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Tratamiento de la maloclusión clase III con la técnica MEAW
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Tratamiento de la maloclusión clase III con la técnica MEAW

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RESUMEN: Los procedimientos terapéuticos de una relación maxilomadibular de Clase III exigen apuntar a los aspectos etiopatogénicos de la maloclusión y no sólo a aquellos signos que caracterizan …

RESUMEN: Los procedimientos terapéuticos de una relación maxilomadibular de Clase III exigen apuntar a los aspectos etiopatogénicos de la maloclusión y no sólo a aquellos signos que caracterizan dicha condición. El uso de arcos MEAW permiten ciertas ventajas biomecánicas en la resolución de las maloclusiones. Se presenta el caso de un tratamiento de una maloclusión clase III con la técnica MEAW donde se discute respecto a su etiopatogenia, a los procedimientos empleados y a los logros obtenidos.

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  • 1. Reporte de caso APUNTESENORTODONCIA TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE III CON LA TECNICA MEAW por Cuba Espinoza, Tany Vladimir* RESUMEN: Los procedimientos terapéuticos de INTRODUCCIÓN: una relación maxilomadibular de Clase III exigen apuntar a los aspectos etiopatogénicos de La relación esquelética de clase III, puede deberse a una falta la maloclusión y no sólo a aquellos signos que de desarrollo sagital del maxilar superior, a un exceso de caracterizan dicha condición. El uso de arcos desarrollo sagital mandibular o a una combinación de ambas.(1) MEAW permiten ciertas ventajas biomecánicas Sin embargo este punto análisis es una valoración simplista de la en la resolución de las maloclusiones. Se expresión de un proceso complejo del crecimiento de un presenta el caso de un tratamiento de una portador de Clase III. El crecimiento sagital del maxilar en estos maloclusión clase III con la técnica MEAW pacientes se encuentra disminuido, y por el contrario se observa donde se discute respecto a su etiopatogenia, a un crecimiento mayor en el sentido vertical que se acompaña de los procedimientos empleados y a los logros un descenso del plano oclusal en el sector posterior, obtenidos. probablemente debido al propio crecimiento vertical intrínseco Palabras Clave: MEAW, Maloclusión Clase III, del maxilar y al empuje de las piezas dentarias posterosuperiores plano oclusal. sobre la primera molar superior, por la denominada discrepancia posterior. (2,3) *Cirujano Dentista UNFV Este descenso del proceso alveolar y dentario posterosuperior Especialidad en Ortodoncia UNMSM (allanamiento del plano oclusal) condiciona un efecto de Maestría en Docencia e Investigación en Estomatología UNFV interferencia dentaria sobre el posicionamiento mandibular, que Doctorando en Educación UNFV se expresa a través de una protrusión funcional mandibular, este último mecanismo establece una situación de distracción Correspondencia fisiológica condilar que estimula el crecimiento condilar y Av. Antunez de Mayolo Nº 935 Los Olivos-Lima-Perú Telef: 015219171 / 993084890 mandibular, a este proceso se denomina capacidad adaptativa Email: tvcuba@hotmail.com funcional mandibular, que en los portadores de clase III se halla aumentada.(4) 1
  • 2. Tratamiento de la maloclusión Clase IIIAPUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011 con la técnica MEAW por Cuba Espinoza, Tany Vladimir La descompresión a nivel articular, producto de la distracción fisiológica mandibular, en las estructuras craneales favorecen a una flexión de la base craneal, específicamente a nivel de la sincondrosis esfenobasilar predisponiendo al paciente a un empuje sagital de la base craneal sobre el tercio inferior facial. Y la misma flexión craneal ocasiona un empuje del vómer y de las estructuras del tercio medio en un sentido más vertical que anteroposterior. Cerrando un círculo retroalimentador de la etiopatogenia de la Clase III(2). El plano oclusal es considerado como parte de la matriz funcional del desarrollo craneofacial, y teniendo en cuenta que el ortodoncista puede modificar la orientación del plano oclusal, se sustentan procedimientos terapéuticos tanto interceptivos como correctivos de las relaciones maxilomandibulares alteradas con el uso de arcos MEAW(3,4). Entonces un aspecto importante de la corrección ortodóncica en la técnica MEAW es que apunta a la etiopatogenia de la maloclusión y no a una simple modificación de algunos signos de la maloclusión. Figura 01. Se presenta un caso con un terapia ortopédica con Fotografías extraorales iniciales disyunción y protracción maxilar; y una fase con plano mandibular medio, labios competentes, tratamiento ortodóncico con la técnica MEAW. ángulo nasolabial y mentolabial adecuados, perfil cóncavo del tercio inferior, mentón blando REPORTE DE CASO: pronunciado, asimetría dentaria en sonrisa, poca exposición incisiva, con presencia de correderas Paciente de sexo masculino de 12 años 8 meses de bucales normales. edad cuyo motivo de consulta es “Quiero corregir Intraoralmente se presenta una arcada superior de mi mordida” y al examen clínico se presenta como forma ovoidal, con apiñamiento moderado, un paciente mesofacial, ligeramente asimetría agenesia de 1.4, segundos molares superiores en derecha del tercio inferior, tercio inferior proceso de emergencia y desvió de linea media aumentado, perfil total ligeramente convexo, superior de 2mm, la arcada inferior es ovoidal, “...ortodoncista puede modificar la orientación del plano oclusal, y se sustentan procedimientos terapéuticos tanto interceptivos como correctivos de las relaciones maxilomandibulares alteradas” Figura 02. Fotografias intraorales iniciales. 2
  • 3. Tratamiento de la maloclusión Clase IIIAPUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011 con la técnica MEAW. por Cuba Espinoza, Tany Vladimir Figura 03. Radiografía lateral de cráneo y panorámica inicial. a la línea de Steiner (LSup-S=1mm, LInf- S=1mm) PLAN DE TRATAMIENTO con apiñamiento moderado y desvío de linea Se estableció un tratamiento en dos fases , la media de 2mm. En oclusión se observa mordida primera una fase ortopédica transversal de la cruzada anterior y posterior, relaciones caninas maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objetivo derecha e izquierda de clase III, relaciones fue equiparar las medidas transversales de la molares de clase III izquierda y de clase I maxila con la mandíbula y provocar una derecha, incisivos inferiores lingualizados y liberación de la maxila respecto de las suturas superiores ligeramente vestibularizados circunmaxilares, para una fase ortopédica sagital Al examen radiográfico panorámico se observa la de la maxila (con una máscara extraoral), cuyo rama y cuerpo mandibular elongado, cóndilo objetivo fue de promover un crecimiento más alargado, ausencia de la pieza 1.4, terceros anteroposterior que vertical de la maxila. molares superiores e inferiores incluidos e Y una fase ortodóncica donde a través del uso de impactados. los arcos MEAW se pretende el movimiento En la radiografía lateral de cráneo se encontró mesial en masa de la dentición superior y el una relación esquelética de Clase III (ANB=-2 º) movimiento distal en masa de la dentición con normoposición maxilar (SNA=82º) y i n f e r i o r, e s t e ú l t i m o a y u d a d o p o r l a protrusión mandibular (SNB=84º), verticalmente germenectomía de los terceros molares inferiores se describe un crecimiento con ligero predominio la eliminación de las terceras molares inferiores, vertical (SNGoGn=35º), sin embargo el plano para eliminar la discrepancia posterior. oclusal se encuentra con normoinclinación (SNPO=14º), dentariamente se encuentraron incisivos superiores normoposicionados pero vestibularizados (1-NA=3mm, 1-NA=30º), los incisivos inferiores estaban normoposicionados pero lingualizados (1-NB=2mm, 1-NB=20º), la posición labial fue catalogada en norma respecto Figura 04. Fotografias intraorales post disyunción y protracción maxilar inicial. 3
  • 4. APUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011 “... redireccionar el crecimiento maxilar en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusión clase III” Tratamiento de la maloclusión Clase III con la técnica MEAW por Cuba Espinoza, Tany Vladimir dientes póstero inferiores, terminado las activaciones se procedió a la fijación del tornillo disyuntor con resina autopolimerizable (figura 04). Simultáneamente a la disyunción se empezó a la protracción maxilar, con una mascara facial de Pettit con una fuerza inicial de 300 gramos por lado y a partir del segundo mes se usó una fuerza de 500 gramos por lado, con un vector de fuerza lo mas horizontal posible y tratando de que tenga escaso componente vertical. Cuyo objetivo era la de redireccionar el crecimiento maxilar en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusión clase III. Aproximadamente después de 30 días de iniciada la fase ortopédica se tuvieron que cementar brackets en los Figura 05. dientes anterosuperiores dado que el paciente manifestó Fotografías extraorales post fase ortopédica. dolor en los incisivos laterales superiores, probablemente debido a que en estos dientes se encontraron puntos de interferencia y de mayor carga oclusal (Figura 04) TRATAMIENTO: El proceso ortopédico fue realizado por espacio de 9 FASE TERAPÉUTICA ORTOPÉDICA meses, y el paciente refirió usarlo de manera regular un aproximado de 10 horas diarias. Después de dicho periodo Se usó un disyuntor de Hyrax sujetado a través de bandas se tomaron las fotografías extraorales donde se verificó una en primeras premolares y primeras molares superiores, el cual mejor proyección del maxilar en relación a la mandíbula, se activó dos veces al día (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta también se percibió un efecto a nivel de las medidas el tornillo disyuntor, por espacio de 14 días, usándose como verticales probablemente debido a una posterotación criterio de fin de las activaciones, la presencia de un mandibular y se hace evidente en la ligera incompetencia importante diastema interincisivo y cuando las cúspides de la labial que presentó el paciente. (Figura 05) dentición postero superior ocluía sobre las cúspides de los Figura 06 Fotografías intraorales de la fase de alineamiento. 4
  • 5. Tratamiento de la maloclusión Clase IIIAPUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011 con la técnica MEAW. por Cuba Espinoza, Tany Vladimir Figura 07. Fotografías intraorales iniciales. eliminar la discrepancia posterior a nivel FASE TERAPÉUTICA ORTODÓNCICA: mandibular. El objetivo del uso de los arcos MEAW fue el de Se procedió a retirar el disyuntor de Hyrax y se conseguir mejores relaciones oclusales a través del adhirieron brackets de arco de canto en la arcada cambio de orientación del plano oclusal, el superior e inferior, y se llevó a cabo la fase de movimiento mesial en masa de la dentición alineamiento (Figura 06) y nivelación siguiendo la superior y el movimiento en masa a distal de la secuencia de alambres: NiTiCu 0.016”, SS 0.016, dentición inferior; y el logro de mejores guías SS 0.018, SS 0.020” y arcos MEAW de SS anteriores en el movimiento funcional 0.017”x 0.025” (Figura 07) mandibular. Durante el proceso se realizó la exodoncia de los terceros molares inferiores, con el objetivo de RESULTADOS: Clínicamente se observa un paciente con medidas a predominio vertical, ligera asimetría del tercio Figura 08. Fotografías intraorales finales inferior, tercio inferior aumentado, en sonrisa se 5
  • 6. APUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011 “... la posterorotación geométrica de la mandíbula disminuye la magnitud de las relaciones dentarias de clase III y la actividad de los arcos MEAW y la fuerza direccional de los elásticos posibilita corregir las relaciones oclusales ” Tratamiento de la maloclusión Clase III con la técnica MEAW por Cuba Espinoza, Tany Vladimir En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación esquelética de Clase I (ANB=2 º)con normoposición maxilar (SNA=81º) y normoposición mandibular (SNB=79º), verticalmente se describe un crecimiento con predominio vertical (SNGoGn=40º), el plano oclusal se encuentra empinado (SNPO=18º), dentariamente se encuentraron incisivos superiores protruidos y normoinclinados (1- NA=8mm, 1-NA=25º), los incisivos inferiores terminaron protruidos y vestibularizados (1-NB=10mm, 1-NB=29º), la posición labial fue catalogada como discretamente protruida respecto a la línea de Steiner (LSup-S=2mm, LInf-S=3mm) (Figura 10) Figura 09 Fotografías extraorales finales. DISCUSIÓN: aprecia una adecuada exposición incisiva, correderas bucales El tratamiento de la Clase III implica como posibilidad adecuadas, ligera desviación de la línea media dentaria a la terapéutica la combinación de la ortodoncia con la cirugía derecha, perfil total convexo, plano mandibular medio, maxilofacial, sin embargo un gran número de pacientes adecuada proyección maxilar, posición mandibular distal rechazan esta opción de tratamiento por temor a lo que la respecto del maxilar, ángulo nasolabial adecuado, ángulo experiencia quirúrgica representa. Aun teniendo en cuenta mentolabial disminuido, perfil del tercio inferior ligeramente que esta opción pueda ser considerada como ideal desde un convexo e incompetencia labial (Figura 09). punto de vista funcional, morfológico y estético, el Intraoralmente se observa resalte y sobremordida incisiva planteamiento de una terapéutica puramente ortodóncica adecuada, relaciones caninas de clase I derecha e izquierda, debe ser considerada por el ortodoncista y el propio relación molar funcional de clase II derecha y relación molar paciente, al profesional lo obliga a demarcar los límites de la de clase I izquierda, engranaje dentario adecuado. En función posibilidad de camuflaje, tener en claro la evidencia se observa buena capacidad desoclusiva de los caninos, guía canina derecha e izquierda (Figura 08). En la radiografía panorámica se observa estructuras óseas conservadas, cóndilo y rama mandibular alargada, ausencia de terceras molares inferiores, paralelismo radicular, ausencia de 1.4, presencia de terceras molares superiores, incluidas Figura 10. Radiografías panorámica y lateral de cráneo finales. 6
  • 7. Tratamiento de la maloclusión Clase IIIAPUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011 con la técnica MEAW. por Cuba Espinoza, Tany Vladimir científica al respecto y conocer sus capacidades clínicas en la resolución ortodóncica de un caso de Clase III En ese contexto la mecánica de elásticos con arcos MEAW ha demostrado una eficacia en la resolución de casos de alta complejidad ortodóncica(5,6,7). El enfoque biológico del movimiento dentario a través de uso de fuerza de baja intensidad debido a la elasticidad de los arcos por la presencia de numerosas ansas, la diferente carga en cada uno de los segmentos del arco dado por la longitud individual de las ansas para cada diente(8),el movimiento dentario en masa de la dentición superior e inferior(9), la influencia en la orientación del plano oclusal(4), el esquema de rompefuerza de arcos y elásticos(10), la elección de vectores de fuerza así como de la intensidad de las mismas y un abordaje de los aspectos etiopatogénicos de la desarmonía oclusal(3,4); son Figura 11. algunos de los constructos teoréticos que Superposición total en S y sustentan a la técnica MEAW. superposición parcial de mandíbula El camuflaje del caso tratado puede ser explicado dado por un aumento de las medidas verticales del tercio inferior del macizo craneofacial por las relaciones de clase III, no sólo por la actividad acción propia del crecimiento del paciente y por ortopédica, de la máscara facial, sino por el la actividad ortopédica y ortodóncica ejecutada, crecimiento alveolar tanto en maxila y mandíbula esto trajo consigo una posterotación geométrica influenciado por la propia mecánica ortodóncica, de la mandíbula, que puede ser evidenciada en la que contribuyó en la posterorotación mandibular. superposición total con registro en el punto Sella El camuflaje puede ser considerado un (Figura 11), esta posterotación disminuyó las tratamiento ortodóncico de compromiso, es decir relaciones dentarias de clase III, y la actividad de que probablemente exista elementos en los cuales los arcos MEAW más la fuerza direccional de los se pueda haber influenciado negativamente, elásticos posibilitó obtener las relaciones oclusales como la incompetencia labial, aumento de las mostradas. medidas verticales, cambio posicional de los A pesar del crecimiento estructural importante de incisivos, entre otros, sin embargo dada la la mandíbula durante el tratamiento, evidenciado complejidad inicial del caso, determinado por la en la superposición parcial (Figura 11), se camufló severa desarmonía sagital de los maxilares, “... la técnica MEAW ha demostrado eficacia en la resolución de casos de alta complejidad ortodóncica” Figura 12. Fotografías intraorales del movimiento funcional en lateralidad del lado de trabajo y el lado de balance derecho e izquierdo 7
  • 8. Tratamiento de laAPUNTESENORTODONCIA 22 de Setiembre 2011 maloclusión Clase III con la técnica MEAW por Cuba Espinoza, Tany Vladimir algunos aspectos fueron sacrificados en post de una mejora global del paciente, estructuralmente se hizo posible una nueva relación entre maxilares g racias a una reconfiguración posicional geométrica de los maxilares, donde el cambio de orientación del plano oclusal y los dientes son usados como puntos claves de camuflaje, el nivel de interdigitación dentaria obtenida en estática evidenciada en las fotografías intraorales finales sirve de base a la estabilidad del caso (Figura08), funcionalmente el logro se evidencia en el logro de una oclusión mutuamente protegida (Figura 12) y a nivel estético se destaca la sonrisa final obtenida en el paciente (Figura 13). tvcuba@hotmail.com La ejecución de la técnica obliga al clínico al desarrollo y aprendizaje de una destreza procedimental en el diseño, construcción y manejo de los arcos MEAW, de tal manera su actividad se refleje en el logro de una armonía oclusal, algunos aspectos referidos a una dificultad de higienizar los dientes por la presencia de las ansas fueron manifestados por el paciente, así como se hace hincapié en la necesidad de colaboración en el uso de los elásticos. Figura 13. sonrisa final CONCLUSIONES: 5. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with La técnica MEAW enfoca el tratamiento de un portador de multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987 Oct; maloclusión Clase III a través de la modificación de la 57(4):290-321. orientación del plano oclusal y una intercepción de los 6. Ribeiro GL, Regis S Jr, da Cunha Tde M, Sabatoski puntos etiopatogénicos de dicha maloclusión. MA, Guariza-Filho O, Tanaka OM. Multiloop edgewise La resolución de la discrepancia posterior permite un archwire in the treatment of a patient with an anterior control del empuje dentario posterior en sujetos en open bite and a long face. Am J Orthod Dentofacial crecimiento, una posibilidad de rotación del plano oclusal y Orthop. 2010 Jul;138(1):89-95. en la arcada mandibular permite un espacio para que la 7. Liu J, Zou L, Zhao ZH, Welburn N, Yang P, Tang T, Li dentición mandibular pueda ser distalizada. Y. Successful treatment of postpeak stage patients with La gran flexibilidad de los arcos MEAW y sus múltiples class II division 1 malocclusion using non-extraction and posibilidades de activación permiten un movimiento multiloop edgewise archwire therapy: a report on 16 biológico con control tridimensional de las piezas dentarias. cases. Int J Oral Sci. 2009 Dec;1(4):207-16 El movimiento distal de la dentición mandibular y 8. Yang WS, Kim BH, Kim YH. A study of the regional mesial de la dentición superior, como punto de load deflection rate of multiloop edgewise arch wire. enmascaramiento de la Clase III en la técnica MEAW, está Angle Orthod. 2001 Apr;71(2):103-9. dada por la actividad de los elásticos, que permiten una 9. Chang YI, Shin SJ, Baek SH. Three-dimensional finite traslación en masa de la dentición superior e inferior con element analysis in distal en masse movement of the una rotación del plano oclusal. maxillary dentition with the multiloop edgewise archwire. Eur J Orthod. 2004 Jun;26(3):339-45 10. Baek SH, Shin SJ, Ahn SJ, Chang YI. Initial effect of REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: multiloop edgewise archwire on the mandibular dentition in Class III malocclusion subjects. A three- 1. Proffit. Contemporary treatment of dentofacial defor- dimensional finite element study. Eur J Orthod. 2008 mity. 2003. St. Louis: Mosby. Feb;30(1):10-5. 2. www.sadaosato.com/SATO,%20The%20Masticatory %20Organ,%20SL%20Book.pdf. 3. Midori E, Sadao S. Longitudinal alteration of the occlusal plane and development of different dentoskeletal frames APUNTESENORTODONCIA Nº02 during growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008. 22 de Setiembre del 2011 134(5):602 e1-602 e 11. por Cuba Espinoza, Tany Vladimir 4. Sato S. Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics. Yokosuka: Kanagawa Dental College; 1991.

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