Prevención primaria y secundaria de la enfermedad aterosclerótica.

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Paola Varleta. Congreso SOLACI 2011, Chile. Encuentre mas presentaciones de congresos en la web oficial de SOLACI.

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Prevención primaria y secundaria de la enfermedad aterosclerótica.

  1. 1. www.solaci.org/ Dra Paola Varleta Médico Cardiólogo Jefe Unidad de Prevencion Cardiovascular y Rehabilitación Cardíaca – Hospital DIPRECA Presidente Departamento de Cardiología Preventiva SOCHICAR
  2. 2. Prevención Primaria: Nivel poblacionalExiste una necesidad crítica para encontrar losmedios para frenar el aumento mundial de enf CVproyectado para las siguientes décadas.Para ello se requiere de una Visión Poblacional
  3. 3. Representación pictórica de la distribución de riesgo de enfermedadCardiovascular y estrategias de manejo basadas en ManejoPoblacional y del Paciente de Alto Riesgo
  4. 4. INTERHEART : los principales factores de riesgo CV modificables a lo largo el mundo
  5. 5. Evaluación deRiesgo CVIndividual
  6. 6. Normas MINSAL: “Metas Terapéuticas segúnriesgo cardiovascular”  El Nivel de Riesgo Cardiovascular define las metas terapeúticas que la persona debe alcanzar en el manejo de los factores de riesgo mayores modificables Independiente del nivel de riesgo CV del individuo se definen metas comunes en relación a los siguientes factores de riesgo:  Obesidad: reducir en 5 a 10% el peso corporal inicial en un plazo de 6 meses.  Actividad Física: Realizar al menos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana.  Mantener un col HDL > 40 mg/dl.  Mantener TG < 150 mg/dl
  7. 7. METAS TERAPÉUTICAS SEGÚN RIESGO CV ESTIMADO Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Muy Alto < 5% 5 - < 10% 10- <20% > 20%• Suspender • Suspender • Suspender • Suspender Tabaco Tabaco Tabaco Tabaco• PA < 140/90 • PA < 140/90 • PA < 140/90 • PA < 130/80 mmHg mmHg mmHg mmHg• Col LDL < • Col LDL < • Col LDL < • Col LDL < 160 mg/dl 130 mg/dl 100 mg/dl 70- 100 mg/dl• HbA1c < 7 % • HbA1c < 7 % • HbA1c < 7 % • HbA1c < 7 % en diabéticos en diabéticos en diabéticos en diabéticos Guías del MINSAL-2010 Implementacion del enfoque de riesgo en el programa de Salud Cardiovascular
  8. 8. Evaluación deRiesgo CVIndividual
  9. 9. ATP III (Updated): Metas de col LDL y Nivelespara considerar Terapia LDL-C (mg/dL) Nivel de Nivel de consideración Objetivo o inicio para para Terapia conCategoría de Riesgo META CEV FármacoALTO Riesgo: Enf <100 100 100Coronaria o equivalente (opcional: <70) (<100: opcional)coronario(>20% riesgo a 10 años)Moderadamente Alto <130 130 130Riesgo: 2 o + fact de reisgo (opcional: <100) (100–129: opcional)(10–20% riesgo a 10 años)Moderado Riesgo: <130 130 1602 o + fact de riesgo(<10% riesgo a 10 años)Bajo Riesgo: <160 160 1901 o 0 factor de riesgo (160–189:opcional)CEV: Cambios de Estilo de Vida Slide Source:Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239 Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org
  10. 10. Metas de col no HDL en Pacientes conTG 200 mg/dL Meta de col No- Categoría de HDL Riesgo (mg/dL) EC o equivalente <130 (>20% de riesgo a 10 años) 2 o + factores de riesgo <160 (20% de riesgo a 10 años) 0 o 1 factor de riesgo <190Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Slide Source:JAMA 2001;285:2486-2497. Lipids Online Slide Library www.lipidsonline.org
  11. 11. Evaluación deRiesgo CVIndividual
  12. 12. Conceptos en las METAS en el tratamiento ycontrol de Lípidos: EAC/EAS Las metas u objetivos de tratamiento de la DISLIPIDEMIA se basan en estudios clínicos. La mayoría de los estudios clínicos ha utilizado el nivel del col LDL como indicador de la respuesta a la terapia. Así el LDL permanece como el principal indicador de respuesta a terapia en la mayoría de las estrategias de la dislipidemia. El meta análisis de CTTC ( Cholesterol Treatment Trialist’s Collaboration) confirmó la reducción dosis dependiente en eventos CV al reducir el colesterol. ( Lancet 2010) A su vez, las guías recomiendan modular la intensidad de la intervención según el riesgo CV del individuo.
  13. 13. METAS en el tratamiento y control de Lípidos  Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de 70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .  En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia con estatina. Recomendación Meta Evidencia Clase/ Nivel Paciente de MUY ALTO RIESGO: Col LDL < 70 mg/d • Enfermedad CV establecida o I A • Diabetes tipo 2 Reducción >= 50% • Diabetes tipo 1 con microalb. • IRC Mod o Severa (VFG > 60 ml/min/ 1.73 m2) • SCORE >= 10%Catapano et al. Ateroesclerosis 2011: 217: 3-46
  14. 14. METAS en el tratamiento y control de Lípidos  Extrapolando la data, la reducción del col LDL a valores bajo de 70 mg/dl o de al menos un 50% de reducción relativa en LDL provee el mejor beneficio en reducción de riesgo CV .  En la mayoría de los pacientes esto es logrado con monoterapia con estatina. Recomendación Meta Evidencia Clase/ Nivel En individuos de ALTO RIESGO: Col LDL < 100 md/dl un factor de riesgo MUY alterado IIa - A ( ej HTA severa o dislipidemia familiar) SCORE : > 5 a < 10% En individuos de MOD RIESGO: Col LDL < 115 mg/dl SCORE > 1 a < 5% IIa - C
  15. 15. METAS en el tratamiento y control de Lípidos Un segundo objetivo o meta en individuos con TG > 150 mg/dl es el col no HDL, el cual debe ser 30mg/ dl mayor a la meta del LDL. En relación al valor del col HDL y TG plasm no existen estudios clínicos que hayan determinado metas. Aunque el del col HDL haya predecido regresión de ateroesclerosis y el col HDL se haya asociado con mayor tasa de eventos CV y mortalidad en pacientes coronarios, aun en pacientes con col LDL bajo 70 mg/dl. Sin embargo, falta la evidencia clínica que confirme la eficacia en intervenir en estas variables para lograr mayor reducción de riesgo CV. Deben ser considerados sólo objetivos opcionales.
  16. 16. EAC/EAS Una meta u objetivo: ¿ PCR us ?• La utilidad de medir la PCR us y lograr una meta de control con ésta se basaría tan sólo en: • Prevención Primaria en el estudio JUPITER • Prevención Secundaria de un análisis predeterminado de los estudios PROVE IT y de A a la Z.• En los cuales los pacientes que lograron un col LDL < 80 mg/dl y una PCR us < 2,0 mg/dl presentaron la menor tasa de eventos CV.• En la actualidad la PCR us como una meta secundaria de terapia NO es recomendada. Sin embargo, puede utilizarse en aquellos pacientes cercanos al alto riesgo para mejorar la estratificación del riesgo CV total.
  17. 17. Recomendaciones para medición de PCR us• Clase IIa: Nivel de evidencia BEn hombres de 50 años o +, mujeres de 60 años o + , con LDL < 130mg/dl.Sin tto lipídico, sin tto hormonal o terapia inmunosupresora.Sin historia de EC, IRC, condición inflamatoria o contraindicación paraestatinas.La medición de PCR us puede ser útil en la selección de pacientesde terapia para estatinas : indicación estudio Jupiter • Clase IIb: Nivel de evidencia BEn hombres asintomáticos en riesgo intermedio de 50 años o +jóvenes, o mujeres de 60 o + jóvenes, la medición de PCR us puede serrazonable para la determinación de riesgo CV. • Clase III: No beneficioEn asintomáticos de alto riesgo o en población de bajo riesgo.
  18. 18. PREVENCION SECUNDARIA
  19. 19. Metas de Intensivo Control del col LDL para Pacientes de Alto Riesgo Metas de Tratamiento Recomendadas de col LDL ATP III AHA/ACC guias para 2006 Update 20041 pacientes con EC*,2 Update <100 mg/dL: <100 mg/dL: Pacientes con EC O Meta para los <100 mg/dL equivalente de riesgo coronario (  Sino es posible lograr pacientes con EC †,2 >20% riesgo a 10 <70 mg/dL:LDL <70 mg/dL un col años)1 porque se parte de un Una meta razonable para todos los <70 mg/dL: pacientes muy elevado valor con EC 2 Opción terapéutica <70 mg/dL para pacientes de basal, es posible lograr Muy alto riesgo1 una reducción de > 50% con terapia actual intensiva,† MUYALTO RIESGO: Enf CV establecida más: Múltiples F de incluyendo laRiesgoMayores ( especialmente DM2) ; F de R Malcontrolados ( ej tabaquismo); Sind metabolico y SCA.1 combinación1. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227–239.2. Smith SC Jr et al. Circulation 2006; 113:2363–2372.
  20. 20. Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006 - METAS TERAPÉUTICAS -TABAQUISMO CONTROL PR. CONTROL ACTIVIDAD ARTERIAL LIPIDOS FISICA• Suspender • PA < 140/90 • Col LDL < 100 • 30 minutos Tabaco mmHg o mg/dl. 7 veces a• No exposición • PA < 130/80 si • Col LDL < 70 mg/dl la semana a un ambiente el paciente es es razonable. • Mínimo 5 con humo de DM2 o Enf • Si TG >= 200 mg/dl, veces /sem tabaco. Renal Crónica Col no HDL <130 mg/dl
  21. 21. Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006 - METAS TERAPÉUTICAS - MANEJO DEL CONTROL de ANTI FARMACOS PESO DIABETES PLAQUETARIOS Eje RAA• IMC entre 18,5 • Hb A1c < 7% • Inicie AAS 75 a • * Inh ECA: terapia y 24,9 kg/ m2 165 mg y continue prioritaria para FE• Circ Abd: indefinido a <40%, HTA , DM2 mujeres < 35 menos que exista o enf renal. ( I A) inches y contraindicación • Considerar para hombres < 40 todo paciente (IB) inches • Bloq R Ag II • Espironolactona
  22. 22. Guías de la AHA /ACC en relación a Prevención Secundaria para pacientes con Enf Coronaria o Enf vascular Update 2006 - METAS TERAPÉUTICAS - B BLOQUEO VACUNA ANTI REHABILITACION INFLUENZA CARDIACA UTILIZAR EL PROGRAMA • Inicie y continue “GETPacientes con Enf • WITH THE FASE 1 y FASE 2 indefinidamente en GUIDELINES” Cardiovascular • Educación TODOS los deben recibir la • Motivación pacientes que hayan vacuna • Mejorar Adhrencia tenido un IAM, SCA • Apoyo psicologico o Disfunción VI con • Actividad Física o sin síntomas de Insuf cardíaca ( IA)
  23. 23. AHA Get With The Guidelines (GWTG) Program  GWTG es una iniciativa nacional ( USA ) de la AHA oara mejorar la adherencia a las guías en pacientes hospitalizados con enf CV, y lograr alcanzar las metas terapéuticas.  A través de sesiones interactivas, emails, llamadas telefónicas y apoyo de un grupo multidisciplinario se mejora la prevención secundaria.  Mejor comunicación con el paciente y mayor educación.AHA=American Heart Association Get With The Guidelines Hospital Tool Kit. Dallas, TX: American Heart Association 2006.
  24. 24. N=1,73840 Lipid Lowering
  25. 25. Prevención Primaria: Nivel poblacionalPara reducir la tasa de enfermedad coronaria enforma efectiva se requiere de una Visión Poblacional.Es nuestra obligación insistir en medidas de SaludPública, que sean ecónomicas, y que estén alalcance de las autoridades políticas y de salud.
  26. 26. Metas para el tratamiento No Farmacologico o lo Ideal en Cambios de estilo de Vida Efectos Individuales sobre la Presion Arterial Modificaciones Recomendaciones Reducción aproximada de PAS Mantener un peso normal (IMC Reducción de peso 320 mm Hg entre 18.524.9 kg/m2) Rica en frutas, vegetales, yAdoptar dieta DASH prod lacteos baja grasa ; 814 mm Hg reducir grasas saturadas Reducir la carga de <100 mmol (2.4 g)/día 28 mm Hg sodio Actividad aeróbica >30 min/día Aumentar la la mayorí de los días de la 49 mm Hg actividad física semana .Consumo Moderado Hombre: ≤ 2 vasos/día 24 mm Hg de alcohol Mujer: ≤ 1 vaso/día*JNC VII Report- Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572;Blumenthal JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1947-1958.
  27. 27. Get With The Guidelines Web-based PatientManagement Tool (PMT)TMDemographics 6 clicksClinical/Lab 8 clicks Interactively Discharge checks meds and patient’sinterventions data with the 7 clicks AHA guidelineshttp://www.americanheart.org/getwiththeguidelines

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