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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS LUIS AUGUSTO VITORINO GALON TATYANE MILAN DOS SANTOS WILLIAM ALMEIDA CANATO ANEMIA FALCIFORME FERNANDÓPOLIS 2012
  • 2. LUIS AUGUSTO VITORINO GALON TATYANE MILAN DOS SANTOS WILLIAM ALMEIDA CANATO ANEMIA FALCIFORME Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientadora: Prof. Ms. Vânia Luiza Ferreira Lucatti SatoFUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 3. LUIS AUGUSTO VITORINO GALON TATYANE MILAN DOS SANTOS WILLIAM ALMEIDA CANATO ANEMIA FALCIFORME Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: __ de novembro de 20__. Banca examinadora Assinatura ConceitoProf. Ms. Vânia Luiza Ferreira LucattiSatoProf. Ms.Daiane Fernanda PereiraMastrocolaProfª. Dra. Maria Elisa FurlanGandini Castanheira Prof. Ms. Vânia Lucatti Ferreira Sato Presidente da Banca Examinadora
  • 4. Dedicamos este trabalho primeiramente aDeus, pois sem ele, nada seria possível, enossos sonhos não seriam concretizados.Aos nossos pais, e familiares que semprenos deram apoio, e estiveram presentesacreditando em nosso potencial, nosincentivando na busca de nossos sonhos,novas realizações e descobertas.
  • 5. AGRADECIMENTOS Primeiramente queremos agradecer a nossa orientadora Prof. Ms. VâniaLuiza Ferreira Lucatti Sato, por disponibilizar seu tempo e passar todo seuconhecimento para o sucesso da realização desse trabalho. Aos pais que mesmo estando longe, deram todo o apoio necessário e oincentivo para concretização desse sonho. Parabenizar ao desempenho de todos do grupo para concretização dotrabalho, onde todos desempenharam seu papel nesse trabalho.
  • 6. “Um dia a gente descobre que realmente a vida tem valor e quevocê tem valor diante da vida. Nossas duvidas são traidoras enos fazem perder o bem que poderíamos conquistar se nãofosse o medo de tentar...” William Shakespeare
  • 7. RESUMOA anemia falciforme é uma doença monogênica codominante autossômicacomum em todo o mundo entre a população negróide, com elevadaincidência no Brasil, devido à miscigenação de sua população. Desta formao objetivo geral ao desenvolver este estudo foi identificar as principaispeculiaridades que envolvem a anemia falciforme, bem como o diagnóstico eo tratamento. Na anemia falciforme ocorre à substituição da base nitrogenadaadenina por timina no sexto códon do gene da globina beta no cromossomo11, levando a substituição de ácido glutâmico pela valina. A ocorrência damodificação estrutural causa alterações nas propriedades físico -químicas damolécula da hemoglobina no estado desoxigenado. Com estas alterações naestrutura da molécula de hemoglobina, ocorre o processo de falcização, quecontribuem para uma sobrevida diminuída das hemácias, e as alteraçõesimunológicas e vasculares levam a uma susceptibilidade aumentando asinfecções, as lesões osteoarticulares, dactilite, osteomielite, síndrometorácica aguda e ao comprometimento funcional dos órgãos. O diagnósticobaseia-se no hemograma, prova de falcização, solubilidade e eletroforese dehemoglobina, onde a principal característica é a presença da HbS. Para otratamento são fundamentais medidas preventivas, no sentido de diminuir asconseqüências da anemia falciforme, crises de falcização e susceptibilidadeàs infecções. Uma vez que não existe tratamento específico, o Hidroxiuréiatem sido eficaz, aumentando a quantidade de HbFetal, diminuindo apolimerização da hemoglobina e consequentemente o fenômeno de vaso-oclusão.Palavra-chave: Anemia Falciforme. Diagnóstico. Tratamento
  • 8. ABSTRACTFalciform anemia is a common autosomal codomitant monogenic disease in all theworld between the negroid population, with high incidence in Brazil, due to themiscegenation of its population. Thus, the general objective in developing this studywas to identify the main peculiarities which involve falciform anemia, as well as itsdiagnosis and treatment. In falciform anemia the substitution of adenine nitrogenbased for thymine in the sixth codon of the beta gene in the chromosome 11, leadingto the substitution of the glutamic acid for valine. The occurrence of the structuralmodification causes alterations in the physical-chemical properties of the hemoglobinmolecule in the deoxygenated stage. With these alterations in the structure of thehemoglobin molecule, the sickling process occurs, which contribute to a reducedsurvival of RBCs, and the immune and vascular alterations lead to a susceptibility inincreasing infections, osteoarticular lesions, dactilite, osteomyelitis, acute chestsyndrome and the functional organ commitment. The diagnosis is based on CBC,sickling proof, solubility and hemoglobin electrophoresis, where the maincharacteristic is the presence of HbS. Preventive measures are essential to thetreatment, in the sense of reducing the consequences of falciform anemia, sicklingcrisis and susceptibility to infections. Once there is no specific treatment, thehydroxyurea has been effective, increasing the quantity of HBFetal, diminishinghemoglobin polymerization and consequently thevaso-occlusion phenomenon.Key words: Falciform anemia. Diagnosis. Treatment.
  • 9. LISTA DE TABELAS Proporção de nascidos vivos diagnosticados com doençaTabela 1 - 20 falciforme pelo Programa de Triagem Neonatal (PNTN). Proporção de nascidos vivos diagnosticados com o traçoTabela 2 - 21 falciforme pelo PNTN. Alterações fisiopatológicas em diferentes níveis nas doençasTabela 3 - 29 falciformes
  • 10. LISTA DE FIGURAS OU GRÁFICOSFigura 1 - Hemoglobina Hb 16Figura 2 - Cluster do gene beta e alfa globina dos cromossomo 11 e 16 18Figura 3 - Hemoglobina normal e indivíduos normais 22Figura 4 - Padrão de herança anemia falciforme e traço falciforme 23Figura 5 - Bases fundamentais do curso clínico da anemia falciforme 25Figura 6 - Fosfolipídios da membrana celular, eritrócito falciforme e normal 26Figura 7 - Eritrócito aderindo ao endotélio vascular 27Figura 8 - Ressonância magnética de paciente com anemia falciforme 31Figura 9 - Dactilite em criança com anemia falciforme 32Figura 10 - Esplenomegalia 36Figura 11 - Úlcera crônica no maléolo medial 40Figura 12 Microscopia óptica de esfregaço obtido de amostra de sangue com 44 diagnóstico de anemia falciformeFigura 13 Resistência Globular osmótica 45Figura 14 Teste de falcização positivo 46Figura 15 Eletroforese alcalina em acetato de celulose 47Figura 16 Eletroforese ácida de hemoglobinas em gel de agarose 50
  • 11. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLASAF – Anemia FalciformeALT – Alanina AminotransferaseAST – Aspartato AminotransferaseAVC – Acidente Vascular Cerebralα – Alfaβ – BetaDF – Doenças FalciformesDNA – Ácido DesoxirribonucleicoGTP – Guanosina trifosfatoHbA – Hemoglobina NormalHbS – Hemoglobina FalciformeHPLC – Cromatografia liquida de alta eficiênciaMO – Medula ósseaNO – Oxido NítricoOMS – Organização Mundial da SaúdePAP – Pressão Arterial PulmonarSTA – Síndrome Torácica AgudaTN – Triagem NeonatalVO – Vaso-oclusãoVCM – Volume Corpuscular MédioVHS – Velocidade de Hemossedimentação
  • 12. SumárioINTRODUÇÃO .......................................................................................................... 141 HEMOGLOBINA..................................................................................................... 16 1.1 EPIDEMIOLOGIA DA HB S ............................................................................. 18 1.2 PADRÃO DE HERANÇA DA HbS.................................................................... 21 1.3 FISIOPATOLOGIA ........................................................................................... 24 1.4 QUADRO CLÍNICO .......................................................................................... 29 1.4.1 Anemia....................................................................................................... 30 1.4.2 Lesões Osteoarticulares ............................................................................ 30 1.4.3 Síndrome Torácica Aguda (STA) ............................................................... 33 1.4.4 Crises Dolorosas em Ossos e Articulações ............................................... 34 1.4.5 Crise Aplásicas .......................................................................................... 34 1.4.6 Sequestro Esplênico .................................................................................. 35 1.4.7 Doença Pulmonar Crônica ......................................................................... 36 1.4.8 Doença Biliar ............................................................................................. 37 1.4.9 Sequestro Hepático ................................................................................... 37 1.4.10 Doença Hepática Crônica ........................................................................ 38 1.4.11 Doença Cardiovascular ............................................................................ 38 1.4.12 Doença do Sistema Nervoso Central ....................................................... 39 1.4.13 Doença Renal .......................................................................................... 39 1.4.14 Úlceras de Perna ..................................................................................... 40 1.4.15 Deficiência no Crescimento e Desenvolvimento ...................................... 41 1.4.16 Priapismo ................................................................................................. 41 1.4.17 Infecções ................................................................................................. 42 1.5 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME ................................................... 43 1.5.1 Hemograma ............................................................................................... 43 1.5.2 Reticulócitos .............................................................................................. 44 1.5.3 Bilirrubina ................................................................................................... 44 1.5.4 Teste de Solubilidade e Resistência Globular Osmótica ........................... 45 1.5.5 Teste de falcização .................................................................................... 46 1.5.6 Eletroforese de Hemoglobina Alcalina e Ácida .......................................... 46 1.5.7 Biologia Molecular...................................................................................... 49
  • 13. 1.5.7 Triagem Neonatal ...................................................................................... 51 1.6 TRATAMENTO ................................................................................................ 51 1.7 PREVENÇÃO................................................................................................... 54CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 55REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 56
  • 14. 14 INTRODUÇÃO Para Soto-Blanco (2012): a anemia é uma patologia caracterizadapela redução da concentração de hemoglobina no sangue, acarretando umadeficiência no transporte de O 2 para os tecidos. Segundo Gallo da Rocha (2004): a anemia falciforme é uma anemiahemolítica hereditária (hemoglobinopatia qualitativa), que ocorrepredominantemente na população negra. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os limites mínimospermitidos ao nível do mar são de 14g/dL para homens, 12g/dL paramulheres e 11g/dL para crianças e grávidas (OLIVEIRA E POLI NET O, 2004). Para esclarecer o termo anemia como um sinal e não propriamentecomo uma doença é necessário conhecer a anemia tanto sob o ponto de vistalaboratorial e fisiopatológico (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004). Sob o ponto de vista um indíviduo pode desenvolver anemia apenaspor falta de produção de hemoglobina ou de glóbulos vermelhos, por excessode destruição de eritrócitos ou perda de sangue. As anemias por diminuição de produção são conseqüências de algumproblema no órgão formador de sangue, a medula óssea, ou, quando amedula é sadia e não disponibiliza elementos e nutrientes para umaeritropoiese ótima, que é processo na qual são originados os glóbulosvermelhos, ou de defeitos genéticos ou adquiridos que impedem a formaçãodo heme ou da falta eritropoietina, hormônio estimulador da formação deeritrócitos. As doenças medulares que ocasionam anemias oc orrem ou porausência de células precursoras (anemia aplástica), ou por invasão damedula por células leucêmicas metastáticas ou fibrose (OLIVEIRA E POLINETO, 2004). As anemias por aumento de destruição (hemolítica) sãocaracterizadas pela diminuição do tempo de vida média do eritrócito nacirculação. São divididos em dois grupos: Hemólise por mecanismo, a diminuição do tempo de sobrevida nacirculação se deve, a problemas extras corpusculares (extra-eritrócitos),
  • 15. 15como nas doenças auto-imunes, incompatibilidade materno-fetal, transfusõesde sangue, tóxicas, como as causadas por micro-organismos como bactériasou vírus. Hemólise causada por mecanismos hereditários nos quais alteraçõespor mutações ou deleções, resultam em produções proteínas defeituosa s ouem excesso, ou mesmo em determinadas produções de proteínas, gerandoassim algum defeito que seja no eritrócito (ARAÚJO et al., 2001). A anemia falciforme se enquadra neste subtipo, onde uma mutação deponto no cromossomo 11 causa a substituição do ácido glutâmico pela valina. Desta forma o objetivo geral ao desenvolver este estudo foi identificaras principais peculiaridades que envolvem a anemia falciforme, considerandoser esta uma doença que atinge grande parte da população brasileira, que seorigina de diferentes povos negros. A escolha pela abordagem quanto a anemia falciforme ocorreu devidoao interesse em pesquisar uma patologia que tem como aspecto principal acaracterística racial, posto que o Brasil é um país essencialmentecaracterizado pela miscigenação de diferentes raças, especialmente, a negra,que é a principal vítima desta doença. A metodologia utilizada para desenvolver este estudo foiessencialmente de pesquisa bibliográfica, ou seja, estudo teórico com baseem dados secundários já trabalhados, sendo que para melhor abranger acompreensão sobre o tema foi desenvolvida uma análise qualitativa. O fato de que as doenças falciformes causam outros problemas desaúde, como, por exemplo, doenças renais; pulmonares; hepáticas ecardiovasculares evidencia a necessidade de tratar esta doença sob oenfoque científico, buscando identificar os fatores que geram estesproblemas, qual o melhor diagnóstico a ser utilizado e o tratamento. Outro importante tema apresentado neste estudo se relacionou aodiagnóstico da anemia falciforme, considerando o hemograma; reticulócitos;bilirrubina; desidrogenase láctica; teste de solubilidade; teste de resistênciaosmótica; teste de falcização; eletroforese de hemoglobina a lcalina e ácida eo teste do pezinho como os principais métodos diagnósticos.
  • 16. 161 HEMOGLOBINA Segundo Gallo da Rocha (2004): “a hemoglobina (Hb) é uma moléculade proteína composta de dois pares de cadeias globínicas , polipeptídicas.Cada cadeia contém uma molécula heme que é responsável pelo transportede oxigênio”. Galiza Neto e Pitombeira (2003) esclarece que: “a Hb é a proteínarespiratória presente no interior dos eritrócitos dos mamíferos que tem comoprincipal função o transporte de oxigênio (O 2 ) por todo o organismo”. A sua estrutura (figura1) é de uma proteína esferóide, globular,formada por quatro subunidades iguais duas a duas, composta de dois paresde cadeias globínicas, polipeptídicas, sendo um par denom inado de cadeiasdo tipo alfa e outra do tipo não-alfa. Sua estrutura é quimicamente unida aum núcleo prostético de ferro, a ferroprotoporfirina IX (heme), que detém apropriedade de receber ou liberar o O 2 nos tecidos (OLIVEIRA E POLI NETO,2004). FIGURA 1- Hemoglobina (Hb). Representação da estrutura quaternária da hemoglobina, possui quatro cadeias polipeptídicas, duas cadeias alfa e duas cadeias beta. Cada cadeia polipeptídica contém um grupo prostético heme ao qual se liga o O2, formando o tetrâmero da Hb. FONTE: http://www.kacr.or.kr/img/gene_expression/hemoglobin.jpg E graças à alta reatividade do ferro e grande afinidade pelo CO 2 queeste pode ser transportado para todos os tecidos do corpo, incorporando -se
  • 17. 17em varias reações celulares e participando da produção de energia oxidativa(OLIVEIRA E POLI NETO, 2004). Segundo Gallo da Rocha (2004): “a cadeia beta (β) possui 146aminoácidos, e a cadeia alfa (α) 141. Sendo esta uma molécula de proteína aqual contém toda a informação genética do ser humano em sua estrutura doÁcido Desoxirribonucleico (DNA). Ainda sobre a função da hemoglobina: A função da hemoglobina é carrear o oxigênio para os tecidos. Ca da molécula de hemoglobina carreia quatro moléculas de oxigênio, cada qual ligada a um dos grupos heme, quanto totalmente saturada. A estrutura tetramétrica da hemoglobina é essencial para o transporte de oxigênio. A molécula tem duas conformações associadas com os estados oxigenado e desoxigenado. Durante a oxigenação, as duas cadeias beta se movem juntas, levando a uma maior avidez pelo oxigênio. .Qualquer alteração estrutural na cadeia globínica pode interferir com o movimento molecular normal e assim, modificar a capacidade de liberação de oxigênio pela molécula de hemoglobina (GALLO DA ROCHA, 2004). Durante o desenvolvimento humano nas fases embrionária, fetal eapós o nascimento, encontramos seis tipos diferentes de Hb. Ashemoglobinas expressas na fase embrionária são: Gower1, Gower2 ePortland que deixam de ser produzidas no início da fase fetal quandopredomina e expressão da hemoglobina fetal (HbF). À medida que seaproxima o nascimento, a síntese da hemoglobina do adulto (HbA) aumentacompensando a diminuição da HbF. Ao nascer encontramos cerca de 60% deHbF e ao longo dos primeiros seis meses a HbA passa a predominar. Emadultos normais, encontramos somente 1% da HbF do tot al da hemoglobina(ZAGO E PINTO, 2007). O gene da betaglobina está localizado na região cromossômica 11,com uma extensão superior a 60kb, onde se observam no sentido 5’ 3’,enquanto que o gene alfa-globina está localizado na região cromossômica 16,num segmento de DNA. Estes genes (figura 2) duplos são responsáveis pelacodificação das cadeias globinicas alfa (ZAGO E PINTO, 2007).
  • 18. 18 FIGURA 2- Cluster do gene beta e alfa globina nos cromossomos 11 e 16 Representação esquemática, mostrando na parte superior o locus da beta-globina que está no cromossomo 11 e na parte inferior o locus da alfa-globina que está no cromossomo 16. FONTE: Adaptado por Bank A, 2005. Embora essencial para a vida, por ser responsável pela oxigenaçãodos tecidos, ao longo dos milhões de anos, pressões evolutivas regionaislevaram a expressão preferencial de genes anormais para as cadeiasglobínicas. Os dois grupos de alterações hereditárias na molécula de Hb sãoas hemoglobinopatias estruturais, sendo as variantes HbS, C e E as maisfreqüentes; e as por alterações quantitativas de síntese de cadeia globina outalassemias, onde encontramos a talassemia, alfa, beta e gama ou também aheditariedade da Hemoglobina Fetal (TELEN, 2007).1.1 EPIDEMIOLOGIA DA HbS A anemia falciforme é uma doença monogênica mais comum em todomundo.Esta doença surgiu nos países do centro-oeste africano, da Índia e doleste da Ásia, há cerca de 50 a 100 mil anos, entre os períodos paleolít ico emesolítico (GALIZA NETO E PITOMBEIRA, 2003).
  • 19. 19 Desde que foi descoberta até os dias atuais ocorreu um importanteavanço em seu diagnóstico e tratamento porém, os motivos que levaram amutação do gene de Hb normal (HbA) para o gene de hemoglobina S, aindasão desconhecidos, bem como, ainda não foi encontrada uma cura para estemal que afeta milhões de pessoas em todo o mundo (GALIZA NETO EPITOMBEIRA, 2003). A preocupação com a anemia falciforme no Brasil é uma questão queenvolve a construção de sua população e o processo de miscigenação, pois,segundo Batista e Andrade (2008): O Brasil apresenta pop ulação comdiferentes origens raciais e como diversificados graus de miscigenação emsuas respectivas regiões. As hemoglobinopatias são alterações que resultam da estrutura ou dasíntese das cadeias da Hb, podendo ser representadas pelas síndromesfalciformes ou pelas talassemias, sendo as principais enfermidades genéticasem todo o mundo (BANDEIRA et al., 2007). Assim, ainda segundo Batista e Andrade (2008), dentre as diversashemoglobinopatias hereditárias que acometem a população brasileira emtodas as regiões do Brasil é preciso citar a anemia falciforme, com presençamais acentuada nas regiões em que existe a predominância de negros nasgerações antepassadas. Embora as anemias falciformes estejam presentes em todo o mundo: [...] a anemia falciforme é a doença hereditária mais prevalente no Brasil, chegando a acometer 0,1% a 0,3% da população negroide, com tendência a atingir parcela cada vez mais significante da população devido ao alto grau de miscigenação em nosso país. As regiões onde a condição tanto de portador quanto de doente é mais prevalente são Sudeste e Nordeste (RAMALHO, 1986 apud BANDEIRA, 2007). Para Loureiro e Rozenfeld (2005), em todo mundo aproximadamente7% da população sofre com estes transtornos das hemoglobinas, sendo quetanto problemas com a talassemias ou doenças falciformes quando nãodiagnosticadas precocemente, podem levar à morte ainda nos primeiros anosde vida. Muito embora as manifestações clínicas destas doenças aconteçamainda no primeiro ano de vida, estas são contínuas e se estendem por toda avida, apresentando variabilidade nas intensidades e frequências destes
  • 20. 20sintomas, especialmente, as crises de dor vaso-oclusivas. Para Loureiro eRozenfeld (2005) outras intercorrências de relevância clínica são a síndrometorácica aguda, e as infecções bacterianas, que com a crise dolorosa levam ainternações hospitalares, morbidade e morte. No Brasil a maior incidência de mortes causadas por doençasfalciformes ocorre até os 29 anos de idade, com predominância de 37,5% emmenores de 9 anos. Neste sentido, considerando o elevado grau de letalidadedestas doenças tem-se a sua gravidade e necessidade de atenção da saúdepública (LOUREIRO E ROZENFELD, 2005). Dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal, mostram que, no estadoda Bahia, a incidência da doença falciforme é de 1:650, enquanto a do traçofalciforme é de 1:17, entre os nascidos vivos. No Rio de Janeiro, 1:1200 para adoença e 1:21 de traço. Em Minas Gerais, é na proporção de 1:1400 com doença ede 1:23 com traço falciforme (tabela 1 e 2). Com base nos dados, calcula-se quenascem por ano, no Brasil, 3.500 crianças com doença falciforme e 200 milportadores de traço, isso corresponde ao nascimento de uma criança com AF paracada mil recém-nascidos vivos. Atualmente, estima-se que tenhamos de 20 a 30 milbrasileiros portadores da DF, isso permite tratar essa doença como problema desaúde pública no Brasil (SIMÕES et al., 2010).Tabela 1. Proporção de nascidos vivos diagnosticados com doença falciforme peloPrograma de Triagem Neonatal (PNTN). Estados Proporções de nascidos vivosBahia 1:650Rio de Janeiro 1:1200Pernambuco, Maranhão, Minas Gerais e Goiás 1:1400Espírito Santo 1:1800São Paulo 1:4000Mato Grosso do Sul 1:5850Rio Grande do Sul 1:11000Santa Catarina e Paraná 1:13500Fonte: SIMÕES et al., 2010.
  • 21. 21Tabela 2: Proporção de nascidos vivos diagnosticados com o traço falciforme peloPNTN. Estados Proporções de nascidos vivosBahia 1:17Rio de Janeiro 1:21Pernambuco, Maranhão, Minas Gerais e Goiás 1:23Espírito Santo, Goiás 1:25São Paulo 1:35Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina 1:65Fonte: SIMÕES et al., 2010.1.2 PADRÃO DE HERANÇA DA HbS Descrito na literatura médica por Herrick em 1910, a AnemiaFalciforme é uma doença hereditária, monogênica, de herança, codominanteautossômica, ou seja, a heterozigose não causa doença mais é detectável; ahomozigose ou a heterozigose combinada com outro mutante do gene da β-globina é necessária para a doença. A substituição d o ácido glutâmico pelavalina no sexto aminoácido da cadeia de β-globina (βS 6 GluVal) resulta naHbS. A substituição de uma adenina (A) por uma timina (T), G AGGTG nosexto códon do gene da globina β (NAOUM, 2004). Os haplóticos têm sido marcadores úteis para estudos antropólogos epara definição do fluxo de alelos βS em populações humanas. O haplóticosβS tem sido estudado em diferentes regiões do mundo, os principais são:África Ocidental, República Centro-Africana à África Oriental, Centro-Sul,Senegal, Costa Ocidental Africana, Arábia Saudita e Índia. Apesar dasmanifestações clínicas da anemia falciforme serem monogênica sãoextremamente variáveis de individuo para individuo nã o havendo umconsenso na literatura sobre a relação desta variabilidade com os dif erenteshaplótipos (NAOUM, 2004). De acordo com Kikuchi (1999), a prevalência da AF, na população emgeral, é de um para mil recém-nascidos, sendo uma doença genética
  • 22. 22hereditária, que apresenta elevado índice de morbimortalidade, tendo comoprincipal característica o fato de que os glóbulos vermelhos, perdem suaforma bicôncava e adquirem um formato em forma de foice distorcido. Conforme Brasil (2002): “hemoglobina normal é chamada de A e osindivíduos normais são considerados AA, porque recebem uma parte do pai eoutra da mãe.” Neste sentido, se observa a figura 3: FIGURA 3 – Hemoglobina normal e indivíduos normais FONTE: BRASIL, 2002. A doença é um gene recessivo ou seja precisa do gene do pai e damãe para herdar a AF, encontrado freqüentemente em uma variação de 2,0%a 6,0% na população brasileira em geral e, elevado índices de 6,0% a 10,0%no caso da população negra (ASSIS, 2010). Como na população brasileira é comum o casamento entre pessoasnegras e, ambos com traço falciforme, ocorrem de acordo com Kikuchi(1999), um índice de aproximadamente 25,0% de probabilidade da geraçãode filhos com anemia falciforme. Pela alta frequência do gene da hemoglobina HbAS é comum a uniãodessa pessoas entre si, são em geral, casais portadores do traço falciforme,que apresentam probabilidade de 25%, de gerarem filhos com anemiafalciforme. Quanto à probabilidade de filhos com a AF, se observa o desenho naFigura 4:
  • 23. 23 FIGURA 4 – Padrão de herança anemia falciforme e traço falciforme FONTE: PERIN et al., 2000. Ao observar a figura 4 se analisa que mesmo os pais tendo traçofalciforme 25,0% dos filhos podem ser normais, enquanto 50,0% podem ter otraço falciforme e 25,0% desenvolverem a anemia falciforme, observa-se aconcepção apresentada em Brasil (2002), de que na pessoa que não possui otraço ou a anemia falciforme a hemoglobina produzida é normal e chama -seA e, na Anemia Falciforme (AF), a hemoglobina produzida é anormal edenomina-se S. Assim, o filho que recebe uma hemoglobina A e outra S dospais, passa a ser chamado de “traço falcêmico”, sendo representado por AS,e aquele que possui a AF tem como representação SS. Avalia-se que os indivíduos que possuem o traço falcêmico, podem terfilhos normais, portadores deste traço e também da doença. Importante citarque o portador do traço falcêmico não possui a doença AF, isto porque otraço não é a doença, o que gera a possibilidade de filhos normais (BRASIL,2002)
  • 24. 241.3 FISIOPATOLOGIA Segundo Zago e Pinto (2007), a hemoglobina A desempenhaimportante papel no organismo, atuando no transporte de oxigênio dospulmões para os tecidos e, no transporte do gás carbônico até os pulmões. Com relação à hemoglobina S, de acordo com Batista e Andrade(2008), esta constitui a mutação da hemoglobina A, formada a partir dasubstituição de uma base nitrogenada adenina por timina (GAC GTT), nosexto códon do cromossomo 11 codificando o aminoácido valina no lugar doacido glutâmico, na posição 6 da cadeia beta globina. Para Batista e Andrade (2008), a ocorrência da modificação estrutural,causa alterações nas propriedades físico-químicas da molécula dahemoglobina no estado desoxigenado. Segundo Brasil (2002), com estasalterações na estrutura da molécula de hemoglobina, ocorre o processo defalcização, que vem a ser a mudança da forma normal da hemácia para formade foice. O processo primário deste evento é a polimerização ou gelificação da desoxi HbS. Sob desoxigenação, em razão da presença da valina na posição 6, estabelecem -se contatos intermoleculares que seriam impossíveis na hemoglobina normal e que dão origem a um pequeno agregado de hemoglobina polimerizada. Os agregados maiores alinham-se em fibras paralelas, formando um gel de cristais chamados tactóides. As células com tactóides assumem forma de foice, clássicas de anemia falciforme. Sob desoxigenação parcial, podem existir pequenas quantidades de polímeros sem anormalidades morfológicas visíveis. Este fenômeno é reversível com a oxigenação, desde que a membrana da célula não esteja definitivamente alterada. Quando isto ocorre, formam -se os eritrócitos irreversivelmente falcizados , que permanecem deformados independentemente do estado da HbS intracelular (BRASIL, 2002). A propriedade de deformação das células falciformes sãodeterminadas pela extensão da polimerização da HbS e pela conce ntração deHbS . A presença de HbF, por exemplo, interfere na polimerização da HbS.Adicionalmente, o grau de desidratação celular, o pH devido ao edemacelular causado pela desoxigenação, o tempo de trânsito dos glóbulosvermelhos na microcirculação, influenciam na polimerização (ZAGO E PINTO,2007).
  • 25. 25 FIGURA 5 – Bases fundamentais do curso clínico da anemia falciforme. FONTE: LOBO, MARRA E SILVA, 2007. Depois de repetidos episódios de falcização, as célula s falciformestendem a perder K + e água, tornando-se desidratadas. Os principaismecanismos destas perdas ocorrem pela ativação excessiva do canal detransporte dos íons potássio e cloro (K + , Cl - ), estimulados pela acidificação,pelo edema celular (este canal está muito ativo nos reticul ócitos, onde adesidratação desempenha papel importante na formação das células densas)e pelo canal de Gardos, devido ao aumento da concentração de íons Cálcio(Ca ++ ). Isto resulta no aumento da concentração da hemoglobina corpuscularmédia (CHCM) facilitando a polimerização que se intensifica com a falênciada bomba de Cálcio/ATPase, alterando a permeabilidade da membranaeritrocitária, sendo esse processo deletério a principal causa dos eritrócitosque se tornam irreversivelmente falcizados (ZAGO E PINTO, 2007). O papel da rigidez dos eritrócitos falcizados, tradicionalmenteconsiderada como necessária e suficiente para a oclusão damicrovasculatura e, por conseguinte, para as manifestações veno -oclusivascaracterísticas da AF, tem sido bastante discutido. Uma série de alteraçõesem moléculas de adesão, e seu papel no fenômeno vaso -oclusivos (VOs)
  • 26. 26foram recentemente revisados. Foi observada a expressão anormal dasproteínas como anquirina, banda 3, espectrina, VLA-4 e CD36 na membranacelular dos reticulócitos falcêmicos; e de moléculas que promovem o aumentoda adesão ao endotélio como o fator de Von Willebrand, trombospondina,fibronectina, integrina α5β3, ICAM-1 (intercelular cell adhesion molecule),laminima, e VCAM-1 (vascular cell adhesion factor). O fenômeno de adesãode eritrócitos falciformes com a laminima via receptor de BCAM/LU (basal celladhesion molecule) nos pacientes com AF foi também caracterizado.Adicionalmente, a fosfatidilserina (PS), molécula de adesão presente emmaior quantidade na parte interna da membrana celular das hemáciasnormais, está expressa na membrana das hemácias falciformes (TELEN,2007). FIGURA 6- Fosfolipídios da membrana celular – eritrócito falciforme e normal. FONTE: www.ciencianews.com.br Esta expressão confere ao glóbulo vermelho um potencial de adesãocelular três vezes maiores que as hemácias normais e está implicada nageração da trombina ativando a cascata da coagulação na crise vaso oclusiva
  • 27. 27(VO). Na microcirculação, a ativação das plaquetas com a expressão da P -selectina (CD36p) favorece a ligação com o endotélio e com os neutrófilos viaPSGL-1 e αvβ3 (CD61), receptor de vitrocentina. Esta ativação plaquetáriaaumenta ainda mais a afinidade da GP 1b-IX-V pelo fator de von Willebrand eda GP IIb-IIIa pelo fibrinogênio, retroalimentando a ativação da coagulação(TELEN, 2007). A hipóxia tecidual decorrente da VO desencadeia fenômenosinflamatórios, que são tão mais intensos quanto maior a necrose tecidual. Apresença de citocinas inflamatórias na microambiente lesado tambémaumenta a expressão de molécula de adesão estimulando, entre outrasinterações, a quimiotaxia dos leucócitos. A lesão vascular se acentua pelaliberação de H 2 O 2 liberada por estes fagócitos (ZAGO et al., 2004). Em modelo animal de AF, o fenômeno da vaso-oclusão foi observadodinamicamente e parece acontecer a partir da adesão dos glóbulosvermelhos falcizados ou não, de leucócitos ou plaquetas entre si no endotéliovascular (figura 7) refutando a teoria antes aceita havendo uma obstruçãomecânica pelo formato anormal do eritrócito (TELEN, 2007). FIGURA 7- (1) O eritrócito falciforme adere ao endotélio vascular anormal; (2) Hemólise. Estes fatores resultam num estado pró-inflamatório manifestado em parte pela adesão de leucócitos (3) e agregação plaquetária (6). O aumento da endotelina-1 e seqüestro do NO pela hemoglobina livre resulta num aumento do tônus vascular (4). O estreitamento do lúmen vascular acontece secundário a proliferação de célula múscular lisa e fibroblasto na íntima (5). O resultado final é vasculopatia (7) e oclusão (8) FONTE: Adaptado por Switzer e cols 2006.
  • 28. 28 A hemólise parece também desempenhar um papel significativo nafisiopatogenia da doença falciforme. É sabido que leva à liberação dehemoglobina no plasma e esta converte o óxido nítrico (NO) em nitratoinativo. Paralelamente, a lise de eritrócitos libera arginase que destrói L -arginina, substrato para a produção de NO, contribuind o na diminuição daconcentração de NO. O NO é importante cofator da enzima guanilase -ciclase,responsável pela conversão de GTP (trifosfato de guanonisa) em cGMP(monofosfato de guanina cíclica) responsável pelo relaxamento dos músculoslisos vasculares e vasodilatação. A baixa bioavaliabilidade de NO altera ahomeostasia vascular, aumentando a ativação plaquetária e a adesão demoléculas ao endotélio, levando ao desvio do balanço constrição -relaxamento em direção a uma maior vaso-constrição, facilitando a oclusãovascular (BUCHANAN et al., 2004). Ainda discutindo os aspectos que envolvem as consequências daanemia falciforme ao organismo humano, tem-se a compreensão de GalizaNeto e Pitombeira (2003), que alguns sintomas são comuns aos pacientescom AF. Como, por exemplo, crises álgicas e hemolíticas, síndrome torácicaaguda, seqüestro esplênico, priapismo, insuficiência renal crônica, acidentevascular cerebral e o enrijecimento da membrana celular com alteraçõesfísico-químicas na estrutura da hemácia. Como se observa na Figura 7, segundo Lobo, Marra e Silva (2007), aforma da célula causa a isquemia da microcirculação da medula óssea,ocorre ainda lesão tecidual e percepção de intensa dor, com sensações dequeimação ou dormência. Assim, considera-se a existência de alteraçõesfisiopatológicas causadas pelas células falciformes, como se observa naTabela 3.
  • 29. 29TABELA 3 – Alterações fisiopatológicas em diferentes níveis nas doençasfalciformes Nível Fenômenos ou alteraçõesMolecular e celular Mutação da hemoglobina Polimerização da Hb desoxigenada Falcização Alterações de membranaTecidos e órgãos Adesão celular ao endotélio Hipóxia local Isquemia Inflamação Lesão microvascular Ativação da coagulação Depleção de NOOrganismo (paciente) Dor Anemia hemolítica Insuficiência de múltiplos órgãosFONTE: ZAGO E PINTO, 2007.1.4 QUADRO CLÍNICO A AF é uma anemia hemolítica hereditária, grave, caracterizada peloinicio das manisfetações clínicas a partir dos 4-6 meses de vida e uma maiorincidência em indivíduos da raça negra. Além da rigidez dos glóbulosvermelhos afoiçados, que contribuem para uma sobrevida diminuída dashemácias, as alterações imunológicas e vasculares levam a umasusceptibilidade aumentando as infecções, as lesões osteoarticulares,dactilite, osteomelite, síndrome torácica aguda e ao comprometimentofuncional dos órgãos. Tal morbi-mortalidade determina a diminuição naexpectativa de vida dos portadores da AF (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).
  • 30. 301.4.1 Anemia Os pacientes com anemia falciforme apresentam um aumento da bilirrubinaindireta, hiperplasia eritróide na medula óssea e elevação dos reticulócitos. Oelevado “tumover” celular eritróide leva a carência de folato e aumento asusceptibilidade a crises aplásticas. O grau de anemia é variável de paciente parapaciente, geralmente com níveis de hemoglobina em torno de 7g/dl. As crises hemolíticas, o sequestro esplênico e a aplasia podem levar àqueda abrupta destes níveis, colocando a vida dos pacientes em risco. A anemia crônica, independentemente do componente vascular destapatologia, pode levar à insuficiência cardíaca e acentuar a deficiência funcional devários órgãos (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004).1.4.2 Lesões Osteoarticulares De acordo com Gallo da Rocha (2004), quando a pessoa é acometidapela anemia falciforme, comumente ocorrem complicações esqueléticas, asquais podem levar a morbidade grave. Ainda segundo Gallo da Rocha (2004), os portadores de anemiafalciforme possuem em geral casos de problemas ósseos e nas articulaçõesdevido a três causas, são elas: Hiperplasia da medula óssea que causadistorções e alterações de crescimento, principalmente no crânio, vértebras eossos longos; obstruções vasculares, causadora de infarto na metáfise ediáfise dos ossos e à necrose da cabeça do fêmur ou úmero e infecçõesósseas bacterianas causando a osteomielite ou artrite séptica.
  • 31. 31 Sobre a hiperplasia medular reativa, tem-se: Em indivíduos sadios, a medula óssea ver melha se converte em medula gordurosa durante a infância, iniciando -se nas regiões distais do esqueleto apendicular e caminhando para as regiões proximais, nos paciente com anemia falciforme, o espaço medular tende a preservar a medula vermelha, podendo so frer expansão devida ao aumento da demanda hematopoética c ausado pela anemia (YANAGUIZAWA, 2008). Para Gallo da Rocha (2004), ocorrem alterações na coluna vertebralque podem levar a fraturas, (figura 8) em que os ossos são de modofrequente comprometidos, devido à doença falciforme e as lesões que podemser o resultado de hiperplasia de medula óssea, ocasionando infarto ósseo. FIGURA 8 – Ressonância magnética de paciente com anemia falciforme FONTE: YANAGUIZAW A et al., 2008. Observa-se segundo Yanaguizawa et al. (2008), que na ressonânciamagnética aparece a predominância da cor vermelha na medula óssea,apresentando-se como um hipossinal difuso da medula óssea nas sequênciasponderadas. Daltro et al. (2008), esclarece que, a osteonecrose da cabeça femoralincide em 10% a 30% da população falcêmica. Quando não ocorre otratamento adequado, há redução do fluxo sanguíneo na cabeça “[...] femoralprovoca degeneração na arquitetura trabécular, colapso do osso subcondral eartrose secundária, em até 70% dos casos. Para Gallo da Rocha (2004), em pessoas com anemia falciforme écomum ocorrer um processo de necrose da cabeça do fêmur, constituindo -seem uma degeneração e substituição do núcleo ósseo, devido a um infarto
  • 32. 32ósseo, estes tipos de necroses ocorrem nos ossos justa -articulares, e sãoconsequências da ocorrência de tromboses dos vasos, causadoras de dorese destruição das articulações. De acordo com dados de estudos tem -se queos sintomas podem ser súbitos, e geralmente estão associados atraumatismos, com dor intensa que causa limites na movimentação dospacientes. A dactilite é também conhecida como a síndrome mão -pé como seapresenta na Figura 9: FIGURA 9 – Dactilite em criança com anemia falciforme, também conhecida como síndrome mão-pé, a dactilite é uma complicação vaso-oclusiva aguda caracterizada por dor e edema no dorso das mãos ou dos pés (ou ambos simultaneamente), por vezes acompanhados de calor e eritema local. FONTE: www.hemoglobinopatias.com.br De acordo com Gallo da Rocha (2004), esta síndrome mão-pé vem aser uma manifestação que ocorre nas mãos e nos pés de crianças com idadeinferior a 4 anos. Sua causa são as crises vaso-oclusivas, se apresenta comum quadro de dor nos metacarpos, metatarsos e falanges das mãos e dospés, causa ainda edema no dorso das mãos e dos pés e se estende até osdedos. Sobre a osteomielite tem-se: A susceptibilidade aumentada a infecções dos pacientes com anemia falciforme, incluindo a osteomielite, está relacionada a vários mecanismos (hipoesplenismo, alteração do sistema complemento e áreas de necrose óssea). A osteomielite é mais comum na região diafisária dos ossos longos, em particular do fêmur, da tíbia e do úmero. O mic roorganismo mais encontrado é Salmonella, seguido por S. aureus e bacilos entéricos Gram-negativos (YANAGUIZAW A et al., 2008).
  • 33. 33 Conforme salientam Ferraz e Murao (2007), o paciente com a nemiafalciforme e acometido de osteomielite causada por infecções demicroorganismos, apresenta dentre os diversos sintomas a dor, edemaeritema, febre e alterações sanguíneas.1.4.3 Síndrome Torácica Aguda (STA) Os pacientes que possuem anemia falciforme apresentam inúmerascomplicações agudas e crônicas nos pulmões, sendo estes o maior órgão-alvo (Di NUZZO et al., 2004). Para Gallo da Rocha (2004), uma das complicações frequentes dequem possui a AF é a síndrome torácica aguda (STA), que se caracterizapelo surgimento de um infiltrado pulmonar, com dores torácicas, ocorrendocom um percentual de 40% destas pessoas. Conforme Araújo: É importante ressaltar que cerca de 50% dos pacientes não são internados por STA e no decorrer da internação desenvolvem seus sinais e sintomas, sendo mais comum a admissão por fenômenos vaso-oclusivos. Portanto a crise álgica pode ser um pródomo da síndrome torácica aguda (ARAÚJO et al., 2011). A STA é uma doença que apresenta como manifestação clínica afebre, dor torácica pleurítica, dor abdominal, tosse, infiltrado pulmonar ehipóxia e, ocorre com maior frequência em crianças, em um percentual de25,0%, enquanto que nos adultos é aproximadamente 8,0% (GALLO DAROCHA, 2004). As hemácias dos pacientes com AF, de acordo com Di Nuzzo eFonseca (2004), alcançam os vasos pulmonares, estando desoxigenada, compolímeros de HbS, no caso das artérias pulmonares estas apresentam umnúmero maior de hemácias afoiçadas, se comparadas a outros leitosvasculares, o que acaba contribuindo para oclusão vascular nestespacientes.
  • 34. 341.4.4 Crises Dolorosas em Ossos e Articulações Moreira (2012), afirma que as crises dolorosas em ossos earticulações são constantes nos pacientes que sofrem de AF, sendo que istoocorre devido a obstrução da micro circulação, que se origina no afoiçamentodas hemácias, estas crises álgicas ocorrem de forma inesperada e interferemdiretamente na qualidade de vida dos pacientes. O quadro álgido pode ocorrer de três formas: agudo, subagudo oucrônico, podendo ainda ser acompanhado de febre com edema e calor naárea afetada. Dentre os ossos do corpo humano os mais acometidos são atíbia, fêmur e úmero, no entanto, qualquer osso do organismo pode servitimado pelas crises dolorosas (DALTRO, 2008). As crises se constituem nos eventos mais freqüentes aumentando agrande morbidade. Os indivíduos mais afetados costumam precisar dehospitalização freqüentes, para analgesia intra venosa diversas vezes aolongo de um ano. É comum a adição de opiáceos e isso se constituem em umfator adicional de morbidade. As crises podem ser desencadeadas porinfecções, frio ou calor acentuado, exercícios físicos ou por estresse psíquico(NAOUM, 2004).1.4.5 Crise Aplásicas Perin et al. (2000), consideram que a crise aplásica consiste emparada transitória da eritropoese, que se caracteriza por quedas abruptas dosníveis de hemoglobina, também pela queda no número de reticulócitos e dosprecursores eritróides presentes na medula óssea. Conforme salienta Perin et al. (2000), embora existam diversos tiposde infecções que afetam a eritropoese é comum que o causador seja oparvovírus B19, o qual invade os progenitores eritróides em proliferação, oque explica a sua importância na anemia falciforme.
  • 35. 35 “A infecção pelo parvovírus B19 em seres humanos foi descrita inicialmente em 1975 por Cossart et al.; posteriormente Patisson et al. E Serjeant et al., em 1981, o indicaram como agente desencadeante da crise aplástica nos pacientes portadores de doença falciforme. Único m embro da família Parvoviridae reconhecido atualmente como patogênico para o homem, o parvovírus B19 pertence ao gênero Erythrovirus devido ao seu tropismo por células eritróides. Trata-se de um DNA vírus, cujo receptor, o globosídeo (Gb4) ou antígeno P, um glicoesfingolípidio neutro de membranas está presente nas células da linhagem vermelha em grande quantidade, além de também estar presente em onze tecidos humanos, fato este que justificaria algumas manifestações menos usuais da infecção como miocardite, hepatite, artrite, trombocitopenia”. (BORSATO et al., 2000). De acordo com Perin et al. (2000), um percentual de 68,0% das crisesaplásica em crianças com anemia falciforme são ocasionadas por inf ecçãopor parvovírus B19, sendo menos frequente em adultos devido aos anticorposprotetores. Ressaltam ainda que outros fatores como a necrose da medulaóssea, com febre, dor óssea,diminuição no numero de reticulócitos chamadode reticulocitopenia e resposta leucoeritroblástica são causas de crisesaplásica, enquanto que a depressão medular, resultante de uma deficiênciade ácido fólico, especialmente durante o final da gravidez, pode causar umacrise megaloblástica (PERIN et al., 2000).1.4.6 Sequestro Esplênico Para Dover (2003), o sequestro esplênico é caracterizado por súbitoaprisionamento de sangue no baço, é uma complicação aguda com altopotencial de gravidade, gerando elevado índice de morbimortalidade empacientes com AF. Aponta ainda que o sequestro esplênico: Caracteriza-se pela diminuição da concentração de hemoglobina igual ou maior a 2g/dL comparada ao valor basal do paciente, aumento da eritropoiese e das dimensões do baço. Manifesta -se clinicamente com choque hipovolêmico e pode estar associado a infecções virais ou bacterianas. Sua incidência é variável conforme a região estudada, é mais frequente dos 3 meses aos 5 anos de idade (BRUNIERA, 2007).
  • 36. 36 Ainda de acordo com Dover (2003), existe um elevado índice dereincidência do sequestro esplênico, neste sentido, é preciso que sejarealizado um tratamento preventivo. FIGURA 10 – Esplenomegalia. FONTE: Manual da Anemia Falciforme, Ministério da Saúde (2002).1.4.7 Doença Pulmonar Crônica Castro (1996) relata em seu estudo que existem doenças pulmonarescrônicas nos pacientes de AF, como é o caso da hipertensão pulmonar, aqual tem como causa a elevação da pressão arterial e da resistência vascularpulmonar. Segundo dados apresentados por Anthi et al. (2007), a patogênese dahipertensão pulmonar quando relacionada a AF se apresenta multifatorial, ouseja, são diversos os fatores que se encontram envolvidos, como a hemólise,os baixos níveis de óxido nítrico, hipóxia crônica, tromboembolismo, além dedoenças hepáticas crônicas e asplenia. Na interpretação de Machado (2007), o diagnóstico da hipertensãopulmonar é realizado com a elevação sustentada da pressão arterialpulmonar (PAP) em 25 mmHg em repouso e 30 mmHg em exercício. Sendoimportante que este diagnóstico seja executado precocemente, visto que as
  • 37. 37doenças crônicas pulmonares são as que ocasionam maiores prejuízos aobem estar dos pacientes com AF, inclusive mais elevados índices demortalidades, principalmente nos adultos.1.4.8 Doença Biliar De acordo com Di Nuzzo et al. (2004), a hemólise crônica é uma dasprincipais características da anemia falciforme, constituindo -se um fator derisco de elevado grau de importância para o desenvolvimento da litíase biliar. Ocorre a formação de cálculos biliares, devido a destruição pr ematurados eritrócitos falcizados; ao acúmulo dos seus precursores e precipitaçãodos sais biliares, bem como a hiperbilirrubinemia indireta crônica. A hemóliseé a principal causa de colelitíase em crianças e adolescentes (GUIMEIRO etal., 2007).1.4.9 Sequestro Hepático Conforme Traina e Saad (2007), os pacientes com AF podemapresentar um quadro de alterações hepáticas sejam elas agudas oucrônicas, mas acompanhadas de dores. No caso das agudas, estas sãocaracterizadas por “[...] dor no quadrante superior direito e icterícia. Odiagnóstico diferencial inclui crise aguda de falcização hepática, sequestrohepático, colestase intra-hepática, colelitíase, coledocolitíase, colecistite ehepatite viral aguda. [...]”. Segundo Hernandez et al. (1989), o sequestro hepático tem comocaracterística dores nos quadrantes superiores direito; hepatomegalia; quedano hematócrito; aumento dos reticulócitos e pouca alteração das enzimashepáticas. De acordo com Lee e Chu (1996) ocorre a reversão do sequestrohepático, com conseqüente liberação de hemácias à circulação sanguínea
  • 38. 38pode resultar em um aumento dos níveis de hemoglobina, hipervolemia ehiperviscosidade.1.4.10 Doença Hepática Crônica Pessoas com AF podem apresentar alterações agudas causadas peloprocesso de falcização caracterizadas por dor no quadrante superior direito eicterícia, as alterações hepáticas crônicas são freqüentemente causadas pelahemólise crônica e múltiplas transfusões. Os repetidos infartos e seqüestrosmenores, subclínicos, na vascularização hepática acabam por determinar asubstituição fibrosa do parênquima. Adicionalmente a prevalência dehepatites virais, particularmente a hepatite C, está bastante aumentada nestegrupo de pacientes submetidos a transfusão de sangue fre quentes. AF pode estar relacionada ao acumulo de ferro (hemossiderose), vemsendo reconhecida como um fator muito importante na det erminação dahepatopatia grave (TRAINA et al., 2007).1.4.11 Doença Cardiovascular A cardiomegalia devido à sobrecarga cardíaca pela anemia crônica,oclusões recorrentes das arteríolas pulmonares e hemossiderose cardíaca ébastante frequentes nos adultos. As doenças cardiovasculares não sãocomuns nas pessoas com doenças falciformes, no entanto, exis tem dadosregistrados com casos altamente graves, causando o aument o damorbimortalidade (GUALANDRO et al., 2007). Na avaliação Tsironi e Aessopos (2005), existe frequentes queixasdos pacientes com doenças falciformes de palpitações, dispnéia ao fazeresforços físicos e, em casos menos frequentes dores torácicas, sendo que oinfarto agudo do miocárdio é raro, porém é possível sua ocorrência.
  • 39. 391.4.12 Doença do Sistema Nervoso Central Hosni et al. (2008), citam que os doentes falciformes podem terproblemas como doenças do sistema nervos central, como as complicaçõesdo sistema nervoso central, principalmente na forma de cefaléias,convulsões, hemiplegia e acidentes vasculares cerebrais (AVC) O AVC é uma das piores complicações do anemia falciforme, cerca de5% a 10% das crianças, poderão desenvolver AVC, a prevalência empacientes brasileiros com AF é de 9,1%. Os infartos cerebrais ocorrem mais em crianças, nos adultospredominam a hemorragia cerebral, os níveis baixo de hemoglobina e acontagem de granulócitos e plaquetas, leva a lesões de grandes artériascerebrais, havendo um estreitamento acentuado ou oclusão completa dasartérias: carótida, cerebral média e inferior, isso têm sido apontados com ofatores de risco para AVC (OHENE et al., 1998).1.4.13 Doença Renal A Nefropatia é comum dentre os pacientes com doença falciforme,atinge aproximadamente 1/3 dos adolescentes e adultos, além de ser umadas importantes causas de mortalidade entre adultos (MAGALHÃES, 2007). As alterações renais na doença falciforme começam na infância,devido a anemia crônica, fluxo sanguíneo aumentado, e eventos de veno-oclusão, o aumento da filtração glomerular, pode ser identificado nosprimeiros anos de vida, na forma homozigótica SS (MAGALHÃES, 2007). A hipostenúria é o defeito renal mais comum no paciente falcêmico éa hipostenúria, que é uma dificuldade do rim em conter urina, tornando opaciente falcê mais sensível a desidratação que é um fator que leva a crisesde vaso-oclusão, levando a noctúria no adulto e à enurese na criança(GALLO DA ROCHA, 2004).
  • 40. 401.4.14 Úlceras de Perna A úlcera de perna é uma complicação que ocorre com maior freqüência empacientes homozigotos SS, do sexo masculino acima de 10 anos de idade. Dependevários fatores seu aparecimento como fenômeno de vaso-oclusão, hipóxia tecidual,hemólise, fatores genéticos, são dolorosas e podem ser únicas ou múltiplas, a maiorocorrência são em áreas com menor tecido subcutâneo e pele fina, como a regiãomaleolar externa e interna, tibial anterior. Pode aparecer espontaneamente ou emconseqüência de pequenos traumas, a recorrência é freqüente e processo decicatrização pode ser lenta (PALADINO et al., 2007). O processo de vaso-oclusão, provoca hipóxia tecidual e necrose da regiãodo tornozelo, os leucócitos e as plaquetas também participam do processo devasoclusão, liberando mediadores de inflamação, isso faz com que ocorra adesãoda hemácia, diminuindo o fluxo de sangue e provocando dano tecidual (PALADINOet al., 2007). FIGURA 11: Úlcera crônica no maléolo medial, com aspecto de úlcera nervosa FONTE: PALADINO et al., 2007.
  • 41. 411.4.15 Deficiência no Crescimento e Desenvolvimento A partir dos 2 anos de idade, a criança portadora de AF apresenta umretardo no crescimento somático que afeta a altura e o peso e queprogressivamente aos 18 anos (ZAGO, 2004). A doença falciforme tem profundo efeito na saúde óssea, pois ahiperplasia de medula óssea promove expansão nos espaços medulares dosossos longos, afilamento dos ossos corticais e assim provavelmenteresultando em fragilidade óssea, assim, contribuindo para ocomprometimento do crescimento e as anormalidades antropométricasvistas em crianças pré-puberais (VERISSIMO, 2007). Os determinantes do comprometimento do crescimento e damaturação esquelética e sexual ainda não estão totalmente esclarecidos eprovavelmente são multifatoriais. Função endócrina anormal, anemia crônica,gasto energético secundário ao trabalho cardiovascular aumen tado, altareposição eritropoiética, ingestão nutricional inadequada ou outros fatoresnutricionais podem contribuir assim para o crescimento e maturação(VERISSIMO, 2007).1.4.16 Priapismo O priapismo é uma ereção dolorosa e prolongada não acompanhadapor desejo ou estimulo sexual, pode se manifestar na infância ouadolescência persistente por mais de quatro horas. O fluxo de sangue locallento, viscoso, desoxigenado, leva à oclusão vascular, ocorrendo edema einflamação, devido ao afoiçamento das hemácias (GALLO DA ROCHA, 2004).
  • 42. 421.4.17 Infecções As infecções freqüentes nos indivíduos com AF.Como conseqüência daasplenia, haverá uma maior susceptibilidade a infecções por organismosencapsulados, notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo(DI NUZZO et al., 2004). Essas infecções são acompanhadas de acidose, hipóxia e desidratação,podem desencadear e intensificar as crises de falcização, por que favorecem aprodução de citocinas inflamatórias, aumentando, assim, a expressão das moléculasde adesão endoteliais e a adesão das células falciformes e dos polimorfonuclearesno endotélio vascular. Foi observado em estudos com pacientes portadores de AF, um risco 25vezes maior de desenvolver infecções por salmonelas, especialmente em criançasmaiores e adultos (DI NUZZO et al., 2004).
  • 43. 431.5 DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FALCIFORME Baseia-se nos achados da hemoglobina, prova de falcização,solubilidade, eletroforese, exames com técnicas genéticas moleculares, entreoutros.1.5.1 Hemograma O hemograma normalmente revela anemia na maioria das vezesnormocrômica e normocítica (podendo ser hipocrômica e eventualmentemacrocítica), além de sinais indiretos de hemólise caracterizado s porhiperbilirrubinemia indireta e reticulocitose. Leucocitose com neutrófilamoderada não necessariamente relacionada à infecção e trombocitosecompletam o quadro hematológico, notadamente durante as crises vaso -oclusivas. Plaquetopenia pode ocorrer em quadros de sequestro esplênico(ZAGO, 2004). O esfregaço de sangue periférico, mostrado na f igura 12, também ébastante útil, podendo apresentar anisopoiquilocitose e policromasia. Sãoobservadas alterações morfológicas dos eritrócitos, com a presença decélulas afoiçadas, assim como eritroblastos em várias etapas maturativas eum número apreciável de eritrócitos falcêmicos irreversíveis (OLIVEIRA EPOLI NETO, 2004).
  • 44. 44 FIGURA 12 – Microscopia óptica de esfregaço obtido de amostra de sangue com diagnóstico de anemia falciforme (a) células com Hb S na forma discóide – SS; (b) --- momento inicial da polimerização caracterizada pela condensação de HbS numa parte da célula discóide densa – SS; (c) célula falciforme irreversível – SS. FONTE: www.hemoglobinopatias.com.br1.5.2 Reticulócitos Os reticulócitos são eritrócitos jovens, a reticulocitose é comum nadoença falciforme, é um marcador biológico no grau da eritropoiese , utiliza-sea técnica de contagem de reticulócitos para estabelece r a interação dogenótipo de HbS com talassemia alfa (NAOUM, 1999).1.5.3 Bilirrubina Como relata Naoum (1997), a bilirrubina é o principal produto dometabolismo do grupo heme da Hb, 70% são provenientes da destruição doseritrócitos velhos, 15% de fontes hepáticas, e 15% é devido a destruição deeritrócitos defeituosos na medula óssea. Nas doenças falciformes, a excessiva quantidade de eritrócitosdefeituosos, faz com que ocorra sua destruição precoce, e eleva a
  • 45. 45concentração de bilirrubina indireta para valores acima 5mg/dL (NAOUM,1997).1.5.4 Teste de Solubilidade e Resistência Globular Osmótica O teste de solubilidade baseia-se na insolubilidade característica daHbS. As hemoglobinas normais (Hb A e A 2 ), são solúveis, em soluções dealta molaridade, a hemoglobina S é desoxigenada e forma polímerosinsolúveis, impossibilitando sua absorção, ocorrendo a insolubilidade dahemoglobina S (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004). O exame de resistência globular osmótica, é utilizado para observar aresistência dos glóbulos vermelhos em uma solução salina tamp onada,diluída a 0,36% (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004). Resultados positivos não são observados as linhas pretas, não háhemólise dos eritrócitos, no resultado negativo são observadas as linhaspretas, havendo hemólise total ou parcial dos eritrócitos (OLIVEIRA E POLINETO, 2004). FIGURA 13: Resistência Globular osmótica em solução de NaCl a 0,36%. FONTE: NAOUM, 1999.
  • 46. 461.5.5 Teste de falcização O teste de falcização, é um teste em que os eritrócitos que contemhemoglobina S, quando desoxigenados pela adição de uma substânciaredutora, como metabissulfito de sódio, adquirem a forma de foice, porém oteste não permite distinguir a anemia falciforme dos demais estadosfalciformes (OLIVEIRA E POLI NETO, 2004). FIGURA 14: Teste de falcização positivo em portador de traço falcif orme (HbAS) FONTE: (NAOUM, 1997).1.5.6 Eletroforese de Hemoglobina Alcalina e Ácida A detecção efetiva das diversas formas de Doenças Falciformes requer umpreciso diagnóstico, baseada principalmente em técnicas eletroforéticas naseparação dos componentes do sistema por meio de aplicação de um campoelétrico. A anormalidade química da HbS era devida à substituição do ácidoglutâmico pela valina, na posição número 6 da cadeia beta, produzindo a perda deduas cargas negativas por molécula de Hb, tornando a HbS menos negativa emrelação a hemoglobina A. Está mudança de carga faz com que a HbS se movalentamente em direção ao ânodo em eletroforese alcalina e ácida, quandocomparada com a HbA (NAOUM, 1999).
  • 47. 47 A detecção mais sensível da HbSS, se faz por eletroforeses em soluçõestampões com pH alcalino (8,0-9,0) sobre suportes de acetato de celulose e gelamido (NAOUM, 1999). FIGURA 15: Eletroforese alcalina de hemoglobinas em acetato de celulose, pH 8.6. FONTE: (NAOUM, 1999). . No casos de associação da HbS com variantes de HbS, como por exemplo aHbC, a associação de técnicas eletroforéticas alcalina e ácida é decisiva para ocorreto diagnóstico. Pacientes com anemia falciforme (homozigotos) apresentamcerca de 2 a 20% de HbF, 2 a 4% de HbA2 e o restante é HbS. A HbA não édetectada a menos que o paciente tenha sido transfundido nos últimos 4 meses(NAOUM, 1999). A eletroforese em ágar-citrato ou ágar-fosfato, de pH ácido, é o melhor meiopara comprovação da HbS, permite diferenciar com nitidez a HbAS da HbAD, asHbS e HbD se movem na mesma posição em eletroforeses alcalinas, porém no pHácido a HbS é mais lenta que a HbD. O portador heterozigoto do gene hemoglobina S é assintomático. Noentanto, seu diagnostico é de grande importância para evitar cruzamentos comoutros portadores AS promovendo o nascimento de pacientes com anemiafalciforme, e também, entre AS e portadores do gene AC ou talassêmico, o quepoderia resultar em pacientes com doenças SC ou microdrepanocitose,respectivamente. Estes indivíduos apresentam um hemograma normal, commorfologia eritróide normal; falciteste positivo (devido possuírem de 30 a 45% deHbS, o que é suficiente para tornar os eritrócitos em forma de foice – nas condições
  • 48. 48de baixa tensão de O2 no teste in vitro); teste de solubilidade positivo; e eletroforeseem pH alcalino, em fitas de acetato de celulose apresenta mancha na posição A eoutra S, confirmadas na eletroforese em ágar ácido pH 6,2 onde se verifica posiçõesem A e outra na posição S (NAOUM, 2004). Já o portador de doença SC apresenta quadro de anemia hemolítica crônicade grau moderado e casos mais graves, podendo inclusive apresentar episódios deoclusão vascular e infarto, como na anemia falciforme (SS). Apesar de os níveis dehemoglobina S e C serem equivalentes, o gene βs parece ter uma expressãofenotípica maior que o gene βc. Deste modo, alguns pacientes podem apresentarquadros semelhantes ao de anemia falciforme, apesar de relativamente maisbrandos. Estes pacientes apresentam anemia do tipo normo/normo; reticulócitos 3 a10% morfologia eritrocitária pode apresentar drepanócitos, células em alvo,policromasia e pontilhado basófilo. Seu diagnostico diferencial é feito poreletroforese de hemoglobina. A eletroforese alcalina demostra uma mancha em umaposição que pode corresponder às hemoglobinas C ou A2. A outra mancha apareceem uma posição que corresponde às hemoglobinas S ou D. A confirmação de quese trata realmente de doença SC, é feita eletroforese em ágar (NAOUM E BONINI-DOMINGOS, 2007). Segundo Naoum e Bonini-Domingos (2007) o diagnóstico laboratorial daanemia falciforme deve ser feito ao nascimento, de preferencia, por técnicassensíveis de eletroforese de hemoglobinas devido à presença, nessa época da vida,de alta porcentagem de hemoglobina fetal no sangue. No entanto, solução prática e econômica que vem sendo apontada desde adécada de 70, é a inclusão da pesquisa da hemoglobina S dentre os exames derotina das gestantes brasileiras, o que se pode ser feito por teste de solubilidade,que são exames simples que utilizam reagentes baratos e não exigem qualqueraparelhagem especializada. Dessa forma, o exame eletroforético do sangue dorecém-nascido, que pode inclusive ser feito com amostra de sangue do cordãoumbilical, ficará restringido aos filhos das heterozigotas com traço falciforme, já queessa é uma das condições genéticas indispensáveis para o nascimento de umacriança homozigota com anemia falciforme (NAOUM E BONINI-DOMINGOS, 2007).
  • 49. 491.5.7 Biologia Molecular Lorenzi (2003) ressalta ainda que no diagnostico pré-natal dessahemoglobina pode ser feito através de biologia molecular, utilizando técnicarecombinante de DNA em células do liquido amniótico ou das vilosidades crônicas,que permite o reconhecimento dos genes da cadeia beta da globina (β a, normal, ouβs, da anemia falciforme). Endonucleases de estrição são enzimas que quebram oDNA em múltiplos fragmentos. Uma enzima de restrição em particular chamada deMStll quebra um fragmento do gene da globina. Para realizar a análise, osfragmentos de DNA, depois da digestão do DNA das células do liquido amniótico,são separados de acordo com o tamanho por eletroforese em gel de agarose,transferidos para papel de nitrocelulose e permita-se que reaja com uma provamarcada radioativamente. A prova vai se ligar (anelar) apenas àquele fragmento deDNA no papel de nitrocelulose com sítios complementares de base. A posição daprova radioativa ligada, visualizada por auto-radiografia, permite que se faça adistinção entre o fragmento 1,2-quilobase do gene β normal do fragmento 1,4-quilobase de um gene βs. Desse modo, pode ser evitado o nascimento de indivíduosmonozigóticos (HbSS) (NAOUM, 2004). Os exames de raio-X simples, a tomografia computadorizada e aressonância magnética são importantes para o estudo e diagnostico de lesões ósseaou virais nos pacientes (YANAGUIZAWA, 2008). O fenômeno de falsificação, que leva ao infarto ósseo e a osteonecrose éresponsável pelas principais alterações óssea descritas na anemia falciforme essasalterações, segundo Lorenzi (2003) podem ser observadas na radiografia simples jána faixa dos 6 meses aos 2 anos de idade, período em que pode ocorrer a síndromeda mão-pé, na qual infartos dos pequenos ossos tubulares levam a substituição damedula óssea pelo tecido fibroso. Para os programas preventivos de DF, utilizam-se eletroforese clinica eácida. Os testes de solubilidade para a triagem de Doenças Falciformes sãodesaconselhados, tendo em vista que através deles não podemos distinguirindivíduos AS, SS ou SC, além disso, em neonatos estes testes costumamapresentar-se negativos devido à pequena concentração da HbS. Entretanto, podem
  • 50. 50ser utilizados como testes de confirmação de HbS após eletroforese alcalina(BANDEIRA et al., 2007). O diagnostico da AF é firmado pela eletroforese de Hb, em acetato decelulose em pH alcalino, descrita por ocasião da descoberta da HbS por LinusPauling em 1949. Atualmente, técnicas de reação da polimerase em cadeia (PCR) ea eletroforese por HPCL (Cromatografia líquida de alta performance) são utilizadospara a detecção pré-natal e o screening neo-natal (no sangue do cordão umbilical outeste do pezinho), respectivamente (MENDONÇA et al., 2009). FIGURA 16 - Eletroforese ácida de hemoglobinas em gel de agarose. (1) Hb AS em sangue de recém-nascido; (2) Hb AS; (3) Hb AA. FONTE (NAOUM, 1999).
  • 51. 511.5.7 Triagem Neonatal A triagem neonatal (TN), conhecida também como “Teste do pezinho”,tem o objetivo de diagnosticar precocemente as doenças falciformes, quehabitualmente apresentam sintomas no período neonatal, devido a presençade hemoglobina fetal (HbF), em concentrações superiores às encontradasnos adultos, que é de 1% a 2%. Após este período ocorre a estabilização naprodução de globinas. O diagnóstico precoce da anemia falciforme, atravésda triagem neonatal, permite o acompanhamento dos pacientes antes d asmanifestações e dos sintomas, permitindo a prevenção das complicações eseqüelas, o ideal é que a amostra de sangue colhida do recém -nascido, sejaentre 48 horas e sete dias após o nascimento, sendo aceitável até o 30 º dia(GALISA NETO E PITOMBEIRA, 2003 ). Estas medidas reduzem em média de 30%, para 1%, a mortalidadeassociada a anemia falciforme, principalmente devido a infecções, a profilaxiamedicamentosa inclui a administração de antibióticos, recomanda -se a vacinaantipneumocócica (DI NUZZO et al., 2004).1.6 TRATAMENTO O tratamento dos pacientes com AF se trata de um diagnóstico preciso,principalmente na prevenção e cuidados médicos.Porém não há tratamentoespecífico das doenças falciformes. São fundamentais medidas preventivas,no sentido de diminuir as consequências da AF, crises de falcização esusceptibilidade às infecções (BATISTA et al., 2005). O tratamento profilático consiste nas seguintes medidas: Imunização: Deve ser realizado como toda criança, principalmentecontra agentes virais e bacterianos, pneumococos, Haemophilus influenze,Hepatite B, a septicemia por esses agentes são f reqüentes na doençafalciforme (BRASIL, 2002).
  • 52. 52 Administração de penicilina profilática: reduz a morbidade emortalidade de infecções bacterianas em crianças abaixo de 5 anos de idade(BATISTA et al., 2005). Hidratação: A desidratação e hemoconcentração precipitam crisesvaso-oclusivas. Os doentes falciformes são susceptíveis à desidratação pelaincapacidade de concentrar a urina e consequente perde excessiva de água,é importante a hidratação, principalmente, durante episódios febris, calorexcessivo, ou situações que há diminuição do apetite (BRASIL, 2002) Nutrição: Indivíduos com doenças falciformes estão sujeitos acarência de folato, que pode estar relacionada aos maiores riscos detrombose e à má formação do tubo neural, no primeiro bimestre de gestação.Para prevenção da deficiência de ácido fólico, é recomendada asuplementação (BRASIL, 2002) Educação e higiene: O frio é um fator desencadeante das crises defalcização, a utilização de meias de algodão e sapatos protege os tornozelosde possíveis traumas, que podem causar úlceras de perna. Medidas dehigiene são fundamentais na prevenção de complicações como infecções quepodem ocorrer crises vaso-oclusivas (BRASIL, 2002). Terapia transfusional: A queda da hemoglobina pode precipitardescompensação da função cardiorrespiratória colocando em risco a vida dopaciente, isso torna a transfusão de sangue um recurso de grandeimportância (BATISTA et al.,2005). É indicado em lesões neurológicasgraves, em caso de acidente vascular cerebral (AVC), síndrome torácicaaguda, crises aplásticas, crises de seqüestro esplênico, priapismo,septicemia, gestação e cirurgia. Deve sempre hidratar o paciente, pois ahemoconcentração causada pelas transfusões aumentam as crises vasooclusivas (BRASIL, 2002). Analgésicos: São fundamentais para o tratamento das crises de dor,porém seu uso deve ser cauteloso e adequado (BRASIL, 2002). Hidroxiuréia: Agente quimioterápico capaz de aumentar a produção daHb fetal, ocasionando um efeito inibidor sobre a polimerização intracelular,diminuindo os fenômenos vaso-oclusivo, e também o menor grau dehemólise. A HbF é mais ávida pelo O 2 , tem o potencial de diminuir o grau dede desoxigenação, diminuindo assim o fenômeno de afoiçamento e os
  • 53. 53sintomas agudos e crônicos da AF. Pacientes que utilizam hidroxiuréiaapresentaram melhora na síndrome torácica aguda e no priapismo(CANÇADO et al., 2002). Estudo tem demonstrado que a hidroxiuréia pode, também, reduzir acontagem de granulócitos, monócitos e plaquetas, e ainda reduzir aexpressão de moléculas de adesão na superfície dos eritrócitos. Estascélulas quando elevadas, são um fator de risco para a medula óssea, poispermitem interações adesivas entre as células endoteliais e leucócitos,estimulam plaquetas a liberar citosinas que contribuem para adesão celular(BANDEIRA et al., 2004).
  • 54. 541.7 PREVENÇÃO O aconselhamento genético na doença falciforme tem o objetivoassistencial e educativo de permitir indivíduos ou famílias na tomada dedecisões a respeito da procriação, exercendo também uma funçãopreventiva, que depende da consciência dos casais que apresentam apossibilidade de gerar filhos com doença falciforme. Esses indivíduos sãoconscientizados, sem serem privados dos seus direitos. As decisões tomadasdevem ser livres e pessoais, sem qualquer influência externa, por parte d eprofissionais ou instituições (RAMALHO, 2007). O aconselhamento genético deve ser fornecido de formaindividualizada, resguardando a privacidade dos casais envolvidos. Vários aspectos de informações devem ser levado em consideraçõestanto emocional, como intelectual, é necessário que essas informações sejamfornecidas por profissionais habilitados e com grandes experiências dentrodos padrões éticos e científicos. Os casais devem receber todas as informações necessárias , paraque possam tomar decisões conscientes a respeito da procriação, além dorisco genético entre si, informações sobre o tratamento disponível e suaeficiência,a importância do diagnóstico precoce, para melhora a qualidade devida (RAMALHO, 2007). O único tratamento curativo é o transplante de medula óssea. Noentanto, o conhecimento de que vários pacientes têm uma evolução clínicamais benigna torna a escolha por esta alternativa terapêutica, de grandemorbimortalidade e, bastante difícil (BANDEIRA et al., 2004).
  • 55. 55 CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando os estudos observados com base nesse trabalho derevisão da literatura, observados que a AF é uma doença hereditária queapresenta elevado índice de morbimortalidade da população afetada,causando muito sofrimento e dores aos acometidos. Assim, embora amedicina seja uma ciência em potencial processo evolutivo, exi stemdoenças falciformes que ainda não possuem um tratamento ou uma curadefinitiva, o diagnóstico preciso e precoce após ao nascimento da criança éo principal fator para que o tratamento seja eficaz, melhorando assim aqualidade de vida dos doentes com AF, embora não exista um tratamentoespecífico das doenças falciformes. Desta forma a prevenção através dodiagnóstico juntamente com aconselhamento genético e os cuidadosmédicos possam reduzir os sintomas e aumentar a taxa de sobrevivênciasdos doentes.
  • 56. 56 REFERÊNCIASANTHI, A; MACHADO, R. F; JISON, M. L; TAVEIRA-DASILVA, A. M.; RUBIN,L. J.; HUNTER, L. Hemodynamic and functional assessment of patients withsickle cell disease and pulmonary hypertension. Am. J. Respir. Crit. Care.Med., 2007.ANVISA, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de diagnóstico etratamento de doenças falciformes. Manual da Anvisa, Brasília (DF), p.10–11,2002.ARAÚJO, A. Q. Síndrome torácica aguda: revisão geral atualizada e umaproposta de protocolo para diagnóstico e conduta: Secretaria do Estado deSaúde do Distrito Federal. Hospital Regional da Asa Sul, Brasília/DF 2011.ASSIS, E. S.; Estudo das síndromes falcêmicas em comunidadequilombola, Sergipe/Brasil. Dissertação de Mestrado em Saúde e Ambiente.Aracajú: Universidade Tiradentes, 2010.BANDEIRA, F. M. G. C.;BEZERRA, M.A.C.;SANTOS, M.N.N.;GOMES, Y.M.Importância dos programas de triagem para o gene de hemoglobina S . Rev.Bras. Hematol. Hemoter. v.29,n.2, p.179-184, 2007.BANDEIRA, F. M. G. C; PERES, J.C; CARVALHO, E.J.; BEZERRA, I.;ARAUJO, A.S.; MELLO, M.R.B.; MACHADO, C. Hidroxiuréia em pacientes comsíndromes falciformes acompanhados no Hospital Hemope, Recife-PE. Rev. Bras.Hematol. Hemoter. v.26, n.3, p.189-194, 2004.BANERJEE, S.; OWEN, C.; CHOPRA S. Sickle cell hepatopathy. Ibn:Hepatology. v33, n.5, p.1021-1028, 2001.BARROS, A. J. S.; LEHFELD, N. A. S. Fundamentos de metodologia: umguia para a iniciação científica. São Paulo: Makron Books, 2000.
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