Seminario de Lupus eritematoso sistámico, universisad mayor 2015, internado Medicina Interna

1. LUPUS
ERITEMATOSO
SISTÉMICOSolange Venegas Lara
Interna VI año Medicina
Universidad Mayor Temuco
Rotación Hospital de Victoria

2. Índice
◦ Definición
◦ Introducción
◦ Epidemiología
◦ Epidemiología
◦ Factores Genéticos
◦ Factores Humorales
◦ Factores inmunológicos
◦ Factores Ambientales
◦ Patogenia de las manifestaciones
clínicas/ mecanismos de lesión
◦ Clasificación
◦ Formas de comienzo/formas clínicas
◦ Manifestaciones clínicas
◦ Manifestaciones cutáneas
◦ Manifestaciones Hematológicas
◦ Manifestaciones Neurológicas
◦ Manifestaciones renales
◦ Manifestaciones Cardiacas
◦ Manifestaciones pulmonares
◦ Manifestaciones gastrointestinales
◦ Manifestaciones oftalmológicas y otras
◦ Diagnóstico
◦ Complicaciones
◦ Tratamiento
◦ Fármacos
◦ Nuevas terapias LES

3. Definición
◦ Es una enfermedad autoinmune, del
tejido conectivo. De afección
multisistémica, mediada por
autoanticuerpos.

4. Introducción
Primeras descripciones desde el siglo XV.
Lupus=Lobo
Está en apogeo
Tiene carácter crónico
Tiene procesos de actividad e inactividad
Es potencialmente fatal y fácilmente confundible con muchas
otras afecciones

5. Epidemiología
Enfermedad relativamente frecuente y de
distribución universal.
Incidencia variable dependiendo de las
características de la población.
Incidencia y prevalencia en aumento
> Frec en asiáticos, afroamericanos e
hispanos.
Relación mujer/varón es de 10:1

6. En
Latinoamérica el
lupus tiene
mayor
mortalidad
Epidemiología

7. Etiopatogenia
Desconocida
Multifactorial
Genéticos
Hormonales
Inmunológicos
Ambientales

8. Imaginar….
LES como una enfermedad
producida como
consecuencia de una
alteración en la capacidad
de eliminación de productos
de degradación celular.

9. Factores Genéticos
Concordancia en gemelos
monocigotos: 14-57%
Elevada incidencia entre familiares 5-
12%
Se han identificado entre 30-40 loci
con polimorfismos predisponentes

10. Factores genéticos
Déficit de complemento : C1q, C4A,C4B,C2
Mutación gen TREX1: codificación ppal endonucleasa degradadora de
ADN
Alteraciones en loci de genes de presentación antigénica: HDLA-DR2 HLA-
DR3 (HLA-BRB1)
Asociación cpon inmunidad innata: IRF5, STAT4, IRAK1Interferón alfa
Afección de genes que activan o suprimen acción de Linf B y T:
PTPN22,OX40L, BANK-1, LYN, BLK
Loci asociados al incremento de la apoptosis y y eliminación de
productos : ITGAM- FcyR
Alteraciones Epigenéticas
MAYOR RIESGO
DE LES

11. Factores humorales
Preponderancia de afección
femenina
Evidencias indirectas de influencia
hormonal
> riesgo de Lupus en usuarias de
MAC, menarquia precoz, terapia de
reemplazo hormonal y embarazo.

12. Factores Humorales
Estrógenos: Estimulan las células T y B, los macrófagos y la expresión
de HLA y de moléculas de adhesión endotelial (VCAM, ICAM).
Reducen la apoptosis de las células B autorreactivas.
Andrógenos: Tienden a ser inmunosupresores. Niveles < en pcts con
LES
Progesterona: Inhibe la proliferación de las células T y, al igual que
los estrógenos,induce respuestas Th2, favoreciendo la producción
de autoanticuerpos.
Prolactina: Ejerce un efecto estimulador de la respuesta inmune a
distintos niveles, y se han observado niveles elevados en pacientes
con LES, así como en otras enfermedades autoinmunes.

13. Factores inmunológicvos
Numerosas alteraciones en el
funcionamiento del sistema inmune.
• Defectos en la apoptosis
• Defectos en la fagocitosis y en el aclaramiento
• de inmunocomplejos formados por material
derivado de células apoptóticas
• Estimulación de la célula B
• Activación del sistema inmune innato por
inmunocomplejos

14. Factores Ambientales
Virus: VEB similitudes moleculares de
antígenos.
Luz UV : expresión de RBNP
Fármacos: hidralacina, procainamida,
isoniazida, metildopa, quinidina,
minociclina y clorpromazina.
Otras sustancias: implicadas son el
tabaco, tricloroetileno, sílice.

15. Patogenia de las manifestaciones
clínicas/ mecanismos de lesión
.
• Formación de autoantícuerpos e inmunocomplejos
• Anticuerpos anti mb celular
• Formación de inmunocomplejos y posterior depósito

16. Clasificación
Se diagnostica en base a criterios que clasifican en:
•Pacientes que presentan enfermedad
•Pacientes que presentarán enfermedad
Para la clasificación de un paciente afectado de LES se
requiere la presencia simultánea o progresiva de cuatro de 11
criterios
Sensibilidad 85% y especificidad 96%.

17. Manifestaciones clínicas

18. Manifestaciones clinicas

19. Formas de comienzo/formas
clínicas
Factores que desencadenan el comienzo de la enfermedad.
Exposición a la luz UV, las infecciones, el estrés, las intervenciones
quirúrgicas y el embarazo o el puerperio son los más conocidos.
La forma de comienzo de la enfermedad es muy variable,
Síntomas más fctes de inicio: síntomas del aparato locomotor
90%.
Síntomas constitucionales siempre en algún momento de la
condición

20. Manifestaciones
musculoesqueléticas
Artropatía de Jaccoud
-Rhupus
-Miositis inflamatoria
-Necrosis Avascular

21. Manifestaciones cutáneas
Agudas: Rash en alas de mariposa
Subagudas: papulas ertematosas, lesiones
psoriaticas, asociación con anti RO y antiLA
Crónicas: Lesiones discoides 25%, lupus
profundus, lupus tumidus, aftas y alopecia
Fenómeno de Raynoud 16-40%

22. Manifestaciones
Hematológicas
Citopenias:
•Leucopenias 50%
•Linfopenia 20%
•Anemia Moderada inhibición de
Eritropoyesis
•Anemia hemolítica  autoinmune o
microangiopatica
•Trombopenia  destrucción inmunomediada

23. Manifestaciones neurológicas
(neuropsiquiátricas)
30-40% alteraciones neuropsiquiatricas
Gran variedad de síntomas
La mayoría aparecen el 1°año del diagnóstico.
Incluyen:
•Defectos cognitivos hasta 80%
•Sd orgánicos cerebrales
•Delirium
•Convulsiones
•Cefalea
•Alt del movimiento
•Neuropatías craneales
•Mielitis
•Meningitis
•Neuropatías periféricas
•Psicosis
•Ansiedad
•Depresión
•Manía

24. Manifestaciones
Neurológicas
• Actividad lúpica
• Eventos neuropsiquiátricos previos
• AAF o AACL
• AL
• AntiB microglobulina
• AntiRO
• Anti-Pribosomal
• Antireceptor n-metilaspartato
Como
FR
están:

25. Manifestaciones renales
50% de Enfermos
16% al momento del Dg
Enfermedad glomerular mediada por inmunocomplejos, a
menudo asociada a cambios tubulointersticiales con o sin
depósitos inmunes.
Afectación vasculartambién es frecuente, variando desde
depósitos inmunes vasculares indolentes a necrosis
fibrinoide y microangiopatía trombótica

27. Nefritis lupica
Controles periódicos de FR, sedimento y proteinuria y función
arterial.
Manifestación clínica no relacionada con la gravedad.
Proteinuria más frecuente.
NL clase IV: más frecuente, en la mayoría de los casos es el
síndrome nefrítico agudo con sedimento activo, proteinuria en
rango nefrótico, HTA e IRA en más del 50% de los pacientes

28. Es sugerente de NL…
Sedimento urinario activo: >5
hematíes por campo, con o sin
leucocituria 2 consecutivos
Cilindros hemáticos, Leucocitarios
y granulosos, hialinos y
granulohialinos.

29. Manifestaciones Cardiacas
Gran variedad
de
manifestaciones
Desde
pericarditis a
endocarditis
verrugosa
Riesgo
cardiovascular
elevado
Riesgo elevado
de HTA

30. Manifestaciones pulmonares
Derrames pleurales (manifestación más frecuente)
Neumonitis
Enfermedad intersticial pulmonar (3-13%)
Hipertensión pulmonar y hemorragia alveolar.
El riesgo de afectación tromboembólica está elevado en los pacientes con
AAF.
Síndrome del pulmón menguante: con disnea, dolor pleurítico y reducción del
volumen pulmonar, y que parece ser debido a una disfunción diafragmática.

31. Manifestaciones gastrointestinales
Afecta con frecuencia (25-45%),
Vasculitis lúpica  pancreatitis, peritonitis y colitis.
Es frecuente el dolor abdominal inespecífico.
La afectación hepática es rara, y la presentación con
anomalías hepáticas exclusivamente, junto a ANA,
sugiere una hepatitis crónica activa más que un LES.

32. Manifestaciones
oftalmológicas y otras
◦ 8% de los casos puede
desarrollarse vasculitis de la
arteria central de la retina.
◦ Un porcentaje similar a
trombosis de los vasos
retinianos secundaria a la
presencia de AAF.
◦ Un 40% de los pacientes puede
presentar linfadenopatías.
◦ Esplenomegalia no es
infrecuente (10-45%).

33. Diagnóstico

34. Complicaciones
Potencial intrínseco de daño
Elevado riesgo de infección, artereoesclerosis,
hipercolesterolemia, osteopenia y osteoporosis.
El riesgo de cáncer puede estar elevado (cáncer de
vejiga) y al linfoma no Hodgkin también se ha descrito
una mayor incidencia de cáncer de pulmón y
hepatobiliar.

35. Complicaciones
Pronóstico diverso
La supervivencia depende del órgano afectado, de
la actividad y de la comorbilidad. La edad
avanzada, el sexo masculino, los niveles bajos de
complemento y el bajo nivel socioeconómico son
factores de mal pronóstico.

36. Tratamiento
Medidas generales
•Establecer factores pronósticos
•Comorbilidad:
•Infecciones
•Riesgo CV
•Osteoporosis
•Cancer
•Necrosis Avascular
•Fotoprotección
•Modificar estilo de vida
•AAS en dosis bajas

37. Fármacos
Tratamiento del lupus sin
manifestaciones orgánicas
graves
•Antipalúdicos
•Glucocorticoides
•Metotrexato
•Leflunamida
LA PIEDRA ANGULAR

38. Fármacos
Tratamiento del lupus moderado-grave
Aziatropina
Micofenolato mofetil
Ciclofosfamida
Inhibidores de la calcineurina

39. Nuevas terapias LES
◦ Célula B
◦ Anti-CD20 (rituximab, anticuerpo quimérico)
◦ Anti-CD22 (epratuzumab)
◦ Inhibición de factores de supervivencia
◦ Anti-BlyS
◦ Atacicept (TACI-Ig)
◦ Coestimulación B-T
◦ Linfocitos T
◦ Citocinas
◦ Antagonistas del Interferon Alfa
◦ Tolerágenos
◦ Inhibición del complemeto
◦ Otras dianas