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Artritis Reumatoidea

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Transcript

  • 1. Artritis Reumatoide (AR)<br />Pablo Delgado Zambrano<br />UFRO, 2009<br />
  • 2. Contenido<br />
  • 3. Historia<br />1800:<br />Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais:<br />Gota asténica primitiva<br />1859:<br />Sir Alfred Garrod<br />Artritis reumatoide<br />Sir Alfred Garrod<br />
  • 4. Definición<br />
  • 5. Epidemiología, factores de riesgo y posibles causas<br />
  • 6. Epidemiología<br />Incidencia: 30/100.000<br />Prevalencia: 1%<br />Razón mujer-hombre: 2-3:1<br />Puede presentarse a cualquier edad<br />Peak: 30-55 años<br />Tanto la severidad como la incidencia parecen ir en disminución1<br />1- Arthritis Rheum 2002 Mar;46(3):625-31.<br />
  • 7. Factores del género<br /><ul><li>La susceptibilidad a padecer AR se ve afectada con mecanismos dependientes del género no del todo comprendidos
  • 8. El estrógeno tiene efectos estimulantes del sistema inmune:
  • 9. Inhibe función supresora cél. T supresoras
  • 10. Estimula acción cel. T helper2
  • 11. Cél. sinoviales y cel. T de memoria tienen receptores de estrógeno3</li></ul>2- J Immunol 1985 Jan;134(1):204-103 - J Rheumatol 2000 Jul;27(7):1638-42.<br />
  • 12. Factores del género<br />4.- Arthritis Rheum 2004 Nov;50(11):3458-67.5 - N Engl J Med 1993 Aug 12;329(7):466-71.6 - Arthritis Rheum. 2006 Oct;54(10):3087-947 - Rheumatology (Oxford) 2002 Mar;41(3):285-9.<br />
  • 13. Susceptibilidad genética<br />Gemelos monocigotos tienen concordancia de 12-15% de desarrollar AR en comparación con el 3.5% de los gemelos dicigóticos8,9<br />Familiar de 1° grado de pte con AR tiene odds ratio de 1.5 comparado con controles10<br />Se estima que los factores genéticos contribuyen entre un 53-65% en el riesgo de contraer AR11<br />8- J Rheumatol 1986 Oct;13(5):899-902. 9 - Br J Rheumatol 1993 Oct;32(10):903-7.10 - Ann Rheum Dis 1996 Feb;55(2):89-93.11 - Arthritis Rheum 2000 Jan;43(1):30-7<br />
  • 14. Susceptibilidad genética<br /><ul><li>Existe un “overlap” significativo entre los factores de riesgo (FR) genéticos para AR y los genes identificados como factores de riesgo para otras enfermedades autoinmunes12:</li></ul>12 - Am J HumGenet 2001 Apr;68(4):927-36. Epub 2001 Mar 9.<br />
  • 15. Susceptibilidad genética<br />Asociación de AR con epítopo en la 3ª región hipervariable de las cadenas-β HLA-DR:<br />Epítopo compartido (EC) 13<br />Incidencia y prevalencia mucho mayor de AR en individuos portadores<br />Varios otros polimorfismos:<br />Promotor del FNT-α<br />PTPN22<br />STAT4<br />13 - Arthritis Rheum 2002 Apr;46(4):921-8<br />
  • 16. Tabaquismo<br />Fuerte FR, sobre todo en portadores del EC14<br />Podría ser también FR para mayor severidad15,16<br />Dejar de fumar podría prevenir el desarrollo de AR17<br />14 - Arthritis Rheum 1999 May;42(5):910-715- Ann Rheum Dis 1997 Aug;56(8):463-9, 16 - J Rheumatol 2000 Mar;27(3):630-7.<br />17- Am J Med 2002 Apr 15;112(6):465-71.<br />
  • 17. Enfermedades infecciosas<br /><ul><li>Probable factor gatillante
  • 18. No existe prueba de infección bacteriana alguna como contribuyente a AR
  • 19. Se siguen estudiando las infecciones virales, que parecen más probables contribuyentes
  • 20. Se sospecha principalmente de:
  • 21. Proteus mirabilis18
  • 22. Mycoplasma spp.19,20,21
  • 23. Virus Epstein-Barr22,23
  • 24. Retrovirus24,25</li></ul>18 - Ann Rheum Dis 1992 Nov;51(11):1206-7.19 - Br J Rheumatol 1997 Mar;36(3):310-4., 20 - J Rheumatol 2000 Dec;27(12):2747-53., 21 - Arthritis Rheum 1997 Jul;40(7):1219-28.22 - J Clin Invest 1975 May;55(5):1067-73.23 - J Clin Invest. 1981 Mar;67(3):681-7.24 – Arthritis Rheum 1991 Jun;34(6):714-21.25 - Arthritis Rheum. 2006 Feb 15;55(1):123-5.<br />
  • 25. Superantígenos y proteínas de shock caliente (HSPs) <br /><ul><li>Los superantígenos pueden activar múltiples clones de cél. T a través de un gran proceso independiente del complemento.
  • 26. Ejemplos de superantígenos:
  • 27. Endotoxinas estafilocócicas
  • 28. HSPs: Prot. Intracelulares inducidas por noxas ambientales (calor, agentes infecciosos y stress oxidativo)
  • 29. Hipótesis: Las HSPs comparten determinantes antigénicos con otras prots. del huésped, resultando en el desarrollo de anticuerpos de reacción cruzada. 26, 27</li></ul>26 - Nat Med 1995 May;1(5):448-5227 - Clin Exp Immunol 1988 Nov;74(2):211-5.<br />
  • 30. Autoanticuerpos<br /><ul><li>Si bien la presencia de FR por sí sola no causa AR, los ptes con títulos elevados de FR tienen mayor probabilidad de enf. extrarticular que los seronegativos
  • 31. El FR y los péptidos citrulinadosanticíclicos (anti-CCP) pueden estar presentes en la sangre antes de la aparición de la artritis.28-31
  • 32. Aunque pueden representar enfermedad silente, también pueden ser vistos como un FR para el desarrollo de la AR.
  • 33. 1.5 años previos al diag:</li></ul>28 - J Rheumatol 1991 Sep;18(9):1282-4.29 - Arthritis Rheum 2003 Oct;48(10):2741-9.30 - Arthritis Rheum 2004 Feb;50(2):380-6.31 - Arthritis Res Ther 2004;6(4):R303-8. Epub 2004 May 11.<br />
  • 34. Etiopatogenia<br />
  • 35.
  • 36. Linfocitos T<br /><ul><li>50% de cels del pannus
  • 37. La mayoria CD4+ o de memoria
  • 38. Estudios actuales tratan de identificar los L-T iniciales para identificar el antígeno inicial, sin éxito hasta el momento.
  • 39. Coestimulación entre L-T y otras cels con actividad inmune es fundamental32,33
  • 40. Abatacept interrumpe este proceso; resultados prometedores en ensayos clínicos34
  • 41. Al parecer existe coestimulación en exceso, ergo, la activación de L-T puede autoperpetuarse35,35,37</li></ul>32- CurrOpinImmunol 1992 Jun;4(3):265-70.33 - Cell 1992 Dec 24;71(7):1065-8.34 - N Engl J Med 2005 Sep 15;353(11):1114-23.35 – J Immunol 1988 May 15;140(10):3324-30.36 – N Engl J Med 1993 Aug 12;329(7):466-71.37 - J Immunol 1994 Aug 1;153(3):1378-85.<br />
  • 42. Linfocitos T<br /><ul><li>Apoptosis de L-T parece estar inhibida38
  • 43. Mutacion de p53
  • 44. ¿Rol estatinas?39
  • 45. Autoantígenos: mantienen una continuación de la respuesta inmune una vez iniciada. Se sospecha de:
  • 46. Colágeno tipo II40
  • 47. Antígeno de glicoproteina cartilaginosa 3941
  • 48. IgG42
  • 49. Péptidos citrulinados43</li></ul>38- Arthritis Rheum 1994 Jan;37(1):113-24.39 - Arthritis Rheum. 2006 Feb;54(2):579-86.40 - Arthritis Rheum. 2005 Dec;52(12):3829-38.41 - Arthritis Rheum 2004 Feb;50(2):444-51.42 – Arthritis Rheum. 2005 Jan;52(1):80-3.43 – Ann Rheum Dis. 2004 Dec;63(12):1587-93.<br />
  • 50. Desarrollo del pannus<br />Neovasculogénesis44<br />Migración celular<br />Cascada de citokinas con maduración del sinovio reumatoide<br />FNT45<br />Acumulación de L-T Helper 146<br />Mastocitos47<br />44 - J Clin Invest 1999 Jan;103(1):3-4.45 - Blood. 2006 Jul 1;108(1):253-61. Epub 2006 Mar 14.46 - Nat ClinPractRheumatol. 2005 Nov;1(1):31-9..47 - N Engl J Med 2003 Apr 24;348(17):1709-11.<br />
  • 51. Células sinoviales del pannus<br />Fenotipo transformado48<br />No pueden dar metástasis<br />Poderosa capacidad de invadir tej. conectivo del cartílago y tendón<br />Capacidad de diferenciación y activación de osteoclastos49<br />Apoptosis inhibida50<br />Síntesis metaloproteinasas51<br />48- Arthritis Rheum 1997 Feb;40(2):249-6049 - Arthritis Rheum 2000 Nov;43(11):2523-3050 - Proc Natl Acad Sci U S A 1997 Sep 30;94(20):10895-900.51 - Arthritis Rheum 2004 Oct;50(10):3112-7<br />
  • 52. Consecuencias de la acción del pannus<br />Destrucción del cartílago52<br />Destrucción ósea sin neoformación compensatoria53<br />52- Clin Exp Rheumatol 1998; 16:245.53 - Nat Med. 2007 Mar;13(2):156-163. Epub 2007 Jan 21<br />
  • 53. Linfocitos B<br />Factor reumatoideo:<br />Ig reactivas contra epítopos de la parte Fc de la IgG<br />Si es positivo de forma persistente, enfermedad más severa54<br />Puede autoorganizarse en moléculas más complejas (complejos inmunes) que mantienen proceso inflamatorio55<br />54- Ann Rheum Dis 1992 Sep;51(9):1029-35.55 - Arthritis Rheum 1985 Mar;28(3):241-8<br />
  • 54. Activación del complemento<br />Actividad inflamatoria intrínseca<br />Indica la presencia de complejos inmunes en tejidos de suficiente tamaño como para activar de forma independiente todo el sistema de respuesta inmune<br />
  • 55. Factores no inmunológicos<br />NO55<br />Neuropéptidos56,57,58<br />Metabolitos Ác. Araquidónico59<br />Factores fibrinolíticos60<br />Aumento de presión intrarticular61<br />55- Rheumatology (Oxford) 2004 Sep;43(9):1116-20. Epub 2004 Jun 2256 - J Cell Physiol 2004 Nov;201(2):167-80.57 - Arthritis Rheum 2001 Aug;44(8):1761-7.58 - Rheumatology (Oxford). 2008 Jan;47(1):36-40.59 - J Clin Invest 2002 Sep;110(5):651-8.60 - J Clin Invest 1992 May;89(5):1469-77.61 - Ann Rheum Dis 1995 Aug;54(8):670-3.<br />
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59. Diagnóstico, clínica y diagnóstico diferencial<br />
  • 60. Diagnóstico temprano: ¿Porqué?<br /><ul><li>Se considera diagnóstico temprano de AR cuando éste es realizado dentro de 3-6 meses desde el establecimiento de síntomas articulares
  • 61. Las erosiones, osteopenia periarticular y pérdida de cartílago ocurren en los primeros 2 años de enfermedad en ausencia de terapia62
  • 62. La irreversibilidad del daño depende primariamente del tiempo que pase antes que se efectúe un tratamiento satisfactorio63</li></ul>62- Rheumatology (Oxford) 2004 Jul;43(7):906-14. Epub 2004 Apr 2763 - Arthritis Rheum. 2007 Oct;56(10):3226-35.<br />
  • 63. Diagnóstico: Criterios revisados ACR(American College of Rheumatology)<br /><ul><li>4 o +: AR (S y E: 90%)
  • 64. Los primeros 4 criterios deben haber estado presentes por al menos 6 meses</li></li></ul><li>Observaciones<br />Los criterios fueron desarrollados de hallazgos en ptes. con AR establecida<br />No se incluyen los anticuerpos anti-CCP<br />Otras presentaciones clínicas:<br />Reumatismo palindrómico<br />Monoartritis<br />Compromiso extrarticular<br />
  • 65. Historia forma clásica<br />Comienzo insidioso<br />Síntomas constitucionales y musculoesqueléticos vagos, que pueden durar por semanas o meses antes que la sinovitis sea aparente<br />Dolor, rigidez y aumento volumen articulaciones comprometidas<br />
  • 66. Datos claves historia<br />La rigidez matinal es muy inespecífica, pero toma valor diagnóstico cuando es mayor a 1 hora<br />La cronicidad de los síntomas es fundamental<br />
  • 67. Características claves examen físico<br />El hallazgo clínico más característico de la AR es la artritis que involucre las art. MCF e IFP de ambas manos<br />Los nódulos reumatoideos son altamente específicos, pero sólo están presentes en el 30% de los casos y son de aparición tardía<br />
  • 68.
  • 69.
  • 70.
  • 71.
  • 72.
  • 73.
  • 74.
  • 75.
  • 76. Compromiso cervical<br />Prevalencia: 4-60%<br />FR:<br />Inicio en edades avanzadas<br />Sinovitis muy activa<br />Compromiso erosivo periférico rápidamente progresivo<br />Puede comprometer art. Atlantoaxial y subaxiales (bajo C1-C2)<br />Subluxación anterior, posterior o vertical<br />
  • 77. Compromiso cervical<br />Síntomas subluxación:<br />Cefalea occipital<br />Cuadraparesia espástica<br />Analgesia en manos o pies<br />Episodios autolimitados de disfunción medular<br />Al mover las manos, parestesias en brazos u hombros<br />
  • 78. Compromiso cervical<br />Signos subluxación:<br />Pérdida lordosis occipitocervical<br />Resistencia a movilidad pasiva<br />Protrusión anormal del arco axial<br />Episodios autolimitados de disfunción medular<br />Signos neurológicos:<br />Reflejos osteotendíneos aumentados<br />Babinsky (+)<br />Debilidad, espasticidad o atrofia muscular<br />
  • 79. Exámenes de laboratorio<br />FR<br />70% ptes<br />Poco específico<br />Anticuerpos Anti-CCP<br />E: 93-97%<br />Reactantes fase aguda<br />VHS y PCR<br />Anemia de enf. crónica<br />
  • 80. Exámenes de laboratorio<br />Leucocitosis<br />Trombocitosis<br />ANA<br />30-40% +<br />Líquido sinovial inflamatorio<br />Leucocitosis con predominio PMN, glucosa baja, C3 y C4 bajos y prots. N<br />Hipoalbuminemia<br />
  • 81. Imagenología<br />Erosiones en cartílago y hueso<br />Inespecíficas<br />Rx basta<br />Evolución daño articular:<br />1 año: 15-30%<br />2 año: 90%<br />Otros: RNM, eco Doppler color<br />
  • 82.
  • 83.
  • 84.
  • 85. Imagenología<br />Rx cervical lateral <br />¿Cuello en flexión?<br />&gt;3 mm de separación entre el diente del odontoides y el arco anterior del axis<br />Línea espinolaminar hacia posterior en C2<br />
  • 86. Arco anterior del atlas<br />Arco posterior del atlas<br />Lámina densa<br />Proceso laminar C2<br />Proceso espinoso C6<br />Foramen intervertebral C7-T1<br />Espacio retrofaríngeo(Normal &lt; 7mm)<br />Espacio retrotraqueal (normal &lt;2cm). <br />
  • 87. Línea vertebral anterior<br />Línea vertebral posterior<br />Línea espinolaminal<br />Línea interespinosa<br />
  • 88.
  • 89.
  • 90. Evolución<br />Tipo 1 = Auto-limitado—5% a 20%<br />Tipo 2 = Mínimamente progresiva—5% a 20%Tipo 3 = Progresiva—60% a 90%<br />
  • 91. Compromiso extrarticular<br />
  • 92. Compromiso extrarticular<br />
  • 93. Compromiso extrarticular<br />
  • 94. Diagnóstico Diferencial<br />
  • 95. Manejo y tratamiento<br />
  • 96. Pronóstico<br />
  • 97. Etapificación<br />
  • 98. Objetivos del tratamiento<br />
  • 99. Opciones de tratamiento<br />
  • 100. Tto no farmacológico y preventivo<br />Reposo alternado con ejercicio<br />Fisioterapia<br />Terapia ocupacional<br />Nutrición y dietas<br />Protección ósea<br />Factores modificadores del riesgo para ateroesclerosis<br />Vacunas<br />
  • 101. Tto. farmacológico<br />
  • 102. FARMEs no biológicos<br />
  • 103. FARMEs biológicos<br />
  • 104. Terapia combinada<br />Poca evidencia concluyente de beneficio en terapias combinadas de FARMEs no biológicos, SALVO que MTX este incluido en el régimen<br />Uso temprano de corticoides y descontinuación + FARMEs no biológicos (que incluya MTX) es superior a monoterapia<br />MTX + inhibidor FNT-α: ↓ actividad enf y progresión Rx<br />
  • 105. Estudios de laboratorio Básicos<br />A todos los pacientes:<br />Hemograma<br />Fx renal<br />Fx hepática<br />Antes de MTX, leflunomida o DMARDs biológicos: <br />Screening para hepatitis B y C en ptes con FR<br />
  • 106. Estudios de laboratorio Básicos<br />Hidroxicloroquina: <br />Ex. Oftalmológico completo el 1er año<br />Debe repetirse anualmente en quienes tengan FR<br />Debe repetirse cada 5 años en los demás<br />Antes de FARMEs biológicos:<br />PPD, Rx tórax<br />
  • 107. El lado oscuro de los FARMEs<br />Efectos colaterales importantes<br />Ejemplo: MTX<br />Pulmón<br />Hígado<br />Med. ósea<br />

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