3. Epidemiología
• El carcinoma escamoso de pene comprende el 95% de las neoplasias
malignas de pene.
• En Europa y EEUU es raro. Incidencia menor a 1/100.000 hab.
• No occidentales: incidencia mayor, 10-20% de las neoplasias del varón.
• La incidencia aumenta con la edad.
• Los factores de riesgo comprenden hábitos socioculturales y prácticas
higiénicas y religiosas.
Guía sobre el cáncer de pene. European Association of Urology 2010
4. Estatus ganglionar
• El factor pronóstico más importante en el cáncer de pene es su
estado ganglionar.
• Su principal vía de diseminación es la linfática, a nivel del territorio
inguinal.
• En 1977, Cabañas describe por primera vez el término “ganglio
centinela”, en pacientes con cáncer de pene.
• En T1-T2 sin evidencia de afectación ganglionar inguinal (N0):
20% metástasis ocultas linfáticas.
• Las técnicas de imagen (TAC, RNM, PET/TAC) no son capaces de
detectar enfermedad microscópica.
S Rubí et al. Localización del ganglio centinela en el carcinoma escamoso de pene.
Experiencia inicial. Rev Esp Med Nucl.2008;27:3-7
5. Estatus ganglionar
Se establecieron normogramas para la realización de LA:
– Tamaño tumoral
– Grado de diferenciación
– Invasión linfovascular
Joost et al. Reliability and safety of current dinamic sentinel node biopsy for penile carcinoma.
Eur Urol. 2007;52:170-77.
T1-T2 N0
Linfadenectomía (LA)
80% innecesarias
Alta Morbilidad
“Esperar y observar”
6. BSGC
• Técnica mínimamente invasiva que permite establecer el estado de los
ganglios linfáticos .
• Su morbilidad (7%) es mucho mas baja que la de la LA ( 78-88%).
• En sus inicios tenía una alta tasa FN (22%) bloqueo metastásico*.
• Para reducirlo:
– Rastreo preoperatorio inguinal con ecografía y PAAF.
– Análisis histológicos más estrictos con cortes más finos(150 um)
– Exploración intraoperatoria.
FN al 4,8%, con una S:95%, E:100%, y 5,7% de complicaciones
*Tanis PJ et al. Dynamic sentinel node biopsy for penile cancer: reliability of a staging
technique.J Urol. 2002;168:76-80
7. Indicaciones BSGC
• Pacientes con carcinoma de pene de riesgo intermedio.
– T1G2
– T1G3
– T2-3.
Graafland et al. Prognostic factors for occult inguinal lymp node involvement in penile carcinoma
and assessment of the high risk EAU subgroup.Eur Urol.2010;58:742-7
• Adenopatías inguinofemorales no sospechosas (N0),
con exploraciones ecográficas previas negativas.
8. Técnica
• Inyección del trazador:
- Campo quirúrgico estéril. Lidocaína spray 10%.
Henk G.van der Poel. Intraoperative laparoscopic fluorescence guidance to the sentinel lymph node in
prostate cancer patients: clinical proof of concept of an integrated functional imaging approach using a
multimodal tracer. Eur Urol.2011;60:826-33.
TRAZADORES
9. Verde de Indocianina (ICG)
Limitaciones de la ICG como único trazador:
Van den Berg et al. Fluorescence guidance in urologic surgery. Curr Opin Urol.2012;22:109-20.
No permite obtener imágenes preoperatorias.
Poco alcance visual (10mm).
Disponibilidad sonda de infrarrojos.
Requiere un ambiente con poca luz en el quirófano.
Los costes del radiotrazador y cámaras infrarrojas.
10. Verde de indocianina (ICG)
Ventajas respecto al colorante azul:
- No afecta al campo de visión. Es invisible.
- Al unirse al 99mTc- Nanocoloide:
-Mayor retención en los ganglios.
-Drena más lentamente al segundo escalón.
- En otro tumores ( cavidad oral, melanoma):
-No pigmenta la piel ni los bordes de la lesión.
-No produce alteraciones estéticas.
Van den Berg et al. Fluorescence guidance in urologic surgery. Curr Opin Urol.2012;22:109-20.
VS
11. Técnica
• Inyección del trazador:
75 MBq en 3 alicuotas de 0,1 ml.
Intradérmico:
– 2 laterales
– 1 dorsal
Perilesional /debajo lesión.
Brouwer et al. Comparing the hybrid fluorescent-radioactive tracer indocyanine green-99mTc-Nanocolloid
with 99mTc-Nanocolloid for sentinel node identification: A validation study using lymphoscintigraphy and
SPECT-CT.J Nucl Med.2012;53:103440
17. Quirófano
• Cirugía mismo día o en 24horas.
• Azul metileno 1 ml perilesional previo a la cirugía.
• Detección GC:
– Sonda detectora
– Sentinella
– Azul
– Palpación
– Fluorescencia
S. Vidal Sicart. Enfoques metodológicos y clínicos de la cirugía radioguiada. 2013
18. Quirófano
Frontado et al. Valor añadido del trazador híbrido verde de indocianina-99mTc-nanocolide para la BSGC en una
serie de pacientes con drenaje en diferentes territorios anatómicos. Rev Esp Med Nucl.2013;32:227-33
20. Quirófano
o Resección del pene simultánea o diferida.
o Si GC+ : linfadenectomía diferida ipsilateral.
o Drenaje bilateral cada territorio es independiente y los GC se
remitirán de forma separada.
o Drenaje unilateral Reinyección.
o Ante un drenaje unilateral tras reinyección, en el contralateral:
- Explorar con sonda
- Inspección visual en busca de ganglios teñidos
o Si no es posible identificar el GC Linfadenectomía.
Perdoná et al. Dynamic sentinel node biopsy in clinically node-negative penile cancer versus
radical inguinal lymphadenectomy: a comparative study.Urology.2005;66:1282-6.
22. Áreas de Daseler
8.7%
73%
18.3%
Joost et al. Anatomical mapping of lymphatic drainage in penile carcinoma with SPECT-CT:
Implications for the extent of inguinal lymph node dissection. Eur Urol.2008;54:885-92
23. Áreas de Daseler
• Ca. pene parece drenar a los cuadrantes superiores y centrales
inguinales.
• La LA inguinal podría excluir los cuadrantes inferiores.
• No se ha apreciado drenaje directo del tumor a nivel pélvico, por lo
que LA pélvica no es necesaria si no hay afectación inguinal.
• Sólo se recomienda la LA pélvica si se afecta el ganglio de Cloquet
o 2 o más ganglios inguinales.
• La tasa de ganglios positivos pélvicos:
• 23% cuando hay dos o mas ganglios inguinales afectados.
• 56% si había tres o más, o afectación extracapsular de un sólo ganglio
inguinal.
24. Examen histológico
• Postoperatorio.
• Fijados en formol e incluidos en parafina.
• Cortes de 150um.
• HetamoxIlina-Eosina
• Inmunohistoquímicos para citoqueratinas.
25. Complicaciones
• Son poco frecuentes y de carácter menor:
– Infección de la herida.
– Necrosis de los bordes quirúrgicos.
– Deshicencia de la sutura.
– Linfedema leve.
– Seromas.
Tanis et al. Dynamic sentinel node biposy for penile cancer: reliability of a staging technique.
J Urol.2002;168:76-80.
26. Conclusiones
• BSGC: valora status linfático con una elevada S, E y
VPN.
• Menor tasa de complicaciones.
• La baja frecuencia de este tipo de tumores:
- Retraso de la fase de validación.
- Dificulta la obtención series amplias estudios
multicentros.
29. Epidemiología
• El Ca de Próstata (CaP) es uno de los principales problemas
médicos de la población masculina.
• En EEUU se diagnostican más de 200.000 casos nuevos al
año.
• En Europa es la neoplasia sólida más frecuente, con
214 casos / 100.000 hab.
• Constituye la segunda causa de muerte en el varón.
• Personas de edad adulta (72 años)
Guía clínica sobre el cáncer de próstata. Sociedad Europea de Urología. 2010
30. Introducción
• El estado ganglionar es un factor importante tanto para el
pronóstico como para el manejo terapéutico.
• La afectación ganglionar podría tratarse con una combinación:
• Linfadenectomía extendida.
• Radioterapia.
• Deprivación androgénica prolongada.
• Ninguna técnica de imagen es capaz de valorar metástasis
ganglionares por debajo de 5 mm.
• Actualmente la linfadenectomía pélvica (LAP) es el “gold
standard” para la estadificación ganglionar del CaP localizado.
Dr Valdés Olmos.
31. Introducción
Tipos Linfadenectomía:
- Limitada: Fosa obturador(FO).
- Extendida: FO.
Ilíacos externos.
Ilíacos internos.
Ilíaca común.
Pero la extensión de LAP es un tema controvertido y no existe
ningún consenso actualmente.
32. Introducción
Gran morbilidad:
- Trombosis venosas.
- Edema miembros inferiores.
- Linfocele.
-Daño ureteral.
Incidencia varía en función del
número de ganglios extraídos:
1-5 ganglios: 10,5%.
>20 ganglios: 24,3%.
Rincón Mayans A et al. Linfadenectomía (ampliada vs estándar) y cáncer de próstata.
Actas Urol Esp.2008;32:879-87.
33. BSGC
• No se incluye en las guías clínicas.
• Varios centros han demostrado su eficacia tanto por cirugía
abierta / vía laparoscópica.
• Ventajas respecto a la LAP:
– Menor morbilidad.
– Detecta GC fuera del áreas de la LAP extendida.
• Hasta un 19-35% de GC metastásicos están fuera del área
del LAP estándar*.
*Heidenreich A et al. Extended pelvic limphadenectomy in patients undergoing radical
prostatcetomy: High incidence of lymph node metastases. J Urol. 2002;167:1681-6
- David Schilling et al. Modified concept for radioisotope-guided sentinel lymph node
dissection in Prostate cancer. World J Urol.2010;28:715-20.
34. Indicaciones BSGC
- Pronóstico intermedio y pobre:
– >T2b.
– PSA >10.
– Gleason > 6.
Meinhardt W, et al. Laparoscopic sentinel lymph node biposy for prostate cancer: the relevance
of location outside the extended dissection area. Prostate Cancer.2012.
- Sin adenopatías radiologicamente evidentes (N0)
36. Protocolo
Inyección: 240MBq en 4 alicuotas de 0,1ml 99mTc-Nanocolloide + ICG
y lavado con 0,7ml SF.
Lenka Vermeeren, et al. Intraoperative radioguiance with a portable gamma camera: a novel technique for
laparoscopic sentinel node localization in urological malignances. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2009;36:1029-36.
Guiada por ecografía transrrectal.
Aguja 150mm x 5mm.
37. Protocolo
- Control de la inyección Sentinella (difusión).
- Medir contaminación ecógrafo, camilla…
- Tratamiento antibiótico profiláctico con Ciprofloxacino.
38. PROTOCOLO
Nynke et al. Sentinel Lymph node biopsy for prostate cancer: a hybrid approach.
J Nucl Med 2013;54;493-6
40. Adquisición imágenes
• Imagen precoz 15 min 88% tasa visualización.
• Imagen tardía 2 horas 95%.
– Nos permitirán distinguir los GC del 2º escalón.
Renato A. Valdés Olmos.
41. SPECT-TAC
• Obtener información anatómica.
• Planificar la cirugía.
• Visualiza GC adicionales:
– Cerca del punto de inyección
– Fuera del área de la LAP extendida.
• Así en un estudio de 46 pacientes, SPECT-TAC:
• Tasa visualización del 98% vs 91% de la imagen planar.
• GC adicionales en 29 pacientes (63%).
• 16 pacientes (35%) fuera del área pélvica.
• De 15 pacientes con metástasis:
– En 7 exclusivamente con SPECT-TAC (47%), de los cuáles
4 (27%) fueron el único GC afectado.
L. Vermeeren et al. Value of SPECT/CT for Detection and Anatomic Localization of Sentinel Lymph Nodes
before Laparoscopic Sentinel Node Lymphadenectomy in Prostate Carcinoma. J Nucl Med. 2009;50:865-70.
42. SPECT-TAC
C
De Bonilla Damia,A. Lymphatic drainage in prostate carcinoma assessed by lymphoscintigraphy
and SPECT/CT: its importance for sentinel node procedure. Rev Esp Med Nucl. 2012;31:66-70.
43. SPECT-TAC
Lenka Vermeeren et al. Value of SPECT/CT for Detection and Anatomic Localization of Sentinel
Lymph Nodes before Laparoscopic Sentinel Node Lymphadenectomy in Prostate Carcinoma.
J Nucl Med. 2009;50:865-70.
44. Quirófano
• Cirugía el mismo día de la inyección.
• Vía laparoscópica / Robot Da Vinci.
• Sonda gammadetectora laparoscópica híbrida ( gamma + ICG)
con semilla 125I (10MBq)
Nynke et al. Sentinel Lymph node biopsy for prostate cancer: a hybrid approach. J Nucl Med
2013;54;493-6
45. Quirófano
SENTINELLA
• Imagen en tiempo real.
• Extirpación de mayor numero de GC.
• Adecuada extirpación Actividad residual.
• Diferenciar el 1º del 2º escalón.
Lenka Vermeeren, et al. Intraoperative imaging for Sentinel Node Identification in Prostate
Carcinoma: Its Use in Combination with other Techniques. J Nucl Med.2011;52:741-44.
• Permite la guía de la sonda laparoscópica:
Doble ventana:
99mTc GC.
125I localizar la sonda.
46. Quirófano
Lenka Vermeeren et al. Paraaortic sentinel lymph nodes: toward optimal detection and intraoperative
localization using SPECT/CT and intraoperative real-time imaging. J Nucl Med.2010;51:376-82
47. Quirófano
Henk G.van der Poel. Intraoperative laparoscopic fluorescence guidance to the sentinel lymph
node in prostate cancer patients: clinical proof of concept of an integrated functional imaging
approach using a multimodal tracer. Eur Urol.2011;60:826-33.
49. Examen histológico
• Postoperatorio.
• Fijados en formol e incluidos en parafina.
• Cortes entre 50-150um.
• HetamoxIlina-Eosina
• Inmunohistoquímicos ( CAM5.2)
50. Áreas de drenaje
Estudio de 18 pacientes, identificamos 55 GC:
– Fosa obturatriz: 14 (25,4%)
– Iliaca externa: 20 (36,3%)
– Iliaca interna: 6 (10,9%)
– Iliaca comun:4 (7,2%)
– Presacro: 3 (5,4%)
– Paraaórtico: 3 (5,4%)
– Pararrectal: 3 (5,4%)
– Paravesical: 2 (3,6%)
Fuera LAP limitada
Fuera LAP extendida
De Bonilla et al. Lymphatic Drainage in Prostate Carcinoma assesed by Lymphoscintigraphy
And SPECT/CT: its importance for the Sentinel Node Procedure. Rev Esp Med Nucl.2012;31:66-70.
51. Áreas de drenaje
- El 94,4% presentó drenaje fuera de la FO.
- 44% exclusivamente fuera de la FO.
- Sólo un 5.5% drenó exclusivamente FO.
52. Áreas de drenaje
Lenka Vermeeren et al. Prostatic Lymphatic Drainage with Sentinel Nodes at the Ventral
Abdominal Wall Visualized with SPECT/CT. Clin Nucl Med.2010;35:71-3.
53. DISCUSIÓN
• En el estudio de Jeschke et al*, encontraron que la mitad
de sus GC se encontraban fuera de la FO:
– 8 pacientes con drenaje presacro.
– 6 pacientes con drenaje pared pélvica.
• Otro estudio con mas de 1000 pacientes**, se demostró:
– 63% drenaje fuera FO.
– GC presacros, paravesicales, pararrectales.
*Jeschke et al. Detection of early lymph node metastases in prostate cancer by laparoscopic
radioisotope guided sentinel lymph node disscetion. J Urol.2005;173:1943-6.
**Weckermann et al. Sentinel lymph node dissection for prostate cancer: experience with
more than 1000 patients. J Urol.2007;177:916-20.
54. DISCUSIÓN
• Otros estudios ya habían demostrado que GC con drenajes
aberrantes podrían estar infiltrados por metástasis*.
• En nuestro estudio de 18 pacientes, hubo 6 GC con
metástasis (33%), estando uno de ellos (16,6%) fuera del área
de la linfadenectomía (iliaca común)
*Vermeeren et al. Lymphatic drainage from the treated versus untreated prostate: feasibility
of sentinel node biopsy in recurrent cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging.2010;37;2012-6.
55. CONCLUSIONES
– La BSGC permite una correcta estadificación
ganglionar, incluso fuera del territorio de la LAP
extendida.
– Ha permitido observar una gran variabilidad
individual en el drenaje del Ca Próstata.
– El SPECT/TAC y la imagen intraoperatoria son
fundamentales para una adecuada identificación de
los GC.
– Menor morbilidad y complicaciones.