, unohdukset ja lipsahdukset (ns. haittatapahtumat) ovat inhimillisiä ja niitäsattuu myös potilastyössä. Haittatapahtumat aiheuttavat 700- 1700 kuolemaa vuodessa ja yhdellesadasta sairaalapotilaasta hoidosta koituu vakava terveyshaitta. Inhimillisten kärsimysten ohella virheetja erehdykset maksavat terveydenhuollolle noin miljardi euroa vuodessa. Vähintään puolethaittatapahtumista on ehkäistävissä järjestelmällisellä turvallisuusriskien ennakoinnilla.Potilasturvallisuutta on edistetty hyvin tuloksin monissa sairaaloissa ja terveyskeskuksissa.Kansallisella tasolla on panostettu lainsäädännön kehittämiseen (mm. potilasturvallisuusstrategiavuonna 2009 sekä uusi terveydenhuoltolaki ja potilasturvallisuusasetus vuonna 2011), ja tavoitteena onpotilasturvallisuustyön järjestelmällisyys. Osana tätä jatkumoa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL onvalinnut potilasturvallisuuden yhdeksi kuudesta kärkihankkeesta. THL toteuttaa yhdessäsairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten sekä muiden kansallisten kumppaneiden kanssalaajan, monivuotisen Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman.Ohjelma käynnistyy syyskuussa 2011 ja jatkuu vuoden 2015 loppuun. Pitkän tähtäimen päämääränäon hoidon aiheuttamien kuolemien ja haittatapahtumien puolittuminen vuoteen 2020 mennessä.Ohjelman välittömänä tarkoituksena on, että terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollonammattilaiset voivat työskennellä potilasturvallisuutta edistävässä ympäristössä ja heillä onkäytettävissään laadukkaita ja käyttökelpoisia välineitä potilasturvallisuuden edistämiseen. Tällaisiaovat mm. tieto, vertaiskokemukset, hyvät käytännöt, kehittymisohjelmat ja työkalut.Ohjelma koostuu kuudesta osiosta: • Yhdessä riskit haltuun: potilasturvallisuusasiaa ammattilehdissä ja - tilaisuuksissa • Johto johtamaan: oleellista tietoa tiiviisti, työkaluja seurantaan ja vertailuun • Taidot karttumaan: sertifioitua koulutusta ja oppimista • Toimivat työkalut käyttöön: uusia työkaluja eri tasoille, käyttökoulutusta • Kokemukset ja tiedot kiertoon: paikalliset, kansalliset ja kansainväliset • Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen: ideat kehitysputkeen, toimintatutkimusta lisää.Osioille on asetettu mitattavat tavoitteet koskien 1) johdon sitoutumista, 2) eri henkilöstöryhmienpotilasturvallisuustaitojen ja tietojen kasvua, 3) asenteiden muutosta myönteisiksi, 4)potilasturvallisuuden rakenteiden, käytäntöjen ja potilasturvallisuuskulttuurin muutosta, 5) tiedon,työvälineiden ja kokemusten jakamista, 6) potilasturvallisuusraportoinnin ja siitä seuraavientoimenpiteiden parantamista sekä 7) tietokantojen, ideoiden ja tutkimuksen hyödyntämistä.Ensimmäisenä toimintavuonna sairaanhoitopiireillä, sairaaloilla ja terveyskeskuksilla ja niiden eri alojenhenkilöstöllä on käytettävissään mm. työpajoja erva- alueilla potilasturvallisuussuunnitelmanlaatimiseksi ja sertifioitu, korkeatasoinen, kiinnostava ja maksuton potilasturvallisuuden peruskoulutussekä potilasturvallisuuden kirjasto verkossa. 4
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |JohdantoSuomessa potilasturvallisuus on sisältynyt osana laajempaan hoidon laadun edistämiseen.Maassamme on alettu kiinnittää huomiota potilasturvallisuuteen ja sen ongelmiin kohdennetusti 2000-luvun puolivälistä alkaen. Iso-Britannia, Hollanti, USA, Australia, Kanada ja muut pohjoismaat ovathuomattavasti Suomea pidemmällä potilasturvallisuuden edistämistyössä ja kansainvälistä yhteistyötäon tehty mm. WHO:n, OECD:n, Euroopan neuvoston ja EU:n toiminnoissa. Suomessapotilasturvallisuuden kehittämisen uraauurtava hanke ”Viisas oppii virheistä” toteutettiin vuonna 2005Peijaksen sairaalassa.1 Professori Amos Pasternackin katsaus potilasturvallisuuteen vuonna 2006Duodecimissa oli herättäjä.2Noin kymmenessä sairaanhoitopiirissä, lähinnä keskussairaaloissa on tehty järjestelmällistä työtäpotilasturvallisuuden edistämiseksi viimeisten 3-5 vuoden aikana. Esimerkkinä mainittakoon Vaasanalue, jossa toiminta on ollut mittavaa ja laaja-alaista jo viiden vuoden ajan. Varsinais- Suomessapuolestaan on kolmivuotisella projektilla saatu aikaan erinomaisia tuloksia. Sairaaloiden laatu- jakehittämispäälliköt sekä potilasturvallisuuden päälliköt ja koordinaattorit ovat tehneet erittäinmerkittävää työtä eri puolilla Suomea ja heille on kertynyt huomattavaa osaamista potilasturvallisuudenalalta.HaiPro, potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointimenettely ja tietotekninen työkalu, ontukenut yksikköjen sisäisen potilasturvallisuustyön leviämistä kautta maan. Se on nyt käytössä ylisadassa sairaalassa ja terveyskeskuksissa. Raportointi perustuu vapaaehtoiseen, luottamukselliseen jasyyttelemättömään vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja käsittelyyn.Kansalliset toimet käynnistettiin vuonna 2006, jolloin sosiaali- ja terveysministeriö asettipotilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän. Sen toimesta valmistui potilasturvallisuusstrategiavuosille 2009–2013. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos THL nimettiin potilasturvallisuustyön kansallisentason toimijaksi ja koordinoijaksi. THL kokosi asiantuntijaryhmän, joka on osaltaan vaikuttanutpotilasturvallisuuden kannalta keskeiseen, vuonna 2011 voimaanastuneeseen lainsäädäntöön.Asiantuntijaryhmä on laatinut myös oppaan strategian toimeenpanosta terveydenhuollontoimintayksiköissä, erityisesti tukemaan lain määräämän potilasturvallisuussuunnitelman laatimista.Opas ilmestyy syyskuussa 2011.Luontevana seuravana askeleena kansallisen potilasturvallisuustyön jatkumolla on syyskuussa 2011käynnistyvä Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma. THL on strategiassaan vuosille 2011 - 2015 valinnutpotilasturvallisuuden kehittämisen yhdeksi kuudesta erityisestä strategisesta toimesta, ns.kärkihankkeesta. Laitoksen eri toimialueet osallistuvat asiantuntijoineen ja toimintoineen ohjelmaanmukaan lukien jo vuosia KTL/THL:ssa tehty sairaalainfektioiden vastustamistyö. THL:n johtama jayhdessä terveydenhuollon toimintayksikköjen ja merkittävien kansallisten toimijoiden kanssatoteutettava ohjelma tukee monin tavoin potilasturvallisuuden edistämistä terveydenhuollossa jasoveltuvin osin sosiaalihuollossa (jossa on kyse asiakkaista).Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman suunnittelu käynnistettiin maaliskuussa 2011. Suunnitelmantyökaluna on käytetty loogisen viitekehyksen lähestymistapaa (logical framework approach LFA), jokaon laajassa kansainvälisessä käytössä3. Ohjelman työstämiseen ovat osallistuneet monet asiantuntijatja organisaatiot, mm. THL:n kokoama asiantuntijaryhmä (katso edellä), sairaanhoitopiirienpotilasturvallisuuspäälliköt ja ohjelman kansalliset kumppanit.1 Mustajoki, P. 2005. Hoitoon liittyvät virheet ja niiden ehkäisy Peijaksen sairaalan projekti. Suomen Lääkärilehti 60:2623-2625.2 Pasternack, A. 2006. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122, 2459–2470.3 Project Cycle Management Guidelines. Supporting effective implementation of EC external assistance. EuropeanCommission 2004.http://ec.europa.eu/europeaid/multimedia/publications/documents/tools/europeaid_adm_pcm_guidelines_2004_en.pdf 5
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |1. Potilasturvallisuus ja sen merkitysMitä potilasturvallisuus on?Potilasturvallisuus on yksi hoidon laadun ulottuvuuksista. Muut hoidon laatua määrittävät tekijät ovat: • hoito perustuu näyttöön • hoito on lääketieteellisesti vaikuttavaa • hoito on potilaskeskeistä • hoitoa on saatavilla • hoito on kustannusvaikuttavaa • hoidon saatavuus on oikeudenmukaista.Potilasturvallisuus korostaa potilaan hoidossa tapahtuneiden virheiden kirjaamista, syiden selvittämistäja ehkäisyn suunnittelua ja toteutusta. Hoidossa tapahtuneet virheet aiheuttavat useinhaittatapahtuman, joka on haitallinen ja ei-toivottu seuraus lääkityksestä tai toimenpiteestä tai sentekemättä jättämisestä. Haittatapahtuma ei ole sama kuin hoidon komplikaatio.Erään määritelmän mukaan potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että potilas saa oikean ja tarvitsemansahoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.Laajemmin käsitettynä potilasturvallisuudella tarkoitetaan terveydenhuollossa toimivienammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintakäytäntöjä, joillavarmistetaan potilaiden terveyden ja sairaanhoidon palvelujen turvallisuus. Tällöin potilaan hoidonturvallisuudella tarkoitetaan myös sairauksien ehkäisyn, diagnostiikan, hoidon ja kuntoutuksenturvallisuutta. Lääkitysturvallisuus on osa potilasturvallisuutta.4 5Vastuun määrittäminen potilaan hoidosta ja hoidon turvallisuudesta on yhä tärkeämpää: vastuu kuuluukoko organisaatiolle ja jokaiselle yksilölle. Ohjelman aikana keskitytään järjestelmälähtöisen ajattelunparantamiseen potilasturvallisuuden kehittämisessä. Kaikille ihmisille sattuu virheitä, erehdyksiä,unohduksia ja lipsahduksia, niin myös ammattilaisille potilaan hoidossa. Virheet eivät yleensä oleainoastaan yksittäisen henkilön toiminnan tulosta. Usein mukana on ketju tapahtumia, joissa on moniamyötävaikuttavia tekijöitä: esimerkiksi hoitaja antaa potilaalle väärän lääkkeen, koska lääkkeen nimi olikirjoitettu väärin tai epäselvästi tai lääkkeen vaihtoa ei ollut merkitty asiakirjoihin.Potilasturvallisuus toteutuu, kun kaikessa hoitoon liittyvässä työssä ennakoidaan ja ehkäistäänhoitovirheet, vahingot ja erehdykset niin pitkälti kuin mahdollista.Potilasturvallisuus on uusi terveydenhuollon ja terveystutkimuksen alue. Estettävien haittatapahtumienlaajuus tuli esiin vasta 1990- luvulla, jolloin useat maat raportoivat ongelmasta. WHO onkin julistanutpotilasturvallisuuden vaativan maailmanlaajuista huomiota. Potilasturvallisuus on kehittynyt omaksierityisalueekseen, jota vielä melko kypsymätön mutta kasvava tutkimus ja tieteellinen viitekehystukevat.4 Potilasturvallisuussanasto: http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/aiheet/tietopaketit/potilasturvallisuus/keskeista_sanastoa  5 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavastasuunnitelmasta. Muistio 3.4.2011. Sosiaali- ja terveysministeriö.http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=42730&name=DLFE-15578.pdf 6
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |Esimerkkejä potilasturvallisuudesta: • Pitkäaikaissairaan potilaan painehaavat ehkäistään oikeanlaisella hoidolla • Potilaalta leikataan oikea jäsen • Potilas välttyy saamasta infektiota sairaalassa • Potilaan kaatumiset hoivapalveluissa ehkäistään • Potilas saa oikeanlaisen ruuan • Potilaalle annetaan oikeat lääkkeet oikeaan aikaan • Laitteet ovat täysin kunnossa • Potilas suojataan rtg- säteilyltä • Potilaalle ei aiheudu kaatumisvaaraa liukkaan lattian vuoksi.Kuvio 1. Monet tekijät voivat toimia vaaran lähteinä. Ennakointi- ja ehkäisytoimet toimivat ja potilaalleei koidu haittaa. Ne voivat myös pettää ja syntyy lähetä piti -tilanne tai haittatapahtuma, joka johtaapahimmassa tapauksessa potilaan kuolemaan.Potilasturvallisuuteen sisältyvät: • hoidon turvallisuus (hoitomenetelmät, hoitotyö, nk. tekninen osaaminen) • ei-tekninen (inhimilliset tekijät, tiimityö) osaaminen • lääkehoidon turvallisuus • laiteturvallisuus ja fyysinen ympäristöTerveydenhuollon ja sen toimintaympäristön muutoksessa potilasturvallisuus saattaa vaarantua. Uudetlääkkeet ja teknologiat ovat entistä vaikuttavampia, mutta niiden hallittu ja oikea käyttö on yhävaativampaa.Erikoistumisen myötä vastuu hoidosta hajaantuu. Hoitoprosessien pirstaleisuus vaikeuttaapotilaskeskeisen, turvallisen hoidon toteutumista. Rajapintaongelmat etenkin tiedonkulussa lisäävätvirhemahdollisuuksia ja hoitopäätöksiä tehdään puutteellisen tai väärän tiedon pohjalta.Henkilöstövoimavarat ovat monesti niukat ja työntekijöiden vaihtuvuus on suurta mikä vaikeuttaaturvallisen hoidon toteutumista. Nykyiset sähköiset potilasasiakirjajärjestelmät eivät tarjoa tyydyttävää 7
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |tukea potilasturvallisuuden seurantaan ja edistämiseen. Virheiden ja erehdysten mahdollisuus kasvaaja siksi henkilöstön potilasturvallisuutta koskeva osaamisen tarve on yhä suurempi ja jatkuva.Virheiden, erehdysten, unohdusten ja lipsahdusten mahdollisuus kasvaa ja siksi henkilöstönosaamisen tarve on yhä suurempi ja jatkuva. Henkilöstön on myös tunnistettava, milloin ollaanturvallisuuden suhteen vaarallisella alueella.Kun potilasturvallisuus pettää Suomessa kuolee vuosittain: • tieliikenteessä 300 henkilöä (1960- luvulla 1000), • työtapaturmissa 50 henkilöä (1960- luvulla 200) • hoitovirheiden vuoksi 700- 1700 henkilöä (arvio)Tieliikenneonnettomuuksien ja työtapaturmien ehkäisemiksi on tehty paljon työtä viimevuosikymmeninä. Järjestelmällisyys ja monialaisuus ovat tuottaneet erinomaisia tuloksia.Suomen sairaaloissa arvioidaan ulkomaisten tutkimusten perusteella sattuvan vuosittain kuolemaanjohtavia hoitovirheitä vähintään 700, mahdollisesti jopa 17006. Ruotsissa, jossa on vajaat kaksi kertaaenemmän asukkaita kuin Suomessa, tapahtuu arviolta 3 000 hoitovirheestä johtuvaa kuolemaavuodessa.7 Suomessa vastaavia kansallisia tutkimuksia ei ole tehty, koska vertailukelpoisista maistasaatujen yhteneväisten tulosten on katsottu kuvaavan myös oman maamme tilannetta. Sairaalapotilaat kärsivät haittatapahtumista (virheet, erehdykset, vahingot, unohdukset ja lipsahdukset) huomattavan yleisesti: • 1/ 10 sairaalapotilaasta kärsii jostain haitasta, • 1/ 100 potilaasta saa vakavan haitan ja • 1/ 1000 sairaalapotilaasta kuolee virheen, erehdyksen tms. seurauksena.Luvut perustuvat useissa maissa tehtyjen potilasturvallisuuskartoitusten pohjalta tehtyyn arvioon.8Yleisimmät hoidon haittatapahtumat ovat: • hoitoon liittyvät infektiot • väärä tai viivästynyt diagnoosi • lääkitysvirhe • kirurginen virhe • laitevirhe • inhimillinen virheAkuuttisairaaloiden aikuispotilaista Suomessa yhdeksällä prosentilla oli vähintään yksi hoitoon liittyväinfektio (ns. sairaalainfektio) vuonna 2005 tehdyssä tutkimuksessa.9 Joka toisella henkilöllä, joka kuolisaadun infektion myötävaikutuksella, ei ollut hoitoon tulessaan hoitoon välittömästi kuolemaan johtavaaperustautia.106 Pasternack, A. 2006. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122, 2459–2470.Perustuu Insitute of Medicinen vuonna 1999 julkaisemassa raportissa ”To err is human: Building a safer health system”arvioon USA.n tilanteesta.7 Riskanalys och händelseanalys - handbok for patientsäkerhetsarbete. Andra reviderade upplagan. Stockholm,Socialstyrelsen 2009. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-1208 Pasternack, A. 2006. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122, 2459–2470.9 Lyytikäinen, O., Kanerva, M., Aghte N. ym. 2007. Sairaalainfektioiden esiintyvyys Suomessa. Suomen Lääkärilehti 82: 2833.10 Kanerva M, Ollgren J. Virtanen M, Lyytikäinen O. 2008. Sairaalainfektiot aiheuttavat huomattavan tautitaakan. SuomenLääkärilehti 63: 18-19, 1697-1704.   8
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |Haittatapahtumat ja hoitovirheet aiheuttavat potilaalle ja heidän läheisilleen kärsimyksiä, erilaisiahaittoja ja taloudellisia seuraamuksia.Potilasturvallisuuden edistämisellä voidaan paitsi vähentää inhimillistä kärsimystä, myös saavuttaamerkittäviä säästöjä terveydenhuollon yksiköissä.11 Terveydenhuollolle koituu vuosittain lähes miljardi euroa lisäkustannuksia, kun tarvitaan lisähoitoa vuode-osastoilla, avohoidossa ja pitkäaikaishoidossa. Pelkästään vuodeosastojen lisähoitopäivien kustannukset ovat 400 miljoonaa €.1 Tutkimusten mukaan ainakin puolet näistä kustannuksista eli 200 miljoonaa euroa vuodessa olisi säästettävissä. Kustannukset vastaisivat noin kolmea prosenttia terveydenhuollon vuotuisista kokonaiskustannuksista.Potilasvakuutuskeskuksen maksamat korvaukset potilasvahingoista vaihtelivat 22-31 miljoonan euronvälillä vuosittain ajalla 2005–2009. Eniten korvaukseen johtaneita hoitovahinkoja sattui leikkaus- jaanestesiatoimenpiteiden yhteydessä: 1200 korvausta vuonna 2009. Myös kliiniseen tutkimukseenliittyviä korvattuja hoitovahinkoja oli paljon eli 650 kappaletta.12Ennakointi ja ehkäisyJopa puolet nykyisistä haittatapahtumista voitaisiin estää 1) vaara- ja haittatapahtumista oppimalla, 2)riskejä ennakoimalla, 3) toiminnan järjestelmällisellä johtamisella ja seurannalla sekä 4) koulutuksen jatutkimuksen avulla.Haitat, virheet ja vahingot pitää havaita ja kirjata. Riskien ja haittatapahtumien ja läheltä piti -tilanteidenavoin ja läpinäkyvä käsittely ja analysointi ovat välttämättömiä. Käsittelyn avulla työyhteisössä jatiimissä voidaan oppia virheistä ja ennen kaikkea kehittää päivittäisiä työtapoja turvallisemmiksi.Työtapojen muuttamisella pyritään siihen, että riskit tunnistetaan etukäteen ja vaaratilanteetennakoidaan ja toimitaan niin, että potilaalle ei synny vaaraa. Potilas voi itse tehdä paljon turvallisenhoidon eteen ja toimia oman hoitonsa subjektina eikä sen passiivisena kohteena.Yksikköjen, osastojen, terveysasemien, sairaaloiden ja terveyskeskusten johdon rooli on merkittävä.Potilasturvallisuuden edistäminen pitää olla järjestelmällistä ja suunnitelmallista.Koulutuksen avulla henkilöstö saa kokonaiskäsityksen potilasturvallisuudesta sen sijaan, että opitaanesim. vain kuinka kirjataan mutta ei kuinka käsitellään ja opitaan virheistä. Tutkimuksessa tarvitaanerityisesti toimintatutkimusta, mm. uusia ideoita joiden toimivuutta testataan.11 Øvretveit J. Does improving quality save money? A review of evidence of which improvements to quality reduce costs tohealth service providers. The Health Foundation, September 2009.12 Hallituksen esitys eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolainmuuttamiseksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi HE 90/2010 vphttp://www.eduskunta.fi/valtiopaivaasiat/he+90/2010 9
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |2. Kansallinen ohjaus ja lainsäädäntöInfektiotPotilaan hoitoon liittyvistä haittatapahtumista merkittävä osa muodostuu infektioista. Tartuntatautilain(583/1986) ja sen lisäysten (2006) mukaan tartuntatautien vastustamistyöhön kuuluu mm. sairaala-infektioiden torjunta. Sairaalainfektiolla tarkoitetaan terveydenhuollon toimintayksikössä annetunhoidon aikana syntynyttä tai alkunsa saanutta infektiota.13 Kuntien velvollisuutena on järjestääinfektioiden vastustamistyö siten kuin kansanterveyslaissa ja terveydenhuoltolaissa säädetään.Valtioneuvoston asetuksella määriteltyjen lääkkeille erittäin vastustuskykyisten mikrobien seurannastaja rekisteröinnistä on myös laissa asetettu velvoitteet (935/2003).14 Sairaanhoitopiirit ohjaavat alueillaansairaalainfektioiden torjuntaa, seurantaa ja selvittämistä.Hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyssä käytetään työvälineenä SIRO- seurantaa, joka on sairaaloidenja THL:n yhteistyössä kehittämä sairaalainfektioiden ehkäisy- ja torjuntaohjelma. Sen tavoitteena onmm. sairaalainfektioiden ehkäisy, seurannan kehittäminen, torjuntaohjeiden ja suositusten tuottaminensekä koulutus ja tutkimus.15 THL:ssa ja sitä edeltäneessä Kansanterveyslaitoksessa on tehty runsaastitartuntatauteihin liittyviä sekä yleisiä että tauti- ja aiheuttajaspesifisiä ohjeita ja suosituksia.Lääkkeet ja lääkitysErityisesti lääketurvallisuuden edistämistä linjataan sosiaali- ja terveysministeriön Lääkepolitiikka 2020julkaisussa.16 Lääkehoitosuunnitelma on toimintayksikön johtamisjärjestelmän ja laadunhallinnankeskeinen osa. Ohjeet lääkehoitosuunnitelmasta sisältyvät Sosiaali- ja terveysministeriön oppaaseen:Turvallinen lääkehoito.17Lääkkeiden määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettujen henkilöiden on ilmoitettava FIMEAlle(Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus) toteamansa tai epäilemänsä lääkkeiden käyttöön liittyneethaittavaikutukset, erityisesti vakavat ja/tai odottamattomat, sekä kaikki uusien lääkkeiden haitat.18TurvallisuusTurvallisuussuunnitteluvelvollisuus perustuu pelastustoimen lainsäädäntöön.19 Pelastustoimi-asetuksen mukaan pelastussuunnitelma on laadittava mm. sairaaloihin, vanhainkoteihin jahoitolaitoksiin. Työturvallisuuslaki velvoittaa työnantajaa tarpeellisin toimenpitein huolehtimaantyöntekijäin turvallisuudesta ja terveydestä.20 Työantajan on jatkuvasti ja järjestelmällisesti tarkkailtavatyöympäristöä, työyhteisön tilaa ja työtapojen turvallisuutta kartoittamalla erilaiset vaarat ja haittatekijät.STM julkaisi vuonna 2005 Turvallisuussuunnitteluoppaan sosiaali- ja terveydenhuollontoimintayksiköille. Oppaan tarkoituksena on antaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköilleperusteet riskien kartoitukseen perustuvan turvallisuussuunnitelman laatimiseen ja turvallisuustasonmäärittelyyn.13 Tartuntatautilaki 583/1986: http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1986/19860583  14 Laki tartuntatautilain muuttamisesta 935/2003: http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1986/1986058315 Sairaalainfektioiden seuranta SIRO: http://www.ktl.fi/portal/12904  16 Lääkepolitiikka 2020. Kohti tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeiden käyttöä. Sosiaali- jaterveysministeriön julkaisuja 2011:2. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinkihttp://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=2765155&name=DLFE-14405.pdf17 Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. 2006. Sosiaali-ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-4090.pdf&title=Turvallinen_laakehoito_fi.pdf  18 Haittavaikutuksista ilmoittaminen http://www.fimea.fi/ammattilaiset/laakkeiden_turvallisuus/haittavaikutuksista_ilmoittaminen  19 Pelastuslaki 379/2011: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2011/2011037920 Työturvallisuuslaki 738/2002:http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2002/20020738?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=ty%C3%B6turvallisuuslaki 10
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |PotilasturvallisuusstrategiaPotilasturvallisuusstrategia 2009 – 201321 edelsi vuonna 2011 voimaan astunutta lainsäädäntöä. Siinäpotilasturvallisuutta käsitellään neljästä näkökulmasta, jotka ovat turvallisuuskulttuuri, vastuu,johtaminen ja säädökset. Strategia määrittelee kokonaisvaltaisen potilasturvallisuustyön ja ohjaasuomalaista sosiaali- ja terveydenhuoltoa yhtenäiseen potilasturvallisuuskulttuuriin ja edistää sentoteutumista. Strategian visiona on, että vuoteen 2013 mennessä potilasturvallisuus on ankkuroitutoiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin: hoito on vaikuttavaa ja turvallista.Potilasturvallisuuden edistämisen kannalta 1.5.2011 voimaantullut Terveydenhuoltolaki (1326/2010)22ja siihen liittyvä sosiaali- ja terveysministeriön asetus ovat keskeisiä. Lain pykälässä 8 ”Laatu japotilasturvallisuus” todetaan, että: • Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. • Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteen- sovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita.Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilas-turvallisuudentäytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminenyhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Lain nojalla annettu Sosiaali- ja terveysministeriönasetus23 (341/2011) laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavastasuunnitelmasta annetaan yksityiskohtaisia määräyksiä potilasturvallisuussuunnitelmasta.Terveydenhuollon toimintayksikköjen on mm. määriteltävä vastuut, menettelytavat ja rakenteet jajohdon vastattava edellytyksistä ja voimavaroista edistää potilasturvallisuutta. Myös johtamisenperiaatteita ja organisaatiokulttuuria on tarkasteltava potilasturvallisuuden kannalta. Potilaat ja heidänläheisensä pitää ottaa konkreettisesti mukaan laadun ja potilasturvallisuuden kehittämiseen.”Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja -strategian toimenpanon tueksi” julkaistaansyyskuussa 2011.24 Oppaan sisällöstä vastaa THL:n keväällä 2010 nimeämä kansallisenpotilasturvallisuusstrategian asiantuntijaryhmä kehittämispäällikkö Pia Maria Jonssonin johdolla. Se onensisijaisesti tarkoitettu tukemaan terveydenhuollon toimintayksiköitä niiden laatiessa suunnitelmaapotilasturvallisuuden täytäntöönpanoksi. Opasta voivat käyttää terveydenhuollon yksiköiden johto,ammattihenkilöstö sekä potilaat. Sen sisältö voi myös tukea luottamushenkilöitä heidän tehtävässään.Lainsäädännön ja määräysten toimeenpano ja potilasturvallisuuden järjestelmällinen edistäminen ovathaastavia terveydenhuollon toimintayksiköille, vaikka useissa yksiköissä on jo tehty merkittävää työtähaittavaikutusten ehkäisemiseksi. Uusi lainsäädäntö korostaa järjestelmällisyyttä, kattavuutta jajatkuvaa oppimista sekä avointa ja läpinäkyvää toimintakulttuuria.21 Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013. Sosiaali- ja terveysministeriö2009. Julkaisuja 2009:3. http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=39503&name=DLFE-7801.pdf  22 Terveydenhuoltolaki 1326/2010: http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/2010132623 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavastasuunnitelmasta. 341/2011 http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2011/2011034124  Potilasturvallisuusopas: http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/aiheet/tietopaketit/potilasturvallisuus/potilasturvallisuusopas       11
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |3. Ohjelman päämäärä ja tarkoitusPotilasturvallisuutta taidolla -ohjelma perustuu edellä mainittuun lakisääteiseen ohjaukseenpotilasturvallisuuden edistämiseksi. Ohjelma tukee tartuntatautilain, terveydenhuoltolain japotilasturvallisuusasetuksen sekä kansallisten strategioiden toteuttamista terveydenhuollon jasoveltuvin osin sosiaalihuollon toimintayksiköissä niin, että toimintatavat potilaan hoidossa kehittyvätentistä turvallisemmiksi eikä hoidosta koidu vaaraa tai haittaa potilaalle.PäämääräPotilaan hoitoon liittyvien kuolemien määrä on Suomessa arviolta 700-1700 vuodessa. Arvio perustuutietoihin muista samankaltaisista maista. Meillä ei ole tarkkaa tietoa hoitoon liittyvistähaittatapahtumista, virheistä ja vahingoista. Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelmassa pyritäänlöytämään keinoja lähtötilanteen arviointiin ja muutoksen mittaamiseen. Päämääränä on, että potilaan hoitoon liittyvät kuolemat ja haittatapahtumat puolittuvat vuoteen 2020 mennessä.Päämäärä on erittäin kunnianhimoinen ja sen saavuttamiseen osallistuvat myös monet muut toimijat japrojektit. Tieliikenneonnettomuuksia ja työtapaturmia on kyetty vähentämään järjestelmällisellä jamonipuolisella työllä – myös terveydenhuolto voi vähentää vaaroja ja vaaratilanteita, kunhantyöyhteisöt, johto, työtiimit ja ammattilaiset korostavat entistä enemmän järjestelmällistävaaratilanteiden tunnistamista, ennakoimista ja ehkäisyä rakenteissa, järjestelmissä ja päivittäisissätoimintavoissa.TarkoitusPotilasturvallisuuden edistäminen kautta maan vaatii tietoista panostamista terveydenhuollontoimintayksiköissä ja soveltuvin osin sosiaalihuollossa. Kansallisten toimijoiden tehtävä on tukeayksikköjen työtä. Tämän ohjelman tarkoitus on, että:Eri lähteistä ja eri tavoin saadun tiedon ja vertaisvaikuttamisen odotetaan johtavan käytäntöjen jatoimintatapojen muutoksiin, joiden avulla eri ammattilaiset (johtajat, siivoojat, lääkärit, sairaanhoitajat,laitosmiehet, välinehuoltajat jne.) edistävät potilasturvallisuutta järjestelmällisesti, avoimesti jasyyllistämättä sekä jatkuvasti oppien.Ohjelman hyödynsaajina ovat terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon toimintayksiköt janiiden henkilöstö. Viimekädessä hyödynsaajina ovat potilaat, joiden hoidon laatua Potilasturvallisuuttataidolla – ohjelma pyrkii parantamaan.Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma sitoutuu saavuttamaan tarkoituksensa. Sen onnistumistaarvioidaan sillä perusteella, missä määrin asetettu tarkoitus on toteutunut ja ohjelman osioidentavoitteet saavutettu. Näitä seurataan ja mitataan ohjelman aikana ja hanketta suunnataan tarvittaessauudelleen.Potilasturvallisuutta taidolla on projekti, jolla on selkeä alku ja loppu. Ohjelman tehtävä on tehdä itsensätarpeettomaksi. Se luo edellytyksiä, ja kun niitä on kohtuullisessa määrin rakennettu, ei hanketta enäätarvita vaan toimintayksiköt voivat jatkaa kehittämistyötä itsekseen tai yhdessä. Projektiluonne on myöshaaste: ohjelmatiimi on käynnistäjä ja mahdollistaja, sen pitää kyetä innostamaan varsinaisia osaajia jatekijöitä. Kansalliselle tasolle jäänee joitakin tehtäviä ohjelman jälkeen, kuten kansallinenpotilasturvallisuuden seuranta. 12
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |4. Toimijat ja yhteistyökumppanitTerveydenhuollon toimintayksiköt ja henkilökunta Tavoite: Terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon ammattilaiset voivat työskennellä potilasturvallisuutta edistävässä ympäristössä ja heillä on käytettävissään laadukkaita ja käyttökelpoisia potilasturvallisuuden edistämisen välineitä, joiden suunnittelemiseen ja jakamiseen he itse osallistuvat. Tällaisia ovat mm. tieto, vertaiskokemukset, hyvät käytännöt, kehittymisohjelmat ja työkalut.Ohjelman tärkeimmät ja keskeisimmät kumppanit ja toimijat ovat julkisen terveydenhuollontoimintayksiköt ja niiden henkilökunta koko maassa. Koko henkilöstö on tarpeen saada mukaanpotilasturvallisuustyöhön: johtajat, esimiehet, siivoojat, lääkärit, lähihoitajat, laitosmiehet,sairaanhoitajat, ruokahuollon henkilökunta, välinevaraston työntekijät, välinehuoltajat jne. Mukaantarvitaan myös kuntien päätöksentekijät, rakennusten suunnittelijat ja monet muut.Soveltuvin osin ohjelmassa ovat mukana myös sosiaalihuollon toimintayksiköt. Vaikkaterveydenhuoltolaki ei koske sosiaalihuollon yksiköitä, ne ovat tämän ohjelman piirissä niiltä osin kuinpotilaalle tai asiakkaalle annetaan hoitoa tai hoivaa. Tällaisia yksikköjä ja toimintoja ovat erityisestivanhusten ja vammaisten laitoshoito ja asumispalvelut. Ohjelmassa tullaan selvittämään tarkemminsosiaalitoimen potilas(asiakas)turvallisuuskysymyksiä, asettamaan niitä tärkeys-järjestykseen jakartoittamaan keinoja niiden ratkaisemiseksi.Ohjelma on mahdollistaja: se lisää terveydenhuollon piirissä toimivien ammattilaisten mahdollisuuksiaantaa korkealaatuista hoitoa niin, että inhimillisiä virheitä sattuisi yhä harvemmin ja hoidon estettävissäolevat haitat ennakoitaisiin ja estettäisiin. Näin ollen ohjelman päämäärää kohti eli haittatapahtumienpuolittumista vuoteen 2020 mennessä päästään askel askeleelta kun sairaaloiden, terveyskeskusten javanhusten ja vammaishuollon johto ja henkilöstö käyttävät ohjelman tarjoamia mahdollisuuksia hyväksi.Ohjelman onnistuminen (eli, että se toteuttaa tarkoitustaan tuottaa ja jakaa laadukkaita jakäyttökelpoisia potilasturvallisuuden välineitä) on mitä suurimmassa määrin riippuvainen yksikköjen janiiden henkilöstön aktiivisesta osallistumisesta ohjelman toimintojen, kuten työkalut, koulutus,verkottuminen ja tiedon välittäminen, suunnitteluun ja toteutukseen. Tiiviillä yhteisellä työllävarmistetaan, että ohjelman toiminnot perustuvat kentän tarpeisiin, käytäntöihin, olosuhteisiin javoimavaroihin. 13
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THLTHL:sta ohjelmaan kootaan olemassa olevia toimintoja eri osastoilta: • Menetelmien ja käytäntöjen arviointi-yksikkö: potilasturvallisuuden edistämiseen liittyvät tietoon perustuvat käytännöt • Tapaturmien ehkäisy- yksikkö: vanhusten tapaturmat • Tartuntatautiseurannan ja -torjunnan osasto: hoitoon liittyvät infektiot • Tieto-osasto: indikaattorit, tietokannat ja rekisterit • Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö: indikaattorit, tietokannat • Tukipalveluosasto: talous- ja henkilöstöhallinto, IT, tilat ja välineet, tietopalvelut • Viestintä ja vaikuttaminen osasto • JohtoUusia toimintoja perustetaan toimialalle 4: Sosiaali- ja terveyspalvelut, jolla hanke myös hallinnoidaanja jossa ohjelman keskustoimisto henkilökuntineen sijaitsee.Kansalliset terveysalan laitokset, ammattijärjestöt ja ammatilliset seuratPotilasturvallisuutta taidolla on yhteishanke, jossa toimii useita kansallisia kumppaniorganisaatioita.Myös tässä suhteessa ohjelma on mahdollistaja: eri toimijoiden erilainen rooli ja asiantuntemus sekä eritiedonvälittämisen ja vaikuttamisen kanavat ja yhteistyökumppanit kentällä tuovat yhdessä enemmänsynergiaetuja kuin kunkin toiminnot erillisinä. Jotta kumppanit voivat olla aktiivisia toimijoita ohjelmassa,rakennetaan toimivat verkostot ohjelman ja niiden välille.Yhteistyöstä on sovittu tai ollaan sopimassa seuraavien tahojen kanssa. Ohjelman edetessä tulleemukaan myös muita kumppaneita. • Kuntaliitto • Valvira, Fimea • Potilas- ja omaisjärjestöt: Potilasliitto, Potilasvakuutuskeskus • Tieteelliset yhdistykset: Duodecim-seura, Finska läkaresällskapet ja erikoisalakohtaiset yhdistykset • Ammattijärjestöt: Lääkäriliitto, Sairaanhoitajaliitto, Tehy, Super • Potilasturvallisuusyhdistys, Sairaalahygieniayhdistys • Lääketietokeskus Oy • Yliopistot, ammattikorkeakoulut ja tutkimuslaitoksetKansainväliset organisaatiotErityisesti WHO, EU, OECD, Pohjoismainen Ministerineuvosto ja Euroopan tautikeskus (ECDC) ovatväyliä, joissa verkotutaan ja vaihdetaan tietoa, kokemuksia ja työkaluja ja osallistutaan yhteiseenkehittämistyöhön. Ohjelma hyödyntää näitä organisaatioita ja niiden työtä. Myös pohjoismaiset mallit,käytännöt ja kokemukset käytetään hyödyksi. 14
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |VerkostoituminenPotilasturvallisuutta taidolla -ohjelma on paljolti verkostohanke. Kukin osio toimii erilaisten verkostojenvarassa, joiden työtä ohjelmatiimi THL:ssa tukee ja koordinoi. Koulutusta suunnittelevat eri ryhmät,joiden asiantuntijat ovat mm. eri kumppaniorganisaatioista. Sen laadusta vastaa toimituskunta. THLkouluttaa sairaanhoitopiirien potilasturvallisuuskoordinaattorit ohjaamaan verkkokoulutuspakettienkäyttöä ja he puolestaan kouluttavat kaksi henkilöä kustakin terveydenhuollon toimintayksiköstäohjaajiksi (2pv). Nämä koulutusohjaajat tukevat verkkokoulutuksen käymistä toimintayksiköissä.Viestintä ja tiedotus tapahtuvat kumppaneiden viestintäyhdyshenkilöiden kanssa ja asiantuntijoidenantaessa osaamispanoksensa artikkeleihin ja tilaisuuksien esityksiin. Alueellista tiedotusta tehdäänkentän viestintäverkoston avulla ja pt- koordinaattoreiden kanssa yhteistyössä. Verkkopalvelujen(sähköinen kirjasto) sisältöä tuottavat ja työkalujen laatimiseen osallistuvat kansalliset kumppanit,asiantuntijat, kentän henkilöstö jne.Kuvio 2. Ohjelma syntyy ja toteutuu verkostoissa 15
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |5. Ohjelman osiotKuvio 3. Ohjelma koostuu kuudesta osiosta.Ohjelman eri osiot ja toiminnot sisältävät ne periaatteet ja toiminnalliset tavoitteet, jotkamahdollistavat potilasturvallisuustyön onnistumisen: • Inhimillisten virheiden ymmärtäminen ja vähentäminen • Avoimuus ja läpinäkyvyys • Syyllistämätön potilasturvallisuuskulttuuri • Järjestelmälähtöinen ajattelu potilasturvallisuuden kehittämisessä o yksilö vs. järjestelmänäkökulma o järjestelmätekijät haittatapahtumien taustalla o riskien arviointi ja hallinta o suojausjärjestelmät ja turvallisuutta edistävät käytännöt • Moniammatillisuus, kaikkien työntekijöiden osallistuminen ja vastuut • Haittatapahtumien kirjaaminen ja tietojärjestelmät • Virheistä oppiminen ja jatkuva oppiminen • Johtaminen, vastuut, rakenteet ja voimavarat • Potilaan ja läheisten osallistuminen 16
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |Samoin ohjelman osiot ja toiminnot sisältävät poikkileikkaavasti keskeiset sisältöteemat: • Hoitoon liittyvät infektiot • Lääkitysturvallisuus • Hoitomenetelmät • Hoitaminen • Laitteet • Fyysinen ympäristöOhjelman osiot – tavoitteet ja toiminnot Osio 1 Yhdessä riskit haltuun Tavoite Jokainen potilaiden kanssa välittömästi tai välillisesti työskentelevä henkilö tunnistaa, että potilasturvallisuuden järjestelmällinen ja riskit ennakoiva edistäminen on osa hänen työtään. Päätoiminnot Ohjelma viestii ja vaikuttaa yhdessä kumppaneiden kanssa ammattilehtien, eri viestimien ja tapahtumien kautta ja tukee alueellisia ja paikallisia toimijoita heidän viestinnässään. Osio 2 Johto johtamaan Tavoitteet 1. Jokaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä on laadittu potilasturvallisuuden suunnitelma ja johto on nimennyt vastuuhenkilöt ja osoittanut voimavarat. Johto eri tasoilla seuraa ja johtaa potilasturvallisuuden etenemistä. 2. Jokainen potilasturvallisuuden vastuuhenkilö ja/tai koordinaattori on osallistunut vertaisoppimiseen ja toimii aktiivisesti vastuutyössään. Päätoiminnot 1. Ohjelma tuottaa yhdessä johdon kanssa työkaluja potilasturvallisuuden johtamiseen. 2. Ohjelma tukee potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden verkottumista ja järjestää edellytyksiä vertaisoppimiseen ja tiedon saantiin. Osio 3 Taidot karttumaan Tavoite Jokainen terveydenhuollon ammattilainen hallitsee potilasturvallisuuden perustaidot ja -tiedot ja osaa soveltaa niitä omassa työssään. Päätoiminnot Ohjelmassa kehitetään kriteerit ja tavoitteet alan koulutukselle. Asiantuntijat laativat korkealaatuisia potilasturvallisuuden verkko-oppimisohjelmia, joita toimintayksiköt voivat käyttää ohjelman tuella henkilöstön koulutuksessa. Ohjelma kumppaneineen vaikuttaa potilasturvallisuuden sisällyttämiseksi alan peruskoulutukseen. 17
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | Osio 4 Toimivat työkalut käyttöön Tavoitteet 1. Terveydenhoidon eri ammattilaisilla on käytettävissään työkaluja potilasturvallisuuden edistämiseksi päivittäisessä työssä ja he osaavat käyttää niitä. 2. Yksiköissä ja alueellisesti ja kansallisesti on käytettävissä monipuolista seurantatietoa potilasturvallisuudesta. Tieto on luotettavaa, kattavaa ja vertailukelpoista. Päätoiminnot 1. Ohjelmassa kerätään, arvioidaan, kehitetään, sovelletaan ja jaetaan yhdessä tietoon ja/tai kokemukseen perustuvia käytännönläheisiä työkaluja eri tehtäviin. 2. Haittatapahtumien ja niiden lisäkustannusten seurantaan sekä potilasturvallisuustyön edistymisen seurantaan ja vaikuttavuuden ja säästöjen arviointiin laaditaan kansalliset ja yksikkökohtaiset mittaristot. Paikallisia ja kansallisia tietokantoja ja niiden toimivuutta parannetaan. Osio 5 Kokemukset ja tiedot kiertoon Tavoite Terveydenhuollon ammattilaisilla, potilasturvallisuuden vastuuhenkilöillä sekä johdolla on käytettävissä monipuolista, käyttökelpoista ja tiivistettyä tietoa, tilastoja ja uutisia sekä väyliä vertaistiedon välittämiseen ja yhteiseen kehittämistyöhön. Päätoiminnot Ohjelma rakentaa tiedonhankintaa, jatkuvaa oppimista ja vertaiskeskustelua varten verkkosivuston. Oppimisverkostoissa hankitaan, muokataan ja välitetään aluelista, kansallista ja kansainvälistä tietoa, kokemuksia ja hyviä toimintatapoja. Osio 6 Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen Tavoitteet 1. Terveydenhuollon ammattilaisten ideat ja innovaatiot löytävät tiensä eteenpäin, saavat tukea edelleen kehittämiseen ja tieteelliseen testaukseen ja käyttökelpoiset levitetään laajalti käyttöön. 2. Terveydenhuollon ammattilaiset saavat tietoa kansainvälisestä ja kotimaisesta potilasturvallisuuden toimintatutkimuksesta. 3. Kentällä toimivat ammattilaiset tekevät tutkimustyötä ja voivat välittää tietoa omista tutkimuksistaan. Päätoiminnot Järjestämällä innovointi- ja tutkimuspäivät vuosittain, perustamalla ideoiden kehittämishautomo ja tarjoamalla tutkimuksen ohjaustukea kannustetaan potilastyötä tekeviä ideoimaan käytännön keinoja potilasturvallisuuden edistämiseksi ja tekemään käytännön tutkimustyötä.Seuraavassa selostetaan kunkin ohjelmaosan ajatusta, kohdentumista ja rajauksia.Yksityiskohtaisempia tietoja esitetään liitteinä olevissa loogisen viitekehyksen taulukoissa(LogFrame). 18
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | Osio 1. Riskit yhdessä haltuun Tavoite: Jokainen terveydenhuollossa työskentelevä tunnistaa, että potilasturvallisuuden edistäminen kuuluu hänen työhönsä. Ohjelmassa viestitään ja vaikutetaan kansallisesti ammattilehtien, eri viestimien ja tapahtumien avulla ja tuetaan alueellisia toimijoita viestinnässä, jotta sosiaali- ja terveydenhuollossa herää laajasti myönteistä mielenkiintoa potilasturvallisuuden kehittämistä kohtaan.Viestinnän ja tiedotuksen keskeisin ja ensisijainen kohderyhmä ovat terveydenhuollon piirissätoimivat henkilöt, sekä johto että eri alojen ammattilaiset (lääkärit, sairaanhoitajat, lähihoitajat,siivoojat, välinehuoltajat, ruokahuollon työntekijät jne.). Viestinnällä lisätään myönteistäkiinnostusta ja painetta potilasturvallisuuden edistämiseen. Sillä lisätään myös tietoapotilasturvallisuustyöstä, joka perustuu järjestelmällisyyteen, syyllistämättömyyteen, virheistäoppimiseen ja riskien ja vaarojen ennakointiin.Viestintää ja tiedotusta tehdään kahdella tasolla: 1. Ohjelman keskustoimisto THL:ssa kumppaneineen vastaa viestinnästä kansallisella tasolla ja kansallisin kanavin eri kohderyhmille ja hankkii sisältöasiantuntijoita. Keskustoimisto myös tuottaa ja toimittaa monipuolista viestintäaineistoa sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten käyttöön. 2. Alueilla ja toimintayksiköissä viestintähenkilöiden verkosto ja potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden verkosto viestittävät ohjelman laatiman aineiston avulla ja omilla aineistoillaan.Viestintä ja tiedotus sisältävät mm.: • Eri alojen asiantuntijoiden laatimia artikkeleita eri ryhmille suunnatuissa ammattilehdissä ja vastaavissa, esim. Lääkäriliiton, Sairaanhoitajaliiton, Potilasliiton lehdet ja tiedotuskanavat. Ohjelma kokoaa asiantuntijapankin ja pyytää kirjoituksia; kumppanit julkaisevat ja levittävät ne. Ohjelma rakentaa verkoston kumppanien viestintävastuuhenkilöiden kanssa. • Eri alojen potilasturvallisuuden käytännönläheisiä artikkeleita sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten lehdissä ja uutiskirjeissä sekä niiden sisäisillä ja ulkoisilla verkkosivuilla. Ohjelma rakentaa verkoston viestintävastuuhenkilöiden kanssa vähintään sairaanhoitopiiritasolla. Ohjelma tarjoaa aineistoa yksikköjen oman aineiston lisäksi. 19
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | • Tiedotteita, uutisia ja lyhyitä juttuja kansallisten kumppaneiden verkkosivuilla ja sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten sisäisillä ja ulkoisilla verkkosivuilla. Ohjelma tarjoaa aineistoa yksikköjen oman aineiston lisäksi. Myös lehdistötiedotteita tarjotaan käytettäviksi. • Eri alojen asiantuntijoiden pitämiä esityksiä, puheenvuoroja ja esittelyjä eri tahojen, erityisesti kansallisten kumppanien järjestämissä kansallisissa tilaisuuksissa, tapahtumissa ja näyttelyissä. Ohjelma kokoaa esiintyjäpankin ja tuottaa tukiaineistoa mm. dioja, videoita ja banderolleja. Alueellisia tilaisuuksia varten kootaan esiintyjäpankki, josta pyritään pyydettäessä hankkimaan asiantuntija. Lisäksi tuotetaan tukiaineisto. Esitykset kootaan ohjelman verkkosivuille kaikkien käytettäviksi. • Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman verkkosivustolle www.thl.fi/potilasturvallisuus kootaan runsaasti viestinnässä hyödynnettävää aineistoa (katso Osio 5).Viestinnän ja tiedotuksen painopiste on potilasturvallisuudessa, ei Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelmassa.Viestinnän sisältö määräytyy kullekin kohderyhmälle erikseen ja muodostuu potilasturvallisuudenkeskeisistä teemoista. Viestinnän vaatimuksina ovat vaikuttavuus, selkeys, ymmärrettävyys,yhdenmukaisuus, johdonmukaisuus ja syyllistämättömyys.Tiedottaminen potilaille ja heidän läheisilleen potilasturvallisuudesta, potilaan oikeuksista javalituskanavista ja potilaiden osallistaminen toimimaan subjekteina ovat tärkeä osa ohjelmaa: niitäkäsitellään koulutuksessa (Osio 3) ja niitä varten laaditaan työkaluja (Osio 4) sekä hyödynnetäänpotilas- ja läheispalautteita. Potilaan ja läheisten mukaanoton hyvistä toimintavoista ja -käytännöistä välitetään tietoa verkkosivustossa (Osio 5).Tiedottaminen kansalaisille tapahtuu ohjelman verkkosivujen kautta ja välillisestipotilasjärjestöjen kautta.Ohjelmaosio organisoidaan siten, että THL/Viestintä ja vaikuttaminen – osaston vetämänärakennetaan viestinnän yhdyshenkilöiden verkostot, jotka kattavat kansalliset kumppanit ja kaikkisairaanhoitopiirit ja ainakin suurimmat terveyskeskukset. Sisältöjen tuottamiseen ja esiintymisiinperustetaan asiantuntijapankit, sillä ei ole tarkoituksenmukaista, että ohjelman keskustoimistonväki kiertää tilaisuuksissa. Ohjelma toimii aloitteellisesti, jotta eri kanavien kautta saadaanpotilasturvallisuusasiaa esille. 20
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | Osio 2. Johto johtamaan Tavoitteet: 1. Kaikissa toimintayksiköissä on laadittu potilasturvallisuuden suunnitelma ja johto on nimennyt vastuuhenkilöt ja osoittanut voimavarat. Johto johtaa ja seuraa eri tasoilla potilasturvallisuuden sekä syyllistämättömän ja virheistä oppivan kulttuurin etenemistä. 2. Jokainen potilasturvallisuuden vastuuhenkilö ja/tai koordinaattori hyödyntää Ohjelman kehityspolkuja ja toimii aktiivisesti vastuutyössään. Toiminnot: 1. Tuotamme johdolle työkaluja ja -välineitä potilasturvallisuuden johtamiseen. 2. Myös potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt kouluttautuvat jatkuvasti ohjelman aineistojen avulla.JohtoJohto käsittää tässä sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten ylimmän johdon, joka onviime kädessä vastuussa potilasturvallisuudesta organisaatiossaan. Johdolla tarkoitetaan tässämyös keskijohtoa ja tiimien vetäjiä, joilla on erittäin tärkeä rooli potilasturvallisuuden viemisessäeteenpäin omalla vastuualueellaan - lopultahan on kyse toimintatapojen ja toimintakulttuurinmuutoksesta potilaan hoidossa. Sosiaalitoimen johdon kanssa pyritään selvittämäänpotilas(asiakas)turvallisuuden ongelmia erityisesti vanhusten ja vammaisten pitkäaikaishoidossa jaasumispalveluissa ja löytämään niihin ratkaisukeinoja.Johtamisella tarkoitetaan johtamisen eri osa-alueiden toimintoja potilasturvallisuudenparantamiseksi. Riippuen yksikön sijainnista organisaatiossa niitä ovat potilasturvallisuudenedistämisen strateginen ja toiminnallinen suunnittelu (mm. terveydenhuoltolain määräämä laatu japotilasturvallisuussuunnitelma), johtamisen ja vastuiden rakenteiden perustaminen taiselkiyttäminen, voimavarojen järjestäminen, toimeenpanon johtaminen, avoimen ja oppivanpotilasturvallisuuskulttuurin edistäminen ja potilasturvallisuuden edistymisen seuranta.Moniammatillisen yhteistyön edistäminen on johdon tehtävistä eräs merkittävimmistä jahaastavimmista, sillä potilasturvallisuus on kaikkien henkilöstöryhmien asia ja sitä sen toteutuksenmäärittävät työtehtävät ja tiimi.Ohjelma tukee potilasturvallisuuden johtamista järjestämällä seminaareja/työpajoja tai järjestämälläpotilasturvallisuusaiheita johdon muihin seminaareihin ja tapaamisiin maakunnissa ja kansallisestiyllä mainituista aiheista. Lisäksi tuotetaan ja jaetaan monipuolisia työkuluja johtamiseen mukaanlukien keinoja seurata ja verrata potilasturvallisuuden edistymistä omassa ja muissaorganisaatioissa sekä selvittää kustannusvaikuttavuutta (katso Osio 4). Johdon tarpeisiin laaditaantietoiskuja (policy brief) keskeisistä kysymyksistä.Keskijohtoa varten tuotetaan erityisala- tai toimintokohtaisia tietopaketteja, dia-esityksiä, tiedotteitaja esimerkkitapauksia, joiden avulla esimiehet voivat kehittää potilasturvallisuustyötä henkilöstönsäkanssa. 21
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |Ohjelman tämä osio organisoidaan niin, että THL ja kumppanit perustavat johdon yhteistyötiimin,jossa myös johto on edustettuna. Tiimi laatii johdon kanssa tehtävälle yhteistyölle suunnitelmat,jotka ohjelma kumppaneineen toteuttaa.Potilasturvallisuuden vastuuhenkilötPotilasturvallisuusasetuksen mukaan jokaisessa terveydenhuollon yksikössä pitää olla vähintäänyksi nimetty potilasturvallisuuden vastuuhenkilö. Viimekädessä vastuu on aina ylimmällä johdolla,mutta potilasturvallisuus ja sen suunnitelman toteuttaminen, seuranta ja kehittäminen edellyttävätasiaan perehtynyttä henkilöstöä. Heille on tarpeen varata riittävästi aikaa ja valtuuksia.Organisaation koosta riippuen voidaan tarvita useampia vastaavia henkilöitä. Heidän vastuunsa jatehtävänsä määritellään suunnitelmassa. Organisaation johto nimeää eri tasoillepotilasturvallisuutta koordinoivat henkilöt ja työryhmät, jotka toimivat johdon alaisuudessapotilasturvallisuuspäätöksenteossa ja toiminnan kehittämisessä. Potilasturvallisuustyötäläpileikkaavia alueita varten voidaan perustaa omat työryhmänsä esimerkiksi turvallisenlääkehoidon toteuttamista varten.Suurissa organisaatioissa tarvitaan eri toimialueiden johdon edustajista koostuva ryhmä, jollesäännöllisesti raportoidaan potilasturvallisuuden kehityksestä ja joka vastaa potilasturvallisuudenstrategisesta ohjauksesta.Useat vastuuhenkilöt tulevat olemaan uusia tehtävässään ja osalla ei ehkä ole mittavaa aiempaakokemusta potilasturvallisuuden kokonaisuudesta. Sairaanhoitopiirien kokeneetpotilasturvallisuuspäälliköt ja -koordinaattorit omaavat huomattavaa osaamista. Heidänosaamisensa ja kokemuksensa hyödynnetään ohjelmassa mm. vertaisoppimista tukemalla.Potilasturvallisuus taidolla -ohjelma järjestää työpajan potilasturvallisuussuunnitelman laatimisestakullakin ERVA-alueella syksyllä 2011. Niissä kokeneemmat potilasturvallisuuden vastuuhenkilötjakavat kokemuksiaan ja yhdessä etsitään vastauksia ja keinoja toteuttamiskelpoisten ja tarpeisiinvastaavien suunnitelmien tekemiseksi kussakin organisaatiossa.Tämä ohjelman osio organisoidaan niin, että vastuuhenkilöistä ja/tai koordinaattoreistamuodostetaan verkosto. Heidän kanssaan kartoitetaan yhteistyön tarpeet ja muodostetaanalueelliset verkostot. Yhteistyössä mm. laaditaan kehittymis- ja oppimispolut, jotka sittentoteutetaan vertaisoppimisen avulla. Ohjelman verkkosivustolle muodostetaan oma ryhmä, jotavarten kerätään ja valitaan aineistoa ja perustetaan sisäinen keskustelualusta tietojen jakokemusten vaihtamiseksi. 22
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | Osio 3. Taidot karttumaan Tavoite: Jokainen terveydenhuollon ammattilainen hallitsee potilasturvallisuuden perustiedot ja - taidot ja osaa soveltaa niitä omassa työssään. Toiminnot: Ohjelmassa kehitetään kriteerit ja tavoitteet alan koulutukselle. Asiantuntijat laativat korkealaatuisia potilasturvallisuuden verkko-oppimisohjelmia, joita toimintayksiköt voivat käyttää ohjelman tuella henkilöstön koulutuksessa. Ohjelma kumppaneineen vaikuttaa potilasturvallisuuden sisällyttämiseksi alan peruskoulutukseen.PerusoppimispolkuTavoitteena on, että koko terveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalihuollon henkilöstö, ensialkuun julkisella sektorilla eli runsaat 130 000 henkilöä, kulkee läpi perusoppimispolun. Se onpääosiltaan kaikille yhteinen ja osin räätälöity tehtävän ja/tai henkilöstöryhmän mukaan.Perusohjelman vaatima työskentelyaika on oppijalle noin 20 tuntia sisältäen myös välitehtäviäomassa työympäristössä.Oppimispolku tarkoittaa tässä samaa kuin kattava perinteinen koulutuspaketti, joka sisältää ohjeetkouluttajalle ja opiskelijalle, opetussuunnitelman, oppimistehtävät, oheisaineiston sekä loppu-arvioinnin.Verkko-oppiminen on valittu sen etujen vuoksi: se mahdollistaa suuren määrän oppijoita, onedullinen ja joustava ajan ja paikan suhteen, myös taitojen oppiminen mahdollistuu, oppimiskertojaon useita ja oppiminen hallinnoidaan samalla alustalla. Erityisen tärkeää on hyödyntääoppimismenetelmiä monipuolisesti - kymmenien sivujen tekstinlukeminen ei ole korkeatasoistaverkkokoulutusta. Oppimista tapahtuu myös ohjatun opiskelun ulkopuolella: työyhteisössä,kahvilassa, vapaa-ajalla ja sosiaalisessa mediassa.Verkko-oppimisessa on sähköinen oppimisalusta/ oppimisympäristö, Moodle -ohjelma, jossa kaikkiopiskelijan ja ohjaajan toiminnot tapahtuvat. Oppimisohjelman käyttö edellyttää tietokoneen käytönperustaitoja.Yhteinen verkkokurssi perustuu kompetenssien määrittelyyn, jossa korostuvat taidot jasoveltaminen omaan työhön enemmän kuin tiedot. Aiheet valitaan käytännön osaamistavoitteidenperustella ja pohjana käytetään mm. WHO:n suosittamaa rakennetta. Sisällöt javerkkopedagoginen toteutus tehdään asiantuntijoiden kanssa yhdessä.Peruskoulutuspaketti laaditaan siten, että kukin kolmen tunnin jakso jaetaan noin puolen tunninjaksoihin, jotka käsittelevät eri teemoja. Ne laatii asiantuntijatiimi ja ohjelman kehittämispäällikkötoimii vetäjänä ja mukana on myös verkkopedagogian asiantuntija. Välitehtävät, noin kahdentunnin panos per tehtävä, tehdään kahden kuukauden jaksolla, jolloin asia saa hautua ja syventyäkunnes seuraava kolmen tunnin jakso alkaa. Laadusta vastaa korkeantason toimituskunta.Ohjelma tarjoaa kahden päivän koulutuksen ohjaajien kouluttajiksi, jotka organisoivatverkkokoulutuksen toimintayksiköissään ohjelman tuella. Kustakin sairaanhoitopiiristä kaksihenkilöä, esim. potilasturvallisuuden vastuuhenkilöä, koulutetaan oppimisohjelman ohjaamiseen(2pv). He puolestaan kouluttavat kaksi henkilöä ohjaajiksi kustakin mukaan haluavasta 23
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |terveydenhuollon (ja mahdollisesti sosiaalihuollon) toimintayksiköstä. Ohjaaja organisoiverkkokoulutuksen toimintayksikössään, seuraa ohjelman avulla opiskelijoiden edistymistä, antaapalautetta esim. välitehtävistä ja verkkokeskusteluista sekä järjestää teknistä tukea tarvittaessa.Ohjaaja puolestaan saa tukea ohjelmasta ja teknistä tukea ohjelman palvelinpalvelujentoimittajalta.Koulutus aloitetaan vuoden 2012 alkupuolella. Kun ”tuote” on valmis, päätös kouluttamisestaon toimintayksiköillä. Ne voivat päättää koko henkilöstön tai sen osan osallistumisestakoulutukseen työaikana, osana työnantajan lakisääteistä täydennyskoulutusvelvollisuutta.Työnantajan merkittävän kustannus koituu työntekijöiden ajankäytöstä oppimiseen. Tämänlyhytaikainen kulu tullee korvatuksi, kun virheet ja siten turhat hoidot vähenevät.Perusohjelman jälkeen suurin osa kehittymisestä ja oppimisesta pitäisi tapahtua työssä osanaarkipäivää. Tämä edellyttää johdon sitoutumista kaikilla tasoilla, haittatapahtumien kirjaamista jaoppimista niistä, avointa toimintakulttuuria ja toimivia työvälineitä.Kuvio 4. Ohjelma tuottaa potilasturvallisuuskoulutusta.Erityiset toimintokohtaiset ohjelmatEri toiminnoille kuten kirurgia, vanhusten pitkäaikaishoito, siivous, lääkehoidon turvallisuus, jne.laaditaan lisäksi omat lyhyehköt erityiskoulutuspaketit sen mukaan kuin kenttä priorisoi aiheita.Osa koulutuksesta liittyy erityisten työvälineiden käyttöön.Potilasturvallisuus osaksi peruskoulutustaTerveydenhuollon ammattilaisten peruskolutukseen on tarpeen sisällyttää järjestelmällistäkoulutusta potilasturvallisuudesta. Lääkärien, sairaanhoitajien ja lähihoitajien pitäisi saada joperuskoulutuksessa tietoa ja työkaluja ja erityisesti oikeanlaatuisia asenteita potilasturvallisuudenedistämiseen. Erikoistumiskoulutuksessa pitäisi olla mukana alakohtaisten taitojen ja työkalujenoppimista. Myös välinehuollossa, laitteiden parissa, teknisessä ja rakennussuunnittelussa,siivouksessa, ruokahuollossa jne. tarvitaan taitoja ja kehittävää asennetta.Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmassa laadittua koulutusta arvioidaan ja koulutusaineistoakehitetään niin, että toimintayksiköt ja oppilaitokset voivat hyödyntää niitä ohjelman jälkeenkin.Ohjelma ja sen koulutuksen toimituskunta ja kumppaneista koostuva ohjelmaneuvosto tulevattekemään ehdotuksia ja aloitteita potilasturvallisuuskoulutuksen järjestelmälliseksi sisällyttämiseksiperus-, jatko- ja täydennyskoulutukseen niillä henkilöstöryhmillä, jotka toimivat terveydenhuollonpiirissä. 24
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | Osio 4. Toimivat työkalut käyttöön Tavoitteet: 1. Terveydenhoidon eri ammattilaisilla on käytettävissään työkaluja potilasturvallisuuden edistämiseksi päivittäisessä työssä ja he osaavat käyttää niitä. 2. Yksiköissä ja alueellisesti ja kansallisesti on käytettävissä monipuolista seurantatietoa potilasturvallisuudesta. Tieto on luotettavaa, kattavaa ja vertailukelpoista. Päätoiminnot: 1. Ohjelmassa kerätään, arvioidaan, kehitetään, sovelletaan ja jaetaan yhdessä tietoon ja/tai kokemukseen perustuvia käytännönläheisiä työkaluja eri tehtäviin. 2. Haittatapahtumien ja niiden lisäkustannusten seurantaan sekä potilasturvallisuustyön edistymisen seurantaan ja vaikuttavuuden ja säästöjen arviointiin laaditaan kansalliset ja yksikkökohtaiset mittaristot. Paikallisia ja kansallisia tietokantoja ja niiden toimivuutta parannetaan.Tietoon perustuvat käytännön työkalut eri käyttäjäryhmilleKäytännön potilasturvallisuuden edistämisen työkalut ja näyttöön perustuva tieto ovat olennaisiapotilaan hoidon toimintatapojen muutoksissa. Eri tasoilla ja eri käyttäjäryhmät tarvitsevat erilaisiatyökaluja, kuten kirurgian tarkistuslista, ohjeet painehaavojen ehkäisystä, tieto kuinka välttääkaatumisia sairaaloissa, päivystyksessä tai vanhusten pitkäaikaishoidossa tai neuvot hoitoonliittyvien infektoiden torjunnasta.Joitakin työkaluja on meillä jo käytössä. Eri maissa on kehitetty muita tietoon perustuvia ohjeita jatyövälineitä. Ohjelmassa nämä kartoitetaan, selvitetään tietoperusta ja soveltuvuus Suomenolosuhteisiin ja laaditaan tarvittavat sovellutukset. Kun asiantuntijat ovat arvioineet ne, työkalutvälitetään niiden potentiaalisille käyttäjille ja laaditaan koulutuspaketit tarpeen mukaan.Ohjelmassa tunnistetaan sellaisia alueita, joissa tarvitaan työvälineitä, selvitetään onko niitämuissa maissa ja tarpeen vaatiessa kehitetään työvälineitä. Tarve määritellään potilaan hoidonasiantuntijoiden kanssa.Ohjelmassa tuotetaan näyttöön perustuvaa aineistoa keinoista, joilla voidaan ehkäistähaittatapahtumia tärkeimpien sairauksien hoidossa. Tieto viedään olemassa oleviintietoaineistoihin (Käypä hoito -suositukset, terveydenhuollon menetelmäarviot) ja sitä pidetään ajantasalla. Toimenpiteitä tarkastellaan sekä yksittäisten työntekijöiden ja tiimityön että toimintojenjohtamisen näkökulmasta.THL:n olemassa olevia ja tutkittuun tietoon perustuvia työvälineitä ja arvioita hoitokäytännöistähyödynnetään potilasturvallisuuden kannalta. Näitä ovat esim. Ohtanen -tietokanta, johon kootaanjatkuvasti tutkittua tietoa ulkomaisista menetelmäarvioista.Erittäin tärkeä osa ohjelmassa on vaikuttaminen sähköisen potilaskertomuksen kehittämiseen niin,että siinä otetaan riittävästi huomioon potilasturvallisuuden edistäminen. Järjestelmä on uusipotilasturvallisuutta haastava elementti terveydenhuollossa ja on muuttanut käytännön työtäsuuresti. Paperiaikana oli pitkän kehityksen saatossa luotu erilaisia raportointi- javarmistuskäytäntöjä, jotka ovat kadonneet tai muuttuneet sähköisen sairauskertomuksen myötä.Ohjelmassa järjestelmä analysoidaan systemaattisesti potilasturvallisuusriskien kannalta ja 25
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |ehdotetaan olemassa olevien aukkojen paikkaamista ja sellaisten varmistustoimin-tojen kehittämistä ja käyttöönottoa, jotka eivät kuitenkaan jäykistä sähköisen kertomuksen käyttöä.Tämä voi merkitä käytännössä eräänlaisen minimivaatimusten listan laatimista,jota terveydenhuollon organisaatiot voivat käyttää tilatessaan päivityksiä ohjelmistoihinsa.Seurannan ja suunnittelun työvälineetIndikaattoritJohtaminen ja ohjaus edellyttävät välttämättömästi tietoa tilanteesta. KansallinenPotilasturvallisuusstrategia sisältää ajatuksia indikaattoreiksi. Ohjelmassa laaditaan ehdotuskansalliseksi sekä alueellisen ja yksikkökohtaisen vertailun mahdollistavaksi indikaattori-valikoimaksi.Indikaattoreiden avulla voidaan kuvata potilasturvallisuuden tasoa, osoittaa ongelmakohtia,suunnata voimavaroja ja tehdä ajallisia, alueellisia ja toimintayksikkökohtaisia vertailuja. Ainakinmuutosvaiheessa tarvitaan sekä tietoja haittatapahtumien määristä että prosesseista (esim.potilasturvallisuussuunnitelmista ja rakenteista). Tarvitaan sekä määrällisiä että laadullisiamittareita mukaan lukien tietoa kustannuksista ja kustannusvaikuttavuudesta. Indikaattoreitamietitään sekä kansalliselle ja alueelliselle että organisaatio-tasolle.TietokannatIndikaattorivalintaan vaikuttaa jossain määrin mahdollisuus saada tietoa olemassa olevistatietokannoista. Suomessa potilasturvallisuustietoja on nivottu useisiin tietokantoihin kutenkuolinsyytilastot, hoitoilmoitusrekisterit (HILMO), sairaalainfektioseuranta (SIRO) ja jotkintautikohtaiset rekisterit. Nämä eivät tuota kattavaa ja luotettavaa tietoa tällä hetkellä johtuenkirjaamisen vähyydestä. Ohjelman tehtävänä on saada kansalliset tietokannat toimimaan ainakinpotilasturvallisuuden osalta. Muut toimijat kuten Valvira, Fimea ja Potilasvakuutusyhdistys pitävätyllä tietokantoja, joita voidaan hyödyntää. Eri tilastojen yhdistäminen on mahdollinen vaihtoehtoindikaattoritiedon hankintaan. Ohjelma tarjoaa hyvän ympäristön laitosten väliselle yhteistyölle.Kun ongelmat ja niiden syyt on selvitetty, on seuraavana tavoitteena poistaa ne. Todennäköisestitarvitaan uusia mittareita, parempia ohjeita, johdon sitoutumista sekä koulutusta, joka ohjelmassavoidaan toteuttaa integroidusti. Kysymys erityisrekistereistä suhteessa potilasturvallisuuteenotetaan esille ja päätetään etenemisestä.Toimintayksikköjen tarpeisiin kehitetty HaiPro -ohjelma on nyt käytössä sairaanhoitopiireissä jaleviää nopeaa vauhtia perusterveydenhuollon yksiköihin. Haittatapahtumia on kirjattu noin 160 000.Ohjelma on osaltaan saanut aikaan selviä muutoksia potilasturvallisuustyössä, kunhaittatapahtumien kirjaaminen ja niiden käsittely on edistänyt niistä oppimista. Siellä missäkirjaamiseen panostetaan, on organisaatio- ja yksikkötasolla saatu tärkeää tietoa edistymisestä jajatkokehittämistä varten. Potilasturvallisuutta taidolla on mukana HaiPro:n ja muiden vastaavienohjelmien kehittämistyössä. Näihin tai kansallisiin tietokantoihin olisi tarpeen liittää kustannustenmittaaminen. Seuraavassa vaiheessa suuri haaste HaiPro:n suhteen tulee olemaan se, mitätapahtuu kirjausten jälkeen: on kehitettävä toimintatapoja, jotta riskit voidaan ennakoida ja virheetja erehdykset ehkäistä.Palveluvaaka, jonka THL avasi pilottiversiona maaliskuussa 2011, on tarkoitus levittää jatkossalaajaan käyttöön tukemaan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaita ja heidän läheisiään kun hetekevät valintoja hoito- ja hoivapaikan suhteen. Palveluvaa’an tarjoama vertailutieto täydentyy eriulottuvuuksien mm. potilastyytyväisyyden ja hoidon vaikuttavuuden ja potilasturvallisuuden osalta.Palveluvaaka antaa tietoa myös toimintayksiöille.Seurannan työvälineiden käyttökoulutus tapahtuu ohjelman Osioissa 2 ja 3. 26
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | Osio 5. Kokemukset ja tiedot kiertoon Tavoite: Henkilöstö, potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt ja koordinaattorit sekä johto saavat helposti monipuolista, käyttökelpoista ja tiivistettyä tietoa, tilastoja ja uutisia sekä väyliä vertaistiedon välittämiseen. Toiminnot: Ohjelma rakentaa tiedonhankintaa, jatkuvaa oppimista ja vertaiskeskustelua varten portaalin. Oppimisverkostoissa hankimme, muokkaamme ja välitämme kansainvälistä, kansallista ja alueellista tietoa, kokemuksia ja hyviä toimintatapoja.Ohjelma kehittää edelleen nyt käytössä olevaa THL:n verkkosivustoa www.thl.fi/potilasturvallisuusmonipuoliseksi portaaliksi. Sivustoa laajennetaan ja laaditaan käyttäjäystävälliseksi niin, että kukinlöytää helposti lisätietoa ja työvälineitä potilasturvallisuudesta tarpeensa mukaan. Sivustostakehitetään interaktiivinen niin, että sen avulla käyttäjät voivat käydä keskustelua, mm. esittääkysymyksiä toisilleen ja vaihtaa kokemuksia ja käytäntöjä. Ohjelman asiantuntija hoitaa sivustoa jakeskustelua. Lisäksi käytetään RSS- syötteitä.Käyttäjäryhmiä ovat mm. johto, potilasturvallisuuden vastuuhenkilöt ja koordinaattorit,terveydenhuollon työntekijäryhmät (esim. kirurgian henkilöstö, vanhusten lähihoitajat, infektio-vastuuhenkilöt), potilasturvallisuuskulttuurista kiinnostuneet sekä tilastotietoja ja alan tutkimustaseuraavat henkilöt. Tämä edellyttää, että tietolähteitä hankitaan aktiivisesti ja että ne luokitellaan jaryhmitellään. Tietoja on erittäin tarpeellista saada myös kentältä.Portaaliin kerätään ja valikoidaan: • ajankohtaista tietoa tapahtumista, koulutuksista • uutisia, esim. uusi työväline tai tieto • selostuksia tapahtumista, koulutuksista • sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikköjen tuottamia suunnitelmia, raportteja, tilastoja ja muuta aineistoa • työvälineitä ja oppaita, jotka luokitellaan niiden suositeltavuuden perusteella • kansainvälistä kehittämis- ja tutkimustietoa (tiivistettynä suomeksi) • kokemuksia ja toimia muissa maissa • kotimaista kehittämisaineistoa • kotimaista tutkimusta • koulutusaineistoa terveydenhuollon yksiköiden käyttöönPotilaita ja heidän läheisiään varten on myös tarpeen olla saatavilla tietoa verkkosivustolla sekälinkkejä Potilasliiton ja potilasyhdistysten sivustoille. 27
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma | Osio 6. Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen Tavoite: Terveydenhuollon eri tehtävissä toimivat ammattilaiset saavat tietoa kansainvälisestä ja kotimaisesta potilasturvallisuuden toimintatutkimuksesta ja voivat välittää tietoa omista tutkimuksistaan. Toiminnot: Ohjelmassa järjestään alan tutkimuksen päivät vuosittain, edistetään erityisesti kentällä toimivien tutkijoiden verkottumista ja herätetään keskustelua.Sairaaloissa ja terveyskeskuksissa työskentelee idearikkaita ja innovatiivisia henkilöitä. Ohjelmakannustaa heitä tuomaan ideoitaan esille ja luo selkeän väylän ideoiden kehittämiselle,mahdolliselle testaukselle ja jakamiselle laajaan käyttöön. Ohjelma perustaa ideahautomon sekäkutsuu ideoita keskusteltaviksi vuosittaisille innovaatio- ja tutkimuksen päiville. Perustetaan myöskonsultaatiopalvelu, jossa asiantuntijat voivat antaa neuvoja testausta ja tutkimusta varten.Kansallinen potilasturvallisuustutkimus on kasvamassa ja siitä saatava tietoa voi olla varsinmerkityksellistä potilasturvallisuuden edistämisessä. Ohjelma välittää tietoa tuloksistaverkkosivuilla ja vuosittaisilla tutkimuksen päivillä ja keskustelee tutkimustulosten soveltamisestakäytäntöön. Se välittää tietoa myös keskeneräisistä tutkimuksista.Ohjelman asiantuntijoita toimii erilaisissa kansainvälisissä tutkimushankkeissa koskien mm.hoitoon liittyviä infektioita, kansainvälisiä vertailuja, hoidon vaikuttavuutta, haittatapahtumienkustannuksia ja potilasturvallisuuden indikaattoreiden kehittämistä. Ohjelma tuo laajempaankeskusteluun näiden tutkimusten tuloksia ja niiden herättämiä kysymyksiä.Innovaatio- ja potilasturvallisuustutkimuksen vuosittaiset tilaisuudet järjestetään yhteistyössäkumppaneiden kanssa.Ohjelman toimintoihin ei sisälly tutkimustyön tekeminen tai sen taloudellinen tukeminen sinänsä. 28
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |6. Ohjelman johtaminen ja hallintoPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma koostuu useista verkostoista. Sen keskiössä ovatterveydenhuollon piirissä toimivat ammattilaiset ja julkisen terveydenhuollon organisaatiot.Ohjelman kaikessa toiminnassa, mukaan lukien hallinto ja johtaminen, on oltava herkällä kuulollakeskiön tarpeista. Hallinto ja johtaminen eivät saa muodostua kankeiksi ja joustamattomiksi.Kuvio 5. Ohjelman hallinto.Viimekäden vastuu ohjelmasta on THL:n pääjohtajalla. THL:n kärkihankkeena ohjelmanpäätöksenteko kulkee toisin kuin muissa hankkeissa. Toimiala 4:n (Sosiaali- ja terveyspalvelut)ylijohtaja raportoi ohjelmasta pääjohtajalle ja johtoryhmälle. Muussa päätöksenteossanoudatetaan THL:n työjärjestystä. Ohjelma on yksi THL:n kuudesta strategisesta toimesta elikärkihankkeesta ja siihen osallistuvat kaikki neljä toimialaa. Laitoksen sisäistä koordinaatiotavarten on perustettu yhteistyöryhmä.Ohjelman sisällön suuntaamisen ja tulosten saavuttamisen sekä verkostojen maksimaalisenhyödyntämisen kannalta Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelmaneuvosto on erittäin keskeinen. Sekoostuu sairaanhoitopiirien, sairaaloiden ja terveyskeskusten edustajista ja kansallistenkumppanien edustajista niin, että mukana on riittävästi myös potilasturvallisuusosaamista. Sekäsittelee ohjelman suunnitelmat ja edistymisraportit ja antaa neuvoja ja ideoita ohjelmalle.Neuvosto myös tunnistaa kansallisesti merkittäviä potilasturvallisuuskysymyksiä ja tekee niihinliittyviä aloitteita ja ehdotuksia.Hankehallinto sijoittuu THL:n Palvelujärjestelmä- osastolle ja sen Palvelujärjestelmät jakehittäminen - yksikköön. Ohjelman tuloksista, etenemisestä ja toteutuksesta sekä taloudestavastaa ohjelman johtaja. Ohjelmaa varten perustetaan 3-4 henkilön ohjelmatiimi. Se toimiieräänlaisena keskustoimistona, joka tekee, koordinoi, välittää, jakaa, yhdistää, työstää ja innostaaniin, että verkostot pystyvät toimimaan ja asiat pääsevät tapahtumaan ”kentällä”.Talous-, henkilöstö- ja muu hallinto hoidetaan THL:ssa, paitsi mikäli kansallinen tai alueellinenkumppaniorganisaatio haluaa hoitaa jonkin osion kokonaisuudessaan.Ohjelmasuunnitelma sisältää tekstiosan, talousarvion ja loogisen viitekehyslähestymistavanmukaisen taulukon (log frame).Ohjelmassa pyritään suunnitelmallisuuteen, mutta tärkeänä pidetään myös dynaamistatoimintatapaa, joka sallii sopeuttamisen tarpeiden mukaan. 29
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |Ohjelma käynnistyy syyskuussa 2011 ja se toteutetaan kahdessa vaiheessa: Vaihe I vuosina2012 ja 2013 ja Vaihe II vuosina 2014 ja 2015.Ohjelman raportit: - Infokirje edistymisestä suhteessa suunniteltuun toimintaan, joka toinen kuukausi - Raportti puoli vuosittain edistymisestä, taloudesta ja muutostarpeista sekä seuraavan puolen vuoden toimintasuunnitelma - Vuosiraportti keskittyen tuloksiin, vaikuttavuuteen ja strategisiin linjauksiin - Väliraportti ensimmäisen vaiheen lopussa sisältäen ulkoisen arvioinnin - Loppuraportti sisältäen arvioinnin ja ehdotuksen mahdollisiksi jatkotoimiksi. 30
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |LähteetJärvelin, J., Haavisto E., Kaila M. 2010. Potilasturvallisuuden kustannukset. Suomen Lääkärilehti65: 1123-1127.Lyytikäinen, O., Kanerva, M., Aghte N. ym. 2007. Sairaalainfektioiden esiintyvyys Suomessa.Suomen Lääkärilehti 82: 2833.Mustajoki, P. 2005. Hoitoon liittyvät virheet ja niiden ehkäisy Peijaksen sairaalan projekti. SuomenLääkärilehti 60:2623-2625.Pasternack, A. 2006. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122, 2459–2470.Øvretveit, J. Does improving quality save money? A review of evidence of which improvements toquality reduce costs to health service providers. The Health Foundation, September 2009.Riskanalys och händelseanalys - handbok for patientsäkerhetsarbete. Andra reviderade upplagan.Stockholm, Socialstyrelsen 2009. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-120Internet-lähteet:Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013.Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3.http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=39503&name=DLFE-7801.pdfEuropean Commission 2004. Project Cycle Management Guidelines. Supporting effectiveimplementation of EC external assistance.http://ec.europa.eu/europeaid/multimedia/publications/documents/tools/europeaid_adm_pcm_guidelines_2004_en.pdfHaittavaikutuksista ilmoittaminenhttp://www.fimea.fi/ammattilaiset/laakkeiden_turvallisuus/haittavaikutuksista_ilmoittaminenLääkepolitiikka 2020. Kohti tehokasta, turvallista, tarkoituksenmukaista ja taloudellista lääkkeidenkäyttöä. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2011:2. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinkihttp://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=2765155&name=DLFE-14405.pdfPotilasturvallisuusopas 2011:http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/aiheet/tietopaketit/potilasturvallisuus/potilasturvallisuusopasPotilasturvallisuussanastohttp://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/aiheet/tietopaketit/potilasturvallisuus/keskeista_sanastoaSairaalainfektioiden seuranta SIROttp://www.ktl.fi/portal/12904Turvallisuussuunnitteluopas sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköille. Sosiaali- jaterveysministeriön oppaita 2005:13. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinkihttp://pre20090115.stm.fi/hm1120566345021/passthru.pdfTurvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- jaterveydenhuollossa. 2006. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32. Sosiaali- jaterveysministeriö, Helsinki.http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=28707&name=DLFE-4090.pdf&title=Turvallinen_laakehoito_fi.pdf 31
    • | Potilasturvallisuutta taidolla –ohjelmasuunnitelma |Lainsäädäntö:Pelastuslaki 379/2011http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2011/20110379Pelastustoimiasetus 857/1999http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1999/19990857Laki tartuntatautilain muuttamisesta 935/2003:http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2003/20030935Laki tartuntatautilain muuttamisesta 989/2006:http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2006/20060989Tartuntatautilaki 583/1986http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/1986/19860583Terveydenhuoltolaki 1326/2010http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326Työturvallisuuslaki 738/2002:http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2002/20020738?search%5Btype%5D=pika&search%5Bpika%5D=ty%C3%B6turvallisuuslakiSosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanostalaadittavasta suunnitelmasta. 341/2011http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2011/20110341Sosiaali- ja terveysministeriön asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanostalaadittavasta suunnitelmasta. Muistio 3.4.2011. Sosiaali- ja terveysministeriö.http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=42730&name=DLFE-15578.pdf 32
    • Liite 1. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman loogisen viitekehyksen matriisi (log frame), osa 1: tavoitehierarkia, indikaattorit jariskit. Päivitetty 18.7.2011TAVOITEHIERARKIA   INDIKAATTORIT   INDIKAATTORITIEDON-­‐   OLETUKSET  JA  RISKIT     LÄHTEET  PÄÄMÄÄRÄ    Hoidosta  johtuvat  kuolemat  ja   Hoidosta  johtuvien   Eri  tilastoista  ja   Oletus:  myös  muut  toimet  vaikuttavat  myönteisesti.  haittatapahtumat  puolittuvat  vuoteen   kuolemien  määrä     tietokannoista  saadaan   Nykyisten  tietokantojen  avulla  ei  voida  seurata:  2020  mennessä     Haittatapahtumien  määrä     vain  viitteellistä  tietoa   ohjelman  vauhdittama  kirjauksen  kasvu  vääristää     aikasarjat.    Seurattava  välillisin  mittarein.          TARKOITUS           Oletukset:    Terveydenhuollon  ja  soveltuvin  osin   Tuotosten  määrät   Ohjelman  raportit   -­‐ toimintayksiköt  osallistuvat  (erityisesti  johto)      sosiaalihuollon  ammattilaiset  voivat   suhteessa  suunniteltuun     Koulutuksen   -­‐ muut  kumppanit  osallistuvat  työskennellä  potilasturvallisuutta   Tuotosten  laatu     toimituskunnan  ja   -­‐ ohjelmalla  riittävästi  voimavaroja  edistävässä  ympäristössä  ja  heillä  on     ohjelmaneuvoston  arviointi   -­‐ kansalliset  vaikuttajat  tukevat  asiaa      käytettävissään  laadukkaita  ja   Tuotosten  koettu   laadusta   Riskit:    käyttökelpoisia  potilasturvallisuuden   hyödyllisyys       Käyttäjäarviot  laadusta  ja   -­‐ tapahtuu  mittava  sote-­‐  rakennemuutos,  johon  edistämisen  välineitä,  joiden     hyödyllisyydestä  (palaute  ja   huomio  kohdentuu  suunnittelemiseen  ja  jakamiseen  he  itse   Ohjelman  osioiden   erilliskyselyt)     -­‐ pt  koetaan  vain  hoitajille  kuuluvaksi    osallistuvat.  Tällaisia  ovat  mm.  tieto,   mitattavat  tulokset  (kts   Ohjelman  väliarviointi   -­‐ pt:ta  ei  pidetä  tärkeänä  pth:ssa    vertaiskokemukset,  hyvät  käytännöt,   jäljempänä)       vuonna    2013     -­‐ tuki  ja  tuotokset  eivät  tavoita  toimintayksikköjä  ja  kehittymisohjelmat  ja  työkalut.     henkilöstöä   -­‐ kilpailevia  tuottajia  ja  toimijoita    TULOKSET  (=ohjelman  osiot)      1.  Jokainen  potilaiden  kanssa   Niiden  osuus   Perusverkkokoulutuksen   Mahd.  rakennemuutos  th:ssa  kilpailee  mielenkiinnosta     välittömästi  tai  välillisesti   henkilöstöstä,  jotka   välitehtävät     Viestintä  ei  tavoita  henkilöstöä  tai  vaikuta   työskentelevä  henkilö  tunnistaa,   antavat  kelpoisia     mielipidevaikuttajiin         että  potilasturvallisuuden   esimerkkejä  pt:n   Pt  -­‐kulttuurin  mittaukset   Oletus:  voidaan  hyödyntää  kumppaneiden  eri   järjestelmällinen  ja  riskit  ennakoiva   edistämisestä  omassa   yksiköissä   viestintäkanavat.  Saadaan  kunkin  alan  johtavia   edistäminen  on  osa  hänen  työtään.   työssään       mielipidevaikuttajia  viestintään.            
    • 2.        a)  Jokaisessa  terveydenhuollon   Toimintayksikköjen   Kyselyt  toimintayksiköille   Ylimmällä  johdolla  ei  aikaa  tai  kiinnostusta  paneutua  toimintayksikössä  on  laadittu   osuus,  jotka  laatineet  pt-­‐   2012  alussa  ja   johtuen  kilpailevista  asioista  potilasturvallisuuden  suunnitelma  ja   suunnitelman  ja   seurantakyselyt      johto  on  nimennyt  vastuuhenkilöt  ja   määritelleet  rakenteet  ja     Johto  ei  tunne  pt-­‐  asiaa  ja  sen  vaikutuksia  osoittanut  voimavarat.  Johto  eri  tasoilla   vastuuhenkilöt   Kyselyt  johdolle  ja  pt   organisaation  kehittämisen  kannalta    seuraa  ja  johtaa  potilasturvallisuuden   koordinaattoreille            etenemistä.   Johdolla  ei  ole  riittävää  pt-­‐  henkilöstöä  apuna  (esim.     koordinaattori)      2.        b)  Jokainen  potilasturvallisuuden   Osallistuminen   Hankkeen  seurantatilastot   Riski:  eri  henkilöillä  erilaiset  lähtökohdat  eikä  kyetä  vastuuhenkilö  ja/tai  koordinaattori  on   työpajoihin,    aktiivisuus     vastaamaan  kunkin  tarpeisiin.  Kokeneilla  henkilöillä  on  osallistunut  vertaisoppimiseen  ja  toimii   verkostossa.       Kyselyt     muita  prioriteetteja  aktiivisesti  vastuutyössään. Toteuttanut  keskeisiä         toimintoja  työssään.  3.       Oletukset:     Jokainen  terveydenhuollon   Todistuksen  saaneiden   Ohjelman  koulutustilastot       -­‐ koulutuksen  sisällön  korkea  laatu   ammattilainen  hallitsee   osuus  kohderyhmästä     -­‐ pedagogisesti  korkeatasoinen  (oppiminen),   potilasturvallisuuden  perustaidot  ja   (läpäissyt  koulutuksen   innostava,  mielenkiintoinen     -­‐tiedot  ja  osaa  soveltaa  niitä   jossa  mitataan  oppimista   -­‐ teknisesti  toimiva  eri  ympäristöissä     omassa  työssään.   eri  näkökulmista)       -­‐ ei  vaadi  paljon  tutorointia  ja  organisointia     -­‐ edullinen  tai  maksuton       -­‐ training  of  trainers-­‐  järjestely  toimii   -­‐  hyvän  verkkokoulutusasiantuntijan  ja  kunkin   aiheen  asiantuntijoiden  saatavuus     -­‐ toimintayksiköt  tekevät  velvoittavat  päätökset   kaikilla  tasoilla  ja  kaikilta  osin  (osallistuminen,  fyys   ja  henk  voimavarat)  ja  tehdään  työaikana           -­‐ koulutuksen  vastuuhenkilöt  tekevät  ja  osaavat   koulutustehtävän      
    •  4. a)   Kentän  priorisoimien   Ohjelman  raportit   Riski:  työkalut  eivät  saavuta  potentiaalisia  käyttäjiä.  Terveydenhoidon  eri  ammattilaisilla  on   Työkalujen  määrä       Käyttäjät  tai  esimiehet  eivät  ole  motivoituneita  niiden  käytettävissään  työkaluja       Kyselyt  eri  kohderyhmille   käyttöön.      potilasturvallisuuden  edistämiseksi   Työkalujen  käyttö   muun  kyselyn  yhteydessä   Työkalut  hankalia  käyttää  tai  epäsopivia.  Tiimissä  päivittäisessä  työssään  ja  he  osaavat       jonkin  ammattiryhmän  edustaja  vastustaa.      käyttää  niitä.                  4. b)   Kansalliset  indikaattorit  ja   Ohjelman  raportit.       Riskit:  Laajojen  tietokantojen  yleiskehittäminen  Yksiköissä  ja  alueellisesti  ja  kansallisesti   alueelliset  ja     hidastaa  olennaisesti  pt-­‐  osuuden  kehittämistä.    on  käytettävissä  monipuolista   yksikkökohtaiset   Tietokantojen  ja    seurantatietoa  potilasturvallisuudesta.   indikaattorit  on  kehitetty,   rekistereiden  aineistot.     Kehittämisvastuu  hajautuu  eikä  työ  etene.  Tieto  on  luotettavaa,  kattavaa  ja   ”hyväksytty”  ja  käytössä.     Analyysit.       Kehitettävien  tietokantojen  priorisointi  ei  onnistu.        vertailukelpoista.       Kirjausten  suhteelliset       määrät  nousevat     Kirjaaminen  pt:sta  on  toimintayksiköissä  liian  tiiviisti   pohjoismaiselle  tasolle   sidoksissa  koko  tietokannan  ongelmiin.   keskeisissä  tietokannoissa   Syyllistävä  potilasturvallisuuskulttuuri  ei  muutu  tai   ja  rekistereissä   muuttuu  erittäin  hitaasti.        5.       THL:n  verkkosivu-­‐  systeemi  osoittautuu  liian  työlääksi   Terveydenhuollon  ammattilaisilla,   Aineiston  määrä  verkossa   Ohjelman  verkkosivusto   päivittää  ja  lisätä  tietoa     potilasturvallisuuden   Käyntikerrat  verkko-­‐   THL:n  verkkosivut  ovat  liian  kapeita  toiminnoiltaan     vastuuhenkilöillä  sekä  johdolla  on   sivuilla       Sivuilla  ei  ole  käyttäjille  sopivaa  tietoa  sopivassa   käytettävissä  monipuolista,       muodossa   käyttökelpoista  ja  tiivistettyä  tietoa,   Palaute,  käyttäjien  ja   Kyselyt   Käyttäjät  eivät  löydä  sivuille   tilastoja  ja  uutisia  sekä  väyliä   tyytyväisten  osuudet  eri     Käyttäjät  pitävät  sivuja  tylsinä       vertaistiedon  välittämiseen  ja   ryhmissä   Käyttäjät  pitävät  verkkosivuja  hankalina  käyttää     yhteiseen  kehittämistyöhön.              
    • 6.         1. Terveydenhuollon   Ideoiden  lukumäärä   Ohjelman  raportit   Koetaan  kynnys  liian  korkeaksi  esittää  ideoita  ja   ammattilaisten   ideat   ja   ideahautomossa  (alusta)     innovaatioita   innovaatiot   löytävät   tiensä   Ideoiden  osuus,  jotka   Tiede  painottuu  innovaatioiden  kustannuksella     eteenpäin,   saavat   tukea   saaneet  konsultaatioapua   Tieto  ei  leviä  osallistujia  laajemmin     edelleen   kehittämiseen   ja   Käyttöön  levitettävien   Ohjaajia/  sparraajia    liian  vähän   tieteelliseen   testaukseen   ja   ideoiden  määrä   käyttökelpoiset   levitetään       laajalti  käyttöön.     2. Terveydenhuollon   Innovaatio-­‐  ja   ammattilaiset   saavat   tietoa   tutkimuksen  päivien   kotimaisesta   osallistujamäärät   potilasturvallisuuden     toimintatutkimuksesta.   Innovaatio  ja  tutkimuksen   3. Kentällä   toimivat   ammattilaiset   päiville  tuotujen   tekevät   tutkimustyötä   ja   voivat   tutkimusten  lukumäärä   välittää   tietoa   omista   Päivien  keskustelut   tutkimuksistaan.        
    • Liite 2. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelman loogisen viitekehyksen matriisi (log frame), osa 2: Keskeiset toiminnot,tuotokset ja aikataulu. 18.7.2011    TOIMINTO   TUOTOS/output   Vuosi   Vuosi  2012   Vuosi  2013   Vuosi  2014   Vuosi  2015       2011           III    IV       I        II        III        IV   I        II        III        IV   I    II    III      IV   I    II          III          IV  Osa  1.    Riskit  yhdessä  haltuun   Tavoite:  Jokainen  potilaiden  kanssa  välittömästi  tai             välillisesti  työskentelevä  henkilö  tunnistaa,  että   potilasturvallisuuden  järjestelmällinen  ja  riskit   ennakoiva  edistäminen  on  osa  hänen  omaa  työtään.  1.1  Määritellään   Vaikuttamissuunnitelma  (pt  ja  ohjelma)     X   päivitys   päivitys   päivitys   päivitys  vaikuttamistarpeet  ja  keinot  1.2  Tiedotetaan   Haitariesite     X          suunnitteluvaiheessa   Kirje  toimintayksikköjen  johdolle      1.3  Viestitään  kansallisen  tason   Artikkeleita  kaikissa  tärkeimmissä  alan  lehdissä              x          välineissä   säännöllisesti  ja  kampanjoin      1.4  Viestitään  eri  ryhmien   Esitelmiä,  puheita,  näyttelyesiintymisiä                x            kansallisissa  tilaisuuksissa  1.5  Laaditaan  viestintäpaketteja   Myös  muut  voivat  viestittää  asiasta  (esim.                x        x                     x   x                                        X  verkkoon   asiantuntijat,  toimintayksiköt,  kumppaneiden   henkilöstö,  opetushenkilöstö)      1.6  Laaditaan  viestintäpaketteja   Alueelliset  ja  paikalliset  viestintä-­‐  ja  tiedotustoimet                x                          X            X                        X  alueelliseen  ja  paikalliseen   (tavoitetaan  laajasti)    käyttöön.    Tuetaan  th:n  ja  kumppaneiden  alueellisia  viestijä-­‐verkostoja.  Rakennetaan  kansalliset  ja  alueelliset  pankit  asiantuntijoista  1.7  Laaditaan  viestintäpaketti   Johdon  viestintätoimintoja  (pt  ja  ohjelma)                  x                        X              X                          X  johtoa  varten  1.8  Tiedotetaan  THL:n  sisäisesti   Tiedotteet,  artikkelit,  verkkosivut,  esitykset,  raportit            ohjelmasta  verkon  ym  kautta      
    • 1.9    Tiedotetaan  ohjelman  sisällä              kaikille  osallistujille  (kenttä,  THL   Ohjelman  ilmestyy  verkkokirje  säännöllisesti    kumppanit)    1.10  Arvioidaan   Tietoa  missä  määrin  edetään  asetettua                                      X                                                            X                                                X    potilasturvallisuusasian   tulostavoitetta  kohti    tunnettuuden  edistymistä  kyselyin      1.11  Hyödynnetään  väliarvioinnin     Suunnitelma  vuosiksi  2014-­‐2015                                        XX      tulokset     pohjautuu  arviointitietoon       Tavoitteet:              Osa  2.  Johto  johtamaan     1. Jokaisessa  terveydenhuollon  toimintayksikössä     on  laadittu  potilasturvallisuuden  suunnitelma  ja   johto  on  nimennyt  vastuuhenkilöt  ja  osoittanut   voimavarat.  Johto  eri  tasoilla  seuraa  ja  johtaa   potilasturvallisuuden  etenemistä.     2. Jokainen  potilasturvallisuuden  vastuuhenkilö   ja/tai  koordinaattori  on  osallistunut   vertaisoppimiseen  ja  toimii  aktiivisesti   vastuutyössään.  2.1  Rakennetaan  pt-­‐   Ohjelman  keskeiset  kumppanit  yhteistyöhön          XX          vastuuhenkilöiden  verkosto  2.1  Järjestetään  pt-­‐  vastuuhenk.   Viisi  työpajaa  kattaen  koko  maan                X          työpajat  pt-­‐  suunnitelman  teosta  2.3  Laaditaan  viestintäpaketit       XX                          X              X   X  johdolle  ja  pt-­‐  vastuuhenkilöille  2.4    Laaditaan  policy-­‐  brief            XX        XX           XX   XXX   XXX  katsauksia  keskeisistä  asioista  johdolle  2.5    Keskijohdolle  spesifeja  lyhyitä           XXX   XXX   XX  katsauksia  ja  työkaluehdotuksia  (pt-­‐  koordinaattoreiden  kanssa)          
    • Osa  3.  Taidot  karttumaan   Tavoite:  Jokainen  terveydenhuollon  ammattilainen             hallitsee  potilasturvallisuuden  perustaidot  ja  –tiedot   ja  osaa  soveltaa  niitä  omassa  työssään.  3.1  Tuotetaan  korkealaatuinen   Noin  120  000  peruskurssin  käynyttä  henkilöä.                                  verkkoperuskurssi   Toimitusneuvoston  laatuvarmistama   XX   XX   verkkoperuskurssi   tarjolla  käyttöön,  maksuton    3.2  Koulutetaan   Kaikissa  shpiireissä  2  opasta            X   X        kouluttajat/oppaat  3.3  Tuetaan  toteutusta   Palvelinpalvelut,  tekninen  tuki,  ongelmien  ratkaisut              3.4  Arvioidaan  kurssi   Jatkuvasti  kehittyvä  kurssi            3.5  Tuotetaan  verkkokursseja   Useita  satoja  henkilöitä  käynyt  erityiskurssin.                            X      X   X      X      X      X   X  erityisaiheista   Keskeisimmistä  aiheista  tarjolla  verkkokursseja  3.6  Tuetaan  niiden  toteutusta   Palvelinpalvelut,  tekninen  tuki,  ongelmien  ratkaisut              3.7    Vaikutetaan  aloitteellisesti   Pt  osaksi  peruskoulutusta  th-­‐aloilla            pt:n  sisällyttämiseksi  peruskoulutukseen  th:ssa        Osa  4.  Toimivat  työkalut   Tavoitteet:                käyttöön   1. Terveydenhoidon  eri  ammattilaisilla  on   käytettävissään  työkaluja  potilasturvallisuuden   edistämiseksi  päivittäisessä  työssä  ja  he  osaavat   käyttää  niitä.       2. Yksiköissä  ja  alueellisesti  ja  kansallisesti  on   käytettävissä  monipuolista  seurantatietoa   potilasturvallisuudesta.  Tieto  on  luotettavaa,   kattavaa  ja  vertailukelpoista.      4.1  Pt  –työkalut  eri  toimintoihin              4.1.1    Markkinoidaan  olemassa   Verkossa  ja  koulutuksessa  nykyiset  työkalut  esillä,            olevia  toimivia  työkaluja     osallistaminen    
    • 4.1.2  Sovelletaan  ulkomaisia   Verkossa  ja  koulutuksessa  uusia  työkaluja              näyttöön  perustuvia  työkaluja  4.1.3  Laaditaan  uusia  näyttöön   Verkossa  ja  koulutuksessa  uusia  kentän  priorisoimia            perustuvia  työkaluja     työkaluja    4.1.4  Liitetään  pt-­‐  osiot  Käypä   Keskeisissä  Käypä  hoito-­‐  suosituksissa  pt-­‐            hoito-­‐  suosituksiin   näkökulmat    4.1.5  Välitetään  Ohtanen-­‐   Verkossa  tietoon  perustuvaa  kv-­‐aineistoa              tietokannan  pt-­‐  tietoa  4.1.6  Vaikutetaan  sähköisen   Raportit  pt-­‐  näkökulman  toteuttamisesta            potilaskertomuksen  kehittämiseen   sähköisessä  potilaskertomuksessa    4.2  Indikaattorit                4.2.1  Laaditaan  ehdotus  kansal-­‐ Indikaattoripaketti  (seurantajärjestelmä)                    X          lisesta  ja  alueellisesta  seurannasta  4.2.2  Kehitetään  pth-­‐  ja  sosiaali-­‐  ja   Useita  indikaattoreita            erityisindikaattoreita      4.3  Tietokannat              4.3.1    Lisätään  kirjaamista     Kattavampaa  tietoa            4.3.2  Kehitetään  toimivuutta,   Toimivammat  tietojärjestelmät            HILMOt  4.3  Työstetään  HaiPro:n  tietoja   Kvalitativiista  tietoa              Osa  5.  Kokemukset  ja  tiedot   Tavoite:  Terveydenhuollon  ammattilaisilla,            kiertoon   potilasturvallisuuden  vastuuhenkilöillä  sekä  johdolla   on  käytettävissä  monipuolista,  käyttökelpoista  ja   tiivistettyä  tietoa,  tilastoja  ja  uutisia  sekä  väyliä   vertaistiedon  välittämiseen  ja  yhteiseen   kehittämistyöhön.  5.1  Suunnitellaan  verkkosivusto   Käyttäjäystävällinen,  monipuolinen  verkkosivusto            XX   XX        5.2    Siirretään/Tuotetaan              XX          perusaineisto  
    • 5.3  Päivitetään  jatkuvasti   Ajantasainen  verkkosivusto            5.4  Hankitaan  tietoa  kentältä   Kentän  työtä  palvelevaa  aineistoa                5.5  Arvioidaan  sivustoa   Käytetty  sivusto         X   X   X   X    Osa  6.  Ideasta  tutkimukseen  ja   Tavoite:              sovellukseen   1.Terveydenhuollon  ammattilaisten  ideat  ja   innovaatiot  löytävät  tiensä  eteenpäin,  saavat   tukea  edelleen  kehittämiseen  ja  tieteelliseen   testaukseen  ja  käyttökelpoiset  levitetään  laajalti   käyttöön.   2.Terveydenhuollon  ammattilaiset  saavat  tietoa   kansainvälisestä  ja  kotimaisesta   potilasturvallisuuden  toimintatutkimuksesta.   Kentällä  toimivat  ammattilaiset  tekevät   tutkimustyötä  ja  voivat  välittää  tietoa  omista   tutkimuksistaan.      6.1  Järjestetään  innovointi-­‐  ja   PT-­‐  päivät  vuosittain        X      X    X   X  tutkimuspäivät  vuosittain        6.2  Perustetaan  ideoiden   Verkkoalusta,  innovaatiopäivä  vuosittain,  väylä          X                                                      X      X   X  kehittämishautomo    6.3  Tuetaan  kentän  väen   PT-­‐tutkimusta              tutkimustyötä  6.4  Välitetään  tietoa  THL:n  omista   Verkkosivuilla  tietoa.              XX          ja  muista  kansallisista   Ohjelman  muissa  osissa  hyödynnetty  tutkimuksista