Enfermedad De La Cadera

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  • 1. ENFERMEDAD DE LA CADERA
  • 2. Displasia de Cadera
  • 3. Displasia de Cadera
    • Es una alteración del desarrollo que puede llevar a unas pérdida de la cadera total (luxación) o parcial (subluxación) de la congruencia entre la cavidad cotiloidea y la epífisis femoral, llegando a provocar lesiones evolutivas importantes.
  • 4. Displasia de Cadera
    • Es más adecuada la denominación de "Displasia del Desarrollo de la cadera" (DDC)
    • Es una patología relativamente frecuente, 1 - 3 por cada 1000 nacidos vivos.Es más frecuente en niñas en razón de 4:1 y afecta más a la cadera izquierda (60%) que a la derecha (20%), correspondiendo el resto a casos bilaterales.
  • 5. Displasia de Cadera
    • Hay que diferenciar entre luxación y subluxación. En la subluxación la cabeza femoral casi pierde la relación con el acetábulo pero no existe interposición del rodete glenoideo entre epífisis y acetábulo, sino que este está rechazado. Cuando dicho rodete o labrum se interpone entre ambos y pierde totalmente el contacto con la cavidad acetabular se trata de luxación.
  • 6. Displasia de Cadera
    • Cuando dicho rodete o labrum se interpone entre ambos y pierde totalmente el contacto con la cavidad acetabular se trata de luxación.
  • 7. Tipos
    • 1) Luxaciones típicas, constituyendo el 98% de las mismas. A ellas nos referiremos en este tema.
    • 2) Luxaciones atípicas o teratológicas. Se relacionan con la artrogriposis y otras malformaciones (fémur corto congénito), con una alteración morfológica mucho mas intensa y rebelde a los diversos tratamientos.
    • 3) Luxaciones neuromusculares como las que aparecen en el mielomeningocele. Se producen fundamentalmente por un desequilibrio muscular
  • 8. Factores de riesgo
    • 1. SEXO. Es 4 veces más frecuente en niñas que en niños y se piensa que su causa son ciertos factores hormonales que juegan un papel en mantener la laxitud capsuloligamentosa.
  • 9. Factores de riesgo
    • 2. FACTORES FETALES . En casos de DDC es frecuente que vaya asociada a deformidades fetales que desaparecen espontáneamente en los primeros días, tales como:
    • - Asimetrías faciales, sobre todo mandibulares
    • - Deformidades craneales
    • - Escoliosis
    • - Deformidades en los pies: calcáneo-valgo, metatarso adductus
    • - Retracción del Esternocleidomastoideo
  • 10. Factores de riesgo
    • 3 . FACTORES MATERNOS . En casi un 60% de los casos de DDC se produce tras el primer embarazo, hecho que se relaciona con la mayor actividad y grosor de la pared uterina.
    • 4. FACTORES GENÉTICOS
  • 11. Diagnostico
    • Todo recién nacido debe ser explorado de sus caderas por el pediatra, muy especialmente si existen factores de riesgo como: sexo femenino, madre primípara, presentación de nalgas, historia familiar de DDC, oligohidramnios y deformidad fetal asociada.
  • 12. La prueba de Ortolani
    • El niño se coloca en decúbito supino, con las rodillas en flexión y las manos del explorador con los dedos sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el menor. Al mismo tiempo que se abducen las caderas se realiza presión sobre el trocánter mayor hacia arriba, pudiendo conseguir que se reduzca la cadera si estaba luxada.
  • 13. La prueba de Ortolani
    • La maniobra es positiva cuando se obtiene la sensación propioceptiva y/o auditiva ("Clik") de que la cabeza femoral ha entrado en el acetábulo. Suele ser positiva hasta los 6 meses de edad, después de esta edad es excepcional el conseguirlo, perdiendo validez. La maniobra es negativa cuando la cadera es normal o bien es irreductible, como suele ocurrir después de los 6 meses de edad.
  • 14. La prueba de Ortolani
  • 15.  
  • 16. Prueba de Barlow
    • Es una maniobra que intenta el provocar la luxación con objeto de identificar las caderas reducidas pero inestables. La prueba se realiza colocando al niño en la misma posición que la anterior y sujetando la pelvis con una mano, mientras con la contraria se realiza la maniobra, empujando con el pulgar, sobre la cara interna y proximal del muslo hacia atrás mientras se realiza un movimiento de aducción. Es maniobra positiva cuando es una cadera subluxable o luxable y negativa cuando es una cadera normal o luxada.
  • 17.  
  • 18. Dx
    • Cuando el diagnóstico de la DDC no se realiza precozmente y no se trata van apareciendo los siguientes signos clínicos antes de iniciarse la marcha:
    • - Limitación de la abducción de la cadera que se produce cuando una cadera está luxada y hay acortamiento de los músculos. Aparece a partir de los 3 meses de edad.
  • 19. Dx
    • - Presencia de pliegues anómalos en el miembro afecto que pueden aparecer en el muslo - Signo de Peter Dade - o en el pliegue isquiocrural
    • - Signo de Charier -. Es más significativo este último cuando rebasa la altura del margen del ano ya que el primero aparece en un porcentaje de niños normales (asimetría de los pliegues del muslo).
  • 20.  
  • 21. Dx
    • - Dismetría de miembros que es patente en casos de luxación unilateral. Constituye el signo de Allis o Galeazzi y se observa colocando ambos miembros en flexión de 90º y rodillas en flexión, observando la diferente altura en la que quedan las rodillas.
  • 22. Dx
  • 23. Dx
    • - Signo del telescopaje o de Dupuytren que se realiza con el niño en decúbito supino y la cadera en 90º de flexión y en aducción. Se bloquea la pelvis con una mano mientras con la contraria se realizan movimientos de pistón siguiendo el eje femoral. Puede ser negativo en caderas luxadas irreductibles.
  • 24.  
  • 25. Dx
    • - El signo de Trendelemburg es debido a insuficiencia del glúteo mediano del lado afecto y que provoca una inclinación de la pelvis al apoyarse el paciente sobre el lado luxado.
  • 26.  
  • 27. Dx
    • - La marcha con cojera es frecuente en estos pacientes por el acortamiento del miembroluxado, inclinación pélvica y desviación del raquis hacia el lado afecto.
  • 28.  
  • 29. Dx
    • En casos bilaterales es característica la marcha con Tredelemburg bilateral o "marcha de pato" , ensanchamiento perineal y una hiperlordosis lumbar.
  • 30.  
  • 31. Tx
    • El pronóstico de la DDC es tanto peor cuanto más tardío es el diagnóstico. La finalidad del tratamiento es conseguir una cadera estable y congruente .
  • 32. Tx
    • 1) Tratamiento hasta los 6 meses de edad. hay que distinguir entre el tratamiento de: Cadera inestable (luxable o subluxable) basta con mantener las caderas en flexión y abducción no forzadas hasta que las exploraciones (Rx, ecos) nos muestre que la cadera es normal. Para mantener esta posición se recurre a:
    • - Doble o triple pañal, es dudosa su efectividad
    • - Pañal de Frejka, se trata de un pañal que va sujeto con tirantes a los hombros
  • 33.  
  • 34. Tx
    • Cadera luxada o subluxada . Para ellas se recurre a métodos más seguros:
    • - Férula de Von Rosen que es una férula metálica moldeable y almohadillada en forma de "H" que se moldea sobre los hombros y los muslos.
  • 35.  
  • 36. Tx
    • - Arnés de Pavlik que es el más usado actualmente. Tiene la ventaja sobre el anterior que es dinámico permitiendo cierto grado en los movimietos de cadera que facilitan la reducción espontánea de la luxación.
  • 37.  
  • 38.  
  • 39. Tx
    • Cuando al cabo de 1 mes la cadera permanece inestable se recomienda inmovilizar en pelvipédico de yeso. Si a las 3 semanas la cadera permanece luxada se abandona el arnés y se pasa a utilizar la pauta de Sommerville, que consiste en una tracción percutánea con ligera flexión de caderas y aumentando la abducción progresivamente; a las 3 semanas se realiza la reducción cerrada
  • 40. Tx
    • Niño entre los 6 y 18 meses de edad : en esta edad puede recurrirse a la reducción cerrada bajo anestesia general, recurriendo previamente a la tracción percutánea. Si esta fracasa, se recurre a la reducción abierta para actuar sobre un rodete glenoideo invertido y evertirlo, extirpar el tejido graso del pulvinar, ligamento redondo, plicar la cápsula articular y seccionar el ligamento transverso acetabular, seguido también de yeso pelvipédico durante 3-4 meses.
  • 41.  
  • 42. Tx
    • Después de los 18 meses de edad: a esta edad hay ya dificultades para conseguir la reducción cerrada y los cambios adaptativos de los componentes articulares son importantes, lo cual hace que haya que recurrir a la cirugía. Corrección femoral mediante osteotomía varizantes y derotadoras, y corrección acetabular mediante osteotomías pélvicas.
  • 43. Enfermedades Dolorosas de Cadera en Niños
  • 44. Sinovitis de Cadera
    • Es la causa más frecuente de dolor en la cadera en niños menores de 10 años. Ha recibido diferentes nombres: sinovitis transitoria, sinovitis fugaz, cadera irritable, sinovitis tóxica, cadera en observación, sinovitis serosa simple. Se resuelve favorablemente sin tratamiento.
  • 45. Sinovitis de Cadera
    • La etiología es desconocida, aunque se han propuesto varias hipótesis: traumatismo, infección, reacción inmunológica ante antígenos virales o bacterianos, reacción alérgica. Lo cierto es que se producen a nivel de la cadera cambios inflamatorios y en muchos casos un derrame articular .
  • 46. Sinovitis de Cadera
    • Puede producirse entre los 3 y los 15 años, más frecuentemente entre los 3 y 10 años de edad, con doble incidencia en el sexo masculino que en el femenino. Suele ser unilateral en el 95% de los casos y cuando es bilateral no lo es de forma simultánea. El motivo de la primera consulta es una marcha claudicante o rehúso del apoyo de un miembro por dolo.
  • 47. Sinovitis de Cadera
    • El dolor se localiza en región inguinal, muslo o rodilla. La exploración permite observar que el miembro afecto está en posición de flexión, abducción y rotación externa moderada, y la movilidad de la cadera es dolorosa en sus extremos. Con frecuencia se aprecian contracturas musculares.
  • 48. Tx
    • Puesto que evoluciona siempre favorablemente el tratamiento es sintomático, limitando la actividad física del niño y administrando antinflamatorios.
  • 49. Enfermedad de Perthes
    • Es una afección de la cadera del niño caracterizada por la necrosis epifisaria de la cabeza femoral que en su historia natural evoluciona hacia la curación en función de: la edad de comienzo de la enfermedad, extensión de la alteración vascular y tratamiento utilizado. Cuando no se dan las circunstancias favorables se produce una deformidad de la cabeza femoral y artrosis secundaria en la vida adulta precoz.
  • 50. Enfermedad de Perthes
    • Su frecuencia es de 5-15 por cada 100 mil nacimientos y año. Afecta a niños entre los 4 y 12 años, siendo más frecuente entre los 4 a 7 años de edad momento que coincide con ciertos cambios de vascularización de la epífisis femoral.
  • 51. Enfermedad de Perthes
    • La etiología es desconocida pero parece estar claro que se trata de una necrosis epifisaria por obstrucción de los vasos que irrigan la epífisis femoral. La vascularización de la epífisis proximal femoral es cambiante con el desarrollo de esta región anatómica. El recién nacido apenas tiene cuello femoral y la fisis es única para el trocánter mayor y epífisis, lo que hace que los vasos metafisarios fácilmente alcancen la epífisis.
  • 52. Enfermedad de Perthes
  • 53. Enfermedad de Perthes
    • Tras el bloqueo vascular epifisario tienen lugar los siguientes Procesos
    • 1) Isquemia con la producción de un infarto óseo parcial o total según la importancia del vaso obstruido.
    • 2) Revascularización . Cuando es breve el periodo de isquemia se realiza a través de los vasos originales, pero cuando es lenta, se hace a través de nuevos canales vasculares que deben formarse.
  • 54. Enfermedad de Perthes
    • 3) Fractura subcondral epifisaria que se produce por la debilidad a la carga del hueso subcondral revascularizado. En este momento es cuando aparece el dolor y acuden al médico para el tratamiento.
    • 4) Colapso trabecular central , que tiene lugar en la zona de carga mientras en la periferia la epífisis sigue creciendo. Esto hace que se produzca la subluxación epifisaria.
  • 55. Signos
    • Se caracteriza por claudicación a la marcha y limitación de la movilidad de la cadera afecta. El dolor apenas está presente. La cojera o claudicación se produce por una combinación de cojera antiálgica y marcha de Trendelemburg con fracaso del glúteo mediano (estabilizador de la pelvis).
  • 56. Dx
    • Radiologico: . Deben realizarse proyecciones antero-posterior y axiales, para valorar el estadio de la enfermedad, la gravedad de la misma y si existe subluxación de la cadera.
  • 57. Pronostico
    • 1) Extensión del infarto óseo
    • 2) Signos de cabeza en riesgo
    • 3) Edad
    • 4)Movilidad de la cadera
    • 5)Pérdida de la esfericidad de la epífisis.
  • 58. Tx
    • El tratamiento varía desde la observación simple hasta la utilización de ortesis o el tratamiento quirúrgico. Con ello se pretende conseguir como fin:
    • 1) Eliminar la inflamación y crisis sinovíticas
    • 2) Conseguir una amplia movilidad de la cadera
    • 3) Evitar el colapso óseo y hundimiento trabecular
    • 4) Conseguir una epífisis esférica y congruente En principio necesitan tratamiento activo:
  • 59. Tx
    • Tratamiento sintomático del episodio agudo. Durante las fases sinovíticas y en episodios gudos debe tratarse mediante: reposo en cama, anti-inflamatorios no esteroideos, y si es necesario tenotomía de los aductores.
  • 60. Tx
    • Tratamiento definitivo. El tratamiento definitivo es la contención de la epífisis dentro del acetábulo para evitar la subluxación y el colapso epifisario ya que dos superficies esféricas y congruentes difícilmente pueden deformarse. Con estas premisas el tratamiento depende fundamentalmente de la esfericidad de la cabeza femoral,.
  • 61. Tx
    • 1) Cabeza femoral esférica .
    • En los grados I-II de Catterall, no se limita la actividad física del niño y solo se realiza seguimiento clínico y radiográfico cada 3 meses. Si hay dolor tratar el episodio agudo (50% de casos). La cojera desaparece en unos 2 años
    • En los grados III y IV de Catterall se colocan ortesis o yesos de abducción, como la ortesis de Atlanta, yeso de Petrie). o se recurre a métodos quirúrgicos de osteotomías de iliaco o femoral, en niños mayores de 7 años y con signos de mal pronóstico.
  • 62. Atlanta Petrie
  • 63. Tx
    • 2) Cabeza femoral no esférica . Se hace tenotomia de aductores y se coloca yeso de abducción de Petrie durante 3 meses. En ocasiones con grave deformidad epifisaria lateral puede ser necesario realizar osteotomía valguizante femoral
  • 64. Epifiolisis de Cadera
    • Se trata de un deslizamiento de la epífisis femoral sobre la metáfisis, generalmente progresivo e íntimamente ligado a una alteración del cartílago de crecimiento, con disminución de su resistencia, que permite que fuerzas mecánicas, originadas en ésta región anatómica, desplacen la epifisis hacia abajo y atrás, con el resultado de coxa vara, por esto se conoce como coxa vara del adolescente
  • 65. Epifiolisis de Cadera
  • 66. Epifiolisis de Cadera
  • 67. Epifiolisis de Cadera
    • Afecta con más frecuencia el lado izquierdo y en el 50%-60% es bilateral, aunque con distinta cronología. Con escasa frecuencia se asocia a una endocrinopatía y en estos casos suele producirse el inicio bilateral simultáneo. Son más frecuentes las formas de curso crónico que las agudas, con una evolución de semanas o incluso meses.
  • 68. Epifiolisis de Cadera
    • Hasta un 60% de los casos serán adolescentes con sobrepeso estando en percentiles próximos o superior al 90. Ha sido denominada como la enfermedad de la cadera del pre o adolescente obeso.
    • La etiología es desconocida y persiste la controversia entre el origen puramente mecánico y la influencia de otros factores patológicos que pudieran alterar la resistencia de dicha estructura.
  • 69. Manifestaciones
    • Estables .- Es la forma de presentación más típica y frecuente por desplazamiento lento de la epífisis. Se caracteriza por la presencia de un dolor o simple molestia referida a la región inguinal, área trocatérica, muslo o rodilla del lado afecto, a veces con claudicación de instauración progresiva.
  • 70. Manifestaciones
    • El dolor que presentan es poco intenso, calma o desaparece con el reposo y se acentúa con el ortostatismo prolongado y con la actividad.
    • El paciente no suele interrumpir sus actividades incluso las deportivas, puesto que los síntomas cursan con periodos asintomáticos. La marcha la realizan con actitud de rotación externa del miembro afecto según el grado de desplazamiento posterior de la epífisis femoral.
  • 71. Manifestaciones
    • Afecta, en especial de la abducción y rotación interna. También presentarán claudicación a la marcha y un signo de Trendelemburg positivo, más o menos intensos según la gravedad del desplazamiento.
  • 72. Manifestaciones
    • Inestables- Correspondientes a deslizamientos agudos sobre crónicos y los agudos. Cursan con un dolor agudo, de comienzo brusco y que data de una duración menor a las 3 semanas. El paciente suele acudir de urgencia a un centro hospitalario, caminando con gran dificultad, o con una impotencia funcional absoluta sin posibilidad de carga
  • 73. Exploración radiográfica.
    • Deben siempre realizarse radiografías en proyecciones anteroposterior y axial de Lauenstein de ambas caderas. El hecho de que el desplazamiento sea con frecuencia hacia la cara posterior, hace que sea necesaria la radiografía en proyección axial para su valoración.
  • 74. Tx
    • Estables .- El tratamiento dependerá del grado de desplazamiento: Desplazamientos mínimos y moderados.- Para los desplazamientos hasta los 60 grados de deformidad se puede utilizar la epifisiodesis mediante injerto o la fijación epifisaria con osteosíntesis.
  • 75. Epifisiodesis Fijación Epifisaria
  • 76. Tx
    • La osteosíntesis mediante un tornillo canulado puede realizarse a través de una pequeña incisón antero-lateral o percutáneamente con control radiológico.
  • 77. Tx
    • Desplazamientos graves .- Para los desplazamientos graves, mayores de 60 grados se recurre a las osteotomías de cadera
  • 78.  
  • 79. Meralgia Parestesica
    • La meralgia parestésica es provocada por un daño al nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a través de la porción lateral del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-lateral
  • 80. Meralgia Parestesica
    • La mayoría de los casos de meralgia parestésica son idiopáticos, aunque parece existir una mayor incidencia asociada con cirugía inguinal previa y también con la gestación y la obesidad.
  • 81. Meralgia Parestesica
    • Los síntomas clínicos de la meralgia parestésica consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es un diconfort o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente al Glúteo y región lumbar.
  • 82. Meralgia Parestesica
    • No hay un tratamiento específico para la meralgia parestésica. Se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos, puede persistir durante muchos años.
  • 83. Dolor de Cadera en el Adulto
  • 84. Fractura de Cadera
    • De acuerdo con su localización en dicha extremidad, la fractura puede afectar a la cabeza femoral (fractura capital, que es muy poco frecuente), al cuello del fémur (fractura del cuello), a los trocánteres (fracturas intertrocantéreas o pertrocantéreas), al segmento del fémur situado por debajo del trocánter (fracturas subtrocantéreas) y al trocánter mayor o al trocánter menor (fracturas aisladas de los trocánteres).
  • 85.  
  • 86. Fractura de Cadera
    • La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años , y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años.
  • 87. Signos y Sintomas
    • Dolor intolerable cuando intenta caminar.
    • El dolor podría ocurrir en la ingle o fémur.
    • Hinchazón, sensibilidad y magulladuras en el área de la cadera.
    • La cadera tiene una apariencia deforme.
  • 88. Dx
    • La mayoría de las fracturas de cadera son diagnosticadas tras recogerse la historia de traumatismo que trajo como consecuencia dolor en la cadera, imposibilidad de caminar, o bien, estando el paciente acostado, cuando la extremidad afectada muestra el pie rotado hacia fuera. Las radiografías simples de la cadera confirman la sospecha diagnóstica.
  • 89. Tx
    • Fracturas intracapsulares (cuello femoral).
    • Para las fracturas intracapsulares no desplazadas del cuello femoral, la fijación interna es preferible al tratamiento ortopédico ya que los costes por calidad de vida anual son mínimos.
  • 90. Tx
    • Reemplazo de cadera
    • La hemiartroplastia unipolar o la artroplastia total de cadera ofrecen resultados funcionales mejores en los primeros dos de años que la fijación interna. La artroplastia total de cadera o la hemiartroplastia bipolar puede ofrecer resultados funcionales mejores después de los dos años que la hemiartroplastia unipolar.
  • 91.  
  • 92. Rehabilitacion
    • La movilización y la rehabilitación multidisciplinaria debería comenzar dentro de las 24 horas de inicio del postoperatorio en la mayoría de los casos para fomentar la recuperación precoz e impedir las complicaciones tales como las úlceras por decúbito y la trombosis venosa profunda
  • 93. Bursitis iliopectínea
    • La bolsa del iliopsoas es la más grande del organismo. Esta situada en la parte anterior de la cadera y del trocánter menor y debajo del tendón iliopsoas. Asciende hasta la fosa iliaca debajo del músculo iliaco. Esta presente y bilateral en el 98% de los adultos.
  • 94. Bursitis iliopectínea
    • Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen un defecto en la parte anterior de la capsula articular de la cadera, permitiendo una comunicación con la bursa. Este porcentaje puede ser más alto si subyace una enfermedad de la cadera.
    • Esta bursitis se asocia frecuentemente con patología de la cadera (artrosis, artritis reumatoide) y/o lesiones profesionales o deportivas (corredores).
  • 95. Bursitis iliopectínea
    • El dolor de la bursitis iliopsoas irradia hacia abajo por la parte anteromedial del muslo hasta la rodilla y se incrementa con la extensión, adducción y rotación interna de la cadera. 
  • 96. Bursitis iliopectínea
    • Hay hipersensibilidad en la parte anterior y por debajo del ligamento inguinal y lateralmente a la arteria femoral.
    • Puede haber una masa palpable o un edema visible lateralmente a los vasos femorales. La masa puede ser sólida al tacto o quística pero generalmente es blanda.
  • 97. Etiologia
    • La inflamación de una bursa puede obedecer a diferentes causas, tales como traumatismo, fricción crónica (sobreuso),depósitos de cristales (gota y pseudogota), infección, y enfermedades sistémicas como artritis reumatoide
  • 98.
    • Los signos clínicos que favorecen el diagnóstico de bursitis séptica son:
    • Fiebre (40% ausente)
    • Calor en la bursa ( siempre 50%)
    • Hipersensibilidad (generalmente presente y más severa vs variable)
    • Celulitis peribursal (>60% vs 50%)
    • Los casos sépticos no son diagnosticados en base  a rasgos clínicos solamente
  • 99. Factores de riesgo
    • Historia de movimientos repetidos.
    • Dolor con la movilización
    • Disminución del rango de movimiento
    • Edemas
    • Historia de enfermedades inflamatorias
  • 100. Dx
    • La intensidad del cuadro álgico es variable y en gran medida dependiente de la etiología.
    • Resonancia magnetica
  • 101. Tx
    • Tratamiento conservador
    • Reposo y antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento.
    • Frío local durante 10 minutos, con cuidado de no producirse quemaduras.
    • Ultrasonidos.
    • Electroterapia
  • 102. Tx
    • Ejercicios de rehabilitación según localización.
    • Hay que evitar en los pacientes mayores con bursitis crónica la atrofia muscular por desuso.
    • Corregir la obesidad en caso que la haya.
  • 103. Tx
    • Tratamiento quirúrgico
    • En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis.