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Farmacologia e farmacovigilância relacionadas ao câncer da mama

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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDOPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS EVA FRANCELINA LOPES NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC THAÍS NOGUEIRA ZANATAFARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE MAMA FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 2. EVA FRANCELINA LOPES NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC THAÍS NOGUEIRA ZANATAFARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE MAMA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientador: Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 3. EVA FRANCELINA LOPES NATHÁLIA MOREIRA MATOKANOVIC THAÍS NOGUEIRA ZANATA FARMACOLOGIA E FARMACOVIGILÂNCIA RELACIONADAS AO CÂNCER DE MAMA Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em: __ de novembro de 20__. Banca examinadora Assinatura ConceitoProf. Dr. Marcos de Lucca Júnior(Orientador)Profa. Dra. Maria Elisa FurlanGandini Castanheira(Avaliador 1)Profa. Especialista Rosana MatsumiKagesawa Motta(Avaliadora 2) Prof. Dr. Marcos de Lucca Júnior Presidente da Banca Examinadora
  • 4. DEDICATÓRIADedicamos este trabalho a Deus por tudoquanto temos recebido d´Ele, aos nossos pais efamiliares que nos proporcionaram todo apoio eincentivo durante todo o curso e aos amigos,colegas e todos que de alguma forma contribuírampara que hoje NÓS possamos desfrutar de todo oconhecimento que adquirimos nestes anos demuitas alegrias.
  • 5. AGRADECIMENTOS Queremos agradecer a Deus em primeiro lugar, por ter nos dado força esaúde para cumprir com mais esse objetivo em nossas vidas, e também aos nossosfamiliares por ter nos dado suporte financeiro e moral, e ter acreditado em nós, e porúltimo nosso orientador, o prof. Marcos de Lucca Júnior, que nos deu apoio e muitadedicação para conclusão deste trabalho.
  • 6. “Se soubesse que o mundo se desintegrariaamanhã, ainda assim plantaria a minha macieira. Oque me assusta não é a violência de poucos, mas aomissão de muitos. Temos aprendido a voar comoos pássaros, a nadar como os peixes, mas nãoaprendemos a sensível arte de viver como irmãos.” Martin Luther King
  • 7. RESUMONeste trabalho foi realizada uma revisão de literatura à respeito do câncer de mama,identificando e descrevendo suas causas, tratamento e aspectos relacionado àfarmacoterapia e farmacovigilância. O câncer de mama representa o segundo tipomais frequente na população geral e o mais comum entre as mulheres, constituindoa primeira causa de morte entre as mulheres no Brasil. Frente ao diagnóstico decâncer de mama, a mulher vive momentos de imensa angústia, sofrimento eansiedade ao associá-lo com a morte. O farmacêutico é o principal instrumento paraa qualidade da farmacoterapia suas atribuições excedem a simples dispensação daprescrição médica, ou ainda a manipulação propriamente dita. Sua atuação éimportante em várias etapas da terapia antineoplásica, constituindo equipesmultiprofissionais pode melhorar a qualidade do tratamento do câncer de mama.Neste contexto, a participação deste profissional, na área da farmacovigilância, temcolaborado muito com a detecção e identificação de reações adversas, de fatores derisco para o desenvolvimento destas, além de ele propor medidas de intervenção eprevenção, visto que as reações adversas a medicamentos são algumas das causasde internação.Palavras-chave: Câncer de mama, farmacoterapia do câncer, farmacovigilância.
  • 8. ABSTRACTIn this work was realized one revision of literature concerns about the breast cancer,identifying and describing your causes, treatment and related aspects about thepharmacotherapy and pharmacovigilance; The breast cancer represent the secondtype more frequently in general population and the most common enter the woman ,constituting the first cause of death enter the woman in Brazil. Front of the diagnosticof breast cancer, the woman live moments of immense briefness, suffering andanxiety at associate with death. The pharmacist it’s the principal instrument for thequality of pharmacotherapy your attributions exceed the simple dispensation of themedic module, or even the manipulation properly itself. Your actuation it’s importanton a lot of stages of antineoplastic therapy. On this context, the participation of thisprofessional, in the area of pharmacovigilance, has collaborated a lot with detectionand identification of adversity reactions, of risk factors for the development these,beyond specific measures of intervention and prevention, as such the adversityreactions of medicaments are some causes of internation.Key words: Breast Cancer , Pharmacotherapy of Cancer , and Pharmacovigilance.
  • 9. LISTA DE ABREVIATURASAF - Assistência FarmacêuticaANVISA - Agência Nacional de Vigilância SanitáriaCDIS - Carcinoma Ductal in situCLIS - Carcinoma Lobular in situCONITEC- Comissão Nacional de Incorporação de TecnologiaDES - Dietil EstilbestrolDNA - Ácido DesoxirribonucléicoFSH - Hormônio Folículo EstimulanteHER- Fator de Crescimento EpidérmicoIV - Via IntravenosaLH - Hormônio LuteinizanteINCA - Instituto Nacional de CâncerOMS - Organização Mundial de SaúdePNM - Política Nacional de MedicamentosRAM - Reação Adversa de MedicamentosRNA - Ácido RibonucléicoSUS - Sistema Único de SaúdeTRH - Terapia de reposição hormonal
  • 10. LISTA DE FIGURASFigura 1- Exemplos de oncogenes associados a tumores humanos.........................17Figura 2- Exemplos de genes supressores de tumor envolvidos em neoplasiashumanas ....................................................................................................................18Figura 3 - Transformação de uma célula normal em uma cancerosa .......................19Figura 4 – Organização da estrutura mamária...........................................................21Figura 5 – Mama com Câncer de mama inicial..........................................................21Figura 6 - Histopatologia de um carcinoma ductal invasivo, o tipo mais comum decâncer ........................................................................................................................22Figura 7 - O carcinoma lobular invasivo é uma classe clínica e molecularmentedistinta de câncer de mama, mais difícil de ser detectado e, portanto normalmente sódiagnosticado tardiamente.........................................................................................22Figura 8 – Auto – exame da mama ...........................................................................24Figura 9 - Informativo envolvendo indústrias, os governos locais e instituiçõesinternacionais ............................................................................................................38Figura 10 - Fluxograma elaborado a partir de informações do site ANVISA.............39Figura 11 - Farmacovigilância aplicada no câncer de mama.....................................41
  • 11. SUMÁRIOINTRODUÇÃO..................................................................................................................111 OBJETIVOS...................................................................................................................141.1 OBJETIVO GERAL......................................................................................................141.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................................142 MATERIAL E MÉTODOS..............................................................................................152.1 TIPO DE ESTUDO......................................................................................................152.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...................................................................153 REVISÃO DA LITERATURA.........................................................................................163.1 CÂNCER......................................................................................................................163.2 CÂNCER DE MAMA....................................................................................................203.2.1 Tipos de câncer de mama......................................................................................223.2.2 Fatores de risco.......................................................................................................233.3 PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO.................................................................................243.4 TRATAMENTO.............................................................................................................263.4.1 Medicamentos no tratamento de câncer de mama..............................................293.4.2 Toxicidade dos medicamentos usados no tratamento do câncer de mama.....363.5 FARMACOVIGILÂNCIA ...............................................................................................373.5.1 Atuação do farmacêutico na farmacovigilância oncológica...............................403.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA................................................................................414 CONCLUSÃO.................................................................................................................43REFERÊNCIAS.................................................................................................................44
  • 12. 11 INTRODUÇÃO Câncer é o nome utilizado para referir-se ao conjunto de mais de 100patologias que têm em comum o crescimento desenfreado de células com algumamutação genética, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se aceleradamente,estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, induzindo a formaçãode tumores malignos, que podem se espalhar para diversas regiões do corpo(ALMEIDA et al., 2005). O câncer de mama, depois do câncer de colo de útero é a neoplasia malignamais frequente na população feminina é um tumor que se origina quando as célulasda mama começam a se dividir e multiplicar de maneira desordenada, originandouma neoplasia. Podendo ocorrer tanto em homens quanto em mulheres, sendo quenas mulheres é muito mais comum. (BRASIL, 2012a). A etiologia da neoplasia mamária permanece em parte desconhecida.Fatores como a idade e o sexo influenciam a sua incidência. À medida que a idadeavança, aumenta a probabilidade de ocorrência de alterações mutagênicas, sendo osexo feminino mais predisposto a esta situação, que ocorre nos genes BRCA1 nocromossomo 17 e BRCA 2, no cromossomo 13 (PEREIRA, 1999). O Instituto Nacional de Câncer (INCA) relata que o problema do câncer demama no Brasil ganha relevância pelo perfil epidemiológico que essa doença vemapresentando, e, com isso, o tema tem conquistado espaço em todas as esferas degoverno. O conhecimento sobre a situação dessa doença permite estabelecerprioridades e propiciar recursos de forma direcionada para a modificação positivadesse cenário na população brasileira. Evidencia-se pela habilidade nodesenvolvimento de ações nacionais voltadas para a prevenção e o controle docâncer, incluindo, de forma especial, seu comprometimento na divulgação deinformações que colaborem com o estabelecimento de prioridades para a saúdepública (BRASIL, 2011). No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 apontam a ocorrência deaproximadamente 518.510 casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não-melanoma, reforçando a grandeza do problema do câncer no país. Assim, nasúltimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior, convertendo-se em um
  • 13. 12evidente problema de saúde pública mundial. A Organização Mundial da Saúde(OMS) estimou que, no ano 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos incidentesde câncer, 17 milhões de mortes por câncer e 75 milhões de pessoas vivas,anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir em países debaixa e média renda (BRASIL, 2012a). O câncer de mama inicial não apresenta sintomas. Na maioria das vezes adoença é descoberta antes que os sintomas estão presentes, ou por achadosanormais de mamografia ou sentir um nódulo na mama. Qualquer uma dasseguintes alterações mamárias, incomuns, pode ser um primeiro sinal de câncer demama, incluindo o carcinoma ductal invasivo: inchaço da totalidade ou de parte dairritação da pele da mama, ou ondulações, dor mamária, dor nos mamilos ou omamilo se voltar para dentro, vermelhidão, descamação, ou espessamento da peleda mama ou do mamilo, secreção nos mamilos além do leite materno ou de umnódulo na zona das axilas. (ARAÚJO et al., 2008). A maioria das mulheres apresenta nódulos ou tumores, ou inflamação comespessura ou peso no peito, as pacientes sempre se queixam de uma mudança nacor de uma das mamas. Edema envolvendo mais de dois terços da mama é umamarca do câncer de mama inflamatório. Às vezes a vermelhidão vem e vai. Asensação de calor e rápido alargamento da mama afetada por um período depoucas semanas são queixas habituais. (SIMON, 2012). As pacientes com esta doença vivenciam experiências de dor física epsicológicas durante diferentes estágios da doença. Ainda assim, não é possívelafirmar que todas sintam as mesmas dores, já que este é um conceito subjetivo. Asexperiências emocionais vividas particularmente influenciam em todo este processoda doença: desde a aceitação, até o tratamento, bem como na qualidade eintensidade da dor. A dor crônica é um processo que envolve diferentes aspectos doser humano, como cultural, psicológico e social. Além do que, esta é umaexperiência desagradável e que traz incômodos de diferentes ordens. São três asetapas que envolvem o câncer de mama: o recebimento do diagnóstico de estar comcâncer, a execução de um tratamento demorado e agressivo, e a aceitação em terum corpo modificado em relação à aparência com a necessidade de consentimentoe convivência com a mesma. Por esses e outros motivos, é muito importante quehaja um tempo fornecido à paciente e à família para que entendam e aprendam alidar com o diagnóstico. Portanto, o câncer de mama precisa ser visto com toda esta
  • 14. 13magnitude. A mulher acometida não tem apenas o seu corpo modificado, mastambém a sua auto-imagem (física e psicológica), envolvendo variados aspectos dasua vida social e afetiva (VIEIRA et al., 2007).
  • 15. 141 OBJETIVOS1.1 OBJETIVO GERAL: Reunir dados de literatura que abordam o tema Câncer de Mama, emespecial atenção à sua farmacoterapia e farmacovigilância.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Conceituar e descrever sobre o câncer e o câncer de mama. Abordar os medicamentos utilizados ao tratamento do câncer de mama, e aaplicação da Farmacovigilância na área de oncologia. Identificar, quais ações de prevenção e orientação estão sendo utilizadospelo profissional farmacêutico que presta Assistência Farmacêutica a mulheres queapresentam a patologia. Verificar se a promoção da Farmacovigilância e Assistência Farmacêuticapodem atuar de modo a melhorar a qualidade de vida da paciente portadora decâncer de mama.
  • 16. 152 MATERIAL E MÉTODOS2.1 TIPO DE ESTUDO Trata-se de uma revisão bibliográfica, na qual para a confecção foramutilizados livros, artigos de revistas eletrônicas (periódicos capes), artigos científicosem sites específicos (pubmed, scielo).3.2 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Primeiramente, foi feita uma seleção dos materiais pertencentes ao assuntoabordado, que está relacionado ao desenvolvimento da pesquisa com: revistas,artigos, livros, bulas e sites. Com base no critério definido o trabalho apresenta ascaracterísticas sobre a patologia do câncer e do câncer de mama, seus sinais,formas de tratamento, demonstrando o papel do farmacêutico em farmacovigilânciae assistência farmacêutica oncológica.
  • 17. 163 REVISÃO DE LITERATURA3.1 CÂNCER Alguns estímulos agridem o material genético, provocando inúmerasalterações genéticas nas células, que acabam por se tornar permanentes no padrãonormal de crescimento celular. Células alteradas denominadas neoplásicas, nãorespondem aos mecanismos de controle do crescimento celular e proliferamexcessivamente, de uma maneira descontrolada, formando uma massa tecidualconhecida como neoplasia (“novo crescimento”), é essa massa que denomina-setumor (STEVENS; LOWE, 2002). Ainda segundo Stevens & Lowe (2002), no estado neoplásico a proliferaçãoe o crescimento celular ocorrem na ausência de qualquer estímulo externo contínuo.Portanto, o termo “neoplasia” é empregado para descrever um crescimento celulardescontrolado, em que as células neoplásicas encontram-se transformadas. Nostecidos e nas células neoplásicas há uma desordem dos mecanismos normais decontrole da proliferação e maturação das células. Cada célula neoplásica apresentauma alteração em seu genoma, responsável pelo crescimento anormal. O equilíbrio na atuação dos genes resulta no perfeito funcionamento do ciclocelular, quando ocorrem processos de mutação por agentes carcinogênicos (quecausam câncer), podem contribuir com a evolução de um tumor. As alterações oumutações que geram as neoplasias podem ocorrer em genes especiais chamadosde proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais, mas se ativos,estimulam o crescimento a partir da ocorrência de divisão celular (mitose). Quandoativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes (genes causadores de câncer),responsáveis pela malignização das células normais, uma vez que, esses codificamproteínas e promovem a multiplicação desordenada das células. Estas célulasdiferentes são, então, denominadas cancerosas, ou melhor, tumorais, que provocamcâncer (ALMEIDA et al., 2005).
  • 18. 17FIGURA 1. Exemplos de oncogenes associados a tumores humanos.FONTE: http://www.direxlim.fm.usp.br/download/tctab.pdf Dentre os genes que contribuem para a formação do câncer há também osanti-oncogenes ou genes supressores de tumor, que inibem a ocorrência de divisãocelular. Quando estão ausentes ou sofrem mutações tornando-se defeituosos noscromossos do genoma, apresentam efeito cancerígeno, como por exemplo o genep53, responsável por induzir apoptose (morte celular programada), que sobre efeitomutagênico torna-se inativo, permitindo que as células cancerosas entrem em umestado de descontrole da sua capacidade proliferativa e de uma crescente
  • 19. 18incapacidade de morrer por apoptose, permitindo a formação de tumores(GRIVICICH et al., 2007). FIGURA 2. Exemplos de genes supressores de tumor envolvidos em neoplasias humanas. FONTE: http://www.direxlim.fm.usp.br/download/tctab.pdf O processo de formação do câncer é denominado carcinogênese e passapor três estágios antes de chegar ao tumor, são eles: - Iniciação: Nele as células sofrem o efeito de um agente carcinogênico(agente oncoiniciador) que provoca modificações em alguns de seus genes. Anatureza das alterações iniciais ainda não permite detectar o tumor. Exemplos desubstâncias químicas carcinógenas: sulfato de dimetila, metilnitrossuréia, cloreto devinila, aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.
  • 20. 19 - Promoção: É a indução de proliferação celular. As células geneticamentealteradas sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados comooncopromotores, podendo ser um mitógeno ou um agente citotóxico. A célula inicialé transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual, pois é necessário umlongo e contínuo contato com o agente cancerígeno promotor. A promoção éinicialmente reversível se cessado o estímulo pelo agente promotor. - Progressão: É o terceiro e último estágio e caracteriza-se pelamultiplicação descontrolada, sendo um processo irreversível. O câncer já estáinstalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas dadoença (STEVENS; LOWE, 2002). FIGURA 3. Transformação de uma célula normal em uma cancerosa. FONTE: SPENCE et al., 2001 O câncer é classificado de acordo com o tipo de célula normal que ooriginou, e não de acordo com os tecidos para os quais se espalhou. Praticamentetodos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo —oma tem o significado de tumor: 1) Carcinomas: Originam-se de células de tecidos de revestimento, incluindoa pele e uma série de revestimentos internos, como os da boca, garganta,brônquios, esôfago, estômago, intestino, bexiga, útero e ovários, além dosrevestimentos dos ductos mamários, próstata e pâncreas. 2) Sarcomas: Originam-se de tecidos conjuntivos, tais como ossos, tecidogorduroso, músculo e tecido fibroso de reforço. 3) Linfomas: Originam-se linfócitos, particularmente em glândulas linfáticas esangue.
  • 21. 20 4) Leucemia: Este câncer origina-se de células da medula óssea queproduzem as células sanguíneas da série brancas. 5) Mielomas: Malignidades nas células plasmáticas da medula óssea queproduzem os anticorpos. 6) Tumores das células germinativas: Desenvolvem-se a partir de célulasdos testículos e/ou dos ovários. 7) Melanomas: Originam-se das células da pele que produzem pigmento, osmelanócitos. 8) Gliomas: Originam-se a partir de células do tecido de suporte cerebral ouda medula espinhal. Raramente ocorre metástase. 9) Neuroblastomas: Tumor geralmente pediátrico derivado de célulasmalignas embrionárias advindas de células neuronais primordiais. (ALMEIDA et al.,2004).3.2 CÂNCER DE MAMA Atualmente, o câncer de mama é considerado como o segundo tipo decâncer mais comum no mundo, sendo mais frequente entre as mulheres. Este tipode câncer consiste de um importante problema de saúde pública na América Latina,tendo sido observado, um aumento consistente nas taxas de mortalidade nosúltimos quarenta anos. É a principal causa de mortalidade por neoplasias emmulheres na faixa etária de 30 a 49 anos (BRASIL, 2012a). Dificilmente a mulher que vive a experiência do câncer de mama retoma suavida normalmente. As sequelas são inevitáveis, pois ocorre uma mudança deidentidade, já que afeta a auto-imagem da mulher mudando sua visão de mundo.(VIEIRA, 2007). Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendoque para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73% e nos países emdesenvolvimento fica em torno de 57%. Na Região Sudeste, o câncer de mama é omais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65 casos novos por100.000 habitantes. (BRASIL, 2009).
  • 22. 21 FIGURA 4. Organização da estrutura mamária. FONTE: ADAM, 2010 Na figura 5, pode ser visto um tumor no estágio inicial com baixo suprimentode sangue e nutrientes nos vasos próximos constituídos de tecido normal. Noentanto, o tumor produz substâncias (proteínas) que atraem para dentro dele novosvasos (angiogênese) e começa a crescer com maior velocidade, pois passa a ter aquantidade necessária de sangue e de nutrientes. Numa fase mais avançada, com otumor altamente vascularizado, há por estas condições, maior facilidade desangramento, fazendo com que as células malignas possam migrar para outrosórgãos. (SIMON, 2012). FIGURA 5. Mama com Câncer de mama inicial FONTE: SIMON, 2012
  • 23. 223.2.1 Tipos de Câncer de mama. O carcinoma ductal in situ (CDIS), ou carcinoma intraductal, que começa noscanais (ductos) que conduzem o leite para o mamilo, e constitui a maioria dos casosde câncer de mama. Ele pode se transformar em um câncer invasivo caso não sejatratado. (ADAM, 2010). FIGURA 6. Histopatologia de um carcinoma ductal invasivo, o tipo mais comum de câncer FONTE: adaptado STEVENS; LOWE, 2002. O carcinoma lobular in situ (CLIS), origina-se a partir dos lóbulos produtoresde leite. Pode permanecer unilteral ou tornar-se bilateral. (ADAM, 2010). FIGURA 7: O carcinoma lobular invasivo é uma classe clínica emolecularmente distinta de câncer de mama, mais difícil de ser detectado e, portanto normalmente sódiagnosticado tardiamente. FONTE: STEVENS; LOWE, 2002.
  • 24. 233.2.2 Fatores de risco Segundo Pinotti (2010) os fatores de risco são: Idade e sexo – O sexo feminino tem a maior probabilidade de risco dedesenvolvimento do câncer de mama do que o sexo masculino. Os casos de câncerde mama avançado ocorrem na maioria das vezes em mulheres acima de cinquentaanos. Histórico familiar – Uma pessoa pode apresentar maior risco de câncer demama caso tenha um parentesco próximo com um indivíduo que apresente câncerde mama, de útero, de ovários ou de cólon. Cerca de 20 a 30% das mulheres comcâncer de mama possuem histórico familiar da doença. Composição genética – BRCA1 e BRCA2 são genes que aumentam apredisposição ao desenvolvimento do câncer de mama. Indivíduos portadores demutações nesses genes têm até 80% de chance de desenvolver câncer de mamaem algum momento da vida. (SINGLETARY, 2007). Período menstrual - As mulheres que tiveram a primeira menstruação muitocedo (antes dos 12 anos) ou que passaram pela menopausa muito tarde (depois dos55) apresentam um risco maior de câncer de mama. Abuso de álcool – Consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode aumentarsignificativamente o risco de câncer de mama. Gestação tardia - As mulheres que nunca geraram filhos ou que só geraramapós os 30 anos têm risco elevado de câncer de mama. Por outro lado, engravidarcedo ou apresentar gestação mais de uma vez diminui o risco de câncer de mama. DES - As mulheres que tomaram dietil estilbestrol para podem ter chanceelevada de desenvolver câncer de mama após os 40 anos. Esse medicamento eraindicado entre as décadas de 1940 e 1960, para combater abortos espontâneos. Terapia de reposição hormonal (TRH) – O uso de reposição hormonal pormuito tempo pode ter mais chance de desenvolver câncer de mama. Muitasmulheres usam a TRH para diminuir os sintomas da menopausa. Obesidade - Teoricamente, as mulheres obesas produzem mais estrogênio,o que pode estimular o aparecimento de câncer de mama.
  • 25. 24 Radiação - Radioterapias de início precoce em dosagens elevadasaumentam o risco, principalmente se a radiação tiver sido aplicada no período dedesenvolvimento das mamas. Colocar implantes nos seios, usar desodorantes antitranspirantes ou sutiãscom aro não aumentam o risco de câncer de mama. Também não há evidências deuma relação direta entre o câncer de mama e os pesticidas (ADAM, 2010).3.3 PREVENÇÃO E DIAGNÓSTICO A prevenção primária do câncer de mama, embora não totalmente possível,se dá pela realização periódica de exame clínico, dieta saudável, atividade física,lactação, amamentação e exame radiológico, constituindo assim a principalestratégia de rastreamento da doença, cujo principal objetivo é sua detecçãoprecoce (ELMORE, 2005). FIGURA: 8. Auto - exame da mama FONTE: SANTOS, 2009
  • 26. 25 Para a prevenção do câncer de mama é necessário combater os fatores derisco com a diminuição da gordura endógena e consequente redução de pesocorporal e dieta rica em vitamina A. Evitar o ganho de peso, principalmente após amenopausa. Orienta-se que toda mulher a partir os 20 anos aprenda a fazermensalmente o auto-exame das mamas, idade esta que deve ser realizado oprimeiro exame clínico das mamas que depois deverá ser repetido a cada três anosaté os 40 e, então, anualmente. A ultrassonografia também é um importante métodoutilizado que auxilia na avaliação de lesões palpáveis e não palpáveis em mulherescom idade inferior a 35 anos. (SANTOS, 2009). O diagnóstico de câncer mamário traz consigo traumas psicológicos, perdada auto-estima, sentimento de culpa e de fracasso. O patologista estabelece odiagnóstico histológico e/ou citológico, observando a extensão anatômica do tumor edetermina se o carcinoma da mama é in situ ou invasivo. O exame citológico permitea determinação do padrão citológico como benigno, positivo para malignidade, demalignidade indeterminada ou suspeito para malignidade, dentre outros achados(ARAÚJO, 2008). O câncer de mama, quando diagnosticado em fases iniciais, tem grandeschances de cura, com uma sobrevida de 97% em cinco anos. A sobrevida é oparâmetro mais utilizado para avaliar resultados na área oncológica, inclusiveepidemiológica, onde as taxas de mortalidade em séries históricas são de altarelevância analítica, sendo possível abordar técnicas estatísticas de análise desobrevida com observações obtidas em registros de serviços de saúde. Algunsfatores prognósticos para a sobrevida global em câncer de mama são: o tamanho dotumor, o status dos linfonodos e dos receptores hormonais, o grau histológico e aidade (MORAES et al., 2006). O período de diagnóstico pode ser traumático, principalmente se éprolongado ou termina com a confirmação de uma doença que é ameaçadora à vida.A incerteza sobre a duração ou qualidade de vida no futuro requer da mulher umaprendizado, seja através da experiência ou de outra maneira, não somente sobre oque o diagnóstico significa em termos de sua vida, mas o que ela deve fazer paramanter algum controle sobre ela (BERGAMASCO, 2001). A mamografia é apontada como o principal método de diagnóstico do câncerde mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis efavorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com
  • 27. 26melhores resultados estéticos e eventos adversos reduzidos. Entretanto, emboravários estudos mostrem redução da mortalidade por câncer de mama por meio dorastreamento mamográfico em massa, ele também é alvo de controvérsias quanto asua efetividade, sobretudo em mulheres abaixo dos 50 anos. Apesar disso, orastreamento mamográfico em massa tem sido estimulado e praticado em mulheresa partir dos 40 anos, e apesar de suas limitações, ainda é o melhor método derastreamento do câncer mamário disponível (SCLOWITZ et al., 2005).3.4 TRATAMENTO O tratamento recomendando para o câncer de mama varia de acordo com otipo de tumor e também do estágio de desenvolvimento da doença. Por isso, paracada tipo de câncer haverá um tratamento específico e apropriado. Avaliar a paciente diagnosticada e submetida a tratamento por câncer demama é questão importante e, muitas vezes, tarefa a cargo do oncologista, docirurgião, da enfermeira ou dos demais membros da equipe multidisciplinar, já queraramente o psiquiatra ou o psicólogo entram em cena no início da abordagem(CANTINELLI et al., 2006). A partir do diagnóstico confirmado, a paciente vê sua vida tomar um rumodiferente do que poderia imaginar, já que o câncer pode acarretar alteraçõessignificativas nas diversas esferas da vida como trabalho, família e lazer. Dessaforma, acaba trazendo implicações em seu cotidiano e nas relações com as pessoasdo seu contexto social (BERGAMASCO, 2001). A reabilitação do paciente com câncer e o seu reajustamento socialdependem, em larga medida, da formação de uma equipe multiprofissional quetrabalhe de forma integrada e mantenha um relacionamento satisfatório com opaciente e seus familiares. O psicólogo exerce um papel fundamental junto a essaequipe, tendo em vista o objetivo do trabalho desse profissional são prevenir ereduzir os sintomas emocionais e físicos causados pelo câncer e seus tratamentos,levar o paciente a compreender o significado da experiência do adoecer,possibilitando assim re-significações desse processo o psicólogo deve estar atentotambém aos distúrbios psicopatológicos, como depressão e ansiedade graves,
  • 28. 27habilitando o paciente a confrontar-se com o diagnóstico e com as dificuldades dostratamentos decorrentes, ajudando-o a desenvolver estratégias adaptativas paraenfrentar as situações estressantes (VENÂNCIO, 2004). O câncer da mama e seu tratamento, muitas vezes, mutilador podemconduzir a mulher a alterações na sua auto-imagem, perda funcional, alteraçõespsíquicas, emocionais e sociais. Essas alterações, presentes naquelas que sesubmetem ao tratamento para o carcinoma mamário, podem ser quantificadasatravés de uma escala de qualidade de vida (MAKLUF et al., 2006). A oncopsiquiatria é uma área de interesse especial dentro da psiquiatria quevem, ao longo dos últimos anos, acumulando conhecimentos científicos. Visando aoenfoque sobre as demandas psíquicas do paciente com câncer, promove demaneira geral, o fortalecimento do indivíduo na guerra contra a doença(CANTINELLI et al., 2006). O tratamento sistêmico para o câncer de mama inicial é realizado paradiminuir a chance da maior ameaça do tumor de mama que pode melhorar a chancede cura por volta de 30%,é dividido em três componentes: hormonoterapia,quimioterapia e imunoterapia (BRASIL, 2004a). A cirurgia é o tratamento mais frequente para o câncer de mama, poisobjetiva a retirada do tumor. Elas podem ser de dois tipos: quadrantectomia queconserva a mama ou a mastectomia, que é a cirurgia de retirada total da mama(BRASIL, 2010). O profissional provedor de cuidados de saúde deve buscar um equilíbrioaceitável entre as vantagens e desvantagens do tratamento, que podem serreconhecidas através da avaliação da qualidade de vida dos pacientes emtratamento quimioterápico. Tão importante quanto o tratamento é estar atento aosefeitos que esse produz nos pacientes (SILVA, 2010b). Os casos em que o câncer é detectado em estádios mais avançados, o quetem por consequência é o aumento de recidivas, aparecimento de metástases eredução da sobrevida é indicado um tratamento mais agressivo que inclui o uso dedrogas quimioterápicas, cujo benefício consiste na redução da progressão tumoral(BRASIL, 2009). Segundo BRASIL, (2012a) as modalidades de tratamento do câncer demama podem ser divididas em:
  • 29. 28 1) Tratamento local: cirurgia e radioterapia 2) Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica. - Estádios I e II Nos estádios I e II, a conduta habitual consiste de cirurgia, que pode serconservadora, com retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada damama. A avaliação dos linfonodos axilares tem função prognóstica e terapêutica. Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode serindicado dependendo da situação da paciente. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos demastectomia. O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco derecorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, graude diferenciação), assim como das características tumorais que irão ditar a terapiamais apropriada. Essa última baseia-se principalmente na quantidade dosreceptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) - quando ahormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimentoepidérmico 2), com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2. - Estádio III Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se noestádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, comquimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local. - Estádio IV Nesse estádio é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrioentre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se emconsideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. Amodalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservadopara indicações restritas. A quimioterapia adjuvante diminui a chance de recidiva, aumentando assim,a sobre vida dos pacientes. Uma vez retirado o tumor, cirurgicamente, a recidiva dadoença pode ocorrer através de micro metástases ocultas. Portanto, a finalidade dotratamento é justamente, erradicar as micro-metástases (MACHADO; SAWADA,2008). A radioterapia tem sido outra opção terapêutica adjuvante em pacientesportadoras de tumor de mama submetidas a cirurgias conservadoras, com o objetivo
  • 30. 29de diminuir a recidiva loco-regional e favorecer a sobrevida, porém, apresentamtambém vários efeitos colaterais como eritema, descamação da pele, sudoresediminuída, dermatite exsudativa, edema, ulceração, hemorragia, necrose, dentreoutros (PIRES et al., 2008). Em alguns casos recomenda-se que seja feito tanto a quimioterapia como aradioterapia, além do tratamento cirúrgico, que na maioria dos casos detectadosmais tardiamente, é indispensável, a fim de remover toda a parte da mamacomprometida. Sem dúvidas o tratamento adequado diminui a incidência demortalidade, aumentando assim a sobrevida da paciente, entretanto, não se podeesquecer que toda mulher que se submete a um tratamento para câncer de mamaenfrenta vários tipos de problemas físicos, psicológicos, sociais e financeiros. Dessaforma, destaca-se a importância da detecção precoce, evitando assim, tratamentosagressivos que comprometam a qualidade de vida das mulheres (OLIVEIRA et al.,2006). O farmacêutico atua em função da melhorara da qualidade de vida damulher com câncer de mama, buscando sempre orientá-la da maneira adequada,para que consiga cumprir com o tratamento proposto pelo médico, a fim de otimizá-lo e verificar se este está sendo o mais benéfico para a paciente (ANDRADE, 2009). Também é necessário o tratamento com o fisioterapeuta, em pacientessubmetidas ao tratamento de câncer de mama, este que deve ser avaliado pelaequipe da fisioterapia ainda que não apresente sinais e sintomas aparentes, e essaavaliação deve ser iniciada ainda na fase pré-cirúrgica, pois em mais de 90% doscasos, existem sequelas a serem tratadas após a cirurgia tais como linfodema,alteração postural, alteração cicatricial, restrição articular, lesão nervosa, escápulaalada, entre outras. A fisioterapia tem atuação desde o pré-cirúrgico até o pós-cirúrgico tardio com atuação também na recorrência da doença e nos cuidadospaliativos (BRASIL, 2004a).3.4.1 Medicamentos no tratamento de câncer de mama Existem várias combinações de drogas que compõem os protocolos paratratamento do câncer de mama. O mercado da indústria farmacêutica tem sofrido
  • 31. 30influência com o uso de anticorpos monoclonais, visto que estes tipos desubstâncias atacam exclusivamente como alvo a mutação genética que leva aoHER-2 positivo um dos tipos mais agressivos de tumor, não causando muitos efeitoscolaterais, pois não agridem as células normais, oferecendo melhores condições derecuperação. Como exemplo do potencial de uso para o câncer de mama, a drogaHerceptin (transtuzumab). O Trastuzumabe no tratamento adjuvante do câncer demama demonstrou que a adição desse anticorpo aumenta a sobrevida das pacientesde maneira significativa. O perfil de efeitos colaterais do trastuzumabe é bastanteinteressante, quando comparado ao dos quimioterápicos clássicos, uma vez que,tratam-se de efeito leves. O trastuzumabe pode causar febre e calafrios em algunscasos, mas estes efeitos são transitórios e raramente graves. Diferentemente dosquimioterápicos clássicos, o não causa depressão medular, alopecia, náuseas ouvômitos (SOARES, 2008). A droga trastuzumabe está presente na lista dos medicamentos de alto custodo SUS, que foi liberado por decisão da Comissão Nacional de Incorporação deTecnologia (CONITEC), visto que cada frasco custa, em média, R$ 7 mil, ficavarestrita a mulheres que por meio de ações judiciais conseguiram o direito de recebê-lo. Neste ano 98 determinações judiciais foram recebidas no governo federal e jáforam gastos R$ 12,6 milhões, só para atender uma compra civil pública no Estadode Santa Catarina, foram consumidos R$ 9,8 milhões dos cofres públicos. Ogoverno estima gastar por ano R$ 150 milhões para o fornecimento da droga, maspor se tratar de uma compra em grande quantidade, já esta sendo negociado com olaboratório do fabricante (Roche) e o preço poderá ser reduzido em até 50%(BRASIL, 2012b). Bisfosfonatos correspondem a um grupo de medicamentos utilizados emcâncer de mama metastático que ajuda a fortalecer os ossos e reduzir o risco defraturas nos mesmos, que ficam enfraquecidos pela invasão de células advindas docâncer de mama. São exemplos o pamidronato e o ácido zoledrônico. Osmecanismos que os bisfosfonados atuam na reabsorção óssea em nível celularenvolvem provavelmente a inibição da formação ou recrutamento de osteoclastos apartir de células precursoras imaturas, inibição da ativação de osteoclastos, inibiçãoda atividade de osteoclastos maduros ou indução de apoptose. No caso do câncerde mama os bisfosfonatos atuam com sua propriedade anti-tumoral que leva ainibição da adesão celular (VASCONCELLOS et al., 2004)
  • 32. 31 A quimioterapia é um tratamento sistêmico que tem um impacto grandesobre a divisão das células tumorais, provoca toxicidade pelo efeito nocivo a saúde,sobre a divisão das células normais do corpo tais como a medula óssea ou tratogastrointestinal (MACHADO et al., 2008). Segundo Almeida et al (2005) e Silva (2010b) as principais drogas usadasno tratamento do câncer de mama são: - Anastrozol (Arimidex , Anastrol): antineoplásico de categoria miscelânea.Mecanismo de ação: inibidor não esteroidal específico da aromatase. Indicações:tratamento de câncer de mama localmente avançado ou metastático, em mulherespós - menopausa com receptor hormonal positivo ou desconhecido ou em câncer demama avançado em mulheres menopausadas com progressão de doença navigência do tamoxifeno. Reações adversas: Pode ocorrer o aparecimento de efeitosindesejáveis como: muito comum - ondas de calor, sensação de fraqueza, astenia,dor articular e enrijecimento, dor de cabeça, náusea e erupções cutâneas; comum -afinamento/queda dos cabelos, reações alérgicas leves, diarreia, vômito, sonolência,Síndrome do Túnel do Carpo, aumento das enzimas hepáticas e biliares, secura esangramento vaginal, anorexia (perda do apetite), aumento do nível de colesterol nosangue; incomum - coceira, dedo em gatilho; rara e muito rara – reações alérgicasgraves (eritema multiforme, reações anafilactóides, Síndrome de Stevens-Johnson eangioedema). - Capecitabina (Xeloda): antineoplásico de categoria antimetabólito.Mecanismo de ação: prodroga do fluorouracil – hidrolisada no fígado e tecidos.Indicações: tratamento de câncer colorretal e de mama metastáticos. Reaçõesadversas: é possível que ocorram efeitos indesejados durante o tratamento, mesmoquando usado conforme a prescrição médica. Os efeitos indesejados comumenteocorrem no início do tratamento. As reações indesejáveis mais comuns são diarreia,perda de apetite, náuseas, vômitos, feridas na boca, vermelhidão, formigamento,inchaço e adormecimento da palma das mãos e planta dos pés. - Ciclofosfamida (Genuxal, Fosfaseron): antineoplásico cuja categoriapertence aos alquilantes. Mecanismo de ação: entrecruzamento da cadeia de DNA eRNA e inibição da síntese de proteínas. Indicações: leucemia linfocítica aguda oucrônica, leucemia mieloblástica aguda, câncer de mama, ovário, testicular eendométrio, linfoma de Hodgkin e não- Hodgking, mieloma múltiplo, neuroblastoma,tetinoblastoma, sarcoma de Ewing’s e micose fungóide. Reações adversas: Muitas
  • 33. 32reações da terapêutica antineoplásica são inevitáveis e representam a açãofarmacológica do mecanismo. De incidência mais frequente: febre, calafrios, dor degarganta, supressão gonadal (amenorréia), enjôos, confusão, cansaço, debilidade,tosse, dispnéia, artralgia, hemorragia ou hematomas não-habituais, náuseas,vômitos, perda de peso. - Docetaxel (Taxotere): antineoplásico, alcaloide da família dos taxanos.Mecanismo de ação: age em nível dos microtúbulos da célula, onde se fixa àssubunidades beta da tubulina e as estabiliza. O bloqueio da despolimerização dosmicrotúbulos altera a mitose e causa morte celular; indicações: tratamento de câncerde mama localmente avançado ou metastático, na adjuvância em casos de falha dasantraciclinas, câncer de pulmão com células metastático ou localmente avançadoapós falha na quimioterapia com platina. Reações adversas: Sistema NervosoCentralL: fraqueza. Cardiovascular: retenção de líquidos, inchaço periférico.Gastrintestinal: falta de apetite, diarreia, dificuldade para engolir, esofagite, náusea,vômito, inflamação na boca. Hematológica: diminuição de neutrófilos no sanguefebril, diminuição de leucócitos no sangue, problema sanguíneo grave, diminuição deneutrófilos no sangue, diminuição das plaquetas no sangue, anemia. Musculoesquelético: dor muscular. Pele: perda de cabelos. - Doxorrubicina (Adriblastina, Adriamicina, Rubidox, doxorrubicina):antibiótico antineoplásico. Mecanismo de ação: inibição da síntese do DNA e RNA,intercalando entre as bases, inibindo a topoisomerase; indicações: leucemialinfoblástica aguda, leucemia mieloblástica aguda, tumor de Wilm’s, neuroblastoma,sarcoma de tecidos moles e ósseo, carcinoma de mama e ovário, de célulastransicionais de bexiga, carcinoma de tireóide e câncer gástrico, doença de Hodgkin,câncer broncogênico (tipo pequenas células). Reações adversas: reação alergica,calafrios, infecções, dor no torax, dor lombar, distensão abdominal, mal estar.Sistema digestivo: dispepsia, moniliase oral, ulceração na boca, esofagite, disfagia(dificuldade para engolir). Sistema metabolico e nutricional: edema periferico,desidratação. - Exemestano (Aromasin): antineoplásico – categoria miscelânea.Mecanismo de ação: inativador esteroidal irreversível da aromatase. Indicação:tratamento do câncer de mama localmente avançado em mulheres menopausadascuja doença progrediu após terapia com tamoxifeno. Reações adversas: Foigeralmente bem tolerado durante todos os estudos e os estudos clínicos conduzidos
  • 34. 33com o produto na dose de 25mg/dia. Os efeitos adversos foram leves e moderadose a reação mais freqüente foi rubor. - Filgrastima (Granulokine, Granulen): estimulante de colônias degranulócitos. Indicações: doença maligna não mielóide com terapia antineoplásicamielossupressora associada (significativa incidência de neutropenia grave),neutropenia febril. Reações adversas: A pesquisa clínica não mostrou aumento daincidência de efeitos colaterais associados à quimioterapia citotóxica. Podem ocorrertambém: leucocitose excessiva; reação alérgica ou anafilática; arritmiasupraventricular transitória; esplenomegalia, com uso crônico; febre; lesões na pele;vasculite, vermelhidão ou dor no local da injeção subcutânea; artralgias ou mialgias;cefaléia leve a moderada; exantema ou urticária; dispnéia; anorexia; náusea/vômito;alopecia; diarréia; fadiga; estomatite. - Fluorouracil (Fluorouracil): antineoplásico antimetabólito. Mecanismo deação: análogo da pirimidina que interfere na síntese do DNA bloqueando ametilação, inibindo a timidinosintetase; indicações: tratamento de carcinomas demama, colo e reto, cabeça e pescoço, estômago e topicamente na queratoseactínica ou solar e carcinoma superficial de células basais. Reações adversas: Tratogastrintestinal: Comuns: anorexia, náusea, vômitos, estomatite, mucosite, diarréia.Raros: sangramento, prejuízo hepatocelular. Em raríssimos casos observou-senecrose hepática fatal. Pele: Comum: alopecia. Raros: exantema, dermatite, eritemapalmoplantar, hiperpigmentação, fotossensibilidade, urticária. Casos isolados dealterações ungueais, incluindo perda das unhas, foram relatados. Sistemacardiovascular: Muito raro: precordialgia, arritmias cardíacas, infarto do miocárdio,isquemia e insuficiência cardíaca, resultando em óbito em raros episódios. Sistemanervoso central: Raros: ataxia, disartria, nistagmo, desorientação, confusão, euforiae neurite óptica. Casos de disfunção cerebelar, extrapiramidal e cortical, os quaissão sempre reversíveis, foram relatados. Sistema hematopoético: Mais comum:leucopenia com neutropenia, anemia, trombocitopenia. Raros: anemia hemolítica,agranulocitose, pancitopenia. Olhos: Raro: lacrimejar é o primeiro sinal de estenosedo ducto lacrimal. Outras: Raros: Broncoespasmo, choque anafilático. Se ocorrerchoque anafilático, deve-se empregar as medidas usuais para seu controle. Diarréiaem geral responde a agentes anti-diarreicos. Náusea e vômitos descontroladospodem ser tratados com agentes antieméticos. Se o tratamento com FluorouracilICN for interrompido, resolução gradual do eritema palmoplantar ocorre em cinco a
  • 35. 34sete dias. Alternativamente, síndrome palmoplantar pode ser tratada comadministração oral concomitante de piridoxina nas doses de 100 a 150 mg/dia. - Goserelina (Zoladex): antineoplásico – categoria miscelânea. Mecanismode ação: após um aumento inicial do hormônio luteinizante (LH) e do hormôniofolículo estimulante (FSH) a administração contínua resulta na supressão sustentadadas gonadotrofinas coriônicas; “castração” química. Reações adversas: Durante otratamento com Zoladex podem ocorrer ondas de calor, dificuldade para urinar, dornos ossos e, às vezes, reações na pele. - Letrozol (Femara): antineoplássico; inibidor não-esteróide da aromatase;indicação: tratamento do câncer de mama avançado em mulheres na pós-menopausa. Reações adversas: Os relatos de reações adversas mais frequentesnos estudos clínicos foram: ondas de calor, artralgia, náuseas e fadiga. - Megestrol, acetato (Megestate): antineoplásico hormonal, estimulante doapetite. Mecanismo de ação: progetágeno sintético, com ação antiestrogênica, porcompetição nos receptores; indicações: tratamento paliativo do carcinoma de mamaou endométrio avançados (recorrente, inoperável, metastático), carcinoma de ovário,endometriose, câncer prostático sintomático em estágio D, hipertrofia prostáticabenigna, anorexia, caquexia ou perda de peso não explicáveis em pacientes comAIDS. Reações adversas: Pacientes com câncer de mama ou endométrio poderãoapresentar aumento de peso durante o tratamento com Megestrol. Esta reaçãoadversa está associada ao aumento de apetite. Com o uso de Megestrol vocêpoderá apresentar inflamação vascular, obstrução da artéria pulmonar (fatal emalguns casos) náuseas e vômitos, edema, sangramento uterino espontâneo. Vocêtambém pode apresentar dispnéia, dor, insuficiência cardíaca, hipertensão,fogachos, alteração do humor, faces cushingóide, exacerbação tumoral (com ou semhipercalcemia), hiperglicemia, alopécia, síndrome do túnel de carpo, diarreia, letargiae erupções cutâneas. Também foram relatadas constipação e frequência urinárianos pacientes que receberam altas doses de acetato de megestrol nos estudosclínicos. - Metotrexato (Miantrex, tecnomet): antineoplásico, antimetabólito.Mecanismo de ação: análogo dos folatos, que inibe a síntesedo DNA, ligandoirreversivelmente a dihidrofolatoredutase; indicações: coriocarcinoma gestacional,coriocarcinoma invasivo e mola hidatiforme, leucemia linfocítica aguda (prevençãode leucemia meníngea), câncer de mama, carcinoma epidermóide de cabeça e
  • 36. 35pescoço, câncer de pulmão, estádios avançados de linfomas não Hodgkin,osteossarcoma não-metastático que sofreram ressecção cirúrgica ou amputação dotumor primário (em altas doses), controle da psoríase severa, artrite reumatoide(severa, atípica, clássica ou definida). Reações adversas: Muitas reações adversassão inevitáveis e representam sua ação farmacológica; por exemplo, leucopenia etrombocitopenia, que são empregadas como indicadores da eficácia da medicação efacilitam o ajuste da dose individual. Requerem atenção médica somente sepersistem ou são incômodos: anorexia, náuseas e vômitos. São de incidência maisfrequente e requerem atenção médica: melena, hematemese, diarréia, hematúria,artralgias e edemas. - Paclitaxel (Taxol, Parexel): antineoplásico, alcaloide da família dos taxanos.Mecanismo de ação: impede a migração dos microtúbulos, por aumentar a ação datubulina, inibindo a divisão celular. Indicações: Carcinoma metastático de ovário,carcinoma de mama após falha da terapia combinada para doença metastática oulapso de seis meses na terapia adjuvante. Reações adversas: na medula ósseaocasiona: neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, anemia. Reações dehipersensibilidade cardiovascular: bradicardia durante a infusão, hipotensão durantea infusão, episódios cardiovasculares severos; ECG anormal, neuropatia periférica,mialgia / artralgia. Gastrintestinais: náuseas e vômitos, diarréia, mucosite, alopecia;hepáticas (pacientes com linha de base normal): elevação da bilirrubina, dafosfatase alcalina. - Tamoxifeno (Nolvadex, Tecnotax, Tamoxifeno): antineoplásico,antiestrogênico. Mecanismo de ação: liga-se competitivamente aos receptoresestrogênicos nos tumores e tecidos alvos, produzindo um complexo que diminui asíntese do DNA e inibe os efeitos estrogênicos; indicações: tratamento do câncer demama com linfonodo axilar negativo em mulheres após mastectomia total ousegmentar, linfadenectomia axilar e radioterapia; tratamento de câncer de mamametastático de mulheres e homens; em mulheres na pré-menopausa com câncer demama metastático é uma alternativa à oforectomia ou irradiação ovariana. Reaçõesadversas: As mais frequentes são as ondas de calor, náusea e vômitos, que podemocorrer em até um quarto das pacientes, não sendo, no entanto, bastante gravespara justificar a interrupção do tratamento. Menos freqüentes são as hemorragias oucorrimentos vaginais, as irregularidades menstruais e as erupções cutâneas.
  • 37. 36 - Trastuzumab (Herceptin): anti-corpo monoclonal (injetável). Mecanismo deação: liga-se à porção extracelular do receptor 2 do fator de crescimento epidérmicoe media uma citotoxicidade anticorpo - dependente em células que super expressamo HER-2; indicações: como agente único, no tratamento de pacientes com câncer demama cujo tumor super expresse o HER2 ou que tenham recebido um ou maisregimes para a doença metastática. Em combinação com o placlitaxel/docetaxel emcâncer de mama cujos tumores super expressem o HER-2. Reações adversas: Asreações adversas mais comuns são sintomas relacionados à infusão, tais comofebre e calafrios, usualmente após a primeira infusão de Herceptin®.3.4.2 Toxicidade dos medicamentos usados no tratamento do câncer de mama Segundo Silva (2010b) e Almeida et al (2005), os efeitos tóxicos que causamos medicamentos utilizados no tratamento de câncer dependem do tempo deexposição e da concentração plasmática que atinge a droga, sendo que estatoxicidade pode atingir várias parte do corpo. Vejamos de acordo com cada droga,quais são os principais tipos de toxicidade: - Anastrozol: dermatológica, endócrina, gastrointestinal e neurológica(central); - Capecitabina: cardíaca, endócrina, gastrointestinal, hematológica, hepática,neurológica (central e periférica), ocular e pulmonar; - Ciclofosfamida: dermatológica, cardíaca, endócrina, gastrointestinal,hepática e pulmonar; - Docetaxel: cardíaca, gastrointestinal, hematológica, hipersensibilidade enerológica (periférica), - Doxorrubicina lipossomal: cardíaca, gastrointestinal, hematológica; - Exemestano: dermatológica, endócrina, gastrointestinal, neurológica(central) e pulmonar; - Filgrastima: dermatológica, gastrointestinal, hematológica e hepática; - Fluorouracil: dermatológica, cardíaca, gastrointestinal, hematológica eneurológica (central); - Goserelina (acetato): dermatológica, endócrina e gastrointestinal;
  • 38. 37 - Letrozol: endócrina, gastrointestinal, neurológica (central) e pulmonar; - Megestrol (acetato): dermatológica, endócrina, gastrointestinal eneurológica (central); - Metotrexato: cardíaca, gastrointestinal, hematológica, hepática, neurológica(central), pulmonar e renal; - Paclitaxel: dermatológica, cardíaca, gastrointestinal, hematológica,hipersensibilidade, neurológica (central e periférica); - Tamoxifeno: dermatológica, cardíaca, endócrina, gastrointestinal,hematológica, hepática, neurológica (central), ocular e pulmonar; - Trastuzumab: cardíaca, dermatológica, gastrointestinal, neurológica(central e periférica).3.5 FARMACOVIGILÂNCIA Torna-se interessante destacar que os primeiros casos de focomelia (termomédico que indica a má formação dos membros de um feto, tornando-os semelhanteaos de uma foca) causados pelo consumo da talidomida foram relatados pelomédico Widekund Lenz, por meio de carta a uma revista médica internacional.Durante muitos anos esta foi a forma mais comum de comunicar reações adversasaos medicamentos (MONTEIRO, 2012). Durante o desenvolvimento de um medicamento, são realizadas inúmeraspesquisas com o intuito de se obter um produto seguro, eficaz e de qualidade. Porisso, são realizados os estudos clínicos que têm como objetivo testar a eficácia esegurança de determinada droga, bem como interações medicamentosas e efeitosindesejáveis mais comuns. As funções relacionadas à farmacovigilância são:detectar, relatar, acompanhar e estudar os eventos adversos que ocorrem com ouso de medicamentos, a partir do momento em que cheguem ao mercado. (BIOLAB,2009). A Farmacovigilância tem, portanto, o objetivo maior de garantir a segurançados pacientes e contribuir para a avaliação dos riscos-benefícios dos medicamentos(MARTINBIANCHO et al., 2003).
  • 39. 38 Reação Adversa é qualquer resposta ao uso de um medicamento que sejanociva e não intencional, que ocorra nas doses normalmente usadas em sereshumanos. O evento adverso é qualquer ocorrência médica desfavorável que ocorradurante o uso de um medicamento, não sendo necessariamente, causada pelomedicamento em questão. Esse evento somente é considerado como reaçãoadversa se for realmente comprovado que o medicamento consumido foi oresponsável pela reação (BIOLAB, 2009). Monteiro (2012) mostra os aspectos relacionados à Farmacovigilância, comomostrados na figura 9. FIGURA 9. Informativo envolvendo indústrias, os governos locais e instituiçõesinternacionais. FONTE: MONTEIRO, 2012. Embora a maioria das indústrias farmacêuticas já desenvolvessematividades para monitorizar a segurança de seus medicamentos, a notificação dereações adversas se tornou compulsória no Brasil a partir do ano 2000. É papel dosprofissionais da área, principalmente o farmacêutico, informar periodicamente àsautoridades sanitárias sobre as previsões de outros riscos relacionados ao uso dosmedicamentos. Na indústria, todas as ocorrências devem ser registradas, analisadase armazenadas num banco de dados. O objetivo dessas medidas é conhecer melhor
  • 40. 39o perfil de segurança dos medicamentos, o que permite tomar ações proativamentee, ainda, disponibilizar informações que garantam seu uso apropriado e seguro. FIGURA 10: Fluxograma elaborado a partir de informações do site ANVISA FONTE: MONTEIRO, 2012 No Brasil, o Ministério da Saúde incluiu a farmacovigilância na portaria 3.916de 1998. Nesse mesmo ano o Brasil se tornou membro do Programa Internacionalde Monitoramento de Drogas da OMS, tendo a Agência Nacional de VigilânciaSanitária (ANVISA) como órgão nacional responsável pelas ações defarmacovigilância no país (MAHMUD, 2006). Os dados utilizados na Farmacovigilância são colhidos de duas formas: pormeio de notificação espontânea em formulário próprio, ficha amarela, quando osistema aguarda a notificação; ou busca ativa, quando se determinammedicamentos de risco/interesse que devem ser acompanhados (MAHMUD, 2006). As notificações recebidas são analisadas pela equipe de farmacovigilância eclassificadas como RAM (Reação Adversa a Medicamentos), queixa técnica ou errosde medicamentos. As suspeitas de reação adversa ao medicamento são avaliadas eclassificadas de acordo com a causalidade como definida, provável, possível eduvidosa por meio do algoritmo de Naranjo e enviadas à ANVISA. As queixastécnicas são notificadas à ANVISA e ao laboratório fabricante. As notificações que
  • 41. 40são classificadas como erros de medicamentos, são resolvidas dentro da própriainstituição, realizando-se orientação aos profissionais (BRASIL, 2003).3.5.1 Atuação do farmacêutico na farmacovigilância oncológica O farmacêutico tem uma contribuição valiosa para a melhora clínica,econômica e humanística no resultado do cuidado com o paciente, tantoparticipando de estudos, como trabalhando em conjunto com as equipes de saúdedas unidades. As intervenções farmacêuticas incluem monitoramento do paciente(avaliação do significado clínico da interação identificada), ajuste da dose, troca oususpensão de um dos medicamentos e alteração dos horários (SANTOS, 2006). A participação do farmacêutico em estudos oferece benefícios para a reduçãodos erros da administração dos medicamentos, diariamente revisando asprescrições e orientando a enfermagem no uso apropriado dos mesmos. (MAHMUD,2006). O farmacêutico vem ampliando a sua área de atuação, no universo daoncologia, desde a década de 90, quando o Conselho Federal de Farmáciaestabeleceu como privativa deste profissional a manipulação de medicamentoscitotóxicos, por meio da Resolução 288/96 (ANDRADE, 2009). A Anvisa publicou, em 21 de Setembro de 2004, a Resolução 220/04,estabelecendo uma legislação de âmbito nacional, regulamentando o funcionamentodos serviços de terapia antineoplásica e instituindo a equipe multidisciplinar emterapia antineoplásica (BRASIL, 2004b). Em oncologia, o farmacêutico é o principal instrumento para a qualidade dafarmacoterapia. Suas atribuições excedem a simples dispensação da prescriçãomédica, ou ainda a manipulação propriamente dita. Sua atuação é importante emvárias etapas da terapia antineoplásica (ANDRADE, 2009). O farmacêutico, também, é o responsável por realizar auditorias internas, noque diz respeito à estrutura da área de preparo de quimioterapia, estocagem demedicamentos e manutenção preventiva de equipamentos, de acordo com asnecessidades operacionais e normas estabelecidas pela legislação vigente(SANTOS, 2006).
  • 42. 41 FIGURA 11: Farmacovigilância aplicada no câncer de mama. FONTE: Elaboração própria. O farmacêutico atua no processo de comunicação, fornecendo aos membrosda equipe multidisciplinar informações sobre farmacocinética, farmacodinâmica,doses usuais, formas e vias de administração, doses máximas, toxicidadeacumulativa, incompatibilidades físicas e químicas com outras drogas e estabilidadede medicamentos, intervindo quando necessário ou se constatada alguma reaçãoadversa (ALMEIDA, 2004).3.6 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO CÂNCER DE MAMA A oncologia desenvolve-se de forma muito dinâmica, e o farmacêutico édesafiado a manter-se informado constantemente sobre as novas terapias.Conhecer em detalhes os aspectos farmacológicos dos medicamentos em uso éessencial para o desenvolvimento de uma adequada assistência farmacêutica. Pormeio da assistência farmacêutica, o farmacêutico torna-se co-responsável pelaqualidade de vida do paciente (SILVA, 2010a).
  • 43. 42 Para que o paciente possa usufruir dos benefícios do medicamento no seutratamento, um aspecto importante está relacionado ao modo como a AssistênciaFarmacêutica está estruturada para atender a demanda, tendo em vista que alémdas atividades de seleção, aquisição, armazenamento e distribuição, a assistênciafarmacêutica envolve a orientação sobre a utilização dos medicamentos (BARBOSA,2011). A Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº 8.080/90) já remetia à necessidadeda implantação de uma Política Nacional de Medicamentos, centrada nas ações daAF integral, como uma das condições essenciais para a efetiva implementação doSUS. Movendo-se pela necessidade de redirecionar a AF, foi aprovada por meio daPortaria GM/MS 3.916/98, a Política Nacional de Medicamentos (PNM), com afinalidade principal de garantir o acesso da população àqueles medicamentosconsiderados essenciais (BRASIL, 1990). Os farmacêuticos e todos os profissionais que constituem uma equipemultidisciplinar de saúde contribuem para garantia do uso seguro dosmedicamentos, o que auxilia no aprimoramento de uma assistência qualificada. Paraisso, além das atividades já bem estabelecidas, esses profissionais devem implantarum sistema de validação farmacêutica bem como estabelecer um sistema deverificação da prescrição médica, o qual consiste das seguintes etapas: prescrição,preparação, dispensação e administração. Essas são medidas que visam a melhorara qualidade da assistência prestada aos pacientes oncológicos (VENTURA et al.,2011). O farmacêutico deve exercer assistência, auxiliando o paciente quanto ao usoe ao armazenamento correto do medicamento, alertando sobre os prováveis efeitoscolaterais e interações medicamentosas ou alimentares. Além disso, alerta para oscuidados no uso de medicamentos, se estiver gestante ou amamentando, quandosob orientação médica, e sobre tudo seguir essas orientações sobre o horário deadministração e as restrições na alimentação, porque alguns alimentos modificam osefeitos dos medicamentos. O farmacêutico deve, ainda, informar ao paciente se omedicamento que ele vai usar causa dependência física ou psíquica, bem comoalertar sobre os perigos da automedicação e de tratamentos alternativos nãocomprovados cientificamente (ANDRADE, 2009).
  • 44. 434 CONCLUSÃO Conhecer como é formado o câncer geneticamente contribui para que ofarmacêutico saiba qual a melhor forma de estar orientando ao tratamento maisadequado e ainda o possibilita transmitir aos pacientes as informações necessáriasde forma clara, precisa e mais simples o possível, alertando-os a tomar medidaspaliativas, preventivas e de diagnóstico, uma vez que a detecção precoce de umnódulo permite estabelecer o tratamento adequado obtendo bons resultados. Pacientes submetidas ao tratamento de câncer de mama necessitam de terao seu dispor um acompanhamento de equipes multiprofissionais, uma vez que, suaauto - imagem e estilo de vida se modificam. Vários profissionais devem estarprontos a prestar assistência necessária e o farmacêutico cada vez mais estácompondo estas equipes, que em oncologia é elemento importante na qualidade daassistência e para isso deve estar apto a prestar esclarecimentos técnicos sobre osaspectos farmacológicos dos medicamentos aos outros profissionais e aospacientes, para que faça dessa maneira o desenvolvimento de uma adequadaassistência farmacêutica, devendo manter-se constantemente atualizado.Garantindo a eficácia do tratamento, tornando-se então, co-responsável pelamelhora da qualidade de vida do paciente o que vai muito além do simples papel dedispensador de medicamentos. Atuando na área de farmacovigilância, o farmacêutico torna-se responsávelpelo paciente para que haja êxito na terapia proposta pelo prescritor, estandocauteloso em relação às reações adversas aos medicamentos, de forma que sejamas mínimas possíveis, e no caso de aparecerem, que consiga resolvê-las ouminimizá-las, prevenindo e as corrigindo, exercendo assim um papel fundamentalpara a segurança, eficácia e adesão do paciente ao tratamento. Enfim, é de suma importância a interação do farmacêutico com a equipeassistencial e com o paciente. Só dessa forma haverá valorização dosconhecimentos desse profissional, o que trará mais qualidade à equipe envolvida ebem estar ao próprio paciente, que é o principal e mais importante nas ações dofarmacêutico.
  • 45. 44 REFERÊNCIASADAM, Yi-Bin Chen, M. D. Leukemia/BoneMarrowTransplantProgram,Massachusetts General Hospital. Alsoreviewedby David Zieve, M. D. MHA, MedicalDirector, Inc. 2010. Disponível em:http://saude.ig.com.br/minhasaude/enciclopedia/cancer-de-mama/www.hon.ch.Acesso em: 28 ago. 2012.ALMEIDA, J. R. C. Farmacêutico em Oncologia, uma Nova Realidade. Ed única, SãoPaulo: Atheneu, 2004.ALMEIDA, V. L.; LEITÃO, A.; REINA, L. C. B.; MONTANARI, C. A.; DONNICI, C. L.;LOPES, M. T. P. Câncer e agentes antineoplásicos, ciclo-celular específicos e ciclo-celular não específicos que interagem com o DNA: uma introdução. Quim. Nova2005; 28(1): 118-129.ANDRADE, C. C. Farmacêutico em Oncologia: Interfaces Administrativas e Clínicas.Fortaleza: Instituto do Câncer do Ceará, 2009. Pharmacia Brasileira - Março/Abril2009.ARAÚJO, I. M. A.; FERNANDES, A. F. C. O significado do diagnóstico do câncer demama para a mulher. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008 dez; 12 (4): 664-71.Prevenção de Câncer. Dr. Renato Santos, 2009. Disponível em:http://www.prevencaodecancer.com.br/cancer-de-mama.html. Acesso em: 03 set.2012.BARBOSA, M. F. Pacientes sob cuidados paliativos oncológicos e utilização demedicamentos: perfil e satisfação. 101 f.: Dissertação (Mestrado) – Escola Nacionalde Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2011.BERGAMASCO, R. B.; ANGELO, M. O sofrimento de descobrir-se com câncer demama: como o diagnóstico é experienciado pela mulher. Rev. Bras. Cancerol., v. 47,n. 3, p.420-423. 2001.BIOLAB- Farmacovigilância. 2009. Disponível em:<http://www.biolabfarma.com.br/vida_saude/farmacovigilancia.aspx>. Acesso em: 03set. 2012.BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – 2003 – Disponível em:www.anvisa.gov.br. Acesso em: 23 jul. 2003BRASIL. INCA. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa INCA 2005: Incidência deCâncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer, 2004a.BRASIL. INCA. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa INCA 2013: Incidência deCâncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Câncer, 2012a.
  • 46. 45BRASIL. Lei nº 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para apromoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dosserviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 19set.BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas 2010:incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: 2009. Disponível em:http://www.inca.gov.br. Acesso em: 14 jan. 2010.BRASIL. Ministério da Saúde/INCA. Controle do Câncer: uma Proposta deIntegração Ensino-Serviço. 2ª ed. rev. atual. Rio de Janeiro: Pro-Onco, 1993.BRASIL. Ministério da Saúde; Secretaria de Ciência; Tecnologia e InsumosEstratégicos. 2012b. Trastuzumabe para tratamento do câncer de mama inicial;Disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Relatorio_Trastuzumabe_ca_inicial.pdf.Acesso em: 25 out. 2012.BRASIL. Resolução RDC n.220, de 21 de setembro de 2004b. Aprova oRegulamento Técnico de funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica.Disponível em: http://www.anvisa.gov.br. Acesso em: 20 mai. 2009.CANTINELLI, F. S.; CAMACHO, R. S.; SMALETZ, O.; GONSALES, B. K.;BRAGUITTONI, E.; RENNÓ Jr., J. A oncopsiquiatria no câncer de mama –considerações a respeito de questões do feminino.Rev. Psiq. Clín. 33 (3); 124-133,2006.ELMORE, J. G. Screening for breastcancer. JAMA, v. 293, p. 1245-1256, 2005.Disponivel em: http://www.uftm.edu.br/upload/ensino/ARTIGO_VALERIA.pdf.Acesso em: 26 ago. 2012.GRIVICICH, I.; REGNER, A.; ROCHA, A. B. Morte celular por apoptose - RevistaBrasileira de Cancerologia 2007, 55: 335-343.LOPES, A. A.; OLIVEIRA, A. M.; PRADO, C. B. C. Principais genes que participamda formação de tumores - Revista de Biologia e Ciências da Terra, vol.2, n.2,segundo semestre, 2002.MACHADO, S. M.; SAWADA, N. O. Avaliação da Qualidade de vida de pacientesoncológicos em tratamento quimioterápico adjuvante. Texto contexto - Enferm.,Florianópolis, v.17, n.4, out/dez 2008.MAHMUD, S. D. P.; ARTINBIANCHO, J. K.; ZUCKERMANN, J.; JACOBY, T. S.; SANTOS,L.; SILVA, D. Assistência farmacêutica: ações de apoio à qualidade assistencial.Infarma, v.18, nº 7/8, 2006.MAKLUF, A. S. D.; DIAS, R. C.; BARRA, A. A. Avaliação da qualidade de vida emmulheres com câncer da mama. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 49-58.
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