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Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi
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Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi

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Malattie Infettive Asl Milano (M.I.A.MI.), Num. 01.2014, Tubercolosi

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  • 1. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 Malattie Infettive Asl Milano Comitato di redazione Marino Faccini Catia Borriello Serafina Cammarata Sabrina Senatore Maria Teresa Filipponi 1/2014 Numero Speciale Tubercolosi Editoriale Grazie alle Assistenti Sanitarie/Infermiere delle malattie infettive e a tutti gli operatori della prevenzione per il loro lavoro Hanno collaborato: Luigi Ruffo Codecasa Alessandro Za Sono particolarmente lieto di poter presentare il report 2012 predisposto dalla ASL di Milano sulla tubercolosi nella nostra città, per due motivi: in primo luogo perchè costituisce un segnale di particolare attenzione da parte delle istituzioni nei confronti di una malattia che spesso è molto trascurata, soprattutto a livello nazionale; in secondo luogo perchè capita raramente di poter disporre di un report semplice, comprensivo, esaustivo, in sintesi, fatto bene. I dati numerici appaiono quasi sconvolgenti se raffrontati a quelli nazionali, confermando come la situazione di Milano sia molto più complessa (meglio indagata?) di altre realtà, e tuttavia perfettamente in linea con le grandi metropoli europee, dove la tubercolosi raggiunge i livelli di un paese a media endemia. La particolare concentrazione di fattori rischio, di popolazioni particolarmente esposte all'infezione e alla malattia, sono causa di una incidenza tre-quattro volte superiore a quella nazionale e di altre province lombarde. Non solo l'incidenza globale, ma anche la www.asl.milano.it persistenza su livelli di guardia di forme multiresistenti ai farmaci, la presenza di focolai epidemici nelle scuole , il sempre maggior utilizzo di farmaci immunosoppressori, sono gli aspetti critici con cui dobbiamo confrontarci e che rappresentano le sfide attuali e future. Da parte nostra non possiamo che rinnovare l'invito a tenere alta l'attenzione, a continuare nell'azione formativa del personale sanitario, nel sottolineare, come sempre facciamo, che la malattia si previene anche e soprattutto attraverso la diagnosi precoce dei casi e il loro tempestivo trattamento. La clinica coincide con la prevenzione, e tutti coloro che sono a diverso titolo implicati negli aspetti clinici, debbono essere Per contatti consapevoli del loro ruolo che contempla ASL DI MILANO anche importanti ricadute di salute pubblica. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Buon lavoro a tutti SC IGIENE E SANITÀ PUBBLICA Giorgio Besozzi SS PROFILASSI MALATTIE INFETTIVE E Presidente di Stop Tb Italia Onlus e del VACCINAZIONI Centro di Formazione Permanente sulla VIA STATUTO 5, 20121 MILANO Tubercolosi, viale Zara 81 Milano (c/o Istimalattieinfettive@asl.milano.it tuto Villa Marelli) www.stoptb.it Chi siamo Ideatori e realizzatori di questa pubblicazione sono il Dr. Marino Faccini con i collaboratori presenti nel Comitato di Redazione della SS Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni. La SS afferisce alla Struttura Complessa Igiene e Sanità Pubblica il cui Direttore è il Dr. Giorgio Ciconali Il Direttore del Dipartimento di Prevenzione Medico è la Dr.ssa Susanna Cantoni, con sede a Milano in via Statuto 5 . Pagina 1
  • 2. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 Tubercolosi a Milano Casi x 100.000 1. Incidenza Negli ultimi 10 anni in ASL Milano sono stati segnalati in media 413 casi di tubercolosi, di questi 306 a carico di cittadini residenti/domiciliati nel proprio territorio. ASL Milano segnala complessivamente (casi residenti + casi non residenti) circa: il 70% dei casi della Provincia di Milano il 40% dei casi della Regione Lombardia il 9% dei casi nazionali 25 Figura 1. Andamento incidenza TB residenti 2000 - 2012 Incidenza media (casi x 100.000) 20 15 ASL Milano 18,6 10 Lombardia 10,1 Italia 7,5 5 0 Casi x 100000 L'epidemiologia della TB a Milano è paragonabile a quella delle grandi metropoli europee dove si osservano valori di incidenza da 2 a 3 volte più elevati rispetto al dato nazionale. Nelle grandi città si concentrano maggiormente i fattori di rischio per la trasmissione dell'infezione tubercolare e per lo sviluppo della malattia. 50 Report ECDC 2012 relativo ai dati di incidenza 2010 nelle città europee e confronto con l'incidenza nazionale 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Londra Milano Rotterdam Barcellona Parigi GB 14,8 I 7,5 NL 7,0 E 16,6 F 8,2 Pagina 2
  • 3. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 Diffusione geografica dei casi di TB anni 2009 - 2012 nella città di Milano Nella mappa è rappresentata la georefenziazione dei casi di TB segnalati negli anni 2009 – 2012 e residenti/domiciliati nella città di Milano. L'analisi seppur parziale (copre circa l'80% dei casi segnalati) e con i limiti della mancanza di un denominatore che non permette di rappresentare una distribuzione di incidenza territoriale, è tuttavia interessante. Emerge infatti in modo abbastanza evidente una concentrazione di casi nella zona est della città, corrispondente alle zone comunali 2, 3 e 4 (Distretti 3 e 4). Il dato è verosimilmente collegato alla presenza in queste zone della città di una maggiore concentrazione di popolazione a rischio in particolare di origine straniera proveniente da paesi ad elevata endemia tubercolare. 2. Caratteristiche socio-demografiche 2.1 Nazionalità Negli anni la proporzione di casi tra la popolazione straniera è andata progressivamente aumentando seguendo gli andamenti delle dinamiche migratorie. In media negli ultimi 6 anni la quota di casi in soggetti stranieri è stata del 72%. Il trend di incidenza per nazionalità è stabile negli italiani mentre è in calo negli stranieri. Pagina 3
  • 4. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 casi x 100.000 Figura 2. Andamento incidenza TB per nazionalità Negli stranieri l'incidenza media (96,2 x 100.000) è 15 volte superiore a quella degli italiani (6,4) 120,0 100,0 80,0 60,0 stranieri 40,0 italiani 20,0 0,0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Si registra una significativa differenza di incidenza nelle varie popolazioni straniere che riflette il diverso livello di endemia tubercolare presente nei paesi di origine. Nella tabella 1 è illustrata l'incidenza media nel periodo 2007 - 2012 nelle popolazioni straniere più numerose presenti sul territorio di Milano città (dati Istat). Il dato di incidenza è sovrastimato perchè il denominatore non comprende gli stranieri irregolari (secondo stime Caritas sarebbero circa il 10% dei regolari). Il 50% dei casi in soggetti stranieri si è ammalato entro 2 anni dall'arrivo in Italia. Paese d'origine Popolazione residente 31730 Incidenza a Milano (x 100,000) 72,8 Incidenza nel paese d'origine** 270 EGYPT 26586 15,5 17 CHINA 17398 60,8 75 PERU ' * 16217 220,5 101 ECUADOR 13029 83,8 62 SRI LANKA 12377 36,0 66 ROMANIA * 10725 154,2 101 MOROCCO* 7248 110,0 103 UKRAINE 4996 44,8 89 BANGLADESH * 3428 162,4 225 BRAZIL 2946 175,0 42 EL SALVADOR 2941 78,1 27 ERITREA 2453 346,6 97 MOLDOVA * 2000 78,0 161 SENEGAL * 1864 380,1 136 PHILIPPINES * Esistono significative differenze di incidenza nelle varie nazionalità straniere che non sempre è coerente con il dato di incidenza nel paese d’origine (es. Filippine, Perù). Ciò può essere conseguenza di specifiche caratteristiche delle varie popolazioni di migranti, del livello di integrazione raggiunto dalle varie comunità, dal grado di accesso ai servizi sanitari * paesi ad elevata endemia tubercolare (incidenza > 100 x 100,000) ** fonte dei dati: http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/index.html Pagina 4
  • 5. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 2.2 Età Nella figura 3 è illustrata l'incidenza media 2009 - 2012 per classi d'età e nazionalità. Tra gli stranieri la malattia colpisce prevalentemente la fascia d’età giovane-adulta mentre negli italiani l’età anziana è quella che registra il valore di incidenza più elevato. Il rapporto percentuale per nazionalità all'interno delle fasce d'età è mostrato nella figura 4. Tra i giovani e gli adulti i la quota di casi di TB in cittadini stranieri è di circa il 90% mentre negli anziani il rapporto si inverte. Pagina 5
  • 6. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 2.3 Focus bambini La TB nei bambini assume un significato particolare perchè è segno di un'infezione recente. Nella figura 5 è illustrato l'andamento dell'incidenza nelle fasce d'età pediatrica dal 2009 al 2012. I dati evidenziano una variabiltà nel tempo legata anche alla relativa bassa numerosità di casi. Child to adult ratio Il child to adult ratio è il rapporto tra l'incidenza di TB nei bambini (< 15 anni) e quella negli adulti (> 15 anni) ed è un indicatore del livello di trasmissione dell'infezione tubercolare all'interno di una popolazione. In base ai dati dell’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) il child to adult ratio in Europa è di circa 0,20. In ASL Milano il valore medio degli anni 2009 - 2012 è di 0,30 ed è stato fortemente influenzato dal focolaio epidemico del 2011 in una scuola primaria milanese. 3. Forme cliniche e fattori di rischio Le forme polmonari rappresentano Il 72.9% dei casi di TB, di questi il 15.6% avevano almeno un altro sito anatomico coinvolto. Nel 73,7% delle forme polmonari è disponibile l'esame colturale, valore che non raggiunge l’obiettivo indicato dall’ECDC dell’80%. I fattori di rischio sociali e per patologia sono illustrati nella tabella 3. Tabella 3. Frequenza dei fattori di rischio nei casi di TB La quasi totalità dei soggetti senza fissa dimora, alcolisti, utilizzatori di droghe e detenuti sono stranieri. Pagina 6
  • 7. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 4. Farmacoresistenza I dati sulle resistenze ai farmaci antitubercolari sono stati forniti da Villa Marelli, l'analisi è stata effettuata dal 2002 al 2012. Il 16,6 % dei casi di cui era disponibile l'antibiogramma (1261) è risultato resistente ad almeno un farmaco di prima linea (12.5% all'isoniazide, 5.5% al pirazinamide, 3.2% alla rifampicina, 2,5% all’etambutolo). Il 2.6% dei casi è stato classificato come MDR. Il rapporto tra le resistenze all’isoniazide sul totale dei casi era maggiore nei soggetti non italiani rispetto agli italiani (13.4% versus 9.4%). Nel periodo indagato la percentuale di pazienti resistenti all’isoniazide come mostrato dalla figura ha subito delle oscillazioni mentre la percentuale dei casi di TB MDR è rimasta abba- Figura 6. Percentuale di casi isoniazide resistenti e MDR % 25 20 Isoniazid Resistant Multi drug Resistant 15 10 5 Si è registrata una maggiore frequenza di resistenze (sia mono che MDR) nei casi con storia pregressa di TB. Tra le forme MDR solo 1 caso su 33 ha interessato un paziente italiano. Nei casi stranieri la frequenza di TB MDR è: 5,6 % est Europa 4,4 % sud America 2,2 % sud est Asia 0,7% Africa 0 5. Esiti della terapia antitubercolare (treatment outcome) Negli ultimi anni i flussi informativi della terapia antitubercolare sono migliorati e ciò consente di monitorare con maggiore precisazione e tempestività l'esito del trattamento che rappresenta una delle basi del controllo della malattia. Nella figura 7 sono illustrati i dati degli anni 2009 - 2010 suddivisi in esiti favorevoli (trattamento completato o paziente guarito), sfavorevoli e non documentati. Nel 2011 è documentato un esito favorevole alla terapia antitubercolare nell'82% dei casi, dato che si avvicina all'obiettivo indicato dall'OMS e dal ECDC. Permangono tuttavia spazi di miglioramento nella completezza dei dati. Le cause più frequenti di esito non favorevole sono: - perdita al follow up (36%) - decesso (33%) - effetti collaterali (13%) Pagina 7
  • 8. M.I.A.Mi - Numero 1/2014 Esistono importanti differenze negli esiti del trattamento tra i vari centri di cura. Nella figura 8 viene analizzato il treatment outcome di Villa Marelli e degli altri centri di cura milanesi per le forme di TB del 2011. Villa Marelli ha un score di successo terapeutico > 90% mentre negli altri centri di cura è del 70%. Villa Marelli prende in cura ambulatoriale oltre il 70% dei pazienti milanesi, ciò spiega perchè a livello di ASL Milano si è verificato un significativo aumento dell’adesione al trattamento. Tubercolosi a Milano: punti chiave Incidenza > del contesto regionale e nazionale (urban TB) tipica delle zone metropolitane in cui si concentrano i fattori di rischio della malattia: immigrazione, aree di deprivazione socio-economica, maggiore incidenza di patologie favorenti (es. HIV+) La diversa distribuzione spaziale della TB nella città può riflettere il differente peso territoriale dei determinanti sociali della malattia e costituire spunto per interventi preventivi mirati I livelli di incidenza nelle popolazioni straniere (con trend generale in calo) rappresentano da un lato una fondamentale informazione epidemiologica per migliorare la sorveglianza della malattia e dall’altro segnalano la necessità di un approccio specifico alla problematica della TB nelle varie comunità di migranti Il fenomeno delle farmacoresistenze rappresenta una delle principali sfide future per il controllo della TB anche nei paesi a bassa incidenza come suggerito dall’OMS e dalle altre agenzie sanitarie L’aderenza al trattamento antitubercolare è uno dei principali fattori per il controllo della malattia anche nell’ottica del contenimento delle resistenze ed è significativo che in ASL Milano è stato superato l’obiettivo di trattare con successo oltre l’80% dei pazienti Questo risultato sottolinea l’opportunità che la terapia del paziente, dopo il percorso di diagnosi, venga affidata a centri di cura dedicati, in grado di monitorare efficacemente il follow up del paziente garantendo il migliore livello specialistico. Fonte dei dati: • MAINF (sistema informatico di gestione delle malattie infettive di Regione Lombardia) Centro di riferimento regionale della TB (Dr. L. Codecasa, Istituto Villa Marelli A.O. Niguarda Cà Granda). Documento elaborato da Marino Faccini con la collaborazione di Maria Teresa Filipponi, Sabrina Senatore, Alessandro Za. Grazie a Stefano Beligni del Servizio Informativo ASL Milano per la georeferenziazione. Pagina 8