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DMAE exudativa (2)
 

DMAE exudativa (2)

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Tratamiento

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DMAE exudativa (2) DMAE exudativa (2) Presentation Transcript

  • DMAE EXUDATIVA (2) PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Elvira López Arroquia R4 OFTALMOLOGÍA HOSPITAL DE JEREZ
  • PREVENCIÓN
    • Teoria del estrés oxidativo:
      • Antioxidantes:
        • Suplementos vitamínicos: Vitamina C, E, carotenoides.
        • Suplementos no vitamínicos: Zn, Glutation. Luteina, zeaxantina.
      • Cambio estilo de vida:
        • Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol.
        • Dietas pobres en vegetales.
      • Uso de filtros solares.
  • ESTUDIO AREDS I (Age-Related Eye Disease Study)
    • Objetivos: Uno de ellos era evaluar si los suplementos con beta-carotenos (provitamina A) 15 mg, vitamina C 500 mg, vitamina E 400 ui, zinc 80 mg y 2 mg de óxido cúprico, eran capaces de impedir el desarrollo y progresión de la DMAE.
    • Muestra: 4757 pacientes de 11 centros, con MAE o niveles variables de DMAE.
    • Intervención: se asignó aleatoriamente a los pacientes a placebo o antioxidantes.
    • Tiempo de tratamiento: mediana de 6,5 años.
    • Conclusión: Los pacientes más beneficiados por el tratamiento, (con una menor incidencia de progresión y pérdida de visión), eran aquéllos con las formas más avanzadas al inicio del estudio y los que presentaban formas incipientes con múltiples drusas blandas de gran tamaño, que obtuvieron una reducción del riesgo del 27%.
  • ESTUDIO AREDS II
    • Objetivo: determinar si el aporte complementario de xantófilos maculares (luteína 10 mg/día + zeaxantina 2 mg/día) y/o ácidos grasos omega-3, ácido docosahexaenoico 350 mg y ácido eicosapentaenoico 650 mg disminuye el riesgo de progresión a DMAE avanzada y si se obtiene el mismo beneficio con menor dosis de cinc.
    • Muestra: 4.000 participantes entre 50-58 años con drusas grandes bilaterales o drusas grandes en un ojo y DMAE avanzada en el otro.
    • Intervención:
    • * preparado AREDS original con betacaroteno y 80 mg de zinc
    • * preparado AREDS original sin betacaroteno
    • * preparado AREDS original con 40 mg de zinc
    • * preparado AREDS sin betacaroteno y con 40 mg de zinc
    • Conclusiones: Aún en curso
  • En curso (iniciado en 2006) Luteína, zeaxantina, omega-3 (DHA/EPA) Luteína / Zeaxantina y omega-3 en AREDS2 Efecto positivo (sólo con luteína). Luteína, tocoferol, placebo. Estudio en cataratas y DMAE (HUPH) (2001) No efecto Zinc Zinc en DMAE (2º ojo) Efecto positivo Zinc Zinc en DMAE Efecto positivo Luteína, antioxidantes LAST (2004) No efecto Vitamina C, E, b-caroteno, bufenina Visaline® en ARMD No efecto Vitamina E VECAT No efecto Vitamina E, b-caroteno ATBC Resultado positivo en combinación Vitaminas C y E, b-caroteno, Zn AREDS (2001) Efecto observado Nutrientes incluidos Ensayos controlados y aleatorizados
  •  
  • TRATAMIENTO
    • Fotocoagulación láser
    • Fotocoagulación potenciada con verde de indocianina
    • Termoterapia transpupilar (en estudio)
    • Terapia fotodinámica
    • Terapia antiangiogénica
    • Cirugía
  • FOTOCOAGULACIÓN CON LÁSER
      • Reduce el riesgo de pérdida visual severa a los 18 meses de un 40% en los ojos sin tratar, a un 18% en los tratados.
      • Reduce el riesgo de pérdida visual severa a los 5 años de un 62% en los ojos sin tratar, a un 48% en los tratados.
    • Láser profiláctico no ofrece ninguna ventaja.
    • Riesgos: RECIDIVA(>50%), escotoma absoluto, hemorragia, afectación de la mácula de forma directa o por crecimiento de la cicatriz…
    • Terapéutico: indicado en membranas clásicas de bordes bien definidos extra /yuxtafoveales. Se puede utilizar la angiografía con verde de indocianina para identificar mejor los límites de las lesiones.
  • FOTOCOAGULACIÓN POTENCIADA CON VERDE DE INDOCIANINA
    • Tratamiento de los vasos nutricios de la membrana.
    • Se realiza la fotocoagulación puntiforme del vaso nutricio mientras se realiza la AVI.
    • El verde de indocianina absorbe energía láser, con lo cual se usa menos energía.
  • TERAPIA FOTODINÁMICA
    • Administración de fármaco fotosensibilizante (verteporfina) + aplicación de luz con longitud de onda determinada = reacción fotoquímica localizada -> radicales libres -> lesión cels. endoteliales capilares -> trombosis vascular.
        • TAP Study (Treatment of Age-Related Macular Degeneration with Photodinamic Therapy
        • VIP Study (Verteporfin in Photodynamic Therapy
    • La FDA autorizó la TFD con Verteporfina para ojos con DMAE y*:
      • MNC subfoveales predominantemente clásicas:
        • <5400 micras y AV entre 20/40 y 20/200
      • MNC subfoveales mín. clásicas de progresión reciente si:
        • Lesión <4 AD y AV <20/50
      • MNC subfoveales ocultas de progresión reciente si:
        • Lesión < 4 AD con independencia de AV
        • AV < 20/50 con independencia del tamaño
    * También autorizada en miopía patológica e histoplasmosis ocular
  • ANTIANGIOGÉNICOS
    • Pegaptanib (Macugen ® )
        • Se une a VEGF165
        • 1/6 semanas
        • Estudio VISION: 6% ganaron vision a los 12 meses
    • Ranibizumab (Lucentis ® )
        • Se une a todas las formas activas de VEGF
        • Dosis de carga + retratamientos
        • Estudio MARINA : 95% mejoría o estabilización a los 24 meses, 40% ganaron visión.
        • Estudio ANCHOR : compara TFD vs ranibizumab. Mejoría/estabilización 64,3% vs. 96,4%; mejoría AV 5,63% vs 40,3%; variación media de AV -9,5 letras vs +11,5
    • Bebacizumab (Avastín ® )
        • Tiene dos dominios de unión al antígeno, en lugar de uno como lucentis. Mayor semivida sistémica. Aumenta ligeramente TA.
  •  
  • PAUTAS DE SEGUIMIENTO Y RETRATAMIENTO CON RANIBIZUMAB
    • MARINA y ANCHOR : inyecciones mensuales. Mejoría de 2 líneas ETDRS a los 12 meses.
    • PIER : dosis de carga + retratamientos trimestrales. Estabilización, sin mejorar AV.
    • PrONTO : dosis de carga + retratamientos según criterios de OCT. A los 12 meses, ganancia de 2 líneas de AV con sólo 5-6 tratamientos.
    • Lo indicado en la ficha técnica es dosis de carga + revisiones mensuales. Si disminuye la AV 5 letras, retratar.
  • CRITERIOS DE NO EFECTIVIDAD
    • Se da sólo en 10% de pacientes (pierden más de 15 letras en los estudios MARINA y ANCHOR a 2 años).
      • Ausencia de reducción de fluido subretiniano medida por OCT.
      • Persistencia de sangre fresca en el complejo neovascular.
      • Resistencia a la reducción del fluido subretiniano tras varios tratamientos con ranibizumab.
    • La no mejoría de la agudeza visual, acompañada de una reducción o desaparición de fluido, no supondría una falta de efectividad del fármaco.
    • En estos casos, se deben plantear otros tratamientos o la combinación de varios, habitualmente TFD + lucentis.
  • CIRUGÍA
    • Cirugía de la hemorragia submacular: extracción con pinzas, lisis con rTPA, desplazamiento neumático.
    • Extracción de la membrana: limitado exclusivamente a membranas peripapilares.
    • Translocación macular.
    • Transplante de EPR: experimental.
  • ACTUACIÓN EN FASE CICATRICIAL
    • Ayudas visuales
    • LIO telescópicas
    • Prótesis retinianas
  • BIBLIOGRAFIA
    • García Layana A., Salinas Alamán A., Recalde Maestre S., Fernández Robredo P.Antioxidantes y DMAE. Arch Soc Esp Oftalmol.  [periódico en Internet]. 2007  Jul [citado 2008  Nov  29] ;  82(7): 397-400. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912007000700003&lng=es&nrm=iso.
    • Díaz Llopis M, Palomares P, Amselem L, Romero J, García-Delpech S. ¿Debemos recetar antioxidantes en pacientes con DMAE? Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 195-196.
    • Suplementos y DMAE: actualización de AREDS y AREDS2
    • Bueno J, Rodríguez M, García l, Zato MA. Nuevos tratamientos para la degeneración macular asociada a la edad. Disponible en: http :// www.oftalmo.com / studium /studium2005/stud05-4/05d-01b. htm
    • Olmedilla B. Luteína y otros componentes de la dieta en la degeneración macular asociada a la edad.
    • Olmedilla B. Efecto de los nuevos nutrientes sobre la retina.
    • AREDS 2.
    • JAVALOY ESTAÑ. CONTROVERSIAS EN OFTALMOLOGÍA : Estrategias antiangiogénicas en el tratamiento de la DMAE húmeda. http://www.oftalmo.com/studium/studium2006/stud06-3/06c-09.htm