Fractura de tobillo

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Fractura de tobillo

  1. 1. Fracturas de TobilloManzano García Sofía Mahalet Dr. Balderas Primavera 2012
  2. 2. TOBILLO Conocida como ―Articulación tibioastragalina‖ Articulación sinovial  Tipo bisagra (trocleartrosis)  La sindesmosis  articulación fibrosa  une huesos separados por una amplia distancia con una lámina de tejido fibroso  LIGAMENTOS
  3. 3. Anatomía La articulación esta constituida por:  Extremidad distal de la tibia  maléolo medial  Extremidad proximal del peroné  maléolo externo  Parte superior del astrágalo El peroné y la tibia permiten el mov. hacia delante y hacia atrás. Y el astrágalo soporta la transmisión de fuerzas del peso corporal.
  4. 4.  Las extremidades distales de la tibia y del peroné crean una ―mortaja‖  Encaja la tróclea del astrágalo La mortaja tibio-astragalina Vista posterior
  5. 5.  Los movimientos principales:  Dorsiflexión—20°  Flexión plantar—50° Inversión  Flexión plantar  Supinación  Rotación interna del pie Eversión Escasa amplitud  Flexión dorsal  Pronación  Rotación externa del pie
  6. 6.  Cinemática de la articulación
  7. 7.  Articulación inestable
  8. 8.  Ligamentoscolateraleslaterales
  9. 9. Músculos MÚSCULOS EXTRÍNSECOS  Consiguen los movimientos de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie. MÚSCULOS INTRÍNSECOS  Consiguen movimiento de los dedos flexión, extensión, abducción y aducción.
  10. 10. Músculos
  11. 11. Arterias
  12. 12. Nervios La inervación del pie está dada por 5 nervios terminales y 4 de ellos son ramas del nervio ciático  N. tibial anterior o peroneo profundo  N. musculocutáneo o peroneo superficial  N. safeno externo o sural  N. tibial posterior  Safeno interno (rama terminal)
  13. 13. Definición “Fractura de Tobillo”Fractura que involucra uno, dos o incluso los 3 huesos que conforman la articulación del tobillo. Medial Lateral ‗MORTAJA TIBIO-PERONÉA‘
  14. 14. Mecanismo de lesión DIRECTO INDIRECTOS: rotación  Supinación  Pronación
  15. 15. Etiología Su etiología es casi siempre un traumatismo indirecto de baja energía.  Ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva o en caídas en terreno irregular  Accidentes automovilísticos  Lesiones por arma de fuego  CAIDA CON TRAUMA DE COMPRESION Y ROTACION
  16. 16.  Zapatillas Obesidad Todas las edades pero principalmente 3ª edad Deportistas
  17. 17. Epidemiología Unimaleolares 66% Bimaleolares 25% Trimaleolares 7% Abiertas 2%
  18. 18.  Pueden ser:  Unimaleolares  maléolo medial o del peroneo  Bimaleolares  ambos maléolos  Trimaleorales  maléolo posterior (reborde posterior de la tibia)
  19. 19. Clasificaciones en Adultos Weber Nivel de la fractura en peroné Lauge – Hansen Mecanismo del trauma
  20. 20. Clasificación de Lauge-Hansen Mecanismo de producción de la fractura 4 tipos principales:  1)Supinación-Aducción  2)Pronación-Abducción  3)Pronación-Rotación externa  4)Supinación-Rotación externa  NOTA: La primera palabra (supinación o pronación) es la posición del pie en el momento del accidente La segunda palabra es la dirección o sentido de la fuerza traumática (deformante)
  21. 21. 1)Supinación-Aducción ESTADIO 1 Ruptura del ligamento externo Avulsión del maléolo externo Fractura horizontal Infra-ligamentaria  ESTADIO 2  Fractura del maléolo interno
  22. 22. 2)Pronación-Aducción Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3  Ruptura de los  Fractura  ligamentos horizontal del peroneo-tibiales  Fractura maléolo interno)  Ruptura de la membrana ínter- del peroné ósea
  23. 23. 3)Pronación-Rotación externa(supraligamentarias) Estadio 1: Fractura del maléolo interno Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja) Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter- ósea
  24. 24. 4)Supinación-Rotación externa(transligamentarias)  Estadio 1  Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior  Avulsión de su inserción  Estadio 2  Fractura espiroidea del maléolo externo  Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior  Estadio 3  Fractura del maléolo interno
  25. 25. Clasificación deDanis-Weber Fundamento anatómico del trazo fracturario:  Suprasindesmótica-- C  Transindesmótica--B  Infrasindesmótica--A El 50 % de las transindesmóticas son quirúrgicas Todas las infrasindesmóticas son
  26. 26.  Infrasindesmotica o tipo A  Fractura transversa del peroné por debajo de la sindesmosis  El maléolo medial puede estar intacto  Mecanismo de producción es por inversión  Son fracturas generalmente transversas.  Todas son quirúrgica s para evitar que se abra la mortaja  Tornillo
  27. 27.  Transindesmotica o tipo B  El peroné tiene fractura oblicua ascendente  Se puede acompañar de fractura transversa del maléolo medial  El mecanismo es por eversión  El trazo de fractura inicia a nivel del plafón tibial extendiéndose proximalmente de manera oblicua o espiroidéa  El 50% de éstas son quirúrgicas  Clavos
  28. 28.  Suprasindesmotica o tipo C  El peroné se encuentra fracturado por arriba de la sindesmosis  El maléolo medial presenta fractura transversa  Mecanismo es por abducción-rotación  Si compromete sindesmosis y membrana interósea compromete la estabilidad del tobillo  Si no compromete la estabilidad o la mortaja, puede realizarse un tratamiento conservador  Yeso corto
  29. 29. Cuadro clínico Dolor intenso Paciente no puede apoyar el tobillo afectado Cojera antálgica: Cojera adoptada para evitar el dolor sobre las partes del cuerpo consistente en un paso corto y otro largo para disminuir el tiempo de carga sobre el lado en que en la articulación o segmento está afectado. Tumefacción variable Deformidad Inflamación
  30. 30. Exploración Pulsos pedio Tibial posterior Llenado capilar Temperatura de la extremidad Sensibilidad distal.Descartar lesión vascular yNerviosa  RARA
  31. 31.  Diagnóstico  Historia clínica  Radiografías AP, lateral y oblicuas  Rx comparativas *
  32. 32. Valoración radiográfica SUPERPOSICIÓN TIBIOPERONÉA(la situación posterior del peroné con relación a la tibia determina que al tomar los Rx AP se observe sobreposición de los dos huesos)  > 10 mm  < Lesión de la SINDESMOSIS (permite que se abra la mortaja tibio-peronéa) CLARO TIBIO-PERONÉO (Espacio existente entre el borde medial del peroné al nivel de la sindesmosis, a 1 cm por arriba del maleolo de la Tibia)  < de 5 mm - 6 mm
  33. 33.  Angulo talo-crural – es el ángulo existente entre una línea paralela a la superficie articular del ―plafón‖ tibial y otra línea que una los puntos más distales de los dos maléolos. Este ángulo refleja la diferencia de longitudes del maléolo externo y medial y su valor oscila entre los 8 y los 15 grados. Cuando el valor es menor se debe sospechar acortamiento del peroné por fractura en el mismo.
  34. 34. Tipos de Fractura
  35. 35. Tipos de fracturas Aisladas de Maléolo Pilón tibialmaléolo externo posterior Aisladas demaléolo externo Lesión de la + ruptura del Astrágalo sindesmosis ligamento deltoideo
  36. 36. Maisonne uveTillaux-Chaput Variantes Bordillo LeForte- Wagstaffe
  37. 37.  AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO  Las más comunes  No hay lesión de maleolo medial o ligamento Deltoideo  TRATAMIENTO. Conservador  Yeso de 6 – 8 semanas
  38. 38.  AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO + LESIÓN DE LIGAMENTO DELTOIDEO  Fractura BIMALEOLAR  Rotura completa: Sensibilidad medial, desplazamiento lateral de astrágalo  Tratamiento. Si compromete al peroné:  Estabilización quirúrgica + inmovilización por 3 semanas en dorsiflexión.
  39. 39.  FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR  Por rotación externa o abducción  Mecanismo  Avulsión de ligamentos posterolaterales de Tibia  Impacto de astrágalo en rotación externa contra el borde posterior de la Tibia  Tratamiento: Con o sin fijación interna
  40. 40.  LESIÓN DE LA SINDESMOSIS  Mecanismo: Abducción o rotación externa del astrágalo sobre la mortaja  Estabilidad del tobillo:  Complejo medial (el maléolo interno y el ligamento deltoideo)  Complejo lateral (el maléolo externo y el complejo ligamentario externo)  Complejo sindesmótico.  TRATAMIENTO:  INESTABILIDAD  Inestable: Fijación transindesmal + Reducción de fractura maleolar + Yeso 6 – 8 semanas
  41. 41.  FRACTURA DEL PILÓN TIBIAL Una fractura del pilón afecta a la superficie articular de la tibia.  Tipo I. Fractura no desplazada, en forma de T de la parte distal de la tibia que se extiende a la articulación  Tipo II . I + desplazamiento de los componentes intraarticulares  Tipo III. Fractura compleja, intraarticular, multifragmentaria.  Tipo V. Extensión Diafisiaria  Tipo IV. Extensión metafisiaria
  42. 42.  Tratamiento. Reducción quirúrgica y estabilización del peroné + Yeso + Movilización temprana
  43. 43.  FRACTURA DE ASTRÁGALO  `Fracturas del aviador‘  Mecanismo: Hiperflexión dorsal  Desplazadas: Reducción abierta y osteosíntesis  No desplazadas: Conservador
  44. 44. Variantes Maisonneuve. Fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del astrágalo. Bordillo. Avulsión posterior tibia LeForte-Wagstaffe. Avulsión de tuberosidad peronea anterior Tillaux-Chaput. Avulsión de borde tibial anterior
  45. 45. Lesiones asociadas Fractura abierta Lesión vásculo nerviosa (RARA) Rotura tendinosa (tibial posterior y anterior) Síndrome compartimental
  46. 46. Tratamiento
  47. 47. QuirúrgicoConservador • Webber A-B-C Específico • Uni, bi, tri maleolares
  48. 48. Tratamiento conservador Fracturas estables No desplazadas Con sindesmosis intacta Yeso con el pie en 90° durante 6-8 semanas Fracturas inestables con reducción anatómica estable Fracturas de peroné más lesión interna con astrágalo centrado Radiografías semanales durante 4 semanas
  49. 49.  Yeso largo Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, región troncantereana y, por detrás a nivel del pliegue glúteo. Termina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su límite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raíz de los dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm más allá de la punta de los dedos Rodilla en discreta flexión, muy bien modelado por sobre los cóndilos femorales, en torno a la rótula, bajo los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleolares. Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.
  50. 50.  Técnica El enfermo colocado en la mesa traumatológica, queda con todo el miembro inferior en el aire, sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie. En ciertos casos, se sostiene la angulación de la rodilla, pasando un vendaje impregnado en vaselina sólida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplíteo. El vendaje se retira apenas el yeso inicia el fragüe. Zonas que deben ser almohadilladas: Trocánter mayor, rodilla (rótula), tobillos (maléolos) y talón. Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato. Es una técnica que requiere destreza y práctica. Hay que cuidar simultáneamente el ángulo de la rodilla, modelado de los cóndilos femorales, rótula, tuberosidad de la tibia, maleolos, talón y cuidar de la posición correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el fragüe. Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.
  51. 51.  Yeso corto Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrás a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexión de la rodilla. Por debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por plantar hasta bajo los dedos, que tienen así una plataforma donde apoyarse El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e inframaleolares y arco plantar del pie. Almohadillado en torno a la base de los platillos tibiales, tobillo y talón.
  52. 52.  Técnica El enfermo se dispone en decúbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en posición correcta. Apenas colocado el yeso, el médico inicia el modelado y vigila la posición correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere rapidez y destreza. Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere. La deambulación se inicia 24 a 48 horas después.
  53. 53. Tratamiento quirúrgico Indicaciones quirúrgicas:  Fracaso de la reducción cerrada  Fracturas desplazadas  Fracturas inestables Diastasis* tibioperoneal Fracturas maleolares internas desplazadas Fracturas abiertas  Separación permanente de dos superficies articulares pertenecientes a dos huesos
  54. 54.  Cuando las lesiones son graves, como fracturas abiertas con destrucción de vasos, nervios y tejidos blandos, es imprescindible operar rápidamente, en el plazo de unas pocas horas. Si la inflamación del tobillo ha avanzado demasiado, debe esperarse para intervenir hasta que se deshinche, porque el riesgo de infección es elevado. Cuando el tobillo está hinchado se aplica a la pierna una férula o un vendaje de yeso fenestrado para inmovilizarla. Mientras tanto la pierna debe mantenerse en alto y se le va aplicando frío.
  55. 55.  Para evitar una atrofia muscular y una trombosis, debe empezar a trabajarse la musculatura mientras se lleva el yeso puesto. Además, hasta que se pueda apoyar por completo, debe aplicarse una tromboprofilaxis. Consiste en hacer gimnasia y administrar a diario una inyección indolora de un derivado de heparina en el tejido adiposo del abdomen o del muslo. Una vez retirado el yeso, debe hacerse una fisioterapia intensiva para restablecer la movilidad del tobillo.
  56. 56. Tratamiento específico Las lesiones tipo C por lo general se indica tratamiento con yeso bota corta por 8 semanas en la mayoría de los casos. En las lesiones tipo B en las que la sindemosis se encuentra sin disrupción, pueden ser manejadas con yeso el cuál permanecerá entre 10 y 12 semanas aproximadamente. Las lesiones tipo B en las cuales la sindesmosis se encuentra lesionada deberán ser tratadas mediante procedimiento quirúrgico.
  57. 57.  Todas las lesiones tipo A deberán ser manejadas quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico comprende la osteosíntesis estable con placas de tercio de caña más tornillos de cortical de 3.5 y esponjosa 4.0 en diferentes longitudes, de acuerdo a medidas preoperatorios.
  58. 58.  Fracturas unimaleolares  Este tipo de lesiones en las cuales no hay compromiso de las estructuras mediales (maléolo y ligamento deltoidéo) pueden ser manejadas de manera conservadora utilizando un yeso por 6 a 8 semanas.
  59. 59.  Fracturas bimaleolares  Estas fracturas son para manejo quirúrgico. Se debe realizar reducción abierta y fijación interna al maléolo externo al igual que al medial cuando existe fractura del mismo.  El desplazamiento de los fragmentos generalmente se da hacia el maléolo externo con una inclinación en valgo del talo.  Durante la inmovilización inicial se intentar reducir el talo a la mortaja tibioperonéa corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinación en valgo del mismo. La férula debe mantener esta posición lo cual puede lograrse llevando el tobillo a una posición de varo (o inversión. De esta manera debe remitirse al paciente a un centro en el cual se le pueda dar un manejo quirúrgico al paciente.
  60. 60.  Fracturas trimaleolares  Se manejan igual que las bimaleolares.  Generalmente el maléolo posterior reduce adecuadamente al reducir la fractura del maléolo externo. Solo ameritan una fijación los fragmentos que comprometan más del 25% de la articulación en los Rx laterales. Las fracturas que comprometen más del 25% de la articulación pueden producir una subluxación posterior del talo llevando a una artrosis de la articulación por incongruencia de la misma.  La dorsiflexión del pie durante la inmovilización de la fractura ayudan a mantener la reducción del fragmento posterior al tensionar la cápsula posterior.  La inmovilización debe realizarse de la misma manera que para las fracturas bimaleolares.
  61. 61. Complicaciones Infección (postquirúrgica) Artrosis Varo o exceso de valgo en peroné por mala reducción Fijación inadecuada del maléolo posterior Formación de callo vicioso
  62. 62.  Necrosis de piel Infección superficial y profunda Pérdida de fijación Retardo de la consolidación Pseudoatrosis Inclinación en valgo o varo
  63. 63.  Artrodesis
  64. 64. Otras clasificaciones Tipo Dupuytren Danis Lauge-Hansen Weber Duparc I (5%) Subligamentaria o Supinación-Aduccion A Aduccion InfrasindesmoticaII (20%) Dupuytren alta Supraligamentaria o Pronación-Abducción C Abducción suprasindesmoticaIII (20%) Dupuytren alta Supraligamentaria Pronación-Rotación B Rotación externa Maisonnneauve externa supratuberositariaIV (50%) Dupuytren baja Interligamentaria o Supinación-Rotación B Rotación externa transindesmotica externa intertuberositaria
  65. 65. Dias-Tachdjian Por mecanismo de lesión
  66. 66. Fracturas de tobillo en el niño
  67. 67.  Mecanismos de producción similares a los del adulto.Presencia de cartílago de crecimiento  Punto de debilidad: - Ligamentos más resistentes que el esqueleto - Lesiones en sindesmosis raras- Deformidades pueden ocurrir tardíamente con el crecimiento - Afectación de placa epifisiaria
  68. 68.  Clasificación de Salter y Harris  Tipo I  Tipo II  Tipo III  Tipo IV  Tipo V
  69. 69.  Clasificación de Salter y Harris  Tipo I (6%)  Decolamiento epifisiario *Despegar
  70. 70.  En una lesión de la placa epifisaria tipo existe una separación completa de la epífisis con respecto a la metáfisis sin fractura ósea. Las células en crecimiento de la placa epifisaria permanecen en la epífisis. Este tipo de lesión, causada por una fuerza cizallante o por avulsión, es más frecuente en el momento del parto y durante la primera infancia, cuando la placa epifisaria es relativamente gruesa. También se observa en desprendimientos patológicos asociados con raquitismo, escorbuto, osteomielitis y trastornos endocrinos. Es raro observar amplios desplazamientos, porque las inserciones periósticas permanecen intactas. La reducción no es difícil, y el pronóstico con respecto al crecimiento futuro es excelente, a menos que la epífisis
  71. 71.  Clasificación de Salter y Harris  Tipo II (75%)  Decolamiento epifisiario + fractura metafisiaria
  72. 72.  En una lesión de la placa epifisaria tipo que es el tipo más común, el trazo de fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria, para luego discurrir hacia la metáfisis, originando el familiar fragmento metafisario triangular, a veces referido como signo de Thurston Holland. Este tipo de lesión ocurre en niños por encima de los 10 años y es el resultado de una lesión cizallante o por avulsión. El periostio es arrancado en el lado convexo de la angulación, pero permanece integro en el lado cóncavo, es decir, en el lado donde se encuentra el fragmento metafisario. La reducción es relativamente fácil de obtener y de mantener, ya que el periostio intacto y el fragmento metafisario actúan de bisagra, impidiendo la hipercorrección. Las células en crecimiento de la placa epifisaria permanecen con la epífisis y, por tanto, el pronóstico es, casi siempre, excelente con respecto al crecimiento y sin afectar el
  73. 73.  Clasificación de Salter y Harris  Tipo III (8%)  Decolamiento epifisiario PARCIAL + continuación del hacia el pilón tibial
  74. 74.  En una lesión tipo 3 la fractura, que es intra- articular, discurre desde la superficie articular a la zona lesionada de la placa epifisaria, para luego avanzar a lo largo de la placa hasta la periferia. Este tipo de lesión es infrecuente, pero cuando ocurre, sucede generalmente, en las epífisis proximal y distal de la tibia y suele estar ocasionada por una fuerza cizallante intra-articular. Es esencial obtener una adecuada reducción, tanto por la lesión de la placa epifisaria, como por la restauración de la superficie articular; pudiendo requerir la reducción abierta. Como en los tipos 1 y 2, el pronóstico es bueno y el aporte vascular a la porción separada de la epífisis
  75. 75.  Clasificación de Salter y Harris  Tipo IV (10%)  FRACTURA DE MAC FARLAND  el trazo es oblicuo abajo arriba y de afuera adentro atravesando epífisis, cartílago de crecimiento y metáfisis
  76. 76.  En las lesiones epifisarias tipo 4 la fractura, que también es intra- articular, se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis, cruza todo el espesor de la placa epifisaria y una porción metafisaria, quedando la epífisis dividida por completo. La reducción de una lesión tipo 4 de la lesión fisaria es fundamental, no solamente por motivo de la lesión fisaria, sino también por la restauración de la superficie articular. A menos que la fractura no esté desplazada, la reducción abierta siempre es necesaria. La placa epifisaria debe estar adecuadamente realineada para prevenir la aparición de puentes óseos que crucen la placa con el consiguiente cierre precoz localizado del crecimiento. Si es necesario material de osteosíntesis para estabilizar los fragmentos, es preferible a nivel de la metáfisis, aunque agujas de Kirschner delgadas y lisas que atraviesen la placa durante pocas semanas habitualmente no interfieren el crecimiento
  77. 77.  Clasificación de Salter y Harris  Tipo V (1%)  por compresión, con lesión inaparente del cartílago de crecimiento  Epifisiodesis - Contusión del cartílago de crecimiento - No visible en Rx - Riesgo de epifisiodesis (fusión epifisiaria)
  78. 78.  La lesión fisaria tipo 5 es un tipo de lesión relativamente infrecuente, consecuencia de una fuerza de aplastamiento El pronóstico de esta lesión es decididamente malo.
  79. 79. Tratamiento  Fracturas de tipo I y II  no lesiona zona germinativa del cartílago de crecimiento ni superficie articular. Reducción cerrada  Fracturas de tipo III y IV  trazo epifisiario Reducción cerrada / abierta
  80. 80. En las lesiones tipos 1, 2 y El momento ideal para reducir unaReducción suave ¿Cuándo hacerla? lesión de la placa epifisaria es el mismo 3 de la placa epifisaria, a día en el que ha sucedido el diferencia de lo que sucede traumatismo, ya que a medida que vayan transcurriendo los días la en las fracturas reducción será más dificultosa. convencionales, una de las Incluso, transcurridos 10 días es difícil superficies fracturarias está la compuesta por un manipulación de los fragmentos sin usar vulnerable y delicado una fuerza excesiva, especialmente en cartílago fisario. las Por tanto, evitaremos lesiones tipos 1 y 2. manipulaciones En estas circunstancias, una manipulación forzada puede lesionar la intempestivas para no placa cartilaginosa y debe ser evitada; lesionar la placa. en estas situaciones es probablemente más prudente aceptar una reducción Este principio se debe imperfecta que arriesgarse a una manipulación forzada o a una reducción aplicar igualmente cuando a cielo abierto. reducimos quirúrgicamente Si fuera necesario podría realizarse una desplazamientos osteotomía correctora más adelante. epifisarios. En las lesiones tipos 3 y 4, sin embargo, una reducción tardía, aunque Ningún instrumento se no es deseable, si es preferible con el objeto de reducir adecuadamente el debe emplear para fragmento desplazado y restaurar la apalancar y reducir la superficie articular. epífisis desplazada.
  81. 81. Método• La gran mayoría de las lesiones de la placa epifisaria de los tipos 1 y 2 son reducidas adecuadamente de forma cerrada, manteniéndose la reducción fácilmente.• Lesiones tipo 3 pueden requerir reducción abierta para conseguir una reducción perfecta de la superficie articular, hecho casi siempre necesario en las lesiones tipo 4 desplazadas• Cuando la fijación interna es considerada necesaria es preferible colocarla a nivel metafisario que• epifisario.• Nunca se deben insertar tornillos o agujas roscadas que crucen la placa epifisaria; en estas situaciones pueden usarse con cierta garantía agujas de Kirschner lisas y finas que crucen la placa lo más perpendicular posible, aunque se deben retirar una vez curada la lesión.• Se debe tener gran cuida-do en evitar lesionar el aporte vascular a la epífisis.• En las lesiones tipos 1 y 2 se pueden obtener, generalmente, una reducción perfecta de la placa epifisaria.• Aunque si queda un moderado desplazamiento residual (anterior, posterior, medial o lateral) o una leve angulación, una segunda manipulación no suele ser precisa, debido a los fenómenos de remodelación.• Los criterios para una reducción aceptable son menos rígidos en la región de una articulación con movimiento multiplanar, como sucede en el hombro, que en una localización próxima a una articulación con un solo plano de movimiento, como sucede en la rodilla.• Las lesiones tipos 3 y 4 deben ser reducidas a la perfección, es decir, anatómicamente.
  82. 82. Las lesiones La necesidad de un Pronóstico SeguimientoTiempo de inmovilización seguimiento regular de tipos 1, 2 y 3 estos pacientes parece unen en Una parte de la obvia, y no siempre está aproximadament responsabilidad claro hasta cuándo se deben seguir a estos e la mitad de del cirujano en niños. tiempo que el tratamiento Los trastornos del requiere una de estas crecimiento pueden retrasarse hasta un fractura lesiones, es el año, al menos en sus metafisaria del informar a los manifestaciones, es al mismo hueso y a menos este tiempo el padres acerca período mínimo de la misma del pronóstico seguimiento. edad, por de la lesión sin Es conveniente realizar tanto, el tiempo un control radiológico a de inmovilización generar los 6 meses después de se puede reducir. ansiedades no la lesión incluyendo el lado contralateral sano. necesarias. Si durante este período Las lesiones tipo de tiempo el crecimiento 4, debido a su Se debe observado es localización, requ remarcar la mínimo, será necesario realizar un nuevo ieren el mismo importancia que control 6 meses más tiempo para la tiene el tarde para poder emitir unión que las seguimiento un pronóstico definitivo. fracturas clínico de estos
  83. 83. Fallo en el dx Cierre precoz prema- Consoli- turo del creci- dación miento y viciosa txNecrosi savascul ar Complicaciones Pseudo -artrosisepifisia- ria Compli- cacione Osteo- s mielitis vascu- Compli- lares cacione s neuroló- gicas
  84. 84. Falla en el diagnóstico precoz El fallo diagnóstico de las lesiones de tipo 1 es difícil de evitar en los niños que aún no tienen las epífisis El error en diagnosticar una lesión de la placa epifisaria significa que el tratamiento adecuado se demora. Esto puede ser especialmente importante en las fracturas inestables tipo 4 del cóndilo externo del húmero, el cual sino se trata puede evolucionar hacia la pseudoartrosis. Un fallo en el reconocimiento de una lesión tipo 4 en rodilla o tobillo puede ocasionar una mala consolidación que origine un puente óseo fisario, por tanto, un cese prematuro del crecimiento de la placa epifisaria afecta.
  85. 85. Consolidación viciosa Cuando una lesión de los tipos 1 ó 2 han consolidado en una posición defectuosa, puede suceder una corrección espontánea de la deformidad si, como es habitual, la placa epifisaria continúa creciendo, el niño es joven y la deformidad está en el plano de movimiento de la articulación vecina, como sucede en una angulación posterior o anterior del fémur después de un desplazamiento epifisario del fémur distal. Si la deformidad espontáneamente no se corrige o es difícil que lo consiga, puede precisar una osteotomía correctora. Una consolidación viciosa de una lesión tipo 3 en el tobillo puede conducir a una artrosis, a menos que la incongruencia articular sea corregida quirúrgicamente. Una mala consolidación de una lesión tipo 4 de la tibia distal, por ejemplo, indefectiblemente tiende al cese prematuro del crecimiento.
  86. 86. Pseudoartrosis La localización más frecuente de una pseudoartrosis tras una lesión de la placa epifisaria es la fractura del cóndilo externo del húmero, una complicación que origina complicaciones adicionales, como es la inestabilidad lateral del codo y eventualmente la parálisis tardía del nervio cubital. La fractura desplazada del cóndilo externo humeral representa una indicación absoluta para la reducción abierta y fijación interna para prevenir la consolidación viciosa o la pseudoartrosis.
  87. 87. Osteomielitis Una lesión de la placa epifisaria abierta conlleva el mismo riesgo de osteomielitis que cualquier otra fractura abierta. La osteomielitis en la región de la placa epifisaria, sin embargo, especialmente si está producida por Staphylococcus Aureus, puede ocasionar condrolisis de la placa cartilaginosa y tiende al cese prematuro del crecimiento. Por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones debe consistir en un desbridamiento meticuloso y administración profiláctica de antibióticos, dejando la herida abierta inicialmente para luego hacer un cierre cutáneo diferido
  88. 88. Complicaciones neurológicas Una lesión tipo 2 no reducida de la epífisis distal radial con angulación dorsal residual puede ocasionar una compresión del nervio mediano, manifestándose como un síndrome del túnel del carpo. Lesiones por hiper-extensión en la región de la rodilla (lesiones tipos 1 ó 2 tanto de fémur distal, como de tibia proximal) están asociadas con riesgo de una importante lesión del ciático poplíteo interno, generalmente por tracción. Un examen neurológico cuidadoso y documentar la lesión son esenciales antes de instaurar el tratamiento para distinguir la lesión ocasionada por el traumatismo de la causada por el tratamiento.
  89. 89. Complicaciones vasculares Las lesiones vasculares raramente se asocian con los desplazamientos epifisarios, excepto en la región de la rodilla, donde la arteria poplítea, junto con el nervio ciático poplíteo interno se encuentran en una localización de riesgo en estas lesiones por hiperextensión, como se explicó más arriba. Además, un arrancamiento de la íntima que pasa desapercibido o una ruptura de la arteria poplítea secundaria a la hiperextensión puede llegar a producir gangrena precisando amputación.
  90. 90. Necrosis avascualres perifericas Los desplazamientos epifisarios tipo 1 del fémur proximal y radio proximal presentan un elevado riesgo de necrosis avascular de la epífisis, siendo esta complicación más importante que incluso la relacionada con la placa epifisaria. Cuando una placa epifisaria pierde el aporte vascular, los condrocitos de la placa mueren y son sustituidos por fibrocitos con el resultante cese del crecimiento de la placa epifisaria. La necrosis avascular de la epífisis de la cabeza femoral, a tan temprana edad, asocia además fallo en el crecimiento longitudinal del cuello, al seguir creciendo el trocánter mayor provoca una coxa vara funcional, pudiendo necesitar un descenso y lateralización del trocánter mayor para corregir la cojera de Trendelenburg.
  91. 91. Pronóstico  Dependerá - Gravedad de la lesión - Edad - Localización de la lesión - Método de reducción

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