Classificação e tratamento da Dengue

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  • 1. Dengue Classificação e Tratamento VERMELHO AMARELO VERDE Dengue Grave Dengue com sinais de alarme ou que pertença a grupo de risco Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico clínico ou social para complicações (sinais de alarme assistenciais) e social para complicações (sinaisUma ou mais das seguintes de alarme assistenciais)complicações: Sinais de alarme: Dor abdominal intensa e contínua; vômito persistente; hipotensão postural ou• Choque compensado ou não. lipotimia; sonolência, agitação ou irritabilidade; hepatomegalia; sangramento espontâneo das mucosas; diminuição da diurese (normalmente o paciente deverá urinar pelo menos uma vez a cada 6 horas); Capazes de ingerir líquidos e que• Extravasamento plasmático mesmo aumento do hematócrito concomitante com queda rápida das plaquetas. tenham urinado pelo menos uma vezsem choque (ascite, derrame pleural nas últimas 6 horas. Grupos de risco: Menores de 15 anos de idade; adultos com mais de 60 anos de idade; grávidas;etc.). adultos e crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas; incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado; dificuldade de acesso aos serviços de• Hemorragia, hematêmese, melena. saúde. Classificação de risco → baixa• Comprometimento sistêmico grave Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica. prioridade para avaliação médica.(fígado, SNC, coração e outros). Avaliação: Obs.: Se enquadram neste grupo os• Comprometimento respiratório. História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas antes pacientes que faziam parte do grupo de iniciada hidratação), conforme descrito em “avaliação geral” acima. Glicemia e outros exames AMARELO e que foram liberados para específicos conforme avaliação clínica. tratamento ambulatorial.Classificação de risco → Avaliação Volume urinário horário nas primeiras 4 horas.médica imediata. Internaçãohospitalar. Cuidados de terapia Avaliação: Tratamento:intensiva, se indicados. História, exame clínico e investigação  Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca em unidade com médico e enfermagem de plantão 24h) laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas), conformeAvaliação:  Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica. descrito em “avaliação geral” acima.  Hidratação oral nos pacientes dos grupos de risco sem sinais de alarme.História, exame clínico e investigaçãolaboratorial básica (hemograma com  Reposição volêmica em todos os pacientes com sinais de alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma.contagem de plaquetas antes deiniciada hidratação), conforme descrito  Reposição volêmica conforme fase de manutenção nos pacientes sem sinais de alarme que não Tratamento ambulatorialem “avaliação geral” acima. Glicemia e consigam ingerir líquidos.outros exames específicos conforme  Avaliação da necessidade de internação.avaliação clínica. Hidratação oral: Reposição volêmica: Adulto: 60 a 80 mL/kg/dia, sendo 1/3Atentar para sinais de choque 1. Fase de expansão (sob rigorosa observação clínica): deste volume através de soro dehipovolêmico: • Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos (adulto e criança), máximo de hidratação oral e 2/3 de líquidos 2.000 mL por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico. variados. Oferecer os líquidos na• Pulso rápido e fino proporção de 50% do volume diário pela • Reavaliação clínica constante, incluindo sinais vitais e perfusão periférica. manhã, 35% no período da tarde e 15%• Extremidades frias • Repetir o hematócrito ao fim da fase de expansão e a cada 2 horas na fase de manutenção. no período noturno.• Pele pálida e úmida (paciente • Manter sob rigorosa observação de enfermagem e clínica.sudoreico) Criança: Oferecer soro oral de forma precoce e abundante na quantidade de• Enchimento capilar lento > 2 2. Fase de manutenção 1/3 das necessidades basais,segundos. complementando-se o restante com Iniciar depois de observada melhora clínica e laboratorial com a fase de expansão. Reduzir gradualmente água, suco de frutas, chá, água de coco,• Pressão arterial convergente (PA a infusão venosa. sopa e leite materno.diferencial < 20 mmHg). Sinais de melhora clínica:• Hipotensão postural •Volume urinário adequado.(queda>30mmHg na aferição de pé •Queda do hematócrito abaixo do valor de base em paciente estável. • Repouso.em relação à aferição sentado)• Agitação ou prostração importante Se não houver melhora classificar como VERMELHO – dengue grave. • Sintomáticos: paracetamol ou• Hipotermia • Adulto – 25mL/kg, de 6 em 6 horas ou, a critério clínico, de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas. dipirona. Não utilizar ácido • Criança – Usar regra de Holliday-Segar (vide tabela ao final do texto): acetilsalissílico, ibuprofeno, antiinflamatórios não hormonais e • Até 10 kg: 100 mL/kg/dia. corticóides. Não aplicar medicação pelaTratamento: via intramuscular. • Entre 10 a 20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg/dia para cada kg acima de 10 kg.Reposição volêmica. • Acima de 20 kg: 1500 mL + 20mL/kg/dia para cada kg de peso acima de 20 kg. Dois acessos venosos calibrosos. • Orientar pacientes e familiares:Evitar punção de vasos profundos, → A hidratação de manutenção deve ser realizada com solução glicosada a 5% (3/4 ou 2/3 da quantidade repouso, formas de disseminação epreferir vasos compressíveis. total) e soro fisiológico a 0,9% (1/4 ou 1/3 da quantidade total). prevenção, sinais de alarme para Cautela ao instalar cateter → Acrescentar ao volume de manutenção de 20 a 50 mL/kg por dia se houver perdas anormais (metade gravidade, especialmente no primeiro dianasogástrico. com soro glicosado e metade com soro fisiológico). da redução da febre (defervescência). Hematócrito (hemoconcentração) acada 2 horas. Eletrólitos de manutenção: • Para lactentes, incentivar o Rigorosa observação de • Sódio: 2-3 mEq/kg/dia. Cada 20 mL de soro fisiológico a 0,9% contém 3 mEq de sódio. Com a aleitamento materno, aumentando aenfermagem e reavaliação clínica composição 1/4 ou 1/3 de soro fisiológico oferece-se o sódio basal. frequência.constante na fase de expansão. • Potássio: 2-3 mEq/kg/dia, com o máximo de 5 mEq em cada 100 mL de solução. Avaliar necessidade de UTI • Para crianças, orientar a mãe a seguir(hematócrito em queda e choque, Acompanhamento: rigorosamente a prescrição com asgravidade do comprometimento • Avaliação dos sinais vitais e perfusão periférica (de hora em hora até o final da fase de expansão, necessidades basais.clínico, insuficiência respiratória etc.). passando para 4 em 4 horas na fase de manutenção). Havendo melhora clínica e • Hemograma de controle a cada 4 horas e antes da alta da observação.laboratorial, tratar paciente como • Contagem de plaquetas a cada 12 horas, glicemia e demais exames a critério clínico. • Em pacientes incapazes doAMARELO. autocuidado, incluindo a dificuldade de • Avaliar volume urinário horário pelo menos nas primeiras 4 horas. ingestão de líquidos, avaliar internação. • A hidratação venosa pode ser substituída pela via oral após normalização do hematócrito, sinais vitais eReposição volêmica: débito urinário. • Pacientes com hematócrito estável e sem sinais de gravidade podem ser• Fase de expansão (sob rigorosa liberados para acompanhamentoobservação clínica): Critérios de alta dos leitos de observação: ambulatorial. • Pacientes dos grupos de risco com hematócrito e quadro clínico estáveis, sem sinais de alarme, podem• Soro fisiológico a 0,9% ou Solução ser liberados para tratamento ambulatorial depois de período de observação de pelo menos 4 horas.de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos • Monitoração com revisão diária para(adulto e criança), máximo de 2.000 • Na gestante, observar especialmente a tolerância à ingesta de líquidos e alimentos. Em caso de intolerância, manter em leito de observação. avaliação da progressão da doença,mL por etapa, podendo ser repetida atentando para:até 3 vezes ou mais a critério clínico. • Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de compensados, se não tiverem indicação de internação, devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira de hidratação por pelo menos 6 horas• Se a resposta for inadequada, avaliar antes da liberação para tratamento ambulatorial.hemoconcentração. Se o hematócrito • O tratamento ambulatorial deve ser conduzido da forma descrita para os pacientes VERDES. • Realizar hemograma com contagem deestiver em ascensão e houver choque plaquetas no primeiro atendimento e apersistente apesar da reposição cada 48h ou a critério clínico.volêmica adequada, utilizar Sinais e sintomas de hidratação excessiva:expansores => coloide sintético • Dispnéia • Ortopnéia/ taquipnéia/ Cheyne-Stokes • Tosse de início súbito • Terceira Bulha (galope)(HISOCEL® ou similar) –10mL/kg/hora. • Estertores crepitantes basais • Edema pulmonar • Edema periorbitário bilateral em crianças. • Hemoconcentração (aumento do hematócrito).• Hematócrito em queda e choque:iniciar cuidados intensivos. Investigar Critérios de internação hospitalar:possível quadro hemorrágico • DENGUE GRAVE: extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural, etc.), hipovolemia, • Defervescência da febre (quedaassociado. comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório, hemorragia, hematêmese, melena. abrupta da temperatura).• Atenção na fase de reabsorção do • Recusa ou dificuldade de ingesta de líquidos e alimentos.volume extravasado: • Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestações hemorrágicas. • Sinais de alarme (mesmo fora da fase• Considerar a possibilidade de • Outros sinais de comprometimento de órgãos. crítica).hiperidratação. • Impossibilidade de seguimento do paciente ou de seu retorno na unidade de saúde.• Reduzir a velocidade e o volume • Doença de base descompensada.infundido, de acordo com a avaliação • Retorno imediato à unidade de saúdeclínica e laboratorial. na presença de qualquer um dos sinais Critérios de alta hospitalar: de alarme ou em caso de• Monitorar hiponatremia e • Mais de 24h afebril com hematócrito normal e hemodinamicamente estável. desaparecimento da febre.hipocalemia. • Plaquetas em elevação ou >20.000/mm3.• Depois da internação, seguir o • Ausência de sintomas respiratórios.protocolo do hospital. • Instruções escritas para casa (por exemplo usando o cartão de dengue).