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PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"
 

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    PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio" PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio" Presentation Transcript

    • T B tra ospedale e territorio F. Fiorentini Forlì
    • Gestione di una malattia * Fase diagnostica * Fase terapeutica
    • La TB è malattia ad andamento prevalentemente cronicizzante Raramente si manifesta in modo “ iper acuto” La diagnosi può essere fatta “tranquillamente” anche in ambito ambulatoriale Fase diagnostica
    • Fase terapeutica Per una malattia che richiede “mesi” di terapia la sede ideale per la gestione è quella ambulatoriale
    • Si calcola in Italia che circa il 60% dei pazienti vengano trattati “solo” ambulatorialmente
    • Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB
    • •  IL TRATTAMENTO OSPEDALIERO OFFRE MIGLIORI RISULTATI •  I PAZIENTI COOPERANO MEGLIO •  E’ PIU’ FACILE EDUCARE I PAZIENTI SULLA MALATTIA •  SI E’ PIU’ SICURI CHE PRENDANO LE MEDICINE •  LA TOSSICITA’ DA FARMACI PUO’ ESSERE GESTITA MEGLIO •  I PAZIENTI SONO ISOLATI E QUINDI NON SONO PIU’ PERICOLOSI PER I FAMILIARI E GLI ALTRI Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB
    • > Vi è un solido “corpo di evidenze” che il trattamento ambulatoriale è altamente efficace e non inferiore al trattamento ospedaliero > la cooperazione dei malati ricoverati non è migliore rispetto a quella dei malati ambulatoriali > è dubbio se i pazienti ricoverati siano meglio “educati” e rassicurati rispetto ai malati ambulatoriali > il ricovero “per se “ non garantisce la regolare assunzione dei farmaci > se occasionalmente si dovesse presentare tossicità da farmaci questa può essere gestita anche a domicilio K.TOMAN Tubercolosis: what is the place of sanatorium and hospital treatment today WHO 1979 Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB
    • I PAZIENTI SONO “ ISOLATI ” E QUINDI NON SONO PIU’ PERICOLOSI PER I FAMILIARI E GLI ALTRI
    • ESCREATO BK POSITIVO Nel classico studio Madras non vi fu differenza di conversione tubercolinica fra i “contatti” dei malati ricoverati e dei malati trattati domiciliarmente i “contatti” tubercolino negativi dei trattati a domicilio non ammalarono in maggior misura rispetto ai contatti dei ricoverati in ospedale K.TOMAN
    • la maggior parte dei casi di TB fra i “contatti” si evidenziò nei primi tre mesi, ad indicare che la infezione si instaurò prima dell’inizio del trattamento il maggior rischio di infezione vi è prima dell’inizio della terapia K.TOMAN WHO 1979 ESCREATO BK POSITIVO
    • Studi USA hanno evidenziato che i “contatti ” di pazienti -dimessi -dall’ospedale sia BK + che BK – non ebbero differenza di conversione tubercolinica K.TOMAN WHO 1979 ESCREATO BK POSITIVO
    • IL MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONE VI È PRIMA DELL’INIZIO DELLA TERAPIA ESCREATO BK POSITIVO
    • la sola presenza di bk+ non è una indicazione di ricovero indispensabile
    • “ALTRE” Indicazioni al ricovero LO  SCOPO  DI  ALLONTANARE  UN  PAZIENTE   DA  CASA  SUA    PER  COLLOCARLO  IN  UNA   STRTTURA  OSPEDALIERA     E’    FARE      “QUALCOSA”  PER  LA  SUA  SALUTE  CHE    NON  SI  POTREBBE  FARE    LASCIANDOLO  AL  SUO  DOMICILIO  
    • > INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “ > INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON SANITARIA > INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIE “ALTRE” Indicazioni al ricovero
    • > INDICAZIONI CLINICHE • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI • MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE • SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI • RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi “Paziente grave”
    • > INDICAZIONI CLINICHE • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI • MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE • SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI • RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi “Paziente grave”
    • BPCO alteraz. della clearance mucociliare, della tosse, insuff.resp. ALCOOLISMO aspirazione,malnutrizione,alter. funzione immunologica MAL.NEUR. aspirazione,alter.secrezioni, insuff.respiratoria MAL.CARDIACA edema interstiziale,alter.drenaggio linfatico, scompenso ISUFF. RENALE ipocomplementemia,alter.macrofagi,rid. immunità umorale NEOPLASIA alt.della funzione immunologica, alt. della colonizzazione DIABETE alt. della funzione neutrofilica, ed immunità cellulo mediata MAL.PSICH. possibile epatite grave da farmaci “PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI” > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • ETA’ ? 65 ANNI PER C.A.P. (maggiore mortalità ad 1 mese) ? ANNI PER LA TB (dinamismo biologico differente) PER LE C.A.P. IL RICORSO AL MEDICO AVVIENE ENTRO 3-7 GIORNI DALL’ESORDIO PER LA TB IL RICORSO AL MEDICO PUO’ AVVENIRE DA POCHI GIORNI A MOLTI MESI > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI • MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE • SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI • RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • 22 Tossiemia tubercolare “….in passato la tisi cronica aveva il quadro della grave tossiemia,con cachessia, febbre, anoressia, grave compromissione generale. Oggi malati con forme anche molto gravi possono presentarsi in discrete condizioni generali. “ Arienzo PNEUMOLOGIA Ediz. verducci 1986 > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • Insufficienza respiratoria 1.9 % ARGARARWAL CHEST 1977 1.5 % LEVY CRIT.CARE.MED. 1987 1.3 % PENNER AJRCC 1995 > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • 1984-1994 -Manitoba- 1.000.000 abitanti 13 pazienti con TB hanno richiesto vent.mecc. n. 6 pazienti > miliare tubercolare n. 7 pazienti > lobite tubercolare Mortalità 69 % più alta delle polmoniti in vent.mecc. Scoore APACHE analogo a quello delle polmoniti che richiedevano terapia intensiva Penner AJRCC > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • CORRELAZIONE SINTOMI/GRAVITA’ U.O. di pneumologia Forlì su 138 casi di 1° accertamento > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • 1 2 3 4 5 6 Divisione arbitraria della superficie polmonare su RX del torace Punteggio arbitrario di gravità su 138 casi 1° accertamento
    • 27 1 2 3 4 5 6 Divisione arbitraria della superficie polmonare sul RX del torace Il punteggio viene attribuito a seconda del numero di settori occupati dalle lesioni sulla radiografia standard Punteggio arbitrario di gravità
    • punteggio arbitrario di gravità su 138 casi 1° accertamento Estensione topografica delle lesioni 2/6 = 1 punto 4/6 = 2 punti 6/6 = 3 punti caverne (lacerazione sup.3 cm.) = 1 punto versamento pleurico =1 punto atelettasia lobare =1 punto disseminazione =1 punto pnx spontaneo =1 punto processi extrapolmonari =1 punto Punteggio arbitrario di gravità
    • CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’                    Tempo  intercorso  fra    inizio  sintomi        e          ricovero  ospedaliero      
    • CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’ Tempo  intercorso  fra          inizio  sintomi      e      ricovero  ospedaliero                                       in  138  casi  di  tb  di  1°  accertamento   0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET. 62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz. 67% 33% 42% 58%
    • 31 CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’ < 2punti (MENO GRAVI) 78% 67% 42% nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento Tempo  intercorso  fra          inizio  sintomi      e    ricovero  ospedaliero                                   in  138  casi  di  tb  di  1°  accertamento   0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET. 62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.
    • CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’ + di 2punti (PIU’ GRAVI) 78% 22% 67% 33% 42% 58% nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento Tempo  intercorso  fra        inizio  sintomi    e    ricovero  ospedaliero                                             in  138  casi  di  tb  di  1°  accertamento   0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET. 62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.
    • CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’ Tempo  intercorso  fra  inizio  sintomi  e  ricovero  ospedaliero  in  138  casi   di  tb  di  1°  accertamento   0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET. 62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz. + di 2punti (PIU’ GRAVI) 78% 22% 67% 33% 42% 58% nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento sostanziale differente sensibilità individuale al “sintomo” Nessuna correlazione sostanziale fra gravita’ e “richiesta di ricovero”
    • • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI • MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE • SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI • RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • • PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI • MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE • SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI • RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi > INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”
    • Indicazioni al ricovero “recidiva di malattia” RECIDIVA è la malattia che si presenta a qualsiasi distanza di tempo da un trattamento precedente dichiarato completo e riuscito FALLIMENTO terapeutico è quello del paziente che continua ad eliminare bacilli dopo 5 mesi di terapia TRATTAMENTO DOPO INTERRUZIONE si riferisce ad un paziente che ritorna alla osservazione dopo aver interrotto il trattamento per 2 o più mesi e che è ancora sputo positivo o che viene giudicato con malattia ancora attiva
    • > INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “ > INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON SANITARIA > INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIE “ALTRE” Indicazioni al ricovero
    • > INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “ > INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON SANITARIA > INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIE “ALTRE” Indicazioni al ricovero
    • •  scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati” •  situazione socio economica particolarmente disagiata •  paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento •  convivente con neonati e/o persone immuno depresse •  rifiuto di accoglienza del nucleo familiare INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIEDovute alla condizione del paziente
    • •  scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati” •  situazione socio economica particolarmente disagiata •  paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento •  convivente con neonati e/o persone immuno depresse •  rifiuto di accoglienza del nucleo familiare INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIEDovute alla condizione del paziente
    • 41 mancanza nel territorio di struttura ambulatoriale pneumologica INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIE MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIE
    • 42 mancanza nel territorio di struttura ambulatoriale pneumologica “efficiente” INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIE MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI SANITARIE
    • Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale Attività Pneumologica TB
    • Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale Attività Pneumologica TB Nella grande attività di una pneumologia non è impossibile fare una visita x la TB
    • Pneumologia Prevenzione e folow up TB MA fare una “visita per la tb” è sufficiente per il controllo della TB ? Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale
    • Struttura ambulatoriale efficiente DISPONIBILITA’ IMMEDIATA DELLA STRUTTURA (EXTRA - CUP)
    • Struttura ambulatoriale efficiente GARANTIRE ATTIVITA’ EDUCAZIONALE SUL MALATO (COMPLIANCE) GESTIRE CASO INDICE NELLA SUA COMLETEZZA (RESPONSABILE di PERCORSO)
    • "   Ricerca attiva di casi che interrompono il trattamento. "   Ricerca attiva dei contati dei casi e loro trattamento. "   Iniziative di ricerca attiva dei casi e dei soggetti infettati. "   Formazione ed educazione del personale delle strutture sanitarie e delle comunità rsidenziali. Struttura ambulatoriale efficiente
    • Struttura ambulatoriale efficiente MANTENERSI IN RETE CON STRUTTURE ANALOGHE DI ALTRE AZIENDE CAPACITA’ DI OPERARE EXTRA - MOENIA ESSERE IN GRADO DI GESTIRE DOT
    • Struttura ambulatoriale efficiente “IN RETE CULTURALE CON I REPARTI OSPEDALIERI” “IN RETE CULTURALE CON I M.M.G.” -RIDUZIONE NUMERO DEI RICOVERI E LUNGHEZZA DELLA DEGENZA-
    • Struttura ambulatoriale efficiente COORDINARE EVENTUALE VOLONTARIATO COORDINARE e CREARE “PUNTI DOT” NEL TERRITORIO AZIENDALE
    • VISIBILITA’ DELLA STRUTTURA DEDICATA ALLA TB Struttura ambulatoriale efficiente
    • IV consensus conference 53
    • Criteri di dimissione
    • Criteri di dimissione Presenza sul territorio di una struttura ambulatoriale efficiente dedicata al controllo della TB
    • Criteri di dimissione Il caso di tb di primo accertamento che abbia mostrato segni clinici ed R x di miglioramento anche se ancora BK positivo può essere considerato a tutti gli effetti non contagioso dopo 15 giorni di terapia standard
    • Criteri di dimissione ricovero per motivi clinici Superata la fase “critica” della gravità della malattia indipendentemente dalla positività dell’escreato
    • Criteri di dimissione ricovero per motivi “batteriologici” In caso di TB multiresistente: (recidiva-fallimento) almeno tre escreati negativi attivato nuovo regime di terapia con garanzia di compliance
    • Criteri di dimissione ricovero per motivi assistenziali e “di opportunità” Coinvolgimento di altre figure istituzionali (ambulatorio pneumologico) e del volontariato per garantire continuità terapeutica ed assistenziale
    • “DIMISSIONE PROTETTA” Ø invio all'ambulatorio di riferimento, con data e ora di presentazione Ø notifica all'ambulatorio dell'arrivo del paziente Ø libero accesso all'ambulatorio Ø esami gratuiti Ø  farmaci a consegna diretta fare tutto quello che permette una corretta valutazione della “compliance” Criteri di dimissione
    • il “territorio” è una importante risorsa nel controllo della TB se le strutture sono “qualificate” T B tra ospedale e territorio
    • il “territorio” è una importante risorsa nel controllo della TB se le strutture sono “qualificate” le strutture “qualificate” sono un punto “indispensabile” nella rete del controllo della TB