Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009
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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 Document Transcript

  • DIRETRIZES SBD 2009 2009Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes DE
  • Reprodução autorizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes
  • DIRETRIZES SBD 2009 2009Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes DE
  • Diretrizes SBD 2009 Apresentação O processo de aprendizagem ba- cos envolvidos na atenção a seus pacien- seado em evidências científicas vem tes utilizam as diretrizes como uma das ganhando cada vez mais espaço na formas de constante atualização perante medicina da atualidade. Sabe-se que o avanço extremamente rápido do co- o conhecimento encontra-se em cons- nhecimento médico e das opções farma- tante mutação, sendo necessária uma cológicas disponíveis como instrumento atualização periódica. Foi pensando de terapia. Especialistas de reconhecido nissto que surgiram as Diretrizes da saber foram convidados a elaborar e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), atualizar os temas apresentados desde que agora chegam a sua edição 2009. a primeira edição das Diretrizes da SBD. A prescrição médica deve ser reali- Nesta edição, contamos também com a zada de forma consciente. No processo participação de profissionais de outras de tomada de decisão, devem ser con- especialidades, permitindo uma aborda- sideradas as preferências do paciente, gem multidisciplinar, aspecto que deve após esclarecimento dos riscos e be- ser frequentemente enfatizado. nefícios da terapêutica , as circunstân- Finalizando, gostaria de agradecer cias do atendimento, o estadiamento aos colegas que, generosamente, em- da doença e os recursos disponíveis. prestaram seu tempo dedicando-se à Além dissto, a experiência profissional produção deste importante e útil tra- é fundamental e faz muita diferença na balho. Com isso, estamos contribuin- conduta final, garantindo um melhor do para a missão da SBD, que é servir acompanhamento do paciente. de instrumento de atualização e reci- É essencial, portanto, entender que clagem. Nosso objetivo final — valeDra. Marília de Brito Gomes as evidências são apenas um dos compo- a pena destacar — é a qualidade daPresidente da SBD – Gestão 2008/2009 nentes na tomada de decisão. Os médi- atenção ao paciente com diabetes.
  • 2009 Diretrizes SBDSBDSociedade Brasileira de Diabetes DIRETORIA GESTÃO 2009 Presidente Dra. Marília de Brito Gomes Vice-Presidentes Dr. Balduíno Tschiedel Dr. Mario José A. Saad Dr. Saulo Cavalcanti da Silva Dr. Nelson Rassi Dra. Reine Marie Chaves Fonseca Secretário-Geral Dr. Sergio Atala Dib Segunda Secretária Dra. Rosane Kupfer Tesoureiro Dr. Antonio Carlos Lerario Segundo Tesoureiro Dr. Domingos Malerbi Diretor para Assuntos Internacionais e Sociais Dr. Antonio Roberto Chacra Conselho Fiscal Dr. Milton César Foss Dr. Walter Minicucci Dr. Marco Antônio Vívolo Suplente Dr. Adriana Costa e Forti
  • Diretrizes SBD 2009 EDITORES AUTORES Marília de Brito Gomes SBD/SBEM/ABESO Mônica Gabbay Adolpho Milech Nelson Rassi Antonio Carlos Lerario Adriana Perez Angelucci Paula Pascalli Airton Golbert Paulo Henrique de Ávila Morales Alexandre José Faria Carrilho Regina Célia Santiago Moisés Ana Claudia Ramalho Reginaldo Albuquerque Anita Sachs Renata Szundy Berardo Annelena Soccal Seyffarth Roberta Arnoldi Cobas Antonio Carlos Lerario Roberta Coelho Antonio Carlos Pires Ruy Lyra Antonio Roberto Chacra Saulo Cavalcanti da Silva Antonio Rodrigues Ferreira Sérgio Vencio Augusto Pimazoni Netto Silmara Leite Balduino Tschiedel Sonia Grossi Bernardo Leo Wajchenberg Walter Minicucci Bruno Gelonese Sociedade Brasileira de Carlos Antônio Negrato Hipertensão Celeste Elvira Viggiano Eduardo Tibiriçá Claudia Piepper Sociedade brasileira de Deise Baptista neurologia Durval Damiani Gerson Canedo de Magalhães Edgar D`ávila Niclewicz Sociedade Brasileira de Gisele Rossi Govea Psiquiatria Hermelinda Pedrosa Marco André Mezzasalma Ivan Ferraz sOCIEDADE BRASILEIRA DE João Felipe Mota Reumatologia João Roberto de Sá Mauricio Levy Neto Jose Egidio P. de Oliveira sociedade brasileira de Josefina Bressan Cardiologia Laércio Joel Franco Raul Santos Luciana Bruno Sociedade Brasileira de Luciano Oliveira Infectologia Luis H. Canani Nanci Silva Marcia Nery Sociedade Brasileira de Márcio Mancini Angiologia e Cirurgia Vascular Marcos Tadashi Kikitami Toyoshima Carlos Eduardo Virgini Magalhães Marcos Tambascia Outros Maria Tereza Zanella Camila Barcia Marilia de Brito Gomes Daniel Deluiz Mário José A. Saad Livia Ferreira da Costa Marlene Merino Alvarez Mauro Scharf Milton César Foss Mirela Azevedo
  • 2009 Diretrizes SBDSUMÁRIOEpidemiologia do diabetes mellitus 9Classificação etiológica do diabetes mellitus 13Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus 18Análise dos marcadores de resistência à insulina na clínica diária 21Princípios para orientação nutricional no diabetes mellitus 23Como prescrever o exercício no tratamento do diabetes mellitus 33Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clínicas do paciente 39Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 2 47Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitus do tipo 2 55Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem 60Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitus do tipo 1 67Tratamento de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 73Alvos no controle clínico e metabólico de crianças e adolescentes com diabetes mellitus do tipo 1 83Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia 88Tratamento da hipertensão arterial no diabetes mellitus 93Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus 98Uso de antiagregantes plaquetários no tratamento do diabetes mellitus 102Prevenção primária e secundária da doença macrovascular no paciente com diabetes mellitus 107Diagnóstico de isquemia miocárdica silenciosa no paciente diabético 111Retinopatia diabética 116Tratamento da nefropatia diabética 120Neuropatia diabética 129Diagnóstico precoce do pé diabético 135Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tratamento e acompanhamento pós-gestacional 144Tratamento do paciente idoso diabético 150Crises hiperglicêmicas agudas no diabetes mellitus 159Avaliação da função endotelial e marcadores laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes 165Aplicação de insulina 171Tratamento com insulina em pacientes internados 177Preparo pré e pós-operatório do paciente com diabetes mellitus 180Cirurgia bariátrica no paciente diabético 186Transplante de pâncreas 192Indicações e uso da bomba de infusão de insulina 195Educação do paciente com diabetes mellitus 201Transtornos alimentares no paciente diabético: diagnóstico e conduta 205Avaliação do controle glicêmico 210Gerenciamento eletrônico do diabetes 219Diabetes e drogas antipsicóticas 231Doença arterial obstrutiva periférica no paciente diabético 237Diabetes mellitus pós-transplante 245Manifestações reumatológicas do diabetes 252Diabetes e doença periodontal 259Disglicemias na gestação 266Cirurgia para diabetes 281
  • Diretrizes SBD 2009SUMÁRIOIndicação de vacinas ao paciente diabético 288Síndrome metabólica em crianças e adolescentes 292HIV, diabetes e síndrome metabólica 297Depressão no paciente diabético 304Degeneração vascular cerebral 310Definição de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabéticos 314Consenso brasileiro para avaliação da hemoglobina glicada 318 CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ D635 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP : A. Araújo Silva Farmacêutica, 2009. 400p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-60549-30-6 1. Diabetes Mellitus. 2. Diabetes - Tratamento. I. Sociedade Brasileira de Diabetes 09-5712. CDD: 616.462 CDU: 616.379-008.64 03.11.09 10.11.09 016092É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,fotocópia, distribuição na Web, entre outros), sem permissão expressa da Editora. AC Farmacêutica Diretores: Silvio Araujo e André Araujo Coordenadoras editoriais: Roberta Monteiro e Christina Araujo Designer gráfico: Vinícius Nuvolari e Gabriel Meneses | Revisora ortográfica: Patrizia Zagni Comercial: Selma Brandespim, Wilson Neglia, Rosângela Santos, Karina Maganhini, Fabiola Pedroso, Sidney Azevedo e Flávio Cardoso SP Rua Dr. Martins de Oliveira, 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 5641-1870 RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepaguá - CEP 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440 Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos e imagens de conteúdo científico, é de responsabilidade dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora e do laboratório, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica. Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição médica, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa n. 96/08.
  • 2009 Diretrizes SBDEpidemiologia do diabetes mellitusMagnitude do problema Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985, estimava-se haver 30milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995,atingindo 173 milhões em 2002, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Cerca dedois terços desses indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a epide-mia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etáriosmais jovens, coexistindo com o problema que as doenças infecciosas ainda representam (B)1. O número de indivíduos diabéticos está aumentando devido ao crescimento eao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência deobesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida de pacientes com DM.Quantificar a prevalência de DM e o número de pessoas diabéticas, no presente e nofuturo, é importante, pois permite planejar e alocar recursos de forma racional (D)2. No Brasil, no final da década de 1980, estimou-se a prevalência de DM na popula-ção adulta em 7,6% (A)3; dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como12,1% no estudo de Ribeirão Preto (SP) (A)4 e de 13,5% em São Carlos (SP) (A)5. O Estudo Multicêntrico sobre a Prevalência do Diabetes no Brasil3 evidenciou a in-fluência da idade na prevalência de DM e observou incremento de 2,7% na faixa etáriade 30 a 59 anos para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes (A)3. Há marcantes diferenças na prevalência de DM entre diversos países e gruposétnicos. Descreveram-se taxas mais elevadas para Nauru, na Oceania, e para os ín-dios Pima, no Arizona, nos Estados Unidos, onde praticamente metade da popula-ção adulta apresenta DM (B)6. Outros aspectos a destacar são as repercussões de mudanças no estilo de vida,em curto período de tempo, em grupos de migrantes. No Brasil, um estudo reali-zado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento vertiginoso na prevalênciade DM, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 2000, evidenciando oimpacto de alterações no estilo de vida, em particular do padrão alimentar, intera-gindo com provável suscetibilidade genética (A)7. É difícil determinar a incidência de DM do tipo 2 (DM2) em grandes populações, pois en-volve seguimento durante alguns anos, com medições periódicas de glicemia. Os estudosde incidência são geralmente restritos a DM do tipo 1 (DM1), pois suas manifestações iniciaistendem a ser bem características. A incidência de DM1 demonstra acentuada variação geo-gráfica, apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade: 38,4 naFinlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia, por exemplo (B)8. Atualmente, sabe-se que a incidênciade DM1 vem aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anosde idade (B)9. Frequentemente, na declaração de óbito não se menciona DM pelo fato de seremsuas complicações, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da 9
  • Diretrizes SBD 2009morte. No início do século XXI, estimou-se patologia eram o dobro ao triplo maiores Isso pode ocorrer mediante prevençãoque se atribuíram 5,2% de todos os óbi- dos que os para um sem a doença (C)15. do início de DM (prevenção primária) outos no mundo ao diabetes, o que torna Os custos do DM afetam todos, porém de suas complicações agudas ou crônicasessa patologia a quinta principal causa de não são apenas um problema econômi- (prevenção secundária).morte. Parcela importante desses óbitos co. Os custos intangíveis (dor, ansiedade, A prevenção primária protege indiví-é prematura, ocorrendo quando ainda os inconveniência e perda de qualidade de duos suscetíveis de desenvolver DM, ten-indivíduos contribuem economicamente vida, por exemplo) também apresentam do impacto por reduzir ou retardar tantopara a sociedade (D)10. grande impacto na vida das pessoas com a necessidade de atenção à saúde como Dados brasileiros de 2006 mostram que essa patologia e suas famílias, sendo difí- a de tratar as complicações do DM.as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil ceis de quantificar. Atualmente, a prevenção primária dehabitantes) apresentam acentuado aumento Os custos diretos com DM variam entre DM1 não tem uma base racional que se pos-com o progredir da idade, variando de 0,46 para 2,5% e 15% do orçamento anual da saúde, sa aplicar a toda população. As intervençõesa faixa etária de 0 a 29 anos a 223,3 para a de 60 dependendo de sua prevalência e do grau populacionais ainda são teóricas, necessitan-anos ou mais, ou seja, um gradiente próximo a de sofisticação do tratamento disponível. Es- do de estudos que as confirmem. As proposi-400 vezes (B)11. Na maioria dos países desenvol- timativas do custo direto para o Brasil oscilam ções mais aceitáveis baseiam-se no estímulovidos, quando se analisa apenas a causa básica em torno de 3,9 bilhões de dólares america- do aleitamento materno e em evitar a admi-do óbito, verifica-se que o DM, entre as prin- nos, em comparação com 0,8 bilhão para a nistração do leite de vaca nos primeiros trêscipais, figura entre a quarta e a oitava posição. Argentina e 2 bilhões para o México (C)16. meses de vida2. Entretanto, o recrutamentoEstudos brasileiros sobre mortalidade por DM, Muitos indivíduos com diabetes são de indivíduos de maior risco para participaranalisando as causas múltiplas de morte, ou incapazes de continuar a trabalhar em de- de ensaios clínicos é justificável. As interven-seja, quando se menciona DM na declaração corrência de complicações crônicas ou per- ções propostas têm se baseado em imuno-de óbito, mostram que a taxa de mortalidade manecem com alguma limitação no seu modulação ou imunossupressão (B)2,6.por essa enfermidade aumenta até 6,4 vezes desempenho profissional. Estimar o custo Quanto ao DM2, condição na qual a(B)12. Ao analisar a importância do DM como social dessa perda de produtividade não é maioria dos indivíduos também apresentacarga de doença, ou seja, o impacto da morta- fácil. Entretanto, em algumas situações nas obesidade, hipertensão arterial e dislipide-lidade e dos problemas de saúde que afetam a quais se tem feito essa estimativa, tais cus- mia, as intervenções devem abranger essasqualidade de vida de seus portadores, por meio tos são equivalentes ou mesmo superiores múltiplas anormalidades metabólicas, o que,do Disability Adjusted Life ofYears (DALY), verifi- aos diretos com a saúde. Por exemplo, em além de prevenir o surgimento de diabetes,ca-se que em 1999 DM apresentava taxa de 12 2007, as estimativas para os Estados Uni- estaria também evitando doenças cardiovas-por mil habitantes, ocupando a oitava posição, dos dos custos diretos para o tratamento culares e reduzindo a mortalidade (A)2.sendo superado pelo grupo das doenças infec- de DM foram de US$ 116 bilhões em com- Há evidências de que alterações no estilociosas e parasitárias, neuropsiquiátricas, cardio- paração com US$ 58 bilhões para os custos de vida, com ênfase na alimentação e na re-vasculares, respiratórias crônicas, do aparelho indiretos (C)15. Combinando as estimativas dução da atividade física, associam-se a acen-digestivo, neoplasias malignas e doenças mus- para 25 países latino-americanos, pode-se tuado incremento na prevalência de DM2. Osculoesqueléticas(C)13.Nessacomparação,deve- inferir que os custos decorrentes da perda programas de prevenção primária do DM2se considerar que o DM, como única entidade, de produção pela presença de DM podem baseiam-se em intervenções na dieta e naestá sendo comparado a grupos de doenças e, ser cinco vezes maiores que os diretos15. prática de atividades físicas, visando a com-mesmo assim, pode-se notar sua importância. Tal fato se deveria ao acesso limitado à boa bater o excesso de peso em indivíduos com Sua natureza crônica, gravidade das assistência à saúde, com consequente ele- maior risco de desenvolver diabetes, particu-complicações e os meios necessários para vada incidência de complicações, incapaci- larmente nos com tolerância à glicose dimi-controlá-las tornam o DM uma doença tações e morte prematura (D)16. nuída. Os resultados do Diabetes Preventionmuito onerosa não apenas para os indiví- Program (DPP) demonstraram redução deduos afetados e suas famílias, mas também Prevenção 58% na incidência de casos de DM mediantepara o sistema de saúde (D)14. Nos Estados o estímulo a uma dieta saudável e à práticaUnidos, estimou-se que os custos dos cui- Prevenção efetiva também significa de atividades físicas, sendo essa intervençãodados de saúde para um indivíduo com tal mais atenção à saúde de forma eficaz. mais efetiva que o uso de metformina (A)17.10
  • 2009 Diretrizes SBDO Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)17 tive Diabetes Study (UKPDS) para o DM2 (A)21. a importante repercussão nos custosmostrou que redução do peso em torno de 3 Outras medidas importantes na diretos, indiretos e intangíveis da ce-a 4 kg em quatro anos diminuiu a incidência prevenção secundária são: gueira (B)2;de DM em 58% (A)18. Num estudo longitudi- – tratamento da hipertensão arterial e – rastreamento para microalbumi-nal com 84.941 enfermeiras e seguimento de dislipidemia, o que reduz substancialmen- núria é um procedimento recomendá-16 anos, o controle de fatores de risco modifi- te o risco de complicações do DM (A)2; vel para prevenir ou retardar a progres-cáveis, como dieta habitual, atividade física, ta- – prevenção de ulcerações nos são da insuficiência renal, permitindobagismo e excesso de peso, associou-se à re- pés e de amputações de membros intervir mais precocemente no cursodução de 91% na incidência de DM e de 88% inferiores por meio de cuidados es- natural da doença renal (B)2;nos casos com história familiar de DM (A)19. pecíficos que podem reduzir tanto a – medidas para reduzir o consu- Quanto à prevenção secundária, há evi- frequência e a duração de hospitali- mo de cigarro também auxiliam nodências de que o controle metabólico estrito zações como a incidência de ampu- controle do DM, visto que o taba-tem papel importante na prevenção do sur- tações em 50% (A)2; gismo se associa de modo intensogimento ou da progressão de suas compli- – rastreamento para diagnóstico a mau controle dessa patologia ecações crônicas, conforme evidenciou o Dia- e tratamento precoce da retinopatia, causalmente a hipertensão e doen-betes Control and Complications Trial (DCCT) que apresenta grande vantagem do ça cardiovascular em pessoas com(A)20 para o DM1 e o United Kingdom Prospec- ponto de vista custo-efetividade, dada ou sem DM (B) 2. Conclusões finais Grau de reco- Conclusão mendação A frequência do DM está assumindo proporções epidêmicas na maioria dos países. A Na maioria dos países em desenvolvimento, o incremento da incidência do DM ocorre com maior intensidade nos grupos B etários mais jovens. A incidência do diabetes do tipo 1 está aumentando, particularmente na população infantil com menos de cinco anos B de idade. As estatísticas de mortalidade e hospitalizações por diabetes subestimam sua real contribuição. B As doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são as principais causas de óbito de portadores de diabetes. B Parcela importante de óbitos em indivíduos com diabetes é prematura, ocorrendo quando ainda contribuem economi- D camente para a sociedade. Na atualidade, a prevenção primária do diabetes do tipo 1 não tem uma base racional que se possa aplicar à B população geral. Intervenções no estilo de vida, com ênfase em alimentação saudável e prática regular de atividade física, reduzem A a incidência de diabetes do tipo 2. Intervenções no controle da obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia e sedentarismo, além de evitar o surgi- A mento do diabetes, também previnem doenças cardiovasculares. O bom controle metabólico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progressão de suas complicações A crônicas, particularmente as microangiopáticas. Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na prevenção da hipertensão arterial e de B doença cardiovascular. Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. 11
  • Diretrizes SBD 2009Referências developing glucose disturbance – A 15. American Diabetes Association. study of a Japanese-Brazilian popula- Economic costs of diabetes in the USA 1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, tion. J Epidemiol. 2000;10(2):103-10. in 2007. Diabetes Care. 2008;31(3):1-20.King H. Global prevalence of diabetes. Esti-mates for the year 2000 and projections for 8. Onkamo P, Väänänen S, Karvonen 16. Barceló A, Aedo C, Rajpathak S,2030. Diabetes Care. 2004; 27(5):1047-53. M, Tuomilehto J. Worldwide increase in Robles S. The cost of diabetes in Latin incidence of type 1 diabetes: the analysis America and the Caribean. Bull World 2. World Health Organization. The of the data on published incidence tren- Health Organ. 2003;81(1):19-27.World Health Organization Report ds. Diabetologia. 1999;42(12):1395-403.2002: reducing risks, promoting heal- 17. Diabetes Prevention Programthy life. Geneve, WHO, 2002. 9. Karvonen M, Viik-Kajander M, Mol- Research Group. Reduction of the inci- tchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomi- dence of type 2 diabetes with life sty- 3. Malerbi D, Franco LJ; the Brazilian lehto J for the Diabetes Mondiale (Dia- le intervention or metformin. N Engl JCooperative Group on the Study of Dia- Mond) Project Group. Incidence of the Med. 2002; 346(6):393-403.betes Prevalence. Multicenter study of childhood type 1 diabetes worldwide.the prevalence of diabetes mellitus and Diabetes Care. 2000;23:1516-26. 18. Tuomilehto J, Lindstrom J, Erikssonimpaired glucose tolerance in the urban JG, Valle TT, Hamalainen H, Hanne-ParikkaBrazilian population aged 30-69 years. 10. Roglic G, Unwin N, Bennett PH, P, et al.; for the Finnish Diabetes Preven-Diabetes Care. 1992;15(11):1509-16. Mathers C, Tuomilehto J, Nag S, et al. tion Program. Prevention of type 2 diabe- The burden of mortality attributable to tes mellitus by changes in life style among 4. Torquato MTCG, Montenegro diabetes: realistic estimates for the year subjects with impaired glucose tolerance.Jr RN, Viana LAL, Souza RAHG, Ianna 2000. Diabetes Care. 2005;28(9):2130-5. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-50.CMM, Lucas JCB, et al. Prevalence ofdiabetes mellitus and impaired gluco- 11. BRASIL. Ministério da Saúde. Se- 19. Hu EB, Manson JE, Stamper MJ,se tolerance in the urban population cretaria de Vigilância em Saúde. Siste- Colditz G, Liu S, Solomon CG, et al. Diet,aged 30-69 years in Ribeirão Preto ma de Informações sobre Mortalidade. lifestyle, and the risk of type 2 diabetes(São Paulo), Brazil. São Paulo Med J. Disponível em: http://www.datasus. mellitus in women. N Engl J Med. 2001;2003;121(6):224-30. gov.br. Acessado em 08/07/2009. 345(11):790-7. 5. Bosi PL, Carvalho AM, Contrera D, Casa- 12. Franco LJ. Um problema de saúde 20. The Diabetes Control and Com-le G, Pereira MA, Gronner M, et al. Prevalência pública. Epidemiologia. In: Oliveira JEP, plications Trial Research Group. Thede diabete melito e tolerância à glicose dimi- Milech A (eds.). Diabetes mellitus: clínica, effect of intensive treatment of diabe-nuída na população urbana de 30 a 79 anos diagnóstico, tratamento multidisciplinar. tes on the development and progres-da cidade de São Carlos, São Paulo. Arq Bras São Paulo: Atheneu, 2004. p. 19-32. sion of long-term complications inEndocrinol Metab. 2009;53(6):726-32 insulin-dependent diabetes mellitus. N 13. Schramm JMA, Oliveira AF, Leite Engl J Med. 1993; 329(14):977-86. 6. Ekoé JM, Rewers M, Williams R, Zim- IC, Valente JG, Gadelha AMJ, Portela MC,met P (eds.). The epidemiology of diabetes et al. Transição epidemiológica e o estu- 21. UK Prospective Diabetes Studymellitus. 2. ed. Oxford: Wiley-Blackwell, 2008. do de carga de doença no Brasil. Ciência (UKPDS) Group. Intensive blood glu- & Saúde Coletiva. 2004;9(4):897-908. cose control with sulphonylureas or 7. Gimeno SGA, Ferreira SRG, Car- insulin compared with conventionaldoso MA, Franco LJ, Iunes M; the Japa- 14. World Health Organization. Dia- treatment and risk of complications innese-Brazilian Diabetes Study Group. betes: the cost of diabetes. WHO fact patients with type 2 diabetes. Lancet.Weight gain in adulthood and risk of sheet. September 2002, n. 236. 1998; 352(9131):837-53.12
  • 2009 Diretrizes SBDClassificação etiológica do diabetesmellitus Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de dis-túrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual é o resultado dedefeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambos. A classificação atual do DM baseia-se na etiologia e não no tipo de tratamento, por-tanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente.A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (D)1 e AssociaçãoAmericana de Diabetes (ADA) (D)2 e aqui recomendada inclui quatro classes clínicas: DMtipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM e DM gestacional (Tabela1). Ainda há duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejumalterada e a tolerância à glicose diminuída. Tais categorias não são entidades clínicas, masfatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares (DCVs). Tabela 1. Classificação etiológica do DM DM1 Autoimune Idiopático DM2 Outros tipos específicos de DM DM gestacionalDiabetes mellitus do tipo 1 O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, é o resultado da destruiçãode células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. Na maioriados casos, essa destruição de células beta é mediada por autoimunidade, porémexistem casos em que não há evidências de processo autoimune, sendo, portan-to, referida como forma idiopática de DM1. Os marcadores de autoimunidade sãoos autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) eantitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) (A)3-7. Esses anticorpos podem estar presentesmeses ou anos antes do diagnóstico clínico, ou seja, na fase pré-clínica da doença,e em até 90% dos indivíduos quando se detecta hiperglicemia. Além do compo-nente autoimune, DM1 apresenta intensa associação com determinados genes dosistema antígeno leucocitário humano (HLA), alelos esses que podem suscitar odesenvolvimento da doença ou proteger contra esta (A)8,9. A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida 13
  • Diretrizes SBD 2009entre as crianças. A forma lentamente 95% dos casos e caracteriza-se por defeitos de processos patogênicos específicosprogressiva ocorre em adultos, sendo na ação e secreção da insulina. Em geral, ou defeitos genéticos, o número dereferida como latent autoimmune dia- ambos os defeitos estão presentes quando pessoas com essa forma de DM irá di-betes in adults (LADA). a hiperglicemia se manifesta, porém pode minuir à custa de mudanças para uma O DM1 idiopático corresponde à mi- haver predomínio de um deles. A maio- classificação mais definitiva em outrosnoria dos casos e caracteriza-se pela au- ria dos pacientes com essa forma de DM tipos específicos de DM.sência de marcadores de autoimunidade apresenta sobrepeso ou obesidade, e ceto-contra as células beta e não associação acidose raramente se desenvolve de modo Outros tipos específicoscom haplótipos do sistema HLA. Os in- espontâneo, ocorrendo apenas quando se de DMdivíduos com essa forma de DM podem associa a outras condições como infecções.desenvolver cetoacidose e apresentam DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas Pertencem a essa classificaçãograus variáveis de deficiência de insulina. é geralmente diagnosticado após os 40 formas menos comuns de DM cujos Como a avaliação dos autoanticorpos anos. Os pacientes não dependem de insuli- defeitos ou processos causadores po-não se encontra disponível em todos os na exógena para sobreviver, porém podem dem ser identificados. A apresentaçãocentros, a classificação etiológica do DM1 necessitar de tratamento com insulina para clínica desse grupo é bastante variadanas subcategorias autoimune e idiopáti- obter controle metabólico adequado. e depende da alteração de base. Es-co pode não ser sempre possível. Diferentemente do DM1 autoimu- tão incluídos nessa categoria defeitos ne, não há indicadores específicos para genéticos na função das células beta,Diabetes mellitus do tipo 2 o DM2. Há, provavelmente, diferentes defeitos genéticos na ação da insulina, mecanismos que resultam nessa forma doenças do pâncreas exócrino e outras O DM2 é a forma presente em 90% a de DM, e com a identificação futura condições listadas na tabela 2. Tabela 2. Outros tipos específicos de DM Defeitos genéticos na função das células beta MODY 1 (defeitos no gene HNF-4 alfa) MODY 2 (defeitos no gene da glicoquinase) MODY 3 (defeitos no gene HNF-1 alfa) MODY 4 (defeitos no gene IPF-1) MODY 5 (defeitos no gene HNF-1 beta) MODY 6 (defeitos no gene Neuro D1) DM mitocondrial Outros Defeitos genéticos na ação da insulina Resistência à insulina do tipo A Leprechaunismo Síndrome de Rabson-Mendenhall DM lipoatrófico Outros Doenças do pâncreas exócrino Pancreatite Pancreatectomia ou trauma Neoplasia Fibrose cística14
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Tabela 2Tabela 2. Outros tipos específicos de DM Pancreatopatia fibrocalculosa Outros Endocrinopatias Acromegalia Síndrome de Cushing Glucagonoma Feocromocitoma Somatostinoma Aldosteronoma Outros Induzido por medicamentos ou agentes químicos Determinadas toxinas Pentamidina Ácido nicotínico Glicocorticoides Hormônio tireoidiano Diazóxido Agonistas betadrenérgicos Tiazídicos Interferon alfa Outros Infecções Rubéola congênita Citomegalovírus Outros Formas incomuns de DM auto-imune Síndrome stiff man Anticorpos antirreceptores de insulina Outros Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM Síndrome de Down Síndrome de Klinefelter Síndrome de Turner Síndrome de Wolfram Ataxia de Friedreich Coreia de Huntington Síndrome de Laurence-Moon-Biedl Distrofia miotônica Síndrome de Prader-Willi Outros MODY = maturity onset diabetes of the young. 15
  • Diretrizes SBD 2009Diabetes MELLITUS dade e mortalidade perinatais (B)13-16. diário entre a homeostase normalgestacional Deve-se reavaliar pacientes com DM da glicose e o DM. A categoria gli- gestacional quatro a seis semanas cemia de jejum alterada refere-se Trata-se de qualquer intolerância após o parto e reclassificá-las como às concentrações de glicemia deà glicose, de magnitude variável, com apresentando DM, glicemia de jejum jejum inferiores ao critério diag-início ou diagnóstico durante a ges- alterada, tolerância à glicose diminuí- nóstico para DM, porém mais ele-tação. Não exclui a possibilidade de da ou normoglicemia. Na maioria dos vadas que o valor de referênciaa condição existir antes da gravidez, casos, há reversão para a tolerância normal. A tolerância à glicose di-mas não ter sido diagnosticada. Simi- normal após a gravidez, porém existe minuída representa uma anorma-lar ao DM2, o DM gestacional associa- 10% a 63% de risco de desenvolver lidade na regulação da glicose nose tanto à resistência à insulina quan- DM2 dentro de cinco a 16 anos após estado pós-sobrecarga, que é diag-to à diminuição da função das células o parto (B)17-19. nosticada por meio de teste oral debeta (B)10-12. O DM gestacional ocorre tolerância à glicose (TOTG), o qualem 1% a 14% de todas as gestações, Pré-diabetes inclui a determinação da glicemiadependendo da população estudada, de jejum e de duas horas após a so-e relaciona-se a aumento de morbi- Refere-se a um estado interme- brecarga com 75 g de glicose. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Classificação atual baseada na etiologia e não no tipo de tratamento D Classes clínicas: DM 1, DM 2, DM gestacional e outros tipos específicos de DM D Pré-diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída D Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências nosis and Classification of Diabetes Mellitus. 1990;347:151. Diabetes Care. 2009; 32(suppl. 1):S62. 5. Rabin DU, Pleasic SM, Shapiro JA, 1. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for 3. Palmer JP, Asplin CM, Clemons P, et al. Islet cell antigen 512 is a diabetes-the World Health Organization Con- et al. Insulin antibodies in insulin-de- specific islet autoantigen related tosultation. Definition, diagnosis and pendent diabetics before insulin treat- protein tyrosine phosphatases. J Im-classification of diabetes mellitus and ment. Science. 1983;222:1337. munol. 1994;152:3183.its complications. Part 1: diagnosis andclassification of diabetes mellitus. Re- 4. Baekkeskov S, Aanstoof H, Christ- 6. Gorus KF, Goubert P, Semakula C et al.port of a WHO Consultation. Geneva: gau S, et al. Identification of the 64K au- IA-2-autoantibodies complement GAD65-WHO, 1999. toantigen in insulindependent diabe- autoantibodies in new-onset IDDM pa- tes as the GABA-synthesizing enzyme tients and help predict impending diabe- 2. American Diabetes Association. Diag- glutamic acid decarboxilase. Nature. tes in their siblings. The Belgian Diabetes16
  • 2009 Diretrizes SBDRegistry. Diabetologia 1997; 40:95 resistance and inadequate beta-cell 15. Dornhorst A, Paterson CM, Ni- secretion characterize lean gestational cholls J et al. High prevalence of gesta- 7. Baekkeskov S, Aanstoot HJ, Christ- diabetes during and after pregnancy. tional diabetes in women from ethnicgau S et al. Identification of the 64K auto- Diabetes Care 1997; 20:1717 minority groups. Diabet Med 1992; 9:820antigen in insulin-dependent diabetes asthe GABA-synthesizing enzyme glutamic 12. Buchanan TA, Meltzger BE, 16. Schmidt MI, Duncan BB, Reicheltacid decarboxylase. Nature 1990; 347:151 Freinkel N, Bergman RN. Insulin sensiti- AJ et al. Gestational diabetes mellitus vity and B-cell responsiveness to glucose diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose 8. Todd JA, Bell JI, McDevin HO. HLA- during late pregnancy in lean and mode- tolerance test and adverse pregnancyDQb gene contributes to susceptibility rately obese women with normal gluco- outcomes. Diabetes Care 2001; 24:1151and resistance to insulin-dependent se tolerance or mild gestational diabetes.diabetes mellitus. Nature. 1987;329:599. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:1008 17. Kim C, Newton KM, Knoop RH. Ges- tational diabetes and the incidence of type 9. Erlich H, Valdes AM, Noble J et al. 13. Coustan DR. Gestational diabe- 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25:1862HLA DR-DQ haplotypes and genotypes tes. Diabetes in America. In: Nationaland type 1 diabetes risk: analysis of the Institutes of Diabetes and Digestive 18. Jarvela IY, Juutinen J, Koskelatype 1 diabetes genetics consortium and Kidney Diseases. 2 ed. NIH Publica- P et al. Gestational diabetes identifiesfamilies. Diabetes 2008; 57:1084 ção n. 95-1468. Bethesda: NIDDK, 1995. women at risk for permanent type 1 p. 703-17. and type 2 diabetes in fertile age: Pre- 10. Kuhl C. Insulin secretion and dictive role of autoantibodies. Diabe-insulin resistance in pregnancy and 14. Lawrence JM, Contreras R, Chen tes Care 2006, 29:607GDM: implications for diagnosis and W, Sacks DA. Trends in the prevalence ofmanagement. Diabetes. 1991;40:18. preexisting diabetes and gestational dia- 19. Henry OA, Beischer N. Long-term betes mellitus among a racially/ethnically implications of gestational diabetes for 11. Kaulzky-Willer A, Prager R, Wal- diverse population of pregnant women, the mother. Bailliere´s Clinical Obste-dhausl W et al. Pronounced insulin 1999-2005. Diabetes Care 2008; 31:899 trics and Gynaecology 1991; 5:461 17
  • Diretrizes SBD 2009 Métodos e critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus A evolução para o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre ao longo de um período de tempo variável, passando por estágios intermediários que recebem a denomina- ção de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída. Tais estágios se- riam decorrentes de uma combinação de resistência à ação insulínica e disfunção de células beta. Já no diabetes mellitus do tipo 1 (DM1), o início geralmente é abrupto, com sintomas indicando, de maneira sólida, a presença da enfermidade1,2. Em 1997, o critério diagnóstico foi modificado pela American Diabetes Associa- tion (ADA), posteriormente aceito pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)1,2. As modificações foram realizadas com a finalidade de prevenir, de maneira eficaz, as complicações micro e mascrovasculares do DM3-5. Atualmente, são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM: – sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qual- quer hora do dia, independentemente do horário das refeições (A)1,2; – glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7 mmol). Em caso de pequenas elevações da glicemia, deve-se confirmar o diagnóstico pela repe- tição do teste em outro dia (A)1,2; – glicemia de duas horas pós-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl (A)1,2. Deve-se efetuar o teste de tolerância à glicose com os cuidados preconizados pela OMS, com colheita para diferenciação de glicemia em jejum e 120 minutos após a ingestão de glicose. Reconhece-se um grupo intermediário de indivíduos em que os níveis de glicemia não preenchem os critérios para o diagnóstico de DM. São, entretanto, muito elevados para serem considerados normais6. Nesses casos, consideraram-se as categorias de glicemia de jejum alterada e tolerância à glicose diminuída, cujos critérios são apresentados na tabela 1. Tabela 1. Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categoria Jejum* Duas horas após 75 g de glicose Casual Glicemia normal Menor que 100 Menor que 140 - Tolerância à glicose Maior que 100 a Igual ou superior a 140 a - diminuída menor que 126 menor que 200 Igual ou superior a Igual ou superior a 200 Diabetes mellitus Igual ou superior a 200 126 (com sintomas clássicos)*** *Define-se jejum como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas. **Glicemia plasmática casual é a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição. ***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso. Nota: deve-se sempre confirmar o diagnóstico de DM pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívocacom descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.18
  • 2009 Diretrizes SBDGlicemia de jejum alterada deverá ser congelado para posterior As fitas com reagentes não são tão utilização. Caso não se disponha desse precisas quanto as dosagens plasmáti- Glicemia de jejum acima de 100 mg/ reagente, a determinação da glicemia cas, não se devendo utilizá-las para odl e abaixo de 126 mg/dl – A OMS ain- deverá ser imediata ou o tubo mantido diagnóstico.da não oficializou esse critério, porém a 40C por, no máximo, duas horas8. Em julho de 20099, propôs-se a uti-já existe uma recomendação da Fede- Para realizar o teste de tolerância à lização de hemoglobina glicada comoração Internacional de Diabetes (Inter- glicose oral, deve-se levar em conta al- critério de diagnóstico para diabetesnational Diabetes Federation [IDF]) aca- gumas considerações: mellitus. A alegação é que a medida datando o ponto de corte para 100 mg/dl. – período de jejum entre 10 e 16 horas; A1c avalia o grau de exposição à glice- Tolerância à glicose diminuída – – ingestão de pelo menos 150 g de mia durante o tempo e os valores seQuando, após uma sobrecarga de 75 g de glicídios nos três dias anteriores à reali- mantêm estáveis após a coleta. As re-glicose, o valor de glicemia de duas horas zação do teste; comendações são as seguintes:se situa entre 140 e 199 mg/dl (B)2-7. – atividade física normal; – Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser O método preferencial para deter- – comunicar a presença de infec- confirmada em outra coleta. Dispensá-minar glicemia é sua aferição no plas- ções, ingestão de medicamentos ou vel em caso de sintomas ou glicemiama. Deve-se coletar sangue em um inatividade; acima de 200 mg%.tubo com fluoreto de sódio, centrifu- – utilizar 1,75 g de glicose por quilo- – Indivíduos com alto risco para de-gado, com separação do plasma, que grama de peso até o máximo de 75 g8. senvolver diabetes: A1c entre 6% e 6,5%. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação DM – Glicemia de jejum acima de 126 mg% A DM – Glicemia acima de 200 mg% após duas horas no TOTG* A DM – Sintomas de diabetes: poliúria, polidipsia, perda ponderal e glicemia ao acaso acima de 200 mg% A DM – A1c superior a 6,5% B IGT – Glicemia após duas horas no TOTG entre 140 e 199 mg% B IFG – Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg% B Risco para desenvolver diabetes mellitus – A1c entre 6% e 6,5% D *TOTG: teste oral de tolerância à glicose; IGT: tolerância à glicose diminuída; IFG: glicemia de jejum alterada. Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências 2. Engelgau MM, Thompson TJ, Her- 3. Fuller JM, Shipley MJ, Rose G, et man WH, et al. Comparison of fasting al. Coronary heart disease risk and im- 1. Report of Expert Committee and 2 hours glicose and HbA1c levels paired glucose: the Whitehall study.on the Diagnosis and Classification for diagnosing diabetes. Diagnostic cri- Lancet. 1980;1:1373-6.of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. teria and performance revisited. Diabe-1997;20:1183-97. tes Care. 1997;20:785-91. 4. Charles MA, Shipley MJ, Rose G, et 19
  • Diretrizes SBD 2009al. Risk factors for NIDDM in white popu- Guide to diagnosis and classification of 8. Bennet PH. Definition, diagnosislation. Paris Prospetive Study. Diabetes. diabetes mellitus and ofter categories and classification of diabetes mellitus1991;40:796-9. of glicose intolerance. Diabetes Care. and impaired glucose tolerance. In: 1997;suppl. 20:215-25. Kahn CR, Weir GC (eds.). Joslin’s diabe- 5. Decode Study Group. Glucose tes mellitus. 13 ed. Philadelphia: Lea etolerance and mortality: comparasion 7. The Expert Comitee on the Diag- Febiger, 1994. p. 193-215.of WHO and American Diabetes As- nosis and Classification of Diabetessociation diagnostic criteria. Lancet. Mellitus. Follow-up report on the diag- 9. The International Expert Committee.1999;354:617-21. nosis of diabetes mellitus. Diabetes International expert committee report on Care. 2003;26:3160-7. the role of the A1c assay in the diagnosis of 6. American Diabetes Association. diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1327-34.20
  • 2009 Diretrizes SBDAnálise dos marcadores de resistência àinsulina na clínica diária A resistência à insulina, definida como uma resposta biológica subnormal a umadeterminada concentração desse hormônio, é uma condição fisiopatológica de granderepercussão clínica. Estudos epidemiológicos demonstram que indivíduos que apresen-tam resistência à insulina têm chance maior de desenvolver diabetes mellitus do tipo 2(DM2), alguns tipos de dislipidemia, hipertensão arterial, esteatoepatite não alcoólica,doenças neurodegenerativas, algumas neoplasias, como de mama, pâncreas e cólon, erisco cardiovascular aumentado em duas a quatro vezes. Assim, tornou-se importante,na prática clínica, estabelecer se um paciente apresenta ou não resistência à insulina. Os bons métodos utilizados para avaliar a resistência à insulina são: – teste de infusão quádrupla; – teste de tolerância endovenosa à glicose (modelo mínimo de Bergman); – teste de tolerância oral à glicose (TOTG); – teste de tolerância à insulina (KITT); – clamp de glicose (clamp euglicêmico hiperinsulinêmico). Há métodos mais simples, que só usam a dosagem basal de insulina e/ou glicose.Desses, o mais amplamente utilizado é o índice homeostasis model assessment – insulinresistance (HOMA-IR), calculado por meio da fórmula glicemia de jejum (mmol/l = mg/dl÷ 18) × insulinemia de jejum (μU/ml)/22,5.Critérios para definir resistência à insulina Estudo recente realizado por Stern et al.1 utilizou a maior coleção de resultados declamp euglicêmico associando dados de diferentes populações. Permitiu o desenvolvi-mento de critérios clinicamente viáveis e rotineiros, tendo como base a definição de re-sistência à insulina no método padrão-ouro (clamp euglicêmico). Foram avaliados 2.321resultados de clamp, sendo 2.138 em indivíduos não diabéticos. Os resultados práticosresumidos desse estudo definem resistência à insulina na prática clínica por meio de trêsmodelos. Veja-os a seguir. Critérios para diagnóstico de resistência à insulina Modelo 1 utiliza índice de massa corporal (IMC) e/ou HOMA-IR a) IMC > 28,9 kg/m2; ou b) HOMA-IR > 4,65; ou c) IMC > 27,5 kg/m2 e HOMA-IR > 3,6 Esses critérios do modelo 1 têm sensibilidade de 84,9% e especificidade de 78,7%. 21
  • Diretrizes SBD 2009 Critérios para diagnóstico de resistência à insulina Modelo 2 utiliza só critérios clínicos a) IMC > 28,7 kg/m2; ou b) IMC > 27 kg/m2 e história familiar de DM Os critérios do modelo 2 têm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%. Critérios para diagnóstico de resistência à insulina Modelo 3 utiliza variáveis clínicas e determinações de lipídios a) IMC > 28,7 kg/m2; ou b) IMC > 27 kg/m2 e história familiar de DM; ou c) história familiar de DM negativa, mas triglicérides (TG) > 2,44 mmol/l Os critérios do modelo 2 têm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%. Os critérios do modelo 3 têm sensibilidade de 81,3% e especificidade de 76,3%. Esse estudo certamente será um divíduos analisados e, principalmente, como critérios para se definir resistên-marco na transição da pesquisa de por usar como parâmetro de definição, cia à insulina em estudos clínicos ou naresistência à insulina para a prática para efeitos de comparação, o clamp prática médica (B, 1), mas o modelo 1clínica, por ter avaliado diferentes po- euglicêmico. Os três modelos deriva- apresenta melhor sensibilidade e deve,pulações, pelo grande número de in- dos desse estudo devem ser difundidos sempre que possível, ser utilizado. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Pode-se definir que um paciente tem resistência à insulina, na prática clínica, quando se enquadra nos crité- A rios dos modelos 1, 2 ou 3 propostos por Stern et al.1 Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências 1. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, DeFronzo RA, Bogardus C, Stern MP. Identification of individuals with insulin resistanceusing routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9.22
  • 2009 Diretrizes SBDPrincípios para orientação nutricional apacientes com diabetes mellitus A orientação nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientescom diabetes mellitus (DM) em associação a mudanças no estilo de vida, incluindoatividades físicas, são considerados terapias de primeira escolha (A)1-4. Comprovou-se que essa associação provoca melhora na sensibilidade à insuli-na, diminui os níveis plasmáticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferênciaabdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metabólico com redução nosníveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e triglicerídeos eaumento de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C)2,5. Diversos estudos em pacientes com DM fundamentam as condutas referentesà terapia nutricional e a exercícios físicos como tratamento, as quais serão apresen-tadas a seguir.Terapia nutricional A terapia nutricional desempenha papel preponderante na prevenção do DM,no gerenciamento da doença já existente e na prevenção do desenvolvimento dascomplicações decorrentes dessa doença crônica4,6. As diretrizes nutricionais publicadas por importantes órgãos como AmericanDiabetes Association (ADA)6, European Association for Study of DM (EASD) e Dia-betes Care Advisory Comitee of DM (UK)7 sobre o tratamento do DM enfatizam quealcançar as metas de tratamento propostas nessa doença crônica requer esforçoenvolvendo a equipe de saúde com educadores em DM, nutricionista especializa-do e o portador de DM. A conduta nutricional deverá ter como foco a individualização, considerandotodas as fases da vida, diagnóstico nutricional, hábitos alimentares e sociocultu-rais, não diferindo de parâmetros estabelecidos para população em geral, conside-rando também o perfil metabólico e o uso de fármacos6. A importância do controle de peso corporal, na redução dos riscos relaciona-dos ao DM, é de grande importância. O risco de comorbidades associadas ao ex-cesso do tecido adiposo aumenta com o ganho ponderal. Em razão dos efeitosda obesidade na resistência à insulina, a perda de peso é um importante objetivoterapêutico para indivíduos com risco de desenvolver DM6. O componente dietético desempenha importante papel para o desenvolvimen-to da obesidade, devendo-se considerar os macronutrientes e micronutrientes doplano alimentar, além da energia, como fatores de aumento de risco para o desen-volvimento da obesidade. Atenção especial deve-se dar às gorduras, envolvidas nobalanço energético da dieta e na alteração do perfil lipídico, quando consumidas deforma desbalanceada. Ainda não se estabeleceu a melhor distribuição de macronu- 23
  • Diretrizes SBD 2009trientes da dieta para promover o ema- perda de peso em longo prazo em tor- A nutrição equilibrada, estabeleci-grecimento, entretanto sabe-se que a no de 5% a 7% do peso corporal (A)3-6. da segundo concentrações adequadasconduta nutricional deve-se basear na Dessa forma, exercícios e modificação de macronutrientes e micronutrientespromoção da perda de peso gradual, comportamental são muito úteis como prescritos de forma individualizada,manutenção do peso saudável e pre- adjuntos a outras estratégias para per- deve-se basear nos objetivos do trata-venção de ganho de peso6. da e manutenção de peso (A)2,4,6. mento. A ingestão dietética recomen- Programas estruturados que enfa- A intervenção nutricional direcio- dada segue recomendações semelhan-tizam mudanças no estilo de vida, in- nada a portadores de DM tipo 1 (DM1) tes às definidas para a população geral,cluindo educação nutricional, redução aponta a importância de integrar insuli- considerando todas as faixas etárias8.de gorduras (menos de 30% da inges- na, dieta e atividade física, reforçando otão energética) e ingestão energética, ajuste da terapia insulínica ao plano ali- As recomendações de ingestão deatividade física regular e contato regu- mentar individualizado como chave para calorias e macronutrientes estão suma-lar com profissionais, podem ocasionar adequado controle metabólico (A)6. rizadas na tabela 1. Tabela 1. Composição nutricional Macronutrientes Ingestão recomendada Considerar as necessidades individuais Valor energético total (VET) Utilizar parâmetros semelhantes aos da população geral em todas as faixas etárias Carboidratos (CHOs)1 Carboidratos totais (45% a 60%) Sacarose Até 10% Frutose Não se recomenda adição nos alimentos Fibra alimentar2 Mínimo de 20 g/dia ou 14 g/1.000 kcal Gordura total (GT)3 Até 30% do VET Ácidos graxos saturados (AGSs)4 Menos de 7% do VET Ácidos graxos poli-insaturados (AGPIs)5 Até 10% do VET Ácidos graxos monoinsaturados (AGMIs)6 Completar de forma individualizada Colesterol7 Menos de 200 mg/dia Proteína8 15% a 20% (VET)Carboidratos dieta saudável (A). restringir sacarose nem alimentos con- O açúcar de mesa ou produtos con- tendo sacarose, no entanto devem subs- A adoção do modelo dietético Die- tendo açúcar (fonte de frutose) podem tituí-la por outra fonte de carboidrato ou,tary Approaches to Stop Hypertension eventualmente ser ingeridos no contex- se adicionada, compensá-la com doses(DASH) associado à intervenção no es- to de um plano alimentar saudável (A), adicionais de insulina ou outro medica-tilo de vida pode aumentar a sensibili- contudo se recomenda não ultrapassar mento hipoglicemiante (A). Adoçantesdade à insulina. Para os carboidratos, 10% do valor calórico total (D)9. Como a não nutritivos são seguros quando con-recomenda-se o uso de hortaliças, le- sacarose não aumenta a glicemia mais sumidos até o nível diário aceitável de in-guminosas, grãos integrais e frutas, que do que quantidades isocalóricas de ami- gestão estabelecido pela Food and Drugdevem ser consumidos segundo uma do, pessoas com DM não necessitam Administration (FDA) (A)1,2,4,10,11.24
  • 2009 Diretrizes SBD Em relação ao efeito do índice glicê- cose alimentar, proporcionando picos 200 mg (D). Todavia, a redução de áci-mico dos carboidratos, pode-se afirmar glicêmicos pós-prandiais menores16. do graxo saturado também pode dimi-que a quantidade do carboidrato na re- Como para todas as pessoas, o con- nuir as concentrações de HDL-C. Pou-feição ou lanche é mais importante que sumo de fibras alimentares deve ser cos estudos com portadores de DMa fonte ou tipo dele (A)12. O método de encorajado, porém não há razão para demonstram os efeitos das porcenta-contagem de carboidratos é considera- recomendá-lo em maior quantidade gens de ácidos graxos saturado, transdo pela ADA a chave do tratamento nu- aos portadores de DM (A)6. Alto teor de e do consumo de colesterol dietéticotricional do DM1 (A)1 . fibras na alimentação pode afetar sig- sobre os lipídios plasmáticos. Por essa A aplicação clínica do índice glicê- nificativamente os hábitos alimentares razão, as metas dietéticas para porta-mico na prevenção e tratamento das e a palatabilidade desta, não havendo dores de DM são as mesmas que paradoenças crônicas é controversa. Não há evidências de que o alto consumo in- indivíduos com doença cardiovascu-indício da implementação de planos ali- terfere na glicemia e no perfil lipídico lar, já que ambos os grupos apresen-mentares com baixo índice glicêmico na de forma diferenciada. As fibras devem tam risco cardiovascular idêntico6.redução da morbidade e mortalidade ter origem dietética, não sendo neces- Alguns estudos mostram que pla-por doenças cardiovasculares e na re- sária suplementação se na alimenta- nos alimentares com quantidades re-dução da glicemia em DM. Estudos ob- ção diária estiverem presentes cereais duzidas de ácido graxo saturado e altasservacionais não evidenciam o papel da integrais, hortaliças, leguminosas e em carboidrato ou ácido graxo cis-mo-dieta de baixo índice glicêmico e o risco frutas em porções recomendadas pela noinsaturado diminuem as concentra-de desenvolvimento de doença cardio- pirâmide alimentar para a população ções de LDL-C de maneira equivalente3.vascular. Estudos clínicos relatam modesta brasileira17. Entretanto, planos alimentares com ele-redução no colesterol total (- 6,6 mg/dl) com vada quantidade de carboidrato (apro-a ingestão de alimentos de baixo índice Gorduras ximadamente 55% do total de calorias)glicêmico em comparação com alimentos aumentam a glicemia, insulinemia ede elevado índice glicêmico, porém não re- A primeira meta para portadores de trigliceridemia pós-prandial quandoduzem outros fatores de risco como LDL-C, DM é limitar a ingestão de ácido graxo comparados ao maior consumo de áci-colesterol total, triacilgliceróis, glicemia saturado, ácido graxo trans e colesterol do graxo monoinsaturado (30% a 40%de jejum, insulina e peso corporal. Não com a finalidade de reduzir o risco car- do total de calorias). Além disso, o planose encontraram evidências suficientes diovascular6. A recomendação para o alimentar rico em ácido graxo monoin-para recomendar o uso de alimentos de ácido graxo saturado é atingir menos saturado, quando comparado ao hiper-baixo índice glicêmico como estratégia de 7% do total de calorias (A). glicídico, pode repercutir em melhoraprimária no plano alimentar (B)1,11,13. A ingestão de gorduras saturada e na glicemia de jejum, sem promover Carboidrato e gordura monoinsatu- trans positivamente se associa a mar- ganho de peso quando isocalórico.rada juntos devem perfazer 60% a 70% cadores inflamatórios e inversamente Planos alimentares ricos em ácidoda ingestão energética14. Entretanto, à sensibilidade à insulina18. Os ácidos graxos poli-insaturados parecem terdeve-se considerar o perfil metabólico e graxos trans devem ter seu consumo efeitos similares aos ácidos graxos mo-a necessidade de perda de peso quando reduzido (D). De acordo com a Organi- noinsaturados sobre os lipídios plasmá-se determina a quantidade de gordura zação Mundial da Saúde, não se deve ticos. A suplementação com ácidos gra-monoinsaturada da dieta (B)3,4,6,14,15. ultrapassar 2% do total de calorias. xos poli-insaturados n-3 pode reduzir Os ácidos graxos saturados e trans as concentrações de triacilgliceróis emFibras também são os principais determi- diabéticos19, bem como modular a res- nantes dietéticos das concentrações posta inflamatória nesses indivíduos20. Deve haver oferta adequada e su- de LDL-C. Dessa forma, a redução na Embora a suplementação possa provo-ficiente de fibras. Recomenda-se o ingestão desses ácidos graxos e de co- car pequeno aumento nas concentra-consumo de, no mínimo, 20 g ao dia lesterol pode reduzir as concentrações ções de LDL-C, o incremento de HDL-Cou 14 g/1.000 kcal6. As fibras solúveis de LDL-C. A recomendação para inges- pode compensar esse efeito.podem interferir na absorção da gli- tão do colesterol alimentar é inferior a O consumo de ácido graxo n-3 de 25
  • Diretrizes SBD 2009fontes como peixes ou por meio de su- dências que sugiram que se deva mo- doença óssea. Contudo, não há evidên-plementos mostra redução nos riscos dificar a ingestão habitual proteica cias suficientes quanto ao benefício dacardiovasculares21. Uma recente revisão (15% a 20% das necessidades diárias suplementação de vitaminas e mineraisindicou que o consumo de n-3 pode re- de energia) caso a função renal esteja em portadores de DM que não pos-duzir a resistência à insulina22. Pode-se normal (A)3,4,6. suem deficiência desses nutrientes (A).recomendar consumo de duas ou mais Desconhecem-se os efeitos a longo Em razão de o DM aumentar o es-porções de peixes por semana, com ex- prazo de dietas com conteúdo proteico tresse oxidativo, a terapia com antioxi-ceção dos filés de peixe fritos (B)21,23. elevado e baixo em carboidrato. Embo- dantes tem despertado interesse dos Em estudos recentes com esteróis ra tais dietas possam promover perda pesquisadores, mas infelizmente não háde plantas e ésteres de estanol, veri- de peso a curto prazo e melhorar o per- estudos que examinaram os efeitos daficou-se que esses componentes blo- fil glicêmico, ainda não se estabeleceu intervenção dietética sobre as concen-queiam a absorção intestinal de coles- se essa perda de peso será mantida por trações plasmáticas de antioxidantes eterol dietético e biliar. Em portadores de um período mais prolongado de tempo. biomarcadores inflamatórios em dia-DM, a ingestão de 2 g/dia de esteróis de O efeito de tais dietas no perfil de LDL-C béticos. Alguns estudos mostram be-plantas e ésteres de estanol demonstra plasmático é também um ponto inte- nefícios com a utilização de alimentosredução nas concentrações de coleste- ressante (B)6. funcionais com potenciais efeitos an-rol total e LDL-C24,25. tioxidantes, tais como café, chá, cacau e Vitaminas e minerais canela29-31. No entanto, ressalta-se que aProteína suplementação rotineira de antioxidan- DM é uma doença que frequente- tes com vitaminas E, C e caroteno não As necessidades proteicas variam de mente se associa à deficiência de micro- é recomendada, devido à carência deacordo com as fases da vida e a oferta nutrientes26, por isso os indivíduos com estudos sobre a eficácia e segurança adeve ser suficiente para atender às de- DM devem ter um suporte de vitaminas longo prazo (A).mandas. Essa oferta deve constituir-se e minerais atingido diariamente por Deficiências de cromo, potássio,de um terço de proteína de alto valor meio de fontes alimentares e plano ali- magnésio e zinco podem agravar a in-biológico e as proteínas vegetais, como mentar balanceado27. O plano alimen- tolerância à glicose. Níveis séricos deas leguminosas, devem ser incluídas a tar deve prover a recomendação para potássio e magnésio são facilmentefim de suplementar a necessidade de o consumo diário de duas a quatro por- detectáveis, todavia a verificação daaminoácidos para a síntese e manuten- ções de frutas, sendo pelo menos uma deficiência de zinco e cromo é difícil32.ção dos tecidos. Além disso, esses grãos rica em vitamina C (frutas cítricas), e de Recentes estudos sinalizam que a suple-oferecem fibras solúveis e amido resis- três a cinco porções de hortaliças cruas mentação de cromo pode apresentartente, que favorecem a resposta glicê- e cozidas. Recomenda-se, sempre que importante papel na manutenção damica pós-prandial. possível, dar preferência aos alimentos homeostase glicêmica33,34. Entretanto, Pode haver catabolismo proteico integrais6. a ADA enfatiza que os benefícios comaumentado em portadores de DM tra- Estudos longitudinais são necessá- a suplementação de cromo em diabéti-tados com esquema de insulinização rios para avaliar a segurança e os benefí- cos ou obesos não têm sido claramen-convencional, sugerindo ser necessário cios da suplementação de cromo, mag- te demonstrados, por isso não se deveaporte proteico suficiente, assim como nésio, antioxidantes e outras terapias recomendá-los (D).monitorar as reservas corporais de pro- complementares no manejo do DM228. Da mesma maneira, não há evi-teína, de forma a aumentar a demanda Em alguns grupos como idosos, gestan- dências suficientes que demonstramalimentar, se necessário. Indivíduos ex- tes ou lactentes, vegetarianos restritos a eficácia de suplementos herbáceospostos à cetoacidose podem necessitar ou aqueles em restrição calórica, a su- em pessoas com DM35. Suplementosde correção do estado nutricional por plementação de multivitamínicos pode comercialmente disponíveis para ven-meio do aumento da oferta de energia ser necessária3. Outras exceções são da não são padronizados e variam eme proteínas na dieta (B). feitas ao folato, para prevenir doenças quantidade de ingredientes ativos, logo Para pessoas com DM, não há evi- congênitas, e ao cálcio, para prevenir não são recomendados. Preparações26
  • 2009 Diretrizes SBDherbáceas também podem apresentar prolongadas (até 16 horas após sua Situações especiaisinterações com outros medicamentos36. ingestão). Deve-se sempre enfatizar aPortanto, é importante que profissio- educação quando adolescentes e adul- Crianças e adolescentesnais da saúde estejam atentos ao uso tos iniciam a ingesta de álcool na rotinadesses produtos por pessoas com DM diária37. Ao fazerem uso da bebida alco- Planos alimentares individualizadosdevido a possíveis efeitos colaterais e ólica, a ingestão diária deve-se limitar a e regimes intensivos de insulina podeminterações erva-droga ou erva-erva. uma quantidade moderada (uma dose fornecer flexibilidade a crianças e ado- ou menos por dia para mulheres e duas lescentes com DM para acomodar oSal de cozinha doses ou menos por dia para homens). tempo e os horários de refeições irregu- Uma dose é definida como 360 ml de lares, em situações de variação de apeti- O consumo de sódio deve-se limitar cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de be- te e níveis de atividade física (A). As ne-a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g bida destilada (D)3,4,6,38. Deve-se encora- cessidades de nutrientes para criançasde sal de cozinha. Segundo o Ministério jar o uso de algum tipo de identificação, e adolescentes com DM1 e 2 parecemda Saúde, o consumo populacional aci- como “tenho DM”37. ser similares às de outros indivíduos dema dessa meta é causa importante de O consumo de carboidratos coin- mesma idade (B)1,3,4.hipertensão arterial. Deve-se evitar pro- gerido com álcool em drinques mistos, Dessa forma, sugere-se, para o cál-dutos alimentícios que, além de conter por exemplo, pode elevar a glicemia culo do plano alimentar de crianças esal, são ricos em ingredientes fontes de (B)11. Deve-se tomar cuidado especial adolescentes com DM, o uso das reco-sódio, os quais incluem conservantes e para prevenir a hipoglicemia noturna. mendações nutricionais por faixa etáriaacidulantes, entre outros. São ricos em Nesse sentido, carboidratos devem ser e com as mesmas características parasódio, porém, ao contrário do sal, não ingeridos antes e/ou durante e/ou após macronutrientes indicadas na tabela 1.agregam sabor salgado aos alimentos, a ingestão da bebida alcoólica. Também Ressalta-se que o objetivo prioritário dao que pode favorecer o consumo inade- pode ser necessário ajustar a dose de conduta nutricional nessa faixa etária équado. São exemplos desses alimentos insulina ou secretagogos de insulina, manter crescimento e desenvolvimentonão recomendados: embutidos, conser- particularmente se houver a associação adequados e, posteriormente, adequarvas, enlatados, defumados, salgados de de exercício físico no período da inges- aos aspectos relacionados ao controlepacote, macarrão instantâneo, pipoca ta da bebida alcoólica (ex.: festas com glicêmico (D)39.para micro-ondas, temperos em cubos dança). Deve-se incentivar a monito- Recomenda-se o uso do método deou sache e molhos prontos9. ração da glicemia durante a noite e no contagem de carboidrato como estra- Por outro lado, plano alimentar rico dia seguinte, após a ingestão de bebida tégia para individualizar e flexibilizar aem temperos naturais, frutas, vegetais, alcoólica (D)6. ingestão alimentar para obter bom con-laticínios magros e outros alimentos trole glicêmico (A)6. O método de conta-saudáveis, associado a menor teor de Recomendações alimentares gem de carboidrato prioriza o total desódio (menos de 2.300 mg/dia), pode complementares carboidratos por refeição, considerandoauxiliar a reduzir a pressão arterial. Esse que sua quantidade determina a res-padrão alimentar reflete o preconizado Recomenda-se fracionar o plano posta glicêmica pós-prandial. Tal fatopela dieta DASH (A). As recomenda- alimentar em seis refeições, sendo três ocorre em razão de os carboidratos seções da ADA ressaltam que portadores principais e três lanches. Quanto à for- converterem totalmente à glicose, node DM e doença cardíaca sintomática ma de preparo dos alimentos, deve-se período que varia de 15 minutos a duaspodem ter os sintomas reduzidos com preferir grelhados, assados, cozidos no horas, enquanto apenas parte das pro-consumo de sódio de 2.000 mg/dia (C)1. vapor ou até mesmo crus. Pode-se in- teínas (35% a 60%) e somente 10% das dicar alimentos diet e light no contexto gorduras podem ser convertidas à gli-Álcool do plano alimentar, não os utilizando cose, no período de três a quatro horas de forma exclusiva. Deve-se respeitar as e cinco horas, respectivamente40. O excesso de bebida alcoólica é preferências individuais e o poder aqui- A hipoglicemia em crianças e ado-perigoso e pode induzir hipoglicemias sitivo do paciente e da família (C)4,6. lescentes pode ocasionar danos seve- 27
  • Diretrizes SBD 2009ros, sobretudo nos menores de cinco Nas últimas décadas, têm-se verifi- nutricional pré-gestacional determinaanos6. A orientação alimentar de quan- cado, no mundo todo, aumento da inci- o ganho de peso, assim a intervençãotidades consistentes de carboidratos dência de síndrome metabólica41 e DM2 precoce deve considerar IMC 19,8 kg/em horários frequentes (três em três em adolescentes, que, em geral, se as- m2 como ponto de corte mínimo parahoras) é de suma importância para sociam a excesso de peso e à resistência eutrofia no período pré-gestacional. Noevitar essa complicação aguda. Nos à insulina1. No Brasil, verificou-se, em primeiro trimestre, as necessidades nu-episódios de hipoglicemia em que a amostra representativa de adolescentes tricionais são semelhantes às do perío-criança esteja lúcida, sugere-se o uso brasileiras de escolas públicas, presen- do pré-gestacional. Para amenizar náu-de 15 g de carboidratos de rápida ab- ça de alterações metabólicas naquelas seas e vômitos, mais incidentes nessesorção (uma colher de sopa de açúcar com maior resistência à insulina e com período, recomendam-se seis a oito re-para 200 ml de água ou 200 ml suco sobrepeso42. Recomenda-se a inclusão feições/dia pequenas e mais freqüentes,de laranja, ou 200 ml de refrigerante, de hábitos alimentares saudáveis e a alimentos com baixo teor de gordura eou cinco sachês (3 g) de mel, ou cinco redução progressiva da ingestão ener- na forma de purês.balas macias)40. Não se recomenda a gética, de maneira a assegurar as re- Para o segundo e o terceiro trimes-ingesta de biscoitos doces ou chocola- comendações nutricionais para idade8 tre, a determinação de energia serátes para corrigir a hipoglicemia porque no tratamento nutricional da síndrome pelo cálculo de energia por quilogramaesses alimentos contêm alto conteúdo metabólica ou DM2 em jovens. A dimi- de peso, tomando-se como referência ode gorduras, que retardam a absorção nuição de alimentos ricos em gorduras IMC correspondente à eutrofia.do carboidrato, acarretando aumento saturadas e trans, colesterol, sódio e o A distribuição energética deve-se ba-exacerbado da glicemia mais tarde (D). aumento da atividade física promovem sear nas recomendações de alimentação Para crianças e adolescentes que já benefícios no controle glicêmico, na dis- saudável e balanceada, com base na pi-apresentam pressão arterial igual ou su- lipidemia e na pressão arterial (D)1. râmide alimentar para a população bra-perior a percentil 90 para idade, sexo e es- A terapêutica nutricional direciona- sileira, suprindo o aporte de vitaminas etatura, deve-se promover intervenção nu- da a crianças e adolescentes precisa ser minerais e contendo 50% a 55% de car-tricional adicional, objetivando o controle realizada por nutricionista especialmen- boidratos, prioritariamente complexos,do peso e restrição do excesso de sódio6. te treinado para essa faixa etária. Deve- 20% de proteínas e 25% a 30% de gor-Deve-se priorizar a restrição do uso exces- se dar atenção especial à identificação duras17. Deve-se estimular o consumo desivo de produtos industrializados (exs.: precoce dos transtornos alimentares, fibras alimentares e o aumento da inges-macarrão instantâneo, biscoitos salgados, sobretudo na fase da adolescência. tão de água como medidas corretivas ouenlatados, embutidos etc.) (D). A ênfase na educação nutricional da preventivas da obstipação intestinal. Crianças e adolescentes com DM1 criança e da família é fundamental para Quanto à distribuição do VET duran-necessitam ser triados para doença ce- nortear todo o tratamento (D)6. te o dia, recomendam-se 10% no cafélíaca, uma vez que apresentam maior da manhã, no lanche da manhã e daprevalência dessa doença em relação Gestação e lactação noite e 30% no almoço e no jantar. Po-à população em geral. Deve-se atentar rém, ao considerar as condições clínicaspara déficit de crescimento, perda pon- As necessidades nutricionais duran- e a insulinoterapia, o fracionamento de-deral ou sintomas gástricos (diarreias, te a gestação e a lactação são similares ve-se ajustar individualmente, de formador abdominal, má absorção) sem ex- para mulheres com ou sem DM. O diag- a não permitir oscilações glicêmicas im-plicação e, caso se confirme o diagnós- nóstico nutricional da gestante abrange portantes ao longo das 24 horas do dia.tico da doença, deve-se retirar todo o a análise conjunta do consumo alimen- As mesmas recomendações a lac-glúten do plano alimentar. Casos de DM tar, da bioquímica, da clínica e da antro- tantes não diabéticas devem ser segui-devem ser encaminhados de imediato a pometria por meio da utilização de cur- das pelas portadoras de DM.nutricionista6, para se substituir alimen- vas que considerem a idade gestacional,tos com glúten (pães, bolos, macarrão, o peso atual e a estatura de acordo com Pessoas idosasbiscoitos) por outros que apresentem o IMC43, colocados em curva de acor-funções similares (D). do com a idade gestacional. O estado As necessidades energéticas para28
  • 2009 Diretrizes SBDpessoas idosas são menores que para recomendam-se ingestão adequada mica. Na presença de microalbuminúriaadultos jovens (B). Deve-se encorajar de fibras, redução de carboidratos na e indivíduos com taxa de filtração glo-atividades físicas (A). Na idade avança- contribuição total de calorias e aumen- merular superior a 70 ml/min, a ofertada, principalmente após os 75 ou 80 to na quantidade de ácidos graxos n-3 de proteínas deverá manter-se em 0,8 aanos de idade, a desnutrição é mais co- e cis-monoinsaturado18,22. Para melhor 1 g/kg/dia, a mesma que para a popula-mum que o excesso de peso, portanto controle metabólico, indicam-se perda ção saudável. Quando a taxa se encon-se deve dar atenção quando se prescre- de peso modesta (5% a 10%) para in- tra entre 70 e 30 ml/min, recomenda-sever dietas para perda de peso (B)1,3,4. divíduos acima do peso e aumento da restrição proteica de 0,6 g/kg/dia (B)45. prática de exercícios físicos44. Na prescrição nutricional, é necessárioHipertensão ainda considerar as recomendações de Nefropatias eletrólitos, minerais, vitaminas e líqui- Uma modesta perda de peso afeta, dos, que, dependendo da fase da doen-de forma benéfica, a pressão sanguínea A redução da função renal contribui ça, deverão seguir conduta nutricional(A). A meta deve ser reduzir a ingestão para depleção de reservas de gorduras específica.de sódio para 2.400 mg ou de cloreto de e proteínas, especialmente de tecidosódio para 6.000 mg por dia (B)1,3,4,10. muscular, o que requer atenção para o Doenças catabólicas diagnóstico nutricional a partir de an-Dislipidemias tropometria e parâmetros laboratoriais, Pode-se encontrar a energia ne- a fim de se conhecer as reservas corpo- cessária para a maioria dos pacientes Para indivíduos com concentrações rais. No diagnóstico de distrofia nutri- hospitalizados quando se fornecemplasmáticas de LDL-C elevadas, deve- cional, deverá haver correção por meio 25 a 30 calorias por quilo de pesose limitar os ácidos graxos saturados e de oferta suficiente de energia. Na fase atual ao dia (ingestão de 150 a 200trans da alimentação a menos de 7% e não dialítica, carboidratos constituem- g de carboidratos) (A). A necessida-reduzir a ingestão de ácido graxo trans se no principal substrato energético, de proteica oscila entre 1 e 1,5 g por(ADA, 2009). O acréscimo de esteróis de considerando-se haver ocorrência fre- quilo de peso corporal atual ao dia,plantas favorece a redução do coleste- quente de dislipidemia e restrição pro- sendo esse o limite superior forneci-rol total e LDL-C24. Para indivíduos com teica, que posterga o início da terapia do a pacientes em estado de maiortriacilgliceróis plasmáticos elevados, dialítica e reduz a sintomatologia urê- estresse metabólico (A)3,6,46. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O estabelecimento de um plano alimentar para controlar pacientes com DM associado a mudanças no estilo de vida, incluindo atividade física, é considerado terapia de primeira escolha A Deve-se incentivar o consumo de carboidratos oriundos de hortaliças, leguminosas, grãos integrais, frutas e leite desnatado segundo os preceitos de uma dieta saudável A Pode-se substituir a sacarose por outros carboidratos e utilizá-la no contexto de um plano alimentar saudável A Recomenda-se que o total de sacarose não ultrapasse 10% do valor calórico total D Adoçantes não nutritivos são seguros quando consumidos até o nível diário aceitável de ingestão A estabelecido pela FDA A carga glicêmica oferece um modesto benefício adicional em relação à contagem de carboidrato B Não se verificam evidências suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo índice glicê- mico como estratégia primária no plano alimentar B 29
  • Diretrizes SBD 2009 Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O método de contagem de carboidratos é considerado a chave do tratamento nutricional do DM1 A Carboidrato e gordura monoinsaturada juntos devem perfazer 60% a 70% da ingestão energética. Entretanto, deve-se considerar o perfil metabólico e a necessidade de perda de peso quando se B determina a quantidade de gordura monoinsaturada da dieta Como para todas as pessoas, o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado (20 g/d ou 14 g/1.000 kcal), mas não há razão para recomendar aos portadores de DM maior consumo de quan- A tidade de fibras A recomendação para o ácido graxo saturado é atingir menos de 7% do total de calorias A Os ácidos graxos trans devem ter seu consumo reduzido D A recomendação para ingestão do colesterol alimentar é inferior a 200 mg D Deve-se recomendar o consumo de duas ou mais porções de peixes por semana, com exceção dos B filés de peixe fritos Não há evidências que sugiram que se deva modificar a ingestão habitual proteica (15% a 20% das A necessidades diárias de energia) caso a função renal esteja normal Não há evidências suficientes quanto ao benefício da suplementação de vitaminas e minerais em A portadores de DM que não possuem deficiência desses nutrientes O consumo de sódio deve-se limitar a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g de sal de cozinha D Portadores de DM e doença cardíaca sintomática podem ter os sintomas reduzidos com consumo de sódio de 2.000 mg/dia C A ingestão diária de álcool deve-se limitar a uma quantidade moderada (uma dose ou menos por dia para mulheres e duas doses ou menos por dia para homens). Define-se uma dose como 360 ml D de cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de bebida destilada Para corrigir a hipoglicemia, sugere-se o uso de 15 g de carboidratos de rápida absorção: uma colher de sopa de açúcar para 200 ml de água ou 200 ml suco de laranja, ou 200 ml de refrigerante, ou D cinco sachês (3 g) de mel, ou cinco balas macias As necessidades nutricionais na gestação/lactação e para crianças/adolescentes são similares às de D outros indivíduos de mesma idade Crianças e adolescentes com DM1 necessitam ser triados para doença celíaca. O nutricionista deve re- tirar glúten do plano alimentar daqueles que apresentarem diagnóstico positivo para doença celíaca D Na presença de microalbuminúria e a indivíduos com taxa de filtração glomerular superior a 70 ml/ min, deve-se manter a oferta de proteínas em 0,8 a 1 g/kg/dia, a mesma que para a população saudá- B vel. Quando a taxa está entre 70 e 30 ml/min, recomenda-se restrição proteica de 0,6 g/kg/dia Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.30
  • 2009 Diretrizes SBDReferências 8. Human energy requeriments. 2003;78:617S-25S. Report of a joint FAO/WHO/UNU. Ex- 1. American Diabetes Associa- pert consultation. Rome, 2004. 16. Riccardi G, Rivellese AA.tion (ADA). Nutrition principles and re- Effects of dietary fibre and carbohydra-commendations in Diabetes. DM Care. 9. Ministério da Saúde. Guia ali- te on glucose lipoprotein metabolism2008;31(suppl. 1):S61-S78. mentar para a população brasileira. in diabetic patients. Diabetes Care. Promovendo a alimentação saudável, 1991;14:1115-75. 2. Klein S, Sheard F, Pi-Sunyer X, 2006.Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, et al. 17. Philippi ST, et al. PirâmideWeight management through lifestyle 10. Grundy SM, Hansen B, Smi- alimentar adaptada: guia para esco-modification for the prevention and ma- th Jr SC, Cleeman JI, Kahn RA. Clinical lha dos alimentos. Rev Nutr Campi-nagement of type 2 DM: rationale and management of metabolic syndrome: nas.1999;12:65-89.strategies: a statement of the American report of the American Heart Associa-DM Association, the North American tion/National Heart, Lung and Blood 18. Dorfman SE, Laurent D, Gou-Association for the Study of Obesity and Institute/American Diabetes Associa- narides JS, Li X, Mullarkey TL, Roche-the American Society for Clinical Nutri- tion Conference on Scientific Issues ford EC, et al. Metabolic implications oftion. Diabetes Care. 2004;27(8): 2067-73. Related to Manangement. Circulation. dietary trans-fatty acids. Obesity (Silver 2004;109:551-6. Spring). 2009 Jun;17(6):1200-7. 3. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA,Brunzell JD, et al. Evidence-based nutri- 11. Kelley DE. Sugars and star- 19. West SG, Hecker KD, Mustadtion principles and recommendations ch in the nutritional management VA, Nicholson S, Schoemer SL, Wagnerfor the treatment and prevention of DM of diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. P, et al. Acute effects of monounsatura-and related complications. Diabetes 2003;78:858S-64S. ted fatty acids with and without ome-Care. 2003 Jan;26(suppl. 1):S51-61 ga-3 fatty acids on vascular reactivity 12. Schulze MB, Hu FB. Dietary in individuals with type 2 diabetes. 4. World Health Organization approaches to prevent the metabo- Diabetologia. 2005;48:148-98.(WHO). Diet, nutrition and the pre- lic syndrome: quality versus quanti-vention of chronic diseases. Report of ty of carbohydrates. Diabetes Care. 20. Kopecky J, Rossmeis lM, Flachsa joint FAO/WHO Expert Consultation. 2004;27:613-4. P, Kuda O, Brauner P, Jilkova Z, et al. n-3Geneva: Technical Report Series 916, PUFA: bioavailability and modulation2003. 13. Franz MJ. Is there a role for the of adipose tissue function. Proc Nutr glycemic index in coronary heart disea- Soc. 2009;24:1-9. 5. Sartorelli DS, Sciarra EC, Fran- se prevention or treatment? Curr Athe-co LJ, Cardoso MA. Primary preven- roscler Rep. 2008;10(6):497-502. 21. Mozaffarian D, Bryson CL, Le-tion of type 2 diabetes through nu- maitre RN, Burke GL, Siscovick DS. Fishtritional counseling. Diabetes Care. 14. Kelley DE, Kuller LH, Mckola- intake and risk of incident heart failure.2004;27:3019. nis TM, Harper P, Mancino J, Kalhan S. J Am Coll Cardiol. 2005;45:2015-21. Effects of moderate weight loss and 6. American Diabetes Associa- orlistat on insulin resistance, regional 22. Fedor D, Kelley DS. Preventiontion. Standards of care for diabetes. Dia- adiposity and fatty acids in type 2 dia- of insulin resistance by n-3 polyunsa-betes Care. 2009;32(suppl. 1):S13-S61. betes. Diabetes Care. 2004;27:33-40. turated fatty acids. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009 Mar;12(2):138-46. 7. Position Statement – Structu- 15. Ros E. Dietary cis-monounsa-res education for people with DM, April turated fatty acids and metabolic con- 23. Erkkila AT, Lichtenstein AH,2006. Available in: <www.DM.org.uk>. trol in type 2 Diabetes. Am J Clin Nutr. Mozaffarian D, Herrington DM. Fish in- 31
  • Diretrizes SBD 2009take is associated with a reduced pro- sistance in essential hypertension. Am evolução do diabetes melito tipo 1. Arqgression of coronary artery atheroscle- J Clin Nutr. 2008;88:1685-96. Bras Endocrinol Metab. 2008;52:250-9.rosis in postmenopausal women withcoronary artery disease. Am J Clin Nutr. 31. Roussel AM, Hininger I, Bena- 40. Sociedade Brasileira de Diabe-2004;80:626-32. raba R, Ziegenfuss TN, Anderson RA. tes, Departamento de Nutrição. Manu- Antioxidant effects of a cinnamon ex- al oficial de contagem de carboidratos. 24. Baker WL, Baker EL, Coleman tract in people with impaired fasting Rio de Janeiro: Diagraphic, 2004.CI. The effect of plant sterols or stanols glucose that are overweight or obese.on lipid parameters in patients with J Am Coll Nutr. 2009;28:16-21. 41. Cook S, Auinger P, Chaoyangtype 2 diabetes: a meta-analysis. DM L, Ford ES. Metabolic syndrome ratesRes Clin Pract. 2009;84:e33-7. 32. Mooradian AD, Failla M, Hoo- in United States adolescents, from the gwerf B, Maryniuk M, Wylie-Rosett J. National Health and Nutrition Exami- 25. Lee YM, Haastert B, Scher- Selected vitamins and minerals in DM. nation Survey, 1999-2002. J Pediatr.baum W, Hauner H. A phytosterol- DM Care.1994;17:464-79. 2008;152:165-70.enriched spread improves the lipidprofile of subjects with type 2 diabe- 33. Cefalu WT, Hu FB. Role of chro- 42. Alvarez MA, Vieira ACR, Mourates mellitus: a randomized controlled mium in human health and in diabetes. AS, Veiga GV. Insulin resistance in Bra-trial under freeliving conditions. Eur J Diabetes Care. 2004; 27:2741-51. zilian adolescent girls: association withNut.2003;42:111-7. overweight and metabolic disorders. 34. Fantinatti MC, Zemdegs JCS, Diabetes Research and Clinical Practi- 26. Mooradian AD. Micronutrients Theodoro JA, Pimentel GD, Burini RC, ce. 2006;74:183-8.in diabetes mellitus. Drugs, Diet and Di- Mota JF. A suplementação de cromosease.1999;2:183-200. melhora a resistência insulínica. Nutri- 43. Atalah E, Castillo Cl, Castro ção em Pauta. 2009;17:9-15. RS, Amparo Aldea P. Propuesta de um 27. Bonnefont-Rousselot D. The nuevo estándar de evaluación nutri-role of antioxidant micronutrients in 35. Yeh GY, Eisenberg DM, Kap- cional de embarazadas. Rev Med Chile.the prevention of diabetic complica- tchuk TJ, Phillips RS. Systematic review 1997;125:1429-36.tions. Endocrinol. 2004;3:41-52. of herbs and dietary supplements for glycemic control in diabetes. Diabetes 44. Lakerveld J, et al. Primary pre- 28. Guerrero-Romero F, Rodri- Care. 2003;26:1277-94. vention of DM mellitus type 2 and car-guez-Moran M. Complementary the- diovascular diseases using a cognitiverapies for diabetes: the case for chro- 36. Tariq SH. Herbal therapies. behavior program aimed at lifestylemium, magnesium, and antioxidants. Clin Geriatr Med. 2004;20:237-57. changes in people at risk: design of aArch Med Res. 2005;36:250-7. randomized controlled trial. BMC En- 37. Aslandre van Vliet E, Smart C, docr Disord. 2008. 29. Van Dieren S, Uiterwaal CS, Waldron S. Nutritional managementvan der Schouw YT, van der A DL, Boer in childhood and adolescent Diabetes. 45. Avesani CM, et al. Doença re-JM, Spijkerman A, et al. Coffee and tea Pediatric Diabetes.2007;8:323-29. nal crônica. In: Cuppari L, et al. Nutriçãoconsumption and risk of type 2 Diabe- nas doenças crônicas não transmissí-tes. Diabetologia. 2009 (in press). 38. Luz PL, Coimbra SR. Wine, al- veis. São Paulo: Manole, 2009. cohol and atherosclerosis: clinical evi- 30. Muniyappa R, Hall G, Kolodziej dences and mechanisms. Braz J Med 46. Clement S, Bralthwatte SS,TL, Karne RJ, Crandon SK, Quon MJ. Co- Biol Res. 2004;37:1275-95. Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Scha-coa consumption for 2 wk enhances in- fer RG, et al. Management of diabetessulin-mediated vasodilatation without 39. Lottemberg AMP. Caracterís- and hyperglycemia in hospitals. Diabe-improving blood pressure or insulin re- ticas da dieta nas diferentes fases da tes Care. 2004;27:553-91.32
  • 2009 Diretrizes SBDComo prescrever exercícios no tratamentode pacientes com diabetes mellitusRecomendações de exercícios físicos a pacientes com dia-betes mellitus do tipo 2 Há evidências consistentes dos efeitos benéficos dos exercícios no diabetesmellitus do tipo 2 (DM2), tais como: – melhora o controle glicêmico, reduzindo a hemoglobina glicada, inde-pendentemente da redução do peso corporal; – reduz risco cardiovascular; – contribui para o programa de redução de peso; – melhora a autoestima. Além disso, exercícios regulares podem prevenir o aparecimento de DM2em indivíduos de risco elevado (A, 1) (Tabela 1). Tabela 1. Intensidade dos exercícios Porcentagem da VO2 máx. Porcentagem da FC máx. Moderado 40 a 60 50 a 70 Vigoroso Mais de 60 Mais de 70 VO2 máx.: consumo máximo de O2; FC máx.: frequência cardíaca máxima medida noteste ergométrico ou calculada por 220 - idade.Definições usadas neste documento Apesar de os termos exercício e atividade física possuírem definições diferen-tes, serão utilizados para designar a mesma situação. Atividade física correspondeao movimento do corpo em atividades de rotina, enquanto exercício é uma ativi-dade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance fí-sica, como caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, entre outros vários esportes.Esses termos serão usados no texto conforme sua definição. Exercícios de resistência correspondem a movimentos que usam força muscu-lar para movimentar um peso ou contra uma carga. Exemplos incluem levanta-mento de pesos e exercícios que utilizem aparelhos com pesos. 33
  • Diretrizes SBD 2009Recomendação Em alguns pacientes com DM, é necessário realizar teste de esforço antes de iniciar um programa de exercícios (Tabela 2). Tabela 2. Avaliação do paciente com DM antes de iniciar programa de exercícios Recomendações para teste de esforço em DM Sedentarismo com um dos seguintes fatores de risco: • Idade superior a 35 anos com ou sem outros fatores de risco cardiovascular, além de DM • Idade superior a 25 anos e mais de 15 anos de DM1 ou mais de dez anos de DM2 • Hipertensão arterial • Dislipidemia • Tabagismo • Nefropatia, incluindo microalbuminúria ou insuficiência renal • Retinopatias proliferativa e pré-proliferativa • Neuropatia autonômica • Na ausência de contraindicação, em todos os indivíduos com DM, para obtenção de FC máxima, deve-se determinar os objetivos de intensidade e a capacidade funcional 9 (grau B2, nível 4)Tipo fíceis e muitas vezes pouco seguros de discreta perda de peso reduzem a in- se alcançar em DM2. Assim, recomen- cidência de DM2 em indivíduos com Exercícios aeróbicos, como caminhada, da-se atividade moderada e considera- tolerância reduzida à glicose. Indi-ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros se a possibilidade de aumento da in- cam-se pelo menos 150 minutos por(A, 1). Exercícios de resistência são eficazes na tensidade para benefício adicional no semana de exercícios comedidos as-melhora do controle glicêmico em DM2 (A, 1). controle glicêmico. sociados à dieta moderada em restri- ção energética para prevenir DM emFrequência Prescrição de exercícios indivíduos de risco (A, 1). de resistência Três a cinco vezes por semana (A, 1). Recomendações de Três vezes por semana, incluindo os exercícios físicos a pacientesDuração grandes grupos musculares, progredin- com diabetes mellitus do tipo 1 do para três séries de oito a dez repeti- Por dia, 30 a 60 minutos ou 150 mi- ções com peso que não suporte mais Os efeitos da prática de exercíciosnutos/semana contínuos (A, 1). que tais repetições. Intensidades mais na melhora da hemoglobina glicada leves dos exercícios são úteis, mas com em DM1 ainda são controversos, po-Intensidade menores efeitos metabólicos (A, 1). rém deve-se indicá-los, pois reduzem a mortalidade cardiovascular e me- Moderada (Tabela 1) (A, 1). Exercí- Exercícios na prevenção de lhoram a autoestima (A, 1). É impos-cios com VO2 máxima de 50% a mais diabetes mellitus do tipo 2 sível estabelecer protocolos precisosde 70% têm efeito mais significativo na de condutas a todos os pacientes comhemoglobina glicada (A, 1), porém di- Incremento da atividade física e DM1 que iniciam um programa de34
  • 2009 Diretrizes SBDexercícios, pois a resposta metabólica a estes dependerá de diversos fatores (Tabela 3). Pacientes com DM1 que praticam exercícios possuem maior risco de hipoglicemia, que pode ocorrer ao longo,imediatamente ou horas depois do final dos exercícios. Insulinização intensiva permite ajustes adequados do tra-tamento, viabilizando diversos níveis de exercícios, inclusive o competitivo. A monitorização glicêmica é a basepara adaptar o tratamento aos exercícios, devendo-se conduzi-la antes, ao longo (quando a duração for superior a45 minutos) e depois dos exercícios. Por meio da monitorização de glicemia capilar, algumas regras gerais podemauxiliar na adaptação do tratamento. Tabela 3. Fatores que influenciam a resposta aos exercícios Exercícios: intensidade, duração e tipo Nível de performance Horário e conteúdo da última refeição Fatores específicos do indivíduo: • Horário da última dose de insulina • Tipo de insulina • Controle metabólico • Presença de complicações • Fase do ciclo menstrual nas mulheresAdaptação ao tratamentoInsulina O percentual preciso de redução da dose de insulina varia de acordo com cada pessoa. Como regra geral, deve-se: – reduzir a dose de insulina ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina) ou rápida (regular) da refeição anterior aoexercício (Tabela 4); – diminuir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada (insulina NPH, glargina ou detemir), ou a basal da bom-ba posterior ao exercício quando este tiver duração superior à habitual; – usar insulinas ultrarrápidas para os bolus (B, 3). Tabela 4. Sugestão para reduzir a dose de insulina ultrarrápida da refeição pré-exercício em relação a duração e intensidade do exercício7 Porcentagem de redução da dose de insulinaIntensidade do exercício (porcentagem de VO2 Trinta minutos de exercícios Sessenta minutos de exercícios máxima) 25 25 50 50 50 75 75 75 - 35
  • Diretrizes SBD 2009Carboidrato pela hiperglicemia, mesmo se esta for bros inferiores, deve-se estimular superior a 300 mg/dl. Se a glicemia for atividades sem efeito da gravidade, O tipo de carboidrato (CHO) indi- superior a 250 mg/dl com cetose, de- como nadar e andar de bicicleta, oucado depende de fatores como du- ve-se evitar os exercícios (B, 4). exercícios de membros superioresração e intensidade dos exercícios e (B, 4).nível glicêmico antes e ao longo dos Exercícios e hipoglicemiaexercícios. Deve-se usar CHO simples Neuropatia autonômica(balas, sucos, refrigerantes, soluções Se o paciente usa insulina ou se-isotônicas) diante de excursão glicê- cretagogo, deve repor carboidrato Pacientes com neuropatia auto-mica baixa e/ou hipoglicemia durante se a glicemia for inferior a 100 mg/dl. nômica podem apresentar menoros exercícios. Se o paciente não apre- Porém, se é tratado com dieta, metfor- resposta cardíaca a exercícios, al-senta hipoglicemia nem tendência à mina, inibidores da alfaglicosidase ou teração da termorregulação, com-excursão glicêmica baixa, pode-se uti- tiazolidinediona sem insulina ou secre- prometimento da sede e gastropa-lizar CHO complexo, rico em fibra, tal tagogo, não é necessário suplementa- resia com retardo na absorção decomo barras energéticas de cereais. ção de CHO (B, 4). nutrientes. Tais pacientes devemAntes de eventos de longa duração, o submeter-se à avaliação cardíacaatleta deve consumir CHO para evitar Retinopatia mais intensa com cintilografia mio-hipoglicemia e restaurar os glicogênios cárdica (B, 4).hepático e muscular (B, 4). Contraindica-se exercício aeróbico ou de resistência de alta intensidade Microalbuminúria e nefropatiaRecomendações gerais a na presença de retinopatia prolifera-pacientes com diabetes tiva pelo risco de hemorragia vítrea Não há restrição de exercíciosmellitus dos tipos 1 e 2 ou descolamento de retina. Após fo- específicos a pacientes com altera- tocoagulação, recomenda-se início ou ção renal, podendo até mesmo seExercício e hiperglicemia reinício de exercícios após três a seis prescrever exercícios de resistência. meses (B, 4). Porém, como microalbuminúria e Na ausência de insulinopenia, exer- proteinúria se associam à doençacícios leves a moderados podem re- Neuropatia periférica cardiovascular, é importante reali-duzir a glicemia. Assim, se o paciente zar teste de esforço antes de iniciarsente-se bem e a cetonúria é negativa, Na presença de neuropatia com exercícios mais intensos que os ha-não é necessário retardar os exercícios redução da sensibilidade em mem- bituais (B, 4). Conclusões finais Conclusão Grau de recomendaçãoExercício regular pode prevenir o aparecimento de DM2 em indivíduos de risco elevado A1Tipo de exercício recomendado: aeróbico (caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros). A1Exercício de resistência é eficaz na melhora do controle glicêmico comprovadamente em DM2Frequência do exercício: três a cinco vezes por semana A1Duração do exercício: por dia, 30 a 60 minutos ou 150 minutos por semana contínuos A1Intensidade: recomenda-se atividade moderada e considera-se a possibilidade de aumento da intensidadepara benefício adicional no controle glicêmico A1Efeito do exercício na hemoglobina glicada em DM1 é controverso, porém deve-se indicá-lo, pois reduz a mor-talidade cardiovascular e melhora a autoestima A1Adaptação do tratamento: reduzir a dose de insulina ultrarrápida (lispro, asparte ou glulisina) ou rápida (regu-lar) da refeição anterior ao exercício A136
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Reduzir a dose da insulina de ação intermediária ou prolongada (NPH, glargina ou detemir), ou a basal da D bomba posterior ao exercício quando este tiver duração maior que a habitual Se o paciente usa insulina ou secretagogo, deve-se repor carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/ dl. No caso de dieta, metformina, inibidores da alfaglicosidase ou tiazolidinediona sem insulina ou secre- D tagogo, não é necessário suplementação de CHO Se houver hiperglicemia positiva com cetonúria negativa, não é necessário retardar o exercício, mesmo se a glicemia estiver acima de 300 mg/dl; se a glicemia for superior a 250 mg/dl com cetose, deve-se D evitar exercícios Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências intervention or metformin. N Engl J Champaign: Human Kinetics, 2001. Med. 2002;346:393-403. 1. Aiello LP, Wong J, Cavallerano JD, 9. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH,Bursell S-E, Aiello LM. Retinopathy. In: 5. Levin ME. The diabetic foot. In: Castaneda-Sceppa C. Physical activity/Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, exercise and type 2 diabetes (technicalKriska A (eds.). Handbook of exercise Kriska A (eds.). Handbook of exercise in review). Diabetes Care. 2004;27:2518-39.in diabetes. 2 ed. Alexandria, American diabetes. 2. ed. Alexandria: AmericanDiabetes Association, 2002. p. 401-13. Diabetes Association, 2002. p. 385-99. 10. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM. The UKPDS risk engine: 2. Castaneda C, Layne JE, Munoz-Orians 6. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, a model for the risk of coronary heartL, Gordon PL, Walsmith J, Foldvari M, et al. Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet disease in type II diabetes (UKPDS 56).A randomized controlled trial of resistan- and exercise in preventing NIDDM in Clin Sci (Lond). 2001;101:671-9.ce exercise training to improve glycemic people with impaired glucose toleran-control in older adults with type 2 diabetes. ce: the Da Qing IGT and Diabetes Stu- 11. Tuomilehto J, Lindstrom J,Diabetes Care. 2002;25:2335-41. dy. Diabetes Care. 1997;20:537-44. Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of 3. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, 7. Rabase-Lhoret R, Bourque J, Du- type 2 diabetes mellitus by changes inJolley D, de Courten M, Shaw J, et al. cros F, Chasson JL. Guidelines for pre lifestyle among subjects with impai-High-intensity resistance training impro- meal insulin dose reduction for post- red glucose tolerance. N Engl J Med.ves glycemic control in older patients prandial exercise of different intensi- 2001;344:1343-50.with type 2 diabetes. Diabetes Care. ties and durations in type 1 diabetic2002;25:1729-36. subjects treated intensively with basal- 12. Valensi P, Sachs RN, Harfouche bolus insulin regimen (ultralent-lispro). B, Lormeau B, Paries J, Cosson E, et al. 4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Diabetes Care. 2001;24:625-30. Predictive value of cardiac autonomicFowler SE, Hamman RF, Lachin JM, neuropathy in diabetic patients withWalker EA, et al. Reduction in the inci- 8. Colberg S. The diabetic athle- or without silent myocardial ischemia.dence of type 2 diabetes with lifestyle te prescriptions exercise and sports. Diabetes Care. 2001; 24:339-43. 37
  • Diretrizes SBD 2009 13. Vinik AI, Erbas T. Neuropathy. In: Ruderman N, Devlin JT, Schneider SH, Kriska A (eds.). Handbook of exercise in diabetes.2. ed. Alexandria, American Diabetes Association, 2002. p. 463-96. 14. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. Physical activity/exercise and diabetes mellitus (posi-tion statement). Diabetes Care. 2003;26(suppl. 1):S73-S77.38
  • 2009 Diretrizes SBDMedicamentos orais no tratamento do diabetesmellitus: como selecioná-los de acordo com ascaracterísticas clínicas do paciente Quando o paciente com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) não responde ou deixa defazê-lo adequadamente às medidas não medicamentosas, deve-se indicar agentesantidiabéticos, com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da he-moglobina glicada (HbA1C) (B)1. Os mecanismos de resistência à insulina, a falên-cia progressiva das células beta, os múltiplos transtornos metabólicos (disglicemia,dislipidemia e inflamação vascular) e as repercussões micro e macrovasculares queacompanham a história natural do DM2 também devem ser objetivos lembrados. Es-tudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independenteentre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular (A)2-7. Nesse sentido,a ausência de um limiar glicêmico em indivíduos diabéticos e a persistência dessarelação em não diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco,da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular (A)2-7. Assim, o tratamen-to tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para suamanutenção em longo prazo. De fato, um dos objetivos essenciais no tratamento doDM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quantoé possível alcançar na prática clínica8. Em concordância com a tendência mais atualdas sociedades médicas da especialidade, a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)recomenda que a meta para HbA1c seja inferior a 7%. Ressalte-se, ainda, que a SBDmantém a recomendação de que os níveis de HbA1c sejam mantidos nos valoresmais baixos possíveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias,principalmente em paciente com doença cardiovascular e em uso de insulina9. Nes-se caminho, deve-se indicar agentes antidiabéticos quando os valores glicêmicosencontrados em jejum e/ou pós-prandiais estiverem acima dos requeridos para odiagnóstico de DM10,11.Agentes antidiabéticos orais São substâncias que, quando ingeridas, têm finalidade de baixar a glicemiae mantê-la normal (jejum inferior a 100 mg/dl e pós-prandial inferior a 140 mg/dl)10,11. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ação principal,pode-se subdividir os antidiabéticos orais em: aqueles que incrementam a secre-ção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que reduzem a velocida-de de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem aprodução hepática de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilizaçãoperiférica de glicose (glitazonas) (Tabela 1). A esses antidiabéticos orais se adicio- 39
  • Diretrizes SBD 2009nou uma nova classe de substâncias cemia verificada após ingestão oral de velocidade do esvaziamento gástrico ecuja ação se baseia no efeito incretina. glicose, em comparação com a mesma inibição da secreção de glucagon12-15.O efeito incretina é mediado pelos hor- quantidade injetada via venosa, em Com finalidade prática, os anti-mônios GLP-1 (glucagon-like peptide-1) pessoas não diabéticas. Pertencem a diabéticos serão classificados em trêse GIP (gastric inibitory polypeptide) con- essa família medicamentos com ação categorias:siderados peptídeos insulinotrópicos parecida com o GLP-1 (miméticos – os que aumentavam a secreção deglicose-dependentes. Assim, são capa- [exenatida] e análogos [liraglutida]) e, insulina (hipoglicemiantes);zes de aumentar a secreção de insulina ainda, os inibidores da enzima dipep- – os que não a aumentavam (anti-apenas quando a glicemia se eleva. Por tidilpeptidase 4 (DPP-4). O bloqueio hiperglicemiantes);outro lado, controlam o incremento da DPP-4 reduz a degradação do GLP- – os que aumentam a secreçãoinadequado do glucagon observado 1, aumentando assim sua vida média, de insulina de forma glicose-de-nos diabéticos. O efeito incretina é com promoção das principais ações, pendente, além de promover a su-responsável por maior redução na gli- como liberação de insulina, redução na pressão do glucagon. Tabela 1. Tratamento do DM2 Medicamentos Redução da glicemia Redução de Outros efeitos Mecanismo de ação Contraindicação Efeitos colaterais (posologia em mg) de jejum (mg/dl) HbA1c (%) benéficos Sulfonilureias Clorpropamida 125 a 500 Glibenclamida 2,5 a 20 Glipizida Hipoglicemia e 2,5 a 20 Gravidez, insufi- ganho ponderal Gliclazida Aumento da secreção ciência renal ou (clorpropamida 60-70 1,5-2 40 a 320 de insulina hepática favorece o aumento Gliclazida MR e não protege contra 30 a 120 retinopatia) Glimepirida 1 a 8 (uma a duas tomadas/dia) Metiglinidas Repaglinida 0,5 a 16 Redução do espes- Hipoglicemia e Nateglinida Aumento da secreção samento médio 20-30 1-1,5 Gravidez ganho ponderal 120 a 360 de insulina intimal carotídeo discreto (três tomadas ao (repaglinida) dia) Biguanidas Diminuição de Reduz a produção eventos cardiovas- Gravidez, insu- Metformina hepática de glicose culares ficiências renal, 1.000 a 2.550 com menor ação sen- Desconforto abdomi- Prevenção de DM2 60-70 1,5-2 hepática, cardíaca, (duas tomadas ao sibilizadora da ação nal, diarreia Melhora do perfil pulmonar e acido- dia) insulínica lipídico se grave Diminuição do peso40
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Tabela 1 Tabela 1. Tratamento do DM2 Medicamentos Redução da glicemia Redução de Outros efeitos Mecanismo de ação Contraindicação Efeitos colaterais (posologia em mg) de jejum (mg/dl) HbA1c (%) benéficos Inibidores da alfaglicosidase Diminuição de eventos cardiovas- culares Acarbose 50 a 300 Prevenção de DM2 Retardo da absorção Meteorismo, flatulên- (três tomadas ao 20-30 0,5-0,8 Gravidez Redução do espes- de carboidratos cia e diarreia dia) samento médio intimal carotídeo Melhora do perfil lipídico Glitazonas Prevenção de DM2 Rosiglitazona Redução do espes- Aumento da sensibi- Insuficiência 4a8 Retenção hídrica, samento médio lidade à insulina em cardíaca classes anemia, ganho pon- Pioglitazona intimal carotídeo músculo, adipócito e 35-65* 0,5-1,4* III e IV 15 a 45 deral, insuficiência Melhora do perfil hepatócito (sensibili- Insuficiência (uma tomada ao cardíaca e fraturas lipídico zadores da insulina) hepática dia) Redução da gordu- Gravidez ra hepática Gliptinas Sitagliptina 100 Aumento da massa Aumento do nível de Os eventos adversos mg de células beta em GLP-1, com incre- Uma tomada ao Hipersensibilidade mais comuns verifi- modelos animais mento da síntese e dia 20* 0,6-0,8 aos componentes cados nos ensaios clí- Segurança e tolera- secreção de insulina, Vildagliptina 50 do medicamento nicos foram faringite, bilidade além da redução de infecção urinária, mg Efeito neutro no glucagon náusea e cefaleia Duas tomadas/dia peso corporal Exenatida Hipoglicemia prin- Efeitos anteriormente 5 mcg e 10 mcg Aumento da massa relatados em resposta Hipersensibilidade cipalmente quando Uma injeção antes de células beta em à dose farmacológica 30* 0,6-1 aos componentes associada a secre- do desjejum e ou- modelos animais. do análogo do GLP-1 do medicamento tagogos. Náusea, tra antes do jantar vômitos e diarreia Redução de peso com ação pela via SC * Reduções médias da glicemia de jejum e da HbA1c para monoterapia. No caso de terapia combinada, pode ocorrer efeito sinérgico,com potencialização da redução dos níveis glicêmicos. Nahan DM, Buse JB, Davidson MR, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consesus algorithm for the initia-tion and adjustment of therapy. Diabetes care. 2008;31:1-11.Agentes que aumentam a secre- cemiante mais prolongada durante abrangendo principalmente o perí-ção de insulina todo o dia (clorpropamida, gliben- odo pós-prandial, com redução de clamida, gliclazida, glipizida e glime- 1% da HbA1c com a nateglinida e de São os secretagogos de insulina pirida) e promovem queda de 1,5% 1,5% a 2% com a repaglinida. Favore-que compreendem as sulfonilureias, a 2% na HbA1c; e as metiglinidas ou cem o ganho de peso e o desenvolvi-os quais desenvolvem ação hipogli- glinidas, com menor tempo de ação, mento de hipoglicemia1,10,11,16. 41
  • Diretrizes SBD 2009Agentes que não aumentam a se- em 1% a 2,2%, em média1,10,11,16,23-25, e 9%), as reduções observadas podemcreção de insulina promovem retenção hídrica e ganho de ser maiores. Pode-se utilizar esses peso, aumentando o risco de insuficiên- medicamentos associados a metfor- Esses medicamentos, quando usa- cia cardíaca. Também elevam o risco de mina, glitazonas, sulfonilureias e,dos em monoterapia, em geral se rela- fraturas. Um estudo de revisão sistemá- mais recentemente, publicaram-secionam a risco bem reduzido de hipo- tica evidenciou risco aumentado para estudos com insulina12-15,29.glicemia, portanto podem ser utilizados DCV com rosiglitazona, mas resultados Indica-se exenatida, outro agentesob esse ângulo, desde o início da enfer- de estudos recentes como Rosiglitazo- dessa classe, um mimético do GLP-1,midade. Fazem parte desse grupo: ne Evaluated for Cardiac Outcomes and como terapia adjunta para melhorar o – acarbose (inibidor da alfaglico- Regulation of Glycaemia in Diabetes (RE- controle da glicose em pacientes comsidase); CORD) e By-pass Angioplasty Revascula- DMT2 que estão em tratamento com – metformina (biguanida); rization Investigation 2 Diabetes (BARI metformina, uma sulfonilureia, ou na – rosiglitazona e pioglitazona (tia- 2D) indicam que a rosiglitazona não au- combinação com esses dois medica-zolidinedionas ou glitazonas). menta o risco de infarto agudo do mio- mentos, quando não obtiveram resulta- A acarbose reduz a velocidade cárdio ou acidente vascular cerebral26-28. dos satisfatórios. O diabético obeso emde absorção intestinal de glicose, monoterapia ou combinação de agentesagindo, portanto, numa fase mais Agentes que aumentam a secre- orais com A1c acima de 7% é o melhorprecoce, ainda no tubo digestivo, ção de insulina glicose-depen- candidato, em razão da possibilidade depredominantemente na glicemia dente e diminuem a secreção de obter melhor controle acompanhadopós-prandial (e, posteriormente, glucagon da perda de peso. Promove intolerânciatambém na glicemia de jejum), com gastrointestinal. Deve-se aplicá-lo pelaredução de 0,5% a 1% na hemoglo- Os inibidores da DPP-IV (gliptinas), si- via SC, antes do desjejum e jantar30,31.bina glicada. Pode promover intole- tagliptina e vildagliptina, constituem umarância gastrointestinal1,10,11,16-20. nova classe de antidiabéticos orais, cujo Escolha do agente anti- A metformina apresenta maior mecanismo de ação é essencialmente diabético oralação anti-hiperglicemiante, diminuin- estabilizar o GLP-1 endógeno pela inibi-do a produção hepática de glicose, ção da enzima que o degrada, a DPP-IV. O A escolha do medicamento deveacompanhada de ação sensibilizadora glucagon, hormônio produzido pelas cé- considerar:periférica mais discreta. Em média, a lulas alfapancreáticas, tem como função – os valores das glicemias de jejummetformina reduz a HbA1c em 1,5% a manter a glicemia no período de jejum, e pós-prandial e da HbA1c;2%. Pode promover intolerância gas- devendo ter seus níveis reduzidos no pós- – o peso e a idade do paciente;trointestinal, sendo contraindicada na prandial. Pacientes com DM2 apresentam – a presença de complicações, ou-insuficiência renal1,10,11,16,21,22. diminuição dos níveis de GLP-1 no estado tros transtornos metabólicos e doen- As glitazonas atuam predominante- pós-prandial, contribuindo para a redu- ças associadas;mente na insulinorresistência periférica, ção do estímulo fisiológico da secreção – possíveis interações com outrosno âmbito muscular, adipócito e hepa- de insulina e não permitindo a supressão medicamentos, reações adversas etócito, sensibilizando a ação da insulina do glucagon. Ocorre que o GLP-1 tem contraindicações.produzida pelo próprio paciente. Em uma vida média extremamente curta porteoria, como melhoram a performance ser inativado pela enzima DPP-V e, com o Recomendações gerais basea-da insulina endógena, sem necessaria- uso de inibidores dessa enzima, os níveis das nos objetivos de controlemente aumentar sua secreção, as glita- de GLP-1 ativo duplicam ou triplicam. glicêmicozonas teriam o potencial de preservar a A utilização das gliptinas em mo-célula beta e de postergar a deterioração noterapia pode promover redução Para pacientes com diagnóstico re-cardiovascular (embora tais evidências da A1c em 0,6% a 0,8%, mas depen- cente, as diretrizes das Sociedades Ame-ainda careçam de comprovação em hu- dendo da população estudada e dos ricana, Europeia e Brasileira de Diabetesmanos). As glitazonas reduzem a HbA1c valores iniciais de A1c (acima de coincidem quanto às recomendações42
  • 2009 Diretrizes SBDiniciais de modificações do estilo de vida camentos secretagogos costumam ser discreta, obesidade e insulinoresistência,associadas ao uso de metformina (A)32-34: os mais indicados (sulfonilureias ou a melhor indicação são os medicamentos – Quando a glicemia for inferior a glinidas), em monoterapia ou terapia que não aumentam a secreção de insulina150 mg/dl, indicam-se medicamen- combinada (D)10,11,16,32-34. e ganho de peso e a metformina é a drogatos que não promovam aumento da Para aqueles pacientes com glice- de escolha (A). No caso de intolerânciasecreção de insulina, principalmente mia de jejum normal ou próxima do à metformina, uma outra opção para ase o paciente for obeso (D)32-34. Tam- normal, mas com A1c acima do nor- monoterapia inicial são as gliptinas (D).bém se recomendam gliptinas com mal, indica-se o uso de medicamentos Na fase 2, com diminuição da secreçãoesses níveis glicêmicos por apresen- anti-hiperglicemiantes (metformina ou de insulina, é correta a indicação detar baixo risco de promover hipergli- glitazonas), gliptinas ou aqueles que um secretagogo, possivelmente emcemia e não interferir no peso corpo- atuem mais na glicemia pós-prandial combinação com sensibilizadoresral, com um potencial benefício de (acarbose ou glinidas) (D)10,11,16,34. insulínicos (D). Ainda na fase 2, a insulinapreservação de células beta (D). Com os anos ou década de evolu- basal pode ser outra opção (D). Na fase 3, – Quando a glicemia de jejum for ção do DM2, ocorre progressiva redu- com a progressão da perda de secreçãosuperior a 150 mg/dl, mas inferior a ção da capacidade secretória de insu- da insulina, em geral, após uma década270 mg/dl, a indicação da monotera- lina pelas células beta e a monoterapia de evolução da doença e já com perdapia antidiabética oral dependerá do pode falhar na manutenção do bom de peso e/ou comorbidades presentes,predomínio de insulinorresistência controle metabólico (A)35,36. é necessário associar aos agentes oraisou de insulinodeficiência/falência Assim, há necessidade de combinar uma injeção de insulina de depósitodas células beta (D)10,11,16. medicamentos (idealmente, com mecanis- antes de o paciente dormir (insulinização mos de ação diferentes) e, algumas vezes, oportuna) (B)37-39. Na fase 4, enfim, quandoRecomendações gerais basea- há que se acrescentar um terceiro medica- predomina clara insulinopenia, o pacientedas no quadro clínico mento oral (D)8,35,36. No que tange à escolha deve receber uma ou duas aplicações de um segundo agente em pacientes com de insulina de depósito NPH (neutral Na maioria dos casos de DM2, o fe- sintomas secundários à hiperglicemia, já se protamine Hagedorn) ou análogos denótipo clínico se caracteriza, desde logo, pode recomendar o tratamento insulínico, ação prolongada, acompanhadas porpela presença de obesidade, hipertrigli- devendo-se iniciá-lo com insulina basal de insulina prandial R (rápida) ou ultrarrápidaceridemia, baixo colesterol da lipopro- ação intermediária ou prolongada, apli- (análogos) antes das refeições (B). Nessateína de alta densidade (HDL-C), hiper- cada por via SC antes de jantar ou dormir fase 4, um agente oral sensibilizadortensão arterial, entre outros estigmas (D)32-34. A SBD adota e recomenda essa pos- combinado à insulinização costumatípicos da insulinoresistência. Nesse caso, tura terapêutica de estímulo à insulinote- reduzir as doses de insulina e auxiliar nasão mais apropriados os medicamentos rapia oportuna e de prevenção da inércia melhora do controle metabólico (D)40.anti-hiperglicemiantes, que melhorarão clínica por parte do médico34. Deve-se observar o controle dos níveisa atuação da insulina endógena, com glicêmicos e a titulação dos diferentesmelhor controle metabólico, evitando Recomendações gerais práticas fármacos a cada dois ou três meses duranteganho ponderal excessivo (D)10,11,16,32-34. o ajuste terapêutico do paciente com DM.Outra opção são as gliptinas (D). Para pa- Na prática, um paciente pode Tais recomendações têm por fi-ciente obeso com controle inadequado comparecer à primeira consulta no início nalidade proporcionar ao leitor umaem monoterapia ou combinação oral, a da evolução do DM2, quando predomina visão geral das opções terapêuticasassociação de exenatida pode auxiliar no a insulinoresistência ou, então, com muitos atualmente disponíveis, segundo umacontrole e na perda de peso (D)30,31,33. anos de evolução da enfermidade, quando perspectiva de incorporação sequen- A associação entre hiperglicemia e a principal característica é a insulinopenia. cial de cada fármaco. Evidentemente,perda de peso sinaliza a deficiência de A melhor terapia dependerá muito da a escolha dos fármacos mais indicadosinsulina e, em geral, um estágio mais capacidade secretória de seu pâncreas dependerá da experiência profissionalavançado ou mais descompensado da (Figura 1). Para a fase 1, período inicial de cada médico e das condições clíni-doença. Nessa circunstância, os medi- do DM2 caracterizado por hiperglicemia cas de cada paciente em particular. 43
  • Diretrizes SBD 2009c Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Figura 1. Fases de secreção de insulina na evolução do DM2: reflexos no tratamento.Fases de secreção da insu- Sitagliptina Combinação comlina na evolução do DM2: Vildagliptina insulina noturnareflexos no tratamento Fase 2 Fase 4 Função da célula Combinações ou Insulinização plena monoterapia com opcional: manter Fase 1 sulfonilureias, sensibilizador de insulina Metformina repaglinida, Rosiglitazona nateglinida, Manejo do DM2 segundo a Pioglitazona sitagliptina e glicemia de jejum (SBD) Acarbose vildagliptina Fase 3 Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Para pacientes com diagnóstico recente, modificações no estilo de vida associadas ao uso de metformina são a principal indicação. A Quando a glicemia for inferior a 150 mg/dl, estão indicados medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina (principalmente em obesos). D Quando a glicemia de jejum for superior a 150 mg/dl, mas inferior a 270 mg/dl, o tratamento oral irá de- pender do predomínio da insulinorresistência ou de insulinodeficiência/falência das células beta. D Aos pacientes obesos são mais apropriados os agentes anti-hiperglicemiantes e as gliptinas (não favore- cem o ganho de peso ou são neutros). D Ainda entre os obesos que não respondem a monoterapia ou combinação oral, a associação de análogo ou mimético de GLP-1 injetável pode melhorar o controle e a perda de peso. D A associação entre hiperglicemia e perda de peso indica o uso de secretagogos em monoterapia ou tera- pia combinada (sulfonilureias ou glinidas). D44
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação A pacientes com glicemia de jejum normal ou próximo do normal, mas com A1c elevada, indica-se o uso de um medicamento anti-hiperglicemiante (metformina ou glitazonas), gliptinas ou outros que atuem D mais na glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas). Com os anos de evolução do DM2, ocorrem redução na secreção de insulina com falha na monoterapia e/ou combinação de agentes orais com mecanismos de ação diferentes. A Quando houver necessidade de combinação terapêutica, a insulina basal noturna é uma opção eficaz associada a um ou mais agentes orais. B Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências independent predictor of mortality in acute CGS. Diabetes melito tipo 2: terapêutica clíni- myocardial infarction in thrombolytic era? J ca prática. Rio de Janeiro: Med Line,; 2003. 1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1748-54.Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002. 12. Ahren B.Vildagliptin: an inhibitor ofDiagnóstico e classificação do diabetes meli- 6. Stratton IM, Adler AL, Neil HA, et al. dipeptidyl peptidase-4 with antidiabetic pro-to e tratamento do diabetes melito do tipo 2. Association of glycaemia with macrovascular perties. Expert Opin Ivestig Drugs. 2006;15(4):Rio de Janeiro: Diagraphic Editora, 2003. and microvascular complications of type 2 431-42. diabetes (UKPDS 35): prospective observatio- 2. Kuusisto J, Mykkänen L, Pyörälä K, nal study. BMJ. 2000;, 321:405-419. 13. Drucker DJ, Nauck MA. The in-Lasskso M. NIDDM and its metabolic control cretin system: glucagons-like peptide-1 re-are important predictors of stroke in elderly 7. Holman RR, Sanjoy KP, Bethel A, ceptor agonists and dipeptidyl peptidase-4subjects. Stroke. 1994; 25: 1157-64. et al. 10 year follow-up of intensive gluco- inhibitors in type 2 diabetes. Lancet. 2006; se control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 368(9548): 1696-705. 3. Barrett-Conner E, Ferrara A. Isolated 2008,359:1567-1576.postchallenge hyperglycemia and the risk of 14. Ristic S, Bates PC. Vildagliptin: afatal cardiovascular disease in older women 8. Gaede P, Lun-Anderswn H, Parving novel DPP-IV inhibitor with pancreatic is-and men: the Rancho Bernardo Study. Diabe- H, et al. Effect of a multifactorial intervention let enhancement activity for treatment oftes Care. 1998; 21: 1236-9. on mortality in type 2 diabetes. N England J patients with type 2 diabetes. Drugs Today. Med. 2008; 358:580-591. 2006; 42(8): 519-31. 4. Coutinho M, Gerstein H, Wang Y,Yusuf S. The relationship between glucose 9. Accord Group. Effects of intensive 15. Herman GA, Stein PP, Thornberryand incident cardiovascular events: a meta- glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J NA, Wagner JA. Dipeptidyl peptidase-4 inhi-regression analysis for published data from Med. , 2008;, 358:2545-2559. bitors for the treatment of type 2 diabetes:20 studies of 95,783 individuals followed for focus on sitagliptin. Clin Pharmacol Ther.12.4 years. Diabetes Care. 1999; 22: 232-40. 10. Oliveira JEP Milech A, (editors.). Dia- , 2007; 81(5): 761-7. betes mellitus: clínica, diagnóstico e tratamento 5. Wahab NN, Cowden EA, Pearce multidisciplinar. São Paulo: Atheneu,; 2004. 16. Lebovitz HE, (editor.). Therapy forNJ, Gardner NJ, Merry H, Cox JL on behalf of diabetes mellitus and related disorders. Ame-the ICONS Investigators. Is blood glucose an 11. Oliveira JEP, Monteiro JBR, Araújo, rican Diabetes Association. 4 ed. Alexandria, 45
  • Diretrizes SBD 2009ADAVA, USA;, 2004. 25. Tiikkainen M, Hakkinen AM, Kor- in type 2 diabetes: a consensus algorithm for sheninnikovva E, Tuulikki N, Sari M, Yki-Jarvi- the initiation and adjustment of therapy. Dia- 17. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Ha- nen H. Effects of rosiglitazone and metformin betes Care., 2008;, 31:1-11.nefeld M, Laakso M. Acarbose for prevention on liver fat contend, hepatic insulin resistan-of type 2 diabetes: the STOP-NIDDM rando- ce, insulin clearance, and gene expression in 34. Posicionamento oOficial SBD, n.N°mized trial. Lancet. 2002; 359: 2072-7. adipose tissue in patients with type 2 diabe- 3 – 2009. Algoritmo para o tratamento do tes. Diabetes. 2004; 53: 2169-76. diabetes tipo 2, 2009. 18. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Ha-nefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose tre- 26. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosi- 35. UK Prospective Diabetes Studyatment and the risk of cardiovascular disease glitazone on the risk of myocardial infarction Group. Intensive blood-glucose control withand hypertension in patients with impaired and death from cardiovascular causes. N Engl sulfonylureas or insulin compared with con-glucose tolerance. The STOP-NIDDM Trial. J Med. 2007;356:2457-2471. ventional treatment and risk of complicationsJAMA. 2003; 290: 486-94. in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). 27. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nilsen Lancet. 1998; 352: 837-53. 19. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowits- H, etET al. Rosiglitazone evalueted for cardio-ch T, Neuser D, Petsinna D, Rupp M. Acarbose vascular outcomes. – An interin analysis. N 36. UK Prospective Diabetes Studyreduces the risk for myocardial infarction in Engl J Med. 2009;, 357:28-38. Group. (UKPDS 24). A 6-year, randomized,type 2 patients: meta-analysis of seven long- controlled trial comparing sulfonylurea, in-term studies. Eur Heart J. 2004; 25: 10-6. 28. The BARI 2D Study Group. A ran- sulin, metformin therapy in patients newly domized trial of therapies for type 2 diabetes diagnosed type 2 diabetes that could not be 20. Hanefeld M, Chiasson JL, Koehler and coronary artery disease. N Engl J Med. controlled with diet therapy. Ann Intern Med.C, Henkel E, Schaper F, Temelkova-Kurkts- 2009;, 360:2503-2515. 1988; 128: 165-67.chievT. Acarbose slows progression of intima-media thickness of the carotid arteries in sub- 29. Nathan DM. Finding new treat- 37. Wright A, Burden ACF, Paisey RB,jects with impaired glucose tolerance. Stroke. ments for diabetes: how many, how fast ... Cull CA, Holman RR, UKPDS Group. Sulfonylu-2004; 37: 1073-8. how good. N Engl J Med. 2007; 356: 437-40. rea inadequacy: efficacy of addition of insulin over 6 years in patients with type 2 diabetes 21. Cusi K, DeFronzo RA. Metformin: a 30. Klonoff DC, Buse JB, Nielsen LL, in the UKPDS (UKPDS 57). Diabetes Care.review of its metabolic effects. Diabetic Rev. et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, 2002; 25: 330-6.1998; 6: 89-130. cardiovascular risk factors and hepatic bio- markers in patients with type 2 diabetes tre- 38. Yki-Jarvinen H, Kauppila M, Kujan- 22. UK Prospective Diabetes Study ated at least 3 years. Curr Med Res Opin. 2008; suu E, Lahti J, Marjanen L, Rajala S, et al. Com-Group. Effect of intensive blood-glucose 24:275-286. parison of insulin regimens in patients withcontrol with metformin on complications non-insulin dependent diabetes mellitus. Nin overweight patients with type 2 diabetes 31. Amori RE, Lau J, Pittas GA. Efficacy Engl J Med. 1992; 327: 1426-33.(UKPDS 34). Lancet. 1998; 352: 854-65. and safety of incretin therapy in tipe 2 dia- betes: Systematic Review and Meta-analysis. 39. 5Yki-Jarvinen H, Riysi L, Nikkile K, 23. Koshiyama H, Shimono D, Kuwa- JAMA. 2007;, 298:194-206. Tuloks Y, Vanano R, Heikkil OM. Comparisonmura N, Minamikawa J, Nakamura Y. Inhibi- of bedtime insulin regimens in patients withtory effect of pioglitazone on carotid arterial 32. Nahan DM, Buse JB, Davidson MR, type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med.wall thickness in type 2 diabetes. J Clin Endo- et al. Management of hyperglycemia in type 1999; 130: 386-96.crinol Metabol. 2001; 86: 3452-6. 2 diabetes: a consensus algorithm for the ini- tiation and adjustment of therapy. Diabetes 40. Yu JG, Kruszynska YT, Mulford MI, 24. Parulkar AA, Pedergrass ML, Gran- Care., 2006;, 29:1963-1972. Olefsky JM. A comparison of troglitazoneda-Ayala R, Lee RT, Fonseca VA. Non-hypo- and metformin on insulin requirements inglycemic effects of thiazolidinediones. Ann 33. Nahan DM, Buse JB, Davidson MR, euglycemic intensively insulin-treated type 2Intern Med. 2001; 134: 61-71. et al. Medical management of hyperglycemia diabetic patients. Diabetes. 1999; 48: 2414-21.46
  • 2009 Diretrizes SBDUso da insulina no tratamento do diabetesmellitus do tipo 2 O diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) caracteriza-se por dois defeitos fisiopato-lógicos principais: resistência à insulina, que resulta em aumento da produçãohepática de glicose e redução da sua utilização periférica, e comprometimentoda função secretora das células beta. A história evolutiva natural dessas altera-ções faz que os defeitos metabólicos característicos do DM2 estejam presentesnove a 12 anos antes do diagnóstico da doença, que, em geral, acontece quandoa diminuição da função das células beta se aproxima de 50%. Essa redução pro-gressiva da função insulínica associa-se à deterioração glicêmica e ocorre inde-pendentemente da terapêutica utilizada (A). Embora a dificuldade de manter a hemoglobina glicada (HbA1c) no nível de-sejado, ao longo do tempo, esteja relacionada tanto ao estilo de vida quantoao tipo de medicação prescrita, decorre primariamente do declínio progressivoda função das células beta1, sendo a necessidade de insulinização reconhecidacomo o resultado natural desse processo temporal (A). Por essa razão, muitos diabetologistas recomendam que a terapêutica cominsulina seja iniciada quando, a despeito de doses máximas de duas drogas oraisutilizadas por alguns meses, o paciente mantiver níveis de HbA1c maiores que7% (B)2. A insulina é a mais efetiva medicação hipoglicemiante conhecida e podereduzir a HbA1c aos níveis de controle desejáveis a partir de quaisquer níveis deHbA1c iniciais. Não existem doses máximas acima das quais seu efeito terapêuti-co não ocorra, nem contraindicações a seu uso3,4. De modo geral, em pacientes com DM2, a utilização da insulina é menos fre-quente do que deveria e seu início tende a ser tardio. Isso se deve ao receio infun-dado, tanto por parte de médicos como do paciente e seus familiares, particular-mente no caso do paciente idoso, quanto a alguns dos possíveis efeitos colateraisda insulina, incluindo em especial a hipoglicemia e o ganho de peso.Insulinoterapia no tratamento crônico do DM2 O tratamento atual do DM2 se apoia em alguns algoritmos terapêuticos desen-volvidos recentemente por sociedades internacionais de diabetes: o algoritmo deconsenso da American Diabetes Association (ADA) e da European Association forthe Study of Diabetes (EASD), publicado em janeiro de 20095 e as diretrizes para ocontrole do diabetes da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE),publicadas em junho de 20076. Com base nessas recomendações, a Sociedade Bra-sileira de Diabetes (SBD) publicou seu posicionamento oficial sobre o tratamentodo DM27 do qual deriva grande parte das recomendações a seguir. As metas docontrole glicêmico, que estão mais rígidas, foram detalhadas na tabela 1. 47
  • Diretrizes SBD 2009 Tabela 1. Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD* A1C inferior a 7% B Glicemia pré-prandial inferior a 110 mg/dl B Glicemia de jejum inferior a 110 mg/dl B Glicemia pós-prandial inferior a 1.400 mg/dl B Importante: deve-se atingir essas metas sem aumentar o risco de hipoglicemia. *Metas definidas pela AACE6. Diretrizes da SBD 2009.Uso de insulina em DM2 – o ajuste da dose de insulina pode os níveis glicêmicos pró-prandiais e ser feito, de preferência pelo próprio ajustar a insulina rápida pré-prandial. Desde que novos tipos de insulina, paciente, em aumentos de 2 ou 4 U As insulinas em pré-mistura ge-com perfis de ação distintos, torna- (dependendo do valor das glicemias ralmente não são recomendadas du-ram-se disponíveis, há a preocupação capilares do jejum, se consistente- rante o ajuste das doses. Todavia, po-de que o modo de início da terapêuti- mente maiores do que 130 ou 180 mg/ dem ser utilizadas convenientementeca insulínica nos pacientes com DM2 dl, respectivamente) a cada três dias, antes do café da manhã ou tambémvenha a se tornar muito complexo até atingir o alvo de glicemia de jejum antes do jantar, se as proporções dase, por isso, ainda mais postergado inferior a 110 a 120 mg/dl, desde que insulinas de ação rápida ou interme-na prática clínica2. Embora os novos não ocorra hipoglicemia noturna5; diária forem similares às proporçõesanálogos ofereçam maiores possibili- – se a glicemia capilar de jejum fixas disponíveis no mercado.dades terapêuticas, é necessário que está dentro do alvo desejado, deve-se Uma revisão recente de 22 estu-a escolha de novas estratégias não verificar os valores antes do almoço, dos comparando os efeitos da insu-traga dificuldades para aqueles profis- jantar e ao deitar. Na dependência dos lina mista ou bifásica, basal ou pré-sionais menos experientes no manejo resultados, deve-se acrescentar uma prandial, ao iniciar a insulinização emdessas novas formas de insulina. segunda injeção (geralmente inician- pacientes com DM2, mostrou maior É importante ressaltar que se pode do com aproximadamente 4 U e ajus- queda da HbA1c com a bifásica ouiniciar a insulinoterapia em etapas pre- tando com 2 U a cada três dias). Se a prandial em comparação com a basal,coces do tratamento do DM2, quando medida antes do almoço for acima apesar de pior controle da glicemiasomente modificações do estilo de do intervalo da normalidade, deve-se de jejum, havendo ganho de peso evida (dieta e exercícios) associadas à adicionar uma insulina de ação rápida maior risco de hipoglicemia (B)8.metformina forem insuficientes para ao café da manhã. Se a mensuraçãoobter controle glicêmico adequado antes do jantar for elevada, pode-se Agentes antidiabéticos orais +após três meses de início da terapia acrescentar a insulina NPH ao café da insulina basal(B)7. Nessa situação, pode-se conside- manhã ou insulina de ação rápida aorar a associação de insulina basal ao almoço. Finalmente, se a glicemia ca- Naqueles pacientes com DM2 eesquema terapêutico, especialmente pilar ao deitar for acima do normal, glicemia de jejum persistentementequando existirem restrições ao uso de deve-se acrescentar insulina de ação elevada, com HbA1c acima do valor-outras drogas orais (A). rápida ao jantar. alvo máximo desejável, apesar do uso Considera-se basal a insulina neu- Caso a HbA1c seja igual ou de doses máximas de terapêutica oraltral protamine Hagedorn (NPH) e os superior a 7% após três meses, deve- combinada (dois ou três antidiabéti-análogos de ação prolongada (glargi- se reavaliar as medidas capilares antes cos orais [ADOs]), deve-se iniciar insu-na ou detemir): das refeições e, se ainda elevadas, linoterapia. – a dose inicial recomendada para pode-se tornar necessária outra Quando do início da insulinote-administrar insulina basal em DM2 é aplicação de insulina NPH (C). Se a rapia combinada, deve-se manter ade 10 a 15 U ou 0,2 U/kg/dia nos pa- hemoglobina glicada ainda continua medicação oral na mesma dosagemcientes mais obesos; acima da normalidade, deve-se testar (eventualmente reduzida). Uma única48
  • 2009 Diretrizes SBDdose de insulina NPH ou análogo de ação prolongada (principalmente a sim, em casos de pacientes com riscoação prolongada (glargina ou dete- insulina detemir) ocasionarem menor de descompensação cardíaca, é maismir) ao deitar é considerada a estraté- variabilidade glicêmica e diminuição sensato aumentar a complexidadegia preferencial para iniciar insulinote- do risco de hipoglicemia (principal- do esquema de insulinização do querapia no DM2 em uso de ADOs (B). mente noturna), há poucas diferenças insistir nesse tipo de associação. Em em termos de controle glicêmico a pacientes que estejam recebendo in-Análogos de insulina versus in- longo prazo (níveis de HbA1c) entre sulina basal ou pré-misturas, com ousulina humana (NPH e regular) essas insulinas e a NPH7 (B). Alguns au- sem metformina, há pesquisas mos-em pacientes com DM2 tores consideram que podem existir trando que a adição de um inibidor diferenças significativas no resultado da dipeptidil-peptidase-4 (DPP-4) Os análogos de insulina de ação do tratamento quando se comparam pode melhorar os perfis glicêmicosprolongada (glargina e detemir) exi- os análogos às insulinas NPH e regular de jejum e pós-prandial, reduzindobem maior previsibilidade no con- (R) naqueles pacientes com DM2 que significativamente a HbA1c, além detrole glicêmico que a NPH9, além de seguem protocolos estritos de terapia diminuir o risco de hipoglicemia comestarem associados a menor risco de e de ajustes de doses de insulina13-15. redução da dose de insulina (Katzeff,hipoglicemia noturna10 (B). A insulina ADA 2009, informação pessoal) (B).glargina, diferentemente da NPH, é Insulinoterapia plena no DM2 Na insulinização plena, é neces-uma insulina relativamente livre de sário fornecer insulina basal parapico e parece ser aquela com maior Nos pacientes com DM2 em tra- cobrir as necessidades de insulinaduração de ação. A meia-vida da in- tamento combinando drogas orais e entre as refeições e bloquear a gli-sulina detemir se prolonga de acordo insulina basal cujos controles estão coneogênese hepática. Ao mesmocom o aumento da dose. A duração de inadequados, deve-se partir para a tempo, é essencial oferecer insulinasua ação, conforme demonstrado em insulinização plena, na qual vários es- pré-prandial rápida (regular) ou ul-estudos de clamp, é de aproximada- quemas podem ser utilizados, desde trarrápida (lispro ou asparte) duran-mente 20 horas, com diminuição do o convencional até o intensivo ou de te o dia para cobrir as necessidadesefeito após 10 a 12 horas. Assim sen- múltiplas doses. de insulina nas refeições.do, uma percentagem significativa de Nessa estratégia, é habitual des- Para os pacientes que necessitampacientes poderá necessitar de duas continuar o uso de secretagogos por de ambos os tipos de insulinas e quedoses de detemir por dia11. via oral. Entretanto, poderá ser bené- não desejem ou não possam fazer a Tanto a insulina glargina quan- fico manter os agentes sensibilizado- mistura de NPH com regular ou NPHto a detemir oferecem benefício no res da insulina em combinação com a com os análogos ultrarrápidos (lisproque tange a menor ganho de peso insulinoterapia. A terapia combinada e asparte), pré-misturas de insulinasquando comparadas à insulina NPH, de insulina e metformina ou insulina de ação rápida (regular) ou ultrarrá-e os dados favoráveis à insulina de- e glitazonas (rosiglitazona ou pio- pida (análogos da insulina: lispro outemir, nesse particular, parecem ser glitazona) tem permitido controle asparte) com as de ação intermediáriamais consistentes, com resultados glicêmico efetivo com doses meno- encontram-se disponíveis (Tabelas 2 esignificativos mesmo após um ano res de insulina. Entretanto, cabe res- 3). As associações de insulinas ou dede tratamento7,11,12 (B). Não está cla- saltar que a terapêutica combinada análogos podem ser administradasro, porém, se o efeito sobre o ganho de glitazonas e insulina se associa a duas ou três vezes ao dia: antes dode peso é resultado do risco diminu- aumento do peso corporal e edema, café da manhã e do jantar ou antesído para hipoglicemia ou do efeito podendo elevar o risco de insufici- das três refeições principais17. No casomodulador seletivo sobre o apetite ência cardíaca congestiva (ICC)16. O de duas doses, se os níveis de glico-ou também pela redução ou desapa- custo/benefício de melhor controle se forem elevados depois do almoço,recimento da glicosúria. glicêmico versus ganho de peso e ris- pode-se fazer a complementação com No tratamento do diabetes do tipo co cardiovascular, portanto, deve ser insulina regular ou análogo de ação2, apesar de ambos os análogos de considerado em base individual. As- ultrarrápida antes dessa refeição. 49
  • Diretrizes SBD 2009 Tabela 2. Combinações mais utilizadas de insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas Duração efetiva Tempo para administração antes Pico de atividade após aNível de evidência Combinação (horas) das refeições (min) administração (horas) Novolin 70/30® (Novo Nordisk) A 30 4,2 ± 0,39 10-16 (70% de NPH e 30% de regular) Humulin 70/30® (Lilly) A 30-60 4,4 (1,5) 10-16 (70% de NPH e 30% de regular) Tabela 3. Combinações mais utilizadas de análogos de ação ultrarrápida ligados à protamina e análogos solúveis pré-misturados Pico de atividade após a Duração efetiva Tempo para administração antesNível de evidência Combinação administração (horas) (horas) das refeições (min) Novo Mix® (Novo Nordisk) B (70% de asparte/protamina e 30% 10-20 2,2 (1-4) 10-16 de asparte) Humalog Mix 25® (Lilly) B (75% de lispro/protamina e 25% 15-30 2,6 (1-6,5) 10-16 de lispro) Humalog Mix 50 Lilly® (50% de lispro/protamina e 50% de lispro) B 15 - 30 2,0 10-16 As combinações de doses fixas de insu- meter sua capacidade de efetuar misturas ta de cada uma das insulinas prescritas, olina nas pré-misturas constituem uma ma- corretas dos dois tipos de insulina (ultrarrá- que resulta em mau controle glicêmico.neira mais simples de fornecer as insulinas pida ou rápida e intermediária)18. Com a disponibilidade de canetas, quebasal e prandial, mas não permitem que a Quando se utiliza seringa para a apli- são dispositivos bastante precisos, existedosagem de cada componente possa ser cação de insulina, a fim de obter combi- a possibilidade de aplicar as insulinas deajustada separadamente. Em pacientes nações de doses de insulina com relação ação rápida ou ultrarrápida e as sem picocom controle glicêmico estável e neces- NPH/Regular diferente de 70/30, estas separadamente.sidades insulínicas diárias razoavelmente podem ser misturadas na mesma seringa, Para o DM2, a dose total de insulina va-constantes, sem necessidade de ajustes permitindo melhor ajuste de dose e con- ria em torno de 0,5 a 1,5 U/kg por dia14, de-frequentes de doses e tipos de insulina, os trole dos níveis de glicemia pós-prandial. pendendo do grau de resistência à insulinaanálogos bifásicos podem ser uma opção Não se recomenda a mistura de análogos e, particularmente, do grau de obesidade,de tratamento mais cômoda, principal- de ação ultrarrápida com insulina NPH na sendo tanto maior quanto mais alto for omente a pacientes portadores de DM2. mesma seringa, a não ser que seja aplicada índice de massa corporal (IMC) e sendo Pré-misturas podem, ainda, ser úteis imediatamente depois, à medida que essa menor quando da associação ao esquemaa pacientes com dificuldades visuais que não é uma mistura estável. de tratamento com drogas que diminuemtenham problemas com o acerto de doses, Pacientes idosos e/ou de baixa esco- a resistência à insulina, como a metforminabem como a idosos ou pacientes com di- laridade podem apresentar dificuldades e as glitazonas. O ajuste das doses de in-ficuldades motoras que possam compro- em conseguir preparar a quantidade exa- sulina deve ser feito em bases individuais,50
  • 2009 Diretrizes SBDdependendo dos resultados da automonitoração da glicemia capilar. Os esquemas de emprego das insulinas basal e prandial, bem comodas pré-misturas, e as sugestões da sua distribuição em relação à dose total de insulina diária são variáveis (Tabela 4). Tabela 4. Esquemas mais utilizados na insulinalização do DM2 e doses iniciais de insulinas basal e pandrial Antes do Antes do jantar Antes do almoço Ao deitar desjejum 1. R/Ur, 2x/dia + NPH, 2x/dia NPH R/Ur NPH R/Ur 2. R/Ur, 3x/dia + NPH, 2x/dia NPH NPH R/Ur R/Ur R/Ur 3. R/Ur, 3x/dia + NPH, 3x/dia NPH NPH NPH R/Ur R/Ur R/Ur 4. Regime basal - bolus com NPH + R/Ur 70% da dose total 70% da dose total 30% de R/Ur 20% de R/Ur 20% de R/Ur NPH 5. Regime basal - bolus com glargina ou detemir + R/Ur 50% de dose total 50% de dose total 15% de R/Ur 20% de R/Ur 15% de R/Ur Glargina/Detemir 6. Pré-misturas com análogos de ação ultrarrápida*, 2x/dia 50% dose total 50% dose total 7. Pré-misturas com análogos de ação ultrarrápida*, 3x/dia 30% de R/Ur 40% de R/Ur 30% de R/Ur** ** A terceira dose deverá ser da asparte bifásica ou de Lispro bifásica Mix 25®, mesmo que as duas doses fornecidas antes do café damanhã sejam da Lispro bifásica Mix 50®. Uma observação particularmente da tarde, necessitando da ingestão mular a secreção fisiológica de insu-útil para o DM2 é que o fornecimen- de lanches em torno das 10 horas e lina, múltiplas aplicações diárias (trêsto da maior parte da dose de insuli- à tarde, entre 16 e 17 horas, o que ou mais aplicações/dia) de insulina dena intermediária pela manhã, como resulta em maior ingestão calórica e ação ultrarrápida antes das refeiçõesestabelecido no passado e ainda uti- piora do controle do diabetes. e de ação intermediária (NPH) ou delizado por muitos médicos, poderia Como alternativa, no grupo de pa- ação prolongada (glargina ou detemir)induzir risco de hipoglicemia antes cientes em esquemas mais intensivos para a suplementação basal, obtendo-do almoço e, com frequência, ao fim de tratamento, pode-se usar, para si- se, assim, melhor controle glicêmico19. 51
  • Diretrizes SBD 2009Nesses casos, a proporção de insulina e, além disso, Humalog® para corre- tensivo, de curta duração por infusãopor período (café da manhã, almoço ção em torno de 12 U por dia), o to- continua subcutânea de insulina oue jantar) é semelhante. Pode-se tam- tal seria de 68 U/dia. Metade desse injeções múltiplas de insulina diária,bém, quando existe hipoglicemia no valor ou, idealmente, 40% dele se- pode induzir euglicemia sustentada,início da madrugada ou hiperglicemia riam de insulina basal (glargina ou em pacientes com diabetes do tipo 2de manhã, desdobrar a terceira aplica- detemir) e os 40% restantes seriam recém-diagnosticado, enquanto semção, mantendo a insulina rápida ou ul- divididos em três aplicações de aná- qualquer medicação antidiabética.trarrápida no jantar e passando a NPH logos ultrarrápidos (lispro ou aspar- Nesses estudos, a remissão do diabe-para o horário de deitar, adicionando, te) no horário das refeições. tes persistiu por um ano após a sus-então, uma quarta aplicação. Como A insulina glargina seria aplicada pensão da terapia insulínica em cercaresultado do aumento do número de geralmente uma única vez ao dia, em de 46% desses pacientes. Sugeriu-seinjeções, poderá haver diminuição da horários fixos, podendo ser qualquer que a melhora na função das célulasincidência de hipoglicemias, além de horário, e a detemir, geralmente em beta, especialmente a recuperação damelhora do controle glicêmico, pelo duas aplicações ao dia, com intervalos primeira fase da secreção de insulina,fornecimento de um perfil mais fisio- em torno de 12 horas. Nenhuma delas seria a responsável pela capacidade delógico de insulina. pode ser misturada a outras insulinas. a terapia insulínica intensiva induzir a Nos casos de DM2 em que hou- Demonstrou-se que misturas de euglicemia sustentada. Entretanto, de-ver exaustão pancreática, o trata- análogos da insulina controlam os ní- ve-se indicar que em todas as séries demento com insulina poderá chegar veis da glicemia de maneira compa- pacientes que foram estudados, excetoà insulinização intensiva, ou seja, ao rável ao das pré-misturas de insulina uma, o índice de massa corpórea esta-esquema basal/bolus, com análogos humana, outrossim levam ao melhor va dentro ou pouco acima do intervalode ação prolongada (glargina ou de- controle glicêmico do que os análogos da normalidade (pacientes chineses,temir) associados a análogos ultrar- de ação prolongada e agentes orais, sul-coreanos e de Taiwan), o que não érápidos usados nas refeições com a mas os dados clínicos ainda são limi- frequente nos países ocidentais, ondecontagem de carboidratos. tados. Estudos com seguimento longo a maioria dos pacientes é obesa ao Nesses casos, as doses são calcu- são necessários para determinar se os diagnóstico. Pode-se sugerir, ao menosladas somando-se todas as doses de efeitos observados no início do trata- para os pacientes asiáticos, que estesinsulina usadas previamente no dia. mento são mantidos a longo prazo20. mostravam um fenótipo diferente daAssim, se o paciente estiver usando Finalmente existem estudos que moléstia com falência predominanteinsulina 70/30 (20 U no café da ma- mostraram que a implementação pre- das células beta e muito menos resis-nhã, 16 U no almoço e 20 U no jantar coce de um tratamento insulínico in- tência à insulina (C)21. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação DM2 é uma doença progressiva, podendo evoluir para redução significativa da secreção de insulina que A exige a introdução de insulinoterapia Recomenda-se introduzir precocemente a insulinoterapia quando os níveis de A1c forem inferiores a 7 B para evitar complicações crônicas do diabetes O tratamento combinado pela introdução de uma única dose de insulina noturna é considerado uma B estratégia preferencial para o início da terapia insulínica no paciente DM2 em uso de ADOs Em princípio, os uso análogos de insulina em regime basal-bolus reproduzem melhor a insulinemia fisio- lógica, exibem maior previsibilidade no controle glicêmico e podem reduzir o risco de hipoglicemias em B comparação ao esquema combinado de insulinas NPH + R As combinações de doses fixas nas preparações pré-misturadas de insulina constituem uma maneira mais simples e útil na introdução de insulinoterapia no paciente DM2, mas não permitem o ajuste sepa- B rado de cada um de seus componentes52
  • 2009 Diretrizes SBD Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências for the management of diabetes mellitus. management of diabetes mellitus. Drugs. Endocrine Practice. 2007;13(suppl. 1):3- 2005;65(3):325-40. 1. UK Prospective Diabetes Study 68.Group. UK prospective diabetes study 14. Holleman E, Gale AM. Nice insu-16. Overview of 6 year’s therapy of type II 7. Sociedade Brasileira de Diabetes. lins, pity about the evidence. Diabetolo-diabetes: a progressive disease. Diabetes. Posicionamento oficial no 3 de 2009. Al- gia. 2007;50:1783-90.1995;44:1249-58. goritmo para o tratamento do diabetes do tipo 2. Atualização 2009. 15. Siebenhofer A, Plank J, Berghold 2. McMahon GT, Dluhy RG. Intention A, et al. Short acting insulin analoguesto treat: initiating insulin and the 4-T stu- 8. Lasserson DS, Glasziou P, Perera R, versus regular human insulin in patientsdy [editorial]. Published at: <www.nejm. Hplman RR, Farmer AJ. Optimal insulin with diabetes mellitus. Cochrane Data-org>, September 21, 2007. regimens in type 2 diabetes mellitus: base of Systematic Reviews. 2004. Art. systematic review and meta-analyses. n. CD003287. DOI 10.1002/14651858. 3. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Diabetologia. 2009;52:1990-2000. CD003287.pub4.et al. Management of hyperglycemia intype 2 diabetes: a consensus algorithm 9. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl 16. Fonarow G. Approach to the ma-for the initiation and adjustment of the- J Med. 2005;352:174-83. nagement of diabetic patients with heartrapy. Diabetes Care. 2006;29:1963-72. failure: role of thiazolidinediones. Am He- 10. Riddle M, et al. The treat-to-target art J. 2004;148:551-8. 4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, trial: randomized addition of glargine oret al. Management of hyperglycaemia in human NPH insulin to oral therapy of 17. Roach P, Trautmann M, Arora V,type 2 diabetes: a consensus algorithm for type 2 diabetic patients. Diabetes Care. Sun B, Anderson JH. Improved post-the initiation and adjustment of therapy. 2003;26(11):3080-6. prandial blood glucose control and re-A consensus statement from the Ameri- duced nocturnal hypoglycemia duringcan Diabetes Association and the Europe- 11. Chapman TM, et al. Insulin dete- treatment with two novel insulin lispro-an Association for the Study of Diabetes. mir. a review of its use in the manage- protamine formulations, insulin lisproDiabetologia. 2006;49:1711-21. ment of type 1 and 2 diabetes mellitus. mix25 and insulin lispro mix50. Clin Ther. Drugs. 2004;64(22):2577-95. 1999;21:523-34. 5. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB,et al. Medical management of hyper- 12. Raslová K, Tamer SC, Clauson P, 18. Gabbay MAL, Dib SA. Insulinote-glycemia in type 2 diabetes: a con- Karl D. Insulin detemir results in less wei- rapia no diabetes tipo 1. In: Lyra R, Caval-sensus algorithm for the initiation and ght gain than NPH insulin when used in canti M. Diabetes mellitus. 1. ed. Rio deadjustment of therapy. Diabetes Care. basal-bolus therapy for type 2 diabetes Janeiro: Diagraphic, 2006. p. 265.2009;32:193-203. mellitus, and this advantage increases with baseline body mass index. Clin Drug 19. Sociedade Brasileira de Diabetes. 6. American Association of Clinical Investig. 2007;27(4):279-85. Insulinoterapia intensiva e terapêuticaEndocrinologists (AACE). Diabetes Melli- com bombas de insulina. Atualizaçãotus Clinical Practice Guidelines Task For- 13. Oikine R, et al. A critical appraisal brasileira sobre diabetes 2006. Rio de Ja-ce. Medical guidelines for clinical practice of the role of insulin analogues in the neiro: Diagraphic, 2005. 53
  • Diretrizes SBD 2009 20. Qayyum R, Bolen S, Maruthur N, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of premixed insulin analoguesin type 2 diabetes. Ann Intern Med. 2008;149:1-12. 21. Wajchenberg BL. Clinical aproaches to preserve b-cell function in diabetes. In: Advances in experimental biology and medici-ne. In: Islam S. The islets of Langerhans. In press.54
  • 2009 Diretrizes SBDTratamento combinado: drogas oraise insulina no diabetes mellitus do tipo 2 Inúmeras evidências têm demonstrado que o bom controle glicêmico geralmen-te previne o surgimento das complicações crônicas que constituem as principaiscausas de mortalidade, morbidade e piora da qualidade de vida do paciente comdiabetes (A)1. Todavia, nem sempre se obtém a necessária manutenção persistenteda glicemia em níveis que espelhem o fisiológico, exigindo-se diferentes estratégiasterapêuticas que variam de acordo com a fase da história natural da doença. O diabetes tipo 2 (DM2) é uma a doença de característica progressiva cuja histórianatural da perda crescente da capacidade secretora de insulina se inicia muitos an-tes do diagnóstico clínico da doença1. Em fases iniciais do DM2 pode-se obter bomcontrole glicêmico por mudanças no estilo de vida do paciente. Contudo, em funçãoda perda gradual da capacidade secretória das células betapancreáticas, que geral-mente ocorre com o evoluir da doença, torna-se necessária a introdução de drogasantidiabéticas orais (DAOs) ou insulinização exógena (A)2. Quando o controle glicê-mico persiste inadequado, apesar do uso de DAOs isoladamente ou em terapia com-binada, indica-se insulinoterapia (A)2. Uma alternativa à introdução da insulina emsubstituição ao tratamento com drogas orais é a administração de insulina em adiçãoao tratamento com DAOs. A combinação do uso da insulina em associação a DAOsteria como potenciais vantagens a melhor aceitação do uso da insulina pelo pacien-te (pelo temor de utilizar múltiplas injeções diárias), a redução da quantidade e donúmero de doses de insulina utilizada, o menor risco de hipoglicemias e o menor ga-nho de peso. A razão lógica de sua utilização se baseia no conceito de que os efeitosterapêuticos da insulina potencialmente se tornariam mais ativos quando associadosaos efeitos dos diferentes hipoglicemiantes nas principais alterações fisiopatológicasque caracterizam o diabetes mellitus tipo 2 tais como resistência à insulina, aumentoda secreção pancreática de insulina e redução da secreção hepática de glicose. Apesar de existir elevado número de publicações a respeito, a análise de seusresultados não é plenamente conclusiva. Há vários resultados conflitantes de acordocom a grande diferença das metodologias e do desenho de estudo utilizados, a faltade estudos randomizados, a diversidade de esquemas e medicamentos emprega-dos, além dos inúmeros esquemas de doses e de tipos de insulina usados nas com-parações. Dentro desse contexto, será realizada uma análise de informações dispo-níveis relativas a eficácia e suas ações no ganho de peso e no risco de hipoglicemias.Tratamento combinado de insulina com sulfonilureias emetformina A maioria dos estudos compara o uso de insulina em monoterapia com o trata-mento combinado (TC) de insulina com metformina, sulfonilureias ou ambas. Que 55
  • Diretrizes SBD 2009são as drogas com maior número de Com relação ao controle glicêmico, assiste o portador de DM2, como for-anos de utilização e mais amplamente em 21 comparações de 13 estudos de ma de vencer barreiras de resistênciaempregadas. Três revisões realizadas sua revisão sistemática, a metanálise de à introdução da insulinoterapia7,8.na década de 1990 que compararam Goudswaard et al. (B)7 não observou be- No que concerne ao risco de hipo-os efeitos da adição de insulina a sul- nefícios estatisticamente significativos glicemias, apesar da heterogeneidadefonilureia com a introdução da insuli- no uso combinado de insulina neutral dos critérios de sua definição, dos 14noterapia isolada obtiveram resultados protamine Hagedorn (NPH) bedtime e estudos publicados que as reporta-controversos. Enquanto Peters e David- DAOs em relação ao uso de insulinote- ram, 13 indicaram não haver diferençason3 concluíram que não se deveria uti- rapia isolada (uma ou duas injeções di- significativa de episódios hipoglicêmi-lizar tratamento combinado com sul- árias). A exceção foi um estudo (B)6 que, cos sintomáticos ou bioquímicos entrefonilureias, por apresentar resultados combinando insulina e metformina, ob- o uso de insulina isolada ou combina-pouco expressivos, em pacientes com servou redução significativa nos níveis da às DAOs. Apenas um estudo queDM2 que usavam insulina, Pugh et al.4 de hemoglobina glicada (A1c) e na dose associou insulina a metformina obser-e Johnson et al.5 recomendavam-no, de insulina administrada. Entretanto, o vou menor frequência de episódios hi-considerando sua melhor eficácia (B). autor comenta que tal estudo não se tra- poglicêmicos no TC em relação ao usoMais recentemente, após publicação tava de um protocolo de intenção de tra- de insulinoterapia isolada, apesar dede Yki-Jarvinen em 2001 (B)6, passou-se tamento a um alvo preestabelecido, 21% ter observado melhoria significativaa enfatizar mais o emprego da terapia dos pacientes incluídos abandonaram o do controle glicêmico (C)6,7.combinada da insulina com DAOs, es- estudo antes de concluído e os resulta- Em 10 estudos (13 comparações), apecialmente com o uso de metformi- dos deveriam ter sido interpretados com análise global do incremento de pesona em TC com insulina em uma dose cuidado. Quando comparado à monote- corporal sugere que os pacientes quenoturna ao deitar (insulina bedtime), rapia de insulina em uma única dose diá- utilizaram insulina em uma dose notur-que apresentava não somente maior ria, o tratamento combinado de insulina na apresentaram ganho de peso signi-eficácia, mas também menor risco de com DAOs apresentou redução dos ní- ficativamente maior do que os gruposhipoglicemias e ganho de peso, além veis de A1c de 0,3%. Entretanto, ao se uti- de pacientes que fizeram uso de insu-de maior receptividade dos pacientes lizar duas doses diárias de insulina (NPH lina em uma dose noturna, tanto asso-à nova terapia, quando comparada à ou mistura), o tratamento favoreceu essa ciada à metformina quanto à sulfoni-introdução de terapia exclusiva com última (A1c: - 0,4%). Não se chegou a um lureia. Nas demais comparações, nãoinsulina (B)6. Entretanto, esses achados resultado conclusivo quanto à qualidade se observaram diferenças quanto aonão foram consistentemente confirma- de vida relatada em quatro estudos. ganho de peso no tratamento combi-dos por outras publicações. De maneira geral, a terapia com- nado com sulfonilureia ou metformina Recentemente, em extensa revisão binada se associou à redução relativa com múltiplas doses de insulina. Cincode literatura, em estudo de metanálise de 46% no requerimento diário de estudos que utilizaram duas ou maisda Biblioteca Cochrane, Goudswaard et insulina comparada à monoterapia doses diárias de insulina em monote-al. (B)7, ao avaliarem 1.911 pacientes em com insulina. Quando comparado rapia (NPH, pré-misturas ou análogos),13 estudos controlados e randomizados aos regimes de NPH aplicada duas ou em comparação à terapia combinadapara o uso isolado de insulina e tratamen- mais vezes ao dia, o efeito poupador de sulfonilureia ou metformina, comto combinado com DAOs, que incluía de insulina do TC de sulfonilureia as- uma ou mais doses diárias de insu-sulfonilureia (75%), metformina (4%) ou sociada ou não à metformina se mos- lina, não mostraram vantagens paraambas (21%), fizeram uma análise mais trou superior ao uso isolado de me- o melhor controle glicêmico, excetoextensa e pormenorizada do tema, consi- tformina (B)7,8. Por permitir controle um estudo que utilizou o tratamentoderando não somente a eficácia do con- glicêmico semelhante ao da insulino- combinado com os dois agentes asso-trole glicêmico, mas também os efeitos terapia em uma dose diária, do ponto ciados (B)9-13. Em todos esses estudos,no ganho de peso e no risco de hipogli- de vista prático o TC com uma injeção observou-se menor ganho de peso nocemias. Os parágrafos seguintes apresen- de insulina NPH ao deitar se mostra tratamento combinado. Quanto aostam os resultados de sua avaliação. potencialmente útil ao médico que efeitos adversos e de abandono do56
  • 2009 Diretrizes SBDprotocolo a eles devidos, poucos es- Entretanto, poucos são os estudos con- consistente em favor da combinaçãotudos o relataram sistematicamente, trolados que comparam o uso de TZDs com glinidas. Todavia, nessa metanáliseprejudicando sua avaliação. com o uso isolado de insulina, além de não se incluíram comparações entre o Nos comentários finais do estudo que a aprovação do produto não reco- uso de insulina isolada e o uso combina-de metanálise, os autores concluem menda seu uso em pacientes que utili- do de glinidas com insulina18.que, em pacientes com DM2, o uso de zam insulina. Em um grupo de 88 porta-terapia combinada com metformina, dores com DM2 no qual se comparou o Outros antidiabéticos oraissulfonilureias ou ambas apresenta re- uso isolado de insulina e TC com trogli-sultados semelhantes aos da insulino- tazona ou metformina, demonstraram- Poucos são os estudos randomizadosterapia em monoterapia, ocorrendo se redução dos níveis de A1c significati- controlados com longa duração e elevadamenor ganho de peso quando se adi- vamente maior e requerimento menor casuística de pacientes e com de ldo tra-ciona metformina e maior redução do da dose de insulina no grupo com TC tamento combinado de inibidores da α gli-requerimento de insulina com o uso com essa droga14. Em outro estudo ran- cosidades ou com incretinas com insulina,da sulfonilureia. Quanto à discrepân- domizado que avaliou 281 pacientes de forma que não há evidências sobre ascia em relação aos demais estudos, a em controle glicêmico inadequado com potenciais vantagens de seu emprego.observação de Yki-Jarvinen que preco- sulfonilureia comparando o uso de in-niza o uso da metformina combinada sulina pré-mistura isolada ou combina- Considerações finaiscom a insulina bedtime deverá ser ob- da com pioglitazona por 18 semanas dejeto de novos estudos conclusivos (B)7. tratamento, observou-se redução signi- O TC de insulina com DAOs permi- Quanto aos outros parâmetros, ficativa nos níveis de A1c no grupo com te controle comparável ou até superiorem todos os estudos com TC, poucos terapia combinada. Entretanto, no gru- ao uso isolado de insulina, especial-foram os pacientes que apresenta- po que utilizou pioglitazona, verificou- mente quando esta é administrada emram alguma alteração na qualidade se significativo ganho de peso (B)15. dose diária. TC com metformina poten-de vida, nos níveis de lipoproteínas, cialmente seria mais efetivo em obtertriglicérides e outros lipídios. Faltam Glinidas melhor controle glicêmico associado aestudos que indiquem vantagens no menor ganho de peso e frequência dedesenvolvimento de complicações O uso de glinidas (repaglinidas e na- hipoglicemia. Comparado à monote-macro e microvasculares. teglinidas) em adição à insulina demons- rapia com insulina, TC pode reduzir o trou-se benéfico no controle glicêmico de requerimento diário de insulina, espe-Tratamento com outros pacientes que ainda dispõem de reserva cialmente com o uso de sulfonilureiaantidiabéticos orais de secreção de insulina (B)16,17. Contudo, ou TZDs. TC com uma dose noturna de a análise conclusiva desse achado é pre- insulina pode auxiliar o clínico a ven-Tiazolidinedionas (TZDs) judicada em razão do pequeno número cer a resistência do paciente ao uso de estudos randomizados17,18. Em recente desse hormônio. Apesar dos inúmeros Estudos de adição de insulina a pa- estudo de metanálise sobre o uso de gli- estudos e das potenciais vantagens decientes que utilizam TZDs (troglitazona, nidas, em que somente se compararam o seu emprego, faltam evidências maisrosiglitazona e pioglitazona) demons- uso de insulina combinada com glinidas sólidas para que se possa recomendartraram graus variáveis de redução da e o tratamento combinado de insulina sistematicamente determinada formaA1c em níveis semelhantes aos obser- com outras DAOs (TZDs, metformina e ou regime de tratamento com base novados com outras DAOs (0,5% a 1,5%). acarbose), não se observou vantagem TC de DAOs com insulina. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação As complicações crônicas do diabetes podem ser evitadas ou retardadas através da manutenção do bom A controle glicêmico. 57
  • Diretrizes SBD 2009 Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O DM2 é uma doença de característica progressiva de forma que com o evoluir da afecção é necessária A a introdução da inulinoterapia. A pacientes em monoterapia e especialmente em uso combinado de metformina, sulfonilureias e tiazo- lidenidionas em falência pancreática secundária, a introdução da insulina noturna (bedtime) permitiria B um menor ganho de peso, de menos episódios de hipoglicemia e maior receptividade à introdução da insulinoterapia. O uso da TC de ADO com insulina é potenciamente uma alternativa no tratamento insulínico feito em B monoterapia, mas é menos eficaz ao tratamento insulínico em doses múltiplas de insulina. O tratamento combinado com sulfoniureias e metformina com insulina demonstrou um efeito poupador B de insulina quando utilizava a sulfonilureia e menor ganho de peso quando se utilizava a metformina. O uso combinado de metformina com uma dose de insulina mostrou menor risco de hipoglicemias noturnas. C Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências combination of sulfonylurea and insu- thoff P, de Valk HW, Rutten GE. Starting lin useful in NIDDM patients? A meta- insulin in type 2 diabetes: continue 1. UK Prospective Study (UKPDS) analysis. Diabetes Care. 1992;15:953-9. oral hypoglycemic agents? A randomi-Group. Intensive blood glucose control zed trial in primary care. J Fam Pract.with sulfonylurea or insulin compared 5. Johnson JL, Wolf SL, Kabadi UM. 2004;53:393-9.with conventional treatment and risk of Efficacy of insulin and sulfonylureacomplications in type 2 diabetes mellitus combination therapy in type II diabe- 9. Eskesen S, Kelsberg G, Hitchco-(UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53. tes. A meta-analysis of the randomized ck K. What is the role of combination placebo-controlled trials. Arch Int Med. therapy (insulin plus oral medica- 2. Turner RC, Cull CA, Frighi V, 1996;156(3):259-64. tion) in type 2 diabetes? J Clin Pract.Holman RR. Glycemic control with 2006;55(11):1001-3.diet, sulfonylurea, metformin, or in- 6. Yki-Jarvinen H. Combination the-sulin in patients with type 2 diabe- rapies with insulin in type 2 diabetes. 10. Stehouwer MHA, DeVries JH,tes mellitus: progressive requirement Diabetes Care. 2001;24(4):758-67. Lumeij JA, et al. Combined bedtimefor multiple therapies. UK Prospec- insulin-daytime sulfonylurea regimentive Study (UKPDS) Group. JAMA. 7. Goudswaard NA, Furlong NJ, Valk compared with two different daily1999;281(21):2005-12. GD, Stolk RP, Rutten GEHM. Insulin mo- insulin regimens in type 2 diabetes: notherapy versus combination of insulin effects on HbA1c and hypoglycemia 3. Peters AL, Davidson MB. Insu- with oral hypoglycaemic agents in pa- rate – A randomized trial. Met Res Rev.lin plus sulfonylurea agent for trea- tients with type 2 diabetes mellitus. Co- 2003;9:148-52.ting type 2 diabetes. Ann Int Med. chrane Database of Systematic Reviews1991;115(1):45-53. 2004. Issue 4. Art. n. CD003418. DOI: 11. Olsson PO, Lindstrom P. Combina- 10.1002/14651858.CD003418.pub2. tion-therapy with bedtime NPH insulin 4. Pugh JA, Davidson MB, Sawyer twice daily in patients with type 2 diabe-J, Ramirez G, Tuley M, Friedberg SJ. Is 8. Goudswaard AN, Stolk RP, Zuit- tes. Diabetes Metab. 2002;28(4 Pt 1):272-7.58
  • 2009 Diretrizes SBD 12. Kvapil M, Swatklo A, Hildenberg tformin or insulin and troglitazone in type 2 tes. Diabetes Care. 2001;24:1844-5.C, Shestakova M. Biphasic aspart in- diabetes. Diabetes Care. 2002; 25:1691-8.sulin 30 plus metformin and effective 17. Furlong NJ, Hulme SA, O’Briencombination in type 2 diabetes. Diabe- 15. Raz I, Stranks S, Filipczac R, et al. SV, Hardy KJ. Repaglinide versus me-tes Obes Metab. 2006;8:39-48. Efficacy and safety of biphasic insulin tformin in combination with bedtime aspart 30 combined with pioglitazone NPH insulin in patients with type 2 13. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich in type 2 diabetes in type 2 diabetes po- diabetes established on insulin/me-J; the Insulin Glargine 4002 Study Inves- orly controlled on glibenclamide (gly- tformin combination therapy. Diabetestigators. The treat-to-target randomized buride) monotherapy or combination Care. 2002;25:1685-90.addition of glargine or human NPH in- therapy an 18-week randomized opensulin to oral therapy of type 2 diabetes label study. Clin Ther. 2005;27: 1432-43. 18. Black C, Donnelly P, McIntyre L,patients. Diabetes Care. 2003;26:3080-6. Royle PL, Shepherd JP, Thomas S. Megli- 16. De Luis DA, Aller R, Cuellar L, tinide analogues for type 2 diabetes melli- 14. Strowing SM, Aviles-Santa ML, Raskin et al. Effect of repaglinide addition to tus. Cochrane Database of Systematic Re-P. Comparison of insulin monotherapy and NPH insulin monotherapy on glycemic views 2007. Issue 2. Art. n. CD004654. DOI:combination therapy with insulin and me- control in patients with type 2 diabe- 10.1002/14651858.CD004654.pub2. 59
  • Diretrizes SBD 2009 Diabetes mellitus do tipo 2 no jovem Observa-se aumento da incidência de diabetes mellitus (DM) entre crianças e adolescentes em diversas comunidades. Esforços são empreendidos, em vários ní- veis, com o objetivo de se detectar os fatores responsáveis pela eclosão da doença nessa faixa etária passíveis de correção ou intervenção. Paralelamente ao número cada vez maior de casos, observam-se citações de surgimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em jovens, inicialmente há duas décadas, num grupo homogêneo com suscetibilidade à doença – índios americanos e canadenses –, e há dez anos envolvendo minorias étnicas, principalmente americanos de origem hispânica, afro-americanos e, paralelamente, descrição do aumento em vinte vezes na inci- dência de DM2 na população de adolescentes japoneses. No Japão, DM2 em jo- vens já é mais comum que DM1. Apesar de se terem feito novos relatos de DM2 em jovens europeus (A)1, sua prevalência é ainda inferior à da população americana, onde representam 8% a 45% dos novos casos de diabetes (A)2. No Brasil, entretanto, os estudos ainda são raros. Recentemente, avaliou-se um grupo de aproximadamente cem adolescentes com antecedentes familiares para DM2 e outros fatores de risco para o desenvolvimento da doença e não se verificou nenhum caso de diabetes (B)3. De qualquer modo, atualmente até autores americanos questionam a afirmação de que estaria havendo uma epidemia de DM2 em jovens. No maior e mais recente estudo populacional sobre a incidência de diabetes na juventude (0 a 19 anos), o SE- ARCH for Diabetes in Youth Study, a prevalência de DM2 encontrada foi de 0,22/1.000 jovens, sendo a maioria dos casos de adolescentes de minorias étnicas. Nesse grupo de alto risco, a incidência tem aumentado significativamente (A)4. O incremento na prevalência da obesidade na adolescência registrado nos últi- mos anos explicaria, em grande parte, o avanço de DM2 nas populações jovens, assim como o desenvolvimento da síndrome metabólica associada a doenças cardiovascu- lares na maturidade (B, C)5-7. Estudos recentes em adolescentes com DM2 evidenciam o profundo efeito do diabetes e da obesidade sobre a complacência vascular que au- menta a rigidez dos vasos, demonstrando que DM2 de início precoce pode ser mais agressivo do ponto de vista cardiovascular em adultos (A, C, B)8-10. As elevadas taxas de obesidade na infância e na adolescência relacionam-se a sedentarismo crescen- te e mudança nos hábitos alimentares, frequentemente com dietas hipercalóricas e hipergordurosas (B)11. Os possíveis candidatos que ligam a obesidade à alteração do metabolismo dos carboidratos seriam os ácidos graxos livres aumentados, as citocinas inflama- tórias e os baixos níveis de adiponectina. A transição de tolerância normal à glicose para intolerância à glicose e, dessa etapa, para o diabetes se associa a aumento sig- nificativo de peso. Tal incremento tem efeito sobre os níveis glicêmicos, indepen- dentemente de mudanças na sensibilidade insulínica ou na demanda de células beta (C)12. Por isso, um quarto das crianças obesas e 22% dos adolescentes obesos apresentam intolerância à glicose (B)13.60
  • 2009 Diretrizes SBD Uma das grandes preocupações do o que aumenta em sete vezes o risco de diagnóstico diferencial com DM1 duran-diagnóstico de DM2 em jovens é que RI na vida adulta. Um estudo efetuado te a história clínica ou a evolução da do-algumas comorbidades como nefropa- no Centro de Diabetes da Universidade ença, à medida que a necessidade diáriatia são comuns tanto em crianças como Federal de São Paulo (Unifesp), em crian- de insulina diminui além do esperado noem adultos com DM2. Esse desenvolvi- ças e adolescentes da Grande São Paulo, período de lua de mel habitual (D)24.mento de complicações precoces terá evidenciou elevação na resistência à ação Conforme se expôs, a obesidadeimplicações para o restante da vida da da insulina em portadores de excesso apresenta-se de forma constante nocriança, acarretando maiores gastos no de peso com antecedentes familiares de DM2 de jovens. Aproximadamenteorçamento da saúde pública (A)14. DM2, sugerindo que nessa faixa etária, 70% a 90% dessas crianças são obesas como se observou em adultos, a obesida- e 38% apresentam obesidade mórbi-Fisiopatologia de pode dificultar a ação da insulina (C)21, da. A obesidade e a história familiar condição de risco para o desenvolvimen- parecem ter efeito aditivo no risco de O DM2 clássico caracteriza-se pela to de diabetes. Antecedentes familiares desenvolvimento da doença, uma vezcombinação de resistência à ação da in- têm papel fundamental na ocorrência de que o impacto da obesidade no riscosulina (RI) e incapacidade das células beta DM2 nessa faixa etária. Os indivíduos afe- de DM2 é maior em crianças com histó-em manter adequada secreção desse tados têm pelo menos um dos parentes ria familiar positiva para essa doença.hormônio (B)15. Em pacientes jovens com de primeiro ou segundo grau afetados e A Acanthosis nigricans, presenteDM2, demonstra-se comprometimento 65% apresentam ao menos um familiar em quase 90% dessas crianças, é umatanto da sensibilidade insulínica como de primeiro grau com DM2 (D)22. Também manifestação cutânea de resistênciada função das células beta, além de au- se observou que irmãos com sobrepeso à insulina que consiste em hiperpig-mento da produção de glicose hepática. de jovens com DM2 têm o quádruplo do mentação de aspecto aveludado, comEm comparação com o grupo de adoles- risco de apresentar intolerância à glicose espessamento das regiões flexurais docentes obesos não diabéticos, o prejuízo que outras crianças com sobrepeso. Tal pescoço, axilas e área inguinal (B)25.na função das células beta parece ser de fato alerta para uma abordagem preven- Desordens lipídicas, caracteriza-maior magnitude relativamente à sensi- tiva específica a se adotar nesse grupo de das por aumento de colesterol total ebilidade insulínica (C)16. Na expressão da alto risco (B)23. LDL-C (low density lipoprotein [LDL]),RI, demonstra-se a relação de alguns fato- assim como dos triglicérides e da hi-res (genéticos, étnicos, puberdade, obe- Quadro clínico pertensão arterial sistêmica, tambémsidade e peso ao nascimento) pela pre- ocorrem em crianças com DM2 numasença de hiperinsulinemia em parentes A idade de maior incidência de DM2 frequência de 6% a 15% (C)26.de primeiro grau, não diabéticos, de pa- em jovens é próxima dos 13 anos, guar- Sinais da síndrome dos ovários po-cientes com DM2 (fatores genéticos) (C)17, dando relação com o estádio III da classi- licísticos com hirsutismo e distúrbiospela sensibilidade à insulina 30% menor ficação de Tanner, numa proporção de 2:1 menstruais associados a baixos níveisem afro-americanos que em caucasianos em meninas. Crianças com DM2 são geral- plasmáticos de globulina ligadora dos(fatores étnicos explicam a maior preva- mente assintomáticas ou oligossintomáti- hormônios sexuais (GLHS) e predomi-lência de DM2 nos grupos minoritários) cas por longos períodos, e 50% dirigem-se nância do hormônio luteinizante ou(C)18, pela idade média dos jovens ao a serviço especializado, devido à glicosúria alteração ultrassonográfica estão pre-diagnóstico de DM2, de aproximada- ou à hiperglicemia em exame de rotina. sentes em 26% das meninas (C)27.mente 13 anos, que coincide com o perí- Trinta por cento dos pacientes apresentam Finalmente, a microalbuminúriaodo de RI relativa, em que há diminuição poliúria, polidipsia leve e emagrecimento pode ocorrer em 20% a 40% dos jo-de aproximadamente 30% da ação da discreto. Algumas pacientes podem apre- vens com DM2 nos primeiros anosinsulina (puberdade) (C)19, pela presença sentar história de monilíase vaginal. após o diagnóstico (B)28.de níveis aumentados de insulina de je- Aproximadamente 33% dos pacien-jum e resposta exagerada da insulina à tes apresentam cetonúria no diagnósti- Diagnósticoglicose endovenosa (obesidade) (A)20 e co e 5% a 25% podem evoluir para ce-pela presença de baixo peso ao nascer, toacidose. Nesses casos, pode-se realizar Na maioria dos pacientes, o diagnósti- 61
  • Diretrizes SBD 2009co de DM2 poderá basear-se na apresen- glicotóxico sobre as células beta. cetoacidose inicial, devem submeter-setação clínica e no curso da doença. De- Assim, valores do peptídeo C no je- à pesquisa para avaliar a função das cé-ve-se suspeitar do diagnóstico de DM2, jum superiores a 0,6 ng/ml (0,2 nmol/l) ou lulas beta mediante dosagem do peptí-sobretudo em pacientes adolescentes, após sobrecarga com Sustacal® oral maior deo C e da detecção de marcadores donegros, obesos, muitas vezes sem queixas que 1,5 ng/ml (0,6 nmol/l) demonstram processo autoimune a partir da pesquisaclínicas, com história familiar positiva para reservas de insulina significativas (C)30. Os de autoanticorpos anti-ilhota (anti-DAG,a doença e que apresentam hiperglice- autoanticorpos positivos contra insulina, anti-IA2, ICA e anti-insulina).mia e/ou glicosúria em exame de rotina. descarboxilase do ácido glutâmico (DAG) Segundo o Consenso da Associa- Deve-se diferenciar os indivíduos ou tirosinofosfatase (IA2) estão presentes ção Americana de Diabetes (ADA), de-com Maturity Onset Diabetes of the em 85% a 98% dos pacientes com DM1 verá submeter-se à triagem para DM2Young (MODY) de jovens com DM2. No de origem autoimune. Já em obesos com na infância toda criança obesa (índiceMODY, observa-se história familiar proe- história sugestiva de DM2 que desenvol- de massa corporal [IMC] maior que ominente de DM, envolvendo três ou mais veram cetoacidose ao diagnóstico, a pre- percentil 85 para idade e sexo ou pesogerações consecutivas, o que é compa- valência de autoanticorpos (anti-ilhotas superior a 120% do ideal para estatura)tível com um padrão autossômico do- [ICA], anti-IA2 e anti-DAG 65) é, no má- que apresente dois ou mais dos fatoresminante de transmissão hereditária. A ximo, de 15% (C)31. No entanto, estudos de risco a seguir: história familiar positi-forma mais comum de apresentação é europeus encontraram pelo menos um va para DM2 em parentes de primeiroa hiperglicemia leve e assintomática em anticorpo positivo em 36% dos adoles- ou segundo grau; grupo étnico de riscocrianças ou adolescentes não obesos. centes diagnosticados como DM2 (B)32. (índios americanos, afro-americanos, his-Alguns pacientes podem apresentar so- No estudo Search for Diabetes in Youth pânicos, asiáticos/habitantes de ilhas domente discretas hiperglicemias de jejum Study, a avaliação de indivíduos diabéti- pacífico); sinais de RI ou condições asso-durante anos, enquanto outros exibem cos com menos de 20 anos de idade reve- ciadas à RI (Acanthosis nigricans, hiper-graus variáveis de intolerância à glicose lou positividade para anticorpo DAG em tensão arterial, dislipidemia, síndromevários anos antes da eclosão do diabetes. 66% dos com DM1 e 22% dos com DM2. dos ovários policísticos). Dever-se-á rea-Estima-se que as variantes MODY corres- Além disso, um terço dos jovens com lizar a triagem, preferencialmente, compondam a 1% a 5% de todas as formas DM2 utilizava insulina e somente 22% glicemia de jejum, a cada dois anos, comde DM nos países industrializados (B)29. dos com DM1 não apresentavam insulina início após os dez anos de idade (D)34. Num indivíduo com diabetes de iní- endógena, sugerindo que grande parcela Os níveis para a glicemia de jejum,cio abrupto, deve-se verificar a presença desses jovens parece apresentar diabetes com base nos critérios atualmente ado-de obesidade. É mais provável que o pa- de etiologia mista (A)33. tados para o diagnóstico de DM2, são osciente com início agudo, não obeso e não A frequência de autoanticorpos con- mesmos para adultos ou crianças.pertencente a grupo étnico de risco seja tra células beta em crianças caucasianas Entretanto, é interessante comunicardiabético tipo 1. Quando for obeso, ou- saudáveis é de 1% a 4%, de modo que a que na classificação, em percentis, dastros testes poderão ser necessários, como presença isolada de autoanticorpos não glicemias de jejum obtidas em um grupoa determinação do peptídeo C de jejum é suficiente para excluir DM2 em jovens de 305 crianças e adolescentes normaise, ocasionalmente, a dosagem de auto- ou confirmar o diagnóstico de DM1. da Grande São Paulo, apenas 5% estãoanticorpos contra as células beta. Nos jo- Na infância, o diagnóstico de DM2 entre 106 e 108 mg/dl (C)21.vens com DM2, geralmente os autoanti- deverá ser feito considerando-se critérioscorpos não estão presentes e os níveis de clínicos como idade e sexo do paciente, Tratamentopeptídeo C encontram-se comumente presença de obesidade e história familiarnormais ou elevados, apesar de não tão positiva para DM2. Em razão da elevada As metas para o tratamento de DM2elevados como se espera para o grau de miscigenação brasileira, até o momento em jovens não diferem das propostashiperglicemia. Deve-se efetuar dosagem não há dados para considerar a cor como para DM1, tais como manter o jovem as-de peptídeo C após compensação clínica, fator de risco. sintomático, prevenir complicações agu-com glicemia de jejum próxima de 120 Após esses critérios, os casos du- das e crônicas da hiperglicemia tentandomg/dl, para se descartar possível efeito vidosos, principalmente aqueles com alcançar normoglicemia, sem hipoglice-62
  • 2009 Diretrizes SBDmias frequentes, e manter um ritmo nor- Como os adolescentes com DM2 são glicemias superiores a 300 mg/dl. Após amal de crescimento e desenvolvimento, hiperinsulinêmicos, a primeira escolha caracterização do DM2 em jovens, deve-sealém do controle de peso. Entretanto, medicamentosa recai sobre a metformina descontinuar a dose de insulina progressi-vários são os desafios enfrentados no (C)35, a qual age mediante diminuição da vamente, à medida que o paciente perma-tratamento de jovens com DM2. A na- produção hepática de glicose, aumentan- neça euglicêmico, até a retirada completa,tureza insidiosa da síndrome, o atraso do a sensibilidade do fígado à insulina e quando então o paciente se manterá comna procura por assistência médica e o a captação de glicose no músculo, sem dieta e exercícios associados à metformi-reconhecimento tardio da doença pelo efeito direto nas células betapancreáticas. na, se necessário. Numa população adultapediatra, ainda pouco familiarizado com Em relação às sulfonilureias, esse medica- americana, demonstrou-se que interven-a doença, estão entre os fatores consi- mento tem a vantagem de reduzir igual- ção na mudança do estilo de vida (dietaderados nesse sentido. Adolescentes, mente a hemoglobina glicada, sem os ris- associada a exercícios físicos) foi mais efe-quando da eclosão da doença, já pos- cos da hipoglicemia, e de contribuir para a tiva que tratamento medicamentoso parasuem um padrão de comportamento diminuição do peso ou, pelo menos, para reduzir a incidência de diabetes (D)38, assimestabelecido em relação à alimentação e sua manutenção. Além disso, favorece a como também na população obesa pedi-à atividade física. A resistência às mudan- redução dos níveis de LDL-C e triglicérides átrica (A)39.ças de hábitos, somada às características e contribui para normalizar as alterações Está em andamento o estudo Treat-próprias da idade e, ainda, ao fato de es- ovulatórias em meninas com síndrome ment Options for type 2 Diabetes in Ado-ses indivíduos não se sentirem doentes o dos ovários policísticos. Em um estudo lescents and Youth (TODAY), o qual recrutasuficiente, concorre para a baixa adesão multicêntrico, confirmaram-se a seguran- pacientes jovens recém-diagnosticadosao tratamento. ça e a efetividade da metformina no tra- com DM2. Os pacientes são randomizados O ponto fundamental do tratamento tamento de DM2 pediátrico36. Os efeitos em três braços de tratamento: apenas me-é alterar o estilo de vida, incluindo mo- colaterais encontrados em até 25% dos tformina, metformina mais rosiglitazonadificações dietéticas e aumento da ativi- jovens foram diarreia e/ou dor abdominal ou metformina mais mudanças no estilodade física. A dieta com restrição calórica no início do tratamento, sendo reduzi- de vida. Os objetivos finais como falênciaadequada à idade melhora a tolerância dos significativamente com o tempo e a ao tratamento, sensibilidade à insulina,à glicose e a sensibilidade insulínica, por diminuição das doses de metformina. A composição corporal, medidas compor-diminuir a produção hepática de glicose. acidose láctica é uma complicação rara, tamentais e psicossociais, além dos riscosExercícios aumentam a sensibilidade pe- porém grave, por isso se contraindica me- cardiovasculares, permitiram maior avançoriférica à insulina mediante diminuição tformina a pacientes com diminuição da na terapêutica desses jovens (B)40.da massa gorda. função renal ou hepática e na presença de O tratamento com dieta e exercícios hipóxia ou infecção intensa. Considerações finaisé bem-sucedido quando o paciente Recentemente, utilizaram-se tiazolidi-mantém crescimento normal, com con- nedionas com sucesso, em especial rosi- Até o momento, pode-se afirmartrole de peso, glicemia de jejum próxima glitazonas, em adolescentes obesos com que DM2 em jovens restringe-se aà normalidade (inferior a 120 mg/dl) e DM1, diminuindo a RI e aperfeiçoando o grupos minoritários, não se devendohemoglobina glicada próxima de seus controle metabólico (C)37. Tais medicamen- utilizar o termo epidemia. No entan-valores normais. Quando não se atingem tos melhoram a sensibilidade insulínica pe- to, há uma epidemia de obesidade naas metas do tratamento apenas com mu- riférica nos músculos e no tecido adiposo, infância associada a patologias comodanças do estilo de vida, deve-se indicar agindo mediante a ativação do receptor hipertensão, dislipidemia e doençaterapia farmacológica. ativado pelo proliferador de peroxissomos gordurosa do fígado, mais comuns O tratamento medicamentoso de (RAPP-γ), e demonstram ser uma boa op- que DM2. Desse modo, ao avaliaremDM2 em crianças e adolescentes é ainda ção a pacientes jovens com DM2, assim um jovem com sobrepeso, os médicosalvo de discussões. De modo geral, as como já o são a adultos diabéticos. Dever- devem considerar um quadro metabó-condutas baseiam-se na experiência ob- se-á utilizar insulina em todos os casos lico mais amplo e outras intervenções,tida com o tratamento de adultos e pou- com quadro clínico muito sintomático, nos além do peso, para diminuir os riscoscos trabalhos na faixa etária pediátrica. quais houver, inicialmente, cetoacidose e das condições associadas. 63
  • Diretrizes SBD 2009 Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Não há epidemia mundial de DM2 em jovens. A incidência é alta em grupos minoritários étnicos, como índios americanos, afro-americanos e os de origem asiática A A incidência aumentada de DM2 em jovens se associa a incremento da prevalência de obesidade, seden- A tarismo e dieta rica em gorduras DM2 acomete especialmente jovens obesos durante a puberdade, que apresentam sinais de resistência insulínica, como acantose nigrigans, dislipidemia caracterizada por aumento de triglicérides e diminui- B ção de HDL-C, hipertensão e síndrome dos ovários policísticos O ponto fundamental do tratamento é a alteração do estilo de vida, incluindo modificações dietéticas e B aumento da atividade física A metformina mostrou-se uma droga segura na faixa pediátrica, sendo a primeira opção medicamentosa para C jovens com DM2 Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências Low prevalence of pediatric type 2 dia- Care. 2005;28:1219-21. betes. Where’s the epidemic? J Pediatr. 1. Pinhas-Hamel O, Zeitler P. The 2008;152:753-55. 10. Hillier T, Pedula LK. Compli-global spread of type 2 diabetes melli- cations in young adults with early-tus in children and adolescents. J Pe- 6. Gortmaker SL, Dietz WH, Sobol onset type 2 diabetes. Diabetes Care.diatr. 2005;146:693-700. Am, Weber CA. Increasing pediatric 2003;26:2999-3005. obesity in the United States. Am J Dis 2. Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Eu- Child. 1987;141:535-40. 11. Kitagawa T, Owada M, Urakamigeugau MM, Tios-Burrows N, Geiss LS, T, Yamaguchi K. Increased incidence ofValdez R, et al. Type 2 diabetes among 7. Chinn S, Rona RJ. Prevalence and non-insulin dependent diabetes mellitusNorth American children and adoles- trends in overweight and obesity in three among Japanese school children correla-cents. J Pediatr. 2000;136:664-72. cross sectional studies of British children tes with an increased intake of animal pro- 1974-1994. BMJ. 2001;322:24-6. teins and fat. Clin Pediatr. 1998;37:111-5. 3. Silva RCQ, Miranda WL, ChacraAR, Dib SA. Metabolic syndrome and 8. Srinivasan SR, Bao W, Wattigney 12. Caprio S, Hyman LD, Limb C,insulin resistance in normal glucose WA, Berenson GS. Adolescent overwei- et al. Central adiposity and its meta-tolerance Brazilian adolescents with ght is associated with adult overweight bolic correlates in obese adolescentfamily history of type 2 diabetes. Dia- and related multiple cardiovascular girls. Am J Physiol Endocrinol Metab.betes Care. 2005;28:716-8. risk factors: the Bolgalusa Heart Study. 1995;269 (1 Pt 1):E118-E126. Metabolism. 1996;45:235-40. 4. Dabela D. Incidence of diabetes 13. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al.in youth in the United States. JAMA 9. Gungor N, Thompson T, Sutton- Prevalence of impaired glucose tole-2007;297:2007;217 (27):16-24. Tyrrell K, Janosky J, Silva A. Early signs rance among children and adolescents of cardiovascular disease in youth with with marked obesity. N Engl J Med. 5. Goran MI, Davis J, Kelly L, et al. obesity and type 2 diabetes. Diabetes 2002;346:802-10.64
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  • 2009 Diretrizes SBDUso da insulina no tratamento do diabetesmellitus do tipo 1 O diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) é uma doença crônica caracterizada peladestruição parcial ou total das células beta das ilhotas de Langerhans pancreáticas,que resulta na incapacidade progressiva de produzir insulina. Esse processo podelevar meses ou anos, mas só aparece clinicamente após a destruição de pelo me-nos 80% da massa de ilhotas. Inúmeros fatores genéticos e ambientais contribuempara a ativação imunológica que desencadeia esse processo destrutivo. O indiví-duo que apresenta determinada genotipagem de antígenos leucocitários huma-nos (human leukocyte antigen [HLA]) – HLA-DRw3 e DRw4 – e pelo menos doisanticorpos específicos (anti-GAD e anti-IA2) tem fortes evidências de já estar noperíodo pré-clínico da doença, praticamente assintomático e de duração indeter-minada. No período clínico, os sinais e sintomas que antes eram praticamente au-sentes ou intermitentes se manifestam de maneira constante, tais como poliúria,polidipsia, polifagia, astenia e perda de peso. O período de tempo para determinara doença normalmente oscila de uma a seis semanas, a contar do início dos sinto-mas. Em pacientes com sinais e sintomas característicos, o diagnóstico é simplese confirma-se por meio de glicemia plasmática acima de 200 mg%, em qualquerhora do dia, ou glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg%.Tratamento insulínico A insulina é sempre necessária no tratamento do DM1 (atenção para casos delua de mel) e deve-se instituí-la assim que se fizer o diagnóstico. O clássico estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) mostrouque o tratamento intensivo de DM1, com três ou mais doses de insulina de açõesdiferentes, é eficaz em reduzir a frequência de complicações crônicas do DM, poiscausou diminuição de 76% nos casos de retinopatia, 60% nos de neuropatia e 39%nos de nefropatia nos pacientes tratados intensivamente em relação aos trata-dos convencionalmente (A)1. Acredita-se que essa diferença no aparecimento dascomplicações crônicas microangiopáticas do DM tenha sido causada por melhorcontrole metabólico, já que a hemoglobina glicada desses pacientes foi estatisti-camente menor no grupo tratado intensiva (8,05%) do que no tratado convencio-nalmente (9,76%). No término do DCCT, sugeriu-se que todos os sujeitos continuassem em umoutro estudo, denominado Epidemiology of Diabetes Interventions and Compli-cations (EDIC), no qual se ofereceu tratamento intensivo a todos. No subgrupo es-pecífico de adolescentes (13 a 17 anos), o grau de controle metabólico não variouestatisticamente, comparando aqueles que foram tratados já intensivamente noDCCT e os que receberam tratamento convencional naquele estudo (8,38% ver- 67
  • Diretrizes SBD 2009sus 8,45%). O grupo tratado intensiva- nas funções cognitivas do paciente. Em glicemias ocorriam em maior número, emente havia mais tempo (desde o iní- um estudo prospectivo com sete anos isso certamente contribuiu para um certocio do DCCT) permanecia com menor de duração, demonstrou-se que crian- receio por parte dos pais, e mesmo dosfrequência na progressão de retinopa- ças que haviam manifestado DM antes profissionais de saúde, em implementartia e nefropatia diabéticas, sugerindo dos cinco anos de idade apresentavam o tratamento intensivo. Por meio de técni-que as tentativas de alcançar melhor escore significativamente inferior ao cas de DNA recombinante, obtiveram-secontrole glicêmico deveriam começar normal em habilidades motoras finas e os análogos de insulina de ação ultrar-precocemente no curso do DM1 (A)2. tarefas de atenção contínua três e sete rápida, com o objetivo de tornar o perfilEsses dois estudos sugerem nível de anos após o diagnóstico. Isso só ocor- dessas novas insulinas mais fisiológico naevidência 1, com grau de recomenda- reu no grupo que teve hipoglicemias melhora do controle glicêmico (B)7. Atual-ção A, para o tratamento intensivo com graves, com convulsão, sugerindo que mente se encontram comercialmente dis-insulina no DM1 (A, B)2-4. episódios hipoglicêmicos de menor in- poníveis três análogos de insulina de ação Entretanto, a limitação no alcance tensidade não teriam repercussão nas ultrarrápida: a lispro, a asparte e a glulisina.do controle glicêmico ideal em DM1, funções cognitivas, mas também aler- A insulina lispro apresenta uma inversãoexcluídos fatores como falta de adesão tando para o risco das hipoglicemias nas posições dos aminoácidos lisina (B29)ao tratamento e fraco suporte familiar, graves em faixa etária precoce (A, B)6. e prolina (B28) da cadeia beta da insulina,permanece sendo a hipoglicemia. Di- O tratamento intensivo pode ser fei- o que lhe confere absorção mais rápidaversos estudos têm demonstrado que to com múltiplas doses de insulina, com para a circulação (B)8,9. Uma metanálisea hipoglicemia noturna assintomática é seringa, caneta ou bomba de insulina. O que avaliou oito estudos randomizados,achado comum em pacientes com DM1 tratamento com múltiplas doses de in- com 2.576 pacientes diabéticos do tipoe dura várias horas (B)3,4. No DCCT, no sulina tornou-se bastante prático após o 1 adultos, comparando insulina regularqual se utilizaram tanto insulina regular surgimento das canetas, hoje existentes com insulina lispro, e cujo desfecho princi-como de ação lenta, os pacientes em em vários modelos, até mesmo com pos- pal era a frequência de hipoglicemias gra-tratamento intensivo mostraram frequ- sibilidade de usar doses de 0,5 unidade de ves (coma ou necessidade de glucagonência de hipoglicemia grave três vezes insulina. Isso se torna útil para as insulinas endovenoso), mostrou frequência signi-superior à daqueles em tratamento con- ultrarrápidas existentes atualmente, já ficativamente menor desse problema nosvencional. No grupo dos adolescentes, que permite dosagens bem individualiza- indivíduos diabéticos que usaram lispromesmo com níveis maiores de hemo- das, específicas a cada momento do dia. (A)10. Na insulina asparte, substitui-se umglobina glicada, o risco de hipoglicemia O tratamento intensivo clássico é o que aminoácido prolina por ácido aspárticograve foi substancialmente maior que utiliza duas doses de insulina NPH (neutral carregado negativamente na posição 28nos adultos (86 versus 56 eventos/100 protamine Hagedorn) (antes do café da ma- da cadeia beta, produzindo repulsão elé-pacientes/ano). nhã e antes de dormir), com três doses de trica entre as moléculas de insulina e redu- Em um estudo com uso do sen- insulina regular (antes do café da manhã, zindo sua tendência à autoassociação; emsor de glicose por três dias (sistema do almoço e do jantar). Entretanto, com frascos ou cartuchos se encontra na formade monitoração contínua de glicose o surgimento das insulinas ultrarrápidas de hexâmeros, mas com rápida dissocia-[SMCG]), cujo desfecho era hipoglice- (lispro, asparte e glulisina), pode-se, com ção em dímeros e monômeros no tecidomia (menos de 60 mg% por mais de vantagem, substituir a insulina regular por subcutâneo, garantindo rápida absorção15 minutos), constatou-se frequência esses análogos. Além disso, com um instru- (A)11. Recente revisão baseada em evidên-de hipoglicemia de 10,1%, mais preva- mento chamado contagem de carboidra- cias avaliou o uso da insulina asparte emlente à noite (18,8% versus 4,4%) e com tos, permite-se que o paciente com DM te- pacientes diabéticos e demonstrou me-duração prolongada dos episódios no- nha uma vida um pouco menos restrita no lhor controle glicêmico, sem aumento doturnos (média de 3,3 horas), em geral que diz respeito à alimentação, desde que risco de hipoglicemia e com maior flexibi-assintomáticos (91%) (B)5. Um dos re- saiba utilizar corretamente esse poderoso lidade na administração, quando compa-ceios na implementação do tratamen- auxiliar no tratamento. rada à insulina regular humana (A)12. Di-to intensivo é de que os episódios de Antes do advento dos análogos de versos outros estudos têm favorecido ashipoglicemia possam ter repercussão insulina com ação ultrarrápida, as hipo- insulinas de ação ultrarrápida em relação68
  • 2009 Diretrizes SBDà regular, mostrando nível de evidência 1, e de dormir (B). Além disso, caso se uti- detemir tem mostrado ação mais previsí-com grau de recomendação A. Quando lize insulina lispro ou asparte em vez da vel na diminuição da glicemia que outrasse compararam diretamente as insulinas regular, o nível de hemoglobina glicada preparações de insulinas basais (B)25.lispro e asparte, observou-se que ambas atingido será mais baixo (A,B)12,18. A bomba de insulina parece ser hoje osão igualmente eficazes no controle das Também se obtiveram os análogos padrão-ouro no tratamento intensivo doexcursões glicêmicas pós-prandiais (A)13. de insulina de ação prolongada, glargina DM1, mas necessita de acompanhamentoA insulina glusilina é outro análogo de e detemir, por técnica de DNA recom- por equipe habilitada (A)35-37. As bombasinsulina de ação ultrarrápida obtido pela binante. Os estudos têm demonstrado atualmente disponíveis no Brasil têm fun-troca de asparaginase por lisina na posi- menor frequência de hipoglicemia com cionamentos, tamanhos e pesos muitoção 3 da cadeia beta e de lisina por ácido esses análogos em relação à insulina semelhantes e diferem na aparência exter-glutâmico na posição 29 da mesma ca- NPH, o que seria explicado pela ausência na e na forma da utilização dos botões. Adeia7,14. Até o momento, existem poucos (ou diminuição) de pico dessas insulinas bomba infunde insulina de um reservató-estudos com a glusilina, que, no entanto, (B)19-28. Obtém-se insulina glargina pela rio através de um cateter inserido por meioparece assemelhar-se à lispro e à aspar- substituição de uma asparagina pela gli- de uma pequena agulha no subcutâneo38.te em eficácia e eventos hipoglicêmicos cina na posição 21 da cadeia A, enquan- Pode-se utilizar a insulina regular e os aná-(A)15,16. Uma indicação para utilizar análo- to se adicionam dois resíduos de argini- logos de ação ultrarrápida de insulina (lis-gos da insulina de ação ultrarrápida são na à posição 30 da cadeia B. O fabricante pro e asparte) para infusão pela bomba,os pacientes que apresentam tendência recomenda que se utilize a insulina glar- sem necessidade de diluição (B)38. Maisa ter hipoglicemia nos períodos pós-pran- gina após os seis anos de idade, em dose recentemente, tem-se demonstrado quediais tardios e noturnos14. única (antes do café da manhã ou de o tratamento com bomba de infusão de Um aspecto a considerar quando se dormir), em casos que apresentam hipo- insulina apresenta vantagens na utilizaçãoutiliza insulina regular é que esta demora glicemia frequente, desejo de mudar ou dos análogos pelo menor tempo de ação,em torno de 30 minutos para começar a vontade de diminuir o número de aplica- pico de ação mais precoce, absorção maisagir, mas os pacientes tendem a aplicá- ções de NPH. O horário da administração previsível e menor risco de obstrução dola na hora da refeição. Isso contribui para da insulina glargina não tem se mostra- cateter pela formação de cristais de insuli-hiperglicemias pós-prandiais e hipogli- do clinicamente significativo, podendo na, quando comparado ao uso de insulinacemias no período entre as refeições, ser individualizado (B)29,30. A insulina de- regular (B,A)38,39. Os resultados no controlepois a regular atingirá seu pico no horário temir tem duração de ação de aproxima- glicêmico, durante a terapia com infusãoem que a alimentação já foi metaboliza- damente 20 horas, com declínio de seu subcutânea contínua de insulina, são me-da. Bolli et al. demonstraram que há uma efeito após 10 a 12 horas; estudos têm lhores que os obtidos com múltiplas inje-diminuição consistente na hemoglobina demonstrado que a administração de ções diárias de insulina (A)39.glicada, de 0,3% a 0,5%, quando se utiliza insulina detemir, em duas doses ao dia, Tratamento intensivo é igual àinsulina lispro, comparando-se com in- como parte de uma terapia basal/bolus, monitorização intensiva. É necessáriosulina regular humana, mesmo quando mantém o controle glicêmico na maioria realizar, no mínimo, três testes de veri-esta última é apropriadamente injetada dos adultos com DM1 (B)31-33. Um estudo ficação da glicemia capilar ao dia (A)40.30 minutos antes das refeições (A)17. Tais comparou o uso de insulina detemir em De fato, para que os pacientes realizemautores também foram responsáveis por duas doses diárias com o da insulina glar- tais mensurações, é imprescindível quedemonstrar que a insulina NPH, quando gina em dose única ao dia em pacientes o insumo lhes seja distribuído gratuita-utilizada três ou quatro vezes ao dia, per- com DM1, ambos os esquemas associa- mente pelo poder público. A Sociedademite atingir melhor controle metabólico dos à insulina asparte, e demonstrou Brasileira de Diabetes (SBD) preconizado que quando usada uma ou duas ve- que essas insulinas foram igualmente que o estado (ou o município) forneçazes. Por isso, e principalmente em ado- eficazes no controle glicêmico, com risco 100 tiras reagentes por mês a todo pa-lescentes que apresentam dificuldade global de hipoglicemia comparável, po- ciente com DM1, para que ele possa im-em conseguir bom controle, sugere-se rém com menos hipoglicemia diurna ou plementar realmente o tratamento.que a insulina NPH seja aplicada antes noturna com a insulina detemir (B)34. Ao obtidos com múltiplas injeções diá-do café da manhã, do almoço, do jantar se avaliar a farmacodinâmica, a insulina rias de insulina (A)39. 69
  • Diretrizes SBD 2009 Tratamento intensivo é igual que os pacientes realizem tais (SBD) preconiza que o estado (ouà monitorização intensiva. É ne- mensurações, é imprescindível que o município) forneça 100 tiras re-cessário realizar, no mínimo, três o insumo lhes seja distribuído gra- agentes por mês a todo pacientetestes de verificação da glicemia tuitamente pelo poder público. A com DM1, para que ele possa im-capilar ao dia (A) 40. De fato, para Sociedade Brasileira de Diabetes plementar realmente o tratamento. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Há menor risco de complicações crônicas em pacientes submetidos a tratamento inten- sivo desde o início A A hipoglicemia assintomática noturna é uma das limitações do controle glicêmico ideal B O uso de análogos de ação ultrarrápida, em comparação com a insulina regular, diminui a frequência A de hipoglicemias graves Os análogos de insulina de ação prolongada têm demonstrado menor frequência de hipoglicemia do que B a insulina NPH A bomba de infusão subcutânea contínua de insulina é uma opção terapêutica eficaz para obter ade- A quado controle metabólico Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências Stores G, Dunger DB. Cognitive func- 6. Rovet JF, Ehrlich RM. The effect tion and mood after profound noc- of hypoglycemic seizures on cogniti- 1. Diabetes Control and Compli- turnal hypoglycaemia in prepubertal ve function in children with diabetes:cations Trial (DCCT). The effect of in- children with conventional insulin a 7-year prospective study. J Pediatr.tensive treatment of diabetes on the treatment for diabetes. Arch Dis Child. 1999;134(4):503-6.development and progression of long- 1999;81(2):138-42.term complications in insulin-depen- 7. Eyzaguirre F, Codner E. Insulin analo-dent diabetes mellitus. N Engl J Med. 4. Porter PA, Byrne G, Stick S, Jones gues: searching for a physiological repla-1993;329(14):977-86. TW. Nocturnal hypoglycaemia and sle- cement. Rev Med Chil. 2006;134:239-50. ep disturbances in young teenagers 2. Diabetes Control and Complica- with insulin dependent diabetes melli- 8. Hirsch IB. Insulin analogues. Ntions Trial (DCCT); Epidemiology of Dia- tus. Arch Dis Child. 1996;75(2):120-3. Engl J Med. 2005;352:174-83.betes Interventions and Complications(EDIC). Benefitial effects of intensive 5. Amin R, Ross K, Acerini CL, Edge 9. Simpson D, McCormack PL, Kea-therapy of diabetes during adolescen- JA, Warner J, Dunger DB. Hypoglyce- ting GM, Lyseng-Williamson KA. Insulince: outcomes after the conclusion of the mia prevalence in prepubertal children lispro: a review of its use in the mana-Diabetes Control and Complications Trial with type 1 diabetes on standard insu- gement of diabetes mellitus. Drugs.(DCCT). J Pediatr. 2001;139(6):804-12. lin regimen: use of continuous gluco- 2007;67(3):407-34. se monitoring system. Diabetes Care. 3. Matyka KA, Wigg L, Pramming S, 2003;26(3):662-7. 10. Brunelle BL, et al. Meta-analysis of70
  • 2009 Diretrizes SBDthe effect of insulin lispro on severe hypo- of type 1 diabetes with the short-acting lowering drugs in insulin-naive peopleglycemia in patients with type 1 diabetes. insulin analog lispro in variable combi- with type 2 diabetes. Diabetes Care.Diabetes Care. 1998;21(10):1726-31. nation with NPH insulin at mealtime. 2006;29:1269-74. Diabetes Care. 1999;22(3):468-77. 11. Reynolds NA, Wagstaff AJ. Insu- 25. Hordern SV. Insulin detemir: a re-lin aspart: a review of its use in the ma- 19. Pieber TR, Eugene-Jolchine I, De- view. Drugs Today (Barc). 2006;42(8):505.nagement of type 1 or 2 diabetes melli- robert E. Efficacy and safety of HOE 901tus. Drugs. 2004;64(17):1957-74. versus NPH insulin in patients with type 26. Plank J, Bodenlenz M, Sinner F, 1 diabetes: the European Study Group Magnes C, Görzer E, Regittnig W, et al. A 12. Haycox A. Insulin aspart: an of HOE 901 in type 1 diabetes. Diabetes doubleblind, randomized, dose-respon-evidence-based medicine review. Clin Care. 2000;23(2):157-62. se study investigating the pharmacody-Drug Investig. 2004;24(12):695-717. namic and pharmacokinetic properties 20. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, of the long-acting insulin analog dete- 13. Plank J, Wutte A, Brunner G, Sie- Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less hy- mir. Diabetes Care. 2005;28(5):1107-12.benhofer A, Semlitsch B, Sommer R, et poglycemia with insulin glargine inal. A direct comparison of insulin aspart intensive insulin therapy for type 1 dia- 27. Heise T, Nosek L, Rønn BB, Endahland insulin lispro in patients with type 1 betes: U.S. Study Group of Insulin Glar- L, Heinemann L, Kapitza C, et al. Lowerdiabetes. Diabetes Care. 2002;25:2053-7. gine in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. within-subject variability of insulin de- 2000;23(5):639-43. temir in comparison to NPH insulin and 14. SBD. Posicionamentos Oficiais da insulin glargine in people with type 1Sociedade Brasileira de Diabetes (indi- 21. Rosenstock J, Park G, Zimmer- diabetes. Diabetes. 2004;53(6):1614-20.cações de análogos de insulina de ação man J. Basal insulin glargine (HOE 901)rápida e prolongada e de insulina inalá- versus NPH insulin in patients with type 28. Hermansen K, Davies M. Doesvel no tratamento do diabetes tipo 1 e 1 diabetes on multiple daily insulin re- insulin detemir have a role in reducingtipo 2). Revista Brasileira de Medicina. gimens: US Insulin Glargine (HOE 901) risk of insulinassociated weight gain?2006; Suplemento especial número 2. Type 1 Diabetes Investigator Group. Diabetes Obes Metab. 2007;9(3):209-17. Diabetes Care. 2000;23(8):1137-42. 15. Kamal AD, Bain SC. Insulin gluli- 29. Rossetti P, Pampanelli S, Fanellisine: efficacy and safety compared with 22. Raskin P, Klaff L, Bergenstal R, C, Porcellati F, Costa E, Torlone E, et al.other rapid-acting insulin analogues. Halle JP, Donley D, Mecca T. A 16-week Intensive replacement of basal insulinExpert Opin Drug Saf. 2007;6(1):5-7. comparison of the novel insulin analog in patients with type 1 diabetes given insulin glargine (HOE 901) and NPH hu- rapid-acting insulin analog at mealtime: 16. Becker RH. Insulin glulisine com- man insulin used with insulin lispro in a 3-month comparison between admi-plementing basal insulins: a review of patients with type 1 diabetes. Diabetes nistration of NPH insulin four times dailystructure and activity. Diabetes Technol Care. 2000; 23(11): 1666-71. and glargine insulin at dinner or bedti-Ther. 2007;9(1):109-21. me. Diabetes Care. 2003;26:1490-6. 23. Wang F, Carabino JM, Vergara 17. Bolli GB, Di Marchi RD, Park GD, CM. Insulin glargine: a systematic re- 30. Hamann A, Matthaei S, Rosak C,Pramming S, Koivisto VA. Insulin analo- view of a long-acting insulin analogue. Silvestre L. A randomized clinical trialgues and their potential in the manage- Clin Ther. 2003;25(6):1541-77. comparing breakfast, dinner, or bedti-ment of diabetes mellitus. Diabetologia. me administration of insulin glargine in1999;42(10):1151-67. 24. Hermansen K, Davies M, Dere- patients with type 1 diabetes. Diabetes zinski T, Ravn GM et al. A 26-week, ran- Care. 2003;26: 1738-44. 18. Lalli C, Ciofetta M, Del Sindaco P, domized, parallel, treat-to-target trialTorlone E, Pampanelli S, Compagnucci comparing insulin detemir with NPH in- 31. De Leeuw I, Vague P, Selam JL,P, et al. Long-term intensive treatment sulin as add-on therapy to oral glucose- Skeie S, Lang H, Draeger E, et al. Insulin 71
  • Diretrizes SBD 2009detemir used in basal/bolus therapy in lus regimen with premeal insulin aspart. caemic control with continuous subcu-people with type 1 diabetes is associa- Diabetes Care. 2003;26:590-6. taneous insulin infusion compared withted with a lower risk of nocturnal hypo- intensive insulin injections in patientsglycaemia and less weight gain over 12 34. Pieber TR, Treichel HC, Hompes- with type 1 diabetes: meta-analysis ofmonths in comparison to NPH insulin. ch B, Philotheou A, Mordhorst L, Gall randomised controlled trials. Br Med J.Diabetes Obes Metab. 2005;7:73-82. MA, et al. Comparison of insulin dete- 2002; 324(7339):705-8. mir and insulin glargine in subjects with 32. Standl E, Lang H, Roberts A. type 1 diabetes using intensive insulin 38. Liberatore Jr R, Damiani D. InsulinThe 12-month efficacy and safety of therapy. Diabet Med. 2007;24(6):635-42. pump therapy in type 1 diabetes melli-insulin detemir and NPH insulin in ba- tus. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(4): 249-54.sal-bolus therapy for the treatment of 35. Bolli GB. Insulin treatment in type 1 dia-type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. betes. Endocr Pract. 2006;12(suppl. 1):105-9. 39. Retnakaran R, Hochman J, DeVries JH,2004;6:579-88. Hanaire-Broutin H, Heine RJ, MelkiV, et al. Con- 36. Pickup J, Keen H. Continuous sub- tinuous subcutaneous insulin infusion versus 33. Vague P, Selam JL, Skeie S, De cutaneous insulin infusion at 25 years: multiple daily injections: the impact of base-Leeuw I, Elte JW, Haahr H, et al. Insulin evidence base for the expanding use of line A1c. Diabetes Care. 2004;27(11):2590-6.detemir is associated with more predic- insulin pump therapy in type 1 diabetes.table glycemic control and reduced risk Diabetes Care. 2002;25(3):593-8. 40. American Diabetes Association.of hypoglycemia than NPH insulin in pa- Clinical practice recommendations. Dia-tients with type 1 diabetes on a basalbo- 37. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Gly- betes Care. 2009;32(suppl.1): S6-S12.72
  • 2009 Diretrizes SBDTratamento de crianças e adolescentes comdiabetes mellitus do tipo 1 Por muito tempo, pensou-se que as complicações do diabetes mellitus (DM)fossem determinadas geneticamente, sem relação com o tipo e a qualidade docontrole metabólico instituído. Apenas há pouco mais de uma década, quan-do os resultados do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) vieram apúblico, entendeu-se que grande parte das complicações do paciente diabéticodevia-se a um mau controle metabólico (A)1,2. Além disso, num estudo pós-DCCT,verificou-se que os benefícios de um controle glicêmico mais estrito se manti-nham por mais tempo, estabelecendo definitivamente a necessidade de se con-trolar, da melhor forma possível, desde o diagnóstico, os parâmetros glicêmicosde todo paciente diabético (A)3. O manuseio do paciente diabético pediátrico é diferente do usualmente feitoem adultos, mesmo para um mesmo grau de insulinopenia. O crescimento físicoe a maturação nessa fase da vida tendem a modificar as respostas físiopatológicasdo diabetes, bem como seu tratamento (D)4. Como o DM do tipo 1 (DM1) caracteriza-se por insuficiente produção deinsulina, o tratamento medicamentoso depende da reposição desse hormônio,utilizando-se esquemas e preparações variadas e estabelecendo-se “alvos glicêmi-cos” pré e pós-prandiais a ser atingidos. Além disso, planejamento alimentar e programas de atividade física regular eeducacional completam o elenco do tratamento, sendo, para tal, imprescindívelcooperação muito estreita do trio “equipe médica-familiares-paciente” (D)5. Cerca de 30% a 50% dos pacientes com DM1 fazem a apresentação do qua-dro em cetoacidose diabética (CD) (D)4, uma condição clínica de grave desarranjometabólico, que deve ser tratada em ambiente hospitalar. Neste trabalho, não seabordará o tratamento da CD (discutida em outro Consenso da Sociedade Brasilei-ra de Diabetes [SBD]), mas sim o do paciente já estabilizado. Um primeiro aspecto a se discutir é se o paciente diagnosticado como portador de DM1 deveser tratado em casa ou no hospital. A resposta a essa pergunta depende da gravidade do quadroinicial (excluindo-se, como se mencionou anteriormente, a CD, cuja gravidade recomenda sem-pre tratamento hospitalar), das possibilidades materiais de um tratamento domiciliar, do grau decompreensão por parte dos familiares e da facilidade de contato com a equipe médica. Uma vezque se tenha condição de tratar o paciente em casa, várias são as vantagens: redução de reinter-nações, melhor controle glicêmico, maior bem-estar e conforto para o paciente (D)6. É evidenteque, para implementar tratamento domiciliar, um estreito e fácil contato com a equipe de saúde éimprescindível. Os que advogam a internação (e em alguns serviços esta se prolonga por até trêssemanas) defendem que um período de treinamento intensivo do paciente e de seus familiaresajuda muito no controle posterior da doença. No Reino Unido, 96% das crianças diagnosticadasem 1988 foram internadas (B)7, contrastando com a experiência de Cardiff, em que uma equipe 73
  • Diretrizes SBD 2009composta de um endocrinologista pediátrico, laboratoriais impuserem tal modificação. dispõe-se de preparações de insulina deduas enfermeiras especializadas em diabetes, Em primeiro lugar, o tratamento deverá altíssima qualidade), incorre-se em váriosum nutricionista pediátrico e um psicólogo impedir que ocorram descompensações equívocos ao tratar pacientes diabéticosclínico cobria uma área de 250 milhas quadra- agudas do tipo CD (característica, mas com reposição insulínica: o primeiro de-das, com uma população de 128 mil crianças e não exclusiva, do DM1). Além disso, deve les é o local de administração, periféricoadolescentes (menores de 18 anos de idade). permitir que os pacientes levem uma em relação ao fígado, que faz com que seOs pacientes que não estavam em CD come- vida o mais próximo possível à de uma atinja a insulinemia sérica antes da insuli-çavam um esquema de duas aplicações diá- pessoa não diabética, sem correr riscos nização hepática (não se esqueça de querias de insulina, com o suporte da enfermeira de descompensações. a insulina liberada pelo pâncreas atinge oespecializada em diabetes. Um programa de Se esses objetivos forem atingidos, o fígado em altas concentrações, insulini-educação era ministrado, com visitas diárias médico estará apenas iniciando sua es- zando-o efetivamente e bloqueando suadas enfermeiras. A orientação alimentar era tratégia de controle do DM, porque passa produção glicêmica). Além disso, em vezdada pelo nutricionista e havia facilidade de a evitar complicações de longo prazo, tão de, como no indivíduo não diabético, a in-comunicação do paciente e/ou familiares com temidas nesse tipo de doença. Como, em sulina ser liberada após a ingesta alimen-os membros da equipe (D)6. geral, essas complicações ocorrem após tar, no paciente diabético “programa-se Embora a disponibilidade de recur- alguns anos de DM, mesmo em pesso- sua insulinização na suposição de que elesos facilite o tratamento e permita que as as mal controladas, pode-se não tê-las e fará todas as refeições”. Isto se complicametas estabelecidas sejam atingidas, nos supor, erroneamente, que o tratamento especialmente em crianças, que frequen-Estados Unidos, onde mais de 20 milhões esteja correto. Daí surge a necessidade temente recusam o alimento e correm ode pessoas são diabéticas (7% da popu- de algum tipo de monitorização que não risco de hipoglicemias sérias.lação), os dados indicam que o controle se baseie exclusivamente na abordagem A disponibilidade atual de insulinasglicêmico nessa população ainda é limita- clínica, mas em algum parâmetro mais de ação ultrarrápida (lispro, aspart, glu-do e o cuidado com o paciente diabético, sensível. Há pacientes que dizem perce- lisina) faz com que esse problema sejasubótimo. Por outro lado, em trabalhos ber seus níveis glicêmicos por meio de resolvido, ou seja, quando há dúvidasque analisam a influência do médico so- seus sintomas e nada é mais enganoso se a ingestão alimentar será a previstabre a melhora dos controles, verifica-se do que essa afirmação. Portanto, a moni- (caso típico de crianças), administra-seque apenas 2% da variação da hemoglo- torização constante dos níveis glicêmicos a dose de insulina após o término dabina glicada se deve ao “fator médico”, tem se mostrado uma arma poderosa refeição. As curvas de absorção dessasenquanto 98% dependem do próprio para efetuar “correções de rumo” no tra- insulinas, por apresentarem início depaciente. O “fator médico” influenciava tamento, ajustando doses de insulina ação muito rápido (10 a 15 minutos) emais pacientes negros em comparação a e esquemas alimentares, com o objeti- atingirem picos em pouco tempo (45brancos e pacientes com idades acima de vo maior de prevenir e mesmo reverter a 90 minutos), permitem que mesmo65 anos comparados aos de menos de 65 complicações. Nesse caso, objetivam-se administradas após a refeição, aindaanos, respondendo por 5% da variação da glicemia média (refletida pela hemoglo- se consiga controlar adequadamentehemoglobina glicada (B)8. bina A1c) adequada, glicemias de jejum e a absorção alimentar e a consequente pós-prandial adequadas e uma pequena elevação glicêmica (B)10.Estratégias de tratamento “variabilidade glicêmica” (B)9. Os adolescentes que, tipicamente,do diabetes mellitus As bases do tratamento do DM con- apresentam esquemas alimentares que sistem na tentativa de normalizar o perfil fogem à rotina também estão sob risco Quando o médico se vê dian- metabólico (que implica o uso de insulina de hipoglicemias graves se não fizeremte de uma doença crônica como DM e no DM1), o estímulo à atividade física re- suas refeições em horários adequadospropõe-se a tratar o paciente por longo gular e a orientação alimentar que com- e não tiverem grande motivação e co-período de tempo, deve ter em mente bata os artificialismos da administração nhecimento para cientificar-se dos ris-uma estratégia, um plano de ação que de insulina exógena. Tal situação refere-se cos que tal comportamento pode acar-deverá ser posto em prática e modifica- a “artificialismos” porque, por melhores retar. Os locais de absorção de insulinado sempre que evidências clínicas e/ou que sejam as insulinas disponíveis (e, hoje, oferecem diferentes curvas absortivas,74
  • 2009 Diretrizes SBDdependendo da vascularização local, Nos pacientes pediátricos portadores à mente a imagem de alguém cego, emdo grau de atividade muscular da re- de DM1, deve-se priorizar bom controle gli- diálise e com um membro amputado. Evi-gião em que a insulina foi aplicada, de cêmico versus incidência de hipoglicemias. dentemente, deve-se atenuar essa cargamodo que cada paciente e cada local A criança, dependendo de sua idade, pode negativa, pois, com tratamento adequado,de aplicação podem apresentar um apresentar variações importantes no seu es- reduzem-se muito as possibilidades dessaspico insulinêmico em hora diversa da quema alimentar, o que impõe dificuldades ocorrências. Essa orientação inicial faz comque se supõe “teoricamente”. adicionais para o ajuste adequado da dose e que o paciente e seus familiares enten- De modo geral, pretende-se que o do esquema de insulina, podendo-se dizer dam os objetivos do tratamento, o que sepaciente diabético esteja insulinizado o que cada paciente terá um esquema pró- pretende com os esquemas propostos etempo todo, o que bloqueia a lipólise e a prio de dose e de intervalo de administração como se pode monitorar os resultados ob-produção hepática de glicose e melhora de insulina, mas não se deve perder de vista tidos. Essa primeira orientação deve permi-sobremaneira seu controle metabólico. a importância de perseguir um bom contro- tir que o paciente/familiares sejam capazesPeríodos sem insulina efetiva são causa de le, sob pena de se ter um paciente de pouca de administrar insulina adequadamente eoscilações glicêmicas amplas, acrescentan- idade já sofrendo dos temíveis efeitos cola- monitorar os níveis glicêmicos, reconhecerdo um fator de resistência à insulina que a terais, particularmente microangiopáticos, sinais e sintomas de hipoglicemia e agirprópria hiperglicemia propicia. No estudo do DM. A família e o próprio paciente, de- para normalizar a situação. Preencher essesrealizado pelo DCCT, os objetivos glicêmi- pendendo de sua idade, devem estar cien- requisitos é a condição para o tratamentocos pré e pós-prandiais eram muito rígidos, tes do que é hipoglicemia, quais seus sinais domiciliar do DM.procurando-se fazer com que não ocorres- e sintomas e como tratá-la eficientemente — Orientação alimentar: não há requisiçãosem grandes oscilações glicêmicas no cha- e sem perda de tempo (glicose, glucagon). nutricional específica para a criança diabéti-mado “tratamento intensivo do DM” Nesse . O medo excessivo de hipoglicemias leva ca, a não ser a requerida para um adequadoprograma, as glicemias pós-prandiais não a um mau controle e conduz o paciente a crescimento e desenvolvimento. Portanto, adeveriam exceder 180 mg/dl, a glicemia de complicações precocemente (D)12. Nenhum palavra “dieta” que traz consigo um sentido ,jejum deveria estar na faixa de normalidade médico, familiar ou, principalmente, o pa- de “proibição” deve ser abolida. O plano ali- ,(80 a 120 mg/dl) e as demais glicemias pré- ciente diabético gostam de hipoglicemia, mentar implica que se evitem açúcares refi-prandiais não deveriam exceder 140 mg/dl. mas esta acaba sendo uma eventualidade nados, de absorção rápida, e se institua umaO trabalho envolveu pacientes com mais de potencialmente presente durante um tra- alimentação equilibrada do ponto de vista13 anos de idade e, como poderia se espe- tamento que objetiva tanto quanto possível de conteúdo de hidratos de carbono (50%rar, houve triplicação no número de eventos aproximar os níveis glicêmicos do paciente a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%),hipoglicêmicos (A)1,2. No entanto, não se à normalidade. o que acaba propiciando uma alimentaçãopode negar os efeitos benéficos nas compli- de alta qualidade e que deveria ser consu-cações do DM, particularmente as oculares, Início do tratamento mida por todos, diabéticos ou não, já quemostrando claramente que essas complica- é muito mais saudável que a maioria dosções dependem do nível de controle glicê- Quando se inicia o tratamento do esquemas alimentares consumidos pelasmico que se obtém no tratamento. paciente diabético, que já saiu de seu crianças “não diabéticas” A ingestão calórica . Um outro dado curioso obtido pela quadro inicial de CD (25% dos pacien- segue a regra de Holiday:“releitura” do DCCT é que, mesmo em tes apresentam como primeira mani- _ 100 kcal/kg até 10 kg de peso corpóreo;pacientes que tiveram elevação da festação de seu DM a CD) ou quando _ 1.000 + (kg - 10) x 50 em criançashemoglobina glicada, os que perten- foi detectado por suspeita clínica, sem com massa entre 10 e 20 kg;ciam ao grupo de tratamento intensivo ter entrado em CD, focam-se basica- _ 1.500+ (kg - 20) x 20 em criançasapresentavam menos complicações, mente os seguintes aspectos: com mais de 20 kg.o que leva a crer que a “variabilidade — Esclarecimento da doença ao paciente e Justifica-se um aumento deglicêmica”, que, nesse grupo intensivo, a seus familiares, tentando diminuir o forte 10% a 20% no cálculo calórico se a ativi-era menor, foi realmente responsável impacto que um dignóstico de DM causa dade física for mais intensa. Estimula-se opela redução do índice de complica- sobre os pacientes: frequentemente, ao se consumo de fibras mediante a ingestãoções e não a hemoglobina glicada (A)11. dizer que a criança é portadora de DM, vem de legumes, vegetais e frutas (D)4. 75
  • Diretrizes SBD 2009 A contagem de carboidratos ofere- também se deve administrar insulina diabéticos de qualquer idade com glicemiace um resultado bastante objetivo e facilita o para corrigir concentrações glicêmicas superior a 250 mg/dl (D)14.cálculo da dose de insulina a ser administra- (bolus de correção). Esse cálculo é fei- O exercício físico pode aumentar a in-da antecedendo cada refeição. Em geral, para to dividindo-se 1.800 pela quantidade cidência de hipoglicemia sem sintomas clí-cada 10 a 20 g de carboidratos, administra-se diária de insulina e o resultado indica nicos (hypoglycemia unawareness). Parece1 U de insulina (bolus de refeição). Uma regra aproximadamente quanto de glicemia que a liberação de cortisol durante o exercí-simples para esse cálculo é a divisão de 500 uma unidade de insulina é capaz de cio físico bloqueia a resposta neuroendócri-pela quantidade de insulina utilizada duran- baixar. Assim, um paciente que este- na à hipoglicemia (A)15. Nesses casos, devidote o dia. Por exemplo, se a criança recebe 20 ja recebendo 20 U de insulina por dia à relativa imprevisibilidade da prática deU de insulina/dia, pode-se estimar que, para consegue baixar 90 mg/dl (1.800/20) exercícios físicos, o paciente deve ser orien-cada 25 g de carboidrato, deve-se adminis- para cada 1 U de insulina que receba. tado a reduzir sua dose de insulina antece-trar 1 U de insulina (500/20 = 25). Lembre-se — Programa regular de atividade física, que dendo um programa de atividade física.de que esse é um cálculo inicial, que pode e auxilia muito tanto no aspecto emocional — Insulinoterapia: vários têm sido os es-deve ser modificado se não se mostrar ade- como propiciando bem-estar físico e me- quemas de administração de insulina equado ao paciente. Para que se considere lhora do equilíbrio metabólico. Durante a cada um deles tem sua “lógica” particular,esse cálculo adequado, a glicemia duas horas atividade física, um paciente adequada- de modo que se fará uma exposição doapós a refeição não deve diferir por mais que mente insulinizado reduz seus níveis glicê- que se considera básico para o controle,20 a 30 mg/dl da glicemia pré-prandial (D)13. micos graças à facilitação da entrada de gli- mas destaca-se que os esquemas devemAlguns pacientes têm cálculos diferentes cose na célula muscular. No entanto, não se ser adaptados à vida do paciente e não opara diversos horários do dia, já que a sensi- deve esquecer que exercício físico não subs- oposto: adaptar o paciente ao esquemabilidade à insulina varia durante o dia. titui insulina, ou seja, se um paciente diabé- preferido de administração de insulina Caso se utilizem insulinas ultrarrápidas (lis- tico está com seu nível glicêmico elevado, pelo médico. Otimizar o controle glicêmicopro ou aspart), a dose total pode ser adminis- não adianta estimulá-lo a praticar atividade por meio de um esquema aceitável para atrada imediatamente antes da refeição (como física porque, como ele não está adequa- criança e a família, sem elevar em demasiase verá a seguir, em alguns casos, pode-se damente insulinizado, sua glicemia subirá os riscos de hipoglicemia e de ganho deadministrá-la após a refeição) ou caso se dispo- ainda mais. Num paciente mal controlado, peso, constitui-se num notável desafio anha de insulina R, 30 minutos antes da refeição. contraindica-se atividade física até que se todos que lidam com crianças e adolescen- Assim como se administra uma obtenha controle glicêmico mais adequa- tes diabéticos (a tabela 1 mostra os princi-quantidade de insulina dependendo do. A Associação Americana de Diabetes pais tipos de insulina, seu início de ação,do consumo previsto de carboidratos, contraindica atividade física a pacientes tempo para o pico e duração total). Tabela 1. Principais tipos de insulina, início, pico e duração total de ação (D)13 Início de Ação Pico de Ação Duração total Rápida/ultrarrápida 30 a 60 min 2a4h 6a9h Regular 10 a 15 min 30 a 90 min 3a4h Aspart/lispro/glulisina Ação intermediária 1a2h 3a8h 12 a 15 h NPH Insulina basal Glargina 1a2h Sem pico 24 h Detemir 1a2h Sem pico 20 h Pré-misturas 70/30 NPH/regular 30 a 60 min 3a8h 12 a 15 h 75/25 NPH/lispro 10 a 15 min 30 min a 8 h 12 a 15 h76
  • 2009 Diretrizes SBD Numa fase inicial do DM, em que crianças com menos de cinco anos (D)18. (D)13. Também é possível a associação,ainda há reserva pancreática para pro- Com relação às necessidades diá- na mesma injeção, de R com insulinaduzir insulina, os esquemas de uma rias de insulina, há variabilidade en- ultrarrápida (aspart, lispro ou glulisina).única administração de insulina ao dia tre os pacientes, mas pode-se tomar Uma outra opção é o uso de duaspodem funcionar, mas acredita-se que alguns dados como base de início da doses de N (manhã e ao dormir) e do-tal procedimento acelera a exaustão terapêutica e ajustá-la baseando-se ses de R ou lispro/aspart/glulisina antesdas ilhotas e que, desde o início, pelo na monitorização glicêmica. No iní- do almoço e do jantar. Eventualmente,menos duas administrações de insulina cio do quadro de DM, a necessidade pode-se misturar R ou lispro/aspart/ao dia são recomendáveis. Na verdade, diária de insulina oscila em torno de glulisina com N no desjejum. Em certoseste tem sido o tratamento-padrão do 0,8 U/kg. Após a estabilização inicial, casos, pode-se aumentar o número deDM há muito tempo. Se a opção inicial devido a uma produção residual de in- doses de N para três ou quatro ao dia,são duas doses ao dia, pode-se adminis- sulina pelas células betapancreáticas, tentando dar um “basal” mais constantetrar a primeira dose de insulina N pela essa necessidade pode reduzir-se a de insulina. Em relação a esse aspecto,manhã, antes do desjejum, associada 0,4 a 0,6 U/kg/dia. Ao final do primei- as insulinas “sem pico” (glargina ou de-ou não a insulina R ou lispro/aspart/glu- ro ano de DM, em geral se necessita temir) levam vantagem e uma ou duaslisina e a segunda dose antes de dormir, de 1,0 U/kg/dia e, na puberdade, um administrações diárias mantêm um ba-um esquema conhecido e aplicado há novo aumento da necessidade, graças sal bastante constante e satisfatório.bastante tempo (D)16,17. à ação de hormônios sexuais (contrar- Deve-se ter sempre presente, no Por muito tempo, acreditou-se que a reguladores e antagonistas da ação da entanto, que não é o número de apli-administração de insulina N deveria ser insulina), pode levar à dose diária a 1,5 cações de insulina que determina me-antes do jantar, supondo-se que o pico U/kg. Passada a puberdade, novo de- lhor ou pior controle metabólico, masde insulinemia ocorreria no café da ma- clínio tende a ocorrer (D)19. a maneira como os dados são interpre-nhã. O que ocorre, no entanto, é que do- tados e correções são feitas nos esque-ses de insulina N administradas antes do Esquema de múltiplas inje- mas instituídos. O objetivo é um bomjantar frequentemente fazem seu pico ções diárias de insulina controle metabólico e não um númerono meio da noite, com risco de hipoglice- cabalístico de injeções de insulina aomia e, de certa forma, está-se contrarian- Nesse esquema, pode-se utilizar dia. Há estudos mostrando que não hádo a fisiologia normal de produção de insulina R (regular) 30 minutos antes associação entre o número de injeçõesinsulina, em que na primeira metade da de cada refeição ou lispro/aspart/glu- diárias de insulina com a HbA1c (B)20.noite os níveis de insulinemia são mais lisina imediatamente antes associada Com a disponibilidade de insulinasbaixos, elevando-se na segunda metade à insulina basal (N em várias doses ao sem pico (glargina/detemir), uma dose(fenômeno do alvorecer). dia, glargina ou detemir), o que implica diária (eventualmente duas) constitui Com a disponibilidade de insulinas quatro a cinco administrações de insu- o “basal” de insulina, com lispro/as-“sem pico”, dá-se preferência a esse tipo lina ao dia. Por um lado, esse esquema part/glulisina antes de cada refeição(glargina, detemir) para ter um basal permite maior flexibilidade alimentar, ou, em caso de imprevisibilidade deestável. Pode-se iniciar com uma dose mas, por outro, implica um número ingestão alimentar (comum em crian-ao dia, mas, em especial com a detemir, elevado de injeções, nem sempre com ças), imediatamente após a refeição.frequentemente serão necessárias duas boa aderência do paciente. Em algu- Apesar de as insulinas glargina e de-administrações diárias. Com esse tipo mas situações, é interessante o uso da temir apresentarem curvas de absor-de insulinas, há menos hipoglicemias R que, por ter ação mais prolongada, ção muito semelhantes, um pequeno(particularmente as noturnas) e menos pode insulinizar o paciente para o lan- detalhe deve ser lembrado: na insulinaganho de peso. Apesar de o uso de tais che da manhã, tão comum nas escolas detemir, há uma cadeia lateral de áci-insulinas ser aprovado para crianças e, dada antes do almoço, cobrir o lan- do graxo que promove a formação dea partir de seis anos de idade, vários che da tarde. Essa aparente vantagem hexâmeros no sítio de injeção, retar-centros nos Estados Unidos têm usa- da R deve, no entanto, ser avaliada em dando a absorção. A ligação à albumi-do, com sucesso, insulinas sem pico em relação ao maior risco de hipoglicemia na eleva-se, prolongando ainda mais 77
  • Diretrizes SBD 2009sua ação, mas resulta numa menor doses sejam obtidas. Não injetar insu- (glargina e detemir), pode-se obter odisponibilidade molar, indicando que lina em áreas cicatriciais, lembrar que basal com uma ou duas injeções diárias,as doses devem ser cerca de 30% su- a temperatura ambiente pode afetar sempre associadas ao uso de insulina ul-periores às doses de N usadas previa- a circulação e, portanto, a absorção e trarrápida às refeições. Parece haver van-mente (A, B)21,22. Por outro lado, parece manter uma distância de pelo menos tagem em fazer o basal de insulina comhaver menor variação intraindividual dois dedos (2,5 cm) entre um sítio de uma preparação sem pico (tipo glarginacom o uso de detemir comparada à in- injeção e outro são pequenos detalhes ou detemir) em relação à N (A)25.sulina glargina e à insulina N (A)23. que podem estar influenciando os re- Alternativamente, pode-se instituir o Qualquer que seja o esquema es- sultados glicêmicos do paciente (D)24. tratamento intensivo com o uso de bom-colhido, no entanto, deve ficar claro Da mesma forma, as insulinas “sem bas de infusão de insulina (continuousque o que se pretende é manter o pico” (glargina ou detemir) não devem subcutaneous insulin infusion [CSII]), empaciente insulinizado o tempo todo. ser misturadas a outras insulinas (R, as- que a única insulina utilizada é a ultrarrá-Quando se trabalha com insulina lis- part, lispro, glulisina). pida (lispro, aspart ou glulisina). A bom-pro/aspart/glulisina, a duração de ba de infusão de insulina constitui-se noação é menor (três horas), de modo Tratamento intensivo do mais fisiológico meio de administraçãoque há maior probabilidade de perí- diabetes mellitus do tipo 1 de insulina no sistema basal-bolus e maisodos de subinsulinização no caso de proximamente simula o padrão de secre-não se fornecerem, pelo menos, duas O tratamento intensivo do DM1 ção de insulina pela ilhota pancreática.doses de insulina N por dia ou uma in- consiste em múltiplas doses de insu- Permite maior flexibilidade na adminis-sulina do tipo glargina/detemir. lina, com monitorização frequente tração de insulina e reduz a variabilidade Com relação às curvas de absor- dos níveis glicêmicos e mudanças no glicêmica quando corretamente utilizada.ção de insulina, há uma notável varia- esquema de acordo com os resulta- Apesar de grandes variações in-ção individual, dependendo do local dos da monitorização. Não se deve dividuais e da necessidade de ajus-de aplicação, da dose aplicada (doses esquecer que os resultados positivos tes, pode-se supor que 50% a 60%maiores duram mais tempo) e tipo mostrados pelo DCCT se mantiveram da dose diária total de insulina sejade insulina utilizada. Se teoricamente mesmo após o término do estudo necessária para o “basal” e os outrosse pensar que uma determinada pre- e embora os pacientes do grupo in- 40% a 50% são divididos antes deparação insulínica dura cinco horas tensivo e do convencional apresen- cada refeição, constituindo-se nos(insulina R), dependendo do local de tassem, após um ano do término do bolus que visam a evitar as excursõesaplicação e da atividade muscular na estudo, níveis equivalentes de hemo- glicêmicas pós-prandiais.região de aplicação, pode ocorrer que globina glicada, os efeitos de redução Num estudo de Doyle et al. comesse tempo seja muito modificado: o de complicações se mantiveram até 32 pacientes DM1, de 8 a 21 anos delocal de absorção mais rápida é o ab- 12 anos após o término do estudo. O idade, glargina em uma administraçãodome, seguido pelo braço, coxa e ná- Epidemiology of Diabetes Interven- diária mais aspart antes de café da ma-degas, nessa ordem. Uma injeção dada tions and Complications Study (EDIC) nhã, almoço e jantar foi comparada ana coxa seguida de esforço físico que mostrou que, após 12 anos, houve CSII. Houve redução de 8,1% para 7,2%implique os músculos da coxa (jogar redução de 40% a 60% nas complica- na HbA1c após 16 semanas de trata-futebol, por exemplo) fará com que a ções macrovasculares no grupo trata- mento no grupo CSII, enquanto nãocurva de absorção se abrevie, o pico do intensivamente no DCCT (A, D)3,13. houve mudança estatisticamente sig-ocorra em tempo anterior ao “teórico” Pode-se instituir o tratamento in- nificante no grupo glargina (B)26.e a duração total de ação dessa dose tensivo com o uso de múltiplas doses Quando se compara o esquema dede insulina se encurtará. Um programa de insulina (MDIs), em geral associando MDI com CSII utilizando monitorização gli-de rotação do local de aplicação pode uma insulina de ação intermediária (N, cêmica com sensor de glicose (continuousmanter as curvas de absorção mais glargina, detemir) a insulinas de ação glucose monitoring system [CGMS]), verifica-constantes e permitir que conclusões ultrarrápida (lispro, aspart ou glusilina) se uma leve vantagem de CSII em atingir osmais seguras com relação à eficácia das às refeições. Com as insulinas sem pico alvos glicêmicos, principalmente antes das78
  • 2009 Diretrizes SBDrefeições, combinado à redução de hipo- insulina para esse momento (D)13. por diante). Há pré-misturas utilizando asglicemias. Esse fato é altamente relevante, Os “alvos glicêmicos” podem ser assim insulinas ultrarrápidas (Novomix 30® – 30levando-se em conta que, em crianças, a estabelecidos: 80 a 150 mg/dl antes das unidades de aspart para 70 unidades dehipoglicemia pode ser um fator limitante ao refeições e antes de dormir e, duas horas N; Humalog Mix 25® – 25 unidades de lis-tratamento intensivo (A, B, D)19,27,28. após as refeições, de 120 a 180 mg/dl (A)28. pro para 75 unidades de N). O uso de CSII tem se mostrado Quanto à hemoglobina A1c, a Internatio- No entanto, não é incomum ne-eficiente em crianças pré-escolares, nal Society for Pediatric and Adolescent cessitar de combinações diversas das dispo-escolares e em adolescentes. Num es- Diabetes (ISPAD) recomenda que seja in- níveis no mercado e, às vezes, utiliza-se maistudo de crianças de um a seis anos de ferior a 7,6% (D)27. insulina ultrarrápida do que N, o que nemidade, procurou-se avaliar em 15 crian- é disponível na forma de pré-mistura. Tam-ças quanto era factível e quanto havia Insulina ultrarrápida an- bém há variações nas proporções utilizadasde melhora nos controles glicêmicos tes ou depois da refeição? em cada refeição, de modo que se dá prefe-com a CSII. Em todos os pacientes, o rência às misturas feitas na própria seringa,uso de bomba melhorou a qualidade Especialmente em crianças pequenas, utilizando a proporção desejada para essede vida e mostrou-se factível e seguro, há grande imprevisibilidade na quantida- momento da administração. É importantelevando os autores a considerar essa de de alimento ingerido em cada refeição, relembrar que insulinas do tipo glargina oumodalidade terapêutica opcional para o que torna o uso de insulinas de ação detemir não devem ser misturadas a outras.esse grupo de pacientes (B)29. Quanto rápida no pré-prandial motivo de preocu-aos resultados, há estudos mostrando pação sempre que a criança não consumir Insulina inalada – Quando?que os controles não são melhores do o que foi calculado para a dose de insulinaque o uso de múltiplas doses de insu- em questão. Dessa forma, em algumas Já se encontram disponíveis dados so-lina, em pré-escolares, de modo que a situações é mais seguro administrar insu- bre o uso de insulina inalada em adultosindicação deve ser feita levando-se em lina ultrarrápida após a refeição, em que diabéticos e não há diferença na HbA1cconta as preferências do paciente e da se sabe efetivamente o quanto a criança nem nas excursões glicêmicas pós-família e não como um meio de me- ingeriu. Jovanovic estudou o perfil glicêmi- prandiais quando comparadas à insulinalhorar os controles glicêmicos (A)30. Já co quando insulina aspart era administra- subcutânea (B)33. No entanto, a cinéticaem pacientes de mais idade, incluindo da antes ou depois da refeição e concluiu pulmonar da insulina inalada em seresadolescentes, o uso de CSII melhorou que o perfil era melhor quando a admi- humanos precisa ser mais bem conhecidaos controles glicêmicos, reduziu a fre- nistração era feita antes da refeição (B)32. (A)34. O uso em crianças não está ainda au-quência de hipoglicemias e melhorou No entanto, cada caso deve ser avaliado torizado, de modo que se deve aguardara qualidade de vida (B)31. individualmente e, muitas vezes, crianças mais resultados com a administração em Com o advento das “bombas inteli- muito imprevisíveis na sua alimentação adultos para se ter a eventual perspectivagentes”, opções quanto ao tipo de bolus de beneficiam-se do uso pós-prandial. de poder reduzir o número de injeçõesrefeição (dependendo do tipo de alimento nas crianças diabéticas, o que seria ex-ingerido), o cálculo dos bolus de correção Pré-misturas – Quando usar? tremamente importante e facilitaria eme de refeição e a avaliação da “insulina resi- Quando se tem um paciente muito a aderência aos esquemas terapêu-dual” (a insulina administrada previamente diabético estabilizado nas suas necessi- ticos. Após o início do uso dessa insulinaque ainda pode ter persistência de parte de dades de insulina, não sendo necessárias (Exubera®), o próprio laboratório fabrican-sua ação) tornam os controles glicêmicos grandes variações nas proporções de in- te (Pfizer) a retirou do mercado.mais precisos. Bombas que “conversam” sulinas de ação intermediária (N ou L) e Insulinas orais, dérmicas e spray bu-com o monitor contínuo de glicemia em insulinas ultrarrápidas (lispro, aspart ou cal têm sido testados para tentar subs-tempo real abrem caminho para um “pân- glulisina), o uso de pré-misturas passa a tituir as injeções. O desafio é desenvol-creas artificial”, onde, com base na informa- ser mais prático, havendo, no mercado, ver uma preparação que seja estável eção da glicemia, no total de carboidratos várias combinações de misturas, sempre consiga reduzir a glicemia de jejum, ada refeição e na insulina residual, um algo- com a maior parte de N e a menor pro- pós-prandial, a hemoglobina glicada eritmo calcula (e libera) a dose necessária de porção de R (90:10, 80:20, 70:30 e assim a variabilidade glicêmica. 79
  • Diretrizes SBD 2009 Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Como grande parte das complicações do DM decorre de mau controle, é fundamental, desde o início do quadro, estabelecer um programa de controle rigoroso que tente atingir A os alvos glicêmicos adequados à idade da criança. Trinta a 50% dos pacientes com DM1 fazem sua apresentação em cetoacidose diabética, D exigindo controle rigoroso e, conforme a gravidade, internação para normalizar o quadro. Apesar dos recursos disponíveis, nos Estados Unidos, onde há 20 milhões de diabéticos, o B controle glicêmico ainda é limitado e o cuidado do paciente diabético, subótimo. A monitorização constante dos níveis glicêmicos mostra-se uma arma poderosa para se B atingir um bom controle. O uso de insulina ultrarrápida é extremamente conveniente a crianças, já que sua inges- tão alimentar pode ser irregular e a administração pós-prandial de insulina consegue B atingir um bom controle. Um alvo glicêmico interessante em crianças e adolescentes é glicemia pós-prandial infe- rior a 180 mg/dl, glicemia de jejum entre 80 e 120 m/dl e as outras glicemias pré-prandiais A inferiores a 140 mg/dl. Reduzida variabilidade glicêmica é fator de proteção no paciente diabético. Idealmente, a variabilidade glicêmica não deveria exceder um terço da média glicêmica, aceitando-se A metade como um valor adequado. O tratamento intensivo do DM pode ser adequadamente implementado com insulina ba- sal (levemir/glargina) e bolus de ação ultrarrápida (lispro/aspart). A O uso de bomba de infusão de insulina tem se mostrado eficiente em pré-escolares, es- colares e adolescentes. B Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências effects of intensive diabetes treat- tions (EDIC) Research Group. Beneficial ment on the development and pro- effects of intensive therapy of diabetes 1. Diabetes Control and Complica- gression of long-term complications during adolescence: outcomes aftertions Trial Research Group. The effect in adolescents with insulin-depen- the conclusion of the Diabetes Controlof intensive treatment of diabetes on dent diabetes mellitus: the Diabetes and Complications Trial (DCCT). J Pe-the development and progression of Control and Complications Trial. J Pe- diatr. 2001;139:804-12.long-term complications in insulin- diatr. 1994;124:177-88.dependent diabetes mellitus. N Engl J 4. Franzese A, Valerio G, SpagnuoloMed. 1993;329:977-86. 3. Diabetes Control and Compli- MI. Management of diabetes in chil- cations Trial (DCCT)/Epidemiology of dhood: are children small adults? Clini- 2. DCCT Research Group. The Diabetes Interventions and Complica- cal Nutrition. 2004;23:293-305.80
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  • Diretrizes SBD 20093 years in glycemic control and hypo- children with type 1 diabetes. IMAJ. mermann E, Pettitt DJ. Efficacy com-glycemia in a study of 3,805 children 2004; 6:284-6. parison between preprandial andand adolescents with type 1 diabetes postprandial insulin aspart admi-from the Hvidore Study Group. Diabe- 30. DiMeglio LA, Pottorff TM, Boyd nistration with dose adjustment fortes Care. 2001;24:1342-7. SR, France L, Fineberg N, Eugster EA. A unpredictable meal size. Clin Ther. randomized, controlled study of insu- 2004;26:1492-7. 28. Weintrob N, Schechter, Benza- lin pump therapy in diabetic prescho-quen H, Shalitin S, Lilos P, Galatzer A, et olers. J Pediatr. 2004;145:380-4. 33. Skyler JS, Cefalu WT, Kourides IA,al. Glycemic patterns detected by con- Landschulz WH, Balagtas CC, Cheng SL,tinuous subcutaneous glucose sensing 31. McMahon SK, Airey FL, Maran- et al. Efficacy of inhaled human insulinin children and adolescents with type gou KA, McElwee KJ, Carne cL, Clarey in type 1 diabetes mellitus: a randomi-1 diabetes mellitus treated by multiple AJ, et al. Insulin pump therapy in chil- zed proof-of-concept study. Lancet.daily injections vs. continuous subcu- dren and adolescents: improvements 2001;357:331-5.taneous insulin infusion. Arch Pediatr in key parameters of diabetes mana-Adolesc Med. 2004;158:677-84. gement including quality of life. Diabet 34. Sakagami M. Insulin disposi- Med. 2005;22:92-6. tion in the lung following oral inhala- 29. Shehadeh N, Battelino T, Galat- tion in humans. A meta-analysis of itszer A, Naveh T, Hadash A, Vries L, et al. 32. Jovanovic L, Giammattei J, pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet.Insulin pump therapy for 1-6 year old Acquistapace M, Bornstein K, Som- 2004; 43:539-52.82
  • 2009 Diretrizes SBDAlvos no controle clínico e metabólicode crianças e adolescentes com diabetesmellitus do tipo 1Objetivos Esta diretriz visa a recomendar alvos no controle clínico e metabólico do diabetesmellitus em crianças e adolescentes, à luz das atuais evidências disponíveis na literatura.Conflito de interesses Não houve nenhum. O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é a segunda doença crônica mais frequenteda infância, menos prevalente apenas que a asma e sua incidência vem aumen-tando nas últimas décadas, especialmente nas faixas etárias menores (A)1,2. As características próprias dessa faixa etária geram inúmeros questionamen-tos quanto aos parâmetros de tratamento, pois os objetivos devem incluir nãoapenas o bom controle da doença, mas um plano que permita crescimento e de-senvolvimento adequados, evitando sequelas e proporcionando um ambienteemocional saudável para o amadurecimento dos indivíduos (D)2. Apesar da necessidade de normatização clara, crianças são habitualmente ex-cluídas de ensaios clínicos e até agora várias questões relacionadas ao tratamen-to do DM1 nessa faixa etária carecem de evidências para determinar diretrizes.Assim, a maioria das recomendações para tratamento em crianças deriva de da-dos de ensaios clínicos realizados em adultos ou do consenso de especialistas3,4. Neste capítulo serão abordados os alvos do controle metabólico do diabetes em crianças.Diagnóstico O diagnóstico de diabetes na infância segue os mesmos critérios aplicadosem adultos. A diferenciação entre diabetes tipos 1 e 2 se dá com base em crité-rios clínicos e uso de exames laboratoriais, se necessário (A)5.Objetivos glicêmicos O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou a importân-cia do controle glicêmico em pacientes com DM 1 e documentou a relação entremelhora no controle glicêmico e redução no desenvolvimento de complicações 83
  • Diretrizes SBD 2009microvasculares, tornando-se um mar- adolescentes acompanhou esse benefí- venção de complicações precoces (B)8,9.co que definiu mudanças nos objetivos cio. A extrapolação dos dados do DCCT Portanto, as recomendações atuais dede controle em adultos (A)6. para crianças em idade pré-puberal se controle glicêmico dividem-se por faixa No entanto, DCCT não envolveu deparou com alguns obstáculos, prin- etária, visando ao melhor controle pos-crianças, sendo o grupo mais jovem o cipalmente risco de hipoglicemia e suas sível para cada idade, balanceado comde adolescentes entre 13 e 17 anos de possíveis consequências nas funções o menor risco de hipoglicemia, confor-idade. Esse grupo apresentou menor neurocognitivas. Estudos demonstram me indica a tabela 110. Deve-se ajustar osredução de hemoglobina glicada no a relação de hipoglicemias graves com objetivos individualmente, podendo-segrupo de tratamento intensivo, quan- comprometimento neurocognitivo em aumentá-los em crianças com hipogli-do comparado ao convencional, porém funções visuoespaciais (B)7. cemias recorrentes ou assintomáticas.demonstrou redução no desenvolvi- Por outro lado, diversos trabalhos vêm Recomendam-se medidas pós-prandiaismento de complicações similares às dos mostrando a importância de um bom quando há disparidade entre hemoglobi-adultos. Maior taxa de hipoglicemia nos controle, também nesse período, na pre- na glicada e controle pré-prandial (D). Tabela 1. Objetivos glicêmicos e de hemoglobina glicada por idade Idade Pré-prandial (mg/dl) Pós-prandial (mg/dl) Hemoglobina glicada (%) Menos de 6 anos 100 a 180 110 a 200 Mais de 7,5 e menos de 8,5 De 6 a 12 anos 90 a 180 100 a 180 Menos de 8 De 13 a 19 anos 90 a 130 90 a 150 Menos de 7 a 7,5 * Os objetivos de hemoglobina glicada para adolescentes deveriam obedecer às recomendações para adultos, com valores menoresque 7%. No entanto, pela extrema dificuldade em se obter esses níveis sem incorrer num risco elevado de hipoglicemia, a ADA admite ovalor de 7,5% como um objetivo mais realista nessa faixa etária (D).Hipoglicemia timento cognitivo são aqueles diagnos- Pacientes diabéticos, especialmen- ticados antes dos seis anos de vida, que te crianças, devem sempre dispor de O limiar para definir hipoglicemia apresentam deficiências principalmente uma fonte de carboidrato de absorçãovaria bastante na literatura, mas, em ge- em testes de memória verbal e visuoespa- rápida para consumo imediato (A)11.ral, utilizam-se 60 mg/dl como número cial. A performance acadêmica encontra- A conduta diante de um pacienteconsensual, visto que glicemias abaixo se comprometida em pacientes pouco hipoglicêmico varia em função da gravi-desse valor associam-se a sintomas de tempo depois do diagnóstico, com piora dade do quadro. Deve-se tratar hipogli-hipoglicemia e prejuízo da função cere- progressiva do desempenho, parecen- cemias leves (caracterizadas por fome,bral (A)11.Em crianças, pode-se observar do atingir um platô na adolescência14-18. tremor, nervosismo, ansiedade, sudorese,deterioração aguda da função cerebral Outros fatores de risco para hipoglice- palidez, taquicardia, déficit de atençãoem valores inferiores a 60 mg/dl (A)12. mia, além da idade, são história prévia de e comprometimento cognitivo leve) ou Não há estudos bem controlados de- hipoglicemia grave, doses mais altas de assintomáticas com 15 g de carboidrato,monstrando quais valores de glicemia ou insulina, níveis menores de hemoglobina preferencialmente glicose. Se não estive-qual frequência de episódios estaria(m) glicada, maior duração da doença e sexo rem disponíveis tabletes de glicose, pode-associados(a) a sequelas, mas todas essas masculino (B)12. Em adultos, não se de- se utilizar uma colher de sopa de açúcaralterações parecem relacionar-se a episó- monstrou evidencia de declínio cognitivo ou mel, 150 ml de suco de laranja ou 150dios graves com convulsão ou repetidos, substancial em pacientes seguidos após o ml de refrigerante comum. Nos casosincidindo numa idade mais precoce. Pa- DCCT, apesar de uma taxa elevada de hi- moderados a graves com cefaleia, dor ab-cientes de maior risco para comprome- poglicemias, inclusive com convulsão (B)13. dominal, agressividade, visão turva, con-84
  • 2009 Diretrizes SBDfusão, tonteira, dificuldade para falar ou pelos pais associa-se à redução dos ní- rican Heart Association (AHA) insere osmidríase, deve-se oferecer imediatamen- veis de hemoglobina glicada (B)23. pacientes diabéticos tipo 1 em um gru-te 30 g de carboidrato (açúcar ou glicose) Deve-se realizar a adequação do plano po de alto risco para desenvolver doençapor via oral. Se o paciente estiver incons- alimentar em função do crescimento e de- cardiovascular precoce, recomendandociente ou apresentando convulsões, o senvolvimento acompanhados de peso e níveis de LDL colesterol inferiores a 100tratamento extra-hospitalar de escolha é altura24. De forma semelhante, deve-se efe- mg/dl, associados a IMC menor que oo glucagon, na dose de 0,5 mg SC, a me- tuar ajustes em função do índice de massa percentil 90%, pressão arterial inferior aonores de cinco anos, e 1 mg, a maiores de corporal (IMC), com restrição calórica, se percentil 90% e controle glicêmico comcinco anos, podendo-se repeti-lo em dez houver evolução para sobrepeso10. A1c menor que 7%. Caso não se atinjamminutos se não houver resposta. O trata- esses objetivos, recomenda-se o uso demento hospitalar consiste em infusão ve- Objetivos lipídicos medicações hipolipemiantes29.nosa de glicose 0,3 a 0,5 mg/kg, seguida Os medicamentos empregadospor glicose IV de manutenção (A)19. Estudos como Bogalusa Heart Stu- usualmente são colestiramina e coles- dy (BHS), entre outros, demonstraram tipol.4 B Liberou-se o uso de estatinas aObjetivos nutricionais que o processo de aterosclerose inicia- crianças maiores de dez anos de idade se na infância e a extensão da doença e tais substâncias demonstraram segu- As recomendações nutricionais para relaciona-se ao número e à gravidade rança e eficácia (A) 2,30.crianças e adolescentes diabéticos va- dos fatores de risco cardiovascular en- Apesar de objetivos para dislipide-riam conforme as necessidades de crian- contrados25. Diabetes é um fator de mia cada vez mais rigorosos em adul-ças e adolescentes em geral (D)20.Não risco isolado para o desenvolvimento tos e do reconhecimento do DM comohá estudos específicos para pacientes de doença coronariana em adultos26 e fator de risco cardiovascular indepen-diabéticos, mas o foco da alimentação contribui também para aterosclerose dente, até o momento não há ensaiosdeve atingir os objetivos glicêmicos, precoce em crianças27. Portanto, reco- clínicos com medicações hipolipe-evitando hipoglicemia. Há diversas reco- mendações da Academia Americana de miantes em crianças com DM (D)31.mendações da Associação Americana de Pediatria (AAP) para crianças em geralDiabetes (ADA) em relação à nutrição de e da ADA indicam avaliação do lipido- Objetivos pressóricospacientes diabéticos em geral (D)21. grama em crianças pré-puberais com Há evidências em adultos de que mais de dois anos de DM e se há histó- A hipertensão arterial é uma co-a quantidade de carboidrato ingerida ria familiar para doença cardiovascular morbidade comum do DM, poden-numa refeição é mais importante que positiva ou desconhecida em todas as do contribuir tanto para lesões microa fonte ou o tipo de carboidrato na de- crianças acima de 12 anos. Deve-se re- quanto macrovasculares. A definição determinação da glicemia pós-prandial e, petir níveis limítrofes (LDL = 100 a 129 hipertensão em crianças e adolescen-consequentemente, na dose de insuli- mg/dl) ou anormais (LDL > 130 mg/dl). tes é uma média de pressão sistólica ouna necessária, havendo maior satisfa- Se os níveis forem normais, pode-se re- diastólica maior que o percentil 95 paração e melhor controle glicêmico com o alizar reavaliação a cada cinco anos em idade e sexo, em três medidas distintas,uso de dieta por contagem de carboi- pacientes com DM127,28. Recomenda-se uma vez excluídas outras causas32,33.Odratos e ajuste da dose de insulina por basicamente tratamento nutricional, tratamento deve incluir intervençãorefeição22. Para crianças, ainda não há reduzindo gorduras saturadas para me- alimentar, exercícios e controle de peso.estudos semelhantes, mas a possibili- nos de 7% das calorias diárias e limitan- Se não houver eficácia em três a seisdade de adequar o apetite à ingestão do a ingestão de colesterol a menos de meses, será indicado tratamento far-de carboidratos e à dose de insulina 200 mg/dia. Indica-se tratamento medi- macológico, sendo a classe de medica-flexibiliza o tratamento, diminuindo os camentoso a níveis de LDL superiores a mentos de escolha a dos inibidores daproblemas habituais da irregularidade 160 mg/dl ou que se mantêm acima de enzima de conversão da angiotensinaalimentar comumente observada. Es- 130 mg/dl após intervenção nutricional (IECAs). O uso dos IECAs é eficaz e segu-tudos recentes mostram que a precisa e de mudança de estilo de vida (D). ro em crianças, mas não existem estu-contagem de carboidratos efetuada O posicionamento recente da Ame- dos específicos relativos a DM (D)7. 85
  • Diretrizes SBD 2009 Conclusões finais Grau de reco- Conclusão mendação O bom controle glicêmico deve ser objetivo do tratamento em crianças e adolescentes, pois a gênese de complicações B micro e macrovasculares inicia-se já nesta faixa etária. Os objetivos de hemoglobina glicada e glicemia devem ser traçados de acordo com a faixa etária. D Eventos de hipoglicemia grave devem ser evitados, pois podem levar a prejuízo neuropsicomotor a longo prazo. B Rastreio de complicações deve iniciar-se na adolescência. D Tratamento adequado das comorbidades como dislipidemia e hipertensão para redução de risco cardiovascular deve ser realizado. D Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências cations Trial Research Group. The effect tr. 1998;132(5):791-4. of intensive treatment of diabetes on 1. Sperling MA. Aspects of the the development and progression of 10. American Diabetes Associa-etiology, prediction, and prevention of long-term complications in insulin-de- tion. Care of children and adolescentsinsulin-dependent diabetes mellitus in pendent diabetes mellitus. N Engl J Med. with type 1 diabetes. Diabetes Care.childhood. Pediatr Clin North Am. 1997; 1993;329:977-86. 2005;28(1):186-212.44(2):269-84. 7. Ryan CM, Atchison J, Puczynski 11. Clarke W, Jones T, Rewers A, 2. Rennert OM, Francis GL. Upda- S, Puczynski M, Arslanian S, Becker D. Dunger D, Klingensmith GJ. Assessmentte on the genetics and pathophysiology Mild hypoglycemia associated with dete- and management of hypoglycemia inof type 1 diabetes mellitus. Pediatr Ann. rioration of mental efficiency in children children and adolescents with diabetes.1999;28(9):570-5. with insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatric Diabetes. 2008;9:165-74. J Pediatr. 1990;117:32-8. 3. Burt A. Type 1 diabetes in chil- 12. Ryan CM, Becker DJ. Hypo-dren – Touching the void in research of 8. Sochett E, Daneman D. Early glycemia in children with type 1 diabetesevidence. Cochrane Collaboration, 2004. diabetes-related complications in chil- mellitus. Risk factors, cognitive function dren and adolescents with type 1 dia- and management. Endocrinol Metabol 4. National Collaborating Centre for betes. Implications for screening and in- Clin North Am. 1999;28(4):1-18.Women’s and Children’s Health. Type 1 dia- tervention. Endocrinol Metab Clin Northbetes childhood guideline, January 2004. Am. 1999;28(4):865-81. 13. Diabetes Control and Compli- cations Trial Research Group. Long_Term 5. American Diabetes Association. 9. Holl RW, Lang GE, Grabert M, Effect of Diabetes and Its TreatmentDiagnosis and classification of diabetes Heinze E, Lang GK, Debatin KM. Diabe- on Cognitive Function NEngl J Medmellitus (position statement). Diabetes tic retinopathy in pediatric patients with 2007;356:1842-52Care. 2004;27(suppl. 1):S5-S10. type 1 diabetes: effects of diabetes dura- tion, prepubertal and pubertal onset of 14. Nordefeldt S, Johansson C, 6. Diabetes Control and Compli- diabetes, and metabolic control. J Pedia- Carlsson E, Hammersjo JA. Prevention of86
  • 2009 Diretrizes SBDsevere hypoglycaemia in type 1 diabe- 22. Wolever TM, Hamad S, Chiasso diatrics. 1992;89:495-501.tes: a randomized controlled population JL, Josse RG, Leiter LA, Rodger NW, et al.study. Arch Dis Child. 2003;88:240-5. Day-today consistency in amount and 28. American Diabetes Association. source of carbohydrate associated with Management of dyslipidemia in children 15. Northam EA, Anderson PJ, Wer- improved blood glucose control in type and adolescents with diabetes (consensusther GA, et al. Neuropsychological compli- 1 diabetes. J Am Coll Nutr. 1999;18:242-7. statement). Diabetes Care. 2003;26: 2194-7.cations of IDDM in children 2 years after di-sease onset. Diabetes Care. 1998;21:379-84. 23. Mehta SN, Quinn N, Volkening 29. Kavey RE, Allada V, Daniels SR, LK, Laffel, LMB. Impact of carbohydrate Hayman LL, McCrindle BW, Newburger JW, 16. Kaufman FR. Diabetes in chil- counting on glycemic control in chil- et al. Cardiovascular risk reduction in high-dren and adolescents. Areas of controver- dren with type 1 diabetes. Diabetes Care. risk pediatric patients: a scientific statementsy. Med Clin North Am. 1998;82(4):721-38. 2009;32(6):1014-6. from the American Heart Association Expert Panel on Population and Preventions Scien- 17. Bloomgarden ZT. Treatment 24. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grun- ce. Circulation. 2006;114:2710-38.issues in type 1 diabetes. Diabetes ner-Strawn LM, et al. CDC growth charts:Care. 2002; 25(1):230-6. United States. Advance data from vital 30. Maahs DM, Wadwa RP, Bishop and health statistics, n. 314. Hyattsville, F, Daniels SR, Rewers M, KLingensmith GJ. 18. Cryer PE, Davis SN, Shamoon National Center for Health Statistics, 2000. Dyslipidemia in youth with diabetes: to treatH. Hypoglycemia in diabetes. Diabetes or not to treat? J Pediatr. 2008;153:458-65.Care. 2003;26(6):1902-12. 25. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, Tracy RE, Wattigney WA. 31. de Jongh S, Ose L, Szamosi T, Gag- 19. Chase HP. Understanding insu- Association between multiple cardiovas- ne C, Lambert M, Scott R, et al. Efficacy andlin-dependent diabetes. 9. ed. Denver: cular risk factors and atherosclerosis in chil- safety of statin therapy in children with fa-Print Management, 1999. dren and young adult: the Bogalusa Heart milial hypercholesterolemia: a randomized, Study. N Eng J Med. 1998;338:1650-6. double-blind, placebo-controlled trial with 20. Institute of Medicine. Dietary simvastatin. Circulation. 2002;106:2231-7.reference intakes: energy, carbohydrate, 26. Koivisto VA, Stevens LK, Matto-fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, ck M, Ebeling P, Muggeo M, Stephenson 32. Orchard TJ, Forrest KYZ, Kullerand amino acids. Washington, DC: Natio- J, et al. Cardiovascular disease and its risk LH, Becker DJ. Lipid and blood pressurenal Academy Press, 2000. factors in IDDM in Europe: EURODIAB treatment goals for type 1 diabetes: 10- IDDM Complications Study Group. Dia- year incidence data from the Pittsburgh 21. American Diabetes Association. betes Care. 1996;19: 689-97. Epidemiology of Diabetes ComplicationsEvidence-based nutrition principles and Study. Diabetes Care. 2001;24:1053-9.recommendations for the treatment and 27. National Cholesterol Educationprevention of diabetes and related com- Program (NCEP). Highlights of the report 33. I Diretriz de Prevenção da Ateroes-plications (position statement). Diabetes of the Expert Panel on Blood Cholesterol clerose na Infancia e Adolescência. ArquivosCare. 2003;26(suppl. 1):S51-61. Levels in Children and Adolescents. Pe- Brasileiros de Cardiologia 2005; vol 85(VI). 87
  • Diretrizes SBD 2009 Métodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia Automonitorização domiciliar das glicemias A automonitorização (AM) domiciliar das glicemias hoje se constitui num procedimen- to altamente eficaz no controle metabólico de pacientes diabéticos (A). Tanto no diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) quanto no do tipo 2 (DM2), a AM é importante quando se visa ao bom controle metabólico. Vários glicosímetros encontram-se disponíveis no mercado, to- dos bastante confiáveis. A AM previne ou, pelo menos, ajuda a minimizar o risco de hipogli- cemia noturna, sendo também ferramenta básica para tomar decisões sobre qual tipo de insulina e doses usar, possibilitando aos pacientes fazer os ajustes necessários a medicação ou insulina. A AM irá também auxiliá-los a entender melhor o efeito dos diversos alimentos, do estresse e dos exercícios sobre sua glicemia. Quando se utiliza o esquema basal/bolus no tratamento do indivíduo diabético do tipo 1, com insulinas de ação lenta mais insulinas ultrarrápidas (URs) pré-prandiais, idealmente seria conveniente realizar a AM, no mínimo, antes de cada refeição, para que os pacientes corrigissem sua glicemia calculando a dose de insulina UR. Do ponto de vista prático, cada unidade da insulina UR baixa a glicemia em torno de 40 a 50 mg/dl. Nesse esquema basal/bolus, como regra geral os pacientes ingerem a insulina pré-prandial com base em sua ingesta de carboidratos (contagem de carboidratos) + x unidades para baixar sua insulina ao alvo desejado. Pode-se calcular esse alvo mais facilmente ao utilizar a fórmula do bolus de correção (BC). BC = Glicemia medida - glicemia ideal Fator de correção (FC) Em que se calcula FC por meio da fórmula FC = _________1.800___________ Dose total diária de insulina Por exemplo, num almoço, pacientes que utilizam dose total diária de 50 unida- des de insulina vão ingerir quatro escolhas de carboidratos (uma escolha = 15 g de carboidrato). Por sua alimentação, deveriam, então, aplicar quatro unidades de insu- lina, porém, nesse momento, sua glicemia se encontra em 320 mg/dl. Determina-se seu fator de correção, em que FC = 1.800:50 = 36 (ou seja, cada unidade de insulina deve baixar em 36 mg/dl a glicemia desses pacientes), e aplica-se a fórmula do BC, em que 320 (glicemia encontrada) – 100 (glicemia desejada): 36 (FC) resultaria na necessidade de seis unidades de insulina para BC. Soma-se isso às quatro unidades da ingesta de carboidratos e aplica-se, então, a dose total de dez unidades.88
  • 2009 Diretrizes SBD Infelizmente, a minoria das pesso- Qual o objetivo a se alcançar? É importante correlacionar a AM com oas diabéticas se automonitoriza dessa aspecto clínico dos pacientes e os níveis demaneira, que, logicamente, seria a ideal. Existem algumas divergências entre hemoglobina glicada, pois não é raro quePor motivos variados, da inconveniên- a American Diabetes Association (ADA), a tentem burlar seu médico apresentandocia do método a questões financeiras, International Diabetes Federation (IDF) e a glicemias sempre próximas ao normal. Valea maioria dos pacientes não aceita essa European Association for the Study of Dia- a pena conferir em cada visita clínica, alémrigidez no controle das glicemias. Talvez betes (EASD), entre outras, mas, do ponto do diário, a memória do glicosímetro, parano futuro, com métodos menos invasi- de vista prático, o ideal é dividir em grupos, descartar essa possibilidade.vos, a aderência seja bem maior. segundo a idade dos pacientes. É essencial lembrar que em situações Como forma alternativa, principalmente Conforme o posicionamento da ADA, especiais, como doenças infecciosas, gripequando o controle do diabetes encontra-se os valores glicêmicos para lactentes e e fatores emocionais, a AM deverá ser feitaestável, pode-se utilizar AM apenas uma a pré-escolares abaixo de seis anos, antes mais amiúde, para evitar descompensaçãoduas vezes ao dia, sempre variando os ho- das refeições, deveriam oscilar entre 100 metabólica.rários (oito horários alternativos) e, dessa for- e 180 mg/dl, e pós-prandiais e antes de No mercado, encontram-se disponí-ma, corrigir as doses de insulinas UR e lenta dormir, entre 110 e 200 mg/dl, mantendo veis glicosímetros cujo sangue pode seraté obter o controle metabólico desejado. a hemoglobina glicada (A1c) entre 7,5% e coletado em qualquer local do corpo (paraÉ importante lembrar que as dosagens das 8,5%. Já em crianças em idade escolar, a poupar a ponta do dedo). São úteis, masglicemias pré e duas horas pós-prandiais meta torna-se um pouco mais rígida, com alguns trabalhos mostram que pode haversão importantes para se efetuar o controle 90 a 180 mg/dl antes das refeições, 100 a diferença de até 20% entre a glicemia daglicêmico ao longo do período de 24 horas. 180 mg/dl pós-prandiais e A1c preferen- polpa digital e a extraída de outro local do Nos pacientes tratados com bomba de cialmente abaixo de 8,0%. Em adolescen- corpo, tais como braço, perna etc., deven-infusão contínua, a AM é imprescindível tes e adultos jovens, o controle a atingir do-se evitá-los em situações de hipoglice-para que haja bom controle metabólico. torna-se ainda mais exigente, com 90 a mias ou pós-prandiais.Em grávidas diabéticas, bem como em pa- 130 mg/dl antes das refeições, 90 a 150cientes com diabetes gestacional, a AM se mg/dl antes de dormir e na madrugada, Hemoglobina glicadatorna extremamente importante para se e a A1c desejada permanece abaixo deobter bom controle e, consequentemente, 7,5% (A)1. Como buscar metas para os pa- Ao mensurar a hemoglobina glicada,evitar complicações para a mãe e o feto. cientes se não houver ajuda da AM e se mede-se a média das glicemias do pacien- Os horários mais importantes para a AM esta não for feita de maneira e com técni- te nos últimos dois a três meses, ou seja,são jejum, duas horas após o desjejum, an- ca adequadas? Em relação aos pacientes o método testa a eficácia do tratamento.tes do almoço, duas horas após o almoço, diabéticos adultos, a ADA recomenda A1c Uma recente discussão proposta por umantes do jantar e duas horas após o jantar, abaixo de 7,0%, a IDF, abaixo de 6,5% e a comitê formado por especialistas da ADA,ao deitar e ocasionalmente às três horas da American Association of Clinical Endocri- IDF e EASD considera que se utilize a he-manhã, para checar se o paciente não está nologists (AACE), também inferior a 6,5%, moglobina glicada A1C acima de 6,5%em hipo ou hiperglicemia nesse horário. com glicemias de jejum entre 90 e 130 como critério diagnóstico de diabetes (D)2. A AM em pacientes diabéticos do tipo mg/dl (ADA), abaixo de 100 mg/dl (IDF) Deve-se medir a hemoglobina glicada2 é tão importante quanto nos do tipo 1, e de 110 mg/dl (AACE). Quanto à glice- rotineiramente em todos os pacientes por-pois mostra o grau de controle das gli- mia pós-prandial, a Sociedade Brasileira tadores de diabetes desde o início da do-cemias pré e pós-prandiais e, ao mesmo de Diabetes (SBD) recomenda abaixo de ença e, no mínimo, a cada três a quatro me-tempo, funciona como fator educativo 140 mg/dl, a ADA extrapola para abaixo ses para saber se o tratamento está dentroaos pacientes, pois qualquer transgressão de 180 mg/dl, a IDF indica abaixo de 135 dos objetivos propostos. Deve-se usaralimentar ou omissão de uma refeição se mg/dl e a AACE sugere manter abaixo de hemoglobina glicada não só para avaliar orefletirá em hiper ou hipoglicemia. 140 mg/dl. Novamente se fala de valores controle dos últimos dois a três meses, mas O ajuste do tratamento farmacológico glicêmicos a ser atingidos nos diversos também para checar a acurácia da AM dascom hipoglicemiantes orais ou insulina, ou horários do dia, e sem a AM, torna-se di- glicemias (correlação entre hemoglobinaambos, será baseado na AM. fícil alcançá-los. glicada e glicemias plasmáticas). 89
  • Diretrizes SBD 2009 Da mesma forma, tem-se pro- cidade de gravar na memória essas 1, pacientes com hipoglicemias fre-posto a utilização da glicemia mé- médias glicêmicas. O sensor dura em quentes, gestantes e naqueles de difí-dia estimada (GME) como forma média três a quatro dias, mantendo, cil controle. Pode ser uma ferramentade traduzir melhor aos pacientes o nesse período, a capacidade de leitu- útil também ao indivíduo diabético dosignificado prático da hemoglobina ra das glicemias. Esses dados arma- tipo 2 e àqueles com quadros hipogli-glicada A1C. A GME é um cálculo ma- zenados são, então, transferidos para cêmicos de outras etiologias que não otemático simples: 28,7 x A1C - 46,7 = um computador, a fim de se analisar diabetes (Figuras 1 e 2).GME. Com essa alteração, é possível retrospectivamente a curva glicêmicaentender melhor as variações das do período e suas relações com a ali-glicemias e o grau de controle dos mentação, a insulinoterapia, o sono epacientes. A tabela 1 apresenta al- a atividade física dos pacientes, da-gumas das correlações. dos esses anotados num diário pelos próprios pacientes. É importante res- saltar que o aparelho não confere a Tabela 1. Correlações das glicemias medição da glicemia em tempo real. A1C GME Pode-se utilizar esse método toda % mg/dl mmol/l vez que o médico sentir necessidade 6 126 7,0 6,5 140 7,8 de controle intensivo da glicemia, com 7 154 8,6 a finalidade de promover ajustes no 7,5 169 9,4 tratamento e adequação do controle 8 183 10,1 glicêmico. Tem-se mostrado útil princi- 8,5 197 10,9 9 palmente a pessoas diabéticas do tipo Figura 1. SMCG. 212 11,8 9,5 226 12,6 10 240 13,4Sistema de monitoramen-to contínuo da glicose(SMCG) Tal dispositivo funciona medindo aglicemia por meio da comparação deestímulos elétricos do tecido subcu-tâneo e sua correlação com a glicemiacapilar da ponta de dedo, fazendo issoa cada dez segundos e registrando umamédia glicêmica a cada cinco minutos,perfazendo, portanto, 288 médias glicê-micas ao dia. O sistema funciona mediante aimplantação de um sensor oxidati- Figura 2. SMCG: controle da glicemia.vo no tecido subcutâneo, de formasemelhante a uma bomba de insu-lina, conectando-se por um cabo a O exemplo citado mostra um significativas durante todo o dia. Aoum aparelho monitor, semelhante a paciente com hemoglobina glica- observar o gráfico do SMCG, nota-seum Holter. Esse monitor tem a capa- da elevada e flutuações glicêmicas uma nítida relação das hiperglice-90
  • 2009 Diretrizes SBDmias com os períodos pós-prandiais. utilizou SMCG (A) 3. Por meio desse não diabéticas, em unidade de tera-Durante a madrugada, verifica-se aparelho, também se verificou que pia intensiva (UTI) pediátrica, SMCGtambém que esse paciente apre- a ingestão excessiva de gordura pro- conseguiu detectar hiperglicemiassentou hiperglicemias seguidas de vocava aumento tardio da glicemia. não detectadas pelo controle roti-intensas hipoglicemias após às cin- Quando os pacientes realizarem um neiro laboratorial, geralmente feitoco horas da manhã. As setas na base exame de SMCG, é muito importan- de seis em seis horas em UTI, mos-do gráfico representam as refeições te que façam um diário detalhado de trando que tais unidades (B) 6 subes-do paciente e o símbolo ^, as apli- tudo que aconteceu, como o fato de timam a hiperglicemia.cações de insulina. Constata-se tam- andar na esteira, ingerir determina- Um outro trabalho que avalioubém que ao não aplicar insulina no do alimento, aplicar tantas unidades a utilização de sensores contínuosalmoço, ele acabava por administrar de insulina em relação a tantos gra- confirmou que SMCG pode ser útilhiperglicemias à tarde e à noite. A mas de carboidratos etc. Com esses ao avaliar pacientes com DM comaplicação da insulina do jantar gera- dados, poderão verificar se a con- oscilações glicêmicas, hipoglicemiasva hipoglicemia antes de deitar, que tagem de carboidratos que fizeram graves, especialmente as noturnas,obrigava o paciente a se alimentar está correta, o que ocorreu com a e hiperglicemias pós-prandiais, ee, com isso, induzir a hiperglicemia ingestão de outros alimentos, como demonstrou que a identificacão dedurante a madrugada. reagiram a exercícios, qual a sensibi- padrões glicêmicos alterados per- Após essas observações detalha- lidade insulínica deles, e, então, fa- mite ajustes terapêuticos e melhoradas, pode-se realizar ajustes de insu- zer os ajustes necessários. do controle metabólico, bem comolina a fim de melhorar o controle do Em artigo publicado recentemen- que SMCG é um procedimento depaciente e prevenir episódios graves te, utilizou-se SMCG em 322 adultos fácil utilização, com efeitos adver-de hipoglicemia. e crianças com DM1, os quais foram sos de pequena intensidade e bem Existem atualmente sensores separados em três grupos de acordo tolerado pelos pacientes. Embora omais modernos que não necessitam com a idade e a hemoglobina gli- fabricante preconize um período dede cabo e enviam por radiofrequên- cada, tendo-se avaliado a mudança utilização de até três dias, observa-cia esses mesmos pulsos elétricos, da hemoglobina glicada em 26 se- se que o prolongamento do testeque são, então, convertidos em va- manas. Pelo menos 83% desses pa- por mais dias permite obter dadoslores glicêmicos, por meio do mes- cientes ficaram, no mínimo, seis dias que auxiliam mudanças terapêuti-mo ajuste pelo glicosímetro. Já se por semana em monitorização com cas superiores às realizadas com osutiliza esse sistema em bombas de o SMCG e os resultados mostraram registros do tempo convencional7.insulina de última geração. O SMCG que apenas nos pacientes acima de Em um outro trabalho brasileiro queparece ser uma ferramenta útil para 25 anos de idade a melhora na A1c comparou a utilização de SMCG pordetectar hipoglicemias despercebi- foi significativa. Entre oito e 14 e en- quatro ou cinco dias, não se verificoudas noturnas. Também é importante tre 15 e 24 anos, não houve diferen- benefícios em relação a SMCG por 72para educar pacientes e seus pais, ça significativa no nível de A1c (B)4. horas quanto à redução de A1c empois é impressionante como conse- Em outro estudo, com 71 gestantes curto (três meses) e médio (um ano)gue alterar a forma, principalmente diabéticas monitoradas mais de sete prazos. O sensor SMCG pôde serdos pais, de enxergar o DM. Permi- dias, em intervalos de quatro sema- utilizado por mais de 72 horas, semte ajustes insulínicos e de refeições, nas, entre a oitava e a 32a semanas prejuízo técnico, mas sem grandesque, de outra forma, seriam muito de gestação, o SMCG, no primeiro benefícios, do ponto de vista clínico,difíceis de ser feitos, pois não ha- trimestre da gestação, levou à que- por pacientes com DM18.veria a compreensão do que estaria da significativa de 0,8% na A1c e à Embora SMCG seja uma ferramentaacontecendo de fato. melhora no peso ao nascimento importante, se não estiver disponível, Detectou-se cafeína como in- dos recém-nascidos, provavelmen- acredita-se que com sete avaliações diá-dutora de resistência insulínica te por melhor controle do diabetes rias da glicemia capilar, pelo mesmo pe-pós-prandial em um trabalho que materno (A)5. Mesmo em crianças ríodo de SMCG, possa-se ter dados mui- 91
  • Diretrizes SBD 2009to próximos aos que tal dispositivo pode derada útil para o ajuste da terapia, real, permitindo a tomada imediataoferecer. Mas, de fato, SMCG desperta, desde que interpretada corretamen- de medidas e sinalizando a ten-nos pacientes e seus familiares, compre- te por um médico com experiência. dência glicêmica, para ser utilizadoensão e motivação maiores em relação Um novo modelo denominado Guar- como auxiliar na monitorização do-ao controle metabólico do diabetes. dian® Real Time sinaliza sonoramen- miciliar ou com bombas de insulina. Essa ferramenta encontra-se dis- te aos pacientes episódios de hipo- Também já se pode utilizar esse sis-ponível no Brasil e pode ser consi- glicemia e hiperglicemia em tempo tema no Brasil. Conclusões finais Grau de reco- Conclusão mendação A AM domiciliar das glicemias hoje se constitui num procedimento altamente eficaz no controle metabólico de pacientes A diabéticos A AM previne ou, pelo menos, ajuda a minimizar o risco de hipoglicemia noturna A Nos pacientes tratados com terapia intensiva ou bomba de infusão contínua, a AM é imprescindível para que haja bom A controle metabólico O SMCG parece ser uma ferramenta útil para detectar hipoglicemias despercebidas noturnas, sendo ferramenta auxiliar B para reduzir a HbA1C em pacientes com mais de 25 anos Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências al. Glycemic index of meals and pos- diabetes: randomised clinical trial. Bri- tprandial glycemia in patients with tish Medical Journal. 2008;337:1680. 1. Lane JD, Feinglos MN, Surwit permanent neonatal diabetes dueRS. Caffeine increases ambulatory glu- to Kir6.2 gene mutations. Przegl Lek. 6. Goldberg PA, Siegel MD, Russellcose and postprandial responses in co- 2007;64(6):398-400. RR, Sherwin RS, Halickman JI, Cooper DA,ffee drinkers with type 2 diabetes. Dia- et al. Experience with the continuous glu-betes Care February. 2008;31(2):221-2. 4. Montagnana M, Lippi G, Guidi cose monitoring system in a medical inten- GC, Finlayson AET, Cronin NJ, Chou- sive care unit. Diabetes Technol Ther. 2004 2. The International Expert dhary P, et al., the Juvenile Diabetes Jun;6(3):339-47.Committee. International Expert Com- Research Foundation Continuous Glu-mittee Report on the Role of the A1C cose Monitoring Study Group. NEJM. 7. Punales MKC, Geremia C,Assay in the Diagnosis of Diabetes. Dia- 2008 Oct;359(14):1464-76. Mondadori P, Pickler M, Fornari A, Ts-betes Care. 2009 Jul;32(7). chiedel B. Arq Bras Endocrinol Metab. 5. Murphy HR, Rayman G, Lewis 2008 Mai;52(2):299-306. 3. Klupa T, Małecki MT, Skupien K, Kelly S, Johal B, Duffield C, et al.J, Szalecki M, Jałowiec I, Surdej B, et Effectiveness of continuous glucose 8. Maia FFR, Araujo LR. Arq Bras En- monitoring in pregnant women with docrinol Metab. 2008 Abr;52(3):499-505.92
  • 2009 Diretrizes SBDTratamento da hipertensão arterial nodiabetes mellitus Hipertensão arterial e diabetes mellitus são condições clínicas que frequentemente seassociam1,2. Em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), há evidente relação entrehipertensão e desenvolvimento de nefropatia diabética, e a primeira raramente ocor-re na ausência de comprometimento renal. A pressão arterial tipicamente começa a seelevar, mesmo dentro da faixa normal, cerca de três anos após o início da microalbu-minúria3. Os achados diferem em pacientes com DM2, e cerca de 40% já se encontramhipertensos por ocasião do diagnóstico de diabetes4.Tratamento O tratamento da hipertensão arterial é particularmente importante nos pa-cientes diabéticos, tanto para prevenir a doença cardiovascular (DCV) quantopara minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética4,5 . A tera-pêutica inicial inclui métodos não farmacológicos, como redução de peso, práticade exercícios físicos, moderação no consumo de sal e álcool e abandono do taba-gismo. Entretanto, por serem pacientes considerados de alto risco para eventoscardiovasculares, todos os indivíduos diabéticos com pressão arterial acima de130/80 mmHg devem também iniciar o uso de medicação anti-hipertensiva6.Diuréticos A redução da pressão arterial com a utilização de pequenas doses de um diurético tia-zídico tem se mostrado eficaz quanto à proteção cardiovascular. O Antihypertensive andLipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)7 demonstrou tal ação ecomparou a ocorrência de eventos cardiovasculares em três grupos de pacientes tratadoscom três agentes anti-hipertensivos diferentes. O objetivo do tratamento consistia em re-duzir a pressão arterial a níveis inferiores a 140/90 mmHg. Os resultados mostraram que, deforma semelhante, tanto o uso da clortalidona como o da anlodipina e do lisinopril resul-taram em redução da mortalidade por doença arterial coronariana (DAC) e da ocorrênciade infarto do miocárdio não fatal em pacientes diabéticos e não diabéticos que apresen-tavam hipertensão arterial associada a outros fatores de risco para DCV. A clortalidona, noentanto, administrada em doses que variaram de 12,5 até um máximo de 25 mg, provocoupequenas alterações nos níveis circulantes de glicose. Entre os pacientes não diabéticos,houve elevação mais frequente da glicemia a níveis iguais ou superiores a 126 mg no gru-po clortalidona (11,6%) do que nos grupos anlodipina (9,8%) e lisinopril (8,1%). Esse efeitometabólico adverso não resultou em aumento da mortalidade ou morbidade cardiovas-cular durante o período de estudo, mas o impacto dessas alterações metabólicas sobre afrequência de eventos cardiovasculares no longo prazo permanece desconhecido. 93
  • Diretrizes SBD 2009Inibidores da enzima converso- benefício em termos de renoproteção re ao estudo poder suficiente, do ponto dera da angiotensina com AAII em pacientes diabéticos tipo vista estatístico, para estabelecer diferen- 2 com nefropatia12,13. Embora os dois ças entre os dois agentes. Embora não sejam suficientes como estudos tenham reduzido o número demonoterapia para controlar a pressão hospitalizações por insuficiência cardía- Combinação de bloqueadoresarterial, os inibidores da enzima de con- ca, nenhum deles diminuiu significativa- do sistema renina-angiotensinaversão da angiotensina (IECAs) oferecem mente a mortalidade cardiovascular comum certo número de vantagens como o uso desses agentes. Por outro lado, no Discute-se se haveria vantagens emanti-hipertensivos. Não apresentam efei- Losartan Intervention for Endpoint Re- associar um IECA com um bloqueadortos adversos no que diz respeito ao me- duction in Hypertension (LIFE), no qual dos receptores da angiotensina (BRA).tabolismo de lipídios, podem reduzir os se comparou a eficácia de um AAII, a Tem-se observado a superioridade daníveis séricos de glicose por aumentar a losartana, à de um betabloqueador, o terapia combinada em comparação comsensibilidade à insulina e, assim, reduzir atenolol, houve maior redução na morbi- a monoterapia com um IECA ou BRA noa incidência de desenvolvimento do tipo dade e na mortalidade cardiovasculares que se refere à redução da proteinúria na29. Além disso, diminuem a progressão com losartana em um grupo de 9.193 pa- nefropatia diabética em pacientes comda nefropatia diabética em indivíduos cientes de alto risco cardiovascular, dos diabetes17. Entretanto, não há evidênciascom DM110, sendo possível que exerçam quais 1.105 eram também diabéticos14,15. de que a terapia combinada reduza a ve-o mesmo efeito renoprotetor em pacien- O critério de admissão no estudo incluía locidade de progressão da doença renal18.tes com DM2. Como se demonstrou com ocorrência de hipertensão arterial e evi- Mais recentemente, os resultados doo ramipril no estudo Heart Outcomes dência eletrocardiográfica de hipertrofia estudo Aliskiren in the Evaluation of Pro-Prevention Evaluation (HOPE), os IECAs ventricular esquerda. Nesse estudo, em teinuria in Diabetes (AVOID)19 demons-ainda reduzem a incidência de eventos relação ao atenolol, o emprego de losar- traram que a combinação de um BRA,cardiovasculares em pacientes diabéticos tana se associou à menor incidência de a losartana, com um inibidor direto dacom alto risco cardiovascular11. Definiu- diabetes tipo 2 (6% versus 8%)14. renina, o alisquireno, promove reduçãose alto risco nesse estudo como diabetes No subgrupo de pacientes diabéticos adicional de 20% na albuminúria em pa-associado a pelo menos mais um fator do estudo LIFE, após um período médio de cientes diabéticos com nefropatia diabé-de risco cardiovascular (colesterol sérico 4,7 anos, o uso de losartana, quando com- tica, quando comparada à monoterapiatotal acima de 200 mg/dl, HDL-C baixo, parado ao de atenolol, se associou à maior com losartana. Essa combinação de doishipertensão arterial, microalbuminúria ou redução do desfecho composto, que se agentes, produzindo um duplo bloqueiotabagismo). Embora causem tosse e ele- constituía na ocorrência de morte cardio- do sistema renina-angiotensina, pode servação nos níveis séricos de potássio em vascular, infarto do miocárdio ou acidente útil para reduzir a excreção renal de pro-pacientes com hipercalemia de base ou vascular cerebral (AVC), e à das mortali- teínas e promover maior proteção renal.insuficiência renal, os IECAs não apresen- dades cardiovascular e total15. Entretanto, Entretanto, são ainda necessários estudostam outros efeitos adversos. não existem evidências de que os benefí- de desfecho para que se comprove a su- cios obtidos com o emprego dos IECAs ou perioridade desse tratamento em relaçãoAntagonistas da angiotensina II dos AAII, observados nos estudos HOPE e ao que utiliza um único agente bloquea- LIFE, possam também ser detectados em dor do sistema renina-angiotensina. É possível que o uso dos antagonis- pacientes que não se encontrem em altotas da angiotensina II (AAII) resulte em risco para a ocorrência de eventos cardio- Bloqueadores dos canais de cálciobenefícios semelhantes àqueles obtidos vasculares. No United Kingdom Prospec-com os IECAs. Dois grandes ensaios clíni- tive Diabetes Study (UKPDS), o atenolol Os bloqueadores dos canais de cálciocos, o Ibersartan Diabetic Nephropathy e o captopril se mostraram igualmente (BCCs) são bastante eficazes no que seTrial (IDNT) e o Reduction of Endpoints in eficientes quanto à proteção contra o de- refere à redução da pressão arterial e nãoNon-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus senvolvimento de complicações micro e provocam alterações no metabolismo dewith the Angiotensin II Antagonist Losar- macrovasculares do diabetes16, embora se lípidios ou carboidratos. Isso se aplica tan-tan (RENAAL), demonstraram evidente saiba que o protocolo utilizado não confe- to aos diidropiridínicos quanto aos não94
  • 2009 Diretrizes SBDdiidropiridínicos (diltiazem e verapamil), taxa de insuficiência cardíaca em pacien- baixos que os usuais para se obterembora se tenha de determinar seus efei- tes diabéticos e em não diabéticos. máxima proteção contra o desenvol-tos no longo prazo quanto à progressão vimento de doenças cardiovascularesda nefropatia diabética20. Betabloqueadores e a progressão de nefropatia diabéti- Certa preocupação quanto ao uso ca26-28. Os resultados do estudo HOTde BCC da classe dos diidropiridínicos Embora haja certa preocupação relati- sugerem que níveis de pressão arterialem pacientes diabéticos surgiu após va à possibilidade de mascarar episódios diastólica (PAD) abaixo de 80 mmHga realização de dois ensaios clínicos, o de hipoglicemia, exacerbar a doença vas- se associam à maior proteção cardio-Appropriate Blood Pressure Control in cular periférica ou piorar o controle glicê- vascular em pacientes diabéticos, de-Diabetes Trial (ABCD) e o Fosinopril ver- mico, os betabloqueadores constituem vendo ser o objetivo a se atingir nes-sus Amlodipine Cardiovascular Events agentes eficazes para tratar hipertensão ses pacientes23. Assim, deve-se obterTrial (FACET), que sugeriram aumento em pacientes diabéticos. No UKPDS, que níveis de pressão arterial inferiores ade complicações cardiovasculares com o incluía pacientes com DM2, o atenolol se 130/80 mmHg em todos os indivídu-uso de nisoldipina e anlodipina quando mostrou tão eficiente quanto o captopril os com diabetes4,23,29-32 , enquanto ocomparadas a um IECA21,22. Entretanto, no que diz respeito à redução da pressão objetivo pressórico em pacientes comacredita-se que as diferenças observadas arterial e à proteção contra o desenvol- insuficiência renal e proteinúria acimaentre essas duas classes de agentes anti- vimento de doença microvascular4. No de 1 a 2 g/dia deve se aproximar dehipertensivos tenham ocorrido em razão estudo LIFE, entretanto, no subgrupo de 120/75 mmHg33.de maiores benefícios decorrentes do pacientes diabéticos, o uso de losartanauso de IECAs, e não de malefícios causa- resultou em maior proteção cardiovas- Recomendaçõesdos pela utilização de BCCs. De fato, dois cular quando comparado ao de ateno-outros ensaios clínicos de maior impor- lol15. Havendo necessidade de utilizar A combinação de vários agentestância, o Hypertension Optimal Treat- um betabloqueador, o carvedilol poderia anti-hipertensivos, na maioria das ve-ment (HOT)23 e o Systolic Hypertension ser considerado a droga de escolha. Os zes um diurético e um IECA ou AAII,in Europe (SYST-EUR)24 , não demonstra- resultados do ensaio Glycemic Effects in é necessária a praticamente todos osram evidências de efeitos deletérios de- Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol pacientes com hipertensão e diabetescorrentes do uso de um diidropiridínico Comparison in Hypertensives (GEMINI) para se alcançar os objetivos relativosde longa duração em pacientes diabéti- mostraram que comparado ao metopro- aos níveis pressóricos. Medicamentoscos. Além disso, no ALLHAT, que avaliou lol, o uso de carvedilol se associou a maio- anti-hipertensivos usualmente utili-também pacientes diabéticos, o grupo res benefícios quanto ao controle glicêmi- zados em combinação normalizamque foi tratado com anlodipina apresen- co e à redução da albuminúria25. os níveis de pressão arterial em maistou taxas de mortalidade coronariana e de 80% dos pacientes4,23. Pessoas dia-infarto do miocárdio similares às obser- Objetivos do tratamento béticas com pressão arterial de 130 avadas nos grupos em uso de clortalido- anti-hipertensivo 139/80 a 89 mmHg, em geral, reque-na ou lisinopril7. Entretanto, quando se rem também medicação anti-hiper-efetuou a comparação com clortalidona, As evidências indicam que é ne- tensiva para atingir os níveis pressóri-o uso da anlodipina se associou à maior cessário atingir níveis pressóricos mais cos recomendados. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O tratamento da hipertensão arterial é importante aos pacientes diabéticos, tanto para prevenir a A doença cardiovascular quanto para minimizar a progressão da doença renal e da retinopatia diabética. Por serem os diabéticos pacientes de alto risco para eventos cardiovasculares, recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a valores inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, se houver A proteinúria superior a 1 g/24 h. 95
  • Diretrizes SBD 2009 Continuação -Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados em pacientes diabéticos e, na maioria das ve- A zes, dois ou três deles precisam ser associados para se atingir os objetivos. Existem vantagens na inclusão de IECAs ou de bloqueadores dos receptores AT1 no esquema terapêuti- co, tanto para prevenir o aparecimento da microalbuminúria como para impedir a progressão das doen- A ças renal e cardiovascular. Na vigência de microalbuminúria ou proteinúria, o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldostero- A na é comprovadamente a medida mais eficiente para deter a progressão da doença renal. A redução da excreção de proteínas é crucial para a proteção renal e requer controle rígido da pressão arterial e utilização de doses máximas dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, A algumas vezes em combinação, para obter o máximo efeito antiproteinúrico, mesmo em pacientes nor- motensos ou com pressão arterial controlada. Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências intervention in patients with type 2 9. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf diabetes mellitus and microalbuminu- B, et al. Ramipril and the development 1. Prisant LM, Louard RJ. Contro- ria: the Steno type 2 randomised study. of diabetes. JAMA. 2001;286:1882.versies surrounding the treatment of Lancet. 1999;353:617.the hypertensive patient with diabe- 10. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarketes. Curr Hypertens Rep. 1999;1:512. 6. The Sixth Report of the Joint WR, et al. Renoprotective effect of the an- National Committee on prevention, giotensinreceptor antagonist irbesartan 2. Sowers JR, Epstein M, Frohlich detection, evaluation, and treatment in patients with nephropathy due to typeED. Diabetes, hypertension and cardio- of high blood pressure. Arch Intern 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851.vascular disease: an update. Hyperten- Med. 1997;157:2413.sion. 2001;37:1053. 11. Heart Outcomes Prevention Eva- 7. ALLHAT Officers and Coordina- luation (HOPE) Study Investigators. Effects of 3. Mogensen CE, Hansen KW, Pe- tors for the ALLHAT Collaborative Rese- ramipril on cardiovascular and microvascu-dersen MM, Christensen CK. Renal factors arch Group. Major outcomes in high-risk lar outcomes in people with diabetes melli-influencing blood pressure threshold and hypertensive patients randomized to an- tus: results of the HOPE study and MICRO-choice of treatment for hypertension in giotensin-converting enzyme inhibitor HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253.IDDM. Diabetes Care. 1991; 14(suppl. 4):13. or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowe- 12. Lewis EJ, Hunsicker LJ, Clarke 4. UK Prospective Diabetes Stu- ring Treatment to Prevent Heart Attack WR, et al. Renoprotective effect of the an-dy Group. Tight blood pressure control Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981. giotensinreceptor antagonist irbesartanand risk of macrovascular and micro- in patients with nephropathy due to typevascular complications in type 2 diabe- 8. Morris AD, Boyle DIR, Mc- 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851.tes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703. Mahon AD, et al. ACE inhibitor use is associated with hospitalization for 13. Brenner BM, Cooper ME, de 5. Gaede P, Vedel P, Parving HH, severe hypoglycemia in patients with Zeeuw D, et al. Effects of losartan onPedersen O. Intensified multifactorial diabetes. Diabetes Care. 1997;20:1363. renal and cardiovascular outcomes in96
  • 2009 Diretrizes SBDpatients with type 2 diabetes and ne- 20. Birkenhager WH, Staessen JA. 27. Schrier RW, Estacio RO, Esler A,phropathy. N Engl J Med. 2001;345:861. Treatment of diabetic patients with Mehler P. Effects of aggressive blood hypertension. Curr Hypertens Rep. pressure control in normotensive type 14. Dahlof B, Devereux RB, Kjeld- 1999;1:225. 2 diabetic patients on albuminuria,sen SE, et al. Cardiovascular morbidity retinopathy and strokes. Kidney Int.and mortality in the Losartan Interven- 21. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR, 2002; 61:1086.tion for Endpoint reduction in hyper- et al. The effect of nisoldipine as com-tension study (LIFE): a randomised trial pared with enalapril on cardiovascular 28. UK Prospective Diabetes Studyagainst atenolol. Lancet. 2002;359:995. outcomes in patients with noninsulin- Group. Cost effectiveness analysis of dependent diabetes and hypertension. improved blood pressure control in 15. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof N Engl J Med. 1998;338:645. hypertensive patients with type 2 dia-B, et al. Cardiovascular morbidity and betes: UKPDS 40. BMJ. 1998;317:720.mortality in patients with diabetes in 22. Tatti P, Pahor M, Byington RP, etthe Losartan Intervention for Endpoint al. Outcome results of the Fosinopril 29. Chobanian AV, Bakris GL, Blackreduction in hypertension study (LIFE): vs. Anlodipine Cardiovascular Events HR, Cushman WC. The Seventh Reporta randomised trial against atenolol. Trial (FACET) in patients with hyper- of the Joint National Committee onLancet. 2002;359:1004. tension and NIDDM. Diabetes Care. Prevention, Detection, Evaluation, and 1998;21:597. Treatment of High Blood Pressure: the 16. Efficacy of atenolol and capto- JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:2560.pril in reducing risk of macrovascular and 23. Hansson L, Zanchetti A, Car-microvascular complications in type 2 ruthers SG, et al. for the HOT Study 30. Elliott WJ, Weir DR, Black HR.diabetes: UKPDS 39. UK Prospective Dia- Group. Effects of intensive blood-pres- Cost-effectiveness of the lower tre-betes Study Group. BMJ. 1998;317:713. sure lowering and low-dose aspirin in atment goal (of JNC VI) for diabetic patients with hypertension: principal hypertensive patients. Joint National 17. Mogensen CE, Neldam S, Tikka- results of the Hypertension Optimal Committee on Prevention, Detection,nen I, et al. Randomised controlled trial Treatment (HOT) randomised trial. Lan- Evaluation and Treatment of Highof dual blockade of renin-angiotensin cet. 1998;351:1755. Blood Pressure. Arch Intern Med.system in patients with hypertension, 2000;160:1277.microalbuminuria and non-insulin 24. Tuomilehto J, Rastenyte R, Bi-dependent diabetes: the candesar- rkenhager WH, et al. Effects of calcium- 31. Mogensen CE. New treatmenttan and lisinopril microalbuminuria channel blockade in older patients guidelines for a patient with diabe-(CALM) study. BMJ. 2000; 321:1440. with diabetes and systolic hyperten- tes and hypertension. J Hypertens. sion. N Engl J Med. 1999;340:677. 2003;21(suppl. 1):S25. 18. Mann JF, Schmieder RE, McQue-en M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, 25. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, 32. Zanchetti A, Ruilope LM. An-et al. Renal outcomes with telmisar- et al. Metabolic effects of carvedilol vs. tihypertensive treatment in patientstan, ramipril, or both, in people at high metoprolol in patients with type 2 dia- with type-2 diabetes mellitus: what gui-vascular risk (the ONTARGET study): betes mellitus and hypertension: a ran- dance from recent controlled randomi-a multicentre, randomised, double- domized controlled trial. JAMA. 2004; zed trials? J Hypertens. 2002;20:2099.blind, controlled trial. Lancet. 2008 Aug 292:2227.16;372(9638):547-53. 33. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Bu- 26. Snow V, Weiss KB, Mottur-Pilson ckalew VM, et al. Achievement and 19. Parving HH, Persson F, Lewis JB, C. The evidence base for tight blood safety of a low blood pressure goal inet al. Aliskiren combined with losartan pressure control in the management chronic renal disease. The Modificationin type 2 diabetes and nephropathy. N of type 2 diabetes mellitus. Ann Intern of Diet in Renal Disease Study Group.Engl J Med. 2008;358:2433. Med. 2003;138:587. Hypertension. 1997;29:641. 97
  • Diretrizes SBD 2009 Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus Prevalência de dislipidemia em diabetes do tipo 2 Pacientes com diabetes tipo 2 (DM2) estão sujeitos a duas a quatro vezes mais risco para doenças cardiovasculares (DCVs) quando comparados a não diabé- ticos. A doença aterosclerótica, que compreende doença arterial coronariana (DAC), doença vascular periférica (DVP) e doença cerebrovascular, é responsável por três em cada quatro mortes entre pessoas diabéticas tipo 2. As DCVs são res- ponsáveis por 75% das mortes de indivíduos com DM2, 50% das quais por DAC. Pacientes com DM2 são frequentemente portadores de uma série de fatores de risco para doenças aterotrombóticas, entre os quais a dislipidemia provavelmente exerça o papel mais importante. O perfil lipídico mais comum nesses pacientes con- siste em hipertrigliceridemia e colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C). A concentração média do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) não apresenta diferenças quantitativas quando comparada à de pacientes não diabéti- cos, no entanto, do ponto de vista qualitativo, se distingue por perfil de elevada ate- rogenicidade pela maior proporção de partículas pequenas e densas da LDL. Estudos clínicos de redução lipídica em pacientes diabéticos Dois estudos recentes têm sugerido que a terapia com estatina pode ser apropria- da a indivíduos diabéticos: o Heart Protection Study (HPS)1 e o Collaborative Atorvasta- tin Diabetes Study (CARDS)2. O HPS envolveu pouco mais de 5.960 indivíduos acima de 40 anos, apresentando níveis de colesterol total superiores a 135 mg/dl. Em pacientes que utilizaram 40 mg/dia de sinvastatina, houve redução de 22% na taxa de eventos vasculares maiores quando comparada à do grupo placebo, com significância esta- tística. Essa redução ocorreu em todos os pacientes diabéticos do grupo em uso de sinvastatina, mesmo naqueles com LDL-C basal inferior a 116 mg/dl e/ou sem doença vascular identificada. Já o CARDS envolveu pouco mais de 2.830 indivíduos diabéticos entre 40 e 75 anos de idade e sem história de DCV, com níveis de LDL-C inferiores a 160 mg/dl e triglicérides (TGs) inferiores a 600 mg/dl, além de pelo menos um dos seguintes quadros: retinopatia, albuminúria, tabagismo ou hipertensão. Esse estudo comparou a redução de eventos macrovasculares em pessoas diabéticas que utiliza- vam atorvastatina 10 mg/dia versus placebo. Antecipou-se o término desse estudo em dois anos, uma vez que os pacientes em uso da atorvastatina com seguimento médio de 3,9 anos já apresentavam diminuição de 37% em eventos cardiovasculares maiores em relação ao grupo placebo, diferença estatisticamente significativa. Vários outros es- tudos clínicos que utilizaram estatinas têm demonstrado reduções pronunciadas nos eventos macrovasculares.98
  • 2009 Diretrizes SBD No tocante aos fibratos, dois es- pacientes sem doença cardíaca, pode-se re- No tocante à hipertrigliceridemia, per-tudos se destacam na população dia- alizar essa avaliação a cada três a seis meses. da de peso, atividade física regular, redu-bética. Um deles é o Veterans Affairs Uma vez atingidos os níveis desejados de li- ção da ingesta de carboidratos e consumoHigh-Density Lipoprotein Choleste- pídios séricos, recomenda-se analisar o perfil de álcool, além da diminuição de consumorol Intervention Trial (VA-HIT) 3. Nele, lipídico a cada seis a 12 meses. Segundo a So- de gorduras saturadas e maior uso de gor-o uso de genfibrosil associou-se à ciedade Brasileira de Diabetes (SBD)7, o perfil duras monoinsaturadas, devem compor asignificativa diminuição de 24% dos lipídico alvo para a população diabética adul- terapia inicial. Em casos de hipertrigliceri-eventos macrovasculares em pa- ta é composto de colesterol total inferior a demia intensa (TGs superiores a 100 mg/cientes diabéticos sem DCV prévia, 200 mg/dl, LDL-C inferior a 100 mg/dl, HDL-C dl), a redução da gordura em associaçãobaixo HDL-C (menos de 40 mg/dl) e superior a 45 mg/dl e TG inferior a 150 mg/dl. com terapia farmacológica é essencial paradiscreta hipertrigliceridemia. Segundo recomendações da Ame- diminuir o risco de pancreatite. Controle rican Diabetes Association (ADA)8, a glicêmico rigoroso pode reduzir os níveisModificação das lipopro- ordem de prioridades para o trata- de TGs. Depois de atingir o alvo glicêmicoteínas por meio de trata- mento da dislipidemia diabética é: adequado e sem o controle efetivo dosmento não farmacológico – redução do LDL-C; TGs, pode-se considerar o uso de fármacos. – elevação do HDL-C; Em indivíduos com TGs entre 200 e 400 Embora existam poucas pes- – diminuição dos TGs; mg/dl, a decisão de se administrar farma-quisas clínicas, estudos observa- – controle de hiperlipidemia coterapia dependerá do julgamento do clí-cionais sugerem que pacientes combinada. nico. Altas doses de estatinas têm apenasque consomem dietas saudáveis e No tocante ao LDL-C, as estatinas são moderada capacidade de reduzir TGs. Pararealizam atividade física sistemáti- os medicamentos eleitos. De acordo com aqueles com TGs superiores a 400 mg/dl,ca apresentam menor perspectiva a ADA8 e o III National Cholesterol Educa- recomenda-se seu controle em vista do ris-para eventos cardiovasculares 4,5 . tion Program (NCEP)9, deve-se iniciar tera- co de pancreatite. Os medicamentos maisPerda de peso e incremento de pia farmacológica após implementar mo- potentes e, portanto, recomendados sãoexercícios físicos levarão a redu- dificação comportamental. Entretanto, fibratos e ácido nicotínico.ção de TGs e elevação do HDL-C. em pacientes diabéticos com DCV clínica No caso de HDL-C, é tarefa difícil No plano alimentar, deve-se e LDL-C superior a 100 mg/dl, deve-se elevá-lo sem intervenção farmacoló-reduzir a ingesta de gordura sa- iniciar terapia farmacológica concomitan- gica. Modificações comportamentais,turada e recomendar o uso de temente à comportamental. Para pacien- como perda de peso, suspensão do ci-hidratos de carbono ou gordura tes diabéticos sem DCV prévia, deve-se garro e incremento de atividades físi-monoinsaturada como compen- instituir abordagem farmacológica se o cas, podem aumentar o HDL-C. Pode-sação. Evidências sugerem que LDL-C no basal estiver acima de 130 mg/ se utilizar ácido nicotínico e fibratos,a modificação comportamental dl ou caso não se atinja o objetivo do tra- uma vez que incrementam significati-(plano alimentar e atividade físi- tamento (LDL-C inferior a 100 mg/dl) com vamente os níveis de HDL-C.ca regular) adequada máxima re- o tratamento não farmacológico. Após o Em alguns casos, a terapia li-duz o LDL-C em 15 a 25 mg/dl 6 . estudo CARDS2, houve modificação no pídica pode ser combinada. Dis- algoritmo estabelecido pela ADA10, pos- ponibilizam-se várias opções, taisObjetivos de tratamento tulando-se as seguintes recomendações: como estatinas mais fibratos, es-para controle das lipo- – indivíduos com diabetes sem tatinas mais ácido nicotínico etc.,proteínas e fármacos a ser DCV: permanece o objetivo primá- as quais podem desencadear mio-utilizados rio de LDL-C inferior a 100 mg/dl; site, embora o risco seja pequeno. – pessoas diabéticas com DCV Após a introdução de medidas terapêu- prévia: o objetivo do LDL-C per- Agentes redutores de lipídiosticas, deve-se avaliar o perfil lipídico a inter- manece inferior a 100 mg/dl, ten-valos mensais em pacientes com DCV até do- se a opção de alvo terapêuti- A escolha da estatina depen-se obter os níveis desejados de lipídios. Em co de LDL-C inferior a 70 mg/dl. de do julgamento do clínico, bem 99
  • Diretrizes SBD 2009como de sua capacidade de levar o Recomendações objetivo primário é LDL-C inferior apaciente diabético a níveis adequa- 100 mg/dl (A).dos de LDL-C. Deve-se destacar que Screening • Em pacientes diabéticos comaltas doses de estatinas têm capa- menos de 40 anos e sem DCV, mascidade moderada de reduzir os TGs, Pacientes diabéticos adultos de- com maior risco (presença de ou-diminuindo com isso a necessidade vem avaliar alterações lipídicas ao tros fatores de risco para DCV oude se instituir terapia combinada. diagnóstico e, a partir daí, anual- longa duração de diabetes), o obje- Mudanças na terapia devem se mente. Caso seja necessário, pode- tivo primário é manter LDL-C infe-basear em seguimento laboratorial se avaliar com maior frequência até rior a 100 mg/dl (B).entre quatro e 12 semanas após ini- se atingir os alvos lipídicos (E)4. • Deve-se tratar pacientes diabéti-ciada a terapia. cos com DCV prévia com estatina (A). Recomendações de tratamento e • Alvos menores para LDL-C (in-Tratamento de paciente alvos lipídicos feriores a 70 mg/dl), ao se utilizaradulto com diabetes do tipo 1 altas doses de estatina, são uma op- • Estabelecer modificações com- ção a pacientes diabéticos com DCV Adultos diabéticos tipo 1 com portamentais, tais como redução de prévia, portanto de alto risco (B).bom controle glicêmico tendem ingesta de gordura saturada e co- • TGs inferiores a 150 mg/dl ea ter níveis normais de lipoprote- lesterol, implemento de atividade HDL superior a 40 mg/dl devem serínas, a menos que estejam obesos física sistemática, abandono do ta- os alvos terapêuticos recomenda-ou com sobrepeso; nesse caso, pas- bagismo, perda de peso (se indica- dos (B) 2.sarão a ter perfil lipídico similar ao da). Essas medidas se acompanham • Redução de TGs e elevação dede pacientes com DM2. O perfil li- de melhora do perfil lipídico (A). HDL-C com fibratos associam-se àpídico pode ser anormal, entretan- • Pacientes que não atingirem diminuição de eventos cardiovas-to não se conhecem os efeitos em perfil lipídico adequado com as culares em pacientes com DCV, bai-relação à DCV. Esses pacientes de- mudanças comportamentais de- xo HDL-C e LDL-C quase normal (A).vem manter como meta LDL-C in- vem utilizar tratamento farmacoló- • Terapia combinada de estatinasferior a 100 mg/dl. Controle glicê- gico (A) 1. mais fibratos ou estatinas mais ácidomico adequado é mais importante • Para pacientes diabéticos com nicotínico pode ser necessária parano adulto diabético tipo 1 que no mais de 40 anos e sem DCV, com atingir alvo lipídico, embora não exis-de tipo 2, no tocante à redução de LDL-C superior a 130 mg/dl, reco- tam estudos clínicos que comprovemrisco para DCV. menda-se terapia com estatina. O sua eficácia na redução de DCV (E)4. Conclusões finais Grau de reco- Conclusão mendação Diabéticos adultos devem avaliar alterações lipídicas ao diagnóstico e a partir daí anualmente. Caso seja necessário, ava- E liar com maior frequência até se atingirem os alvos lipídicos. Estabelecer modificações comportamentais. Essas medidas se acompanham de melhora do perfil lipídico. A Pacientes que não atingirem o perfil lipídico adequado com as mudanças comportamentais devem utilizar o tratamento farmacológico. A A diabéticos com menos de 40 anos e sem DCV, com LDL-C maior que 130 mg/dl, a terapia com estatina é recomendada. A O objetivo primário é LDL-C inferior a 100 mg/dl. A diabéticos com menos de 40 anos e sem DCV, na presença de outros fatores de risco para DCV ou longa duração de dia- B betes, o objetivo primário é manter LDL-C menor que 100 mg/dl.100
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Grau de reco- Conclusão mendação Diabéticos com DCV prévia devem ser tratados com estatina. A Alvos menores para o LDL-C (menos de 70 mg/dl) usando altas doses de estatina são uma opção aos pacientes diabéticos B com DCV prévia, portanto de alto risco. TGs inferiores a 150 mg e HDL superiores a 40 mg/dl devem ser os alvos terapêuticos recomendados. B Redução de TGs e elevação de HDL-C com fibratos estão associadas à diminuição de eventos CVs em pacientes com DCV, A baixo HDL-C e LDL-C quase normal. Terapia combinada de estatinas com outros hipolipemiantes pode ser necessária para se atingir alvo lipídico, embora não E existam estudos clínicos que comprovem sua eficácia na redução de DCV. Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências High-Density Lipoprotein Cholesterol Consenso Brasileiro sobre Diabetes Intervention Trial Study Group. N Engl 2002: diagnóstico e classificação do 1. Heart Protection Study Collabo- J Med. 1999;341:410-8. diabetes melito e tratamento do dia-rative Group: MRC/BHF Heart Protec- betes melito do tipo 2. Rio de Janeiro:tion Study of cholesterol-lowering with 4. American Diabetes Association. Diagraphic, 2003. p. 53.simvastatin in 5,963 people with diabe- Nutrition principles and recommenda-tes: a randomised placebo controlled tions in diabetes (position statement). 8. American Diabetes Association.trial. Lancet. 2003;361:2005-16. Diabetes Care. 2004;27(suppl. 1):S36- Detection and management of lipid S46. disorders in diabetes (consensus state- 2. Colhoun HM, Betteridge DJ, Dur- ment). Diabetes Care. 1993;16:828-34.rington PN, Hitman GA, Neil HA, Livin- 5. American Diabetes Association.gstone SJ, et al., CARDS investigators. Physical activity/exercise and diabetes 9. NCEP Expert Panel on Detec-Primary prevention of cardiovascular (position statement). Diabetes Care. tion, Evaluation and Treatment of Highdisease with atorvastatin in type 2 dia- 2004;27:S58-S62. Blood Cholesterol in Adults. Executivebetes in the Collaborative Atorvastatin Summary of the Third Report of the Na-Diabetes Study (CARDS): multicentre 6. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, tional Cholesterol Education Programrandomised placebo-controlled trial. Fletcher G, Greenland P, Hiratzka LF, et (NCEP) Expert Panel on Detection, Eva-Lancet. 2004;364(9435):685-96. al. When to start cholesterol-lowering luation and Treatment of High Blood therapy in patients with coronary he- Cholesterol in Adults (Adult Treatment 3. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, art disease: a statement for healthcare Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.Fye CL, Anderson JW, Elam MB, et al. professionals from the American HeartGenfibrozil for the secondary preven- Association task force on risk reduc- 10. American Diabetes Association.tion of coronary heart disease in men tion. Circulation. 1997;95: 1683-5. Physical summary of revisions for thewith low levels of high-density lipo- 2005 clinical practice recommenda-protein cholesterol: Veterans Affairs 7. Sociedade Brasileira de Diabetes. tions. Diabetes Care. 2005;28:S3. 101
  • Diretrizes SBD 2009 Uso de antiagregantes plaquetários no tratamento do diabetes mellitus Embora o diabetes seja um distúrbio metabólico, atualmente tambem é consi- derado uma doença vascular. Trata-se, portanto, de uma síndrome dismetabólica cardiovascular (A)1. A doença arterial coronariana (DAC) é causa importante de óbi- to nos Estados Unidos e o diabetes ocupa lugar de destaque, visto que em cerca de 25% dos pacientes diabéticos a primeira manifestação de DAC é infarto de miocárdio (IM) ou morte súbita (A)2. Quando ocorre o primeiro infarto, a sobrevida nos indivíduos diabéticos é bem menor. O diabetes é, pois, um equivalente da DAC, pois confere alto risco para novo evento coronariano, dentro de dez anos, em razão da frequente associação com os múltiplos fatores de riscos cardiovasculares. Além de incapacitação e morte prematura, pelas complicações decorrentes de aterosclerose e trombose vascular, a doença cardiovascular (DCV) no pacien- te diabético cursa com hospitalização mais prolongada. Indivíduos com diabetes dos tipos 1 e 2, homens ou mulheres, têm risco aumentado de duas a quatro ve- zes para DAC, acidente vascular cerebral (AVC) e doença arterial periférica (DAP) (A)3. A presença de DAP sintomática é um marcador para doença aterosclerótica sistêmica e para eventos coronarianos e cerebrovasculares. A prevalência de DAP nos pacientes diabéticos em comparação com os não diabéticos é muito alta, e no idoso é ainda maior. O risco aumentado de complicações cardiovasculares no indivíduo diabético não só é independente de outros fatores de risco, como hiper- tensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo etc., mas até é somatório (A)4. Os vários sistemas que mantêm a homeostase, decorrente de um equilíbrio normal, asse- gurando uma delicada estabilidade entre fatores pró-trombóticos e mecanismos fibrinolíticos, rompem-se no diabetes, atingindo a integridade e a funcionalidade dos vasos, favorecendo um acentuado estado pró-trombótico e levando à trom- bose vascular (A)5. A agregação espontânea das plaquetas (AEP) está ausente, ou raramente é observada em indivíduos sadios, enquanto está presente em adultos com angina instável, infarto do miocárdio, diabetes, dislipidemia, estresse emocio- nal e em exercícios físicos extenuantes. A aterosclerose acelerada observada nas pessoas diabéticas é atribuída, em parte, à hiper-reatividade de plaquetas (B)6. Tratamento Vários ensaios clínicos têm demonstrado forte evidência da importância do tratamento precoce e agressivo dos múltiplos fatores de risco das DCVs, a fim de reduzir significativamente a morbidade e mortalidade de pacientes diabéticos. Além de um tratamento intensivo, visando à melhoria do estado glicêmico, da pressão arterial e dos lipídios, recomenda-se o uso de medicamentos que blo-102
  • 2009 Diretrizes SBDqueiam a agregação plaquetária. Vários homens e mulheres, com cerca de 48% queles com diabetes e 56% dos nãoagentes antiplaquetários avaliados são de história positiva para DCV, revelou diabéticos usaram aspirina.capazes de atuar no estado pró-trom- queda de 9,1% de eventos cardiovas- Após cinco anos de seguimento,bótico, tanto na prevenção primária culares nos usuários de aspirina e de verificou-se que os benefícios dos tra-como na secundária. Entretanto, me- 12,3% nos de placebo. Nesse estudo tados com aspirina mostrou-se maiornos da metade dos pacientes diabéti- randomizado, controlado com placebo em relação aos dos não tratados noscos vem tirando proveito do emprego e com duração de cinco anos, empre- seguintes percentuais: em relação àdos antiagregantes plaquetários, como gou-se aspirina na dose de 650 mg dia- mortalidade entre os pacientes diabé-se tem recomendado. riamente. Desses pacientes, 30% eram ticos e não diabéticos tratados com as- Segundo vários pesquisadores, ge- diabéticos do tipo 1, 84% estavam em pirina, foi, respectivamente, de 10,9%ralmente se aceita que as plaquetas, uso de insulina e 83% tinham diabetes versus 15,9%. Levando-se em conta to-nos indivíduos diabéticos, desempe- com duração superior a dez anos. Os das as causas de morte, o percentual foinham importante papel, pois são hiper- exames laboratoriais revelaram hemo- de 18,4% e 26,2%, respectivamente. Ossensíveis in vitro aos agentes agregan- globina glicada acima de 10% em 42% autores concluíram que a significativates. O mecanismo mais importante é o dos pacientes e 36% com níveis de co- redução de morte verificada nos cardí-aumento da produção de tromboxano lesterol maior que 240 mg/dl (B)9. acos e nos pacientes diabéticos do tipoA2 (TXA2), que atua como poderoso Outro estudo importante em que 2 com DAC se relaciona ao emprego daagregante plaquetário e vasoconstri- se empregou a aspirina foi o Antipla- aspirina. Os vários autores dos ensaiostor. Alguns desses antiagregantes têm telet Trialist Collaboration (APT). Reali- clínicos realizados em larga escala emsido usados para bloquear a síntese de zou-se esse estudo com metanálise em pessoas com diabetes mantêm o pon-TXA2, e entre eles se destacam a aspi- homens e mulheres que tiveram IM, to de vista de que a terapia com aspiri-rina, a ticlopidina e o clopidogrel (D)7. AVC, ataque isquêmico transitório ou na em baixas doses, caso não haja con- história de DCV (cirurgia vascular, an- traindicações, deve ser prescrita comoAspirina gioplastia, angina etc.). uma estratégia a ser seguida tanto na A redução de eventos vasculares foi prevenção secundária como na primá- Alguns estudos avaliaram a eficácia de 25% em homens e mulheres, e não ria em indivíduos que apresentam altoda aspirina, em eventos cardiovascula- menos importante foi a diminuição do risco para eventos cardiovascularesres, em indivíduos assintomáticos sem risco em pessoas diabéticas em com- (B)11.história prévia de doença vascular. O paração com as não diabéticas. Nesse A Associação Americana de Diabe-estudo randomizado para prevenção estudo, a dose de aspirina empregada tes (ADA), em sua position statementprimária US Physician Health Study, variou entre 75 e 325 mg diariamente, sobre a terapia com aspirina, mostra-que incluiu médicos com e sem diabe- cuja eficácia foi igual à de altas doses se de acordo com muitos estudos,tes, teve como objetivo a prevenção (B)10. Num outro estudo randomiza- entre eles os citados anteriormente,primária. No grupo dos pacientes não do, o Hypertension Optimal Treatment reafirmando que a aspirina bloqueiadiabéticos, revelou redução de 44% no (HOT), o emprego de aspirina em hi- a síntese do tromboxano e deve serrisco de IM com o emprego de baixas pertensos confirma os achados do APT. usada como estratégia nas prevençõesdoses de aspirina (325 mg em dias al- No estudo HOT, que incluiu indivíduos primária e secundária dos eventos car-ternados) em comparação com o gru- diabéticos, a aspirina reduziu significa- diovasculares em indivíduos não dia-po placebo. No subgrupo dos médicos tivamente os eventos cardiovasculares béticos e diabéticos. De acordo com osdiabéticos, houve redução de 4% nos em 15% e o IM em 36% (B)10. autores dos estudos colaborativos, de-tratados com aspirina versus 10,1% no Em um longo estudo, o Bezafibrate ve-se prescrever baixas doses de aspiri-subgrupo placebo (B)8. Infarction Prevention (BIP), compara- na na prevenção secundária, caso não O Early Treatment Diabetic Retino- ram-se os efeitos do tratamento com haja contraindicações, e também napathy Study (ETDRS), direcionado a aspirina em 2.368 pacientes diabéticos prevenção primária em indivíduos comprevenções primária e secundária nos do tipo 2 com doença coronariana com alto risco de eventos cardiovascularesindivíduos diabéticos tipos 1 e 2 entre 8.586 não diabéticos. Cerca de 52% da- (acima de 40 anos ou com fatores de 103
  • Diretrizes SBD 2009risco para doenças cardiovasculares) – o benefício da aspirina é maior Confirmaram, também, que o risco(D)12. A posição da ADA está resumida entre aqueles com alto risco (indivídu- de hemorragia gastrointestinal, pelonos seguintes tópicos: os acima de 65 anos, com hipertensão uso da aspirina, torna-se relevante com – apesar das provas da eficácia da diastólica ou diabetes). Estudos com o aumento da idade e o uso contínuoaspirina, esta ainda é subutilizada em controle mostraram que o uso de uma do medicamento.pacientes com diabetes; a seis aspirinas por semana se associa Em casos de contraindicação do – riscos da terapia: os maiores ris- à redução de risco de IM em mulheres; uso da aspirina, pode-se experimentarcos com o uso da aspirina são agres- – o uso de aspirina como preven- outros antiplaquetários, como os des-são à mucosa gástrica e hemorragia ção primária é recomendado a homens critos a seguir.gastrointestinal. A aspirina aumenta o ou mulheres com diabetes do tipo 1,risco de sangramento mesmo em bai- com risco cardiovascular aumentado, Ticlopidina (Plaquetar®, Ticlid®, Ticlopidina®)xa dose. A desintegração entérica não inclusive aqueles acima de 40 anos dereduz o risco. Sangramentos menores idade ou com fatores de riscos adicio- Bloqueia o difosfato de adenosina(epistaxes etc.) támbém se encontram nais, como história familiar de DCV, (adenosine diphosphate [ADP]), queaumentados. Os riscos não dependem hipertensão, tabagismo, dislipidemia e induz à agregação plaquetária. Na me-da dosagem; albuminúria; tanálise do estudo APT, verificou-se – as contraindicações incluem aler- – não se deve recomendar terapia que com a ticlopidina houve reduçãogia, tendência a hemorragias, terapia com aspirina a pacientes com menos significativa em eventos vasculares. Emanticoagulante, sangramento gastroin- de 21 anos (aumento de risco de sín- comparação à aspirina, não ficou clarotestinal recente e doença hepática em drome de Reye). que ela seja superior ou inferior quantoatividade; Recentemente, Belch et al., mem- a seus efeitos. Como eventos colaterais – o ETDRS estabelece que a aspiri- bros do Royal College of Physicians de gastrointestinais, contam-se dispepsia,na não se associou a aumento de risco Edimburgo, publicaram os resultados do flatulência, náuseas e vômitos, que sãopara hemorragia de vítreo ou retina; estudo Prevention of Progression of Ar- leves e controláveis. O maior inconve- – a aspirina em baixas doses não terial Disease and Diabetes (POPADAD) niente da ticlopidina é o risco de neu-exerce efeito significativo sobre a fun- sobre o uso da aspirina em pacientes tropenia, o que obriga controle peri-ção renal ou a pressão arterial; com diabetes (DM) e doença arterial pe- ódico pelo hemograma. A dose mais – visto que as plaquetas são alta- riférica (DAP) assintomática (A)13. usada é de 250 mg, duas vezes ao dia.mente sensíveis à ação da aspirina, bai- O estudo multicêntrico, randomi-xas doses, como 75 mg, são tão efetivas zado e duplo-cego avaliou a eficácia e Clopidogrel (Plavix®, lscovert®)quanto as altas para inibir a síntese de segurança da aspirina – 100 mg – com-tromboxano. Quando o turnover das parada com placebo. É considerado o substituto da aspiri-plaquetas é rápido, como é o caso da Participaram do estudo 16 cen- na em caso de alergia. Bloqueia a ativa-doença vascular no paciente diabético, tros e foram incluídos 1.276 pacientes ção das plaquetas pelo ADP (mediantea concentração plasmática da aspirina com diabetes dos tipos 1 e 2, adultos, inibição da ligação dos agonistas pelosteoricamente promove uma constante de ambos os sexos e com idade de 40 receptores das plaquetas), que induzsupressão da síntese de tromboxano; anos ou mais. a agregação plaquetária. No estudo – não há evidências de que a com- A duração da pesquisa foi de 6,7 Clopidogrel versus Aspirin in Patientsbinação da aspirina com outros an- anos. Os autores concluíram que não at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE)tiagregantes plaquetários seja mais houve evidência de benefício na pre- (clopidogrel 75 mg/dia versus aspirinaeficiente que a aspirina isolada. Como venção primária de eventos cardiovas- 325 mg/dia), o clopidogrel mostrou- sebaixas doses de aspirina (75 a 162 mg/ culares e morte com o uso de aspirina. ligeiramente mais efetivo na redução dedia) são tão ou mais eficientes que Admitiram que a aspirina é eficaz na eventos cardíacos. Quanto ao empregograndes doses e têm menores riscos, prevenção secundária de eventos car- dos inibidores das glicoproteínas (GPrecomendam-se pequenas doses roti- diovasculares, em pacientes com DAP llb-llla) plaquetárias após a síndromeneiramente; assintomática, com ou sem diabetes. coronariana aguda (SCA) e a interven-104
  • 2009 Diretrizes SBDção coronariana percutânea (ICP), ob- quanto está presente em adultos com a dose menor tem eficácia igual à deservou-se grande redução na incidência angina instável, infarto do miocárdio, altas doses.de eventos cardíacos adversos. Uma diabetes, dislipidemia, estresse emo- A ADA mostrou-se de acordo compossível explicação é que os antagonis- cional e exercícios físicos extenuantes. muitos trabalhos e recomendou o usotas da GP llb-llla, abciximab, tirotiban e Nos diabéticos, as plaquetas são hi- de aspirina como estratégia nas pre-eptifibatide, inibam a ligação do fibrino- persensíveis in vitro aos agentes agre- venções primária e secundária, casogênio nas plaquetas dos pacientes dia- gantes. O mecanismo mais importante não haja contraindicações, para indiví-béticos (D)12. O emprego dos inibidores é o aumento de tromboxano A2. duos com diabetes do tipo 1, inclusive(GPs), assim como o de outras substân- Vários antiagregantes plaquetá- acima de 40 anos de idade ou com fa-cias, ainda está sendo discutido. rios avaliados são capazes de atuar tores de risco adicionais. na prevenção do estado pró-trombó- Em casos de contraindicação aoConsiderações finais tico, e menos da metade dos pacien- uso de aspirina e outros antiagregan- tes diabéticos vem tirando proveito tes plaquetários, pode-se experimen- A DAC é uma causa importante de de seu emprego. tar ticlopidina e clopidogrel.óbito nos Estados Unidos e o diabetes Alguns estudos avaliaram a eficácia Estudo recente mostra a ineficáciaocupa lugar de destaque, visto que em da aspirina, em indivíduos sem dia- da aspirina na prevenção primária, emcerca de 25% dos diabéticos a primeira betes e com diabetes dos tipos 1 e 2, discordância com pesquisas anteriores.manifestação de DAC é infarto do mio- entre homens e mulheres nas preven-cárdio ou morte súbita. ções primária e secundária para reduzir Diretriz – ADA A agregação espontânea das pla- eventos cardiovasculares.quetas está ausente ou raramente é A dose de aspirina empregada va- Aplicação do position statement daobservada em indivíduos sadios, en- riou entre 75 e 325 mg diariamente, e ADA sobre a terapia com aspirina (D). Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O diabetes ocupa lugar de destaque como manifestação importante na DAC A Segundo vários pesquisadores, geralmente se aceita que a aspirina desempenha importante papel como D antiagregante plaquetário nos diabéticos Vários estudos, incluindo pesquisas e metanálises, indicam que a aspirina é eficaz tanto na prevenção primá- B ria como na secundária nos eventos cardiovasculares em diabéticos A dose de aspirina recomendada varia entre 75 mg e 325 mg diariamente B Segundo as evidências existentes até o momento, o uso da aspirina, na prevenção primária, mostrou-se ineficaz A Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências 2. Mazzone T. O papel da tomografia 3. Colwell JA, Nesto RW. The pla- computadorizada por feixe de elétrons telet in diabetes. Diabetes Care. 1. Fagan TC, Deedwania PC. The car- para mensuração da aterosclerose da 2003;26:2181-8.diovascular dysmetabolic syndrome. artéria coronária. Current Diabetes Re-Am J Med. 1998;105(1A):775-825 ports - Latin America. 2004;3:230-6. 4. Pahor M, et al. New evidence 105
  • Diretrizes SBD 2009on the prevention of cardiovascular 8. Steering Committee of the 11. Harpaz D, et al. Effects of aspi-events in hypertensive patients with Physician’s Health Study Research rin treatment on survival in non-insu-type 2 diabetes. J Cardiovasc Pharma- Group. Final report on the aspirin lin-dependent diabetic patients withcol. 1998;32(suppl. 2): 518-23. component of the ongoing Physician’s coronary artery disease. Israeli Ben- Health Study. N Engl J Med. 1989; zafibrate Infartion Prevention Study 5. Mudaliar S. Intense manage- 321:129-35. Group. Am J Med. 1998;105(6):494-9.ment of diabetes mellitus: role of gli-cose control and antiplatelet agents. 9. ETDRS investigators. Aspirin 12. Keating FK, et al. Augmenta-Journal of Clinilcal Pharmacology. effects on mortality and morbidity in tion of inhibitory effects of glycopro-2004;44:414-22. patients with diabetes mellitus: early tein IIb-IIIa antagonists in patients treatment in diabetic retinopathy stu- with diabetes. Trombosis Research. 6. Gabbianelli R, et al. A new me- dy report. JAMA. 1992; 288:1292-300. 2004;113;27-34.thod to evaluate spontaneous pla-telet aggregation in type 2 diabetes 10. Antiplatelet Trialist’s collabora- 13. Belch J, et al. The Preventionby cell facts. Clinica Chimica Acta. tion. Collaborative overwiew of ran- of Progression of Arterial Disease and2003;329;95-102. domized trials of antiplatelet therapy: Diabetes (POPADAD) trial: factorial ran- prevention of death, myocardial infarc- domized placebo controlled trial of as- 7. American Diabetes Association. tion, and stroke by prolonged antipla- pirin and antioxidants in patients withAspirin therapy in diabets (position state- telet therapy in various categories of diabetes and asymptomatic peripheralment). Diabetes Care. 2004;27(suppl. 72-7). patients. Br Med J. 1994;308:81-106. arterial disease. BMJ. 2008;337:1840.106
  • 2009 Diretrizes SBDPrevenção primária e secundária da doençamacrovascular no paciente com diabetes mellitus A doença macrovascular de pacientes com diabetes se correlaciona à própriadoença aterosclerótica que incide numa população não diabética, porém de ma-neira mais precoce, frequente e grave. A doença cardiovascular (DCV) é a maiorcausa de morbidade e mortalidade nesses pacientes (A)1-3. Nos últimos anos, tem-se introduzido o termo diabetes vascular com o objetivo de chamar a atenção doclínico para a necessidade de, paralelamente ao tratamento da hiperglicemia, de-senvolver estratégias para prevenir a doença cardiovascular. O tratamento ideal da hiperglicemia seria o que pudesse também propiciar be-nefícios na prevenção da doença macrovascular, além da microvascular. Não exis-te, contudo, até o momento, nenhum tratamento medicamentoso para a hipergli-cemia que realmente apresente evidências de prevenção da DCV. Contrariamente,a mudanca no estilo de vida (implementação de atividade física e dieta adequada)tem se mostrado uma medida altamente eficaz (B)3-5. A prevenção primária da doença macrovascular relaciona-se à própria pre-venção do diabetes (B)4,5. Consideram-se fatores de risco para desenvolver dia-betes: indivíduos acima de 40 anos, com excesso de peso, sedentários e comantecedente de diabetes na família, mulheres que tenham dado à luz recém-nascidos com peso igual ou superior a 4 kg e pessoas com glicemia de jejumalterada ou tolerância diminuída à glicose (pré-diabetes). A prevenção da doença cardiovascular no diabetes se associa ao tratamento deoutros fatores de risco de doença cardiovascular, frequentemente relacionados aodiabetes, como hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentarismo(B)6,7. Em seu conjunto, esses fatores têm sido denominados de risco cardiometa-bólico ou, outras vezes, de síndrome metabólica. A importância prática tanto doconceito de risco metabólico como do conceito de síndrome metabólica é o reco-nhecimento de que a presença de um desses fatores de risco leva obrigatoriamen-te à necessidade de pesquisar a presença de outros fatores e, consequentemente,ao tratamento adequado. É importante notar que esses fatores constituem tantofatores de risco para diabetes como para doença cardiovascular8. A prevenção secundária implica tratamento e controle adequado da hipergli-cemia, seja com o uso de agentes orais, seja com insulina. Nessa etapa, continuasendo também fundamentais mudanças no estilo de vida, como perda de pesopor meio de dieta adequada e atividades físicas (B)9,10. Tanto na prevenção primária como na secundária é altamente necessária acessação do tabagismo. Esse fato tem de ser altamente enfatizado pelo clíni-co e incorporado em qualquer plano de prevenção de doença cardiovascular.Recomendam-se o desenvolvimento e a implementação de estratégias, tantodirigidas para o paciente durante a consulta médica (aconselhamento, orienta- 107
  • Diretrizes SBD 2009ção, apoio psicológico e eventual far- nide and Valsartan in Impaired Glucose participantes randomizados para umamacoterapia) como também à popu- Tolerance Outcomes Research (NAVIGA- estratégia de controle intensivo comlação em geral, mediante campanhas TOR), com a nateglinida, Outcome Re- uma meta de controle glicêmico de he-de esclarecimento sobre a relação do duction with Initial Glargine Intevention moglobina glicada inferior a 6%18. Umafumo com a doença cardiovascular e (ORIGIN), com a glargina, entre outros. revisão recente desses estudos acom-outros malefícios relacionados. Os indivíduos incluídos nesses estu- panhada de recomendacões clínicas Com relação à hipertensão arterial dos foram pacientes em fases precoces foi recentemente publicada pela Ame-em pacientes com diabetes, as metas do diabetes. Estudos já concluídos in- rican Diabetes Association (ADA) comdos níveis pressóricos a ser atingidos cluem o UK Prospective Diabetes Study representantes da American Heart As-com o tratamento são de menos de (UKPDS), que mostrou certo benefício sociation (AHA) e do American College130/80 mmHg, idealmente inferiores da metformina12, e o Study to Prevent of Cardiology (ACC)19. Uma conclusãoa 120/80 mmHg. A associação de mais No Insulin Dependent Diabetes Mellitus óbvia, mas que merece ser enfatizada,de um agente anti-hipertensivo pode (STOP-NIDDM), que mostrou também é que pacientes que conseguem facil-ser necessária e recomendada6. benefício da acarbose13. mente atingir e manter níveis baixos A dislipidemia é um preditor im- Quando o diabetes já está insta- de hemoglobina glicada por meio deportante de DCV e deve ser agressi- lado, o controle intensivo da hipergli- mudanças no estilo de vida, com ouvamente tratada. Os níveis desejáveis cemia com o objetivo de prevenção sem farmacoterapia, não estariam emsão colesterol da lipoproteína de bai- secundária dos eventos cardiovascu- risco de desenvolver eventos cardio-xa densidade (LDL-C) menor que 100 lares tem sido assunto enormemente vasculares e, portanto, não necessi-mg/dl, colesterol da lipoproteína de debatido na literatura médica3,14. O pa- tam “elevar” os níveis de hemoglobinaalta densidade (HDL-C) maior que 40 ciente com diabetes possui maior risco glicada. Os autores concluíram que osmg/dl em homens e maior que 50 de desenvolver doença cardiovascular, achados de mortalidade dos estudosmg/dl em mulheres e triglicérides in- sendo, por exemplo, esse risco o mes- ACCORD, ADVANCE e VADT não im-feriores a 150 mg/dl6. mo de uma pessoa não diabética que plicam mudanças de meta da A1c. Na A mudança no estilo de vida impli- já tenha tido um evento cardíaco. O pa- doença microvascular do diabetes, A1cca dieta adequada e exercícios físicos ciente com diabetes é considerado um abaixo ou em torno de 7% tem mos-moderados de pelo menos 30 minu- potencial paciente de DCV. trado redução da retinopatia, nefropa-tos diários. Além da intervenção na Na última década, com o objetivo tia e neuropatia tanto no diabetes domudança do estilo de vida, que segu- de esclarecer se o controle intensivo da tipo 1 como no do tipo 2. Na doençaramente é a principal medida de pre- glicemia pode reduzir o risco cardio- macrovascular, estudos clínicos rando-venção tanto da doença cardiovascu- vascular em pacientes com diabetes mizados não demonstraram reduçãolar como do diabetes, tem também se tipo 2, diversos estudos a longo prazo de eventos cardiovasculares, seja nopreconizado a intervenção farmacoló- foram lançados15. Em 2008, dois desses diabetes tipo 1, seja no diabetes tipogica11. Entre os fármacos recomenda- estudos foram publicados: Action in 2. Contudo, o acompanhamento emdos, a aspirina tem sido universalmen- Diabetes and Vascular Disease - Prete- longo prazo do Diabetes Control andte aceita na profilaxia da DCV. rax and Diamicron Modified Release Complications Trial (DCCT) e do UKPDS Diversos estudos têm sido ou foram Controled Evaluation (ADVANCE) e Ve- sugere que níveis de A1c abaixo ou emrealizados com o objetivo de obser- terans Affairs Diabetes Trial (VADT), os torno de 7% anos após o diagnósticovar se, a longo prazo, a introdução de quais não mostraram significância em se associam à redução da doença ma-determinados medicamentos normal- termos de redução de eventos cardio- crovascular (B)2,14,20.mente utilizados para o tratamento do vasculares com o controle intensivo A meta da A1c deve ainda ser in-diabetes pode também prevenir ou di- da glicemia16,17. Em contraste, um ter- dividualizada: pacientes mais jovens,minuir eventos cardiovasculares, como ceiro estudo denominado Action to com expectativa maior de vida e semDiabetes Reduction Assessment with Control Cardiovascular Risk in Diabetes risco significativo de hipoglicemia, ní-Ramipril and Rosiglitazone Medications (ACCORD) foi interrompido porque de- veis inferiores a 7% ou mesmo a 6%(DREAM), com a rosiglitazona, Nategli- monstrou aumento na mortalidade em podem ser recomendados. Pacientes108
  • 2009 Diretrizes SBDmais idosos, com risco de hipoglicemia e DCV e níveis em torno de 7%, são mais aceitáveis. Assim sendo, para reduções primária e secundária do risco cardiovascular, persistem as recomendações de meta inferiora 7% para A1c. Deve-se enfatizar as recomendações das metas de tratamento para hipertensão e dislipidemia. Estatinas eprofilaxia com aspirina persistem como pilares na redução do risco cardiometabólico em pacientes com diabetes e cessaçãodo tabagismo é obrigatória. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Doença macrovascular é a causa mais frequente de morbidade e mortalidade nos pacientes com diabetes A A prevenção primária do diabetes implica mudança do estilo de vida (dieta e exercício) B A prevenção primária da doença macrovascular relaciona-se à própria prevenção do diabetes B A prevenção secundária implica controle da dislipidemia e da hipertensão arterial e comorbidades fre- B quentemente associadas ao diabetes Em relação ao controle da glicemia, a meta da hemoglobina glicada deve ser individualizada: pacientes mais jovens com maior expectativa de vida e sem risco significativo de hipoglicemia, níveis menores que B 7% ou mesmo inferiores a 6% podem ser recomendados A cessação do tabagismo é mandatória A Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências risk: shifting the paradigm. Am J Med. Parving H-H, Pedersen O. Effect of a 2005;118: 939-47. multifactorial intervention on morta- 1. Kannel WB, McGee DL. Diabe- lity in type 2 diabetes. N Engl J Med.tes and glucose tolerance as risk fac- 4. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson 2008;358:580-91.tors for cardiovascular disease: the JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanne-Pari-Framingham Study. Diabetes Care. kka P, et al. Prevention of type 2 diabetes 7. Stettler C, Allemann S, Jüni P, Cull1979;2:120-6. mellitus by changes in lifestyle among CA, Holman RR, Egger M, et al. Glyce- subjects with impaired glucose toleran- mic control and macrovascular disease 2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, ce. N Engl Med. 2001;344:1343-50. in types 1 and 2 diabetes mellitus: meta-Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et analysis of randomized trials. Am Heartal. Association of glycaemia with ma- 5. Lindstrom J, Louheranta A, Man- J. 2006;152:27-38.crovascular and microvascular compli- nelin M, Rastas M, Salminen V, Erikssoncations of type 2 diabetes (UKPDS 35): J, et al. The Finnish Diabetes Prevention 8. Understanding Cardiometabolicprospective observational study. BMJ. Study (DPS): lifestyle intervention and Risk. Broadening risk assesment and2000;321:405-12. 3-year results on diet and physical acti- management. Clinical Education Pro- vity. Diabetes Care. 2003;26:3230-6. gram Series. American Diabetes Asso- 3. Deedwania PC, Fonseca VA. Dia- ciation, 2009. Available in: <www.dia-betes, prediabetes, and cardiovascular 6. Gaede P, Lund-Andersen H, betes.org>. 109
  • Diretrizes SBD 2009 9. Nathan DM, Cleary PA, Backlund Lancet. 1998;352:854-65.JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard 17. ADVANCE Collaborative Group,TJ, et al. Intensive diabetes treatment 13. Chiasson JL, Josse RG, Gomis Patel A, MacMahon S, Calmers J, Nealand cardiovascular disease in patients R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. B, Billot L, Woodward M, et al. Intensi-with type 1 diabetes. N Engl J Med. Acarbose treatment and the risk of car- ve blood glucose control and vascular2005;353:2643-53. diovascular disease and hypertension outcomes in patients with type 2 dia- in patients with impaired glucose to- betes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. 10. Action to Control Cardiovascu- lerance: the STOP-NIDDM trial. JAMA.lar Risk in Diabetes Study Group, Gers- 2003;290:486-94. 18. The Action to Control Cardio-tein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC vascular Risk in Diabetes Study Group.Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of in- 14. Holman RR, Paul SK, Bethel Effects of intensive glucose lowe-tensive glucose lowering in type 2 dia- MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year ring in type 2 diabetes. N Engl J Med.betes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. follow-up of intensive glucose con- 2008;358:24. trol in type 2 diabetes. N Engl J Med. 11. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, 2008;359:1577-89. 19. Skyler JS, Bergenstal R, BonowClark NG, Costa F, Eckel R, et al. Prima- RO, et al. Intensive glycemic controlry prevention of cardiovascular dise- 15. Selvin E, Marinopoulos S, and the prevention of cardiovascularases in people with diabetes mellitus: Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe events: implications of the ACCORD,a scientific statement from the Ameri- NR, et al. Meta-analysis: glycosylated ADVANCE, and the VA Diabetes Trials.can Heart Association and the Ameri- hemoglobin and cardiovascular disea- Diabetes Care. 2009;32:187-92.can Diabetes Association. Circulation. se in diabetes mellitus. Ann Intern Med.2007;115:114-26. 2004;141:421-31. 20. Epidemiology of Diabetes In- terventions and Complications (EDIC). 12. UK Prospective Diabetes Stu- 16. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Design, implementation and prelimi-dy (UKPDS) Group. Effect of intensive Reda D, Emannele N, Reaven PD, et al. In- nary results of a long-term follow-upblood-glucose control with metformin tensive glucose control and complications of the Diabetes Control and Compli-on complications in overweight pa- in American veterans with type 2 diabetes. cations Trial cohort. Diabetes Care.tients with type 2 diabetes (UKPDS 34). N Engl J Med. 2009;360(2):129-39. 1999;22:99-111.110
  • 2009 Diretrizes SBDDiagnóstico de isquemia miocárdica silenciosano paciente diabético Embora diretrizes nacionais e internacionais classifiquem portadoresde diabetes mellitus (DM) na categoria de alto risco para doença cardio-vascular (DCV ), o risco de desfechos cardiovasculares a curto prazo é ex-tremamente variável nessa população 1-5. Um dos grandes desafios é iden-tificar indivíduos assintomáticos, mas que apresentem risco elevado dedesfechos cardiovasculares e beneficiem-se de tratamentos mais agressi-vos em relação ao controle dos fatores de risco e, possivelmente, à revas-cularização do miocárdio.Avaliação do risco baseada em parâmetros clínicos e la-boratoriais Em geral, a presença de DM adianta em 15 anos a idade para aocorrência de DCV. Dessa forma, homens e mulheres diabéticos dos tipos1 e 2, com idades, respectivamente, superiores a 40 e 50 anos, geralmenteapresentam risco de eventos coronários acima de 2% ao ano 2,5. O riscode evento cardiovascular ou morte será extremamente elevado se houverdiagnóstico clínico de DCV, ou seja, já ter havido infarto do miocárdio, aci-dente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório, angina dopeito, dispneia de origem isquêmica (equivalente anginoso), claudicaçãointermitente ou doença da aorta (A). Na tabela 1, encontram-se fatoresclínicos que indicam risco elevado de DCV no DM. Tabela 1. Fatores de risco clínico para DCV em diabéticos Presença de manifestação clínica prévia de doença aterosclerótica: doença coronária, cere- brovascular ou vascular periférica Sexo feminino: risco relativo aumenta cinco vezes Homens: idade superior a 40 anos; mulheres: superior a 50 anos Duração elevada do diabetes; para cada dez anos de diagnóstico, o risco aumenta 86%, se- gundo o estudo de Framingham Presença de doença renal (perda de proteína na urina e da função renal) Presença de neuropatia diabética autonômica Presença de fatores de risco: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, sedenta- rismo, aterosclerose precoce na família e síndrome metabólica Presença de fibrilação atrial – risco elevado de AVC embólico 111
  • Diretrizes SBD 2009ATEROSCLEROSE subclínica (cal- (ADA)1 para pesquisa da isquemia mio- por cintilografia miocárdica. A idadecificação da artéria coronária) cárdica silenciosa são muito conserva- média da população era de 60 anos e doras. Tal instituição aconselha investi- a duração do diabetes, cerca de oitoEscores de risco de Framingham e UKPDS gar isquemia miocárdica (IMi) por meio anos. Diferentemente dos estudos an-para avaliar risco de teste ergométrico a diabéticos que teriores, as taxas anuais de eventos co- apresentem sintomas cardíacos típicos ronários foram de apenas 0,6% ao ano. O estudo de Framingham desen- (dor precordial, dispneia), sintomas atí- Não houve diferença na taxa de even-volveu um algoritmo para predizer picos ou ECG de repouso alterado e a tos dos grupos randomizados para so-eventos coronários (infarto do miocár- indivíduos assintomáticos com diag- frer screening da isquemia ou não. Asdio, morte e angina) em pacientes dia- nóstico de doença vascular periférica taxas de eventos coronários variarambéticos3. É importante enfatizar que o ou carotídea ou que tenham mais de de 0,4% a 2,4% ao ano, dependendorisco determinado por essa escala ava- 35 anos (A). Recomenda também a da gravidade da isquemia miocárdica.lia um período de apenas dez anos e, sedentários que desejem iniciar um Contudo, o valor preditivo positivo deem indivíduos com menos de 40 anos, programa de atividades físicas de alta uma isquemia moderada a grave foi dedificilmente a escala irá indicar risco intensidade (B). Infelizmente, a sensi- apenas 12%. Esses dados não eviden-superior a 20% em dez anos (alto ris- bilidade da ergometria para detectar ciam que a realização de exames queco). Uma outra ferramenta para avaliar IMi é ruim mesmo nessa população de pesquisem a IMi, de forma rotineira,o risco de doença arterial coronariana risco relativo elevado6. É importante irá modificar a história natural de DAC(DAC) em diabéticos tipo 2 é o United enfatizar que cerca de um a cada cinco em diabéticos. Contudo, certamenteKingdom Prospective Diabetes Study diabéticos irá apresentar IMi silencio- se deve tratar os fatores de risco para(UKPDS) risk engine que considera não sa e esta será grave em um a cada 15 aterosclerose de forma intensiva nessasó a idade, lipídeos, tabagismo e pres- quando se realizaram testes mais sen- população, mesmo na ausência de is-são arterial, mas também a duração do síveis como cintilografia miocárdica ou quemia (A).diabetes e seu controle por meio da ecocardiograma de estresse. A presen- A detecção da aterosclerose subclí-hemoglogina glicosilada e presença ou ça de IMi nesses exames implica risco nica representada pela calcificação danão de proteinúria4 . de eventos coronários que varia de artéria coronária (CAC), por meio da to- 4,7% a 13,8% por ano em indivíduos mografia computadorizada (TC), é útilAvaliação do risco por não tratados. Obviamente, esse risco para avaliar o risco de eventos coroná-exames cardiovasculares será mais elevado quanto maior for a rios no DM (B)5,6,8-11. Pode-se detectar área isquêmica do ventrículo esquer- CAC sem injeção de contraste iodado eTestes de estresse para detectar do (geralmente mais de 10%). Um fato com baixa exposição à radiação. Quan-isquemia miocárdica e ateros- preocupante é que mesmo na ausên- to maior a CAC (escores de cálcio),clerose subclínica (calcifica- cia de IMi a taxa de eventos coronários maior a quantidade de placas de ate-ção da artéria coronária) graves em diabéticos após dois anos roma (carga de placa), maior a chance de seguimento é superior a 1,5% ao de IMi e também o risco de morte e A presença de sobrecarga ventricu- ano5,6. Dados recentes do estudo De- desfechos cardiovasculares (B). Em dia-lar esquerda, ondas Q e isquemia mio- tection of Ischemia in Asymptomatic béticos, a CAC pode indicar tanto obs-cárdica ao eletrocardiograma (ECG) Diabetics (DIAD) avaliaram o papel da trução coronária, que leva à isquemia,indicam elevado risco de eventos car- pesquisa da isquemia IMi silenciosa em como presença de placas remodeladasdiovasculares no DM (A)5. Contudo, 1.123 diabéticos do tipo 2 submetidos não obstrutivas. É importante enfati-esse exame é pouco sensível. Infeliz- a regimes mais intensivos de controle zar que em diabéticos, diferentementemente, ainda não há consenso sobre de fatores de risco para aterosclerose das pessoas que não apresentam essaquais testes se deve realizar para de- do que o realizado em estudos anterio- doença, há maior proporção de pla-tectar DAC subclínica e/ou assintomá- res7. Os pacientes foram seguidos de cas obstrutivas não remodeladas quetica em diabéticos. As recomendações 2000 até 2007 e randomizados para re- ocasionam eventos coronários agudosda Associação Americana de Diabetes alizar ou não pesquisa de IMi silenciosa com infarto do miocárdio, angina ins-112
  • 2009 Diretrizes SBDtável e morte súbita. Wong et al. avalia- risco para desfechos cardiovascula- coronária acrescentarão à simples de-ram a CAC pela TC e a IMi pela medici- res10. Acompanharam-se, prospecti- terminação da CAC é objeto de intensosna nuclear em 140 diabéticos com ou vamente, 589 diabéticos por quatro estudos. A presença de CAC maior quesem a síndrome metabólica (SM) e 173 anos. A CAC foi marcadora indepen- 100 implicaria reduzir o colesterol dapessoas com SM. Independentemente dente do risco de eventos. lipoproteína de baixa densidade (LDL-da presença de DM ou SM, escores de As razões de dano relacionadas aos C) de 70 mg/dl, em vez de a menos decálcio inferiores a 100 associaram-se à escores de cálcio relativamente aos in- 100 mg/dl, e pressão arterial a menos dereduzida taxa de IMi (cerca de 2%)8. A tervalos 0 a 10 de unidades Agatston 120/80 mmHg, além de se utilizar aspiri-presença de DM e/ou SM associou-se (AU) foram de 11 a 100, 5,4; 101 a 400, na. Se houver IMi, o paciente deverá sera 13% de isquemia naqueles com CAC 10,5; 401 a 1.000, 11,9; maior que 1.000, encaminhado ao cardiologista. Por fim,100% a 399% versus 3,6% na ausên- 19,8. As áreas sob a curva ROC (receiver se houver sintomas de isquemia, dor to-cia dessas entidades. Já CAC igual ou operating characteristic) mostraram rácica e/ou dispneia, o paciente deverásuperior a 400, em portadores de DM melhora da avaliação do risco clínico realizar prova de isquemia e não TC.e/ou SM, associou-se à isquemia em quando se acrescentou CAC.23,4% versus 13,6% na ausência destes. Raggi et al.11 analisaram mais de Risco cardiovascular no diabe- Anand et al. mostraram que cerca 900 diabéticos e verificaram que CAC tes do tipo 1de 45% dos diabéticos do tipo 2 assin- superior a 1.000 indicou mortalidadetomáticos para DAC, com faixa etária de 9% em cinco anos comparada a Diabéticos do tipo 1, com o trans-entre 30 e 65 anos, apresentam CAC 1,1% naqueles sem CAC ou escore de correr dos anos, passam a apresentardefinida como escore de cálcio supe- cálcio menor que 10. Contudo, esse maior risco de complicações cardio-rior a 10 (n = 510)9. Nesse estudo, a estudo não avaliou desfechos como vasculares12, principalmente após ospresença de CACs moderada (esco- infarto do miocárdio. 40 anos de idade (A). Contudo, esseres de cálcio 100 a 400), grave (400 a Dessa forma, não há dúvida de que intervalo pode variar e dependerá do1.000) e muito grave (maior que 1.000) a presença de CAC é útil tanto para de- tempo de duração da doença, do apa-correlacionou-se a risco relativo de tectar IMi como para estratificar risco de recimento de nefropatia, hipertensãoeventos cardiovasculares, respectiva- morte em diabéticos assintomáticos (A). arterial e descontrole da glicemia. Maismente, 10, 40 e 58 vezes maior que o Contudo, uma proposta que necessita recentemente, obesidade e SM têm-sede diabéticos sem CAC num período ainda ser validada em estudos prospec- associado a esse elevado risco de DCV.de dois anos de seguimento. A CAC foi tivos é se determinar CAC pela TC como Zgibor et al.13 analisaram o papel dossuperior aos escores de Framingham e exame de triagem para DCV em diabé- escores clínicos na avaliação do riscode UKPDS para predizer eventos. ticos. A cintilografia ou eco de estresse de doença coronária em diabéticos Recentemente, dados do Prospec- seriam realizados em diabéticos assin- tipo 1. Esses autores mostraram cla-tive Evaluation of Coronary Artery tomáticos que apresentassem escores ramente que escores como UKPDS eCalcium in Predicting Cardiovascu- de cálcio superiores a 400 ou 100 a 400 Framingham subestimaram o risco delar Events in Asymptomatic Patients na presença de SM, com duração do DM doença coronária no diabetes do tipowith Type 2 Diabetes (PREDICT) con- superior a dez anos ou microangiopatia 1. O algoritmo proposto por Bax et al.5firmaram o papel da detecção de (B)5. O escore de cálcio deverá ser repeti- combinando à detecção da CAC comCAC em diabéticos assintomáticos do após dois ou cinco anos (C). O quanto os testes poderia também ser utilizadopara identificar indivíduos de alto novos exames como angiotomografia nessa população (C). Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Diabéticos dos tipo 1 e 2 apresentam risco elevado de doença cardiovascular com o passar dos anos. A 113
  • Diretrizes SBD 2009 Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O risco de evento cardiovascular ou morte será extremamente elevado se houver diagnóstico clínico de DCV, ou seja, já ter havido infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico A transitório, angina do peito, dispneia de origem isquêmica (equivalente anginoso), claudicação intermi- tente ou doença da aorta. A presença de sobrecarga ventricular esquerda, ondas Q e isquemia miocárdica ao eletrocardiograma A (ECG) indicam elevado risco de eventos cardiovasculares no DM. Investigar isquemia miocárdica (IMi) por meio de teste ergométrico em diabéticos que apresentem sin- tomas cardíacos típicos (dor precordial, dispneia), sintomas atípicos ou ECG de repouso alterado e em indivíduos assintomáticos com diagnóstico de doença vascular periférica ou carotídea ou que tenham A,B mais de 35 anos (A). Recomenda-se também a sedentários que desejem iniciar um programa de ativida- des físicas de alta intensidade (B). A detecção da aterosclerose subclínica representada pela calcificação da artéria coronária (CAC), por meio da tomografia computadorizada (TC), é útil para avaliar o risco de eventos coronários no DM. Con- B tudo seu papel ainda não está definido na prática clínica necessitando-se mais estudos prospectivos em associação com outros métodos de imagem. Deve-se tratar os fatores de risco para aterosclerose de forma intensiva em diabéticos mesmo na ausência de A isquemia miocárdica. Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências The UKPDS risk engine: a model for the risk 8.Wong ND, Rozanski A, Grasnar H, et al. Me- of coronary heart disease in Type II diabetes tabolic syndrome and diabetes are associated 1. American Diabetes Association. Stan- (UKPDS 56). Clinical Science. 2001;101:671-9. with an increased lilelihood of inducible myo-dards of medical care in diabetes - 2008. cardial ischemia among patients with subclinicalDiabetes Care. 2008;31(suppl. 1): S12-54. 5. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow atherosclerosis. Diabetes Care. 2005;28:1445-50. RO, Steinberg HO, Barret EJ. Screening for 2. Fox CS, Sullivan L, D’Agostino RB, coronary artery disease in patients with 9. Anand DV, Lim E, Hopkins D, et al. RiskWilson PWF. The significant effect of diabetes. Diabetes Care. 2007;30:2729-36. stratification in uncomplicated type 2 diabe-diabetes duration on coronary heart di- tes: prospective evaluation of the combinedsease mortality - The Framingham He- 6. Bax JJ, Inzucchi SE, Bonow RO, et al. use of coronary artery calcium imaging andart Study. Diabetes Care. 2004;27:704-8. Cardiac imaging for risk stratification in dia- selective myocardial perfusion scintigraphy. betes. Diabetes Care. 2007;30:1295-304. Eur Heart J. 2006; 27:713-21. 3. Wilson PW, D’ Agostino RB, LevyD, Kannel WB. Prediction of coronary 7. Young LH, Wackers FJT, Chyun 10. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD,heart disease using risk factor catego- DA, et al. Cardiac outcomes after Rubens MB, Roughton M, Nugara F, et al.;ries. Circulation. 1998;97:1837-47. screening for asymptomatic coro- PREDICT Study Group. Coronary calcium nary artery disease in patients with measurement improves prediction of car- 4. Stevens RJ, KothariV, Adler AI, Straton IM, type 2 diabetes - The DIAD study: a diovascular events in symptomatic patientsHolman RI, on behalf of the United Kingdom randomized controlled trial. JAMA. with type 2 diabetes: the PREDICT study. EurProspective Diabetes Study (UKPDS) Group 2009;301:1547-55. Heart J. 2008;29:2244-51.114
  • 2009 Diretrizes SBD 11. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callis- 12. Wajchenberg BL, Rassi N, Feitosa 13. Zgibor JC, Piatt GA, Ruppert K, Orchardter TQ. Prognostic value of coronary calcium AC, Lerário AC, Betti RT. Doença cardiovas- TJ, Roberts MS. Deficiencies of cardiovascularscreening in diabetic and non-diabetic indi- cular no diabetes melito tipo 1. Arq Bras risk prediction models for type 1 diabetes. Dia-viduals. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1663-9. Endocrinol Metabol. 2008;52:387-97. betes Care. 2006;29:1860-5. 115
  • Diretrizes SBD 2009 Retinopatia diabética A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em pessoas em idade produtiva (16 a 64 anos). A doença possui fatores de risco conhecidos, história natural estabelecida e um período assintomático no qual o diagnóstico e o tra- tamento podem ser realizados, preenchendo os critérios de Wilson-Jungner para rastreamento de doenças no âmbito da saúde pública. Essa complicação tardia é comum nos indivíduos diabéticos, sendo encontrada após 20 anos de doença em mais de 90% das pessoas com diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) e em 60% das com tipo 2 (DM2), muitas com formas avançadas de retinopatia e ainda assintomáticas. O risco de perda visual e cegueira reduz-se com a detecção precoce, em que as alterações irreversíveis na retina ainda não estão presentes, e desde que o paciente tenha acesso ao tratamento em tempo adequado. O exame periódico e o trata- mento da retinopatia não eliminam todos os casos de perda visual, mas reduzem consideravelmente o número de pacientes cegos pela doença. A classificação da retinopatia diabética foi feita com base na observação direta da retina, agrupando as alterações e relacionando com sua chance de evolução para cegueira. Essa classificação é altamente preditiva em relação à evolução da doença, dobrando a chance de cegueira a cada nível. Devido a sua complexidade, uma classificação simplificada, que se relaciona à conduta que a equipe multidisci- plinar deve tomar, foi criada em consenso durante o Congresso Mundial de Oftal- mologia de 2002 (Tabela 1). Tabela 1. Classificação da retinopatia diabética Classificação Significado Não apresenta lesões e deve realizar acompanhamento anual com Sem retinopatia oftalmologista Apresenta lesões com chance de evolução para cegueira baixa. Retinopatia diabética não proliferativa leve Deve realizar acompanhamento anual com oftalmologista Apresenta lesões mais graves, sendo necessário acompanhamento Retinopatia diabética não proliferativa moderada oftalmológico com intervalo menor que um ano Alta chance de evolução para cegueira, devendo-se considerar tra- Retinopatia diabética não proliferativa severa tamento com fotocoagulação Alta chance de evolução para cegueira, devendo o paciente sub- Retinopatia diabética proliferativa meter-se à fotocoagulação Alta chance de evolução para cegueira, devendo o paciente sub- meter-se à fotocoagulação. Por maior possibilidade de baixa de Retinopatia diabética proliferativa visão, o estadiamento da região de mácula (parte central da retina) independe do grau de retinopatia e obrigatoriamente consta na classificação Não apresenta lesões próximas à mácula. Não altera a frequência Sem maculopatia do acompanhamento adicional116
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Tabela 1 Tabela 1. Classificação da retinopatia diabética Classificação Significado Existem alterações próximas à mácula, mas que não aumentam a Maculopatia aparentemente presente chance de perda visual. O acompanhamento deve ocorrer com in- tervalo inferior a seis meses As alterações estão na parte central da mácula, induzindo a per- Maculopatia presente da visual, independentemente do estágio da retinopatia. Indica-se tratamentoCuidados gerais terapêuticos (intensivo e convencional) betes são microalbuminúria, proteinú- nos níveis de hemoglobina glicada (A)3. ria, níveis de colesterol e triglicérides A gravidade da retinopatia diabé- Em pacientes com diabetes do tipo 2, o séricos, anemia e gravidez (B, C)8. Tra-tica aumenta com o mau controle gli- United Kingdom Prospective Diabetes tamento com aspirina (Early Treatmentcêmico e o tempo da doença. Pessoas Study (UKPDS) também demonstrou a of Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]),com DM1 têm maior risco de desenvol- importância de obter controle glicêmi- 650 mg/dia, não demonstrou evidên-ver retinopatia do que diabéticos do co adequado com a terapia intensiva cias de que o uso de aspirina interfira natipo 2. O controle e a estabilidade gli- na progressão da retinopatia, com di- progressão da retinopatia (A)9.cêmica são os fatores de risco de maior minuição do risco de 21% após 12 anosimpacto em que se poder intervir. O de seguimento4. Esse estudo também Testes de detecção deDiabetes Control and Complications observou que o controle intensivo da retinopatiaTrial (DCCT) demonstrou que a tera- pressão arterial diminuiu o risco depia insulínica intensiva, com controle evolução da retinopatia em 47% após A fotografia da retina com dilatação pu-glicêmico adequado, resultou em re- nove anos de acompanhamento5. A pilar é o método mais sensível para detectardução de 76% no risco de surgimento análise epidemiológica do UKPDS de- em larga escala retinopatia diabética, masda retinopatia e de 54% nos pacientes monstrou que, para cada decréscimo 3% a 14% das fotografias não são possíveisque já tinham sinais dessa complica- de 1% da hemoglobina glicada e de de graduar, minimizando-se esse efeito comção (A)1. De maneira geral, a cada 1% 10 mmHg da pressão arterial sistóli- aparelhos digitais. Exames sem dilataçãode redução da hemoglobina glicada, ca, havia uma diminuição, respecti- pupilar eliminam o temporário incômodoocorre uma diminuição de risco de vamente, de 37% e 13% do risco de visual, aumentam a adesão ao acompanha-aparecimento da retinopatia de 35% evolução para qualquer complicação mento, como também a impossibilidade dee de progressão de 39%2. A continua- microvascular (A)6,7. Em nenhum dos graduação. Quanto ao número de camposção do DCCT por meio de um estudo estudos foi possível estabelecer um va- necessários por exame, tal informação tam-de observação, o Epidemiology of Dia- lor de hemoglobina glicada indicativo bém se encontra indefinida. Mas, no caso debetes Interventions and Complications de ausência de risco de evolução para mais de um campo ser usado, é importante(EDIC), tem demonstrado persistência retinopatia diabética. Contudo, indiví- dilatar as pupilas, devido à miose causadados benefícios da obtenção do con- duos diabéticos com regular controle após o uso de flash. Utiliza-se tropicamidatrole glicêmico adequado e precoce glicêmico ainda assim podem desen- (0,5% a 1%) para esse fim, sendo segura ena progressão da retinopatia, com di- volver retinopatia diabética. O controle tendo baixo nível de complicações nessaminuição de 75% do risco após quatro glicêmico abrupto causa um avanço na dosagem. O exame de oftalmoscopia indi-anos nos pacientes alocados no grupo retinopatia em curto prazo, sendo am- reta associado à biomicroscopia com lâm-de terapia insulínica intensiva no DCCT. plamente compensado pelas benesses pada de fenda realizado por profissionalObservou-se esse fato, apesar de não em longo prazo. Outros fatores de risco treinado pode ter sensibilidade igual ou su-haver mais diferença entre os grupos para retinopatia em pessoas com dia- perior à do exame fotográfico, mas com uti- 117
  • Diretrizes SBD 2009lidade restrita em larga escala. A oftalmosco- em suas formas mais graves, pela ne- da retinopatia com risco de cegueira porpia direta, devido à sua grande variação de cessidade de início de tratamento an- mais de dois anos pode levar à perda ir-efetividade, somente é usada em casos es- tes que alterações sejam irreversíveis e reversível da visão. Por essa razão, o con-pecíficos. O oftalmoscópio a laser de grande pelo valor preditivo de outras compli- senso é que se realize acompanhamentoangular ainda possui pouca aplicabilidade cações do diabetes, o acompanhamen- anualmente (Conclusões finais). Nas grá-clínica para uso como método diagnóstico, to oftalmológico tem especial valor. vidas, demonstrou-se que 77,5% delasapesar de ser promissor para esse fim. Os Retinopatia diabética não proliferativa apresentavam progressão da retinopatia,testes para detecção de retinopatia, assim severa foi descrita em pacientes com chegando a 22,5% a indicação de fotoco-como suas recomendações, encontram-se 3,5 anos de DM1 pós-puberdade. agulação antes do parto e a necessidadeno tquadro de Conclusões finais. No caso do DM2, em locais com bom do acompanhamento trimestral. acesso à assistência à saúde, que propor- Aguardar a baixa da visão para en-Encaminhamentos cionem boa sobrevida ao portador de caminhar ao oftalmologista associa-se diabetes, estima-se que 38% dos diabé- a complicações irreversíveis instaladas Por ser uma doença, em grande nú- ticos apresentem retinopatia diabética e decréscimo substancial na qualidademero de pacientes, assintomática até ao diagnóstico. O retardo no tratamento de vida do portador de diabetes. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O controle glicêmico adequado diminui a incidência de retinopatia em pacientes com DM1 e DM2 A Microalbuminúria, perfil lipídico, anemia e gravidez são importantes fatores de risco para retinopatia B, C Fotografia do fundo de olho é um bom método para diagnóstico da retinopatia B Oftalmoscopia indireta e biomicroscopia da retina, realizadas por pessoa treinada, são métodos aceitáveis B Deve-se dilatar as pupilas com tropicamida, se não houver contraindicação B Não há evidências que apontem o melhor método diagnóstico para a retinopatia diabética B Diabéticos do tipo 1 devem iniciar o acompanhamento após a puberdade e cinco anos de doença B Diabéticos do tipo 2 devem iniciar o exame dos olhos com o diagnóstico de diabetes A O intervalo entre os exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou macu- lopatia encontrada, mas nunca em intervalos maiores A O intervalo entre os exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou maculo- patia encontrada, mas nunca em intervalos maiores B Durante a gravidez, os exames devem ser trimestrais B Pacientes com queixa de queda de visão devem ser encaminhados a um oftalmologista com urgência B Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.118
  • 2009 Diretrizes SBDReferências diabetes four years a trial of intensive 35): prospective observational study. therapy. N Engl J Med. 2000;342:381-9. BMJ. 2000;321:405-12. 1. The DCCT Research Group. Theeffect of intensive treatment of diabe- 4. UK Prospective Diabetes Study 7. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, Yu-tes on the development and progres- Group. Intensive blood-glucose con- dkin JS, et al. (UKPDS Group). Associationsion of long-term complications in trol with sulphnylureas or insulin com- of systolic blood pressure with macrovas-insulin-dependent diabetes mellitus. N pared with conventional treatment cular and microvascular complications ofEngl J Med. 1993;329:977-86. and risk of complications in patients type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lan- observational study. BMJ. 2000;321:412-9. 2. The DCCT Research Group. The cet. 1998;352:837-53.absence of a glycemic thereshold for 8. Porta M, Bandello F. Diabetic reti-the development of long-term com- 5. UK Prospective Diabetes Study nopathy. A clinical update. Diabetolo-plications: the perspective of the dia- Group. Right blood pressure control gia. 2002;45:1617-34.betes control and complications trial. and risk of macrovascular and micro-Diabetes. 1996;1298-98. vascular complications in type 2 diabe- 9. Chew EY, Klein ML, Murphy RP, tes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-13. Remaley NA, Ferris FL 3rd. Effects of as- 3. The Diabetes Control and Com- pirin on vitreous/preretinal hemorrha-plications Trial/Epidemiology of Dia- 6. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et ge in patients with diabetes mellitus.betes Interventions and Complications al. (UKPDS Group). Association of gly- Early Treatment Diabetic RetinopathyResearch Group. Retinopathy and caemia with macrovascular and com- Study, report n. 20. Arch Ophthalmol.nephropathy in patients with type 1 plications of type 2 diabetes (UKPDS 1995 Jan;113(1):52-5. 119
  • Diretrizes SBD 2009 Tratamento da nefropatia diabética A nefropatia diabética (ND) é uma complicação crônica do diabetes mellitus (DM) que se associa a importante aumento de mortalidade, principalmente rela- cionado à doença cardiovascular1. A ND é a principal causa de insuficiência renal crônica em pacientes que estejam ingressando em programas de diálise1,2. A presença de pequenas quantidades de albumina na urina representa o está- gio inicial da ND: microalbuminúria ou nefropatia incipiente. O estágio mais avan- çado da ND denomina-se macroalbuminúria, proteinúria ou nefropatia clínica. A prevalência de macroalbuminúria em pacientes com DM do tipo 1 (DM1) pode chegar a 40% e, em pacientes com DM do tipo 2 (DM2), varia de 5% a 20%3. Pode-se efetuar o diagnóstico de ND utilizando-se diferentes tipos de cole- ta de urina, mas deve-se iniciar o rastreamento da ND preferencialmente pela medida de albumina em amostra de urina, devido à acurácia diagnóstica e à facilidade desse tipo de coleta4-9. Deve-se confirmar todo teste de albuminúria anormal em duas de três amostras coletadas, num intervalo de três a seis meses, em razão da variabilidade diária de excreção urinária de albumina (EUA). Embora a presença de infecção urinária possa interferir na medida de EUA, recentemente se demonstrou que a presença de bacteriúria não interfere, de forma apreciável, nas mensurações da medida de albuminúria, não sendo necessário como rotina realizar urocultura concomitante à EUA10. Deve-se realizar medida de albuminú- ria por um método acurado. Entretanto, a utilização de diferentes métodos, des- de que bem calibrados, não leva a erro de classificação dos pacientes11. A tabela 1 descreve os pontos de corte adotados para caracterizar os estágios da ND, de acordo com o tipo de coleta de urina. Deve-se efetuar a estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) de rotina com a medida da albuminúria, pois alguns pacientes com albuminúria normal podem apresentar diminuição da TFG12-15. Na prática clínica, não se deve utilizar a concentração sérica da creatinina como índice isolado de avaliação de função renal. A National Kidney Foundation recomenda a estimativa da TFG por equações que incluam creatinina, sexo e idade, como na fórmula disponível on-line: http:// www.kidney. org/kls/professionals/gfr_calculator.cfm (fórmula do MDRD). Tabela 1. Estágios da nefropatia diabética: valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico de acordo com o tipo de coleta de urina Tipo de coleta de urina Urina com tempo Amostra Estágio marcado (μg/min) Urina de 24 h (mg/24 h) Albumina creatinina (mg/l) Concentração (mg/g)Normoalbuminúria Menos de 20 Menos de 30 Menos de 30 Menos de 17 Microalbuminúria 20 a 199 30 a 299 30 a 299 17 a 173120
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Tabela 1 Tabela 1. Estágios da nefropatia diabética: valores de albuminúria utilizados para o diagnóstico de acordo com o tipo de coleta de urina Tipo de coleta de urina Urina com tempo Amostra Estágio marcado (μg/min) Urina de 24 h (mg/24 h) Albumina creatinina (mg/l) Concentração (mg/g)Macroalbuminúria Igual ou superior a 200 Igual ou superior a 300* Igual ou superior a 300 Igual ou superior a 174* *Valor de proteína total correspondente neste estágio: igual ou superior a 500 mg/24 h ou igual ou superior a 430 mg/l em amostra de urina.Tratamento da microalbumi- para macroalbuminúria, desacelerar deve-se lembrar que a demonstraçãonúria e macroalbuminúria o declínio da TFG, além de prevenir a recente de que a redução na excreção ocorrência de eventos cardiovasculares. urinária de proteína nem sempre se as- Tradicionalmente, os objetivos do A EUA vem sendo usada em estudos so- socia à menor mortalidade questiona otratamento da ND incluem promover bre ND como um desfecho substitutivo papel da EUA nessa situação16,17. As es-remissão para normoalbuminúria, evi- a resultados mais árduos, como insu- tratégias e metas do tratamento da NDtar a evolução de microalbuminúria ficiência renal e/ou morte. Entretanto, estão descritas na tabela 2. Tabela 2. Estratégias e metas para obter proteção renal e cardiovascular em pacientes com nefropatia diabética Amostra Intervenção Microalbuminúria Macroalbuminúria IECA e/ou ARA II Redução da EUA ou reversão para normoalbuminúria Proteinúria o mais baixa possível ou inferior a 0,5 g/24 h Restrição proteica Estabilização da TFG Declínio da TFG inferior a 2 ml/min/ano (0,8 g/kg/dia) Controle pressórico Menos de 130/80 ou menos de 125/75 mmHg* Controle glicêmico Hemoglobina glicada inferior a 7% Estatinas LDL-C igual ou inferior a 100 mg/dl# Ácido acetilsalicílico Prevenção de trombose Suspensão do fumo Prevenção da progressão da aterosclerose IECAs: inibidores da enzima conversora da angiotensina; ARA II: antagonistas do receptor da angiotensina II; TFG: taxa de filtração glo-merular; PA: pressão arterial; LDL-C: colesterol da lipoproteína de baixa densidade. *PA < 125/75 mmHg: na presença de creatinina sérica elevada e proteinúria superior a 1 g/24 h; #LDL-C inferior a 70 mg/dl na presençade doença cardiovascular.Controle glicêmico macroalbuminúrios não está comple- ou progressão da microalbuminúria,intensificado tamente esclarecido18-21. Dois estudos porém de pequena magnitude22,23. recentes, com grande número de pa- No estudo Action in Diabetes and O papel do controle glicêmico in- cientes e cujo objetivo foi avaliar os Vascular Disease: Preterax and Dia-tensificado sobre a progressão da mi- resultados do controle intensivo da micron Modified Release Controlledcro para a macroalbuminúria e sobre o hiperglicemia, demonstraram efeito Evaluation (ADVANCE), realizado emdeclínio da função renal nos pacientes significativo sobre o desenvolvimento pacientes com DM2, o grupo em trata- 121
  • Diretrizes SBD 2009mento intensivo apresentou pequena Pode-se considerar o uso de acarbo- terial sistêmica (HAS), independente-diminuição nos casos novos de micro- se até o estágio 3 da doença renal. Em mente do agente utilizado, apresentaalbuminúria (23,7% versus 25,7%)23. estágios mais avançados, há preocupa- efeito benéfico sobre a progressão daTambém se observou situação seme- ção de que seus metabólitos acumu- microalbuminúria33 (A, 1). O bloqueiolhante no estudo Veterans Affairs Dia- lem-se, levando a dano hepático. Não do sistema renina-angiotensina (SRA)betes Trial (VADT), em que a progres- existem dados que autorizem seu uso com agentes inibidores da enzimasão de micro para macroalbuminúria com valores de creatinina sérica supe- conversora da angiotensina (IECAs) oufoi de 2,9% no grupo sob tratamento riores a 2 mg/dl28. Glitazonas, represen- antagonistas do receptor da angioten-intensivo e 5,17% no tratamento não tadas pela rosiglitazona e pioglitazona, sina II (ARAs II) confere benefício adi-intensivo22. Apesar de esses resultados podem ser alternativas no tratamento cional sobre a função renal, indepen-serem considerados pouco significati- desses pacientes, pelo baixo risco de dentemente da redução da pressãovos, em especial quando comparados hipoglicemia e por não necessitar de arterial33,34. Esses medicamentos dimi-a efeitos de outras intervenções, reco- ajuste da dose na doença renal. A rosi- nuem a EUA e a progressão da micro-menda-se que se deva incluir controle glitazona diminui a albuminúria com- albuminúria para estágios mais avan-glicêmico estrito na estratégia de tra- parada com a gliburida, sugerindo um çados da ND, podendo até promovertamento desses pacientes. efeito renal benéfico em pacientes com reversão para normoalbuminúria35-38. Na escolha do agente oral anti- DM229. Entretanto, deve-se considerar Recomenda-se o uso de IECAs ou ARAshiperglicêmico, deve-se considerar o potenciais efeitos colaterais, tais como II a todos os pacientes com DMs 1 e 2grau de função renal nos pacientes anemia, retenção hídrica, ganho de com microalbuminúria, mesmo quecom proteinúria. Não se deve utilizar peso, aumento de risco de fraturas, in- normotensos (A, 1)7.metformina com valores de creatinina suficiência cardíaca e segurança cardio- Em pacientes com DM1 proteinú-sérica superiores a 1,4 mg/dl para mu- vascular. Dois representantes dos inibi- ricos, o tratamento agressivo da HASlheres e 1,5 mg/dl para homens, em dores da dipeptidilpeptidase 4 (DPP-4) apresenta efeito benéfico na que-razão do risco de acidose lática. Caso se estão disponíveis no mercado, a vilda- da da TFG39-41. A adição de IECAs emutilize a TFG estimada pela fórmula do gliptina e a sitagliptina. Recomendam- pacientes com DM1 proteinúricos42MDRD, TFG inferior a 30 ml/min é uma se ajustes nas doses de sitagliptina, de ou ARAs II aos com DM2 macroalbu-absoluta contraindicação para o uso da acordo com o estágio de doença renal: minúricos43,44 leva a diminuição dametformina. Já valores de TFG entre 30 50 mg, no estágio 3, e 25 mg, nos está- proteinúria e menor perda de funçãoe 59 ml/min devem alertar o médico da gios 4 e 530,31 (dose-padrão de 100 mg/ renal (A, 1).presença de outros fatores de risco para dia). Vildagliptina não necessita de ajus- Deve-se observar alguns aspectosacidose lática antes da prescrição ou da te da dose em pacientes com perda leva no uso de bloqueadores do SRA. O efei-continuidade do uso da metformina24. a moderada da função renal (50 mg, a to antiproteinúrico dos ARAs II ocorreAs sulfonilureias e seus metabólitos, cada 12 horas). Não se recomenda seu precocemente, sete dias após o iníciocom exceção da glimepirida, têm ex- uso de acordo com a bula em pacien- do tratamento, persistindo estávelcreção renal e não devem ser utilizados tes com perda grave (estágios 4 e 5) de depois disso45. Esse efeito independeem pacientes com perda significativa função renal. Exanitida é um análogo do da redução na pressão arterial, sendode função renal25. A repaglinida26 e a GLP-1 que pode ser utilizada até o está- dose-dependente. A administração denateglinida27 apresentam curta duração gio 3 da doença renal32, não devendo IECAs a pacientes proteinúricos comde ação, são excretadas independente- ser usada nos estágios 4 e 5 por incre- creatinina sérica superior a 1,4 mg/dlmente pelos rins e parecem ser seguras mento dos efeitos colaterais. pode elevá-la em até 30% a 35%, es-para uso em pacientes com diminuição tabilizando-se após dois meses46. Nes-da função renal. Entretanto, nessa fase Controle intensivo da pressão sa situação, não se deve suspender osda ND, a produção de insulina endóge- arterial e bloqueio do sistema IECAs, pois esse aumento se associa àna é reduzida e, em geral, os pacientes renina-angiotensina preservação em longo prazo da funçãocom DM2 necessitam usar insulina para renal. Entretanto, maiores elevações demelhorar o controle glicêmico. O tratamento da hipertensão ar- creatinina devem aventar a hipótese122
  • 2009 Diretrizes SBDde estenose de artéria renal. Finalmen- os pacientes diabéticos hipertensos são Intervenção dietéticate, a inibição do SRA, especialmente aplicáveis àqueles com ND. Para atingircom os IECAs, pode aumentar os níveis o alvo de pressão arterial recomenda- Em pacientes com DM, a restriçãode potássio sérico, principalmente na do de 130/80 mmHg49 e 125/75 mmHg de proteínas na dieta é capaz de re-presença de insuficiência renal47. Por nos pacientes com proteinúria superior tardar a progressão da ND como de-essa razão, deve-se avaliar creatinina e a 1 g e aumento da creatinina sérica50, monstrou uma metanálise da décadapotássio sérico mensalmente, nos pri- são usualmente necessários três a qua- de 1990 que incluiu 108 pacientesmeiros dois a três meses do início do tro agentes anti-hipertensivos. Deve-se com DM153. Em pacientes com DM2,uso de IECAs ou ARAs II. iniciar o tratamento com IECA ou ARA no final da mesma década, um ensaio Tem-se avaliado o uso combinado II, em razão do conhecido efeito nefro- clínico randomizado controlado nãode IECA e ARA II (duplo bloqueio do protetor desses fármacos. Os pacientes observou efeito benéfico da restriçãoSRA), com o objetivo de um efeito adi- com pressão arterial sistólica (PAS) de proteica sobre a EUA54, com a ressal-tivo sobre a renoproteção. Essa associa- 20 mmHg e pressão arterial diastólica va feita pelos autores das dificuldadesção poderia ser mais efetiva que o uso (PAD) 10 mmHg acima do alvo devem de aderência à dieta. Já em 2002, emisolado de cada medicamento. Uma iniciar o tratamento com dois agentes um estudo prospectivo com pacientesmetanálise sobre os efeitos do duplo anti-hipertensivos. Nesses casos, pode- com DM1, uma dieta com moderadabloqueio do SRA na ND sugeriu que a se utilizar IECA ou ARA II associado a restrição proteica (0,9 g/kg/dia) porcombinação seria mais efetiva na redu- diurético tiazídico em baixa dose (12,5 quatro anos reduziu o risco de insufi-ção da proteinúria do que o uso isolado a 25 mg/dia). Aos pacientes com TFG in- ciência renal crônica terminal ou mor-de IECA. Entretanto, se considerados os ferior a 30 ml/min (creatinina sérica de te em 76%, apesar de não ter havidoestudo incluídos com duração superior 2,5 a 3 mg/dl), indica-se o uso de diuréti- efeito sobre o declínio da TFG55. Maisa 12 meses, não se demonstrou me- co de alça (furosemida)50. Na presença recentemente, em um ensaio clínicolhor efeito do duplo bloqueio48. Recen- de efeitos colaterais dos IECAs, como randomizado, controlado e de doistemente, um estudo com um grande tosse, os ARAs II são uma excelente al- anos de duração com 47 pacientes,número de indivíduos com e sem DM ternativa, sendo os agentes preferidos demonstrou-se que, na presença dedemonstrou que o duplo bloqueio se a pacientes com DM2 com hipertrofia micro ou macroalbuminúria e con-relacionou à maior redução na protei- ventricular esquerda51 e/ou micro ou trole estrito da pressão arterial com onúria comparado ao uso isolado de tel- macroalbuminúria36,43,52. Deve-se utili- uso de IECA, a redução das proteínasmisartan ou ramipril17. Entretanto, ape- zar outros agentes anti-hipertensivos da dieta não teve efeito56.sar da redução da proteinúria, o duplo adicionais conforme a necessidade. Os Além disso, recentemente umabloqueio esteve associado a maior que- bloqueadores do canal de cálcio (BCCs) metanálise que incluiu 159 pacientesda da TFG e morte17. Ainda, no mesmo têm efeito adicional na redução dos ní- de oito estudos, com duração de seisestudo, no subgrupo de pacientes com veis de pressão arterial, mas não podem a 48 meses57, concluiu que dietas hi-DM, o duplo bloqueio foi neutro, isto é, ser utilizados por pacientes com evento poproteicas não melhoram a funçãonem benéfico nem de risco. Diante das coronariano recente. Os betabloquea- renal avaliada pela TFG em pacientesevidências disponíveis até o momento, dores são especialmente indicados a in- com DM1 e DM2. Na análise geral dosconclui-se que só se deve utilizar a as- divíduos com cardiopatia isquêmica por estudos, houve significativa reduçãosociação dessas drogas eventualmente, reduzir eventos cardiovasculares e mor- de excreção de proteínas ou EUA comem busca de melhor controle pressóri- talidade nos pacientes com frequência a dieta hipoproteica. Entretanto, emco e não com o objetivo de elevar a di- cardíaca superior a 84 batimentos por relação a esse aspecto, os estudos fo-minuição de proteinúria. minuto46. A combinação de betablo- ram extremamente heterogêneos com queadores e BCC do tipo não di-idro- a utilização de cinco tipos de medidaEstratégias no tratamento anti- piridínico somente pode ser utilizada de proteinúria e, portanto, diferenteshipertensivo nos pacientes com ND com especial cuidado, por ambos os escalas de medida. Isoladamente, ape- agentes apresentarem efeito crono- nas nos dois estudos que avaliaram a As recomendações genéricas para trópico negativo. proteinúria se observou redução de 123
  • Diretrizes SBD 2009excreção de proteínas. Nos ensaios clí- para pacientes diabéticos em geral, o DM1 e DM2 em estágios iniciais de NDnicos que mediram albuminúria, não objetivo desejado do LDL-C é inferior (doença renal em estágio inferior a 4)se observou diferença entre a dieta hi- a 100 mg/dl, e na presença de doença e anemia leve ou moderada (Hb 11,7poproteica e a dieta controle. cardiovascular, inferior a 70 mg/dl62. O mg/dl). O objetivo do estudo foi avaliar Ademais, deve-se ressaltar que a efeito da diminuição dos lipídeos séri- se a correção da anemia apresentavamaioria dos estudos teve curta dura- cos com medicamentos hipolipemian- efeitos benéficos cardíacos (massa doção e incluiu um número limitado de tes sobre a progressão da ND não é ventrículo esquerdo), renais (depura-pacientes. No presente momento, a bem conhecido. Ainda, é possível que ção de creatinina) e de segurança68.American Diabetes Association (ADA) o efeito benéfico dos lipídeos sobre a Os pacientes foram randomizados paraadota a seguinte recomendação: re- função renal de pacientes com DM seja atingir os alvos de hemoglobina entredução de proteínas de 0,8 a 1,0 g/kg variável com o estágio da ND63. Uma 13 e 15 g/dl (grupo 1) ou entre 10,5de peso corporal diário em todos pa- metanálise que incluiu 15 ensaios clíni- e 11,5 g/dl (grupo 2). Ao final dos 15cientes com DM e para estágios iniciais cos randomizados demonstrou que as meses do estudo, os valores de Hb nosde doença renal crônica. Para estágios estatinas reduzem tanto a albuminúria grupos 1 e 2 eram 13,5 g/dl e 12,1 g/mais avançados de doença renal, a res- quanto a proteinúria64. Nessa metaná- dl respectivamente. A correção da ane-trição proteica de 0,8 g/kg de peso cor- lise, 43% dos estudos incluídos foram mia não reduziu a queda da depuraçãoporal pode melhorar os parâmetros de realizados em pacientes sem DM e de creatinina ou massa do ventrículofunção renal (EUA e TFG)7. não se avaliaram desfechos definitivos esquerdo, mas relacionou-se à melho- A manipulação do tipo de nutriente como redução de TFG com progressão ra da qualidade de vida68.ou alimento da dieta poderia ser efetiva para tratamento de substituição renalno tratamento da ND. Em curto e longo ou mortalidade. Entretanto, há evidên- Intervenção multifatorialprazos, a substituição de carne vermelha cia de que estatinas possam reduzir empela de frango na dieta habitual, sem restri- 25% o declínio da TFG e eventos cardio- Pacientes com microalbuminúriação proteica, mostrou-se capaz de reduzir vasculares em pacientes com DM65. frequentemente apresentam outrosa EUA tanto em pacientes micro quanto fatores de risco cardiovasculares. Re-macroalbuminúricos58-60, sendo o efeito Anemia alizou-se um ensaio clínico randomi-sobre a EUA de maior magnitude do que zado em pacientes com DM2, com oos IECAs num período de 12 meses59. É Tem-se considerado a anemia um objetivo de avaliar efeitos de um trata-possível que esse tipo de dieta possa ser fator de risco para a progressão da mento intensificado multifatorial sobreuma alternativa terapêutica no tratamen- doença renal, podendo estar presente mortalidade e complicações crônicas.to desses pacientes. Por fim, evidências nos pacientes com ND mesmo antes Essa intervenção teve como objetivossugerem que os lipídios dietéticos, assim de apresentarem perda significativa valores de pressão arterial abaixo decomo os séricos, podem desempenhar um de função renal (creatinina sérica in- 130/80 mmHg, níveis de colesterol to-importante papel no desenvolvimento e ferior a 1,8 mg/dl)66. Tem-se sugerido tal sérico inferiores a 175 mg/dl, valo-na progressão da ND. Ainda, a composi- iniciar a reposição de eritropoetina res de triglicerídeos séricos menoresção dos ácidos graxos séricos associa-se quando os níveis de hemoglobina fo- que 150 mg/dl e valores de hemoglo-a microalbuminúria, disfunção endotelial rem inferiores a 11 g/dl e as reservas bina glicada inferiores a 6,5%, ado-e a um padrão alimentar rico em ácidos de ferro corporal estiverem adequa- tando modificações de estilo de vidagraxos saturados e pobres em poli-insatu- das. Os níveis desejáveis de hemoglo- (dieta escassa em gordura, exercíciosrados. Entretanto, não há até o momento bina devem ser 12 a 13 g/dl (B, 3)67 e, físicos leves a moderados três a cincorecomendação específica nesse sentido durante o tratamento com eritropoe- vezes por semana e suspensão de ta-para prevenir ou tratar ND61. tina, deve-se considerar o risco poten- bagismo) associadas a uso de IECA ou cial de elevação dos níveis pressóricos. ARA II e aspirina. No grupo submetidoDislipidemia O estudo Anemia Correction in à intervenção multifatorial, ocorreu re- Diabetes (ACORD) avaliou o tratamen- dução de 66% no risco de desenvolver Nos pacientes com ND, assim como to da anemia em 173 pacientes com macroalbuminúria e de 55% no risco124
  • 2009 Diretrizes SBDde eventos cardiovasculares quando Considerações finais na creatinina sérica. A adoção de interven-comparado a grupo com tratamento ções múltiplas, tendo como prioridade oconvencional. Também quanto à redu- Deve-se realizar detecção precoce da tratamento da HAS e incluindo a utiliza-ção de mortalidades geral e cardiovas- ND mediante a dosagem de albumina em ção de agentes com efeito nefroprotetorcular, houve menor incidência de do- amostra de urina, devendo-se confirmar (IECA, ARA II), pode reduzir a progressãoença renal terminal nos pacientes sob o diagnóstico numa segunda medida, e da doença renal e a mortalidade cardio-tratamento intensificado69,70. estimativa da TFG por equações baseadas vascular associada à ND. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação IECA ou ARA II A Restrição proteica – DM1 B Dieta à base de carne de galinha – DM2 B Controle pressórico A Controle glicêmico B Estatinas B Ácido acetilsalicílico* D Suspensão do fumo* D *Medidas para diminuir mortalidade cardiovascular. Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Transplant. 2005;20:2402-7. Diabetic nephropathy: diagnosis, pre- 1. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, vention, and treatment. Diabetes Care. 6. Zelmanovitz T, Gross JL, OliveiraKlein BE. The risk of cardiovascular dise- 2005;28:164-76. J, Azevedo MJ. Proteinuria is still usefulase mortality associated with microalbu- for the screening and diagnosis of overtminuria and gross proteinuria in persons 4. Gross JL, Zelmanovitz T, Oliveira J, diabetic nephropathy. Diabetes Care.with older-onset diabetes mellitus. Arch Azevedo MJ. Screening for diabetic ne- 1998;21:1076-9.Intern Med. 2000;160:1093-100. phropathy: is measurement of urinary albumin-to-creatinine ratio worthwhile? 7. American Diabetes Association. 2. Bruno RM, Gross JL. Prognostic fac- Diabetes Care. 1999;22:1599-600. Standards of Medical Care in Diabetes,tors in Brazilian diabetic patients starting 2009. Diabetes Care. 2009;32:S13-S61.dialysis: a 3.6-year follow-up study. J Dia- 5. Incerti J, Zelmanovitz T, Camargobetes Complications. 2000;14:266-71. JL, Gross JL, Azevedo MJ. Evaluation of 8. Zelmanovitz T, Gross JL, Oliveira JR, tests for microalbuminuria screening Paggi A, Tatsch M, Azevedo MJ. The recei- 3. Gross JL, Azevedo MJ, Silveiro SP, in patients with diabetes. Nephrol Dial ver operating characteristics curve in the 125
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  • 2009 Diretrizes SBDNeuropatia diabética Neuropatia diabética é o distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por mé-todos laboratoriais em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de neuropatia (A)1-5 . Em geral, o acometimento patológico do sistema nervoso é muito amplo e, muitas vezes,bastante grave no diabetes mellitus (DM). A prevalência da neuropatia diabética atinge ní-veis elevados com a evolução temporal da doença, chegando geralmente a frequênciasde 50% de lesão neuropática em diferentes grupos de pacientes analisados nos âmbitosnacional e internacional. Entretanto, essa prevalência pode aumentar significativamente,chegando a valores próximos a 100% de acometimento, quando se utilizam métodosdiagnósticos de maior sensibilidade, como os eletrofisiológicos (A)6-10. Pode-se detectar dis-túrbio neurológico precocemente na evolução de DM do tipo 2 (DM2), muitas vezes desdeo momento do diagnóstico, enquanto nos pacientes diabéticos do tipo 1 geralmente sur-ge cinco ou mais anos após o diagnóstico. É notório, então, que o acometimento neuropá-tico dos pacientes seja geralmente precoce e de alta prevalência, a maioria constituindo-seem triopatia diabética – oftalmo, nefro e neuropatia – e sendo importante problema desaúde, que ocasiona morbidade e mortalidade e piora significativamente a qualidade devida por incapacitação e diminuição de sobrevida. Atualmente, não há dúvida de que obom controle metabólico do diabetes reduz a frequência e a intensidade da lesão neu-rológica, conforme se demonstrou em importantes estudos prospectivos recentementedivulgados, os quais envolveram indivíduos diabéticos dos tipos 1 (Diabetes Control andComplications Trial [DCCT]) e 2 (UK Prospective Diabetes Study [UKPDS]) (A)11-14. Nessa situação patológica, a lesão neurológica é extensa no organismo hu-mano diabético, envolvendo amplamente todo o sistema nervoso periférico emseus componentes sensório-motor e autonômico, com clínica característica econcordante com as hipóteses patogênicas de natureza metabólica e/ou micro-vascular. Nos estudos que se têm realizado com grupos de pacientes diabéti-cos usando-se metodologia clínica rotineira, verifica-se predominância nítida daneuropatia sensório-motora. Entretanto, tal situação pode ocorrer em razão dametodologia empregada, já que os testes de função autonômica são de uso roti-neiro mais difícil, envolvendo métodos e equipamentos mais sofisticados. Dessemodo, o quadro clínico da neuropatia pode variar amplamente, desde formasassintomáticas até a presença de muitas manifestações pouco específicas, somá-ticas e/ou autonômicas. Como se mencionou anteriormente, o acometimentopatológico na neuropatia diabética geralmente é amplo no organismo, apresen-tando-se de duas formas principais (A)15-25: – polineuropatia sensório-motora simétrica; – neuropatia autonômica (cardiovascular, respiratória, digestiva e geniturinária). Menosfrequentemente, a lesão neuropática é mais localizada, apresentando-se nas formas de: • mononeuropatia focal (tibiais, medianos e pares cranianos III, IV, VI e VII); • neuropatia multifocal radicular (geralmente intercostal, toracoabdominal e lombar); • neuropatia multifocal multiplexos (localização variada); • plexopatia ou amiotrofia. 129
  • Diretrizes SBD 2009 O diagnóstico das formas mais mam lesão neurológica, tais como: conversora de angiotensina (IECAs), nãofrequentes de neuropatia diabética • avaliação de neurocondução, espe- tem efeitos benéficos bem confirmados.baseia-se na caracterização do qua- cialmente em membros inferiores, ou tes-dro clínico com os sintomas e sinais tes sensoriais quantitativos; Tratamento dos sintomas e sinais daclínicos mais típicos e na realização de • testes da regulação autonômica car- neuropatia sensório-motora (D)48,49testes neurológicos. As principais ma- diovascular: medidas do intervalo entrenifestações clínicas de comprometi- duas ondas R, manobra de Valsalva, teste Especialmente em relação à dor neu-mento somático são de dormência ou postural passivo, arritmia sinusal respirató- ropática, as principais opções terapêuticasqueimação em membros inferiores, ria e esforço isométrico; para as parestesias e dores da neuropatiaformigamento, pontadas, choques, • cintilografia com metaiodobenzilgua- diabética são:agulhadas em pernas e pés, descon- nidina e tomografia por emissão de pósi- – acupuntura;forto ou dor ao toque de lençóis e trons (positron emission tomography [PET]) – medicamentos antidepressivos tricí-cobertores, queixas de diminuição ou com 11-c-hidroxiefedrina: medidas diretas clicos: amitriptilina (25 a 150 mg), imipra-perda de sensibilidade tátil, térmica da integridade simpática cardíaca. mina (25 a 150 mg) e nortriptilina (10 a 150ou dolorosa. Ainda que a predomi- mg) por via oral/dia;nância de sintomas e sinais se localize Tratamento da neuropatia – medicamentos anticonvulsivantes:nos membros inferiores, os membros diabética carbamazepina (200 a 800 mg) e gabapen-superiores (mãos e braços) podem tina (900 a 1.800 mg) por via oral/dia;também ser afetados. É importante Controle metabólico (A)12,14,47 – neuroléptico – flufenazina (1 a 6 mg,destacar que a ausência de sintomas por via oral/dia);e sinais de parestesia anteriormente Sem dúvida, o bom controle metabólico – capsaicina (0,075%) em creme – usomencionada não exclui a neuropatia, do diabetes é o principal fator preventivo da tópico;pois alguns pacientes evoluem direto neuropatia, tanto inibindo o aparecimento – mexiletina (300 a 400 mg, por viapara a perda total de sensibilidade. Os de lesões como sua intensidade e exten- oral/dia);testes neurológicos básicos envolvem são. Alguns estudos (p. ex., DCCT) também – clonidina (0,1 a 0,3 mg/dia);a avaliação de sensibilidade, pesquisa sugerem que o bom controle metabólico – duloxetina (60 a 120 mg/dia).de reflexos tendinosos e medidas de pode melhorar a neuropatia já estabelecida.pressão arterial (deitado e em pé) e Além disso, a indicação de outras medidas Os medicamentos utilizados no tra-frequência cardíaca (A)26-46: terapêuticas, como o uso de inibidores da tamento da neuropatia sensório-motora – avaliação de sensibilidades dolorosa aldose redutase ou inibidores da enzima encontram-se na tabela 1.(palito ou agulha), tátil (algodão ou mono-filamento de Semmes-Weinstein 5.07 – 10g), térmica (quente/frio) e vibratória (diapa- Tabela 1. Drogas para tratamento da neuropatia sensório-motorasão de 128 Hz ou bioestesiômetro); – pesquisa de reflexos tendinosos Drogas antidepressivas Dose/dia Nome comercial(aquileu, patelar e tricipital); Amitriptilina 25 a 150 mg Thyptanol Amitryl® – medida de pressão arterial sistêmica Imipramina 25 a 150 mg Tofranil Imipra®em posições deitada e ortostática (hipo- Nortriptilina 10 150 mg Pamelor®tensão postural: queda da pressão arterialsistólica superior a 20 mmHg um minuto Drogas anticonvulsivantesapós assumir posição ortostática); Carbamazepina® – frequência cardíaca de repouso: su- Carbamazepina 200 a 800 mg Tegretol® Tegretol CR®gestiva de disautonomia cardiovascularquando valor estiver acima de 100 bpm. Neurontin ®Outros testes neurológicos mais comple- Gabapentina 900 a 1.800 mg Gabapentina® Progresse®xos e de difícil realização rotineira confir-130
  • 2009 Diretrizes SBDTratamento dos sintomas e sinais de vas, elevação da cabeceira do leito mida, cisaprida e domperidona;neuropatia autonômica (D)48,50-54 (30 cm) e, quando necessário, uso de intestinal (diarreia/constipação): fludrocortisona (Florinefe®) 0,1 a 0,4 antibiótico de amplo espectroDisautonomia cardiovascular mg/dia por via oral. e loperamida e difenoxilato; au- mento da ingesta de fibra ali- Hipotensão postural: deve-se Disautonomia gastrointestinal mentar. Os medicamentos paraevitar mudanças posturais bruscas, o tratamento da disautonomiauso de meias ou calças compressi- Gastresofagiana: metoclopra- encontram-se na tabela 2. Tabela 2. Drogas para tratamento da disautonomia gastrointestinal Dose Nome comercial Modo de utilização Plasil® Trinta minutos antes das refeições Metoclopramida 5 a 20 mg e à noite, ao deitar Digeplus® Cisaprida 10 a 20 mg Prepulsid® Trinta minutos antes das refeições Motilium® Trinta minutos antes das refeições Domperidona 10 a 20 mg Peridona® e à noite, ao deitar Domperol® Drasec® Loperamida 2 mg Enterosec® Duas vezes ao dia Imosec® Difenoxilato 2,5 mg Lomotil® Duas vezes ao diaDisautonomia geniturinária necol em caso de volume residual pós- verina, fentolamina e prostaglandinas), miccional significativo (mais de 100 ml). prótese peniana e dispositivos a vácuo. Bexiga neurogênica: treinamento Disfunção erétil: atualmente, a pri-para esvaziamento vesical programado meira escolha inclui os medicamentos Pé diabético(completo com manobras de compres- do grupo dos inibidores da fosfodies-são abdominal e autosondagem); anti- terase (sildenafil, vardenafil e tadalafil). Úlceras neuropáticas e outras anor-bioticoterapia nas infecções urinárias e Utilizam-se também drogas de uso malidades neurológicas (Diagnósticona sua prevenção, cloridrato de beta- intracavernoso ou intrauretral (papa- precoce do pé diabético). Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Neuropatia diabética é o distúrbio neurológico demonstrável clinicamente ou por métodos laboratoriais em pacientes diabéticos, excluindo-se outras causas de neuropatia A O bom controle metabólico do diabetes reduz a frequência e a intensidade da lesão neurológica A O acometimento patológico na neuropatia diabética geralmente é amplo no organismo, apresentando- se de duas formas principais: polineuropatia sensório-motora simétrica e neuropatia autonômica (car- A diovascular, respiratória, digestiva e geniturinária) Os testes neurológicos básicos envolvem avaliação de sensibilidade, pesquisa de reflexos tendinosos e medi- A das de pressão arterial (deitado e em pé) e frequência cardíaca O tratamento da neuropatia sensório-motora e autonômica é geralmente medicamentoso e dirigido aos sin- D tomas e sinais da doença 131
  • Diretrizes SBD 2009 Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação A presença de neuropatia autonômica associa-se a aumento significativo de mortalidade na população diabética acometida B *Medidas para diminuir mortalidade cardiovascular. Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências Med. 1990;41:303. ropathy in the United Kingdom hos- pital clinic population. Diabetologia. 1. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et 6. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. 1993;36:150.al. Diabetic neuropathies: a statement The prevalence by staged severity ofby the American Diabetes Association. various types of diabetic neuropathy, 11. Crofford OB. Diabetes controlDiabetes Care. 2005;28:956. retinopathy, and nephropathy in a po- and complications. Annu Rev Med. pulation-based cohort: the Rochester 1995;46:267. 2. American Diabetes Association/ Diabetic Neuropathy Study. Neurology.American Academy of Neurology. 1993;43:2345. 12. Diabetes Control and Complica-Consensus statement: report and re- tions Trial. Effect of intensive diabetescommendations of the San Antonio 7. Mulder DW, Lambert EH, Bastron treatment on nerve conduction in theconference on diabetic neuropathy. JA, Sprague RG. The neuropathies asso- Diabetes Control and ComplicationsDiabetes Care. 1988;11:592. ciated with diabetes mellitus. A clinical Trial. Ann Neurol. 1995;38:869. and electromyographic study of 103 3. England JD, Gronseth GS, Franklin unselected diabetic patients. Neurolo- 13. Stevens MJ, Feldman EL, GreeneG, et al. Distal symmetric polyneuropathy: gy. 1961;11(4)Pt 1:275. DA. The aetiology of diabetic neuro-a definition for clinical research: report of pathy: the combined roles of metabo-the American Academy of Neurology, the 8. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen lic and vascular defects. Diabet Med.American Association of Electrodiagnos- J, et al. Natural history of peripheral 1995;12:566.tic Medicine, and the American Academy neuropathy in patients with non-insu-of Physical Medicine and Rehabilitation. lin-dependent diabetes mellitus. N Engl 14. The Diabetes Control and Com-Neurology. 2005;64:199. J Med. 1995;333:89. plications Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the 4. Greene DA, Feldman EL, Stevens 9. Sands ML, Shetterly SM, Franklin development and progression of neu-MJ, et al. Diabetic neuropathy. In: Porte GM, et al. Incidence of distal symmetric ropathy. Ann Intern Med. 1995;122:561.D, Sherwin R, Rifkin H (eds.). Diabetes (sensory) neuropathy in NIDDM. Dia-mellitus. East Norwalk: Appleton & Lan- betes Care. 1997;20:322. 15. Brownlee M. Glycation andge, 1995. diabetic complications. Diabetes. 10. Young MJ, Boulton AJ, Macle- 1994;43:836. 5. Greene DA, Sima A, Pfeifer MA, od AF, et al. A multicentre study of theet al. Diabetic neuropathy. Annu Rev prevalence of diabetic peripheral neu- 16. Cameron NE, Eaton SE, Cotter132
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  • Diretrizes SBD 2009et al. Sudden cardiac death in diabetes 45. Ziegler D, Laux G, Dannehl K, et al. 50. Greene DA, Feldman EL, Ste-mellitus: risk factors in the Rochester Assessment of cardiovascular autonomic vens MJ. Neuropathy in the diabeticdiabetic neuropathy study. J Neurol function: age-related normal ranges and foot: new concepts in etiology andNeurosurg Psychiatry. 2005;76:240. reproducibility of spectral analysis, vec- treatment. In: Levin M, O’Neal L (eds.). tor analysis, and standard tests of heart The diabetic foot. Chicago: Mosby Year 41. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton rate variation and blood pressure res- Book, 1993. p. 135.SE, et al. EURODIAB Prospective Com- ponses. Diabet Med. 1992;9:166.plications Study Group. Vascular risk 51. Horowitz M, Harding PE, Chat-factors and diabetic neuropathy. N 46. Ziegler D. Cardiovascular auto- terton BE, et al. Acute and chronicEngl J Med. 2005;352:341. nomic neuropathy: clinical manifesta- effects of domperidone on gastric tions and measurement. Diabetes Re- emptying in diabetic autonomic neu- 42. Valensi P, Sachs RN, Harfouche B, views. 1999;7:342. ropathy. Dig Dis Sci. 1985;30:1.et al. Predictive value of cardiac auto-nomic neuropathy in diabetic patients 47. Vincent AM, Russell JW, Low P, 52. Horowitz M, Maddox A, Hardingwith or without silent myocardial is- Feldman EL. Oxidative stress in the pa- PE, et al. Effect of cisapride on gastricchemia. Diabetes Care. 2001;24:339. thogenesis of diabetic neuropathy. En- and esophageal emptying in insulin- docr Rev. 2004;25:612. dependent diabetes mellitus. Gastroen- 43. Veglio M, Borra M, Stevens LK, et terology. 1987;92:1899.al. The relation between QTc interval pro- 48. Feldman EL, Stevens MJ, Greenelongation and diabetic complications. DA. Treatment of diabetic neuropa- 53. Mason L, Moore A, Derry S, et al.The EURODIAB IDDM Complication Stu- thy. In: Mazzaferri EL, Bar RS, Kreisberg Systematic review of topical capsaicindy Group. Diabetologia. 1999;42:68. RA (eds.). Advances in endocrinology for the treatment of chronic pain. BMJ. and metabolism. Chicago: Mosby Year 2004;328:1991. 44. . Wieling W, Borst C, van Don- Book, 1994. p. 393.gen Torman MA, et al. Relationship 54. Valdovinos MA, Camilleri M,between impaired parasympathetic 49. Max MB, Lynch SA, Muir J, et al. Zimmermann BR. Chronic diarrhea inand sympathetic cardiovascular con- Effects of desipramine, amitriptyline, diabetes mellitus: mechanisms and antrol in diabetes mellitus. Diabetologia. and fluoxetine on pain in diabetic neu- approach to diagnosis and treatment.1983;24:422. ropathy. N Engl J Med. 1992;326:1250. Mayo Clin Proc. 1993;68:691.134
  • 2009 Diretrizes SBDDiagnóstico precoce do pé diabéticoImpacto epidemiológico e socioeconômico O glossário do Consenso Internacional sobre Pé Diabético1 define pé diabéticocomo infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alteraçõesneurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros infe-riores1. Os dados epidemiológicos variam pela diversidade dos critérios diagnós-ticos e pelas mudanças regionais dos desfechos: em países desenvolvidos, a DAPsurge com maior frequência, enquanto nos países em desenvolvimento a infecçãoé, ainda, a mais comum complicação das úlceras que resulta em amputações1,2. Considerando-se estudos recentes que apontam incidência entre 1% e 4,1% eprevalência entre 4% e 10%, tem-se estimado a incidência de ulceração ao longoda vida entre portadores de diabetes mellitus (DM) em 25%3-5 e 85% das úlcerasque precedem amputações6. O aspecto mutilador da complicação se traduz emum problema de grande relevância médica, pelo impacto socioeconômico globalresultante: a cada minuto, ocorrem duas amputações em todo o mundo decorren-tes de DM7, o que explica, também, o elevado interesse no incremento das publi-cações sobre o tema: 0,7% (1980 a 1988) para 2,7% (1988 a 2004)1. Grande parte das úlceras com infecção é tratada em ambulatório, contudo obinômio úlcera e infecção constitui a causa mais comum de internações prolon-gadas, concorrendo para 25% das admissões hospitalares nos Estados Unidos eimplicando custos elevados (US$ 28 mil dólares), enquanto na Suécia a variaçãodecorre da realização ou não de amputação (U$ 18.000 [sem amputação] e U$ 34mil [com amputação])8,9. Em vários países em desenvolvimento, sabe-se que osleitos hospitalares em emergências e enfermarias estão ocupados por pacientesdiabéticos com lesões em pés, amputações mal conduzidas e baixa resolução paraas indicações de revascularização1-3.Fatores implicados na ulceração A neuropatia diabética (ND) está presente em 50% dos pacientes acima de 60 anos, sen-do a polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética (PD) periférica a forma maiscomum, seguindo-se a autonômica10 (veja o capítulo Neuropatia diabética ). Inquestionavel-mente, trata-se do fator mais importante para originar úlceras em membros inferiores. A PDafeta 30% dos pacientes em atendimento clínico hospitalar e 20% a 25% na atenção básica,além de estar presente entre 10% daqueles com pré-DM11,12. Se um em cada dois pacientescom PD não apresenta sintomas neuropáticos e a dor neuropática não é devidamente tra-tada entre 39%13, deve-se efetuar avaliação clínica anual, a exemplo do que se recomenda aoutras complicações diabéticas (nefropatia, retinopatia, doença cardiovascular), visando ao 135
  • Diretrizes SBD 2009diagnóstico precoce do risco de ulceração anormal é outro importante fator para neuroatropatia de Charcot, denotandoe/ou amputação. a ulceração quando associada a PD e a ação da PD em microvasos com libera- A PD, quando associada a com- relaciona-se à limitação da mobilidade ção de neuropeptídeos vasodilatadoresprometimento motor, expressa efei- articular (LMA), sobretudo nas articula- (substância P, peptídeo relacionado aoto cumulativo de alteração de fibra ções do tornozelo, subtalar e metatar- gene da calcitonina e fator de necrosegrossa – perda da propriocepção, do so-falangeanas, por comprometimen- tumoral alfa)23.movimento articular e do feedback da to do colágeno do tipo IV e deposição O significado fisiopatológico dospercepção de posição pelos receptores de produtos finais de glicação avança- PFGAs emergiu em relação às complica-na pernas e pés e da fraqueza muscu- da (advanced glication end products ções crônicas do DM na década de 1980lar14. Clinicamente, observam-se defor- [AGEs]), resultando em hiperqueratose e as evidências se acumulam sobre seumidades como dedos em garra, dedos e calosidades, lesões pré-ulcerativas papel em relação a inflamação, ateros-em martelo, proeminências de meta- típicas: 28% dos pacientes seguidos clerose e desordens neurodegenerati-tarsos e acentuação do arco, que re- prospectivamente durante dois anos vas, com vários mecanismos propostos:sultam em maior pressão plantar (PP), e meio desenvolveram lesões nos pés acúmulo de AGES na matriz extracelularcomo mostra a figura 1. Portanto, a PP em associação a PD e PP15-17. causando cruzamentos anormais e dimi- nuição na elasticidade dos vasos; ligação a receptores de produtos finais de glica- ção avançada (RPFGAs) em diferentes tipos celulares e ativação de vias como a do fator nuclear kappa beta (NF-κβ) e modulação da expressão gênica em cé- lulas endoteliais, músculo liso e macró- fagos; formação de PFGAs intracelular Figura 1. Áreas de risco de ulceração em paciente diabéticos. Adaptado da referência 1. Observam-se PP anormal no calcâneo, acentuação do arco, comprometendo o óxido nítrico e fato-proeminência de metatarsos, arco desabado (Charcot), PP na região dorsal dos dedos, valgis- res de crescimento24-26.mo (que não é específico do DM) e, por fim, áreas plantares mais vulneráveis. Recentemente, Bierhaus et al. demons- traram que ligantes de RPFGAs ativam NF- kappa beta, p65 e interleucina-6, localiza- A DAP afeta pacientes com DM em PD assintomática, o que pode mascarar dos em microvasos dos nervos surais emidade mais jovem, pode estar presen- o diagnóstico10,19. A DAP é mais comum indivíduos com PD, fato comprovado porte entre 10% de casos de DM recém- em segmentos femoropoplíteos e va- outros achados de maior imunorreativida-diagnosticado e manifestações clínicas sos distais (tibiais e pediosos), as artérias de em axônios e mielina em 90% de DM doocorrem cinco a dez vezes mais frequen- são mais calcificadas (Monckenberg) e tipo 2 com PD e ND proximal27,28, e acúmu-temente em diabéticos que em não dia- apresentam mais reação inflamatória e lo de PFGAs detectado com um leitor au-béticos18. Além disso, 50% dos pacientes distúrbios intrínsecos para cicatrização tofluorescente cutâneo correlacionou-sepodem ser assintomáticos ou apresentar (disfunção do colágeno e metaloprotei- a sinais clínicos e pré-clínicos de PD e PDsintomas atípicos, 20% a 30% têm clau- nases) e imunológicos (deficiente defesa autonômica29. Também se têm verificadodicação intermitente e apenas 10% a pelos polimorfonucleares)20-22. PFGAs (pentosidina) em DAP e DM com20% manifestam formas mais severas Recentes estudos apontam para uma alterações no índice tornozelo-braquialda doença que evoluem para isquemia resposta guiada pela desnervação com (ITB)30. No entanto, a possível interferênciacrítica, enquanto apenas 10% apresen- implicação no controle neurovascular, de PFGAs no processo de cicatrização detam úlceras puramente isquêmicas19,20. resultando em alteração do fluxo capilar, lesões se restringe a achados experimen-Esses aspectos implicam, também, a re- oxigenação, filtração de fluidos e respos- tais31. Assim, a intervenção nas vias de PF-comendação de uma avaliação anual vi- ta inflamatória que tornam os pacientes GAs e RPFGAs abre amplas possibilidadessando ao diagnóstico precoce, uma vez diabéticos mais susceptíveis a lesão te- terapêuticas para dirimir oportunamente oque a DAP frequentemente se associa à cidual, infecção e desenvolvimento de desenvolvimento de complicações em ex-136
  • 2009 Diretrizes SBDtremidades de DM, tais como alagebrium, a tomada da história clínica e exame dos tar1,33,35. Em vários relatos, incluindotiamina, benfotiamina, ácido tiótico, flavo- pés com dois testes simples, o que ainda estudos prospectivos5,33-35,37-41, obser-noides, aspirina, indometacina, ibuprofe- não constitui uma prática global34. Recen- varam-se sensibilidade de 66% a 91%,no, inibidores da enzima de conversão da tes dados do Brasil mostraram que ape- especificidade de 34% a 86% e valorangiotensina e bloqueadores dos recepto- nas 58% tiveram registro do exame dos preditivo negativo de 94% a 95%, ra-res da angiotensina32. pés efetuado em amostra multicêntrica tificando o monofilamento como o das atenções básica e hospitalar, como se instrumento ideal para rastrear PD.Avaliação clínica observou na tabela 136, e uma pesquisa Ressalta-se que a diversidade de mo- on-line no site da Sociedade Brasileira de delos implica menor acurácia quanto à A perda da sensibilidade protetora Diabetes (SBD), em 2005, constatou que calibração, como demonstraram Booth(PSP) é o fator-chave para o desenvolvi- 65% (311) dos internautas com DM nunca e Young42, além disso não se deve ultra-mento de ulcerações33 e maior vulnerabi- tinham tido os pés examinados (Dissat C. passar dez pacientes ao dia e requer-selidade a traumas (quedas, corte de unhas e Pedrosa H. C., pelo Departamento de Pé repouso de 24 horas para atingir 500errático e uso de calçados inadequados), Diabético da Sociedade Brasileira de Dia- horas de meia-vida do instrumentoconferindo um risco de ulceração sete betes, Conferência Global, Salvador, 2005; em boas condições. Atualmente, reco-vezes maior34,35. A avaliação anual requer comunicação pessoal). menda-se testar quatro áreas plantares: hálux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto metatarsos (sensibilidade de Tabela 1. Estudo multicêntrico brasileiro: avaliação de pacientes segundo 90% e especificidade de 80%)43,44. Deve- as metas de cuidados rotineiros na prática clínica se solicitar ao paciente que diga sim Exame dos pés 58,2% (1.300) durante o toque e uma outra aplicação Fundoscopia 46,9% (1.047) confirmará a identificação do local tes- Microalbuminúria 38,9% (869) tado; qualquer área insensível indica in- sensibilidade protetora1,5,33,35. As figuras Tabagismo 54,5% (1.216) 2 e 3 exemplificam os locais de teste e Adaptado da referência 35: dados referem-se aos registros de exames para rastrea- aplicação do monofilamento e a figuramento de complicações crônicas em centros de atenção básica e hospitais em 2004. 4 mostra o monofilamento brasileiro 10 g, na cor laranja.História e exame físico tológicas como pele seca, rachaduras, fissuras, unhas hipotróficas ou encra- Os principais dados comprova- vadas, maceração interdigital, calosida-dos por meio de estudos prospecti- des, como também dilatação dos vasosvos1,5,33-35,37-41 são: dorsais dos pés e ausência de pelos, – história de úlcera prévia e/ou am- constituem condições pré-ulcerativasputação; decorrentes de PD e DAP1,5. As deformi- – duração do DM (superior a dez anos); dades típicas constam na figura 11. – mau controle: A1C maior que 7%; – visão deficiente; Testes neurológicos e biomecânicos – PD: sinais e sintomas neuropáticos; – DAP: claudicação presente ou au- Estesiômetro ou monofilamento de nái-sente; lon (Semmes-Weinstein) 10 g (cor laranja – uso de calçados inadequados; – kit SORRI) A B – retinopatia, nefropatia diabética; – tabagismo. Detecta alteração de fibra grossa e Figuras 2 e 3. Áreas de testes e aplica- Ao exame físico, condições derma- avalia a sensibilidade protetora plan- ção do monofilamento 10 g. 137
  • Diretrizes SBD 2009 va de 0,27 [IC 95%, 0,14-0,48])5,35,45. nas Diretrizes NeurALAD e Grupo Latino- A figura 5 contém as recentes reco- Americano de Estudos de Pé Diabético mendações da ADA e da AACE, que são (Gleped) 2009, para o diagnóstico de endossadas pela SBD e pela Associação PSP, enfatizando essa abordagem como Latino-Americana de Diabetes (ALAD) equivalente ao rastreamento de PD. Perda da sensibilidade protetora (PSP) Monofilamento 10 g + um dos testes neurológicos: Figura 4 . Monofilamento brasileiro 10 g. · Diapasão 128 Hz – Vibração O monofilamento brasileiro apresen- · Pino ou palito – Dor profundata baixo custo e boa acurácia, sendo con- · Martelo – Reflexo aquileufeccionado por uma instituição sem fins · Bio ou neuroestesiômetro – LSV (se disponível)lucrativos, a SORRI, em Bauru (SP), inicial- Dois testes alterados indicam PSPmente para atender ao Programa de Hanse-níase. Atualmente, há o kit com dois mono-filamentos confeccionado exclusivamente Figura 5. Recentes recomendações da ADA-AACE.para avaliar pacientes diabéticos. Realizam-se teste com monofilamento 10 g e os sugeridos: os testes anormais indicam perda da PSP, portanto risco de ulceração. Obtém-se diagnóstico clínico definitivo de PDP com a aplicação de escores (veja o capítulo Neuropatia diabética).Diapasão 128 Hz, martelo, pino ou palito O diapasão 128 Hz e o martelo ava- Pressão plantar e, assim, recomenda-se a tomada do ITBliam fibras grossas, sensitiva e moto- com um Doppler manual de transdutor 8 ara, respectivamente, enquanto o pino A PP pode anteceder os achados clí- 10 MHz: afere-se a pressão sistólica das ar-(neurotip) ou palito descartável avalia nicos de PD e tem-se demonstrado sua térias distais e divide-se o maior valor pelofibras finas sensitivas (veja o capítulo valorização como fator de risco para maior valor das artérias braquiais. Os pon-Neuropatia diabética). Todos esses tes- ulceração em estudos prospectivos e tos de corte indicativos de isquemia e detes foram validados em estudos pros- transversais1,14-17,34,46. Há uma variedade falsa elevação por calcificações ou shuntspectivos e podem ser usados com o mo- de métodos que avaliam a PP, de sim- arteriovenosos são, respectivamente, in-nofilamento para rastrear PSP1,5,41,43,44. ples plantígrafos sem escala de força ferior a 0,9 e superior a 1,1 a 1,41,18-20,43,44,50. (Harris mat®) ou com escala de força O ITB constitui um método fácil, objetivoBioestesiômetro e neuroestesiômetro (Podotrack∕PressureStat®, validado com e reproduzível para rastrear DAP49. Outros relação ao pedobarógrafo)47, a plata- métodos incluem a medida da pressão Ambos são instrumentos que formas e palmilhas dotadas de senso- transcutânea de oxigênio: 30 mmHg indi-quantificam o limiar da sensibilidade res que captam, por meio da pisada, os ca bom prognóstico de cicatrização, no en-vibratória (LSV) por meio da aplica- pontos de pressão registrados. O ponto tanto o impedimento maior são o elevadoção de uma haste de borracha dura de corte, indicativo de PP elevada, varia custo e a necessidade de equipe técnicana face dorsal do hálux, registrando- segundo os sistemas empregados5. A PP especializada em seu manuseio1,19-20.se, em volts (0 a 50, biostesiômetro; torna-se mais relevante como risco de0 a 100, neuroestesiômetro), a leitura ulceração quando associada à PD, até Organização de serviçosda percepção do estímulo vibratório. mesmo para nortear a confecção e distri-A média de três leituras indica o LSV, buição de palmilhas48,49. O treinamento de profissionais de saúde,cujo ponto de corte de risco de ulce- inclusive médicos, é crucial à aplicação dessasração é 25 V (sensibilidade de 83% Doença arterial periférica técnicas para rastrear e diagnosticar PD e DAP,e especificidade de 63%; relação de visando à identificação de risco de ulceração,probabilidades positiva [likehood ra- A palpação dos pulsos incorre em signi- que deve ser aplicada aos estimados 60%tio] de 2,2 [IC 95%, 1,8-2,50] e negati- ficativa variação intra e interobservadores de pacientes aparentemente sem altera-138
  • 2009 Diretrizes SBDções1,5,35,49. Análises da Suécia (utilizando-se o vado de ulceração é efetiva se a incidência de zados de modo a se estabelecer, gradual-modelo Markov) e outros estudos mostram úlcera e amputação for reduzida em 25%51. mente, uma rede integrada para atenderque a prevenção intensiva (educação do pa- O Consenso Internacional sobre Pé portadores de DM com graus variados deciente, uso de calçados adequados e acesso Diabético1 recomenda implantar serviços problemas nos pés, preferencialmentea cuidados regulares pela equipe multipro- básicos na comunidade, de ambulatórios conduzida por clínicos-gerais e endocri-fissional) destinada a pacientes com risco ele- ligados a hospitais ou centros especiali- nologistas ou diabetologistas (Tabela 2). Tabela 2 - Níveis de abordagem ao pé diabético Clínico-geral, enfermeiro, auxiliar de enfermagem* Endocrinologista, diabetologista ou clínico-geral, cirurgião-geral, vascular ou ortopedista, enfermeiro** Centro especializado em pé diabético – Nível de maior complexidade * Postos ou centros de saúde, equipes de ações básicas; ** Ambulatórios em hospitais. A experiência do Distrito Federal, iniciada da Saúde (até 2001) e apoiados pela SBD e visando a um melhor acompanhamento eem 1992, que rendeu redução nas amputa- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Me- encaminhamento para especialistas. A clas-ções em torno de 77% no período de 2000 tabologia (SBEM), ratificando a atuação em sificação do risco do Consenso Internacio-a 200152 disseminou-se por várias regiões equipe multidisciplinar como uma das es- nal1 foi validada em 200156. Recentemente,do país, em decorrência de treinamentos tratégias mais importantes para reduzir am- efetuaram-se pequenas alterações com baseformais (workshops baseados na experiên- putações53-55. O seguimento dos pacientes, na PSP, deformidades neuropáticas, DAP ecia britânica) patrocinados pelo Ministério após avaliação clínica, deve ser categorizada histórico de úlcera e amputação (Tabela 3)43. Tabela 3. Classificação do risco – ADA-AACE 2008* Risco Definição Recomendação de tratamento Seguimento 0 Sem PSP Educação Anual Sem DAP Calçados apropriados (clínico ou especialista) Sem deformidades 1 PSP + deformidades Prescrição de calçados Cada três a seis meses Cirurgia profilática 2 PSP + DAP Prescrição de calçados Cada três a seis meses (especialista) Consulta com vascular Cada um a dois meses 3 Histórico + úlcera Como em 1, seguimento (especialista) Amputação combinado com vascular * Adaptada da referência 43.Úlcera ativa deve se pautar no reconhecimento do fa- ção, se presente, que se pode aplicar em tor causal: neuropática, isquêmica ou neu- qualquer nível de complexidade1,35,49. Há A classificação básica da úlcera ativa roisquêmica, além do diagnóstico de infec- vários sistemas propostos de classificação 139
  • Diretrizes SBD 2009de lesões e, na atualidade, a mais utilizada e regimes estão disponíveis, ressaltando-se como principal fator envolvido nas úlcerasvalidada em serviços de pé diabético é a da que as lesões superficiais envolvem estafi- dos pés e ainda sem um tratamento queUniversidade do Texas (Tabela 3)57. O Gru- lococos e estreptococos e as profundas e altere a história natural, é uma das compli-po de Trabalho Internacional sobre Pé Dia- com maior chance de ostemielite podem cações que se beneficiam de modo impac-bético (GTIPD) propôs um sistema para fins também conter Gram-negativos e anaeró- tante de um bom controle. O rastreamentode pesquisa denominado PEDIS, ainda não bios, extensamente comentados na versão com ferramentas simples para o diagnósti-validado: P-perfusão; E-extensão; D-pro- 2003-2007 do GTIPD1. Atente-se à presença co precoce de PD e DAP, bem como a ativi-fundidade; I-infecção; S-sensibilidade)58. de estafilococos meticilina-resistentes61. dade em equipe para o acompanhamento A abordagem das lesões ativas deve ser clínico, tem sido referendado em vários do-norteada pela presença de PD e DAP, além Considerações finais cumentos1,64,65 e deveria constar das estra-da severidade da infecção, que pode ser ob- tégias e políticas preventivas para reduzirtida por meio de escores para determinar os Inquestionavelmente, o bom controle úlceras e amputações.desfechos59,60. Debridamentos são imperati- glicêmico é a arma crucial para prevenir Em Conclusões finais contém os ní-vos, porém com cautela diante de isquemia, complicações do DM e, quando se estabe- veis de evidência para as abordagensque requer avaliação especializada, enquan- lece desde o início, confere uma memória descritas nessa diretriz, segundo os ní-to a antibioticoterapia deve ser consonante ou legado metabólico bem demonstrado veis de assistência básica e de média eà microbiota do local de tratamento1. Vários entre pacientes com DM1 e DM261-63. A PD, alta complexidades. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Polineuropatia diabética (PD): deve-se efetuar rastreamento à época do diagnóstico de DM2 e anualmente Grau D – Consenso PD: deve-se realizar rastreamento após cinco anos do diagnóstico Grau D – Consenso Rastreamento de PD: identificar sintomas e sinais (deformidades neuropáticas – dedos em garra, proemi- nência de metatarsos, calosidades, limitação da mobilidade articular; pesquisar a perda de sensibilidade Grau A, nível 1 protetora plantar (PSPP) – insensibilidade ao monofilamento 10 g e um dos testes sensitivo-motores Grau D, nível 4 alterados (sensibilidade vibratória, sensibilidade dolorosa, reflexo aquileu) DM1: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7 %), para preven- Grau A, nível 1 ção e progressão da PD DM2: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7 %), para prevenção e Grau B, nível 2 progressão da PD O exame clínico dos pés deve integrar abordagem de DM pelos profissionais e gestores de saúde para dimi- Grau D, nível 4 nuir o risco de lesões e amputações nos pé (PD, DAP e evidência de infecção) A recomendação para realizar ITB envolve qualquer paciente diabético com sintomas e idade acima de 50 anos Nível B Pacientes diabéticos com alto risco de ulceração (história prévia de úlcera e amputação) devem receber educa- ção (para evitar traumas), aconselhamento sobre calçados, cessão de tabagismo e referência precoce para cuida- Grau B, nível 2 dos por profissionais treinados para lidar com lesões em pés Pacientes com úlceras devem ser seguidos por uma equipe multidisciplinar com experiência no manuseio para Grau C, nível 3 prevenir recorrência de úlceras e amputações Qualquer infecção relacionada a lesões em pés de pacientes diabéticos deve ser tratada de forma adequada- Grau D, nível 4 mente agressiva Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.140
  • 2009 Diretrizes SBD Lancet. 2005;366:1719-24. ves A, Boulton AJM. Relationship of li-Referências mited joint mobility to abnormal foot 8. Ramsey SD, Newton K, Blough pressures and diabetic foot ulceration. 1. Consenso Internacional sobre D, et al. Incidence, outcomes, and cost Diabetes Care. 1991;14:8-11.Pé Diabético. Grupo de Trabalho Inter- of foot ulcers in patients with diabetes.nacional sobre Pé Diabético. Pedrosa Diabetes Care. 1999;22:382-7. 17. Veves A, Murray HJ, Young MJ,HC, Andrade A (trads.). Versão brasileira. Boulton AJM. The risk of foot ulcera-Secretaria do Estado de Saúde do Distri- 9. Tennvall GR, Apelqvist J, Ene- tion in diabetic patients with high footto Federal e Ministério da Saúde, 2001. roth M. Costs of deep foot infections in pressure: a prospective study. Diabeto-Atualização: versão 2003, 2007. Holan- patients with diabetes. Pharmaecono- logia. 1992;35:660-3.da. Disponível em: <www.idf.org>. mics. 2000;18:225-38. 18. Mills JL. Evaluation and mana- 2. Unwin N. The diabetic foot in 10. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo gement of peripheral arterial disease. In:the developing world. Diabetes Metab JC, et al. Diabetic neuropathies: a state- Armstrong DG, Lavery LA (eds.). ClinicalRes Rev. 2008;24(suppl. 1):S31-S33. ment by the American Diabetes Asso- care of the diabetic foot. Alexandria: ciation. Diabetes Care. 2005;28:956-62. American Diabetes Association, 2005. 3. International Working Groupon the Diabetic Foot. Epidemiology 11. Tapp R, Shaw J. Epidemiolo- 19. American Diabetes Associa-of diabetic foot infections in a popu- gy of diabetic neuropathy. In: Diabetic tion Consensus Statement (endor-lation based cohort. Paper presented neuropathy. Tesfaye S, Boulton AJM sed by the Vascular Disease Founda-at: International Consensus on the Dia- (eds.). Oxford: Oxford Diabetes Library, tion). Peripheral arterial disease inbetic Foot; May 22-24, 2003; Noordwi- 2009. p. 1-8. people with diabetes. Diabetes Care.jkerhout, the Netherlands. 2003;26:3333-41. 12. Pedrosa HC. Neuropatia diabéti- 4. Lavery LA, Armstrong DG, ca. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007. 20. Jude EB. Intermittent claudi-Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton Disponível em: <www.diabetes.org.br>. cation in the patient with diabetes. TheAJM. Diabetic foot syndrome: evalua- British Journal of Diabetes & Vascularting the prevalence and incidence of 13. Daousi C, MacFarlane JA, Woo- Disease. 2004;4:238-42.foot pathology in Mexican Americans dward A, Nurmikko TJ, Bundred PE,and Non-Hispanics whites from a dia- Benbow SJ. Chronic painful peripheral 21. American Diabetes Associa-betes management cohort. Diabetes neuropathy in an urban community: a tion. Consensus Development Confe-Care. 2003;26:1435-8. controlled comparison of people with rence on Wound Care. Diabetes Care. and without diabetes. Diabet Med. 1999;22:1354. 5. Singh N, Armstrong DG, Lipsky 2004;21:976-82.BA. Preventing foot ulcers in patients 22. Lobmann R, Ambrosch A,with Diabetes. JAMA. 2005;293:217-28. 14. van Schie CHM. Neuropathy: Schultz G, Walman K, Schiweck S, Leh- mobility and quality of life. Diabetes nert H. Expression of matrix-metallo- 6. Reiber GE. Epidemiology of Metab Res Rev. 2008;24(suppl. 1):S45- proteinases and their inhibition in thefoot ulcers and amputations in the S51. wounds of diabetic and non-diabeticdiabetic foot. In: Bowker JH, Pfeifer MA patients. Diabetologia. 2002;45:1011-6.(eds.). The diabetic foot. St. Louis: Mos- 15. Masson EA, Hay EM, Stockley I,by, 2001. p. 13-32. Betts RP, Boulton AJM. Abnormal foot 23. Schaper NC, Huijberts M, Pi- pressures alone may not cause ulcera- ckwell K. Neurovascular control and 7. Boulton AJM, Vileikyte L, tion. Diabet Med. 1989;6:426-9. neurogenic inflammation in diabetes.Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The Diabetes Metab Res Rev. 2008;24 (sup-global burden of diabetic foot disease. 16. Fernando DJ, Masson EA, Ve- pl. 1): S40-S44. 141
  • Diretrizes SBD 2009 24. Monier VM, Stevens VJ, Cerami breaker (alagebrium) improves endo- at risk patients for developing diabeticA. Maillard reactions involving proteins thelial function in patients with isola- foot ulcers in a prospective multicenterand carbohydrates in vivo: relevance to ted systolic hypertension. J Hypertens. trial. Diabetes Care. 2000;23:606-11.diabetes mellitus and aging. Prog Food 2007;25:577-83.Nutr Sci. 1981;5:315-27. 40. Armstrong DG, Lavery LA, Vela 33. Armstrong DG. Loss of pro- SA, Quebedeaux TL, Fleischli JG. Choo- 25. Ahmed NS. Advanced glyca- tective sensation: a practical evidence- sing a practical screening instrumenttion endproducts – Role in pathology based definition. J Foot Ankle Surg. to identify patients at risk for diabe-of diabetic complications. Diabetes Res 1999;38:79-80. tic foot ulceration. Arch Intern Med.Clin Pract. 2005;67:3-21. 1998;158:289-92. 34. Abbot CA, Carrington AL, 26. Miyazaki A, Nakayama H, Ho- Ashe H, et al. The north-west diabetes 41. Mayfiled JE, Sugarman JR.riuchi S. Scavenger receptors that re- foot care study: incidence of, and risk The use of Semmes-Weinstein mono-cognize AGES. Trends Cardiovasc Med. factors for, new diabetic foot ulceration filament and other threshold tests for2002;12:258-62. in a community-based patient cohort. preventing foot ulceration and ampu- Diabet Med. 2002;20:377-84. tation in people with diabetes. J Fam 27. Bierhaus A, Haslbeck KM, Practice. 2000;49:S17-S29.Humpert PM, et al. Loss of pain percep- 35. Boulton AJM. The diabetiction in diabetes is dependent on a re- foot: from art to science. The 18th 42. Booth J, Young MJ. Differencesceptor of the immunoglobulin super- Camillo Golgi Lecture. Diabetologia. in the performance of commerciallyfamily. J Clin Invest. 2004;114:1741-51. 2004;47:1343-53. available 10g-monofilaments. Diabe- tes Care. 2000;23:984-8. 28. Misur I, Zarkovic K, Barada A, 36. Gomes MB, Gianella D, FariaBatelja L, Milicevic Z, Turk Z. AGES in M, Tambascia M, Fonseca RM, Réa R, 43. Boulton AJM, Armstrong D, Al-type 2 diabetes with neuropathy. Acta et al. Prevalence of the type 2 diabe- bert S, Fryberg R, Hellman R, KirkmanDiabetol. 2004;41(4):158-66. tic patients within the targets of care M, et al. ADA-AACE Task Force. Diabe- guidelines in daily practice: a multicen- tes Care. 2008;31:1679-85. 29. Meerwaldt R, Links TP, Graaf ter study in Brazil. Rev Diabetic Stud.R, et al. Increased accumulation of skin 2006;3:73-8. 44. American Diabetes Associa-AGES precedes and correlates with cli- tion. Clinical practice recommenda-nical manifestation of diabetic neuro- 37. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel tions 2009; (suppl. 1): S10, S35, S36pathy. Diabetologia. 2005;48:1673-44. V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk fac- 45. Young MJ, Breddy JL, Veves 30. Lapolla A, Piarulli F, Sartore G, tors for diabetic foot ulcer: the Seattle A, Boulton AJM. The prediction ofet al. AGES and antioxidant status in Diabetic Foot Study. Diabetes Care. diabetic neuropathic foot ulcerationtype 2 diabetic patients with and wi- 1999;22;1036-42. using vibration perception threshol-thout peripheral arterial disease. Dia- ds: a prospective study. Diabetes Care.betes Care. 2007;30:670-8. 38. Rith-Najarian SJ, Stolusky T, 1994;17:557-60. Gohdes DM. Identifying diabetic pa- 31. Goova MT, Li J, Kislinger T, et tients at risk for lower extremity ampu- 46. Patasky Z, Assal JP, Conne P, etal. Blockade of receptor for AGES sto- tation in a primary health care setting. al. Plantar pressure distribution in typeres effective wound healing in diabetic Diabetes Care. 1992;15:1386-9. 2 diabetic patients without peripheralmice. AM J Pathol. 2001;150:513-25. neuropathy and peripheral vascular di- 39. Pham H, Armstrong DG, Har- sease. Diabet Med. 2005;22:762-7. 32. Zieman SJK, Melenovsky V, vey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A.Clattenburg L, et al. AGES crosslink Screening techniques to identify the 47. van Schie CH, Abbot CA, Vilei-142
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  • Diretrizes SBD 2009Diabetes mellitus gestacional: diagnóstico, tra-tamento e acompanhamento pós-gestacional Diabetes mellitus gestacional (DMG) é a intolerância aos carboidratos diagnosticada pela primeira vez durante a gestação e que pode ou não persistir após o parto1-3. É o pro- blema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência entre 3% e 13% das gesta- ções. Na maioria das vezes, representa o aparecimento do diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) durante a gravidez. Existem fatores de risco para DMG, tais como: – idade de 35 anos ou mais; – sobrepeso ou obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; – deposição central excessiva de gordura corporal; – história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; – baixa estatura (menos de 1,5 m)4; – crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual; – antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG; – síndrome de ovários policísticos. Rastreamento e diagnóstico Há controvérsia sobre a indicação do rastreamento de DMG na literatura. A maio- ria das recomendações advém de consensos de especialistas (D). Até que recomendações baseadas em evidências possam substituir as condutas atuais, tem-se indicado rastrea- mento a todas as gestantes sem fatores de risco com glicemia de jejum (Figura 1)5. Sem fatores de risco para DMG = 126 2x < 85 mg/dl 85 a 125 mg/dl Diabetes TOTG agora Com fatores de TOTG 75 g risco para DMG Alterado com 24-28 Normal = 126 2x Repetir Diabetes TOTG agora Diabetes Normal: encerrar Alterado: TOTG 24-28 pesquisa DMG Normal Alterado Repetir TOTG Diabetes 24 - 28 s Figura 1. Procedimento para o rastreamento de DMG.144
  • 2009 Diretrizes SBD Gestantes com glicemia de jejumalterada (rastreamento positivo) ou Rastreamento positivocom fatores de risco realizam imedia-tamente o procedimento diagnóstico,que consiste em teste oral de tolerân- 85 - 109 mg/dl ≥ 110 mg/dlcia à glicose (TOTG)1,6,7 com sobrecargade 75 g, ou repetem-no entre 24 e 28semanas de gestação. Deve-se reali-zar TOTG com dieta sem restrição decarboidratos ou com 150 g de carboi- TTG 75g 2h Repetir glicemia de 24 a 28 sem jejum prontamentedratos nos três dias anteriores ao teste,com jejum de oito horas. A SBD vinhautilizando, para o diagnóstico de DMG,os critérios sugeridos na 2a Reunião do Jejum < 110 mg/dl Jejum ≥ 110 mg/dlGrupo de Trabalho em Diabetes e Gravi- 2h < 140 mg/dl 2h ≥140 mg/dl ≥ 110 mg/dldez (Figura 2)8. O critério diagnóstico daAmerican Diabetes Association (ADA)para DMG usa os pontos de corte, com Diabetes Diabetes Teste negativo gestacional gestacionalníveis de glicemia plasmática iguais ousuperiores a 95 mg/dl, a 180 mg/dl e a155 mg/dl, em jejum uma e duas horas,respectivamente; dois pontos altera- Figura 2. Diagnóstico de DMG com TOTG com ingestão de 75 g de glicose.dos fazem o diagnóstico de DMG (D)8,9.Recentemente, a International Asso-ciation of the Diabetes and Pregnancy Tabela 1. Sugestão de diagnóstico de DMG (SBD e Febrasgo, 2009)Study Groups (IADPSG) decidiu que os ADA* IADPSG (2009)critérios diagnósticos DMG deveriam SBD (ADA, 2009 - Dados nãobasear-se no Hyperglycemia and Ad- Febrasgo publicados)**verse Pregnancy Outcome (HAPO), um Jejum 95 mg/dl 92 mg/dlestudo observacional que tinha como 1 hora 180 mg/dl 180 mg/dlmeta encontrar o exato ponto de cor- 2 horas 155 mg/dl 153 mg/dlte que liga a hiperglicemia materna a *Dois valores alterados confirmam o diagnóstico.eventos perinatais adversos10. Propu- ** Um valor alterado já confirma o diagnóstico.seram-se, então, novos pontos de cortepara o jejum, em uma e duas horas, que Tratamento corporal (IMC)13 e visa a permitir ganhosão iguais ou superiores a 92 mg/dl, a de peso em torno de 300 a 400 g por180 mg/dl e a 153 mg/dl, respectiva- Evidências recentes sugerem que semana, a partir do segundo trimestremente. Segundo esses novos critérios, a intervenção em gestantes com DMG de gravidez. O valor calórico total pres-um valor anormal já leva ao diagnós- pode diminuir a ocorrência de eventos crito deve ter 40% a 45% de carboidra-tico de DMG (ADA 2009, não publica- adversos na gravidez (B)11. tos, 15% a 20% de proteínas e 30% ado) (Tabela 1). A SBD e a Febrasgo, em O tratamento inicial do DMG con- 40% de gorduras (A)14. Recomenda-sereunião conjunta em março e maio de siste em orientação alimentar que uso de ácido fólico antes da gravidez2009, resolveram sugerir a utilização de permita ganho de peso adequado e até o fechamento do tubo neural (A)15.um dos critérios da tabela 1 até que se controle metabólico (A)12. O cálculo do Pode-se utilizar adoçantes artificiaispubliquem e efetivamente se recomen- valor calórico total da dieta pode ser (aspartame, sacarina, acessulfame-K edem novos critérios internacionais. feito de acordo com o índice de massa neotame) com moderação (B)16,17. 145
  • Diretrizes SBD 2009 A prática de atividade física deve comprovou a segurança do uso na a duas unidades/hora) ou com insulinafazer parte do tratamento do DMG, gestação dos antidiabéticos orais, gli- regular, ou lispro ou aspart subcutâ-respeitando-se as contraindicações benclamida e metformina, porém no nea, conforme as glicemias. Quandoobstétricas (B)18-20. Pode-se realizar momento não possibilitam sua reco- o parto for de início espontâneo e jácontrole glicêmico com uma glicemia mendação generalizada (B)26-29. Outros se tiver administrado a insulina diá-de jejum e duas pós-prandiais sema- agentes orais são contraindicados. ria, recomenda-se manutenção de umnais, quando não for possível monito- acesso venoso com infusão contínuarização domiciliar, a qual se recomen- Parto de solução de glicose, além da monito-da de quatro a sete vezes por dia, pré ração da glicemia capilar a cada hora.e pós-prandiais, especialmente nas A conduta obstétrica de uso de Durante o trabalho de parto, deve-segestantes que usam insulina. Se após corticosteroides para maturação pul- manter a glicemia em níveis entre 70duas semanas de dieta os níveis glicê- monar fetal não é contraindicada, mas e 120 mg/dl (D)12,32,34. É fundamental amicos permanecerem elevados (jejum deve-se administrá-los de forma con- presença de um neonatologista na salaigual ou superior a 95 mg/dl e uma comitante à monitorização intensiva de parto.hora pós-prandial igual ou superior a da glicemia e ajustes da dose da insu-140 mg/dl ou duas horas pós-prandial lina. Também, se necessário, indica-se Pós-partoigual ou superior a 120 mg/dl), deve-se o uso de tocolíticos para inibir trabalhoiniciar tratamento farmacológico (B)6,7. de parto prematuro (D). Nos primeiros dias após o parto,Por meio da medida da circunferência As gestantes com ótimo contro- deve-se observar os níveis de glicemiaabdominal fetal igual ou superior ao le metabólico e que não apresentam e orientar a manutenção de uma die-percentil 75 na ecografia entre 29 e 33 antecedentes obstétricos de morte ta saudável. A maioria das mulheressemanas, também se pode utilizar o perinatal ou macrossomia, ou compli- apresenta normalização das glicemias.critério de crescimento fetal para indi- cações associadas, como hipertensão, Deve-se estimular o aleitamento na-car insulinoterapia (B)21. podem aguardar a evolução espontâ- tural35,36 e, caso ocorra hiperglicemia A dose inicial de insulina de ação nea para o parto até o termo18,30. Não se durante esse período, a insulina é ointermediária deve oscilar em torno indica cesariana a pacientes com DMG, tratamento indicado. Deve-se evitar ade 0,5 U/kg, com ajustes individuali- e a via do parto é uma decisão obsté- prescrição de dietas hipocalóricas du-zados a cada paciente (B)22. Pode se trica. Caso se programe a interrupção rante o período de amamentação.associar insulinas humanas de ações da gestação antes de 39 semanas, é ne- É essencial reavaliar a tolerância àintermediária e rápida. Os análogos de cessário realizar amniocentese e avaliar glicose a partir de seis semanas apósinsulina aspart e lispro são seguros e a maturidade pulmonar fetal (A)31-33. o parto com glicemia de jejum2,9 oupromovem melhor controle dos níveis No parto programado, a gestante com um teste oral com 75 g de gli-de glicemia pós-prandiais com menor necessita permanecer em jejum, de- cose1, dependendo da gravidade doocorrência de hipoglicemias (B)23. Os vendo-se suspender a insulina neutral quadro metabólico apresentado naanálogos de ação prolongada (glar- protamine Hagedorn (NPH) e infundir gravidez (B). Nas revisões ginecológi-gina, detemir) não estão oficialmente uma solução de glicose a 5% ou 10% cas anuais, é fundamental recomen-recomendados, apesar de alguns estu- endovenosamente, com controle ho- dar a manutenção do peso adequa-dos evidenciarem a segurança dessas rário da glicemia capilar; se necessário, do, revisando as orientações sobreinsulinas na gravidez (C)24,25. administrar infusão contínua de insuli- dieta e atividade física, e incluir a me- Um número crescente de estudos na endovenosa com baixas doses (uma dida da glicemia de jejum. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação Com a finalidade de simplificar o diagnóstico de DMG, deve-se realizar glicemia de jejum na primei- A ra consulta pré-natal. Se o valor da glicemia for igual ou superior a 85 mg/dl e a paciente apresentar146
  • 2009 Diretrizes SBD Continuação - Conclusões finais Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação fatores de risco para DMG, TOTG com 75 g de glicose deve ser feito. Se o teste for normal, deverá ser repetido entre a 24a e a 28a semana de gravidez.A quantidade de calorias ingeridas deve basear-se no IMC. O valor calórico total recomendado deve sercomposto de 40% a 45% de carboidratos, 15% a 20% de proteínas (mínimo de 1,1 mg/kg/dia) e 30% a B40% de gordura. Recomenda-se o uso de ácido fólico antes da gravidez até o fechamento do tubo neural a todas as mu- lheres, inclusive às diabéticas. A A prática de atividade física promoverá sensação de bem-estar, menos ganho de peso, redução da adi- posidade fetal, melhor controle glicêmico e menos problemas durante o parto. Contraindica-se atividade física em casos de hipertensão induzida pela gravidez, ruptura prematura de membranas, parto prema- turo, sangramento uterino persistente após o segundo trimestre, restrição de crescimento intrauterino, A síndrome nefrótica, retinopatia pré-proliferativa e proliferativa, hipoglicemia sem sinais clínicos de aviso, neuropatia periférica avançada e disautonomia. Tem-se utilizado a recomendação de medicamentos antidiabéticos orais glibenclamida e metformina no dia- betes gestacional em alguns países. Estudos recentes têm mostrado a segurança da metformina e glibencla- B mida durante a gravidez, porém ainda existem dúvidas dos efeitos a longo prazo para mãe e filho. O uso de análogos de insulina de ação rápida, como a insulina aspart e lispro, é seguro durante a gravidez, promove melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandial e menor ocorrência de hipoglicemia. A insulina A NPH humana é ainda a primeira escolha entre as insulinas de ação intermediária. O uso de análogos de insulina de ação prolongada como a insulina glargina e detemir se mostrou seguro para utilização no diabetes gestacional, mas os relatos são de poucos casos e não permitem sua indicação C generalizada Deve-se realizar TOTG com 75 g de glicose seis semanas após o parto para avaliar o status glicêmico da pacien- te. Caso o teste esteja normal, deve-se realizar ao menos uma glicemia de jejum anualmente. B Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências pert Committee on the Diagnosis 4. Branchtein L, Schmidt MI, and Classification of Diabetes Melli- Matos MC, Yamashita T, Pousada JM, 1. World Health Organization. tus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97. Duncan BB. Short stature and ges-Definition, diagnosis and classifi- tational diabetes in Brazil. Braziliancation of diabetes mellitus and its 3. Oppermann MLR, Reichelt Gestational Diabetes Study Group.complications: report of a WHO con- AJ, Schmidt MI. Diabetes e gestação. Diabetologia. 2000;43:848-51.sultation. Geneva: World Health Or- In: Duncan BB, Schmidt MI, Giuglia-ganization, 1999. ni ERJ (eds.). Medicina ambulatorial: 5. Reichelt AJ, Spichler ER, condutas de atenção primária basea- Branchtein L, Nucci LB, Franco LJ, 2. The Expert Committee on das em evidências. 3 ed. Porto Alegre: Schmidt MI, for the Brazilian Study ofthe Diagnosis and Classification of Artes Médicas, 2004. p. 376-82. Gestational Diabetes (EBDG) WorkingDiabetes Mellitus. Report of the Ex- Group: fasting plasma glucose is a 147
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  • Diretrizes SBD 2009 Tratamento do paciente idoso diabético Os princípios básicos no tratamento de pacientes idosos (acima dos 65 anos de idade) não diferem, em geral, daqueles estabelecidos a indi- víduos diabéticos mais jovens, incluindo os critérios no diagnóstico, na classificação e nas metas de controle metabólico (glicêmico e lipídico), entre outros (pressão arterial e massa corpórea). Ressalta-se, entretanto, que essa população possui particularidades especiais, tais como a falta de evidências de que o bom controle glicêmico possa prevenir as complica- ções macrovasculares do diabetes, os riscos de hipoglicemias graves na tentativa de se obter esse controle e maior número de efeitos colaterais dos agentes antidiabéticos mais comumente usados. Problemas associados ao envelhecimento que podem afetar o tratamento Envelhecimento cerebral Alterações nas funções cognitivas ou mesmo demência, em qualquer grau, poderão influenciar os cuidados relacionados à dieta, ao tratamento farmacológico e à higiene pessoal (B) 1. Redução do glicogênio hepático Em função de má nutrição e diminuição do apetite, a reserva de gli- cogênio hepático poderá ficar comprometida, ocorrendo glicogenólise insuficiente, o que, com consequente hipoglicemia e potencial lesão de órgãos vitais, principalmente cérebro e coração (C) 2. Catarata Maior frequência na população diabética, três vezes maior que na po- pulação geral (A) 3, e, quando se associa à retinopatia diabética, pode com- prometer seriamente a acuidade visual, dificultando o uso de insulina ou mesmo de medicamentos orais. Enfermidades cardiovasculares Incluem-se doença arterial coronariana (DAC) e doença cerebrovascu-150
  • 2009 Diretrizes SBDlar, frequentemente associadas ao catalogados como tipo 2 e tratados Evaluation [ADVANCE], Action todiabetes (A) 4-7, nas quais episódios como tais. Pacientes magros com Control Cardiovascular Risk in Dia-hipoglicêmicos podem precipitar início súbito de hiperglicemia im- betes [ACCORD] e Vetterans Affaireventos agudos (B) 8,9. Nessas situ- portante (mais de 300 mg/dl), perda Diabetes Trial [VADT ]) sugere queações, as metas de controle glicê- de peso e anticorpos positivos (prin- a tentativa de controle glicêmicomico devem ser menos rígidas (C) 9. cipalmente anti-GAD) deverão ser rígido em pacientes idosos, prin- diagnosticados como diabéticos do cipalmente aqueles com enfermi-Redução do potencial de sobrevida tipo 1 e tratados com insulina (A) 11,12. dades ateroscleróticas conhecidas, além de não prevenir eventos car- Deve-se tratar menos agressiva- Metas do tratamento diovasculares, pode aumentar amente pacientes idosos, principal- mortalidade (ADVANCE), possivel-mente aqueles com comorbidades As principais sociedades cien- mente, mas não necessariamenteimportantes que certamente pos- tíficas internacionais (Associação por hipoglicemias (B) 8,12-14.sam comprometem a quantidade Americana de Diabetes [ADA] ee a qualidade de vida, permitindo Associação Europeia para o Estudo Esquema terapêuticodietas mais liberais com medica- do Diabetes [EASD]) não estabele-mentos menos agressivos e menor cem metas glicêmicas específicas Apesar de as principais socieda-rigor no monitoramento glicêmico para a população idosa, entretanto des científicas recomendarem o usoe, consequentemente, metas gli- a maioria dos autores recomenda a de metformina associado a mudançascêmicas flexíveis com glicemias a individualização dessas metas, le- no estilo de vida (dieta e atividadesqualquer momento abaixo de 180 vando-se em consideração diferen- físicas com redução do peso) comomg/dl e HbA1c superior a 7% (C) 9. tes fatores, como presença ou não primeira medida a se utilizar no trata- de doenças que limitam a qualida- mento do diabetes (C)15, em pacientesTratamento de e/ou a quantidade de poten- idosos, principalmente naqueles com ciais anos de vida (câncer, miocar- glicemias leves ou moderadamente O tratamento do diabetes em ido- diopatia grave, insuficiência renal, elevadas, pode-se evitar ou adiar a in-sos obedece aos mesmos princípios hepática ou pulmonar, sequelas trodução da metformina em razão dasutilizados em faixas etárias mais jo- importantes de acidente vascular frequentes intolerâncias ou contrain-vens, entretanto o médico assisten- cerebral [AVC] etc.), idade muito dicações (hepatopatia, nefropatia,te deve estar atento a importantes avançada, na qual o tempo de hi- pneumopatia, alcoolismo etc.). Se talparticularidades, como dificuldade perglicemia não seria suficiente conduta não logra um adequado con-na diferenciação entre os tipos 1 e 2, para desenvolver complicações trole glicêmico, considera-se, então,diferença nas metas de controle gli- crônicas do diabetes, limitações o uso de medicamentos, iniciando-secêmico e restrições ao uso de vários econômicas, sociais ou familiares com a menor dose possível e aumen-dos antidiabéticos orais (C)10. que inviabilizariam esquemas te- tando-a, lentamente, até a obtenção rapêuticos complexos necessários do controle desejado. Se este não forDiabetes de idosos: tipos 1 ou 2 para o controle glicêmico ideal obtido, inicia-se, então, a associação etc. Nessas situações, seriam acei- de agentes com dois, três ou mesmo Uma das dificuldades enfrenta- táveis valores glicêmicos de jejum quatro medicamentos, objetivando odas pelo endocrinologista é deter- de até 150 mg/dl e pós-prandiais bom controle metabólico sem efeitosminar precisamente o tipo de diabe- inferiores a 180 mg/dl. A análise colaterais importantes.tes, 1 ou 2, com óbvias implicações crítica dos quatro principais estu-na escolha dos agentes terapêuticos. dos (United Kingdom Prospective Tratamento dietéticoAqueles com obesidade e outros es- Diabetes Study [UKPDS], Action intigmas da síndrome metabólica (dis- Diabetes and Vascular Disease: Pre- A orientação alimentar do idosolipidemia e hipertensão) deverão ser terax and Diamicron MR Controlled diabético segue os princípios bási- 151
  • Diretrizes SBD 2009cos estabelecidos para o paciente de alta intensidade e baixa resistên- principal deles a redução da pro-diabético sem complicações: nor- cia podem ser mais toleráveis, com dução hepática de glicose. A prin-mocalórica ou hipocalórica nos capacidade de aumentar a massa cipal contraindicação para o idosopacientes obesos (com perda infe- muscular e a captação de glicose. é a insuficiência renal, entretantorior a 7% nos idosos sadios); 55% As condições gerais do paciente condições clínicas potenciais aoa 60% de carboidratos (10% a 15% deverão guiar a prescrição de ativi- desenvolvimento de acidose res-simples); 39% de gorduras (igual- dades físicas, por condicionamento piratória ou metabólica, como do-mente distribuídas entre satura- físico, preferências, habilidades, li- ença pulmonar obstrutiva crônicadas, monoinsaturadas e poli-insa- mitações, como osteoartroses, artri- (DPOC), insuficiência hepática eturadas); 10% a 15% de proteínas tes, tremores, sequelas de AVC, DAC alcoolismo crônico, não recomen-(0,8 a 1 g/kg/peso, dependendo da etc. A avaliação cardiovascular deve dam o uso da metformina. Deve-sefunção renal); 300 mg/dia de co- incluir teste ergométrico, quando ressaltar que, em idosos, a dosa-lesterol; 14 g de fibras/1.000 kcal tolerado pelo paciente, para progra- gem de creatinina sérica é poucocom diminuição das gorduras trans mar melhor a atividade física. Para os sensível ao diagnóstico de insufi-(B)16; suplementação de cálcio (1 pacientes fisicamente impossibilita- ciência renal. Preconiza-se que pa-g de cálcio elementar/dia, vitami- dos de usar esteira ou para aqueles cientes com creatininas séricas su-na D (800 UI/dia), ferro, complexo com mais de um fator de risco, além periores a 0,8 mg/dl devem realizarB etc., quando indicada. Em idosos do diabetes, pode-se optar por eco- o teste de depuração da creatininacom hipertensão arterial, deve-se Doppler ou cintilografia miocárdica e valores inferiores a 60 cc/minutolimitar a ingestão de sal em 6 g; sob estresse farmacológico, realizada constituem contraindicação ao usoàqueles com hipercolesterolemia, por especialistas da área. de metformina (C) 23-27.a distribuição de ácidos graxos É geralmente o primeiro medica-passa a ser menos de 7% de ácidos Medicamentos mento de escolha em idosos diabéti-graxos saturados, mais de 10% de cos obesos ou com outras evidênciaspoli-insaturados e mais de 10% de Deve-se ressaltar alguns prin- de resistência insulínica elevada (au-monoinsaturados (A) 16. Preferen- cípios básicos na terapia medica- mento da relação cintura abdominal/cialmente nutricionistas com expe- mentosa antes de iniciá-la: quadril, hipertensão arterial, hipertri-riência em diabetes devem realizar _ a hipoglicemia no idoso é mais gliceridemia, lipoproteína de alta den-esse esquema. Pode-se recomen- comum de maior gravidade do que sidade [HDL] baixa). Deve-se adminis-dar esquema de contagem de car- em indivíduos mais novos, portanto trar metformina na dose de 500 a 850boidratos nos ocasionais casos de se deve evitar controle glicêmico rí- mg, uma vez ao dia, após o jantar, au-insulinoterapia intensificada (A) 16. gido que envolva esse risco; mentando, se necessário, a cada duas _ o idoso frequentemente é portador semanas, na dose máxima de 2.550Atividade física de outras enfermidades como insufici- mg/dia (divididos em três doses), mi- ências renal, hepática, respiratória, circu- nimizando efeitos colaterais como Inúmeros estudos epidemio- latória e cardíaca, às vezes sem expressão diarreia e desconforto abdominal.lógicos e de intervenção têm de- clínica, limitando a prescrição de algunsmonstrado os benefícios da ativi- ou mesmo todos os antidiabéticos orais, Sulfonilureiasdade física aeróbica no tratamento restando a insulina como única opção te-e na prevenção do diabetes tipo 2 rapêutica, o que comumente desagrada Seu principal mecanismo de ação(A) 17-20. Pesquisas sobre os efeitos o paciente e seus familiares. é elevar os níveis de insulina circulan-do exercício resistido no controle te por meio de um efeito direto nasglicêmico são escassas (B) 21, porém Metformina células beta, estimulando a produçãofrequentemente recomendadas, e a secreção de insulina e, também,tornando difícil sua aderência no A metformina possui diferen- atuando no fígado e diminuindo aidoso (B) 22, enquanto as atividades tes mecanismos de ação, sendo o depuração hepática da insulina.152
  • 2009 Diretrizes SBD Deve-se evitar as sulfonilureias lidade insulínica no músculo e no Recente metanálise (C) 39 indi-de primeira geração, hoje repre- tecido adiposo por meio do efeito cou aumento de eventos corona-sentadas apenas pela clorpropami- sinérgico nos receptores ativados rianos em pacientes com diabetesda, em pacientes idosos pelo maior pelo proliferador de peroxissomos tratados com rosiglitazona, entre-risco de hipoglicemia e hipona- (peroxissome proliferator-actived tanto vários outros estudos multi-tremia, preferindo-se as de última receptors-gamma [PPAR-gama]). cêntricos de maior poder estatísti-geração, glimepirida e gliclazida, Pode ser considerado o terceiro co não confirmaram tais achados,por melhor tolerabilidade, menor medicamento àqueles pacientes mostrando efeito neutro das rosi-risco de hipoglicemia e menor in- que não conseguem controle gli- glitazona em relação a eventos car-teração com os canais de cálcio cêmico com metformina e sulfo- diovasculares (A) 40-42.na circulação coronariana. Não se nilureas ou ser a segunda droga Vários estudos têm mostradodeve utilizá-las, no entanto, em pa- quando ocorrer intolerância a uma que pioglitazona e rosiglitazonacientes com insuficiência renal e/ dessas medicações. A principal estão associados a aumento de fra-ou hepática. Pode-se usá-las como contraindicação ao uso das glita- turas periféricas nas mulheres pós-primeiro medicamento em indiví- zonas é a presença de hepatopatia menopausadas, particularmenteduos com evidências de falência (exceção da esteatose hepática, úmero, mãos e pés, possivelmenteparcial da produção de insulina pe- para a qual alguns autores suge- por redução na formação e densi-las células beta, geralmente pesso- rem que seja o medicamento de dade da massa óssea (A) 43,44.as magras, oligossintomáticas, com primeira escolha). Sugere-se cau-hiperglicemias leves a moderadas tela quando associadas à insulina Acarbose( jejum inferior a 300 mg/dl) (A) 28-31. pelo maior risco de descompensa- Naqueles tratados com metfor- ção miocárdica por sobrecarga de A acarbose é um inibidor damina na dose máxima e controle volume circulante (B) 32,33. Também enzima alfaglicosidase cujo meca-glicêmico ainda inadequado, a adi- não se deve utilizá-las em pacien- nismo de ação é atrasar a absorçãoção da sulfonilureia constitui uma tes com insuficiência cardíaca está- pós-prandial da glicose, atenuan-ótima opção terapêutica. Inicia-se gio III ou IV (A) 34-37. do assim a hiperglicemia pós-pran-glimepirida na dose de 1 mg ao dia, Sabendo-se que a prevalência e dial. Deve-se evitá-la em pacientesaumentando-a até a dose máxima incidência de insuficiência cardíaca portadores de doenças intestinaisde 6 mg, uma vez ao dia, antes da são acentuadamente maiores na po- ou predispostos à obstrução intes-principal refeição do dia. Também pulação idosa com diabetes (B)38, de- tinal, duas situações frequentes nase pode utilizar gliclazida em dose ve-se efetuar cuidadosa avaliação da população idosa. Sua tolerânciaúnica, na sua forma de liberação função miocárdica nesses pacientes também é reduzida em razão doslenta, inicialmente 30 mg, poden- idosos antes da adição de glitazonas frequentes efeitos colaterais, comodo alcançar 120 mg ao dia em ido- ao esquema terapêutico, principal- flatulências, cólicas abdominais,sos hígidos. Também se encontra mente naqueles já em uso de insuli- diarreia ou constipação, mais co-disponível a associação metformi- na. Utiliza-se rosiglitazona em dose mum e menos tolerada por pacien-na/glibenclamida em comprimidos única que varia entre 15 e 45 mg/dia tes mais velhos.únicos, com proporções variáveis (comprimidos de 15, 30 e 45 mg), en- Sua principal indicação é o trata-dos dois componentes. quanto a dose de pioglitazona oscila mento da hiperglicemia pós-prandial, entre 2 e 8 mg (comprimidos de 4 e 8 usada com as refeições nas doses deGlitazonas mg), recomendando-se dividir doses 50 a 100 mg (uma, duas ou três vezes maiores em duas tomadas. Deve-se ao dia). Raramente se utiliza como A pioglitazona e a rosiglitazona monitorar transaminases séricas e monoterapia e, na maioria das vezes,possuem perfis de ação semelhan- suspender o medicamento se seus associa-se à metformina, que tam-tes, denominados sensibilizadores valores alcançarem o triplo do limite bém possui efeitos colaterais gastrin-insulínicos por aumentar a sensibi- superior da normalidade. testinais, diminuindo ainda mais sua 153
  • Diretrizes SBD 2009aceitabilidade pelo paciente. Tem-se aumento da secreção de insulina pelas ou a sulfonilureias. O efeito no peso édescrito aumento das transaminases células beta, redução da produção e neutro, não se recomendando seu usohepáticas em raras ocasiões, sendo, secreção de glucagon, lentificação do a pacientes com insuficiência renal gra-portanto, prudente monitorar essas esvaziamento gástrico e aumento da ve (clearance inferior a 30 ml/minuto).enzimas nos primeiros meses do tra- sacietogênese e, consequentemen-tamento. São poucos os estudos di- te, perda leve a moderada de peso; a Insulinarecionados especificamente à popu- associação desses fatores melhora olação idosa, entretanto os existentes controle glicêmico, principalmente os As dificuldades em seu manu-mostram eficácia e segurança seme- períodos pós-prandiais com mínimo ris- seio, o receio de hipoglicemias elhantes às encontradas em indivíduos co de hipoglicemia. As principais incon- inúmeros falsos conceitos fazemmais novos (B)45. veniências dessa droga são seus efeitos que se adie frequentemente seu colaterais, tais como náusea e vômitos uso. Pacientes com hiperglicemiaGlinidas mais acentuados nas primeiras sema- acima de 280 mg/dl acompanha- nas do tratamento. Um segundo fator da de poliúria, polidipsia, perda Repaglinida e nateglinida são as que reduz a aderência à exenatida é a de peso e astenia devem imedia-duas principais glinidas a exercer seus sua via de administração, subcutânea, tamente iniciar terapia insulínica.efeitos biológicos de maneira seme- duas vezes ao dia. Recomenda-se iniciar Inúmeras vezes, com a normaliza-lhante à das sulfonilureas, estimulando o tratamento com a dose de 5 mg an- ção da glicemia, haverá o desapa-a produção e a secreção de insulina tes do café da manhã e antes do jantar, recimento da glicotoxicidade (C) 48,pelas células beta. Entretanto, a ligação aumentando após a primeira semana podendo-se, então, suspender a in-das glinidas aos receptores das subuni- para 10 mg, duas vezes ao dia, poden- sulina e manter a euglicemia comdades regulatórias (SURs) é mais tênue do ser associado a metformina e/ou a antidiabéticos orais. A insulinote-e rápida e, portanto, quando usadas no sulfonilurea. Não há restrição ao uso em rapia é também indicada a pacien-momento da refeição, a secreção de pacientes idosos47, com exceção daque- tes que não conseguem controleinsulina e o tempo de ação tendem a les que apresentam insuficiência renal adequado com associação de doiscoincidir com a excursão glicêmica pós- grave (clearance de creatinina inferior a ou três medicamentos orais nasprandial, sendo, por conseguinte, sua 30 ml/minuto). suas dosagens máximas (B) 49.principal indicação o tratamento das hi- O paciente e seus familiaresperglicemias pós-prandiais. A dosagem Inibidores da dipeptil-dipeptidase IV devem ser orientados quanto aosda nateglinida é de 120 mg por refeição, diferentes tipos de insulina, àsenquanto a da repaglinida varia entre Os dois únicos representantes des- técnicas de aplicação (preferência0,5 e 4 mg por refeição. As grandes van- ta classe de medicamentos disponíveis por canetas e pré-misturas sem-tagens de seu uso em idosos diabéticos para uso clínico são a vildaglipitina e a pre que possível), aos sintomas desão a baixa prevalência de hipoglicemia sitaglipitina cujo mecanismo de ação hipoglicemias, suas causas, pre-e a boa tolerabilidade, além de pode- é aumentar a vida média do (GLP-1) venção e tratamento. Sempre querem ser usadas em insuficiências renais endógeno mediante a inibição da en- possível, o monitoramento glicê-ou hepáticas leves a moderadas (B)46. zima dipeptil dipeptidase IV (DDP-IV), mico domiciliar deve ser utilizado principal responsável pela degradação principalmente nas situações deAnálogos do peptídeo semelhan- do GLP-1. Essas drogas têm perfil de emergência e dúvidas. A exemplote ao glucagon 1 ação semelhante ao da exenatida, po- do que se faz com pacientes não rém seu uso é oral, uma a duas vezes idosos (B) 50 , em geral o tratamen- O único análogo do peptídeo seme- ao dia, com pouco ou nenhum efeito to se inicia com insulina de açãolhante ao glucagon (glucagon-like-pep- gastrointestinal, o que lhes confere óti- intermediária (neutral protaminetide [GLP-1]) aprovado para uso clínico ma tolerabilidade mesmo em idosos47. Hagedorn [NPH]) ao deitar ou comé a exanetida. Sua molécula possui múl- O risco de hipoglicemia é mínimo, os análogos de ação prolongadatiplos mecanismos de ação, incluindo podendo-se associar à metformina e/ (glargina ou detemir) na dose de154
  • 2009 Diretrizes SBD10 a 20 unidades. Os ajustes nas NPH (antes do café da manhã) ou aplicações, monitoramento e con-doses, quando necessários, são a introdução de insulinas de ação tagem de carboidratos poderá serrealizados a cada três ou quatro rápida (regular), ou, preferencial- utilizada, mas lembrando que asdias, com base nos resultados das mente, de ação ultrarrápida (lispro hipoglicemias são mais frequen-glicemias capilares e/ou presença ou asparte) se a descompensação tes e deletérias nos idosos e que ode hipoglicemias. Se houver per- ocorrer nos períodos pós-pran- controle glicêmico rígido na maio-sistência de hiperglicemia, será diais. Em algumas situações, a te- ria das vezes não traz benefíciosconsiderada uma segunda dose de rapia intensificada com múltiplas nessa fase da vida. Conclusões finais Conclusão Grau de recomendação O tratamento do paciente idoso com diabetes segue os mesmos princípios do tratamento dos não idosos A Não há evidências de que controle glicêmico adequado em idosos evita eventos cardiovasculares B A terapia intensificada em idosos com diabetes associa-se a maior risco de hipoglicemia A A maior mortalidade observada com tratamento intensivo nos pacientes idosos com diabetes deve-se à maior incidência de hipoglicemia nessa população B Não se contraindica metformina a idosos, mas deve-se dar maior atenção às funções renal, hepática, cardio- pulmonar e a quaisquer situações que predisponham à acidose A Não se contraindica insulinoterapia a idosos com diabetes, mas esse tipo de tratamento necessita de maio- res cuidados para sua efetivação e também em razão do maior risco de hipoglicemia B Acarbose pode ser utilizada em idosos com diabetes com mínimo ou nenhum risco de hipoglicemia, mas a tolerância aos efeitos colaterais é menor C As glitazonas podem ser utilizadas nos pacientes idosos com diabetes, mas o risco de insuficiência cardíaca e osteoporose (principalmente em mulheres) limita seu uso nessa população A Análogos do GLP-1 e inibidores da DPP-IV podem ser usados em idosos com diabetes, com especial aten- ção à função renal, pois são contraindicados a pacientes com insuficiência renal grave (clearance inferior ou B igual a 30 ml/minuto) Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências 2. Honnick T, Aron DC. Managing 1997;106(1):33-41. diabetes in the elderly: go easy, indivi- 1. Moreira LLR, Moreira MF, dualize. Clev Clinic J Med. 2008:70-8. 4. Haffner SM, Lethto S, Ronne-Nunes AB. Caracterização clínico- maa T, Pyorala K, Laakso M. Mortalityterapêutica de idosos diabéticos 3. Khan HA, Leibowitz HM, Gan- from coronary heart disease in sub-tipo 2 atendidos em hospital uni- ley JP, Kini MM, Colton T, Nickerson RS, jects with type 2 diabetes an in nondia-versitário. Rev Soc Bras Clin Med. Dawber T. The Framingham Eye Study. betic subjects with and without prior2009;7(4):228-32. American Journal of Epidemiology. myorcardial infarction. N. Engl J Med. 155
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  • 2009 Diretrizes SBDCrises hiperglicêmicas agudas nodiabetes mellitus A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são asduas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do dia-betes mellitus tipos 1 e 2 (DM1 e DM2). A CAD está presente em aproximadamente 25%dos casos no momento do diagnóstico do DM1, devendo ser tratada em unidade deterapia intensiva e, fundamentalmente, por profissionais habilitados para esse tipo decomplicação. Durante muitos anos, considerou-se a CAD uma complicação específicado DM1. Recentemente, a literatura tem publicado vários relatos de CAD em indivíduoscom DM2. Apesar de haver algumas diferenças significativas entre essas duas complica-ções, tais como desidratação mais acentuada, sódio com tendência à elevação duranteo tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonemia no EHH, as manifestações clínicase o tratamento em muitos casos são relativamente similares. Antes do advento da in-sulina, a taxa de mortalidade da CAD oscilava em torno de 90%. A partir da década de1950, com a evolução de todo arsenal tarapêutico, tais como antibioticoterapia, ênfaseno processo de hidratação e controle eletrolítico e uso de insulina regular, reduziu-se essataxa para cerca de 10%. Atualmente, em centros de excelência no tratamento da CAD, éinferior a 5%, mas quando evolui com edema cerebral, atinge 30% ou mais. Nos casos deEHH, ainda permanece elevada, ao redor de 15%. As principais causas de morte na CADe no EHH são edema cerebral, hipocalemia, hipofosfatemia, hipoglicemia, complicaçõesintracerebrais, trombose venosa periférica, mucormicose, rabdomiólise e pancreatiteaguda. O prognóstico de ambas depende das condições de base do paciente, com piorasensível em idosos, gestantes e portadores de doenças crônicas1-9.Fatores precipitantes Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns de CAD e EHH. Entre as infec-ções, as mais frequentes são as do trato respiratório alto, as pneumonias e as infecçõesde vias urinárias. Além disso, na prática diária, é necessário valorizar outros fatores im-portantes, tais como acidente vascular cerebral, ingesta excessiva de álcool, pancreatiteaguda, infarto agudo do miocárdio, traumas e uso de glicocorticoides. Entre as drogasilícitas, a cocaína pode ser a causa de episódios recorrentes de CAD. Em jovens, distúrbiospsiquiátricos associados a irregularidades na condução da dieta ou no uso diário de in-sulina também podem contribuir para a CAD. O uso crescente na prática psiquiátrica decompostos denominados de antipsicóticos atípicos, entre eles a clozapina, a olanzapinae a risperidona, entre outros, pode desencadear quadros de DM, inclusive com quadroinicial de CAD. Atualmente, com o uso mais frequente de bombas de infusão contínuasubcutânea de insulina ultrarrápida, tem-se observado maior incidência de CAD. Tal fatopode ocorrer em razão da obstrução parcial ou total do cateter, provocando reduçãoaguda de infusão de insulina. Vale lembrar que, em pacientes com DM1 recém-diag- 159
  • Diretrizes SBD 2009nosticado, a descompensação costuma Diagnóstico pode-se encontrar normal ou levementeser mais prolongada e mais grave. Idosos alta, em razão do uso prévio e inadequa-com diabetes associado a processos infec- História e exame físico do de insulina ou história de alcoolismo. Aciosos ou com limitações no autocontrole CAD é grave quando evolui com pH veno-físico ou psíquico podem evoluir mais fa- O quadro clínico da CAD e do EHH re- so inferior a 7,1, moderada entre 7,1 e 7,2cilmente para EHH1,10-20. presenta uma evolução lenta e progressiva e leve entre 7,2 e 7,3. Para o diagnóstico dos sinais e sintomas de DM descompen- de EHH, é preocupante quando glicemiaFisiopatologia sado, entre eles poliúria, polidipsia, perda é superior a 600 mg/dl e osmolalidade sé- de peso, náuseas, vômitos, sonolência, tor- rica maior que 320 mOsm/kg, além disso O processo de descompensação meta- por e, finalmente, coma, uma ocorrência bicarbonato igual ou superior a 15 mEq/l ebólica da CAD é mais bem compreendido mais comum no EHH. Ao exame físico, na discreta cetonemia. A maioria dos pacien-do que o do EHH. Fundamentalmente, o presença de acidose, pode-se observar hi- tes com crises hiperglicêmicas agudasque ocorre é a redução na concentração perpneia e, em situações mais graves, res- se apresenta com leucocitose, que podeefetiva de insulina circulante associada à piração de Kussmaul. Há desidratação com traduzir apenas intensa atividade adreno-liberação excessiva de hormônios con- pele seca e fria, língua seca, hipotonia dos cortical. O sódio sérico geralmente é bai-trarreguladores, entre eles o glucagon, as globos oculares, extremidades frias, agita- xo na CAD pela transferência osmótica decatecolaminas, o cortisol e o hormônio de ção, fácies hiperemiada, hipotonia muscu- líquidos do intra para o extracelular, vômi-crescimento. Dessa forma, essas alterações lar, pulso rápido e pressão arterial variando tos e também pela perda renal associadahormonais na CAD e no EHH desenca- do normal ao choque. A intensificação da aos corpos cetônicos. No diagnóstico dadeiam o aumento das produções hepática desidratação dificulta e torna doloroso o CAD, potássio sérico pode encontrar-see renal de glicose e redução de sua capta- deslizamento dos folhetos da pleura e do elevado, secundário à acidose, normal oução nos tecidos periféricos sensíveis à insu- peritônio, podendo-se observar defesa baixo, dependendo das reservas préviaslina, resultando, assim, em hiperglicemia e muscular abdominal localizada ou gene- no intra e extracelulares e exigindo mui-consequente hiperosmolalidade no espa- ralizada, sugerindo o quadro de abdome to cuidado durante o tratamento peloço extracelular. Portanto, a hiperglicemia agudo. Em alguns casos, ocorrem dilata- risco de arritmias ou até parada cardíaca.resulta de três mecanismos, ou seja, ativa- ção, atonia e estase gástrica, agravando Os valores de fosfato plasmático podemção da gliconeogênese, da glicogenólise o quadro de vômitos. Atraso no início do se encontrar normais ou aumentados noe redução da utilização periférica de gli- tratamento da acidose e da desidratação diagnóstico, mas tendem a diminuir comcose. Ainda, a combinação de deficiência pode evoluir com choque e morte1,23. a terapia insulínica. A elevação da ureia ede insulina com aumento de hormônios da creatinina reflete a depleção de volu-contrarreguladores provoca a liberação Achados laboratoriais me intravascular. Outros achados são aexcessiva de ácidos graxos livres do tecido hipertrigliceridemia e a hiperamilasemia,adiposo (lipólise), que, no fígado, serão oxi- A avaliação laboratorial inicial de pa- que, quando acompanhadas de dor ab-dados em corpos cetônicos (ácidos beta- cientes com CAD e EHH deve incluir a de- dominal, podem sugerir o diagnóstico dehidroxibutírico e acetoacético), resultando terminação de glicose plasmática, fósforo, pancreatite aguda1,5-7.em cetonemia e acidose metabólica. Por ureia, creatinina, cetonemia, eletrólitos, Cálculos bioquímicos:outro lado, no EHH, a concentração de in- inclusive com o cálculo de ânion gap, aná- Ânion gap: [Na+-(Cl-+HCO-3)]: nor-sulina, que é inadequada para promover a lise urinária, cetonúria, gasometria, hemo- mal = 7 a 9 mEq/lutilização de glicose nos tecidos periféricos, grama e eletrocardiograma. Quando ne- Osmolalidade total: 2x [Na+ (mEq/l)]é ao mesmo tempo suficiente para sustar a cessário, deve-se solicitar raios-X de tórax + glicose (mg/dl) ÷ 18 + ureia (mg/dl) ÷lipólise acentuada e a cetogênese, como e culturas de sangue e urina. Os critérios 6: normal = 290 ± 5 mOsm/kg/H2O.normalmente ocorre de forma intensa na diagnósticos para CAD são glicemia igual CAD. Finalmente, tanto na CAD como no ou superior a 250 mg/dl, pH arterial infe- Diagnóstico diferencialEHH se observam desidratação e glicosúria rior ou igual a 7,3, bicarbonato sérico igualde graus variáveis, diurese osmótica e per- ou inferior a 15 mEq/l e graus variáveis de Deve-se verificar cetose de jejum, ce-da de fluidos e eletrólitos1,21,22. cetonemia. Em alguns casos, a glicemia toacidose alcoólica, acidose lática pelo160
  • 2009 Diretrizes SBDuso inadequado de fármacos como sali- dose metabólica, inicia-se terapia com rios mais estudos controlados e randomi-cilatos e metformina e outras causas de insulina. Os pontos de debate em relação zados para que esse procedimento possaacidose com ânion gap elevado, como à insulinoterapia são se insulina regular ser implementado de rotina (D, 5). Com ainsuficiência renal crônica. Essas situações ou análogos de insulina ultrarrápidos, evolução do tratamento, quando a con-são facilmente diagnosticadas pela histó- as doses, se altas ou baixas, e as vias de centração de glicose na CAD atingir 250ria clínica e avaliação laboratorial1, 24. administração, se subcutânea (SC), intra- mg/dl e no EHH, 300 mg/dl, se o paciente muscular (IM) ou infusão intravenosa con- ainda não tiver condições de se alimentar,Tratamento tínua. Somente se deve iniciar a insulina será necessário administrar soro glicosa- se o potássio estiver maior que 3,3 mEq/l, do a 5% associado à insulina regular in- As metas do tratamento das crises hiper- devido ao risco de arritmias associado à travenosa contínua ou SC a cada quatroglicêmicas agudas são: a) manutenção das hipocalemia. É bastante claro que as prin- horas, até a resolução da CAD ou do EHH.vias aéreas pérvias e, em caso de vômitos, cipais desvantagens do uso de altas doses Na prática, os critérios utilizados para defi-indicação de sonda nasogástrica; b) correção de insulina quando comparadas a baixas nir o controle laboratorial da CAD incluemda desidratação; c) correção dos distúrbios doses são os episódios hipoglicêmicos e glicemias inferiores ou iguais a 200 mg/dl,eletrolítico e ácido-básico; d) redução da hi- a hipopotassemia. Atualmente, o uso de bicarbonato sérico igual ou superior a 18perglicemia e da osmolalidade; e) identifica- baixas doses de insulina é consenso nos mEq/l e pH igual ou superior a 7,3. Para oção e tratamento do fator precipitante. casos de CAD e EHH. A via de escolha e EHH, os critérios para o controle laborato- a dose nos episódios mais graves são a rial e clínico são osmolalidade inferior aReposição de líquidos e eletrólitos infusão intravenosa contínua de insulina 315mOs/kg com o paciente alerta. Assim regular com média de 0,1 U/kg/h (A, 1A). que o paciente conseguir se alimentar e Para corrigir a desidratação, na ausên- Apesar de muitos estudos desde a dé- estiver bem controlado do ponto de vistacia de comprometimento das funções car- cada de 1970 demonstrarem a mesma clínico e laboratorial, administra-se insuli-díaca e renal, deve-se indicar infusão salina eficácia e segurança das vias SC e IM, es- noterapia basal com insulina humana deisotônica de NaCl a 0,9% em média 15 a tas são recomendadas apenas em casos ação intermediária ou com análogos de20 ml/kg na primeira hora, buscando-se mais leves ou moderados. Em estudos insulina de longa ação associada a múlti-restabelecer a perfusão periférica (A, 1A). A prospectivos e randomizados, em que se plas injeções de insulina regular ou aná-escolha subsequente de fluidos vai depen- compararam a eficácia e a segurança dos logos de insulina ultrarrápidos antes dasder da evolução dos eletrólitos séricos e da análogos lispro e asparte via SC, a cada refeições.diurese. No EHH, que normalmente evolui hora ou a cada duas horas com insulinacom sódio elevado (≥ 150 mEq/l), deve-se regular por infusão intravenosa contínua, Bicarbonatoprescrever solução salina hipotônica de não houve diferenças significativas entreNaCl a 0,45% em média 10 a 14 ml/kg/h. os grupos, inclusive em relação a doses A indicação de bicarbonato de só-Com a função renal normal, ou seja, com totais de insulina ou análogos utilizados, dio na CAD é controversa, mas é pru-débito urinário, inicia-se a infusão de 10 a tempo de internação e de episódios de dente o uso em baixas doses quando15 mEq/l de KCl a 19,1% por hora, com a hipoglicemias. Outro aspecto importante o pH estiver inferior ou igual a 7 ouproposta de manter o potássio sérico entre e a favor do uso de baixas doses de insuli- com hipercalemia grave (A, 1B). Reco-4 e 5 mEq/l. É importante comentar que na é que com a correção gradual da glice- mendam-se 50 mEq de bicarbonatoesses pacientes, principalmente se evoluí- mia e, portanto da osmolalidade, pode-se de sódio EV com pH entre 6,9 e 7 erem com falência cardíaca ou renal, devem prevenir o edema cerebral clínico, prin- 100 mEq se o pH estiver menor queser continuamente monitorados, do ponto cipalmente em jovens. De acordo com 6,9. O uso de bicarbonato com pH su-de vista hemodinâmico, para prevenir a so- a American Diabetes Association (ADA), perior a 7 não melhora o prognósticobrecarga de líquidos. o uso de bolus intravenoso de insulina (A,1A). Os riscos do uso inapropriado regular no início do tratamento é desne- de bicarbonato de sódio são alcaloseInsulinoterapia cessário e não recomendado a crianças, metabólica, acidose liquórica para- em razão do aumento de risco de edema doxal, edema cerebral, hipopotasse- Para corrigir a hiperglicemia e a aci- cerebral (A, 1A). Em adultos, são necessá- mia e anóxia tecidual. 161
  • Diretrizes SBD 2009Fosfato uso inapropriado de insulina, hipopotasse- Considerações finais mia devido à administração de doses inade- A hipofosfatemia leve é um achado co- quadas de insulina e/ou de bicarbonato de O diagnóstico correto e o tratamen-mum e geralmente assintomático durante sódio, hiperglicemia secundária à interrup- to rápido e eficaz da CAD e do EHH sãoa terapia da CAD, não se indicando a repo- ção de infusão de insulina sem cobertura essenciais para diminuir a morbidade esição de sais de fosfato de rotina, em parte correta de insulina subcutânea, hipoxemia, a mortalidade. Muitos desses episódiospelo risco de hipocalcemia e, ao mesmo edema agudo de pulmão e hipercloremia podem ser prevenidos com bom controletempo, não há evidências suficientes que por infusão excessiva de fluidos. O edema metabólico do DM por meio de tratamen-demonstrem a melhora do prognóstico cerebral é uma complicação rara no adulto, to adequado com insulinas, automonito-quando comparado ao não uso. Em raras mas pode evoluir com herniação de tronco rização, orientação educacional aos fami-situações de extrema depleção de fosfato cerebral e parada cardiorrespiratória. Por- liares e ao próprio paciente. A facilidadeque podem evoluir com manifestações clí- tanto, deve ser tratado prontamente com de comunicação com o especialista ou onicas graves, tais como insuficiência cardía- infusão intravascular de manitol a 20% grupo multidisciplinar que acompanha oca congestiva (ICC), insuficiência respiratória (A,1A). A correção gradual da glicemia e da paciente é fundamental para a orientaçãoaguda e outras condições associadas à hipó- osmolalidade pode prevenir edema cere- precoce e adequada no início de qualquerxia, a reposição adequada de fosfato torna- bral clínico (B,2C). As doenças agudas rino- evento potencialmente precipitante.se necessária e geralmente evolui com bom cerebrais, denominadas de mucormicoses,prognóstico (A, 1A)1,8,25-36. também podem ocorrer principalmente Conflitos de interesse em indivíduos imunossuprimidos. A insufi-Complicações ciência renal aguda, a rabdomiólise e os fe- Nenhum conflito de interesse declarado. nômenos tromboembólicos são incomuns, As complicações mais comuns da CAD e, quando presentes, secundários à desidra-e do EHH são hipoglicemia secundária ao tação grave1,23,35-40. Conclusões finais Conclusão Grau Níveis de evidência CAD/EHH grave: o uso de insulina regular intravenosa contínua (bomba de infusão) é o tratamento escolhido A 1A CAD/EHH leve ou moderado: pode-se utilizar insulina regular IM, 1/1h, ou análogos ultrar- rápidos SC, 1/1h ou 2/2h A 1A CAD: o uso de bicarbonato de sódio com pH maior que 7 não melhora o prognóstico A 1A CAD: indica-se o uso de fosfato apenas com hipofosfatemia grave ou em pacientes com A 1A anemia, ICC ou em condições clínicas associadas à hipóxia CAD: deve-se tratar edema cerebral prontamente, com infusão intravascular de manitol A 1A a 20% CAD: indica-se uso de solução salina isotônica (NaCl a 0,9%) no tratamento da desidra- A 1A tação tação. CAD: não se recomenda insulina regular intravenosa em bolus, no início do tratamento, A 1A a crianças CAD: é prudente o uso de bicarbonato de sódio em baixas doses com pH inferior a 7 A 1B CAD: em adultos, o uso de insulina regular intravenosa em bolus no início do tratamento pode ser benéfico D 5 CAD: a correção gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir edema cerebral clínico B 2C162
  • 2009 Diretrizes SBD Legenda A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistência. C. Relatos de casos – Estudos não controlados. D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.Referências Diabetes Care. 2001;24:131-53. nism. Intern Med J. 2008;38(7):602-6. 1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy 8. Umpierrez GE, Cuervo R, Karabell 15. Kitabchi AE, Umpierrez GE, FisherMB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et A, Latif K, Freire AX, Kitabchi AE. Tre- JN, Murphy MB, Stentz FB. Thirty years ofal. Hyperglycemic crises in diabetes. Dia- atment of diabetic ketoacidosis with personal experience in hyperglycemicbetes Care. 2004;27(suppl. 1): S94-102. subcutaneous insulin aspart. Diabetes crises: diabetic ketoacidosis and hyper- Care. 2004;27(8):1873-8. glycemic hyperosmolar state. J Clin En- 2. Usdan LS, Choong KW, McDon- docrinol Metab. 2008;93:1541-52.nell ME. Type 2 diabetes mellitus ma- 9. Kamalakannan D, Baskar V, Bar-nifesting with a cerebral vein throm- ton DM, Abdu TAM. Diabetic ketoaci- 16. Gin H, Renard E, Melki V, Boi-bosis and ketoacidosis. Endocr Pract. dosis in pregnancy. Postgraduate Me- vin S, Schaepelynck-Belicar P, Guerci2007;13(6):687-90. dical Journal. 2003;79:454-7. B, et al. Combined improvements in implantable pump technology and in- 3. Valabhji J, Watson M, Cox J, 10. Newton CA, Raskin P. Diabe- sulin stability allow safe and effectivePoulter C, Elwig C, Elkeles RS. Type 2 tic ketoacidosis in type 1 and type long-term intraperitoneal insulin de-diabetes presenting as diabetic keto- 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. livery in type 1 diabetic patients: theacidosis in adolescence. Diabet Med. 2004;164:1925-31. EVADIAC experience. Diabetes Metab.2003;20:416-7. 2003;29(6):602-7. 11. Meyer JM, Dilip JV. Atypical an- 4. Wang ZH, Kilil-Selstam E, Eriksson tipsychotics and glucose deregulation: 17. Nyenwe E, Loganathan R, BlumJW. Ketoacidosis occurs in type 1 and a systematic review. Schizophrenia Re- S, Ezuteh D, Erani D, Wan J, et al. Acti-type 2 diabetes: a population-based search. 2004;71(2-3):195-212. ve use of cocaine: an independent riskstudy from Northern Sweden. Diabet factor for recurrent diabetic ketoaci-Med. 2008;25(7):867-70. 12. Lu CH, Yan YH. Risperidone- dosis in a city hospital. Endocr Pract. associated newly diagnosed diabetes 2007;13:22-29. 5. Orlowski JP, Cramer CL, Fiallos and fatal diabetes ketoacidosis in aMR. Diabetic ketoacidosis in the pe- young schizophrenic patient. Diabetes 18. Jendidier N, Riveline JP, Tubiana-diatric ICU. Pediatr Clin North Am. Res Clin Pract. 2009;83(2):66-7. Rufi N, Vambergue A, Catargi B, Melki2008;55(3):577-87. V, et al. Treatment of diabetes melli- 13. Makhzoumi ZH, McLean LP, Lee tus using an external insulin pump 6. White NH. Diabetic ketoacidosis JH, Ibe AI. Diabetic ketoacidosis asso- in clinical practice. Diabetes Metab.in children. Endocrinol Metab Clin Nor- ciated with aripiprazole. Pharmacothe- 2008;34(4):425-38.th Am. 2000;29:657-82. rapy. 2008;28(9):1198-202. 19. Barone B, Rodacki M, Cenci 7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Mur- 14. Buchholz S, Morrow AF, Cole- MC, Zajdenverg L, Milech A, Oliveiraphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA, Malo- man PL. Atypical antipsychotic-indu- JEP. Cetoacidose diabética em adul-ne JI, et al. Management of hyperglyce- ced diabetes mellitus: an update on tos – Atualização de uma complicaçãomic crises in patients with diabetes. epidemiology and postulated mecha- antiga. Arq Bras Endocrinol Metab. 163
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  • 2009 Diretrizes SBDAvaliação da função endotelial e marcadoreslaboratoriais de estresse oxidativo no diabetes Consideram-se o estresse oxidativo e a disfunção endotelial eventos precocesno desenvolvimento de complicações tanto micro quanto macrovasculares dodiabetes, podendo ser o denominador comum por meio do qual hiperglicemia,hipertensão arterial e dislipidemia atuam na patogênese dessas complicações (B). Define-se estresse oxidativo como o estado de desequilíbrio entre a produ-ção de espécies reativas de oxigênio (EROs) e as defesas antioxidantes, apre-sentando, como consequências, danos a proteínas, carboidratos, lipídios eDNA celular. Encontra-se elevado no diabetes, desde as fases iniciais, piorandocom a evolução da doença. EROs são moléculas quimicamente instáveis e altamente reativas1 produzidasconstantemente nos organismos aeróbios. Funcionam como mensageiros secun-dários na regulação da expressão de genes sensíveis ao sinal redox (ex.: gene dofator nuclear kappa beta [NF-kB]) e na síntese de moléculas fisiologicamente ativas(ex.: mediadores inflamatórios). O aumento da glicose intracelular é determinante do dano tecidual cau-sado pelo diabetes e a participação do estresse oxidativo nesse processo éfundamental. Acredita-se que possa participar como fator desencadeante ouperpetuador do dano celular. A auto-oxidação da glicose também é capaz de gerar radicais livres. Postula-se que o ânion superóxido (O2-) mitocondrial atue como fator iniciador de umacascata de eventos que resulta em maior produção de EROs e espécies reativas denitrogênio (ERNs) por meio da ativação do NFkB com produção de citocinas infla-matórias, ativação da proteína quinase C (PKC) e da nicotinamida adenina dinu-cleotídeo fosfato (NADPH) oxidase. A ativação da PKC regula uma série de funçõesvasculares, tais como permeabilidade vascular, contratilidade, proliferação celular,síntese de matriz extracelular e transdução de sinais para produção de citocinas. O ânion superóxido (O2-) é capaz de inativar o óxido nítrico (NO) derivado doendotélio. Como consequência, desenvolve-se disfunção endotelial, considerada aalteração mais precocemente detectável nas doenças vasculares. Adicionalmente,no endotélio de pacientes diabéticos, a óxido nítrico sintase (NOS) pode desviar aprodução de NO para gerar O2- em condições de deficiência de l-arginina ou te-traidropterina2. Quando ambos são produzidos, ocorre formação de peroxinitrito(NOO-), causador de dano a estruturas celulares3. Sabe-se que o endotélio é um tecido dinâmico que possui ações críticas parahomeostase sistêmica4. Entre suas principais funções, pode-se citar manutençãoda fluidez sanguínea, controle do tônus vascular por meio da secreção de substân-cias vasoativas, regulação da proliferação das células musculares lisas vasculares(CMLVs), participação na reação inflamatória local e hemostasia sanguínea. 165
  • Diretrizes SBD 2009 EROs são neutralizadas por um ma invasiva; ser específico, sensível e prostaglandinas, formados in vivo porsistema antioxidante que inclui en- reprodutível; de fácil detecção em es- um mecanismo não enzimático envol-zimas (superóxido dismutase, glu- tudos populacionais; apresentar pouca vendo peroxidação do ácido araquidô-tationa peroxidase e catalase) e um variabilidade intraindividual9. Sabe-se nico por EROs, independentemente dasistema não enzimático (glutationa, que há evidência clínica e experimen- cicloxigenase14. São produzidos fisiolo-vitaminas A, C e E). Quantitativa- tal do aumento do estresse oxidativo gicamente e podem ser mediadores namente, albumina e ácido úrico são os em ambos os tipos de diabetes, inclusi- regulação do tônus vascular.principais antioxidantes. ve em suas fases precoces10, porém há A primeira classe de isoprostanos Atualmente, vários fatores plas- controvérsias sobre qual marcador de descoberta foi a F2-isoprostano, as-máticos ou urinários são considera- estresse oxidativo seria mais confiável sim denominada por conter um aneldos marcadores de disfunção endote- e aplicável na prática clínica. prostano análogo à prostaglandinalial, podendo ser utilizados na prática F2 alfa (PGF2-α)15.diária como preditores de doença car- Nitrotirosina A dosagem urinária de 8-epi-PGF2,diovascular. São citados na literatura: um dos produtos do ácido araquidô-fator de von Willebrand, inibidor do A exposição a EROs em altas con- nico mais estáveis formado por oxi-ativador do plasminogênio 1 (plas- centrações e/ou por tempo prolonga- dação não enzimática, associou-se aminogen activator inhibitor-1 [PAI-1]), do, principalmente ao peroxinitrito, leva estresse oxidativo16.albuminúria, endotelina 1, proteína C à nitração de resíduos de tirosina, cau- Outros produtos derivados da pe-reativa, homocisteína e vários outros sando modificações oxidativas de pro- roxidação enzimática do ácido araqui-associados a coagulação, fibrinóli- teínas e resultando em mudanças estru- dônico incluem tromboxano B2 e seuse, inflamação e regulação do tônus turais e funcionais ou, frequentemente, metabólito 11-deidrotromboxano B2.vascular4,5. Entretanto, estudos pros- em inibição de função enzimática ou O malondialdeído (MDA), conju-pectivos são necessários para estabe- maior degradação proteolítica11. Em es- gados dienos e hidroperóxido lipídi-lecer a vantagem de utilizar também tudo experimental, demonstrou-se que cos também, é considerado marca-tais fatores na estratificação do risco enzimas como Mn-superóxido dismuta- dor de peroxidação lipídica. MDA écardiovascular em conjunto com os se ou SERCA-2 (sarcoplasmic reticulum um cetoaldeído produzido pela de-fatores clássicos já estabelecidos pelo calcium ATPase type 2), importante no composição peroxidativa de lipídiosestudo de Framingham6-8. controle do tônus vascular, são nitradas insaturados, que apresenta níveis em um ou mais sítios de tirosina em es- plasmáticos elevados no DM, o queMarcadores do estresse tados patológicos, como aterosclerose, demonstrou placas ateroscleróticasoxidativo no diabetes diabetes, hipertensão arterial sistêmi- de pacientes diabéticos17. ca induzida por angiotensina-2, assim Um marcador de estresse oxida- como no envelhecimento12. Capacidade antioxidante totaltivo ideal deve ser capaz de fornecer Identificou-se a nitrotirosina, um pro- do plasmaindicação precoce da doença e/ou de duto da injúria dos peroxinitritos sobresua progressão. Deve ser um produto as proteínas, em placas ateroscleróticas, A mensuração plasmática diretaestável, não suscetível à indução por sendo um marcador de estresse oxida- das EROs é difícil em razão da alta re-artefatos, oxidação ou perda durante tivo. Descreveram-se níveis plasmáticos atividade dessas moléculas. Algunso processamento, análise e armazena- aumentados no diabetes e no estado de estudos têm focado a medida da ca-mento; ser acessível através do tecido- hiperglicemia pós-prandial aguda13. pacidade total antioxidante do plasmaalvo ou de um material biológico de- (total antioxidant buffering capacity ofrivado desse tecido; ser detectado em Isoprostanos e outros marca- plasma), que reflete a resposta do sis-concentrações suficientes; ser específi- dores da peroxidação lipídica tema antioxidante à presença de EROs.co da EROs a ser avaliada e não sofrer Em estudo realizado por Hartnettinterferência de fatores confundidores Os isoprostanos constituem uma et al., a atividade de enzimas antioxi-derivados da dieta; ser avaliado de for- série de compostos semelhantes às dantes como superóxido dismutase e166
  • 2009 Diretrizes SBDglutationa peroxidase foi menor em parados aos controles e relacionados à conseguirem avaliar a macrocirculaçãopacientes com diabetes comparados presença de retinopatia22. e a hiperglicemia ter maior correlaçãoa controles, porém não se associou à com alterações na microcirculação.presença de retinopatia18. Métodos de avaliação da função endotelial em pa- Pletismografia de oclusão ve-Outros possíveis marcadores de cientes diabéticos nosaestresse oxidativo Em razão das múltiplas funções das Permite mensurar alterações do flu- Outro possível marcador sérico de células endoteliais, não há uma defini- xo sanguíneo muscular do antebraço emestresse oxidativo encontrado em ní- ção singular de disfunção endotelial23. resposta a manobras fisiológicas ou farma-veis elevados no diabetes do tipo 2 é Diferentes abordagens da literatura cológicas, representando uma avaliaçãoa glutationil-hemoglobina, resultado pertinente consideram alterações fun- funcional dos vasos de resistência (macroda incubação da hemoglobina e da cionais a diminuição da vasodilata- e microcirculação)27. Além de constituirglutationa reduzida com peróxido de ção induzida por substâncias ou por uma técnica em princípio não invasiva, ashidrogênio e avaliada por cromatogra- manobras que estimulem a secreção principais vantagens consistem no baixofia líquida (electrospray ionization-mass de NO pelo endotélio e mudanças na custo da aparelhagem e na possibilidadespectroscopy)9. quantidade de mediadores químicos de avaliação da função endotelial por meio Outro candidato a marcador de es- produzidos pelas células endoteliais. da infusão intra-arterial (artéria radial) detresse oxidativo foi a chamada “idade Nesse contexto, tipicamente se tem acetilcolina ou metacolina27. A técnica foioxidativa”, avaliada por Phillips et al., que definido a disfunção endotelial como concebida para utilização isolada, e a varia-demonstraram estar aumentada nos redução na resposta vasodilatadora à bilidade dos resultados ao longo do tempodiabetes mellitus dos tipos 1 e 2 (DM1 e acetilcolina (ou a metacolina) ou à hi- dificulta sua utilização em estudos clínicosDM2). Calculou-se esse índice por meio peremia reativa pós-oclusiva, as quais com intervenção a longo prazo.da correção da área sob a curva da con- provocam liberação de NO pelo endo-centração respiratória de compostos télio24. Além disso, a disfunção endote- Tomografia por emissão de pósi-orgânicos voláteis avaliados por croma- lial sistêmica tem sido considerada um tronstografia gasosa, pela idade cronológica19. marcador periférico de disfunção en- Outros compostos orgânicos avalia- dotelial coronariana e também, even- Permite a avaliação quantitativa do flu-dos in vitro como possíveis indicadores tualmente, utilizada como desfecho xo sanguíneo do miocárdio, assim como dade estresse oxidativo são as espécies re- substitutivo em estudos clínicos em sua atividade metabólica28. Pode-se obterativas ao ácido tiobarbitúrico (thiobarbi- doença cardiovascular e diabetes25-27. o cálculo da reserva de fluxo coronarianoturic acid reactive substances [TBARS])20. O método padrão-ouro de ava- por meio tanto do fluxo basal quanto du- A atividade da enzima paraoxonase liação do fluxo sanguíneo in vivo é a rante a resposta hiperêmica induzida pelado colesterol da lipoproteína de alta den- mensuração por cateter intravascular administração intravenosa de dipiridamol.sidade (HDL-C) foi menor em pacientes do fluxo coronariano por angiografia A técnica é não invasiva e apresenta comoportadores de DM1 comparados a con- e Doppler, ambos invasivos e dispen- vantagem a possibilidade de ser utilizadatroles21, o que poderia predispor à maior diosos, acarretando riscos ao paciente, diversas vezes no mesmo paciente. No en-oxidação de colesterol da lipoproteína tendo sido realizado apenas em pou- tanto, o custo da aparelhagem é elevado e,de baixa densidade (LDL-C). cos centros de pesquisa23. De maneira portanto, poucos serviços dispõem dele. geral, o custo, a subjetividade, a altaMarcadores de lesão oxidativa variabilidade e a ausência de valida- Ultrassom de alta resoluçãoao DNA ção têm reduzido a confiabilidade de (vasodilatação da artéria bra- outros métodos funcionais, tais como quial mediada pelo fluxo) Demonstraram-se maiores níveis ultrassom, pletismografia e tomografiaséricos de 8-hidroxidesoxiguanosina com emissão de pósitrons. Acrescenta- Esta técnica também é não invasiva(8-OHdG) em pacientes com DM2 com- se também o fato de esses métodos só e permite a repetição do teste ao longo 167
  • Diretrizes SBD 2009do tempo, possibilitando o estudo da de shear stress (forças de cisalhamen- da função endotelial pela utilizaçãohistória natural da doença, assim como to), que resulta em liberação de óxido simultânea de testes farmacológicosdos efeitos de intervenções terapêu- nítrico. Portanto, a intensidade da va- (acetilcolina) e fisiológicos (hiperemiasticas na disfunção endotelial29. Além sodilatação está diretamente relacio- térmica e pós-oclusiva), já que os resul-disso, a resposta de vasodilatação me- nada à função endotelial vascular29. tados entre esses diferentes estímulosdiada pelo fluxo na artéria braquial Ao contrário da pletismografia, essa vasodilatadores podem ser conflitan-correlaciona-se com a função endote- técnica avalia essencialmente a função tes em pacientes diabéticos31.lial da circulação coronariana26. endotelial da macrocirculação. Além A avaliação da perfusão tecidual Utiliza-se hiperemia reativa pós- disso, a técnica c