Enfermedad coronaria con SPECT y PET

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Teresa Massardo. Congreso SOLACI 2011, Chile. Encuentre mas presentaciones de este congreso en la web de SOLACI.

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Enfermedad coronaria con SPECT y PET

  1. 1. www.solaci.org/ Evaluación de Enfermedad Coronaria con SPECT y PET Teresa Massardo Profesora Asociada Hospital Clínico Universidad de Chile Centro PET Hospital Militar Centro Radiológico Fleming Curso SOLACI Casapiedra Agosto 2011
  2. 2. Índice1. Rendimiento técnicas SPECT y PET (Tomografía de fotón único y de positrones o dobles)3. Indicaciones según protocolos actuales (apropiados)4. Imágenes híbridas (SPECT-CT y PET-CT)5. Comparación con imágenes alternativas (angioTC en dg y RM en viabilidad)
  3. 3. Diagnóstico de EC• FRCV tradicionales y emergentes• EKG• Rx Tórax• Pruebas de estrés EKG• Ecocardiografía• EBCT; AngioTC• Coronariografía Papel de imágenes funcionales con provocación de isquemia Probabilidad Pretest Intermedia de EC
  4. 4. Probabilidad pretest de EC Pacientes sintomáticos de acuerdo a edad y sexo (% con EC significativa en cateterismo)Edad Dolor precordial Angina atípica Angina típica no anginoso(años) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres30–39 4 2 34 12 76 2640–49 13 3 51 22 87 5550–59 20 7 65 31 93 7360–69 27 14 72 51 94 86 Gibbons et al.
  5. 5. Uso de estudios de perfusión miocárdica• Estratificación de riesgo• Evaluación de isquemia miocárdica como causante de síntomas• Evaluación de manejo terapéutico de EC Criterios fisiológicos en vez de anatómicos
  6. 6. http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v29n2/art12.pdf
  7. 7. ESTRES SPECT REPOSO ESTRESREPOSO
  8. 8. Mujer, 60 años angor de esfuerzo;TE submáximo: 2 mm depresión STMIBI vasodilatador: angina típica + 2 mm depresión ST Cuantificación de defecto fijo o transitorio Uso de scores y porcentajes Respecto a base de normales
  9. 9. Hallazgos consistentes con estenosis crítica de ADA Berman J Nucl Med 2006SPECT con vasodilatadores: Seguridad AltaLETTE J, et al. J Nucl Cardiol 1995. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the MulticenterDipyridamole Safety Study. También en poblaciones especiales como: diabéticos, mujeres, ancianos e IRC
  10. 10. Gatillado ECG FEVI Volúmenes VI Motilidad y Engrosamiento -Aporta valor pronóstico -Mejora especificidad -CuantificableEDV ESV
  11. 11. ACC/AHA/ASNC Guidelines 2003 EJERCICIO VASODILATADOR % Pts =7.693 n n. 7693 100 89 87 89 87 91 90 91 90 80 73 75 73 75 60 40 20 0 NORMALCY RATE SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD NRNR: EVITAR SESGO DE REFERENCIA, POBLACION PROBABILIDAD BAJA DE EC <5%
  12. 12. El VPN de SPECT miocárdico es muy alto: <1% de evento/anual (por 2-3 años) incluso siendo un FN, sin embargo, en DM puede ser hasta 3% y sólo por 1 año Tanto la presencia como número y tamaño de los defectos isquémicos o reversibles son predictores de eventos cardíacos RIESGO CARDIACO SEGÚN NUMERO DE TERRITORIOS ISQUEMICOS 40 30IM o Muerte 20Cardíaca (%) 10 0 0 1 2 3 4 n° defectos transitorios con Tl 201 Mod. Estudio DIAD en diabéticosBrown JACC 1984 Shaw et al. Curr Cardiol Rep2011
  13. 13. Utilidad diagnóstica del gSPECT de perfusión en reposo para identificar individuos de bajo riesgo en urgencia Dolor Torácico + ECG normal o no diagnóstico. Tc99m Sestamibi S E NR Evento o Tetrofosmina 92-100% 67-83% 99-100% EC/IAM Udelson 29 Kontos 28 Vareto 24 Heller 27 Tatum 26 Hilton 25
  14. 14. INDICACIONES APROPIADAS CONSENSO Costo beneficio, disminución de irradiación innecesaria A. Evaluación del dolor precordial o equivalente isquémico:• Probabilidad de EC intermedia (> 20%) o alta (> 50%) *• Baja probabilidad de EC (<20%), ECG no interpretable en reposo o que no puedan ejercitar• Posible SCA, dolor precordial de aparición reciente
  15. 15. B. Situaciones clínicas o síntomas distintos que equivalente isquémico•Elevación de enzimas cardíacas en relación con dolorprecordial, alteraciones ECG o equivalente isquémico•TE anormal, equívoco o discordante con imágenessospechosas de EC•Evaluación de -Estenosis coronaria de significado incierto en angio invasiva o no invasiva -IC de reciente comienzo o nuevo diagnóstico -Taquicardia Ventricular•Síncope en pacientes con riesgo absoluto intermedio (> 10%)o alto (> 20%) de evento cardiaco a 10 años
  16. 16. C. Estratificación de Riesgo y Evaluación dePronóstico • Post IM o SCA • Evaluación de efectos de tratamiento de EC (t. médico y revascularización ) • Pacientes con angiografía coronaria anormal o imagen de estrés previo en que perfusión miocárdica pudiera alterar manejo clínico • Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción del VI en que pueda modificarse manejo clínico
  17. 17. D. Pacientes asintomáticos• Pacientes con: -nivel intermedio (> 10%) o alto (> 20%) de riesgo absoluto a 10 años de evento cardiaco -sometidos a cirugía mayor no cardíaca en probabilidad de EC intermedia (> 20%) o alta (50%) -diabéticos con evidencia de una complicación DM, duración prolongada de DM o con FR adicional de EC o mujeres -evidencia de enfermedad vascular AE -puntuación de calcio coronario de Agatston> 100 -tasa de filtración glomerular <30 ml / min
  18. 18. Algoritmo potencial basado en uso de SPECT perfusión en estrés (enfoque fisiológico considerando posibles FN o FP)J Nucl Med 2011Myocardial Perfusion Imaging Versus CT Coronary Angiography: When to Use Which? BTamarappoo and R Hachamovitch
  19. 19. Score Calcio identifica EC sub-clínica Perfusión miocárdica en estrés identifica territorio en riesgo P < 0.0001 for trendGaemperli O et al. J Nucl Med. 2007. Berman DS,, et al. Relationship between stress-induced myocardial ischemia and atherosclerosis measured by coronary calcium tomography. J Am Coll Cardiol. 2004 HCUCH Calcio score: 580 Ateromatosis, leve estenosis ADA Y CD
  20. 20. Diagnóstico y pronóstico de EC con PET (FDG útil solo para viabilidad miocárdica) Fármacos y equipos PET permiten - Corregir atenuación por tejidos blandos - Cuantifican flujo, reserva coronaria disminuida en EC inicial1. Amonio NH3:- imágenes de regular calidad2. Rubidio Rb82:-excelentes imágenes de perfusión Lalonde L et al. Cardiol Clin 2009
  21. 21. Reserva de Flujo Coronario Rb- - Stress Rb-82 1.4 ml 1.5 Rest Rb-82 Rb- ml 0.9 ml Stress Stress Rb-82 Rb- 1.3 ml 1.4Flujo Rest Rb-82 Rb- mlbasal 1.1 ml Rest Di Carli; J Nucl Cardiol 2004 El flujo y la reserva coronaria vasodilatadora disminuyen a mayor severidad de estenosis coronaria Excelente correlación entre flujo coronario absoluto y severidad de estenosis
  22. 22. Precisión diagnóstica global: PET vs SPECT P<0.05 P<0.05 Bateman et al, J Nucl Cardiol 2006
  23. 23. Valor pronóstico del Rb82 en EC según eventos cardiacos totalesdefecto de perfusión en estrés con score SSS (normal, leve o moderado/severo) Yoshinaga et al, JACC 2006
  24. 24. Bax J. et al. J Nucl Med VIABILIDAD MIOCARDICA Territorio Infartado flujo /perfusión versus metabolismo glucídico Diversas técnicas isotópicasSpringer Image
  25. 25. Toma de decisiones: Viabilidad miocárdica para revascularizar??? Hombre 60 años, IM previo Conducta T. médica + RehabilitaciónEjRI-Tl 201 PET FDG:MATCHEjercicio + reposo con reinyección SPECT no viable
  26. 26. Toma de decisiones: viabilidad SPECT Tc99m sestamibi PET-FDG SPECT Tc99m sestamibi PET-FDGHombre 47 a; miocardiopatía isquémica, 2 IM.Oclusión proximal DA, angioplastía complicadaMIBI- Dip: IM AS-apical no viablePET FDG: mínima viabilidad en CD y en ADA Conducta: terapia médica Predominio concordancia o MATCH
  27. 27. Valor diagnósticoviabilidad miocárdica FDG U. de Michigan Klein Circulation 2002Current Progress in Cardiol 2001 Bax et al. al .
  28. 28. SPECT perfusión miocárdica Fortalezas-Ampliamente disponible-Alta tasa de éxito técnico-Medición de perfusión y función cuantificable y reproducible-Valor en estratificación de riesgo-Útil para evaluar viabilidad miocárdica Retos Elegir protocolo adecuado según -No hay trazador ideal requerimiento clínico -Ineficiente en tiempo (3-4 h) -Incertidumbre interpretación ocasional -Subestima grado de obstrucción -No puede detectar AE precoz
  29. 29. Fin

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