• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
PPT Bugiani "II stage: from Von Pirquet to IGRA, the diagnosis of infection"
 

PPT Bugiani "II stage: from Von Pirquet to IGRA, the diagnosis of infection"

on

  • 366 views

 

Statistics

Views

Total Views
366
Views on SlideShare
366
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    PPT Bugiani "II stage: from Von Pirquet to IGRA, the diagnosis of infection" PPT Bugiani "II stage: from Von Pirquet to IGRA, the diagnosis of infection" Presentation Transcript

    • III SESSIONELA GARA DELLARICERCAII TAPPA: DA VON PIQUET AGLI IGRA,LA DIAGNOSI DI INFEZIONEM. BUGIANI
    • PATOGENESI
    • Different outcomes of infection with M tuberculosis, different T cell populations involved in protection, and major anti-mycobacterial effector mechanisms of macrophages. Kaufmann S H E Ann Rheum Dis 2002;61:ii54-ii58©2002 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism
    • STORIA NATURALE DELLA TB
    • • Prevalence of infectious cases• Duration of illness• Intensity, frequency and duration ofcontact Largely endogenous Largely exogenous Innate resistance Form and site of TB • Particles/volume x exposure time Performance of cell- Age • Production of infectious droplets mediated immunity Patient’s susceptibility • Clearance of air Delay in diagnosis • Extent of exposure Re-infection Strain virulence RF RF RF RF Infectious Tuberculosis Subclinical Exposure Infection Death Non-infectious Tuberculosis Modello epidemiologico TB
    • PRIMA DI VON PIRQUETJennerPasteurKoch 1890 •  Cavie venute a contatto con MT viventi o morti acquisivano resistenza a nuova infezione (fenomeno di Koch) •  Uso di filtrato sterile di coltura di MT (vecchia tubercolina -OT) •  Immunità ritardata •  USO A SCOPO TERAPEUTICOEber, Pearson1890 : uso di OT nel bestiame •  identifica infezione TB non clinicamente evidente
    • HISTORYRobert Koch 1890: TB remedyClemen von Pirquet 1890s: TBimmunitySeibert 1930s: PPD
    • LA TUBERCOLINA Tuberculin is an extract of tubercle bacilli
    • USO DIAGNOSTICO 1907 Clemens von Pirquet comparsa precoce del nodulo nel fenomeno di Koch allergia batterica ( ipersensibilità ai componenti del MT) prima prova diagnostica della tubercolosiClemens Freiherr von Pirquet, Klinische Studien über Vakzination und vakzinale Allergie.Leipzig–Wien : F. Deuticke, 1907^ "Kutane und konjunktivale Tuberkulinreaktionen". In: Handbuch d. Technik und Method. derImmunitätsforschung, 1st supplementary volume, Jena 1911
    • REAZIONE DI VON PIRQUETReazione cutanea ritardatacaratterizzata dallinsorgenza diunarea arrossata e in rilievo chesegue, a distanza di 24-48 ore,lapplicazione di una goccia disoluzione della vecchia tubercolinasulla pelle lievemente scarificata
    • Delayed-type hypersensitivity(DTH) (e.g., tuberculin skin test) TH1 from a previous immunization (memory)
    • METODI DI SOMMINISTRAZIONEPatch testTest percutaneoTest congiuntivaleTest sottocutaneo1908 Mantoux : Intradermoreazione • Dose certa • Lettura quantitativa (mm)
    • MIGLIORARE IL TEST………Sostanza (Siebert (1934) Tuberculin is an extract of tubercle bacilli •  Molta ricerca fino agli anni 50 dedicata agli effetti terapeutici •  PPD-s (purified protein derivative) •  Maggiore specificità •  Assenza di capacità sensibilizzanteDOSE •  Da 1 a 250 TUCUT-OFF diagnostico •  5, 10, 15 mm
    • DOSICumulative Percentage of Children Reacting to Increasing Dosesof Tuberculin, Among Healthy Children and Tuberculosis Patients 5 TU PPD-S 100 Tuberculosis patientsPer cent reacting 80 60 Healthy children 40 20 0 10 -9 10 -8 10 -7 10 -6 10 -5 10 -4 10 -3 10 -2 10 -1 10 0 Dose of tuberculin (mg) Furcolow ML, et al. Public Health Rep 1941;56:1082-1100
    • DISTRIBUZIONE DELLE RISPOSTE Distribution of Reaction Sizes to 5 TU Tuberculin PPD-S in 5,544 Tuberculosis Patients, United States 20Per cent reacting 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 Induration (mm) Edwards LB, et al. Am Rev Respir Dis 1969;99(4, part 2 of 2):1-132
    • SPECIFICITA’ Tuberculin Skin Test Reaction Size Distribution in Two Tuberculin Surveys, Korea 1965 and 1995 0.06 1965 Fraction reacting 0.04 0.02 0.00 0 5 10 15 20 25 30 0.06 1995 Fraction reacting 0.04 0.02 0.00 0 5 10 15 20 25 30 Induration (mm) Korean Institute of Tuberculosis 1966:1-181 Korean National Tuberculosis Institute 1996:1-180
    • IL CUT-OFF Frequency Distributions of Tuberculin Skin Test Reaction Sizes in Surveys in Tanzania and Djibouti 0.10 Tanzania 0.08 0.06 Fraction reacting 0.04 0.02 0.00 0 5 10 15 20 25 30 35 0.10 0.08 Djibouti 0.06 0.04 0.02 0.00 0 5 10 15 20 25 30 35 Induration (mm) Styblo K. TSRU Progress Report 1998;1:31-66 Data courtesy Djibouti: Trébucq A, IUATLD, 1995
    • VACCINAZIONE CON BCG Distribution of Tuberculin Skin Test Reactions 2 1/2 Months to 4 to 5 Years After BCG Vaccination in Madras and in Puerto Rico 30 At 2 1/2 months Chingleput At 4 20 years Per cent reacting 10 0 0 5 10 15 20 25 30 20 Induration (mm) to 5 years At 4 Puerto Rico 10 0 0 5 10 15 20 25 30 Induration (mm) Tuberculosis Prevention Trial, Madras. Indian J Med Res 1980;72(suppl):1-74 Comstock GW, et al. Am J Public Health 1974;64:283-91
    • EFFETTO DEL TEMPO DI LETTURA 0 150100% 90% Spec 80% Sens 70% 24 48 72 96 120 Ore dall’inoculo 24 vs 48 ore (GS) 71% sensibilità; 81% specificità Menzies chp. 12 in Reichman 2000
    • CORRELAZIONE TRA REAZIONE CUTANEA AL PPD E RISCHIO DI SVILUPPARE TB ATTIVA 20 N. casi di TB nel follow-up 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 5 10 15 20 25 Reazione PPD (mm)
    • Rischio di tubercolosi dopo l’infezione Horsburgh CR, NEJM 2004;350:2060-7
    • USO LONGITUDINALEVariazioni somministrazione, lettura, casuali •  2/3 mm (5 mm =1.96 sd)Boosting (Richiamo di immunità in assenza di nuova infezione) •  Rischio TB < 0,05% •  Fino a 2 anni dal I test •  1-10% (dipende da NTM e BCG) •  90% < 10 mmConversione (nuova infezione) •  Rischio TB > 5% anno •  Incremento di 10 mm (5 mm in CT) se il precedente <10 mm
    • FOLLOW.UPUna volta positivo =sempre positivo ?Una volta documentato positivo non è più utile
    • LIMITI DEL TST (MANTOUX TEST)Somministrazione e LETTURA •  Personale addestrato •  Ritorno del testato •  Non ritorni >30%. Chaisson et al 1996, Serwint et al 1997, Malotte et al 1999, Tanke et al 1994Soggettività e variabilità •  Interpretazione stratificata per livello di rischio (5,10, 15 mm). •  NTM e BCG. Huebner et al 1993, Lalvani et al 2001, Delgado et al 2002 •  Cross reactività con BCG •  >10% falsi + per BCG; 10% NTM +, di cui 30% con TST +. Margileth 1994, Huebner et al 1993, Von Reyn et al 2001 •  Variazione PPD tra produttori e batch •  Villarino et al 2000, Chaparas et al 1985Riproducibilità scarsa •  Kendig et al 1998Boosting– •  Test ripetuti danno falsi positivi (Conversioni)(BCG)Poco sensibile in TB attiva •  20 to 40% of active TB patients are TST negative.Pathan et al 2000, Fietta et al 1985, ATS/CDC Diagnostic guidelinesAnergia & HIV •  > 50% di coinfettati TB/HIV sono TST -
    • MODERNE MISURE DIAGNOSTICHEPER TB: IFN- Γ IN VITROPurified lymphocyte techniques •  PBMC culture •  Flow cytometry •  ElispotWhole blood culture •  QuantiFERON •  Diluted whole blood
    • IN VIVO AND IN VITRO DIAGNOSTIC TESTS IFN-γ" Presentation of" mycobacterial antigens" TNF-α" IL-8, etc." IFN-γ" Antigen" Memory" TNF-α" IL-8, etc." presenting" T-cell" cell"Andersen P, et al. Lancet 2000;356:1099"
    • IGRAELISPOT •  T-SpotWHOLE BLOOD CULTURE •  PPD •  QuantiFERON) •  Quantiferon •  Quantiferon-Gold •  Quantiferon –Golf in Tube
    • SPECIE SPECIFICITÀ DI ESAT-6 E CFP-10 (TB7.7 IN TUBE)TB Complex Antigens Environmental Antigens strains ESAT CFP ESAT CFP M abcessus - - M avium - -M tuberculosis + + M branderi - -M africanum + + M celatum - -M bovis + + M chelonae - -BCG substrain M fortuitum - - M gordonii - - gothenburg - - M intracellulare - - moreau - - M kansasii + + tice - - M malmoense - - tokyo - - M marinum + + M oenavense - - danish - - M scrofulaceum - - glaxo - - M smegmatis - - montreal - - M szulgai + + pasteur - - M terrae - - M vaccae - - M xenopi - -
    • EFFETTO DELLA VICINANZA Effetto della vicinanza 30 25 20 15OR 10 5 0 4 3 2 1 4 3 2 1 ESAT6 PPD -5 Test/Distanza Ewer K, et al. . Lancet 2003; 361: 1168-73
    • VALORE PREDITTIVO VERSOSVILUPPO DI TBA •  Doherty et al (JCM 2002) •  2-year follow up of 24 household contacts in Ethiopia RR TBA with 95% CI vs Test + 6 5 4 3 2 1 0 ESAT6 PPD
    • Mantoux vs test IFN-γ Clinical Organismo T-cell Mantoux IFN- γ presente TB guarita No M Pos Neg ? TB attiva Si E Pos Pos LTBI Si E Pos Pos BCG Vac No M Pos/Neg NegEsposizione a ? NTM M +/ -E Pos (?) Neg NTM
    • VANTAGGI OPERATIVI DI TEST IFΓ Specificità è Riduce Da studiare l’impatto trattamenti inutili Non necessita di una visita Resta la necessità di di ritorno per la lettura del comunicare i risultati test Personale ? (counceling) Minore variabilità Da studiare nell’esecuzione e nella lettura dei risultati Standardizzazione per In sviluppo quanto riguarda i reagenti Nessun rischio di possibili Vero effetti collaterali sistemici Non è affetto da effetti di Vero potenziamento (booster).
    • SVANTAGGI OPERATIVI IGRAIl campione di sangue deve essere processato intemi rapidiCosti elevati •  QF tube 30 € per testElevata massa critica di test per una ragionevoleeconomia di scala, con possibile ritardo nell’esamee nei provvedimenti conseguentiNecessita di un laboratorio con attrezzaturaminimaRischio per prelievi ematici in popolazioni conelevato rischio di infezione HIV e da HBsB e C •  Rifiuto del prelievo da parte di gruppi di soggetti a rischio
    • % REVERSIONI PER CUT-OFF 25% 24% 20% 15% 10% QFTB 10% 8% TST 5% 5% 3% 0% 2% 5 mm/.35 10 mm/.7 15 mm/1
    • TEST SERIALI UNA VOLTA POSITIVO SEMPRE POSITIVO ? NON E’ UTILE RIPETERE
    • KEY QUESTIONSWhat are appropriate cut-off points for differentgroups?What is the normal variation in T-cell responses?What is the risk of active disease in those withpositive and negative IGRA results? How does thisrelate to risk associated with positive TST?Is there a cut-off point that will predict incipientactive TB?How should conversions and reversions be defined(incrementally), and how often do they occur? Pai, M et al, Lancet Infect Dis 2007; 7: 428-38 CDC 2010
    • PROBLEMI APERTIInfezione TB o TB latente •  persistenza di micobatteri della tubercolosi nell’organismo in assenza di evidenza clinica, batteriologica e radiologica di malattia tubercolareL’assenza di GOLD standard non permette di valutare sensibilitàe specificità verso laVERA CONDIZIONE DA CERCARE E TRATTARESpecificità e VP+ dei test verosimilmente molto più bassa diquanto stimato IL TEST TUBERCOLINICO (E GLI IGRA) E’ UN TEST NON UNA CONDIZIONE
    • PROBLEMI APERTIChe cosa cerchiamo ?Infezione TB o TB latente •  persistenza di micobatteri della tubercolosi nell’organismo in assenza di evidenza clinica, batteriologica e radiologica di malattia tubercolareChe cosa misuriamo ?•  persistente risposta delle cellule T specifiche per i micobatteri in assenza di evidenza clinica di malattia tubercolare
    • All Theories ofmemory celldevelopment wouldsuggest that memoryT cell formation is afunction ofwithdrawal of antigen(Kaech et al 2002)?????????????
    • CAMBIAMENTI CON IL TRATTAMENTOØ  Modello 1: •  Il trattamento eradica l’antigene è  Riduzione IFγØ  Modello 2 §  Il trattamento stimola l’immunità è Aumento IFγØ  Modello 3: Nessun effetto•  LA RISPOSTA AI TEST DOPO L’ERADICAZIONE DELL’ANTIGENE SCOMPARE •  IN TEMPI NON NOTI (anni) •  IN UNA PROPORZIONE NON DETERMINATA DI SOGGETTI
    • LATENT TUBERCULOSIS INFECTIONOR LASTING IMMUNE RESPONSESTO M. TUBERCULOSIS?•  Latency, as assayed by TST and IGRA, is a: •  state of persistent mycobacteria-specific T-cell responses in the absence of clinical evidence for tuberculosis disease (A).•  Whether latent tuberculosis infection depends on the presence of living mycobacteria is presently unclear ( A).•  The tuberculin skin test and IGRAs measures: •  “lasting tuberculosis immune responses” •  not “latent tuberculosis infection” (A). •  can not discriminate active from latent infection (A).Mack, U., et al. (2009). TBNET consensus statement." Eur Respir J 33(5): 956-973
    • NUOVI TEST DIRETTI Identificazione dei micobatteri quiescenti (GOLD STANDARD) INDIRETTIIsolamento di AG (o relazioni tra risposte ai diversi AG) specifici per la latenza
    • GRAZIE PER L’ATTENZIONEM.Bugiani44