Your SlideShare is downloading. ×
0
เมื่อฉบับที่แล้วผมได้นาเสนอศัพท์ไปบางคาแล้ว ฉบับนี้มาศึกษากันต่อเลยครับSentinel event หมายถึง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ก่อ...
เมื่อไหร่ต้องทา ?การทา RCA โดยปกติจะทาในในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่แรงๆคือความรุนแรงระดับ G,H,I ,4 และ Sentinel event(ยังจ...
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

สาระความรุ้การบริหารจัดการความเสี่ยง ปีที่ 1 ฉบับที่ 3

295

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
295
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "สาระความรุ้การบริหารจัดการความเสี่ยง ปีที่ 1 ฉบับที่ 3"

  1. 1. เมื่อฉบับที่แล้วผมได้นาเสนอศัพท์ไปบางคาแล้ว ฉบับนี้มาศึกษากันต่อเลยครับSentinel event หมายถึง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรืออันตรายขั้นรุนแรงต่อผู้ป่วย บุคลากรองค์กร ที่ต้องตื่นตัว ใส่ใจ ให้ความสาคัญสูงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( Adverse event)หมายถึงอุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย บุคลากร เทียบได้กับความรุนแรงระดับ E,F,G,H,I,3 และ 4Near miss หมายถึง การกระทาหรือละเว้นการกระทาซึ้งอาจส่งผลให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย แต่ไม่เกิดอันตรายเนื่องจากความบังเอิญ การป้องกัน หรือการทาให้ปัญหาทุเลาลง เทียบได้กับความรุนแรงระดับ C,D และ 2ผิดพลั้ง (Error) หมายถึง การกระทาที่ผิดพลั้งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์เพิ่ม แต่อาจจะก่อให้เกิดผลเสียหรือไม่ก็ได้ เทียบได้กับความรุนแรงระดับ Bส่วนความรุนแรงระดับ A,1 เป็นปัจจัยร่วมที่อาจก่อให้เกิดความเสี่ยง เป็นต้นคณะกรรมการบริหารจัดการความเสี่ยง โรงพยาบาลท่าฉางรากของปัญหาสู่การวางระบบศัพท์ความเสี่ยงหนทาง…… แห่งความสุขเล่าขาน …. การป้องกันจงทาปัจจุบัน ให้ดีที่สุดแล้วปัจจุบันจะมอบของขวัญล้าค่ากับคุณไม่จาเป็นต้องได้สิ่งที่ดีที่สุดตลอดเวลาขอพียงแต่ทาทุกสิ่งทุกอย่างที่ผ่านมาในชีวิต ให้ดีที่สุดเท่านั้นเอง
  2. 2. เมื่อไหร่ต้องทา ?การทา RCA โดยปกติจะทาในในเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่แรงๆคือความรุนแรงระดับ G,H,I ,4 และ Sentinel event(ยังจากันได้ไหมครับเรื่องการจัดลาดับความรุนแรง) เนื่องจากเหตุการณ์เหล่านี้เป็นเหตุการณ์ที่ทาให้ผู้ป่วยบุคลากร ได้รับบาดเจ็บจนถึงเสียชีวิตหรือเกิดความเสียหายที่ร้ายแรง จึงต้องมีการหาสาเหตุที่แท้จริงว่าคืออะไร เพื่อดาเนินการป้องกันไม่ให้ปัญหาหรือความเสี่ยงนี้ไปเกิดกับผู้ป่วยคนอื่นอีก ซึ้งโรงพยาบาลของเราก็มีแนวทางในการทาRCA นะครับ โดยมีการปฏิบัติตาม แบบบันทึกการวิเคราะห์Root Cause Analysis (RCA) ซึ้งก็คงมีหลายหน่วยงานที่เคยได้ทา แต่ทว่าช่วงนี้มีน้อยมากเลยครับ ช่วยกันหน่อยนะครับเมื่อเราได้รากของปัญหาหรือสาเหตุของปัญหาแล้ว เราก็จะมาดาเนินการวางมาตรการป้องกันไม่ให้สิ่งนี้เกิดขึ้นอีก โดยปกติเราจะดาเนินการกาจัดจุดอ่อนเฉพาะขั้นตอนที่เป็นสาเหตุที่เราค้นพบ ซึ้งก็ถูกต้องครับ แต่ในระยะหลังการมองในเรื่องต่างๆของ สรพ.(องค์กรที่จะมาตรวจประเมินโรงพยาบาลเราครับ)มักจะมองเป็นองค์รวม จึงอยากจะเชิญชวนพี่ๆน้องๆทุกท่านมองเรื่องการวางมาตรการป้องกันให้เป็นระบบ หมายถึง มองตั้งแต่จุดเริ่มต้นจนถึงขั้นตอนสุดท้ายของกระบวนการว่ายังมีอะไรที่สามารถปรับปรุงได้อีกหรือไม่ เช่นผู้ป่วยเสียชีวิตในขณะ Referเมื่อเราทราบว่าสาเหตุคืออะไร ก็วางมาตรการป้องกันไป แต่ควรทบทวนตั้งแต่การแรกรับจนถึงการ Refer ว่ามีอะไรที่ต้องปรับปรุงหรือไม่ จึงขอฝากต่อยอดในการป้องกันด้วยครับ !จากฉบับที่แล้ว ได้แนะนาไว้ว่าการแก้ไขความเสี่ยงต่างๆ ในโรงพยาบาลเรานั้น ต้องแก้ไขที่เชิงระบบซึ้งจะดีกว่าแก้ไขที่ตัวบุคคล เพราะจะ ทาให้เราสามารถแก้ไขปัญหาต่างๆได้อย่างยั่งยืนกว่า แต่การแก้ไขที่ตัวระบบมีความจาเป็นที่ต้องทราบสิ่งหนึ่งครับ นั่นคือ สาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้น เราต้องมีความเชื่อว่าทุกปัญหาหรือความเสี่ยงที่เกิดขึ้นต้องมีสาเหตุของมันครับเพราะทุกอย่างในโลกนี้ต้องมีเหตุหรือสาเหตุนั่นละครับจึงจะเกิดเรื่องราวต่างๆได้เช่น เราอยากที่จะแต่งงานกับคนๆนี้ สาเหตุคือเรารักคนๆนี้ใช่ไหมครับหรือไม่ใช่ แต่ในด้านการบริหารจัดการความเสี่ยงก็คือ การหารากของปัญหาหรือถ้าจะใช้ภาษาฝรั่งก็คือ Root cause analysisหรือ หนุ่มๆสาวๆรู้จักกันในนามของ RCA เคยไปเที่ยวหรือเปล่าครับ พูดเล่น ซึ้งถ้าเราหาได้ สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือ ความเสี่ยงนั้นจะมีโอกาสเกิดน้อยมากหรือไม่เกิดขึ้นอีกเลย นั่นคือความหวังสูงสุดของการบริหารจัดการความเสี่ยงครับการหารากของปัญหา (Root cause analysis) หมายถึง การค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุพื้นฐานของปัญหาในการปฏิบัติงาน รวมทั้งสาเหตุความเสี่ยงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรง โดยเน้นที่ระบบหรือกระบวนการ เพื่อหาโอกาสในการปรับปรุง อันจะนาไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ซ้า วิธีการในการค้นหารากของปัญหามี 4 แบบคือ1. มองย้อนหลังตามขั้นตอนต่างๆการทางาน ก่อนการเกิดเหตุ2. การมองย้อนอดีตโดยอาศัยผู้เกี่ยวข้องในการให้ข้อมูลที่เกิดขึ้น3.การใช้คาถามว่า ทาไม ต่อเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ถามไปเรื่อยจนไม่สามารถถามได้ ปกติ จะถามว่าทาไมประมาณ 5 ครั้ง4. การใช้หัวข้อที่ครอบคลุมมาตรวจสอบว่าเหตุการณ์นั้นสัมพันธ์กับหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ เช่น ผู้ป่วย ผู้ให้บริการ กระบวนการ การสื่อสาร สิ่งแวดล้อม องค์กร วิธีนี้เป็นวิธีที่ใช้เวลานานที่สุดและซับซ้อนที่สุดการที่จะเลือกวิธีใดก็แล้วแต่ปัญหาหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นว่าซับซ้อนเพียงใด อีกประการสิ่งสาคัญที่สุดคือการนามาตรการการป้องที่หามาได้จากการทารากของปัญหานาเข้ามาสู่กระบวนการการทางานเพื่อให้เห็นภาพการเปลี่ยนแปลงและไม่ให้ปัญหานี้เกิดขึ้นซ้าอีกครับรากของปัญหาสู่การวางระบบ
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×