2. 1. Reconocer de forma precoz un
accidente cerebrovascular
agudo
2. Actitud ante una sospecha de
ACVA en el SUH?
3. Protocolos y criterios de
derivación

3.  ICTUS : lat. 'golpe', 'ataque'
 Accidente CerebroVascular Agudo: ACVA
Es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios
de la función cerebral o global, con síntomas que
persisten 24 horas o más, o que llevan a la muerte
con ninguna otra causa evidente que el origen
vascular.
Organización Mundial de la Salud
Inglés: Stroke

4.  Enfermedad grave y frecuente.
 Incidencia: 200/100.000 hab/año.
 Cerca del 15% recidiva a los 2 años.
1ª causa de discapacidad motora: 50-75%
secuelas.
2ª causa de demencia.
3ª Causa de mortalidad en países desarrollados.
 Costes : $43 billones por año en EE.UU.

5. Aterotrombótico
Isquémico Lacunar
85% Embolia cardiogénica
Causa no precisada
Otras
ACVA
Hemorrágico Intraparenquimatoso
Subaracnoideo
15%

6.  Agudo: primeras 4h
 AIT: episodio breve de disfunción
neurológica, con síntomas clínicos
que duran <1h y sin evidencia de infarto
en las técnicas de neuroimagen.
 Otros:
Deficit isquémico reversible, Progresivo,
Deteriorante, Recurrente precoz, Establecido.

7. Oclusión de circulación cerebral:
Completa : Muerte de tejido cerebral: 4 a 10´
<16 a 18 ml/100 g/min infarto en unos 60´
<20ml/100 g/min  isquemia sin infarto
Hemorragia intracerebral:
Hipoxemia central: pCO2, VD cerebral  PIC
Neurotoxicidad: degradación de la Hb…
Efecto masa de la sangre, edema…

8.  Instauración brusca o rápidamente progresiva
 Déficit neurológico central persistente>de 24h
3 Entidades:
 Accidente cerebrovascular  territorio vascular
 Hemorragia intracerebral  Cefalea ++
 Trombosis de senos venosos cerebrales:
deficit focal + cefalea +/-convulsiones

9.  Reconocimiento precoz
 Anamnesis rápida guiada
 Pruebas complementarias
 Hª clínica y EF
 Tratamiento
 Criterios de derivación

10.  A nivel Prehospitalario:
Face Arm Speech Test (FAST) S: 98% VPP: 97%
Personal paramédico y populación general
Al menos 3 síntomas : llamar al 112.

11. 
Establecer la probabilidad de un
ACVA a nivel hospitalrio.
 Ictus o No-Ictus
Un Score neg no descarta el Ictus.

12.  Datos del paciente: nombre, SIP, Nº tlf de
familiares o testigos…
 Inicio de los síntomas: al despertar?
 Trat habitual: ACO, HBPM…
 Antec medico-quirurgicos.
 Estado de salud previo: FRCV…
 Anamnesis y EF guiada: Glasgow, Escalas:
FAST, ROSIER, RANKIN…
NOTA: es recomendable un formulario protocolizado de AP, Ttos
vigentes, Escala NIH de la gravedad…

14. Generales:
 Estabilizar al paciente:
ABC, revertir Hipoglucemia…
 Derivar de forma rápida
y segura hacia un SUH-UNV
Específicos:
 FSP de los síntomas neurológicos actuales?
 Descartar CI de trombolisis en ACV Isquémico.
 Evitar el empeoramiento de la hipoxemia cerebral.
 Prevenir, detectar y tratar de forma precoz las
complicaciones.

15. A todos:
Ctes vitales; PA, StO2, BM test y Tª
ECG, Peso aproximado, Hemog, bioq, coagul,
enzimas cardiacas, perfíl lipídico.
TAC cerebral urgente
Según sospecha:
Perfíl hepático, tóxicos, alcoholemia, Test de
embarazo, GAB, cruzar y reservar CCHH,
PL, EEG, Rx de Torax.

16. Orientada al DD de ictus y/o Alteración
nivel de consciencia:
 CyC: soplos o ausencia de pulsos,
traumatismos, signos meningeos…
 Boca: mordeduras de la lengua…
 ACP: soplos, arritmias…
 Piel: petequias, púrpuras…
 Extremidades: TVP…
 SN: ++ Glasgow, Escala NIHSS…

18. TAC cerebral
Generalmente el Dx es radiológico
Siempre después de estabilizar al paciente
TAC Emergente <1h si:
Alteración del nivel de consciencia GCS< 13
indicación de trombolisis o anticoagulación precoz,
toma de ACO, predisposición al sangrado,
sintomas neurológicos progresivos o fluctuantes
inexplicados, fiebre, signos de irritación meningea,
cefalea brusca intensa.
NICE clinical guideline

19.  TAC exámen de elección
DESCARTA O CONFIRMA HEMORRAGIA
• Isquémico :
– Hiperagudo <12 hrs.
– Agudo 12-24 hrs.
TAC~ 50-60% normal
Signos precoces : hiperdensidad arterial,
borrosidad lenticular, banda insular, interfase
grisblanca

21.  Se ve en la mayoría de los TEC moderados o
intensos
 TAC sensibilidad > 90% episodio agudo
TAC emergente < 1h
 Signos precoces : finas colecciones líquidas de
alta densidad en las cisternas basales, cisura
interhemisférica, cisura silviana y surcos
intracraneales.

22.  Si persiste alta sospecha de HSA: punción
lumbar con xantocromía

23.  Enf poco frec: sexo femenino, toma de
ACHO, estados de hipercoagulabilidad…
 ACV en diferentes territorios arteriales.

24. Neuroprotección no-farmacológica:
- Vía aerea: disfagia, aspiración…
- Posición de la cabeza
Neuroprotección farmacológica:
- Antihipertensivos
- Antiagregación
- Neuroprotectores

25.  ACVAh: hipoventilación central,
hipercapnia , VD cerebral y aumento PIC
Si glasgow <8  IOT
Si buena oxigenación: Monitorización de
StO2.
No O2 de forma sistemática
Sólo si Hipoxia comprobada:
GAB: pO2<60mmHg o StO2<95%

26.  ACVAi: riesgo elevado de Neumonía
aspirativa
 Generalmente optamos por dieta absoluta
en la fase aguda hasta evaluación de la
función deglutoria.
 Si disfagia evaluar: SNG para alimentación
y medicamentos.

27.  ACVA: cabecera elevada a 30º si:
- Signos PIC (ACVAh, ACVAi extenso…)
- Riesgo de aspiración (disfagia o nivel de
consciencia)
- Descompensación cardiovascular o StO2
asociadas
 Cabecera entre 0-15º si:
- ACVA sin los riesgos anteriormente
mencionados.

28.  BM test: descartar hipoglucemia.
Glucosmon de entrada en paciente
insulinizados o toman ADO.
 Hiperglucemia:
- mantenida empeora el pronóstico final
- Tratar si es severa > 180mg/dl
[European Stroke Initiative Guidelines]

29.  Lo primero excluir causa infecciosa:
meningitis, absceso cerebral, endocarditis…
 Causas frecuentes: Neumonía aspirativa e
ITUs.
 Tratar sólo si >37ºc : Paracetamol 1gr
cada 8h.

30.  HTA previa, respuesta SNA…
 ACVAi no tratar si no PAS>220mmHg o
PAD>120mmHg o LOD: SCA, FRA…
 Si esta indicado: bajar un 15% en 24h
 Si tomaba AntiHTA: reiniciar a las 24h
 Si candidato para trombolisis:
PAS<185mmHg y PAD<110mmHg

31.  PPC =PAM =(PS)+(PD x 2)/3
Normal: 70-105mmHg Objetivo: 60–70mmHg
 Agentes AntiHTA:
- Labetalol
- Nitroglicerina:
(Arritmias graves, FA lenta BAV)
- Urapidilo
(si CI Labetalol)

32.  Apririna 300mg si :
- AIT primeras horas, ACVAi *: dentro de las primeras
24h y descartado hemorragia. (clopidogrel sólo si
intolerancia/alergia documentada a Aspirina)
 Si asocia:
- FA: Aspirina dte 2sem antes de ACO.
- Valvulas protésicas y riesgo de transformación
hemorragica alto  Stop ACO y sustituir por Aspirina
dte 1 sem
- Trombosis de senos venosos:
Iniciar anticoagulación: HBPM + Sintom dte 3 a 6 meses
(incluso si pequeña hemorragia secundaria en TAC).

33. Indicado si:
 AIT cardioembólico
 Infarto cerebral origen cardioembólico a partir del 4-7º día desde
el inicio del ictus por riesgo de transformación hemorrágica
 AITs de repetición que no responde a antiagregantes
 Infarto cerebral progresivo de territorio vertebrobasilar
 Infartos por trombosis de los senos venosos intracerebrales
 Infartos cerebrales por disección carotídea o vertebral
 Determinados estados trombofílicos
Enoxaparina (Clexane) 1mg/kg/12h
En ACVh iniciar a las 48h, mientras tanto
medidas físicas

34.  Sospecha: Alerta , resp de Cheynes-stokes, signos de herniación,
hidrocefalia: midriasis arrectiva…
TAC Urgente
 fluidos(1- 1,5l/d) y evitar S.glucosados e hipotónicos.
 detectar y tratar: hipertermia, hipoxemia, hipercapnia…
 Agentes osmóticos:
Manitol al 20% : 250cc en 20 min, (0.25-0.5g/Kg) 125 cc /6 h el
1er día en 30min, cada 8h el 2ª, cada 12 h el 3er, cada 24h el 4ªy
retirar el 5ª día.
Objetivo: Osm [300-310] E.A: evitar FRA
Contraindicados CORTICOIDES

35.  Riesgo en ACVh [4,2 - 29%]
 Suelen ser No-convulsivos
 Lorazepam o diazepam IV de elección para
control de crisis aguda.
 No profilaxis de forma sistemática con
antiepilepticos.
Sólo si riesgo de repetición y ACVAh
 Levetiracetam (Keppra) 1amp 500mg
(100mg/ml). ½ amp en 100 SF en 15min cada
12h (facilidad de administración, menos
interacciones, = eficacia)

36. Estatinas:
 No esta indicado iniciar tratamiento en fase aguda.
 Si ya estaba tomando, continuar
Neuroprotectores:
 Citicolina (Somazina) 1 amp de 1 gramo en 100cc SF iv/ 12
horas o 1 amp bebida / 12 horas.
 No hay datos suficientes que avalen su uso en fase aguda.
 Fluidoterapia:
Suero Fisiológico 2000- 2500 ml/ 24h.
S.glucosados si diabético o necesidad de insulina o hipoglucemia.
 Profilaxis de hemorragia digestiva:
Omeprazol 40 mg/ 24h IV

37.  Edad [18 – 80] años
 Inicio < 3h , Rankin < 2
 Disponibilidad de UNV / Neurólogo de
guardia localizable.

38.  Mortalidad entre 32 – 52%
 La primeras 48h son críticas
 Px: localización, tamaño del hematoma*, nivel de
consciencia*, edad, ACO…
 ICH score: predice mortalidad
• >60cc en el TAC y GCS<8  mortalidad 91% a los 30 días.
 Fact imp recurrencia: HTA mal controlada, ACO,
localización lobar, vejez…

39.  Suspender antiagegación y/o anticogulación*
durante 2 Sem mínimo.
*Revertir con VitK si INR > 1,4 Fitomenadiona:
1ml/10mg ( 1 o 2 ampollas en 100SF iv lento
en 30 min)
 TVP sintomática o TEP: ACO si no CI
 HBPM: sulfato de protamina
IC a hematología

40.  ACVAh: riesgo/beneficio de la PA es
favorable. disminuye resangrado…
PAS>200 o PAD>150: PA y control cada 5 min
PAS>180 o PAD>130: si signos de HIC  PA
con infusión intermitente o continua de
AntiHTA.
PAS>180 o PAD>130 y no evidencia de HIC, PA
de forma menos agresiva.

41.  Unidad de cuidados intensivos:
Son pacientes de manejo en UCI
Sedación/IOT, control estricto de PA, PIC…
 Unidad de neurocirugía: Tto quirúrgico
Localización cerebelar >3cm y deterioro neurológico
Paciente no comatoso, jóven, inicio reciente con deterioro
progresivo, localización del hematoma cerca de la
corteza, hemisferio no-dominante
Cranetomía evacuadora diferida: Localización supratentorial
y vol<30ml y menos de 1cm de la superficie.
Ventriculostomía y drenaje externo: localización
intraventricular e hidrocefalia, compresión…

42.  Verdadera emergencia médica
 Rotura de un aneurisma intracraneal ++
 HTA mal controlada ++
 Cerca del 10% fallecen antes de llegar al
hospital.
 Px: nivel ce consciencia, edad del paciente,
presencia de sangre en el TAC incial,
Vasoespasmo sintomático…
 Derivación a UNV: cirugía dentro de las 48-
72h post-hemorragia.

43.  Clasificación clínica en base a Expl neurológica
Escala de Hunt and Hess
 Tratar HTA si 170-230/100-120mmHg
Evitar Nitroglic y Nitroprus en el manejo de la HTA 
aumentan la PIC (Labetalol de elección)
 Evitar el vómito (metoclopramida) , estreñimiento
(hodernal) el dolor y ansiedad (mórficos)…
 Vasoespasmo (máx 3er y 7 día): Nimodipino de
elección P.O o SNG: 60mg/ 4h dentro de primeros
4 días.
Mejora el Px final, pero no previene ni trata el
vasoespasmo. Evitar Administración IV
Uso de Corticoides controvertido

46. ESCALA
ABCD2

47. Si tiene seguro
médico, esta en coma
y si no, esta muerto!

48.  Harrison: Principios de medicina interna.
 Initial assesment and management of acute stroke. Up ToDate. 2010.
 Spontaneous intracerebral hemorrhage: Prognosis and treatment. Up ToDate.
 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atención
Primaria.
 NICE clinical guideline CG68. Diagnosis and initial management of acute stroke
and transient ischaemic attack (TIA).
 Manejo inicial del ictus isquémico agudo. Med Intensiva. 2008;32(9):431-43.
 http://www.mdcalc.com/
 Protocolo de tratamiento fibrinolitico en el ictus agudo en el hospital de
manacor.