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LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA Y SU FARMACOLOGÍA<br />Juan Camilo Rodríguez Vélez<br />10º semestre<br />Fac. Medicina – U de A<...
Introducción: Apuntes históricos…<br />Pequeño repaso de la coagulación sanguínea<br />¿Cómo evaluar la coagulación?<br />...
APUNTES HISTÓRICOS <br />S. XVII: Malpighi describe fibras del coágulo<br />1771: W. Hewson observa que provienen de la pa...
1916: JayMcLean descubre la Heparina, al mezclar extractos de hígado con éter y alcohol<br />1938: Primer uso medico hepar...
1940’s: Paul Link aisla el Dicumarol del trébol dulce tras ser colonizado por hongos, ya que la cumarina, aunque olía dulc...
1922: HenrikDam analiza enfermedades hemorrágicas en pollos que habían sido sometidos a dietas bajas en grasas y que no co...
Mecanismo de defensa que protege al organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular<br />Clásica...
Tres etapas interrelacionadas: <br />… VISIÓN ACTUAL DE LA HEMOSTASIA<br />
FACTORES DE LA COAGULACIÓN<br />
CASCADA DE LA COAGULACIÓN<br />
Extendido de sangre periférica<br />Tiempo de sangría Duke (1-9min): prolongado en: trombocitopenia, tromboastenia, Enf de...
Deficiencia de VII – V – X - II<br />Niveles altos de heparina y anticoagulantes patológicos<br />Estudio de coagulopatías...
Factores del sistema intrínseco y PK y K-APM<br />Plasma sin Calcio y libre de plaquetas<br />Plasma+calcio+materialelectr...
TIEMPO DE TROMBINA<br />	Evalúa la cantidad y la calidad del fibrinógeno y detecta presencia de heparina<br />SOLUBILIDAD ...
SINTESIS DISMINUIDA DE LOS FACTORES VIT K DEPENDIENTES<br /><ul><li>Ingesta inadecuada, Enf hemorrágica del recién nacido
Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas, especialmente por vía oral
Síndrome de malabsorción
Obstrucción biliar
Anticoagulantes orales (uso terapéutico, pesticidas)</li></ul>ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA<br />
ENFERMEDADES HEPÁTICAS<br /><ul><li>Aguda
Crónica</li></ul>CONSUMO DE FACTORES<br /><ul><li>CID
Fibrinólisis primaria (hiperplasminemia)
Púrpura Trombocitopénica Trombótica</li></ul>PÉRDIDA DE FACTORES<br /><ul><li>Síndrome nefrótico</li></ul>INHIBIDORES PATO...
Anticoagulante del Lupus
Anticoagulante parenteral (Heparina)</li></ul>DEFICIENCIA DE FACTORES<br /><ul><li>Hemofilias
Deficiencia del FvW</li></li></ul><li>FISIOLOGÍA DEL TROMBO<br />
El ADP controla la agregación plaquetaria<br />Es regulado por TXa2 y prostaciclinas<br />El TXa2 producido en las plaquet...
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS<br />
Ácido acetilsalicílico: inhibidor de la síntesis del TXA2<br />Acetilación irreversible e inhibición de la ciclooxigenasa ...
DOSIS: 75-325mg diarios DU<br />EFECTOS ADVERSOS: <br /><ul><li>Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, úlcera
Riesgo hemorrágico aumenta con warfarina
Sobredosis es hepato y nefrotóxica
POS:
100 mg tabletas
500 mg tabletas, grageas, cápsulas</li></li></ul><li>Tienopiridinas: antagonistas de los receptores de ADP<br />Clopidogre...
DOSIS: 75mg día de clopidogrel, que es más potente<br />Dosis carga de 300mg (600-900 actúa mas rápido)<br />Efectos adver...
Más importante: Neutropenia por ticlopidina, el clopidogrel no </li></ul>NO POS<br />
Antagonistas de los receptores GPIIB/IIIA<br />Abciximab, tirofiban, eptifibatide<br />Abciximab: anticuerpo monoclonal, u...
Inhibidores de la PDE-3 y la recaptación de adenosina<br />Dipiridamol y Cilostazol<br />Vasodilatadores<br />Aumentan cAM...
ANTICOAGULANTES<br />Anticoagulantes parenterales:<br /><ul><li>Heparina no fraccionada
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  1. 1. LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA Y SU FARMACOLOGÍA<br />Juan Camilo Rodríguez Vélez<br />10º semestre<br />Fac. Medicina – U de A<br />
  2. 2. Introducción: Apuntes históricos…<br />Pequeño repaso de la coagulación sanguínea<br />¿Cómo evaluar la coagulación?<br />Algunos trastornos de la coagulación<br />FÁRMACOS QUE ALTERAN LA COAGULACIÓN y ¿Qué hay en el POS?<br />CONTENIDO<br />
  3. 3.
  4. 4. APUNTES HISTÓRICOS <br />S. XVII: Malpighi describe fibras del coágulo<br />1771: W. Hewson observa que provienen de la parte líquida de la sangre<br />1830: Se descubre la fibrina y su precursor y la trombina<br />Ya para el siglo XX se sabia como frenar la coagulación (quelando el calcio) y como iniciarla (en heridas y con tejido macerado) <br />
  5. 5. 1916: JayMcLean descubre la Heparina, al mezclar extractos de hígado con éter y alcohol<br />1938: Primer uso medico heparina: TEP<br />1921: Se reportan muertes por hemorragia en el ganado en Canadá relacionadas a la siembra de 1910 de trébol dulce en Alberta<br />
  6. 6. 1940’s: Paul Link aisla el Dicumarol del trébol dulce tras ser colonizado por hongos, ya que la cumarina, aunque olía dulce, sabia amargo. Luego fue cristalizado y producido y en 1941 comienza su utilizacion en la Clinica Mayo y Hospital General de Winsconsin<br />1945: Se le ocurre utilizar la dicumarina como un mata ratas y sintetiza la Warfarina, llamada así por que se encontraba trabajando para <br />
  7. 7. 1922: HenrikDam analiza enfermedades hemorrágicas en pollos que habían sido sometidos a dietas bajas en grasas y que no corregía con las vitaminas conocidas.<br />Utilizó alfalfa y espinacas y llamó a esta vitamina “K” de “Koagulation”<br />
  8. 8.
  9. 9. Mecanismo de defensa que protege al organismo de pérdidas sanguíneas que se producen tras una lesión vascular<br />Clásicamente: hemostasia primaria vs secundaria<br />Plaquetas: adhesión, reclutamiento, activación y agregación= Tapón Hemostático<br />HEMOSTASIA<br />
  10. 10. Tres etapas interrelacionadas: <br />… VISIÓN ACTUAL DE LA HEMOSTASIA<br />
  11. 11.
  12. 12. FACTORES DE LA COAGULACIÓN<br />
  13. 13.
  14. 14. CASCADA DE LA COAGULACIÓN<br />
  15. 15. Extendido de sangre periférica<br />Tiempo de sangría Duke (1-9min): prolongado en: trombocitopenia, tromboastenia, Enf de vW, síndrome Bernard-Soulier<br />Tiempo de sangría de Ivy (2-8 min): 40mmHg. Def vit K, ictericia obstructiva, sobredosis anticoagulantes orales<br />¿Cómo evaluar la coagulación?<br />
  16. 16. Deficiencia de VII – V – X - II<br />Niveles altos de heparina y anticoagulantes patológicos<br />Estudio de coagulopatías y monitoreo anticoagulantes <br />Recalcificación del plasma con adición de tromboplastina tisular<br />INR= ( TPpaciente /TPcontrol )ISI<br /> Donde ISI es el valor de la tromboplastina de referencia mundial y el de mayor sensibilidad es 1.<br />Tiempo de protrombina (TP)<br />
  17. 17. Factores del sistema intrínseco y PK y K-APM<br />Plasma sin Calcio y libre de plaquetas<br />Plasma+calcio+materialelectricamente negativo (caolín)= Activación<br />Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa)<br />
  18. 18. TIEMPO DE TROMBINA<br /> Evalúa la cantidad y la calidad del fibrinógeno y detecta presencia de heparina<br />SOLUBILIDAD DEL COÁGULO EN SOLUCIÓN DE ÚREA 5M<br /> Evalúa deficiencia del factor XIII (inestabilidad del coágulo)<br />DETECCION DE INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN <br />
  19. 19. SINTESIS DISMINUIDA DE LOS FACTORES VIT K DEPENDIENTES<br /><ul><li>Ingesta inadecuada, Enf hemorrágica del recién nacido
  20. 20. Terapias con agentes bacteriostáticos o bactericidas, especialmente por vía oral
  21. 21. Síndrome de malabsorción
  22. 22. Obstrucción biliar
  23. 23. Anticoagulantes orales (uso terapéutico, pesticidas)</li></ul>ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA<br />
  24. 24. ENFERMEDADES HEPÁTICAS<br /><ul><li>Aguda
  25. 25. Crónica</li></ul>CONSUMO DE FACTORES<br /><ul><li>CID
  26. 26. Fibrinólisis primaria (hiperplasminemia)
  27. 27. Púrpura Trombocitopénica Trombótica</li></ul>PÉRDIDA DE FACTORES<br /><ul><li>Síndrome nefrótico</li></ul>INHIBIDORES PATOLÓGICOS<br /><ul><li>Acs contra factores
  28. 28. Anticoagulante del Lupus
  29. 29. Anticoagulante parenteral (Heparina)</li></ul>DEFICIENCIA DE FACTORES<br /><ul><li>Hemofilias
  30. 30. Deficiencia del FvW</li></li></ul><li>FISIOLOGÍA DEL TROMBO<br />
  31. 31. El ADP controla la agregación plaquetaria<br />Es regulado por TXa2 y prostaciclinas<br />El TXa2 producido en las plaquetas, incrementa la liberación y por tanto la agregación<br />Las PGI2 sintetizadas en las células endoteliales disminuyen la agregación<br />Agregación plaquetaria<br />
  32. 32.
  33. 33.
  34. 34. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS<br />
  35. 35. Ácido acetilsalicílico: inhibidor de la síntesis del TXA2<br />Acetilación irreversible e inhibición de la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10 días)<br />A dosis elevada (1gr/dia) también inhibe la COX2 que incita la síntesis de prostaciclina (vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria)<br />Reduce un 25% riesgo de morir por complicaciones cardiovasculares<br />Indicacion para la prevención secundaria de complicaciones cardiovasculares<br />
  36. 36. DOSIS: 75-325mg diarios DU<br />EFECTOS ADVERSOS: <br /><ul><li>Gastrointestinales: dispepsia, gastritis, úlcera
  37. 37. Riesgo hemorrágico aumenta con warfarina
  38. 38. Sobredosis es hepato y nefrotóxica
  39. 39. POS:
  40. 40. 100 mg tabletas
  41. 41. 500 mg tabletas, grageas, cápsulas</li></li></ul><li>Tienopiridinas: antagonistas de los receptores de ADP<br />Clopidogrel y ticlopidina<br />Son profármacos por lo tanto comienzan a actuar 8-11 días después<br />Bloqueo irreversible a P2Y12<br />Clopidogrel mas efectivo que ASA en reducción del riesgo cardiovascular pero mas costoso<br />Combinar clopidogrel con ASA aumenta el riesgo de hemorragia a 2% al año. <br />
  42. 42. DOSIS: 75mg día de clopidogrel, que es más potente<br />Dosis carga de 300mg (600-900 actúa mas rápido)<br />Efectos adversos:<br /><ul><li>Digestivos
  43. 43. Más importante: Neutropenia por ticlopidina, el clopidogrel no </li></ul>NO POS<br />
  44. 44. Antagonistas de los receptores GPIIB/IIIA<br />Abciximab, tirofiban, eptifibatide<br />Abciximab: anticuerpo monoclonal, une el receptor de gpIIb/IIIa y vitronectina.<br />Tirofiban: inhibidor no peptídico.<br />Eptifibatide: péptido cíclico inhibidor del sitio de unión al fibrinógeno<br />Dosis: Bolos intravenosos, excresión renal<br />Efectos adversos: Hemorragias y trombocitopenia<br />NO POS<br />
  45. 45. Inhibidores de la PDE-3 y la recaptación de adenosina<br />Dipiridamol y Cilostazol<br />Vasodilatadores<br />Aumentan cAMPplaquetario, lo que reduce el calcio intracelular e inhibie la activación plaquetaria.<br />Su accion es debil, por eso hay una presentacion con ASA: Aggrenox®<br />Dosis: Cap. 200mg de dipiridamol+25mg ASA, 2 por día<br />Efectos adversos: Cefalea, mareos, hipotension. <br />NO POS<br />
  46. 46. ANTICOAGULANTES<br />Anticoagulantes parenterales:<br /><ul><li>Heparina no fraccionada
  47. 47. Heparina de bajo peso molecular
  48. 48. Fondaparinux
  49. 49. Inhibidores parenterales de la trombina directa</li></ul>Anticoagulantes orales:<br /><ul><li>Warfarina</li></li></ul><li>Heparina no fraccionada<br />Mezcla heterogénea de polisacáridos sulfatados, se aísla de tejidos de mamíferos ricos en mastocitos<br />Activa a la antitrombina (ATIII), aumenta su actividad 2000 veces, inhibiendo el factor IIa (trombina) y al Xa<br />Peso molecular de 15000 – 30000<br />Administración parenteral (SC o IV)<br />Eliminación extrarrenal, supeditada a la dosis<br />Se une al endotelio y a otras proteínas fijadoras de heparina<br />
  50. 50.
  51. 51. Requiere vigilancia con el TTPa y posee propensión de unirse a proteínas y células plamáticas<br />No atraviesan placenta<br />Dosis: 5000 U SC 2-3/día<br />Efectos adversos:<br /><ul><li>Hemorragia: Tratada con sulfato de protamina que se une a la heparina con gran afinidad
  52. 52. Trombocitopenia: mediada por Acs contra neoantígenos en PF4 cuando la heparina se une a esta. 5-14 días despues. Qx.
  53. 53. Osteoporosis: osteólisis
  54. 54. Elevación transaminasas
  55. 55. POS:
  56. 56. Heparina sódica, 5000 UI/ml sln inyectable</li></li></ul><li>Heparina de bajo peso molecular<br />Enoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina, Nadroparina, Andreparina<br />Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada<br />Peso molecular de 5000<br />Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina<br />Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción<br />
  57. 57. Heparina de bajo peso molecular<br />Enoxaparina, Dalteparina, Tinzaparina, Nadroparina, Andreparina<br />Despolimerización química o enzimática controlada de la heparina no fraccionada<br />Peso molecular de 5000<br />Activa la antitrombina (ATIII) y al Xa, pero NO la trombina<br />Mejor biodisponibilidad y mayor duración de la acción<br />
  58. 58. No requiere vigilancia con pruebas in vitro y que no las afecta.<br />Dosis: según preparado de la HBPM<br />Efectos adversos:<br /><ul><li>Hemorragia: No le sirve el sulfato de protamina por eso se recomienda la HNF en pacientes con riesgo de hemorragia
  59. 59. Trombocitopenia: 5 veces menor. No utilizarla en trombocitopenia por HNF
  60. 60. Osteoporosis: riesgo a largo plazo menor
  61. 61. POS:
  62. 62. Heparina de bajo peso molecular, UI o mg, sln inyectable</li></li></ul><li>Fondaparinux<br />Pentasacárido clave de las heparinas<br />Se une únicamente a la antirombina (ATIII)<br />Biodisponibilidad completa tras inyección SC y t1/2 de 17h<br />Contraindicado en insuficiencia renal<br />Dosis: 2.55mg DU diaria para profilaxis trombombolismo venoso<br />Rapidez de la hemorragia menor<br />No produce trombocitopenia<br />NO POS<br />
  63. 63. Inhibidores parenterales de la trombina directa <br />Lepirudina, Argatrobán, Bivalirudina<br />Se unen a la trombina directamente inhibiendola<br />Se prefieren en reemplazo de las heparinas en pacientes con trombocitopenia<br />Uso parenteral<br />Se monitorizan con el TTPa<br />Hirudomedicinalis<br />NO POS<br />
  64. 64. Anticoagulantes orales: Warfarina<br />Hidroxicumarina, derivado del heno en mal estado, efecto similar a deficiencia de Vit K<br />Interviene en la síntesis de los factores vit K dependientes<br />Enzima regeneradora: 2-3 epóxido reductasa(inhibida por la warfarina)<br />Bloquea el proceso de carboxilación gamma por lo que los factores son parcialmente carboxilados y su actividad es deficiente o nula<br />El inicio de acción de la warfarina se retrasa hasta que se comiencen a sintetizar nuevos factores<br />
  65. 65. Se absorbe por vía oral<br />Atraviesa la placenta<br />Se une > 99% a las proteínas plasmáticas<br />Es metabolizada por el citocromoP450<br />Inhiben la activación de los factores II (protrombina), VII, IX y X, las proteínas C, S y Z<br />Reversión del efecto: vitamina K, plasma fresco<br />El efecto se monitoriza con el TP (INR) 2-3, en valvulas cardiacas mecánicas 2.5-3.5. <1.7 accidente vascular cerebral cardioembólico<br />Dosis: se debe iniciar con una dosis de 5-10mg y aumentar según controles<br />
  66. 66. Efectos adversos: <br />-Hemorragias: mas o menos la mitad de las complicaciones. INR > 4.9 Vit K sublingual. 1 mg entre 4.9 y 9 y 2 a 3 mg en > 9.En hemorragia letal, factor VIIa recombinante o concentrados de complejos de protrombina<br />- Necrosis cutánea: Rara, 2 a 5 días del inicio. Lesiones eritematosas bien delimitadas en muslos, nalgas, mamas o dedos de los pies. Biopsia: trombos en microvasculatura. Def congénita o adquiridas de la proteina C o S<br /><ul><li>POS:
  67. 67. Warfarina sódica 5mg tab.</li></li></ul><li>
  68. 68. FRIBRINOLÍTICOS<br />CONVIERTEN PLASMINÓGENO EN PLASMINA<br />ESTREPTOQUINASA<br />ANISTREPLASA<br />UROCINASA<br />ALTEPLASA<br />
  69. 69. Muchas Gracias!!!<br />
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