Artritis Reumatoidea
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Artritis Reumatoidea Presentation Transcript

  • 1. Artritis Reumatoide (AR)
    Pablo Delgado Zambrano
    UFRO, 2009
  • 2. Contenido
  • 3. Historia
    1800:
    Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais:
    Gota asténica primitiva
    1859:
    Sir Alfred Garrod
    Artritis reumatoide
    Sir Alfred Garrod
  • 4. Definición
  • 5. Epidemiología, factores de riesgo y posibles causas
  • 6. Epidemiología
    Incidencia: 30/100.000
    Prevalencia: 1%
    Razón mujer-hombre: 2-3:1
    Puede presentarse a cualquier edad
    Peak: 30-55 años
    Tanto la severidad como la incidencia parecen ir en disminución1
    1- Arthritis Rheum 2002 Mar;46(3):625-31.
  • 7. Factores del género
    • La susceptibilidad a padecer AR se ve afectada con mecanismos dependientes del género no del todo comprendidos
    • 8. El estrógeno tiene efectos estimulantes del sistema inmune:
    • 9. Inhibe función supresora cél. T supresoras
    • 10. Estimula acción cel. T helper2
    • 11. Cél. sinoviales y cel. T de memoria tienen receptores de estrógeno3
    2- J Immunol 1985 Jan;134(1):204-103 - J Rheumatol 2000 Jul;27(7):1638-42.
  • 12. Factores del género
    4.- Arthritis Rheum 2004 Nov;50(11):3458-67.5 - N Engl J Med 1993 Aug 12;329(7):466-71.6 - Arthritis Rheum. 2006 Oct;54(10):3087-947 - Rheumatology (Oxford) 2002 Mar;41(3):285-9.
  • 13. Susceptibilidad genética
    Gemelos monocigotos tienen concordancia de 12-15% de desarrollar AR en comparación con el 3.5% de los gemelos dicigóticos8,9
    Familiar de 1° grado de pte con AR tiene odds ratio de 1.5 comparado con controles10
    Se estima que los factores genéticos contribuyen entre un 53-65% en el riesgo de contraer AR11
    8- J Rheumatol 1986 Oct;13(5):899-902. 9 - Br J Rheumatol 1993 Oct;32(10):903-7.10 - Ann Rheum Dis 1996 Feb;55(2):89-93.11 - Arthritis Rheum 2000 Jan;43(1):30-7
  • 14. Susceptibilidad genética
    • Existe un “overlap” significativo entre los factores de riesgo (FR) genéticos para AR y los genes identificados como factores de riesgo para otras enfermedades autoinmunes12:
    12 - Am J HumGenet 2001 Apr;68(4):927-36. Epub 2001 Mar 9.
  • 15. Susceptibilidad genética
    Asociación de AR con epítopo en la 3ª región hipervariable de las cadenas-β HLA-DR:
    Epítopo compartido (EC) 13
    Incidencia y prevalencia mucho mayor de AR en individuos portadores
    Varios otros polimorfismos:
    Promotor del FNT-α
    PTPN22
    STAT4
    13 - Arthritis Rheum 2002 Apr;46(4):921-8
  • 16. Tabaquismo
    Fuerte FR, sobre todo en portadores del EC14
    Podría ser también FR para mayor severidad15,16
    Dejar de fumar podría prevenir el desarrollo de AR17
    14 - Arthritis Rheum 1999 May;42(5):910-715- Ann Rheum Dis 1997 Aug;56(8):463-9, 16 - J Rheumatol 2000 Mar;27(3):630-7.
    17- Am J Med 2002 Apr 15;112(6):465-71.
  • 17. Enfermedades infecciosas
    • Probable factor gatillante
    • 18. No existe prueba de infección bacteriana alguna como contribuyente a AR
    • 19. Se siguen estudiando las infecciones virales, que parecen más probables contribuyentes
    • 20. Se sospecha principalmente de:
    • 21. Proteus mirabilis18
    • 22. Mycoplasma spp.19,20,21
    • 23. Virus Epstein-Barr22,23
    • 24. Retrovirus24,25
    18 - Ann Rheum Dis 1992 Nov;51(11):1206-7.19 - Br J Rheumatol 1997 Mar;36(3):310-4., 20 - J Rheumatol 2000 Dec;27(12):2747-53., 21 - Arthritis Rheum 1997 Jul;40(7):1219-28.22 - J Clin Invest 1975 May;55(5):1067-73.23 - J Clin Invest. 1981 Mar;67(3):681-7.24 – Arthritis Rheum 1991 Jun;34(6):714-21.25 - Arthritis Rheum. 2006 Feb 15;55(1):123-5.
  • 25. Superantígenos y proteínas de shock caliente (HSPs)
    • Los superantígenos pueden activar múltiples clones de cél. T a través de un gran proceso independiente del complemento.
    • 26. Ejemplos de superantígenos:
    • 27. Endotoxinas estafilocócicas
    • 28. HSPs: Prot. Intracelulares inducidas por noxas ambientales (calor, agentes infecciosos y stress oxidativo)
    • 29. Hipótesis: Las HSPs comparten determinantes antigénicos con otras prots. del huésped, resultando en el desarrollo de anticuerpos de reacción cruzada. 26, 27
    26 - Nat Med 1995 May;1(5):448-5227 - Clin Exp Immunol 1988 Nov;74(2):211-5.
  • 30. Autoanticuerpos
    • Si bien la presencia de FR por sí sola no causa AR, los ptes con títulos elevados de FR tienen mayor probabilidad de enf. extrarticular que los seronegativos
    • 31. El FR y los péptidos citrulinadosanticíclicos (anti-CCP) pueden estar presentes en la sangre antes de la aparición de la artritis.28-31
    • 32. Aunque pueden representar enfermedad silente, también pueden ser vistos como un FR para el desarrollo de la AR.
    • 33. 1.5 años previos al diag:
    28 - J Rheumatol 1991 Sep;18(9):1282-4.29 - Arthritis Rheum 2003 Oct;48(10):2741-9.30 - Arthritis Rheum 2004 Feb;50(2):380-6.31 - Arthritis Res Ther 2004;6(4):R303-8. Epub 2004 May 11.
  • 34. Etiopatogenia
  • 35.
  • 36. Linfocitos T
    • 50% de cels del pannus
    • 37. La mayoria CD4+ o de memoria
    • 38. Estudios actuales tratan de identificar los L-T iniciales para identificar el antígeno inicial, sin éxito hasta el momento.
    • 39. Coestimulación entre L-T y otras cels con actividad inmune es fundamental32,33
    • 40. Abatacept interrumpe este proceso; resultados prometedores en ensayos clínicos34
    • 41. Al parecer existe coestimulación en exceso, ergo, la activación de L-T puede autoperpetuarse35,35,37
    32- CurrOpinImmunol 1992 Jun;4(3):265-70.33 - Cell 1992 Dec 24;71(7):1065-8.34 - N Engl J Med 2005 Sep 15;353(11):1114-23.35 – J Immunol 1988 May 15;140(10):3324-30.36 – N Engl J Med 1993 Aug 12;329(7):466-71.37 - J Immunol 1994 Aug 1;153(3):1378-85.
  • 42. Linfocitos T
    • Apoptosis de L-T parece estar inhibida38
    • 43. Mutacion de p53
    • 44. ¿Rol estatinas?39
    • 45. Autoantígenos: mantienen una continuación de la respuesta inmune una vez iniciada. Se sospecha de:
    • 46. Colágeno tipo II40
    • 47. Antígeno de glicoproteina cartilaginosa 3941
    • 48. IgG42
    • 49. Péptidos citrulinados43
    38- Arthritis Rheum 1994 Jan;37(1):113-24.39 - Arthritis Rheum. 2006 Feb;54(2):579-86.40 - Arthritis Rheum. 2005 Dec;52(12):3829-38.41 - Arthritis Rheum 2004 Feb;50(2):444-51.42 – Arthritis Rheum. 2005 Jan;52(1):80-3.43 – Ann Rheum Dis. 2004 Dec;63(12):1587-93.
  • 50. Desarrollo del pannus
    Neovasculogénesis44
    Migración celular
    Cascada de citokinas con maduración del sinovio reumatoide
    FNT45
    Acumulación de L-T Helper 146
    Mastocitos47
    44 - J Clin Invest 1999 Jan;103(1):3-4.45 - Blood. 2006 Jul 1;108(1):253-61. Epub 2006 Mar 14.46 - Nat ClinPractRheumatol. 2005 Nov;1(1):31-9..47 - N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1709-11.
  • 51. Células sinoviales del pannus
    Fenotipo transformado48
    No pueden dar metástasis
    Poderosa capacidad de invadir tej. conectivo del cartílago y tendón
    Capacidad de diferenciación y activación de osteoclastos49
    Apoptosis inhibida50
    Síntesis metaloproteinasas51
    48- Arthritis Rheum 1997 Feb;40(2):249-6049 - Arthritis Rheum 2000 Nov;43(11):2523-3050 - Proc Natl Acad Sci U S A 1997 Sep 30;94(20):10895-900.51 - Arthritis Rheum 2004 Oct;50(10):3112-7
  • 52. Consecuencias de la acción del pannus
    Destrucción del cartílago52
    Destrucción ósea sin neoformación compensatoria53
    52- Clin Exp Rheumatol 1998; 16:245.53 - Nat Med. 2007 Mar;13(2):156-163. Epub 2007 Jan 21
  • 53. Linfocitos B
    Factor reumatoideo:
    Ig reactivas contra epítopos de la parte Fc de la IgG
    Si es positivo de forma persistente, enfermedad más severa54
    Puede autoorganizarse en moléculas más complejas (complejos inmunes) que mantienen proceso inflamatorio55
    54- Ann Rheum Dis 1992 Sep;51(9):1029-35.55 - Arthritis Rheum 1985 Mar;28(3):241-8
  • 54. Activación del complemento
    Actividad inflamatoria intrínseca
    Indica la presencia de complejos inmunes en tejidos de suficiente tamaño como para activar de forma independiente todo el sistema de respuesta inmune
  • 55. Factores no inmunológicos
    NO55
    Neuropéptidos56,57,58
    Metabolitos Ác. Araquidónico59
    Factores fibrinolíticos60
    Aumento de presión intrarticular61
    55- Rheumatology (Oxford) 2004 Sep;43(9):1116-20. Epub 2004 Jun 2256 - J Cell Physiol 2004 Nov;201(2):167-80.57 - Arthritis Rheum 2001 Aug;44(8):1761-7.58 - Rheumatology (Oxford). 2008 Jan;47(1):36-40.59 - J Clin Invest 2002 Sep;110(5):651-8.60 - J Clin Invest 1992 May;89(5):1469-77.61 - Ann Rheum Dis 1995 Aug;54(8):670-3.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59. Diagnóstico, clínica y diagnóstico diferencial
  • 60. Diagnóstico temprano: ¿Porqué?
    • Se considera diagnóstico temprano de AR cuando éste es realizado dentro de 3-6 meses desde el establecimiento de síntomas articulares
    • 61. Las erosiones, osteopenia periarticular y pérdida de cartílago ocurren en los primeros 2 años de enfermedad en ausencia de terapia62
    • 62. La irreversibilidad del daño depende primariamente del tiempo que pase antes que se efectúe un tratamiento satisfactorio63
    62- Rheumatology (Oxford) 2004 Jul;43(7):906-14. Epub 2004 Apr 2763 - Arthritis Rheum. 2007 Oct;56(10):3226-35.
  • 63. Diagnóstico: Criterios revisados ACR(American College of Rheumatology)
    • 4 o +: AR (S y E: 90%)
    • 64. Los primeros 4 criterios deben haber estado presentes por al menos 6 meses
  • Observaciones
    Los criterios fueron desarrollados de hallazgos en ptes. con AR establecida
    No se incluyen los anticuerpos anti-CCP
    Otras presentaciones clínicas:
    Reumatismo palindrómico
    Monoartritis
    Compromiso extrarticular
  • 65. Historia forma clásica
    Comienzo insidioso
    Síntomas constitucionales y musculoesqueléticos vagos, que pueden durar por semanas o meses antes que la sinovitis sea aparente
    Dolor, rigidez y aumento volumen articulaciones comprometidas
  • 66. Datos claves historia
    La rigidez matinal es muy inespecífica, pero toma valor diagnóstico cuando es mayor a 1 hora
    La cronicidad de los síntomas es fundamental
  • 67. Características claves examen físico
    El hallazgo clínico más característico de la AR es la artritis que involucre las art. MCF e IFP de ambas manos
    Los nódulos reumatoideos son altamente específicos, pero sólo están presentes en el 30% de los casos y son de aparición tardía
  • 68.
  • 69.
  • 70.
  • 71.
  • 72.
  • 73.
  • 74.
  • 75.
  • 76. Compromiso cervical
    Prevalencia: 4-60%
    FR:
    Inicio en edades avanzadas
    Sinovitis muy activa
    Compromiso erosivo periférico rápidamente progresivo
    Puede comprometer art. Atlantoaxial y subaxiales (bajo C1-C2)
    Subluxación anterior, posterior o vertical
  • 77. Compromiso cervical
    Síntomas subluxación:
    Cefalea occipital
    Cuadraparesia espástica
    Analgesia en manos o pies
    Episodios autolimitados de disfunción medular
    Al mover las manos, parestesias en brazos u hombros
  • 78. Compromiso cervical
    Signos subluxación:
    Pérdida lordosis occipitocervical
    Resistencia a movilidad pasiva
    Protrusión anormal del arco axial
    Episodios autolimitados de disfunción medular
    Signos neurológicos:
    Reflejos osteotendíneos aumentados
    Babinsky (+)
    Debilidad, espasticidad o atrofia muscular
  • 79. Exámenes de laboratorio
    FR
    70% ptes
    Poco específico
    Anticuerpos Anti-CCP
    E: 93-97%
    Reactantes fase aguda
    VHS y PCR
    Anemia de enf. crónica
  • 80. Exámenes de laboratorio
    Leucocitosis
    Trombocitosis
    ANA
    30-40% +
    Líquido sinovial inflamatorio
    Leucocitosis con predominio PMN, glucosa baja, C3 y C4 bajos y prots. N
    Hipoalbuminemia
  • 81. Imagenología
    Erosiones en cartílago y hueso
    Inespecíficas
    Rx basta
    Evolución daño articular:
    1 año: 15-30%
    2 año: 90%
    Otros: RNM, eco Doppler color
  • 82.
  • 83.
  • 84.
  • 85. Imagenología
    Rx cervical lateral
    ¿Cuello en flexión?
    >3 mm de separación entre el diente del odontoides y el arco anterior del axis
    Línea espinolaminar hacia posterior en C2
  • 86. Arco anterior del atlas
    Arco posterior del atlas
    Lámina densa
    Proceso laminar C2
    Proceso espinoso C6
    Foramen intervertebral C7-T1
    Espacio retrofaríngeo(Normal < 7mm)
    Espacio retrotraqueal (normal <2cm).
  • 87. Línea vertebral anterior
    Línea vertebral posterior
    Línea espinolaminal
    Línea interespinosa
  • 88.
  • 89.
  • 90. Evolución
    Tipo 1 = Auto-limitado—5% a 20%
    Tipo 2 = Mínimamente progresiva—5% a 20%Tipo 3 = Progresiva—60% a 90%
  • 91. Compromiso extrarticular
  • 92. Compromiso extrarticular
  • 93. Compromiso extrarticular
  • 94. Diagnóstico Diferencial
  • 95. Manejo y tratamiento
  • 96. Pronóstico
  • 97. Etapificación
  • 98. Objetivos del tratamiento
  • 99. Opciones de tratamiento
  • 100. Tto no farmacológico y preventivo
    Reposo alternado con ejercicio
    Fisioterapia
    Terapia ocupacional
    Nutrición y dietas
    Protección ósea
    Factores modificadores del riesgo para ateroesclerosis
    Vacunas
  • 101. Tto. farmacológico
  • 102. FARMEs no biológicos
  • 103. FARMEs biológicos
  • 104. Terapia combinada
    Poca evidencia concluyente de beneficio en terapias combinadas de FARMEs no biológicos, SALVO que MTX este incluido en el régimen
    Uso temprano de corticoides y descontinuación + FARMEs no biológicos (que incluya MTX) es superior a monoterapia
    MTX + inhibidor FNT-α: ↓ actividad enf y progresión Rx
  • 105. Estudios de laboratorio Básicos
    A todos los pacientes:
    Hemograma
    Fx renal
    Fx hepática
    Antes de MTX, leflunomida o DMARDs biológicos:
    Screening para hepatitis B y C en ptes con FR
  • 106. Estudios de laboratorio Básicos
    Hidroxicloroquina:
    Ex. Oftalmológico completo el 1er año
    Debe repetirse anualmente en quienes tengan FR
    Debe repetirse cada 5 años en los demás
    Antes de FARMEs biológicos:
    PPD, Rx tórax
  • 107. El lado oscuro de los FARMEs
    Efectos colaterales importantes
    Ejemplo: MTX
    Pulmón
    Hígado
    Med. ósea