Angina ludwig referat THT
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Angina ludwig referat THT

on

  • 1,256 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,256
Views on SlideShare
1,256
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
43
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft Word

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Angina ludwig referat THT Angina ludwig referat THT Document Transcript

  • ANGINA LUDWIG I. PENDAHULUAN Ruang submandibular dan sublingual, meskipun berbeda secara anatomis, harus dianggap sebagai suatu unit karena kedekatan dan keterlibatan ganda infeksi yang sering odontogenik. Ruang ini terletak di antara superior mukosa mulut dan otot mylohiod inferior. Infeksi gigi molar dan premolar pertama sering mengalir ke ruang ini karena Apeks akarnya berada di superior otot mylohiod. Angina Ludwig adalah sebuah peradangan akut, selulitis dari ruang submandibula dan sublingual bilateral dan ruang submental.Sebuah sensasi tersedak dan sesak napas (angina) sering dikombinasikan dengan nama penulis (Wilhelm Friedrich von Ludwig) yang sepenuhnya menggambarkan kondisi yang berpotensi fatal pada tahun 1836.1 Angina Ludwig atau dikenal sebagai Angina Ludovici, pertama kali dijelaskan oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836 sebagai suatu selulitis atau infeksi jaringan ikat leher dan dasar mulut yang cepat menyebar. Ia mengamati bahwa kondisi ini akan memburuk secara progesif bahkan dapat berakhir pada kematian dalam waktu 10 – 12 hari .2 Angina Ludwig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid. Ruang potensial ini berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada tulang hiod dan milohiodeus.2 Angina Ludwig juga salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fascia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinis setempat berupa nyeri dan pembengkakkan akan menunjukkan lokasi infeksi.2,3 1
  • Walaupun biasanya penyebaran yang luas terjadi pada pasien imunokompromise, angina Ludwig juga bisa berkembang pada orang yang sehat. Faktor predisposisinya berupa karies dentis, perawatan gigi terakhir, sickle cell anemia, trauma, dan tindikan pada frenulum lidah. Selain itu penyakit sistemik seperti diabetes melitus, neutropenia, aplastik anemia, glomerulositis, dermatomiositis dan lupus eritematosus dapat mempengaruhi terjadinya angina Ludwig. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada usia 12 hari –84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1). Angka kematian akibat angina Ludwig sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematiannya hanya 8%.3,4 II. EPIDEMIOLOGI Kebanyakan kasus Angina Ludwig terjadi pada individu yang sehat. Kondisi yang menjadi faktor risiko yaitu diabetes mellitus, neutropenia, alkoholisme, anemia aplastik, glomerulonefritis, dermatomiositis, dan lupus eritematosus sistemik. Umunya, pasien berusia antara 20-60 tahun, tetapi ada yang melaporkan kasus ini terjadi pada rentang usia 12 hari sampai 84 tahun. Laki-laki lebih sering terkena dibandingkan dengan perempuan dengan perbandingan 3:1 atau 4:1. 2 III. DEFINISI Angina Ludwig didefinisikan sebagai selulitis yang menyebar dengan cepat, potensial menyebabkan kematian, yang mengenai ruang sublingual dan submandibular. Umumnya, infeksi dimulai dengan selulitis, kemudian berkembang menjadi fasciitis, dan akhirnya berkembang menjadi abses yang menyebabkan indurasi suprahioid, pembengkakan pada dasar mulut, dan elevasi serta perubahan letak lidah ke posterior2,4 2
  • Wilhelm Fredrick von Ludwig pertama kali mendeskripsikan angina Ludwig ini pada tahun 1836 sebagai gangrenous cellulitis yang progresif yang berasal dari region kelenjar submandibula1,2,3 IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI Pengetahuan tentang ruang-ruang di leher dan hubungannya dengan fascia penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi. Ruang yang dibentuk oleh berbagai fascia pada leher ini merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk melalui saluran limfe.1,2,3,4,5 Ruang submandibular merupakan ruang di atas os hyoid (suprahyoid) dan m. mylohyoid. Di bagian anterior, m. mylohyoid memisahkan ruang ini menjadi dua yaitu ruang sublingual di superior dan ruang submaksilar di inferior. Adapula yang membaginya menjadi tiga diantaranya yaitu ruang sublingual, ruang submental dan ruang submaksillar. Infeksi dari gigi molar dan premolar pertama sering berhubungan dengan ruang submandibular karena apeks akar dari gigi molar dan premolar berada di superior otot mylohiod.2,6 Ruang submaksilar dipisahkan dengan ruang sublingual di bagian superiornya oleh m. mylohyoid dan m. hyoglossus, di bagian medialnya oleh m. styloglossus dan di bagian lateralnya oleh corpus mandibula. Batas lateralnya berupa kulit, fascia superfisial dan m. platysma superficialis pada fascia servikal bagian dalam. Di bagian inferiornya dibentuk oleh m. digastricus. Di bagian anteriornya, ruang ini berhubungan secara bebas dengan ruang submental, dan di bagian posteriornya terhubung dengan ruang pharyngeal. 2,6 3
  • Gambar 1. Ruang submaksilar dibatasi oleh m. mylohyoid, m. hyoglossus, dan m. styloglossus. (Dikutip dari kepustakaan 7) Ruang submandibular ini mengandung kelenjar submaxillar, duktus Wharton, n. lingualis dan hypoglossal, a. facialis, sebagian nodus limfe dan lemak.Ruang submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi oleh bagian anterior dari m. digastricus. Dasar ruangan ini adalah m. mylohyoid sedangkan atapnya adalah kulit, fascia superfisial, dan m. platysma. Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan. 2,6 Struktur lain yang terletak diruang sublingual adalah saluran wharton, kelenjar ludah sublingual dan saraf hypoglossal, hal ini menjadi salah satu alasan mengapa angina ludwig menyebabkan elevasi lantai mulut dan pembengkakan pada daerah submandibular dan submental 2,6 4
  • Gambar 2. Anatomi dari ruang submandibular2 (Dikutip dari kepustakaan 7 ) V. ETIOLOGI Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal dari gigi geligi, tetapi dapat juga terjadi sebagai akibat proses supuratif nodi limfatisi servikalis pada ruang submaksilaris.2 Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular1.Infeksi yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6 Infeksi biasanya disebabkan oleh bakteri streptokokus, stafilokokus, atau bakteroides. Namun, 50% kasus disebabkan disebabkan oleh polimikroba, baik oleh gram positif ataupun gram negatif, aerob ataupun anaerob2. Organism yang sering diisolasi pada pasien angina Ludwig yaitu Streptokokus viridians dan Stafilokokus aureus. Bakteri anaerob juga sering terlibat, termasuk bakteroides, peptostreptokokus, dan peptokokus. Bakteri gram positif lainnya yang berhasil diisolasi yaitu Fusobacterium nucleatum, Aerobacter aeruginosa, 5
  • spirochetes, and Veillonella, Candida, Eubacteria, dan Clostridium species. Bakteri gram negative yang berhasil diisolasi termasuk Neisseria species, Escherichia coli, Pseudomonas species, Haemophilus influenzae, dan Klebsiella sp2. Penyebab lain dari angina Ludwig yaitu sialadenitis, abses peritonsil, fraktur mandibula terbuka, kista duktus tiroglossal yang terinfeksi, epiglotitis, injeksi intravena obat ke leher, bronkoskopi yang menyebabkan trauma, intubasi endotrakea, laserasi oral, tindik lidah, infeksi saluran nafas bagian atas, dan trauma pada dasar mulut2. VI. PATOFISIOLOGI Infeksi gigi seperti nekrosis pulpa karena karies profunda yang tidak terawat dan deep periodontal pocket, merupakan jalan bagi bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. 2,4,6 Penyebaran infeksi odontogen dapat melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogen), dan pembuluh limfe (limfogen). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. 2,4,6 Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, trombosis sinus kavernosus, abses labial dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter dan angina Ludwig. akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang 2,4,6 bawah Ujung linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) dalam ruang submandibula, menyebabkan infeksi yang terjadi pada gigi tersebut dapat membentuk abses dan 6
  • pusnya menyebar ke ruang submandibular, bahkan meluas hingga ruang parafaringeal. Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang. 2,4,6 Angina Ludwig yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas otot milohioid, dan abses di lokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular1.Infeksi yang menyebar diluar akar gigi yang berasal dari gigi premolar pada umumnya terletak dalam sublingual pertama, sedangkan infeksi diluar akar gigi yang berasal dari gigi molar umunya berada dalam ruang submandibular.6,9 (Gambar 3. Dikutip dari kepustakaan 8 ) Sebuah infeksi dengan cepat menyebar dari ruang submandibula,sublingual dan submental dan menyebabkan pembengkakan dan elevasi lidah dan indurasi berotot dari dasar mulut.Ruang potensial terjadinya peradangan selulitis atau Angina Ludwig adalah Ruang suprahiod yang berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada tulang hiod dan otot milohiodeus, peradangan pada ruang ini menyebabkan kekerasan 7
  • yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah keatas dan belakang dan dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.3 Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang keras dari fascia cervikal profunda dengan m. digastricus anterior dan os hyoid. Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas.2,4,6 Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu sendiri, tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilaris Whartoni dan mengikuti struktur kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga meluas ke bawah sepanjang m. hyoglossus menuju ruang-ruang fascia leher. 2,4,6 Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah di bagian superior dan posterior sehingga mendorong supraglotic larynx dan lidah ke belakang, akhirnya mempersempit saluran dan menghambat jalan nafas. 2,4,6 Penyebaran infeksi berakhir di bagian anterior yaitu mandibula dan di bagian inferior yaitu m. mylohyoid. Proses infeksi kemudian berjalan di bagian superior dan posterior, meluas ke dasar lantai mulut dan lidah. Os hyoid membatasi terjadinya proses ini di bagian inferior sehingga pembengkakan menyebar ke daerah depan leher yang menyebabkan perubahan bentuk dan gambaran “bull neck”. 2,4,6 VII. MANIFESTASI KLINIS Pasien dengan Angina Ludwig biasanya memiliki riwayat ekstraksi gigi sebelumnya atau hygiene oral yang buruk dan nyeri pada gigi. Gejala klinis yang ditemukan konsisten dengan sepsis yaitu demam, takipnea, dan takikardi. Pasien bisa gelisah, agitasi, dan konfusi. Gejala lainnya yaitu adanya pembengkakan yang nyeri pada dasar mulut dan bagian anterior leher, demam, disfagia, odinofagia, drooling, trismus, nyeri pada gigi, dan fetid breath. Suara serak, stridor, distress pernafasan, penurunan air movement, sianosis, dan “sniffing” position2. 8
  • Pasien dapat mengalami disfonia yang disebabkan oleh edema pada struktur vokalis.bau mulut, air liur berlebihan,disfagia, odynophagia dan susah bernapas Gejala klinis ini harus diwaspadai oleh klinisi akan adanya gangguan berat pada jalan nafas2,6. Stridor, kesulitan mengeluarkan secret,kecemasan, sianosis, dan posisi duduk merupakan tanda akhir dari adanya obstruksi jalan nafas yang lama dan merupakan indikasi untuk dipasang alat bantu pernafasan2. Gambar 4. Foto pasien Angina Ludwig.(Dikutip dari kepustakaan 10) VIII. DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan oral, elevasi dari lidah, terdapat indurasi besar di dasar mulut dan di anterior lidah, dan pembengkakan suprahioid. Biasanya terdapat edema submandibular bilateral. Pembengkakan pada jaringan anterior leher diatas tulang hyoid sering disebut dengan bull’s neck appearance2. Kewaspadaan dalam mengenal tanda-tanda angina Ludwig penting sangat penting dalam diagnosis dan manjemen kondisi yang serius ini2,3. Terdapat 4 tanda cardinal dari angina Ludwig, yaitu2: A. Keterlibatan bilateral atau lebih ruang jaringan dalam B. Gangrene yang disertai dengan pus serosanguinous, putrid infiltration tetapi sedikit atau tidak ada pus C. Keterlibatan jaringan ikat, fasia, dan otot tetapi tidak mengenai struktur kelenjar D. Penyebaran melalui ruang fasial lebih jarang daripada melalui sistem limfatik 9
  • Adanya brawny induration di dasar mulut merupakan gejala klinis sugestif bagi klinisi untuk melakukan tindakan stabilisasi jalan nafas dengan secepatnya diikuti dengan konfirmasi diagnostik selanjutnya2. Gambar 5.Pasien Angina Ludwig. (Dikutip dari kepustakaan 8) Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue, adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2. Foto polos leher dan dada sering menunjukkan pembengkakan soft-tissue, adanya udara, dan adanya penyempitan saluran nafas. Sonografi telah digunakan untuk mengidentifikasi penumpukan cairan di dalam soft-tissue. Foto panorama dari rahang menunjukkan focus infeksi pada gigi2. 10
  • Gambar 6. Foto Polos menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik (tanda panah) (dikutip dari kepustakaan 2) Setelah patensi jalan nafas diamankan, CT scan dapat dilakukan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan soft-tissue, penumpukan cairan, dan gangguan jalan nafas2. CT scan juga dapat menentukan luas abses retrofaringeal dan dapat menolong untuk menentukan kapan alat bantu pernafasan diperlukan. MRI merupakan pemeriksaan lain yang dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien2. Gambar 7. CT scan menunjukkan adanya pembengkakan supraglotik dan adanya udara dalam soft-tissue2 . (Dikutip dari kepustakaan 2) 11
  • IX. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari angina Ludwig yaitu edema angioneurotik, karsinoma lingual, hematoma sublingual, abses kelenjar saliva, limfadenitis, selulitis, dan abses peritonsil2. X. PENATALAKSANAAN Karena morbiditas dan mortalitas dari angina Ludwig terutama disebabkan oleh hilangnya patensi jalan nafas, proteksi dari jalan nafas merupakan prioritas utama dalam tatalaksana awal pasien ini1. Konsultasi anesthesiologist dan otolaringologis sangat diperlukan dengan segera. Transfer pasien ke ruang operasi harus dipertimbangkan sebelum manipulasi jalan nafas dimulai. Pasien yang tidak memerlukan kontrol jalan nafas segera harus dimonitor terus menerus. Pada pasien yang sangat memerlukan bantuan pernapasan, kontrol jalan nafas idealnya dilakukan di ruang operasi, untuk dilakukan krikotiroidotomi atau trakeostomi jika diperlukan1. Angina Ludwig lebih memerlukan trakeostomi dibandingkan infeksi lain yang terjadi di leher dalam,Intubasi Nasotracheal saat pasien terjaga dapat menimbulkan obstruksi jalan napas akut, persiapan untuk trakeostomi harus dilakukan dalam setiap kasus bahkan ketika intubasi sedang dilakukan oleh anestesi yang terampil, Narkotika sebaiknya dihindari karena menyebakan depresi pernapasan dan dapat memperburuk kesulitan dalam ventilasi, beberapa penulis menganjurkan penggunaan anestesi hirup6,11,12. Apabila jalan nafas telah diamankan, administrasi antibiotik intravena secara agresif harus dilakukan. Terapi awal ditargetkan untuk bakteri gram positif dan bakteri anaerob pada rongga mulut,6. Pemberian beberapa antibiotik harus dilakukan, yaitu penisilin G dosis tinggi dan metronidazol, klindamisin, sefoksitin, piperasilintazobaktam, amoksisilin klavulanat, dan tikarsilin klavulanat. Meskipun masih menjadi kontroversi, pemberian deksametason untuk mengurangi edema dan meningkatkan penetrasi antibiotik dapat membantu6. Pemberian deksametason 12
  • intravena dan nebul adrenalin telah dilakukan untuk mengurangi edema saluran nafas bagian atas pada beberapa kasus6,. Pananganan yang terdiri dari Pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan demikian menghentikan ketegangan yang terbentuk pada dasar mulut, karena Angina Ludwig merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh, sebelum insisi dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakuan persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien seperti lidah yang menyebakan obstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop.2,6,9,12 Drainase surgikal diindikasikan jika terdapat infeksi supuratif, bukti radilogis adanya penumpukan cairan didalam soft-tissue, krepitus, atau aspirasi jarum purulen. Drainase juga diindikasikan jika tidak ada perbaikan setelah pemberian terapi antibiotik2. Drainase ditempatkan di muskulus milohioid ke dalam ruang sublingual.Mencabut gigi yang terinfeksi juga penting untuk proses drainase yang lengkap.2,6,9 Untuk pemberian terapi medikamentosa pada pasien dengan kecurigaan Angina Ludwig dapat diberikan Antibiotik Clindamycin 600-900 mg/Iv setiap 8 jam, atau kombinasi penicillin dan metronidazole.Pemberian antibiotik dapat mengurangi kematian akibat dari infeksi ruang leher dalam,tetapi infeksi pada ruang yang lebih dalam dapat menimbulkan komplikasi yang fatal dan mengancam jiwa, setelah pembentukan abses terjadi, operasi masih dianggap sebagai pengobatan yang utama, sedangkan pemberian antibiotik digunakan pada infeksi awal.6,9,13 13
  • Gambar 5. Algoritma diagnosis dan manajemen Angina Ludwig2 (Dikutip dari kepustakaan 2) 14
  • XI. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling serius dari angina Ludwig yaitu asfiksia yang disebabkan oleh edema pada soft-tissue leher3. Pada infeksi lanjut, dapat terjadi thrombosis sinus kavernosus dan abses serebri. Komplikasi lainnya yang telah dilaporkan yaitu infeksi dinding karotis dan rupture arteri, tromboflebitis supuratif dari vena jugularis, mediastinitis, empiema, efusi perikard atau efusi pleura, osteomielitis mandibula, abses subfrenikus, dan aspirasi pneumonia2,4 XII. PROGNOSIS Prognosis angina Ludwig sangat tergantung kepada proteksi segera jalan nafas dan pada pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi. Tingkat kematian pada era sebelum adanya antibiotik sebesar 50%, tetapi dengan adanya antibiotik tingkat mortalitas berkurang menjadi 5%1.2 15
  • DAFTAR PUSTAKA 1. Charles W. Cummings , Lee Harker Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 4th ed. 2007. 2. Leminick M, David MD. Ludwig’s Angina : Diagnosis and Treatment. Available from www.turner-white.com. Diakses tanggal 3 Januari 2013. 3. Higler Boies A. Rongga Mulut dan faring. Dalam : Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC; 1997. Hal 345-346. 4. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar THT-KL. Edisi 6. Jakarta : FK UI; 2007. Hal 230. 5. Burton M. Neck Swelling, Hall and Colman’s Disease of the Ear,Nose, and Throat.Churchill livingstone: Edinburgh; 2000. P 140. 6. Byron J, Bailey MD, Jonas T, Johnson MD. Head and Neck Surgery – Otolaryngology. 4th Ed. USA: 2006. 7. Hartmann W.R. Ludwig’s angina in children.American Family physician.Available from : http://www.aafp.org . Diakses tanggal 3 January 2013. 8. Anonym.Cervico-fascial infections&Ludwig’s Angina. Available from: http://www.exodontia.info. Diakses tanggal 3 January 2013 9. Maran A.G.D, Gaze.M. Stell and Maran’s Benign Disease of The Neck in Head and Neck Surgery. United Kingdom: Butter Heined. P.75 10. Sheng.K.C.Ludwig’s Angina. Available from : http://emergencymedic.blogspot.com. . Diakses tanggal 7 January 2013 11. Davis G Gwilm. Acute Septic Infection of The Throat and Neck Ludwig’s Angina. Available from http://www.umm.edu.com. Diakses tanggal 3 januari 2013. 16
  • 12. Vorick J Linda. Ludwigs Angina. Available from http://www.umm.edu.com. Diakses tanggal 3 januari 2013. 13. K. Lalwani Anil. Antibacterial agent in Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2nd Ed. New York: 2007. 17