Cirugía radioguiada en tumores ginecológicos
Dr. Sergi Vidal-Sicart (Medicina Nuclear)
martes 18 de marzo de 14
Vulva
Vagina
Cérvix
Endometrio
Ovario
martes 18 de marzo de 14
VULVA
Los tumores laterales (borde medial separado > 1 cm de la línea media)
metastatizan a los ganglios linfáticos inguin...
Tratamiento quirúrgico
En Bloque Taussig-Way (1940)
Vulvectomía + LDN inguinofemoral bilateral + LDN pélvica
LDN Pélvica
M...
CANCER CERVICAL
Algunos grupos consideran que la primera estación de drenaje es parametrial
Las metástasis del cáncer cerv...
CANCER CERVICAL
Estadios precoces (IA2, IB1) Metástasis en ganglios linfáticos 7-15%
Las actuales técnicas de imagen no de...
CANCER DE ENDOMETRIO
Tratamiento controvertido (linfadenectomía pélvica +/- para-aórtica)
El drenaje linfático del endomet...
2º
2º
TUMOR
GC
3º
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Aunque la identificación del ganglio centinela (GC) presenta en la actualidad
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CARCINOMA DE VULVA – ESTADIFICACION
0	 Carcinoma in situ (carcinoma pre-invasivo)
I
 Tumor confinado a la vulva y/o periné,...
• Implicación pronóstica
Supervivencia global a los 5 años  
No afectación ganglionar
 90%
Menos de 2 cm.
 
 98% 
Afectaci...
CARCINOMA DE VULVA – DRENAJE LINFATICO
martes 18 de marzo de 14
Complicaciones
• Herida 29 %
• Linfedema 19 %
• Linfangitis 5 %
CARCINOMA DE VULVA – LINFADENECTOMIA INGUINOFEMORAL
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CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA
martes 18 de marzo de 14
CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA
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Imágenes dinámicas y estáticas de 0 a 30 min y 2 h p. i.
3-4 inyecciones intramucosas alrededor del tumor
LINFOGAMMAGRAFIA...
CIRUGIA
Inyección de colorante (2 ml) 15 min antes incisión
Rastreo intraoperatorio con sonda detectora
Localización y exé...
Linfogammagrafía

 
 Fase validación (n = 35)

 
 Fase clínica (n = 80)
Visualización GC
 34/35 (97%)
 
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et al
The GROningen INternational Study on Sentinel node in Vulvar cancer (GROINSS-V study)
Estudio prospectivo observacio...
CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA
Hassanzade M et al.
Gynecol Oncol 2013;
130: 237-245
martes 18 de marzo de 14
• Tasas detección 
 97- 99%
• Falsos negativos
 0 – 1 %
• Unilaterales	 76 %
Estadío I – II
< 4 cm
No adenopatías
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Levenback CF et al. J Clin Oncol 2012; 30:
CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA
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CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA
SPECT/CT
martes 18 de marzo de 14
CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA
SPECT/CT
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CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA
Imagen perioperatoria
¨ Imagen preoperatoria
Localización cutánea
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Cortesía de la Prof. Barbara Schmaldtfeld y Dr. Andreas Schnelzer (Ginecología), Klinikum rechts der Isar,
Munich, Alemani...
Crane LMA et al. Gynecol Oncol 2011; 120:291-295
0,5 mg/ml. Inyección 1 ml ICG mezclado
con 1 ml Azul patente
CARCINOMA DE...
CANCER DE CERVIX
Las metástasis linfáticas siguen normalmente a la extensión por continuidad
aunque pueden precederla
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La infiltración ganglionar es:
Secuencial
Ordenada
Correlaciona con el estadio
CANCER DE CERVIX-DRENAJE LINFATICO
martes 18...
• Implicación pronóstica (Estadio I – II)

 Supervivencia global 5 años
– Ganglios negativos	 	 	 88 %
– Ganglios positivo...
• Cirugía tratamiento 1ª línea
– Linfadenectomía pelviana
– Histerectomía radical
• Wertheim-Meigs
• Histerectomía radical...
Imágenes estáticas a los 30 min y 2 h p. i.
3-4 inyecciones intracervicales alrededor del tumor o cicatriz conización
Loca...
Linfogammagrafía
Visualización GC
 46/50 (92%)
	
Canal linfático
 
 11/46 (24%)
 
Drenaje unilateral	 19/46 (41%)	 	
Drena...
CIRUGIA
Inyección de colorante (2-5 ml) 15 min antes cirugía
Rastreo intraoperatorio con sonda detectora (laparoscópica)
L...
Distribución GCs
Parametrial	 2%
Obturador 34%
Ilíaca externa 45%
Ilíaca interna 3%
Ilíaca común 7%
Paraaórticos 4%
Presac...
25 estudios
Tasa de detección:
- Radiotrazador: 	 88 % (82-92)
- Colorante vital:	 84 % (79-88)
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Tasa de detección 92,2 % 81,0 % 96,5 %
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Lecuru F et al. J Clin Oncol 2011; 29: 1686-1691
CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA
martes 18 de marzo de 14
Ventajas
• Menor morbilidad
• Localización de drenajes atípicos (aórticos: 1-4%).
• Identificación micrometástasis (técnica...
CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA
Contraindicaciones
1. La técnica de GC no consigue resultados adecuados en cáncer local...
Zaal A et al. Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 303-311
CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA
n = 645 pacientes IA-IIB
Pacientes...
CANCER DE ENDOMETRIO
martes 18 de marzo de 14
Ureter
Cava
Mesentérica
Inferior
Vena ovárica
Vena
ovárica
Vena lumbar
Plexo simpático
Bifurcación
Ilíacas primitivas
Infr...
“When surgical staging in uterine cancer was first described by FIGO
in 1988, the assessment pf pelvic and para-aortic lymp...
• La linfadenectomía no es el estándar de tratamiento siempre en todos los centros
• Procedimiento difícil / laborioso
• E...
G (+): RT G (-): follow-up Histology high risk:
RT
Endometrial cancer
CANCER DE ENDOMETRIO
martes 18 de marzo de 14
§ El tratamiento del cáncer de endometrio de alto riesgo es la
histerectomía, salpingo-ooforectomía bilateral y
linfadene...
Burke TW et al. Gynecol Oncol 1996; 62: 169-173
CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA
martes 18 de marzo de 14
CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA
• Estadio I de riesgo intermedio y alto:
– Drenaje pélvico exclusivo
• Ahorra el ab...
Inyección intraoperatoria de colorante azul
Linfogammagrafía no disponible
Identificación de ganglio azul difícil en pacien...
§ No existe consenso sobre la metodología:
§ Volumen/tipo de trazador
§ Vía de inyección:
¤Cervical
¤Fundus
¤Subserosa
...
Inyección histeroscópica
CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA
martes 18 de marzo de 14
Ballester M et al. Lancet Oncol 2011; 12: 469-476
Inyección cervical
CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA
martes 18 de m...
Pelosi	 	 0 %
Burke:	 	 38,7% 	 (12/31)
Niikura:
 
 64,3% 
 (18/28) 11% sólo PA
Raspagliesi	 24%	 (12/49)
Maccauro:
 
 21%...
Torné A et al. Gynecol Oncol 2013; 128: 88-94
Transvaginal Ultrasound-Guided Myometrial
Injection of Radiotracer (TUMIR):
...
• Inclusion: endometrial cancer, laparoscopic HBSO, pelvic
and paraaortic lymphadenectmy
RESULTS 	
  Group A	
  Group B	
 ...
LDN:	
  
nega*va
Difusión peritoneal
Volumen 8 ml
CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA
martes 18 de marzo de 14
Number %
Area of SLN drainage (n=55)
Pelvic (exclusive) 30 54.5
Paraaortic (exclusive) 7 12.8
Pelvic and paraaortic 18 32....
• La detección del GC puede ser la solución definitiva a la
controvertida estadificación mediante linfadenectomía en
los est...
??
RESUMEN
martes 18 de marzo de 14
RESUMEN
martes 18 de marzo de 14
NUEVAS TECNOLOGIAS
Pandit-Taskar N et al. Gynecol Oncol 2010; 117: 59-64
martes 18 de marzo de 14
NUEVAS TECNOLOGIAS
Pandit-Taskar N et al. Gynecol Oncol 2010; 117: 59-64
martes 18 de marzo de 14
NUEVAS TECNOLOGIAS
Klapdor R et al. Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 295-302
martes 18 de marzo de 14
NUEVAS TECNOLOGIAS
martes 18 de marzo de 14
Perissinotti A et al. Gynecol Oncol 2013; 129: 42-48
n = 44
PLANAR SPECT-TC
Numero Ganglios 88 110
MODIFICÓ EL NUMERO GANG...
SPECT/TC modificó la valoración del GC:
– 23 casos (52%) modificó número GC
– 6 pacientes (14%) varió localización GC
– 4 ca...
Gracias por su atención
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Cirugía radioguiada en tumores ginecológicos.

  1. 1. Cirugía radioguiada en tumores ginecológicos Dr. Sergi Vidal-Sicart (Medicina Nuclear) martes 18 de marzo de 14
  2. 2. Vulva Vagina Cérvix Endometrio Ovario martes 18 de marzo de 14
  3. 3. VULVA Los tumores laterales (borde medial separado > 1 cm de la línea media) metastatizan a los ganglios linfáticos inguinales ipsilaterales (< 3% contralateral) Los cánceres de la línea media o centrales metastatizan bilateralmente (30%) El drenaje es secuencial: Ganglios inguinofemorales a ganglios pélvicos VULVA Los tumores laterales (borde medial separado > 1 cm de la línea media) metastatizan a los ganglios linfáticos ipsilaterales (<3% contralateral) Los cánceres de la línea media o centrales metastatizan bilateralmente (30%) El drenaje es secuencial: ganglios inguino femorales a ganglios pélvicos INTRODUCCION martes 18 de marzo de 14
  4. 4. Tratamiento quirúrgico En Bloque Taussig-Way (1940) Vulvectomía + LDN inguinofemoral bilateral + LDN pélvica LDN Pélvica M1 pélvicas son infrecuentes si no hay M1 inguinofemoral 30% de los pacientes muestran M1 inguinofemorales 20% de ellos presentarán también M1 pélvicas VULVA Actualidad Escisión amplia o hemivulvectomía + LDN unilateral o bilateral INTRODUCCION martes 18 de marzo de 14
  5. 5. CANCER CERVICAL Algunos grupos consideran que la primera estación de drenaje es parametrial Las metástasis del cáncer cervical raramente se presentarán, de forma única, en las zonas hipogástricas o para-aórticas NO CONSENSO CLARO SOBRE LA PRIMERA REGION LINFATICA DE DRENAJE DEL CANCER DE CERVIX Teóricamente, se espera un drenaje bilateral pero, en la mayoría de ocasiones, los estudios muestran un elevado porcentaje de drenajes unilaterales. La diseminación linfática metastática sigue, normalmente, a la extensión local, aunque puede precederla INTRODUCCION martes 18 de marzo de 14
  6. 6. CANCER CERVICAL Estadios precoces (IA2, IB1) Metástasis en ganglios linfáticos 7-15% Las actuales técnicas de imagen no detectan el 15% de los ganglios con M1 Linfadenectomía pélvica Linfoceles, formación de quistes Lesiones nerviosas Linfedema de extremidades inferiores (menor que en vulva) Si se realiza RT aumenta la morbilidad (especialmente el linfedema) EN ESTADIOS PRECOCES > 90% de los ganglios extirpados son NEGATIVOS INTRODUCCION martes 18 de marzo de 14
  7. 7. CANCER DE ENDOMETRIO Tratamiento controvertido (linfadenectomía pélvica +/- para-aórtica) El drenaje linfático del endometrio es variable y puede fluir hacia los ganglios para-aórticos aunque no exista otra región definida de drenaje Técnicas diferentes/ Falta de estandarización/Necesidad de técnicas invasivas Metástasis en ganglios linfáticos en 10-30% INTRODUCCION martes 18 de marzo de 14
  8. 8. 2º 2º TUMOR GC 3º 3ª Aunque la identificación del ganglio centinela (GC) presenta en la actualidad una amplia aplicación en el melanoma y el cáncer de mama, no se utiliza rutinariamente en otros cánceres, como pueden ser los ginecológicos Este método de estadificación no se ha adoptado en numerosos centros debido a la ausencia de amplios estudios de validación INTRODUCCION martes 18 de marzo de 14
  9. 9. CARCINOMA DE VULVA – ESTADIFICACION 0 Carcinoma in situ (carcinoma pre-invasivo) I Tumor confinado a la vulva y/o periné, ≤ 2 cm. IA … con invasión del estroma menor de 1.0 mm.* IB … con invasión del estroma mayor de 1.0 mm.* II Tumor confinado a la vulva y/o periné, de más de 2 cm. en su dimensión mayor III El tumor invade las siguientes estructuras: uretra inferior, vagina, ano y/o metástasis unilateral de ganglios regionales IVA El tumor invade: mucosas vesical, rectal, o uretral superior; o está fijo al hueso y/o metástasis bilateral de ganglios regionales IVB Cualquier metástasis distante, incluidos los ganglios pélvicos * Profundidad de invasión: distancia desde la membrana basal de la papila dérmica adyacente más superficial hasta el punto más profundo de invasión tumoral. % N1 11 % 25 % martes 18 de marzo de 14
  10. 10. • Implicación pronóstica Supervivencia global a los 5 años   No afectación ganglionar 90% Menos de 2 cm. 98%  Afectación ganglionar 30-40%  • Implicación terapéutica 0 25 50 75 100 ganglios - ganglios + CARCINOMA DE VULVA – GANGLIOS POSITIVOS Radioterapia campos inguinales y pelvianos martes 18 de marzo de 14
  11. 11. CARCINOMA DE VULVA – DRENAJE LINFATICO martes 18 de marzo de 14
  12. 12. Complicaciones • Herida 29 % • Linfedema 19 % • Linfangitis 5 % CARCINOMA DE VULVA – LINFADENECTOMIA INGUINOFEMORAL martes 18 de marzo de 14
  13. 13. CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  14. 14. CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  15. 15. Imágenes dinámicas y estáticas de 0 a 30 min y 2 h p. i. 3-4 inyecciones intramucosas alrededor del tumor LINFOGAMMAGRAFIA Día previo a la cirugía (o el mismo día) 111 MBq de 99mTc-nanocoloide Localización cutánea del GC y marcación con tinta GC GC CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  16. 16. CIRUGIA Inyección de colorante (2 ml) 15 min antes incisión Rastreo intraoperatorio con sonda detectora Localización y exéresis del GC Linfadenectomía reglada (en las primeros 35 pacientes) Análisis anatomopatológico del GC GC GC CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  17. 17. Linfogammagrafía Fase validación (n = 35) Fase clínica (n = 80) Visualización GC 34/35 (97%) 78/80 (97%) Canal linfático 28/34 (82%) 66/78 (84%) Drenaje unilateral 21/34 (62%) 46/78 (59%) Drenaje bilateral 13/34 (38%) 32/78 (41%) Validación Clínica n = 115 Vidal-Sicart S et al. Rev Esp Med Nucl 2009; 28; 221-228 (*resultados en 70 pacientes) CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  18. 18. et al The GROningen INternational Study on Sentinel node in Vulvar cancer (GROINSS-V study) Estudio prospectivo observacional multicéntrico Técnica combinada. Carcinomas vulvares unifocales < 4 cm. Morbilidad GC (%) LDN (%) p Dehiscencia herida 11.7 34 <0.0001 Celulitis 4.5 21.3 <0.0001 Erisipela recurrente 0.4 16.2 <0.0001 Linfedema pierna 1.9 25.2 <0.0001 403 pacientes 259 con GC (-) Seguimiento 35 m. 6 recidivas inguinales (2,3%) Supervivencia a 3 años 97% martes 18 de marzo de 14
  19. 19. CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA Hassanzade M et al. Gynecol Oncol 2013; 130: 237-245 martes 18 de marzo de 14
  20. 20. • Tasas detección 97- 99% • Falsos negativos 0 – 1 % • Unilaterales 76 % Estadío I – II < 4 cm No adenopatías CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  21. 21. Levenback CF et al. J Clin Oncol 2012; 30: CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA FN % Sólo colorante 2,0 Combinación 1,6 Sólo RT 7,8 FN global 3,7% martes 18 de marzo de 14
  22. 22. CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA SPECT/CT martes 18 de marzo de 14
  23. 23. CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA SPECT/CT martes 18 de marzo de 14
  24. 24. CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA Imagen perioperatoria ¨ Imagen preoperatoria Localización cutánea Imagen intraoperatoria Previa incisión (Vulva) Durante la cirugía (Puntero) Post-biopsia GC martes 18 de marzo de 14
  25. 25. Cortesía de la Prof. Barbara Schmaldtfeld y Dr. Andreas Schnelzer (Ginecología), Klinikum rechts der Isar, Munich, Alemania Video overlay 3D view CPS: 233 Distance: 32 mm CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA Imagen perioperatoria martes 18 de marzo de 14
  26. 26. Crane LMA et al. Gynecol Oncol 2011; 120:291-295 0,5 mg/ml. Inyección 1 ml ICG mezclado con 1 ml Azul patente CARCINOMA DE VULVA – GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  27. 27. CANCER DE CERVIX Las metástasis linfáticas siguen normalmente a la extensión por continuidad aunque pueden precederla Desde los linfáticos cervicales a la zona paracervical e ilíacos Ocasionalmente hacia la ilíaca interna (hipogástrica) La extensión por vía hemática es excepcional Las metástasis linfáticas siguen normalmente a la extensión por continuidad aunque pueden precederla Desde los linfáticos cervicales a la zona paracervical e ilíacos Ocasionalmente hacia la ilíaca interna (hipogástrica) La extensión por vía hemática es excepcional martes 18 de marzo de 14
  28. 28. La infiltración ganglionar es: Secuencial Ordenada Correlaciona con el estadio CANCER DE CERVIX-DRENAJE LINFATICO martes 18 de marzo de 14
  29. 29. • Implicación pronóstica (Estadio I – II) Supervivencia global 5 años – Ganglios negativos 88 % – Ganglios positivos 55 % • Implicación terapéutica – Radioterapia sobre cadenas pelvianas – Estudio de afectación de cadenas paraórticas – Eventual radioterapia de campo extendido CANCER DE CERVIX-GANGLIOS POSITIVOS martes 18 de marzo de 14
  30. 30. • Cirugía tratamiento 1ª línea – Linfadenectomía pelviana – Histerectomía radical • Wertheim-Meigs • Histerectomía radical laparoscópica • Celio-Schauta – Traquelectomía radical (Dargent) • Pero.... – N1 + pelvianos: • RT campos pelvianos • ¿ Estado de los paraaórticos ? MORBILIDAD QUIRURGICA + MORBILIDAD RADIOTERÁPICA Elevada incidencia de enteritis rádica y secuelas prolongadas CANCER DE CERVIX-e IA2,IB1,IIA (no bulky) Abu-Rustum NR et al. Gynecol Oncol 2006; 103: 714-718 martes 18 de marzo de 14
  31. 31. Imágenes estáticas a los 30 min y 2 h p. i. 3-4 inyecciones intracervicales alrededor del tumor o cicatriz conización Localización cutánea del GC y marcación (si solicitado) LINFOGAMMAGRAFIA Día previo a la cirugía 111 MBq de 99mTc-nanocoloide GC CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  32. 32. Linfogammagrafía Visualización GC 46/50 (92%) Canal linfático 11/46 (24%) Drenaje unilateral 19/46 (41%) Drenaje bilateral 27/46 (59%) Validación GC CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA Vidal-Sicart S et al. Rev Esp Med Nucl 2009; 28; 221-228 martes 18 de marzo de 14
  33. 33. CIRUGIA Inyección de colorante (2-5 ml) 15 min antes cirugía Rastreo intraoperatorio con sonda detectora (laparoscópica) Localización y exéresis del GC Linfadenectomía estándar Análisis anatomopatológico del GC GC CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  34. 34. Distribución GCs Parametrial 2% Obturador 34% Ilíaca externa 45% Ilíaca interna 3% Ilíaca común 7% Paraaórticos 4% Presacros 7% CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA Vidal-Sicart S et al. Rev Esp Med Nucl 2009; 28; 221-228 martes 18 de marzo de 14
  35. 35. 25 estudios Tasa de detección: - Radiotrazador: 88 % (82-92) - Colorante vital: 84 % (79-88) - RT + C.V.: 97 % (95-98) Sensibilidad: - Radiotrazador: 92 % (79-98) - Colorante vital: 81 % (67-92) - RT + C.V.: 92 % (84-98) van de Lande J et al. Gynecol Oncol 2007; 106: 604-613. CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  36. 36. N = 85 TrazadorTrazadorTrazador N = 85 RT AM Combinado Tasa de detección 92,2 % 81,0 % 96,5 % Nº de GC por paciente* 2,9 (1-8) 2,3 (1-7) 2,8 (1-7) Bilateralidad 59,2 % 41,2 % 55,4 % GC parametriales 2,8 % 7,8 % 9,1 % GC aórticos/presacros 7,0 % 3,9 % 5,5 % Falsos negativos 0 1** 0 *: media aritmética y rango **: una adenomagalia infiltrada; AM negativo, RT positivo CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  37. 37. Ganglios centinelasGanglios centinelasGanglios centinelasGanglios centinelas Ganglios no centinelas Total (N) D I PA T Ganglios no centinelas Total (N) Ganglios obtenidos 115 103 5 223 1395 1618 Ganglios + 7 5 0 12 14 26 Pacientes con ganglios + 9 5 9 (10 %) Sólo GC + 4 Falsos negativos GC       0 N = 85 CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  38. 38. Author n FIGO Surgical approach SN technique Detection rate (%) SN Mean (range) Bilaterality (%) False negative rate n / T (%) S ( % ) NPV ( % ) Malur, 2001 50 I-IV Lps: 45 Lpt: 5 RT: 21 VD:9 RT+VD:20 78 RT+VD:100 2,7 (1-7) NA 1/6 (16,7%) RT+VD: 0 (0%) 83,3 97,1 Dargent, 2003 70 Ia(VSI)-IIb Lps VD: 67 RT+VD: 3 90 2 NA 0 (0%) 100 100 Plante, 2003 70 Ia1(VSI)-IIa Lps VD: 41 RT+VD: 29 VD: 87,1 RT+VD: 93,1 1,9 (1-6) VD: 68,9 RT+VD: 72 0 /12 (0%) 100 100 Rob, 2005 183 Ia2-IIa Lps: 39 Lpt: 144 VD: 100 RT+VD: 83 VD: 80 RT+VD: 96,4 2,5 VD: 77,5 RT+VD: 93,8 1 /35 (2,9%) RT+VD: 0 (0%) 97,1 RT+VD: 100 99,2 RT+VD: 100 Silva, 2005 56 Ia2-IIa Lpt RT 92,8 2,3 (1-6) 40,4 3 /17 (17,6%) 82,3 92,1 Di Stefano, 2005 50 Ia2(VSI)-IIa Lpt VD 90 1,9 (1-4) 60 1 /10 (10%) 90 97,2 Kraft, 2006 54 I-IIIb Lpt 2 protocol RT+VD 83,3 100 2,3 85 74,1 0 (0%) 100 100 Marnitz 2006 151 Ia2-IVa Lps: 91 Lpt: 60 RT: 11 VD: 77 RT+VD: 63 NA VD: 2,3 RT: 1,9 RT+VD: 3,3 53,6 6 /34 (17,6%) 82,4 95,1 Wydra, 2006 100 Ib1-IIa Lpt RT+VD 84 Ib1: 96,6 3,4 66 Ib1: 86.2 3 /22 (13,6%) 86,4 95,5 Coutant, 2007 67 Ia1-IIb Lps RT+VD 85,1 S I: 91,2 2,3 (1-5) 45,6 2 /16 (12,5%) S I: 0 (0%) 87,5 S I:100 95.3 S I:100 Altgassen, 2007 60 Ia1-IIb Lpt VD 93,3 2 (1-4) NA 4 /15 (26,6%) 73,4 91,1 Yuan, 2007 81 Ib1-IIa Lpt VD 83,1 4 ml MB: 93,9 2,9 (1-8) 58,4 >60min: 78,1 <30min: 47,1 3 /13 (23,1%) 76,9 94,7 Altgassen, 2008 590 Ia1-IVb Lps: 56 % Lpt: 44 % VD: 159 RT: 45 RT+VD: 303 VD: 82,0 RT: 81,8 RT+VD: 93,5 2 NA VD: 9/33 (27,3%) RT: 2/11 (18,2%) RT+VD: 13/66 (19,7%) VD: 72,7 RT: 71,4 RT+VD: 80,3 VD: 93,2 RT: 95,0 RT+VD: 94,8 Strnad, 2009 158 Ia2-small Ib1 NA RT+VD 98,8 3,06 91 0 (0%) 100 100 Pluta, 2009 60 Ia1(VSI)-small Ib1 Lps RT+VD 2,8 2,8 NA 0 (0%) 100 100 Darlin, 2010 105 Ia1-IIa Lps: 98 Lpt: 7 RT 89,5 T<2cm: 94 2,6 59 T<2cm: 65 1/18 (5,6%) 94,4 T<2cm: 100 99 T<2cm: 100 Gortzak-Uzan, 2010 99 Ia-Ib1 Lps RTand/orVD NA NA 87,9 0 (0%) 100 100 Du, 2011 68 Ia2-Ib1 Lps RT 94,1 4,3 41,2 0 (0%) 100 100 Cormier, 2011 122 Ia1(VSI)-IIa Lpt VD (NA) RT+VD (NA) 93 3 VD: 73,1 RT+VD: 85,5 VD: 1/ 11 (9,1%) RT+VD: 1/16 (16,3%) VD: 90,9 RT+VD: 93,7 VD: 98,7 RT+VD: 99 Roy, 2011 211 Ia1(VSI)-IIa Lps RT+VD VD: 92,8 RT: 96,9 RT+VD: 99,1 NA VD: 69,1 RT: 86,7 RT+VD: 90,6 0(0%) 100 100 SENTICOL Study Bats/Lécuru, 2011-12 139 Ia1(VSI)-Ib1 Lps RT+VD 97,8 3,34 76,5 2 /26 (8%) 0 /26 (0%) 92 100 98,2 100 martes 18 de marzo de 14
  39. 39. Lecuru F et al. J Clin Oncol 2011; 29: 1686-1691 CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  40. 40. Ventajas • Menor morbilidad • Localización de drenajes atípicos (aórticos: 1-4%). • Identificación micrometástasis (técnicas ultraestadificación). – 15-30 % la mayoría de series. – Deberíamos mejorar en la identificación de microM intraoperatoria (OSNA?). • Evita 75-90 % de linfadenectomías completas innecesarias. • Modificaciones en el planteamiento quirúrgico, tanto terapéutico (indicación y radicalidad) como de estadificación. FG.C. Positivo: abortar cirugía sobre útero & linfadenect. PAo CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  41. 41. CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA Contraindicaciones 1. La técnica de GC no consigue resultados adecuados en cáncer localmente avanzado (T>4cm, E >Ib2) 2. Pueden aumentar los falsos negativos en tumores de gran tamaño (> de 4 cm), aunque los datos son todavía escasos 3. Los resultados empeoran (tasa de detección, falsos negativos) ante adenomegalias macroscópicamente sospechosas 4. Tratamientos neoadyuvantes previos, especialmente quimioterapia, aunque la evidencia es corta 5. Las reacciones anafilácticas a los CV son infrecuentes (0-3%). El azul de metileno parece más seguro que los azules patente e isosulfan. En caso de alergia conocida puede aplicarse únicamente el radiotrazador martes 18 de marzo de 14
  42. 42. Zaal A et al. Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 303-311 CANCER DE CERVIX-GANGLIO CENTINELA n = 645 pacientes IA-IIB Pacientes con micrometástasis o CTA y LDN >16 GL mejor supervivencia martes 18 de marzo de 14
  43. 43. CANCER DE ENDOMETRIO martes 18 de marzo de 14
  44. 44. Ureter Cava Mesentérica Inferior Vena ovárica Vena ovárica Vena lumbar Plexo simpático Bifurcación Ilíacas primitivas Inframesentérica Supramesentérica Cáncer endometrio (Diseminación linfática) Plexo utero-ovárico Pre-paraaórticos supramesent. Pre-paraaórticos inframesent. Precavos Presacros – Bifurcación Plexo uterino-lig redondo Ilíaca primitiva Ilíaca externa Ilíaca interna Fosa obturatriz Parametriales martes 18 de marzo de 14
  45. 45. “When surgical staging in uterine cancer was first described by FIGO in 1988, the assessment pf pelvic and para-aortic lymph nodes was recommended” “At that time FIGO failed to define either the anatomical extent or the number of lymph nodes harvested to be considered adequate” “The role of lymphadenectomy continues to be debated 20 years later” “Failure to adequately address the controversies in surgical staging by the new FIGO recommendations.” Mariani A et al. Int J Gynecol Obst 2009; 109: CANCER DE ENDOMETRIO martes 18 de marzo de 14
  46. 46. • La linfadenectomía no es el estándar de tratamiento siempre en todos los centros • Procedimiento difícil / laborioso • Edad – Obesidad - Comorbilidades • Complicaciones quirúrgicas • Morbilidad y secuelas >90% ganglios negativos CANCER DE ENDOMETRIO martes 18 de marzo de 14
  47. 47. G (+): RT G (-): follow-up Histology high risk: RT Endometrial cancer CANCER DE ENDOMETRIO martes 18 de marzo de 14
  48. 48. § El tratamiento del cáncer de endometrio de alto riesgo es la histerectomía, salpingo-ooforectomía bilateral y linfadenectomía pelviana y paraórtica. § Las linfadenectomía pelviana y paraórtica implican una alta morbilidad y un aumento del tiempo quirúrgico. CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  49. 49. Burke TW et al. Gynecol Oncol 1996; 62: 169-173 CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  50. 50. CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA • Estadio I de riesgo intermedio y alto: – Drenaje pélvico exclusivo • Ahorra el abordaje paraórtico si no drenaje a este nivel – Centinela negativo (pelv/PA): • Ahorra la linfadenectomía – 6% - 15% de ganglios positivos – 94% - 85% de linfadenectomías no necesarias • Estadio I de bajo riesgo: – Centinela negativo: • Ahorra la re-estadificación y / o biopsia peroperatoria: – 5% - 10% de infra valoración en las pruebas preoperatorias y/o bx peroperatoria – Centinela positivo: • Identifica pacientes con g. pos. sin indicación de linfadenectomía. Trat. adyuv. – 1-5 % de casos en los que no se habría practicado linfadenectomía ni tratamiento adyuvante. Posible aplicación asistencial martes 18 de marzo de 14
  51. 51. Inyección intraoperatoria de colorante azul Linfogammagrafía no disponible Identificación de ganglio azul difícil en pacientes obesas CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  52. 52. § No existe consenso sobre la metodología: § Volumen/tipo de trazador § Vía de inyección: ¤Cervical ¤Fundus ¤Subserosa ¤Miometrial CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  53. 53. Inyección histeroscópica CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  54. 54. Ballester M et al. Lancet Oncol 2011; 12: 469-476 Inyección cervical CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  55. 55. Pelosi 0 % Burke: 38,7% (12/31) Niikura: 64,3% (18/28) 11% sólo PA Raspagliesi 24% (12/49) Maccauro: 21%   GC paraaórticos Inyección cervical No centinelas paraaórticos Inyección miometrial Centinelas paraaórticos CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  56. 56. Torné A et al. Gynecol Oncol 2013; 128: 88-94 Transvaginal Ultrasound-Guided Myometrial Injection of Radiotracer (TUMIR): A new method for sentinel lymph node detection in endometrial cancer CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  57. 57. • Inclusion: endometrial cancer, laparoscopic HBSO, pelvic and paraaortic lymphadenectmy RESULTS Group A Group B Whole 4 ml. 8 ml. Series 17 52 69 Detection rate 7 (41%) 43 (83%) 50 (72%) Total nº of sentinel nodes 108 Sentinel node/patient (average, range) 2,1 (1-7) Pelvic node (cases) 45/50 (90 %) Paraaortic node (cases) 14/50 (28 %) Just paraortic (cases) 5/50 (10 %) Positive sentinel node (cases) 4/50 (8 %) 15 6 6 12 11 10 1614 CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  58. 58. LDN:   nega*va Difusión peritoneal Volumen 8 ml CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  59. 59. Number % Area of SLN drainage (n=55) Pelvic (exclusive) 30 54.5 Paraaortic (exclusive) 7 12.8 Pelvic and paraaortic 18 32.7 Side of pelvic node detection (n=48) Left pelvic 21 43.7 Right pelvic 13 27.1 Bilateral 14 29.2 Site of paraaortic node detection (n=25) Supramesenteric 4 16.0 Inframesenteric 15 60.0 Supramesenteric and inframesenteric 6 24.0Torné A et al. Gynecol Oncol 2013; 128: 88-94 CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  60. 60. • La detección del GC puede ser la solución definitiva a la controvertida estadificación mediante linfadenectomía en los estadios iniciales del cáncer de endometrio. • El GC en el cáncer de endometrio no está validado, de momento, debe considerarse una técnica en fase experimental y por tanto sin aplicación en la práctica asistencial • La compleja vía de diseminación y la dificultad en la administración del radiotrazador han frenado el desarrollo de esta técnica. CANCER DE ENDOMETRIO-GANGLIO CENTINELA martes 18 de marzo de 14
  61. 61. ?? RESUMEN martes 18 de marzo de 14
  62. 62. RESUMEN martes 18 de marzo de 14
  63. 63. NUEVAS TECNOLOGIAS Pandit-Taskar N et al. Gynecol Oncol 2010; 117: 59-64 martes 18 de marzo de 14
  64. 64. NUEVAS TECNOLOGIAS Pandit-Taskar N et al. Gynecol Oncol 2010; 117: 59-64 martes 18 de marzo de 14
  65. 65. NUEVAS TECNOLOGIAS Klapdor R et al. Int J Gynecol Cancer 2014; 24: 295-302 martes 18 de marzo de 14
  66. 66. NUEVAS TECNOLOGIAS martes 18 de marzo de 14
  67. 67. Perissinotti A et al. Gynecol Oncol 2013; 129: 42-48 n = 44 PLANAR SPECT-TC Numero Ganglios 88 110 MODIFICÓ EL NUMERO GANGLIOS 23 AUMENTO 17 DISMINUYO 6 MODIFICÓ LOCALIZACIONES 6 MODIFICÓ AMBAS 4 MODIFICÓ LA VALORACIÓN 25 Numero Ganglios PLANAR SPECT-TC Pelvis 61 80 Pelvis D 35 43 Pelvis I 26 37 Unilateral 45 61 Bilateral 43 48 ParaAortico Exclusivo 2 1 ParaAortico 27 26 + 1 57% NUEVAS TECNOLOGIAS martes 18 de marzo de 14
  68. 68. SPECT/TC modificó la valoración del GC: – 23 casos (52%) modificó número GC – 6 pacientes (14%) varió localización GC – 4 casos (9%) modificó número y localización GC – 2 pacientes detectó GC sin drenaje en imágenes planares – Localización más frecuente: Ilíaco externo (55%) – Drenaje para-aórtico 15 casos (35%) – 1 drenaje para-aórtico exclusivo (2%) NUEVAS TECNOLOGIAS Perissinotti A et al. Gynecol Oncol 2013; 129: 42-48 martes 18 de marzo de 14
  69. 69. Gracias por su atención martes 18 de marzo de 14

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