Cirugía radioguiada en patologia paratiroidea

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Cirugía radioguiada en patologia paratiroidea

  1. 1. CIRUGÍA RADIOGUIADA EN PATOLOGÍA PARATIROIDEA Mª Cruz Bermúdez Morales Hospital Universitario San Cecilio de Granada mariac.bermudez.sspa@juntadeandalucia.es
  2. 2. Hiperparatiroidismo (HPT) Primario Sin causa aparente /familiares/MEN Persistente /Recurrente Secundario Hiperplasia debido a alteración en otro órgano IRC causa más frecuente 1-2% pacientes requieren cirugía Terciario Post-trasplante renal →1-5% requieren cirugía ClasificaciClasificacióónn
  3. 3. HPT Primario Adenoma Simple 85-90% Múltiples Hiperplasia 10-15% Carcinoma <1% Se caracteriza por una producción anómala de PTH que provoca hipercalcemia y una expresión clínica variable
  4. 4. HPT Primario La paratiroidectomía es el único tratamiento definitivo Deben intervenirse Todos los pacientes sintomáticos Pacientes subclínicos o asintomáticos: controversia
  5. 5. 1. Exploración cervical bilateral (paratiroidectomia convencional) 2. Exploración cervical unilateral 3. Paratiroidectomia mínimamente invasiva* Radioguiada (MIRP) Endoscópica Videoasistida 4. Exploración mediastínica Abierta Endoscópica Tipos de cirugía de paratiroides Udelsman et al, J Clin Endocronol Metabol 2009 * Prats E. Medicina Nuclear en el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Medicina Nuclear en la práctica clínica. Madrid: Grupo Aula Médica; 2009. p. 219–29.
  6. 6. 1. Exploración cervical bilateral (paratiroidectomía convencional) 2. Exploración cervical unilateral 3. Paratiroidectomia mínimamente invasiva* Radioguiada (MIRP) Endoscópica Videoasistida 4. Exploración mediastínica Abierta Endoscópica Tipos de cirugía de paratiroides Udelsman et al, J Clin Endocronol Metabol 2009 * Prats E. Medicina Nuclear en el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Medicina Nuclear en la práctica clínica. Madrid: Grupo Aula Médica; 2009. p. 219–29. Tasa de curación 95-99% Morbilidad ≈ 1% Mortalidad ≈ 0%
  7. 7. 1. Exploración cervical bilateral (paratiroidectomía convencional) 2. Exploración cervical unilateral 3. Paratiroidectomia mínimamente invasiva* Radioguiada (MIRP) Endoscópica Videoasistida 4. Exploración mediastínica Abierta Endoscópica Tipos de cirugía de paratiroides Udelsman et al, J Clin Endocronol Metabol 2009 * Prats E. Medicina Nuclear en el diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Medicina Nuclear en la práctica clínica. Madrid: Grupo Aula Médica; 2009. p. 219–29. Tasa de curación 95-99% Morbilidad ≈ 1% Mortalidad ≈ 0%
  8. 8. Técnicas de localización en HPT primario No se deben utilizar para establecer el diagnóstico Optimizar la cirugía Especialmente útiles en cirugía cervical previa Estudios no invasivos Gammagrafía con 99mTc-sestamibi (doble-fase) Ecografía Otros: TAC, RMN y PET Estudios invasivos PAAF Arteriografía + muestreo venoso selectivo para PTH Udelsman et al, J Clin Endocronol Metabol 2009
  9. 9. Gammagrafía 99mTc-sestamibi S ≈ 90% (adenoma solitario) S ≈ 55% (multiglandular) S ≈ 75% (persistente/recurrente) • Pattou F, Hoglo D, Proye C. Radionuclide scanning in parathyroid diseases. Br J Surg 1998, 85(12);1605-161 • Kim Y, et al. Efficacy of Tc-99m sestamibi SPECT/CT for minimally invasive parathyroidectomy: comparative study with Tc-99m sestamibi scintigraphy, SPECT, US and CT. Ann Nucl Med 2012; 26:804–810. Es el “mejor” estudio de imagen para: Localizar paratiroides anormal antes de la primera cirugía Detectar enfermedad persistente/recurrente en HPT 1º, 2º y 3º Habilidad limitada en: - Enfermedad multiglandular - Paratiroides pequeñas - Enfermedad tiroidea nodular concomitante SPECT-TAC mejora detección 99mTc-sestamibi + Ecografía → S ≈ 98% VPP ≈ 94 %E ≈ 98%
  10. 10. Gammagrafía 99mTc-sestamibi Gammagrafía planar en doble fase: distinto índice de retención en paratiroides/tiroides Gammagrafía planar con doble isótopo 99mTc-sestamibi + 99mTc-pertecnetato/123I SPECT o SPECT-TAC: Cirugía cervical previa Localización ectópica Diferenciación lesión tiroidea vs paratiroidea. Casos no concluyentes Cuello grandes (atenuación)
  11. 11. Gammagrafía 99mTc-sestamibi Gammagrafía planar con doble isótopo 99mTc-sestamibi + 99mTc-pertecnetato/123I Gammagrafía planar en doble fase: distinto índice de retención en paratiroides/tiroides SPECT o SPECT-TAC: Cirugía cervical previa Localización ectópica Diferenciación lesión tiroidea vs paratiroidea. Casos no concluyentes Cuello grandes (atenuación)
  12. 12. Gammagrafía 99mTc-sestamibi Gammagrafía planar en doble fase: distinto índice de retención en paratiroides/tiroides Gammagrafía planar con doble isótopo 99mTc-sestamibi + 99mTc-pertecnetato/123I SPECT o SPECT-TAC: Diferenciación lesión tiroidea vs paratiroidea Localización ectópica Cirugía cervical previa Casos no concluyentes Cuello grande • Akram K, et al. Role of Single Photon Emission Computed Tomography/Computed Tomography in Localization of Ectopic Parathyroid Adenoma: A Pictorial Case Series and Review of the Current Literature. Clin Nucl Med 2009; 34: 500-502 . • Shefiei B, et al. Preoperative Tc-99m sestamibi scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism and concominant nodular goiter: comparison of SPECT-CT, SPECT, and planar imaging. Nucl Med Commun 2012; 33:1070–1076. • Dasgupta DJ et al. The role of singlephoton emission computed tomography/computed tomography in localizing parathyroid adenoma. Nucl Med Commun 2013; 34:621–626.
  13. 13. Adenoma en cirugía cervical previa
  14. 14. Cirugía Radioguiada de Paratiroides- MIRP Stephen P et al. A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology . Review. World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11
  15. 15. Indicaciones de MIRP Gammagrafía con 99mTc-sestamibi ALTA probabilidad de adenoma solitario Captación significativa No nódulos tiroideos captantes No HPT familiar o MEN No irradiación previa del cuello Reintervención por HPT recurrente o persistente Localización ectópica Exploración cervical bilateral con 99mTc-sestamibi negativo
  16. 16. Indicaciones de MIRP Gammagrafía con 99mTc-sestamibi ALTA probabilidad de adenoma solitario Captación significativa No nódulos tiroideos captantes No HPT familiar o MEN No irradiación previa del cuello Reintervención por HPT recurrente o persistente Localización ectópica Exploración cervical bilateral con 99mTc-sestamibi negativo
  17. 17. Indicaciones de MIRP Gammagrafía con 99mTc-sestamibi ALTA probabilidad de adenoma solitario Captación significativa No nódulos tiroideos captantes No HPT familiar o MEN No irradiación previa del cuello Reintervención por HPT recurrente o persistente Localización ectópica Exploración cervical bilateral con 99mTc-sestamibi negativo
  18. 18. Indicaciones de MIRP Gammagrafía con 99mTc-sestamibi ALTA probabilidad de adenoma solitario Captación significativa No nódulos tiroideos captantes No HPT familiar o MEN No irradiación previa del cuello Reintervención por HPT recurrente o persistente Localización ectópica Exploración cervical bilateral con 99mTc-sestamibi negativo
  19. 19. Indicaciones de MIRP Gammagrafía con 99mTc-sestamibi ALTA probabilidad de adenoma solitario Captación significativa No nódulos tiroideos captantes No HPT familiar o MEN No irradiación previa del cuello Reintervención por HPT recurrente o persistente Localización ectópica Exploración cervical bilateral con 99mTc-sestamibi negativo
  20. 20. Indicaciones de MIRP Gammagrafía con 99mTc-sestamibi ALTA probabilidad de adenoma solitario Captación significativa No nódulos tiroideos captantes No HPT familiar o MEN No irradiación previa del cuello Reintervención por HPT recurrente o persistente Localización ectópica Exploración cervical bilateral con 99mTc-sestamibi negativo
  21. 21. MIRP vs Paratiroidectomía convencional Análisis Referencias Coste-efectividad Tiempo Qco Complicaciones Estética Estancia Hospitalaria Anestesia PTHio y AP Recurrencias • Denham DW, Norman J. Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism is dependent solely upon the surgeon´s choice of operative procedure. J Am Coll Surg 1998; 186: 293-305. • Norman J, Chheda H, Farrell C. Minimally invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: decreasing operati-ve time and potential complications while improving cosmetic results. Am Surg 1998; 64: 391-5. • Chen H, Sokoll LJ, Udelsman R. Outpatient minimally invasive parathyroidectomy: a combination of sestamibi-SPECT localization, cervical block anesthesia, and intraoperative parathyroid hormone assay. Surgery. 1999;126:1016 –1021. • Goldstein RE, Blevins L, Delbeke D, et al. Effect of minimally invasive radioguided parathyroidectomy on efficacy, length of stay, and costs in the management of primary hyperparathyroidism. Ann Surg. 2000;231:732–742. • Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S, et al. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: a prospective randomized controlled. Ann Surg. 2002;236:543–551. • Udelsman R. Six hundred fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg. 2002;235:665-670 • Rubello D et al. Radioguided Surgery of Primary hyperparathyroidism Using the Low-Dose 99mTc-Sestamibi Protocol: Multiinstitutional Experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and immunoscintigraphy (GISCRIS). J Nucl Me vol. 46 • No. 2 • February 2005 • Westerdahl J, Bergenfelz A. Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism:five- year follow-up of a randomized controlledtrial. Ann Surg. 2007;246:976-80. • Ikeda Y, Takayama J, Takami H. Minimally invasive radioguided parathyroidectomy for hyperparathyroidism. Ann Nucl Med 2010; 24:233–240. • Schneider DF, Mazeh H, Sippel R, Chen H. Is minimally invasive parathyroidectomy associated whit higher recurrence comparaded to bilateral exploration?. Analysis of over 1000 cases. Surgery 2012;152(6):1008-1015.
  22. 22. MIRP vs Paratiroidectomía convencional VENTAJAS Menor tamaño de la incisión (<3 cm) Confirmación de la resección total de tejido enfermo Disección mínima ↓ complicaciones intra-postoperatorias (lesión estructuras, dolor, hipocalcemia, etc) Posibilidad anestesia local Mínima morbilidad Coste razonable Reducción tiempo de hospitalización (2h - 2d) Baja tasa de recurrencias Reducción del tiempo de intervención (<30 min)
  23. 23. Protocolos (EAMN 2009) Protocolos Días Tiempo de inyección RF pre-cirugía Actividad pre-cirugía (MBq) Adquisición de Imágenes PTHio/A P Norman y Chheda 1 2.5-3 h 740-925 370 Estáticas doble fase No/No Rubello et al. 2 10-30 min 37 Estáticas doble fase SPECT-TC Si/No Bozkurt 2 Paciente- dependiente Paciente- dependiente Dinámicas Estáticas doble fase No/Si Prats et al. 2 Paciente- dependiente 148-222 Estáticas doble fase SPECT-TC Si/Si • Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy facilitated by intraoperative nuclear mapping. Surgery 1997;122:998–1004. • Rubello D, Casara D, Pelizzo MR. Optimization of preoperative procedures. Nucl Med Commun 2003;24:133–40. • Bozkurt MF, Uğur O, Hamaloğlu E, Sayek I, Gulec SA. Optimization of the gamma probe-guided parathyroidectomy. Am Surg 2003;69:720–5. • Prats E, Razola P, Tardín L, Andrés A, García López F, Abós MD, Banzo J. Gammagrafía de paratiroides y cirugía radioguiada en el hiperparatiroidis. Rev Esp Med Nucl. 2007;26(5):310-30.
  24. 24. Protocolos (EAMN 2009) Protocolos Días Tiempo de inyección RF pre-cirugía Actividad pre-cirugía (MBq) Adquisición de Imágenes PTHio/A P Norman y Chheda 1 2.5-3 h 740-925 370 Estáticas doble fase No/No Rubello et al. 2 10-30 min 37 Estáticas doble fase SPECT-TC Si/No Bozkurt 2 Paciente- dependiente Paciente- dependiente Dinámicas Estáticas doble fase No/Si Prats et al. 2 Paciente- dependiente 148-222 Estáticas doble fase SPECT-TC Si/Si H. San Cecilio 2 Paciente- dependiente Paciente- dependiente Estáticas “triple” fase SPECT-TAC, depende Dinámicas, depende No/Si • Norman J, Chheda H. Minimally invasive parathyroidectomy facilitated by intraoperative nuclear mapping. Surgery 1997;122:998–1004. • Rubello D, Casara D, Pelizzo MR. Optimization of preoperative procedures. Nucl Med Commun 2003;24:133–40. • Bozkurt MF, Uğur O, Hamaloğlu E, Sayek I, Gulec SA. Optimization of the gamma probe-guided parathyroidectomy. Am Surg 2003;69:720–5. • Prats E, Razola P, Tardín L, Andrés A, García López F, Abós MD, Banzo J. Gammagrafía de paratiroides y cirugía radioguiada en el hiperparatiroidis. Rev Esp Med Nucl. 2007;26(5):310-30.
  25. 25. Algunas consideraciones en MIRP “Baja Dosis” Es igual de efectiva que la alta dosis (S, E y Precisión) Exposición a la radiación menor: paciente y equipo quirúrgico Requiere inyección justo antes de la cirugía No válida para protocolo de 1 día • Rubello D, Pelizzo MR, Boni G, Schiavo R, Vaggelli L, Villa G, et al. Radioguided surgery of primary hyperparathyroidism using the low-dose 99mTc-sestamibi protocol: multi-institutional experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and Immunoscintigraphy (GISCRIS). J Nucl Med 2005; 46:198–199. • Gencoglu EA, Aras M, Moray, Aklas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2013 Dec 5. [Epub ahead of print].
  26. 26. Algunas consideraciones en MIRP “Regla del 20%” Cualquier tejido extirpado que contiene más de 20% de la radioactividad de fondo en el lecho quirúrgico es un adenoma de paratiroides Permite distinguir adenoma paratiroideo de tejido normal y otras estructuras del cuello Técnicas de confirmación adicional no son necesarias No útil en nódulos tiroideos con captación de 99mTc- Sestamibi • Murphy C, Norman J. The 20% rule: instantaneous radiactivity measurement defines cure and allows elimination of frozen section and hormone assays during parathyroidectomy. Surgery. 1999;126:1023-9 • Rubello D et al. Radioguided Surgery of Primary yperparathyroidism Using the Low-Dose 99mTc-Sestamibi Protocol: Multiinstitutional Experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and immunoscintigraphy (GISCRIS). J Nucl Me vol. 46 • No. 2 • February 2005 • Quillo AR, Bumpous JM, Goldstein RE, Fleming MM, Flynn MB. Minimally invasive parathyroid surgery, the Norman 20% rule: is it valid?. Am Surg. 2011 Apr;77(4):844-7
  27. 27. Algunas consideraciones en MIRP “Relación P:T y P:B” Una ratio P:T in vivo ≥ 1.5 y P:B ≥ 2.5 es fuertemente indicativa de la presencia de una glándula paratiroides patológica Se ha usado en Hiperplasia paratiroidea Válidas para protocolos de alta y baja dosis • Rubello D et al. Radioguided Surgery of Primary yperparathyroidism Using the Low-Dose 99mTc-Sestamibi Protocol: Multiinstitutional Experience from the Italian Study Group on Radioguided Surgery and immunoscintigraphy (GISCRIS). J Nucl Me vol. 46 • No. 2 • February 2005 • Gencoglua EA, et al. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nuclear Medicine Communications 2013, Vol 00 No 00
  28. 28. Algunas consideraciones en MIRP “Bocios Nodulares” No debe excluirse a priori de una MIRP (alta prevalencia de patología tiroidea), siempre y cuando se utilicen otras técnicas adyuvantes (SPECT-TAC 99mTc-sestamibi , PTHio, AP) junto con la sonda gamma Puede ser útil tanto en la cirugía uni o bilateral • Casara D, Rubello D, Cauzzo C, Pelizzo MR. 99mTc-MIBI radio-guided minimally invasive parathyroidectomy: experience with patients with normal thyroids and nodular goiters. Thyroid 2002; 12:53–61. • García-Talavera P, et. al. Radioguided surgery of primary hyperparathyroidism in a population with a high prevalence of thyroid pathology. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2010) 37:2060–2067
  29. 29. … y un paso más en la MIRP Imagen cedida por: Servicio de Med. Nuclear, Hospital Peset (Valencia)
  30. 30. Mini-gammacámara portátil No prolonga significativamente la cirugía Tiempo de adquisición de imágenes <10 min Localización precisa de adenoma Gran utilidad en casos de patología tiroidea asociada Patología paratiroidea múltiple o ectópica Criterio de curación complementario a la determinación de PHTio • Estrems P, et al. The intraoperative mini gamma camera in primary hyperparathyroidism surgery. Acta otorrinolaringol. Esp. 2012;63:450-7. • Ferrer-Rebolleda J, et al. Aportación de una mini gammacámara portatil en el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Rev Esp Med Nucl. 2008;27:124-7.
  31. 31. Mini-gammacámara portátil Ferrer-Rebolleda J, et al. Aportación de una mini gammacámara portatil en el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Rev Esp Med Nucl. 2008;27:124-7.
  32. 32. Mini-gammacámara portátil Estrems P, et al. The intraoperative mini gamma camera in primary hyperparathyroidism surgery. Acta otorrinolaringol. Esp. 2012;63:450-7.
  33. 33. HPT Secundario y Terciario Generalmente no se realizan estudios de localización preoperatoria La sensibilidad es baja en afectación múltiple y limitada en ectópicas (≈35%) El abordaje quirúrgico no cambia: exploración cervical bilateral es el estándar Si se recomiendan en casos de HPT persistente o recurrente antes de reintervención
  34. 34. HPT Secundario y Terciario MIRP Es aplicable con las mismas características, salvo que se exploran todas las glándulas La capacidad para localizar las glándulas paratiroides patológicas disminuye el riesgo de enfermedad persistente o recurrente Hiperplasia injerto del antebrazo • Chen J, Wang JD. Radioguided parathyroidectomy in patiens with secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure. Nucl Med Commun. 2013 Dec 11. [Epub ahead of print] • Jorna F, Jager P, Lemstra C, et al. Utility of an intraoperative gamma probe in the surgical management of secondary or tertiary hyperparathyroidism. Am J Surg 2008;196:13
  35. 35. Donde dije digo …..
  36. 36. (Norman Parathyroid Center, Tampa, Florida)
  37. 37. Tasas curación rara vez >95% Recurrencias en los siguientes 10 años >5%
  38. 38. “Unilateral parathyroidectomy is not the panacea … ... In fact, unilateral parathyroidectomy in our practice is essentially dead”
  39. 39. Y…. ¿Dónde queda la Medicina Nuclear?
  40. 40. Y…. ¿Dónde queda la Medicina Nuclear? Claramente , el aspecto más importante a la hora de hacer una cirugía paratiroidea rápida es el uso de la sonda gamma como el único determinante de actividad de la glándula paratiroidea y , por lo tanto , lo último que toma las decisiones de si una glándula paratiroidea es normal o anormal y si se ha eliminado, o se deja en su lugar. Este análisis elimina completamente el análisis de cortes congelados, y elimina ese tiempo muerto durante la intervención. El empleo de la sonda gamma no está orientado como una herramienta de tumor-detección , sino que es un dispositivo ex vivo de medida de la hormona.
  41. 41. “Las comparaciones son ….” 21 pacientes con HPT Primario (1 HPT persistente) Enero de 1999 a Diciembre de 2003 1 pérdida en el seguimiento Porcentaje (%) (media; rango) Sexo Mujeres Hombres 14 6 Edad 62´4 años (38-76) Localización anatómica del adenoma Inferior Izq Inferior Dcho Superior Dcho Ectópico 7 10 1 2 Tiempo medio de seguimiento 11´2 años (9´6-13´9) Bioquímica pre-cirugía Calcemia Fostatemia PTHi 10´93 mg/dL (9´7-13´2) 2´3 mg/dL (1´8-3´2) 211´60 pg/mL (70-832) N= 20
  42. 42. “Las comparaciones son ….” Nº (media; rango) Diagnóstico HPT Primario HPT Primario Persistente 18 2 (2ª intervención) Presentación clínica Sintomática Asintomática 9 11 Conversión a Cª convencional 1 Complicaciones postcirugía HipoCalcemia transitoria Infección leve herida Qca 1 1 Seguimiento pacientes MIRP % Favorable % Persistencia/Recurrencia Nº Controles analíticos Normales Alterados 19 1* PTH 67´3 pg/ml ; Ca 9.4 mg/dl
  43. 43. “El caso Paula”
  44. 44. La Historia… Mujer 65 años Intervenida de ca papilar de tiroides en 1985 (tiroidectomía total) → REVISIONES Endocrinología 19-03-2011 → Cuadro de fatiga, depresión y dolor osteomuscular PTHi = 133 pg/mL Ca = 9.5 mg/dL P = 3.5 mg/dL (± mantenido) 23/11/2011 → Gammagrafía 99mTc-sestamibi → adenoma inferior izquierdo HPT Primario
  45. 45. y después… 2/12/2011 → Cª de paratiroides (exploración cervical bilateral), inefectiva con postoperatorio tórpido. En control postoperatorio Ca = 9.4 mg/mL y PTH = 101pg/dL. AP de cirugía: Restos de tejido tímico en involución. Tejido conjuntivo con fibrosis y hemorragia antigua. 24/04/2012 → Ca = 10.6 mg/mL P = 3.0 mg/mL PTH = 201pg/dL DXA con Tscore lumbar -1 SD y femoral -2.0 SD 10/08/2012 → Ca = 10.7 mg/mL P = 3.0 mg/mL PTHi = 109.8 pg/dL 04/03/ 2013 → Ca = 9.4 mg/mL P = 2.7 mg/mL PTH = 119 pg/dL 05/02/2013 → TAC cérvico-torácica : dudosa área de 9 mm de algo mayor realce en la zona izquierda del cuello por delante de carótica y yugular a la altura de la región traqueal superior
  46. 46. 26/4/2013 → Gammagrafía y SPECT-TAC con 99mTc-sestamibi → adenoma inferior izquierdo
  47. 47. 24/02/2014 → Re-Intervención : MIRP PTHi = 4.2 pg/ml Ca = 8.3 mg/dl
  48. 48. y el final
  49. 49. Gracias

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