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Isonia Timm Muller

  1. 1. Gerenciamento De Riscos e Segurança Do Paciente Isonia Timm Muller isonia@hmv.org.br
  2. 2. Linhas de Atuação Assistência Médico-Hospitalar: • Hospital Educação e Pesquisa: • Ambulatórios • Internação domiciliar • Residência Médica • Pesquisa clínica • Cursos de formação e capacitação, • Pós-graduação Responsabilidade social: • Gestão Social • Desenvolvimento social • Núcleo Mama Porto Alegre • Distrito de Saúde da Restinga •Atenção básica em saúde
  3. 3. Nossos Serviços Hospital Geral Oncologia Centro Cirúrgico e Recuperação, Centro Obstétrico e Recuperação, Emergência, CTIA, CTIP, CTINeo, Unidades de Internação, Centro de Litotripsia Centro de Oncologia Cardiologia Consultórios, Quimioterapia e Radiologia Centro de Cardiologia Diálise Consultórios, Exames não-invasivos e Angiografia Centro de Diálise Centro de Endoscopia
  4. 4. • 33.000 m² de área de terreno• 80.000 m² de área construída• 1.807 colaboradores próprios• 570 colaboradores de terceiros• 3.700 médicos e odontólogos • 255 leitos para internações • 65 leitos em CTIs – 18 com pontos de água tratada para hemodiálise • 18 leitos na emergência • 12 salas no centro cirúrgico • 4 salas no centro obstétrico • 28 leitos na recuperação cirúrgica • 6 leitos na recuperação obstétrica •4 leitos na recuperação cir pediátrica
  5. 5. Fonte:Marx,David. International Adverse Event Reporting. Conferência7 Internacional da JCI em Wiesbaden, Germany, 2004
  6. 6. Número de eventos por fatalidade8
  7. 7.  1950 – a indústria aérea estava na coluna do alto risco. Com o uso de protocolos de segurança mudou este resultado.  A saúde poderá estar fazendo isso nos próximos 15 anos dependendo das medidas que serão introduzidas.  E a comunidade AINDA não tem conhecimento deste risco!!!!9
  8. 8. Gravidade e Magnitude  4,6% dos Californianos hospitalizados tiveram evento adverso . Califórnia Medical Association, 1970.  3,7% dos pacientes hospitalizados em Nova York tiveram evento adverso sendo que 25% devido a negligência. (Neste estudo os pacientes deram depoimentos). Harvard Medical Practice Study, NY 1990.  2,9% dos pacientes hospitalizados foram vítimas de eventos adversos sendo 30% devido a negligência . Utah, Colorado.10
  9. 9. Gravidade e Magnitude nos EEUU em 2006  10% pacientes internados sofreram evento prevenível.  1,4 milhão ao ano tiveram infecção hospitalar.  10.000 eventos adversos ao ano no M de Anderson.  2,3 a 7 quedas por 1000 paciente/dia , destes, 30% injúria e 4,8% considerado como evento grave.  Erros ativos e latentes ( Human Errors de James Reason)- efeito do queijo suíço.  Idosos: a queda é o principal fator de morte e incapacidade do paciente idoso.  Evento adverso em idoso hospitalizado foi a 5° causa de morte nos EEUU em 2006.11
  10. 10. Gravidade e Magnitude  5% dos erros de medicação são atribuídos a abreviaturas.  Aumento de medicações poderosas – aumento de risco ao paciente.  11% adventos adversos evitáveis são atribuídos a comunicação.  Custos dobraram em 2007 em relação a 2006.13
  11. 11. Os pacientes são prejudicados com que freqüência por erro no cuidado? 40 a 50 pacientes prejudicados por cada 100 admissões 6-10 danos relevantes Source: IHI “Global Trigger Tool” Guiding Record Reviews14
  12. 12. TermoConceitos Definição Fonte Rede nacional de hospitais para a notificação ANVISA Hospital de eventos adversos relacionados ao uso de Sentinela produtos de saúde com vistas a obter informação para regularizar o mercado (Farmaco-vigilânica, Tecnovigilância, Infecção Hospitalar, Hemovigilância) Anomalias Irregularidade, anormalidade Aurélio Qualquer desvio das condições Falconi normais da operação
  13. 13. Termo Definição Fonte Conceitos Lesão causada por “medical practice” e HarwardEventos não pelo processo da doença base que tanto prolonga o estado do paciente noAdversos hospital. Ocorrência inesperada envolvendo JCAHO (Joint Council onEventos morte, injúria ou risco físico ou Accreditation of Healthcare psicológico. O evento é chamado assim Organizations)Sentinela porque conduz a um alerta. Ocorrência de uma doença, invalidez ou morte desnecessária. Como desnecessária o autor define as Rutstein,1976 condições que contam com tecnologia médica suficiente para evitá-las. É um processo planejado e sistematizado JCI (Joint ComissionGerencia- para reduzir ou eliminar a probabilidade International) de risco técnico, financeiro e de imagemmento Risco institucional. É uma medida pró-ativa
  14. 14. Gerenciamento de Risco - Conceito  Processo planejado e sistematizado de reduzir e/ou eliminar a probabilidade de perdas que podem ocorrer após um evento.  É um programa interdisciplinar que busca de forma pró-ativa a identificação, a avaliação e o tratamento de situação ou problema que pode gerar impacto negativo na qualidade do cuidado aos pacientes e pode causar perdas financeiras e/ou perdas à imagem da instituição e/ou profissional.17
  15. 15. Programa de Gerenciamento de RiscoHospital Moinhos de Vento Objetivo geral : Desenvolver cultura de interdisciplinaridade e cooperação entre áreas assistenciais e jurídica para construir resposta a demandas atuais e futuras. 18
  16. 16. Programa de Gerenciamento de riscoHospital Moinhos de Vento Objetivos específicos: Encorajar cultura para lidar com a realidade das medidas legais quanto a responsabilidade dos profissionais e instituição. Manter programa de qualidade da instituição: programas assistenciais; protocolos; rotinas, registros. Analisar casos, estabelecer indicadores; Produzir prova pericial antecipada; Produzir prova pericial em forma de contestação.19
  17. 17. Metas Programa de Gerenciamento de risco preconizado após 2000Diminuir número de petições judiciais ao identificar e acompanhar de imediato as anomalias, reações adversas e os eventos adversos ( sistema de alarme precoce).Reduzir a frequência de lesões e acidentes evitáveis que levam a ações judiciais através da manutenção ou melhoria de qualidade dos cuidados.Controlar os custos relacionados com ações judiciais ao apontar os pontos problemáticos precocemente e trabalhar com paciente e familia. 20
  18. 18. Gerenciamento de Risco Evento risco instalações Informação Leis Internet Mídia Situação econômica • Falhas acessível do paciente/família no processo Processos cíveis por Cenário Externo resultados não esperados; • % Risco da C Lesão Anomalias; Ações anulatórias de O débito; causada doença C N Por Eventos S Processos por dano A Paciente E moral; “medical • % Risco adversos; U Q practice” tratamento S Família 14 U Imagem da instituição; Eventos A Ê sentinela. S Cliente N C Imagem dos profissionais; I Alegações ações e• Nãoparticipaçãono planejamento Intervenções do gerenciamento A S omissões configurando negligência, imperícia ou imprudência da equipe contratada ou Corpo ?e tomada de Clínico Credenciado.decisão Tratamento Prevenção Gerenciamento anomalia, evento adverso e sentinela Qualidade Pesquisas de satisfação; Comunicação Programa da “Busca ativa”; Informação Produção antecipada da prova pericial; • Ausência de Registros Defesa de âmbito judicial: contestação, produção prova pericial. comprovação reconhecida legalmente 21
  19. 19. Gerenciamento e Segurança das InstalaçõesSegurança e Materiais Gerenciamento Segurança Equipamentos SistemasProteção Perigosos de Emergência contra incêndio Médicos Utilitários Pacientes Familiares Profissionais VisitantesPrédios Radioativos Epidemias Fogo Seleção EletricidadeTerrenos Resíduos Desastres Fumaça Manutenção ÁguaEquipamento Outros UtilizaçãoPerdaDestruição 22 Políticas e Rotinas
  20. 20. Programas de origem ANAHP - Melhores Práticas Protocolos Acreditação -Metas Internacionais 5 M vidas OMS – Metas Internacionais23
  21. 21. Iniciativas MundiaisManejo do infarto agudo do miocárdio   Manejo do acidente vascular cerebral  Prevenção eventos adversos drogas   Prevenção infecção CVC  Prevenção de úlceras de pressão  Prevenção Infecção em sítios cirúrgicos   Monitoramento de Pneumonia VM  Sistema de respostas rápidas Segurança do Paciente   24
  22. 22. 2005-2007 WHO e Centros Internacionais Colaboradores: - ...identificar, avaliar, adaptar e disseminar soluções visando a segurança do paciente em diferentes cenários e países do mundo.25
  23. 23. A Segurança do Paciente• Organização Mundial de Saúde – OMS – resolução 55.18 de Maio de 2000, com objetivo de tornar a segurança do paciente uma alta prioridade na agenda de políticas dos países membros (www.who.org).• The Joint Commission - EUA - 2006 - estabelece o Programa Nacional de Metas para a Segurança do Paciente (National Patient Safety Goals), onde se definem 7 procedimentos para atenção especial dos profissionais em sua execução. (www.thejointcommission.org)
  24. 24. A Segurança do Paciente• Agência Nacional para Segurança do Paciente (National Patient Safety Agency) – Reino Unido – fundada em Junho de 2000, estabelece áreas e procedimentos para monitoramento e ações de melhoria de desempenho pelas instituições de saúde (www.npsa.nhs.uk).• Comissão Australiana para Segurança e Qualidade na Assistência à Saúde (Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare) – criada em 2006, desenvolve ferramentas para apoiar as instituições na identificação e monitoramento de eventos adversos. (www.safetyandquality.org)
  25. 25. O Erro Humano •Segundo levantamentos e estudos internacionais já disponíveis, a maioria dos erros cometidos durante a assistência a pacientes, é causado por falha humana.Exemplos: má prática, orientação/treinamento inadequados, falta de comunicação entre profissionais, não obediência à protocolos.
  26. 26. Eventos Sentinela revistos pela The Joint Commission - EUA Janeiro de 1995 até Dezembro de 2006 = 4.074532 cirurgias em partes ou pacientes errados522 suicídios494 complicações pós-operatórias387 eventos relacionados com erros de medicação303 eventos relacionados com demora no atendimentos224 quedas de pacientes153 mortes por contenção de pacientes141 assaltos / estupros / homicídios125 injúrias / mortes perinatais100 eventos relacionados com transfusão 86 eventos relacionados com infecção 72 mortes após fugas / evasão 68 incêndios 66 eventos relacionados com anestesia512 “outros” www.thejointcommission.org
  27. 27. Análise das Causas (Todas as categorias; Jan-1995 - Dez/2006) Comunicação Treinamento Inicial Avaliação do Paciente Equipe Disponibilidade de Informações Competências / QualificaçõesConformidade com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado 4074 eventos Planejamento do Cuidado Cultura Organizacional 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
  28. 28. Análise das Causas Erros de Medicação (Jan-1995 - Dez/2006) Comunicação Treinamento inicial Avaliação do paciente Equipe Disponibilidade de Informação Competências / QualificaçãoConformidades com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado 387 eventos Planejamento do cuidado Cultura Organizacional 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
  29. 29. Análise das CausasCirurgias em Partes ou Pacientes Errados (Jan-1995 – Dez/2006) Comunicação Treinamento Inicial Avaliação do Paciente Equipe Disponibilidade da Informação Competências / Qualificação Conformidade com procedimentos Segurança do Ambiente Liderança Continuidade do Cuidado 532 eventos Planejamento do Cuidado Cultura Organizacional 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
  30. 30. www.jcipatientsafety.org 6 Metas Internacionais voltados a Segurança do Paciente Instituições Acreditadas 1. Identificar os pacientes corretamente 2. Melhorar a comunicação efetiva (prescrições/exames diagnósticos) 3. Melhorar a segurança para medicamentos de risco 4. Eliminar cirurgias em membros ou pacientes errados 5. Reduzir o risco de adquirir infecções 6. Reduzir o risco de lesões decorrentes de quedas33
  31. 31. Metas Internacionais para Segurança do PacienteIdentificar os pacientes corretamente * Protocolo 1 – use ao menos 2 métodos para identificar o paciente quando administra medicamentos, sangue ou hemoderivados; coleta exames laboratoriais ou presta qualquer outro tratamento ou procedimento. O número do quarto do paciente não pode ser usado para identificá-lo.34
  32. 32. Metas Internacionais para Segurança do PacienteMelhorar a comunicação efetiva * Protocolo 2 – implemente um processo/procedimento para atender prescrições verbais ou por telefone ou para relatar um resultado de exame, que requeira uma verificação de “leia de volta” (read back) completa da prescrição ou resultado do exame pela pessoa que recebe a informação.36
  33. 33. Metas Internacionais para Segurança do PacienteMelhorar a segurança dos medicamentos de alto risco * Protocolo 3 – remova concentrados eletrolíticos (incluindo, mas não limitado a, cloreto de potássio, cloreto de sódio > 0,9%) das unidades de cuidado ao paciente.37
  34. 34. Metas Internacionais para Segurança do PacienteEliminar procedimentos cirúrgicos no paciente ou no membro/local errado * Protocolo 4 – use um check list, incluindo uma pré-conferência, imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico, para assegurar que seja o paciente correto, o procedimento e o local.Nota: as instituições podem considerar o acesso ao Protocolo Universal para Prevenção de procedimentos cirúrgicos da The Joint Commission. * Protocolo 5 – desenvolva um processo ou check list para verificar se todos os documentos e equipamentos necessários ao procedimento estão à mão, são os corretos e funcionando apropriadamente antes do início da cirurgia. * Protocolo 6 – marque o local preciso onde a cirurgia será realizada. Use um tipo compreensível de marca e envolva o paciente neste procedimento.
  35. 35. 41
  36. 36. 8
  37. 37. Metas Internacionais para Segurança do PacienteReduzir o risco de adquirir infecções * Protocolo 7 – esteja em conformidade com as publicações atualizadas, de acordo com a evidência científica, de protocolos de lavagem das mãos. Nota: Leva-se em conta que nem todos os países têm CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ou podem não considerar as diretrizes do CDC norteamericano. 43
  38. 38. Metas Internacionais para Segurança do PacienteReduzir o risco de lesões decorrentes de quedas * Protocolo 8 – avalie e periodicamente re avalie o risco de queda de cada paciente, incluindo o risco potencial associado com a medicação utilizada pelo paciente, e aja para diminuir ou eliminar qualquer risco identificado.44
  39. 39. Padronização
  40. 40. Padronização
  41. 41. Construção de informações
  42. 42. Coleta de informações on line
  43. 43. Eventoadverso Inconformidade de processo
  44. 44. Tratamento Anomalias Ação Decisão Conhecimento Análise Informação Dados Contexto53
  45. 45. Gerenciando eventos  Captar a anomalia (dados)  Gerenciar a anomalia - fazer o caminho crítico do evento no processo;  Revisar o processo / constituir barreiras para impedir os eventos;  Constituir medidas nas etapas críticas dos processos;  Cuidar das pessoas – trabalhar a não punição;  Treinar  Padronizar;  Acompanhar com indicadores.54
  46. 46. Gestão das pessoas envolvidas em evento adverso - PDCA O que TratamentoPraticou evento adverso investigação - Fazer o caminho críticoporquê...porquê...porquê....Revisão conhecimento e habilidades. Identificação necessidadesTreinamento. DesenvolvimentoAcompanhamento funcional. AcompanhamentoAvaliação do aprendizado e aplicação. AvaliaçãoAcompanhamento funcional. Acompanhamento e definição metasAcompanhamento específico para Acompanhamento, definição de metas,reincidentes tomada de decisão.
  47. 47. Síndrome do queijo suíço Inconformidade repetida em diversas etapas do processo Inconformidade Evento adverso Barreiras56
  48. 48. Oportunidades / estratégias: 1. Informação  Prontuário / Registros  Consentimento informado: Troca de informações entre médico e paciente, Explanação tratamento, riscos, benefícios, resultados, alternativas, Entendimento do paciente/ aceitação, Autorização formal.  Cultura de transparência – nos relatos de eventos com pacientes, visitantes e instituição. 57
  49. 49. Oportunidades / estratégias 2. Qualidade técnica- SegurançaPraticar a melhor assistência integral – documentar a assistência prestada conforme normas e padrões do Programa de Qualidade adotado.Protocolos e rotinas.Registro de eventos adversos: informações devem basear programa de prevenção, treinamento e aprimoramento técnico-assistencial.Problemas legais: documentação e comunicação.Produção de provas.58
  50. 50. Oportunidades/estratégias 3. Pós evento adverso / sentinela 1. Assistir o paciente 2. Acompanhar paciente e família 3. Acompanhar a equipe 4. Registrar – registros prontuário clínico e administrativo. 5. Preparar relatórios.59
  51. 51. Pós evento adverso Registros (ônus da prova)  Designar o mais envolvido e reconhecido membro da equipe para registrar declaração do evento do paciente;  Registrar o fato, plano, tratamento, acompanhamento e resposta do paciente;  Evitar escrever informações não relacionadas ao cuidado ou outras providências;  Registros fora do tempo padrão - Registrar dados com data atual em que está escrevendo, referindo a data e a hora da ocorrência;  Ter cuidado com registros como apelos que sirvam a si próprio, especialmente para justificar as suas ações. Pode dar impressão de culpa.  Não escrever para seu par e sim entre profissionais.60
  52. 52. O que não deve ser registrado  Problemas da equipe – devem ser registros fora do prontuário.  Conflitos da equipe: disputas entre profissionais, dúvidas sobre tratamento ou profissionais, comportamentos.  Não mencionar relatos de incidentes.  Não utilize palavras associadas a erros: “por engano”, “acidentalmente”, “enganado”, “de alguma forma”...  Não coloque nome de um segundo paciente.  Não documente conversas casuais com colegas.61
  53. 53. Registros adequados  Restringir-se aos fatos;  Evitar usar rótulos ( parece fora do ar, comportamento estranho..). Objetividade aumenta credibilidade jurídica;  Seja específico – fatos de maneira clara e concisa, quantificando a informação. ( ? Muito, pouco, adequado, normal...)  Use linguagem neutra.  Elimine adjetivações tendenciosas.  Mantenha prontuário intacto – não retirar documentos, manchas, rasuras, alterações posteriores, espaços não inutilizado....62
  54. 54. Causas do evento adverso Inconformidades/erros repetidos no processo - Síndrome do queijo suíço; Ausência de crítica em etapas do processo - conhecimento, atenção, percepção, checagem, avaliação; Condições ambientais – área de trabalho, organização do grupo, padronização do trabalho, etc....63
  55. 55. Evento, como reduzir perdas? As providências tomadas posterior a evento ou acidente; A eficiência e eficácia das providências dependem da rapidez em responder e da experiência dos profissionais em gerenciamento de risco treinados no hospital. O paciente/família compreende o evento mas64 . não aceita o descaso e o abandono
  56. 56. Porque evolui para processo cível ou ético? Percepção do paciente / família do direito descumprido Resultado não esperado; Oportunidade econômica a partir da fragilidade do gerenciamento de risco dos profissionais e/ou instituição.65
  57. 57. Direitos do paciente Informação: claras, compreensíveis a sua condição cultural 1. Informações Administrativas: tabelas de preços, contas analíticas, coberturas; 2. Informações Clínicas: Diagnóstico e tratamento; Patologias; Prognóstico; Resultados; Consentir ou recusar: livre, voluntária e esclarecida com adequada informação, Revogar Consentimento anterior até onde lhe permite a lei.  Não sofrer discriminação;66
  58. 58. IMPORTÂNCIA das MEDIDAS“ quem não mede não controla,quem nãocontrola, não gerencia ”67 Juran, Falconi
  59. 59. Indicadores“ São uma medida de desempenho de funções, sistemas ou processos ao longo do tempo ou um valor estatístico que indica a condição ou o desempenho de um processo ou a realização de um resultado ao longo do tempo”. Fonte: Manual Acreditação CBA/JCI 200368
  60. 60. Como escolher os eventos para monitorar? Registrar todas as ocorrências que “fogem” dos padrões estabelecidos; Classificar por grau de importância e/ou magnitude, viabilidade de coleta; Selecionar eventos com repercussões graves para estudo metodológico e ação direta;69
  61. 61. Eventos e indicadores Eventos: identificados, classificados e tratados Eventos Adversos  Erros de medicação Trabalhado  Úlcera de pressão como índice  Queda de paciente em UI de melhoria de  Reações transfusionais processo Eventos Sentinela  Morte Materna Tratados um a  Erro medicações críticas um, por  Erro de cirurgia: local ou evento, com paciente estudo de caso  Queda paciente em CTIs e Centro Cirúrgico70 CTI – Centro de Tratamento Intensivo UI – Unidade de Internação
  62. 62. Erro de medicação Programa 1.Implementação captação PDCA protocolos/ farmácia clínica 800 756 756 rotinas 2.Gerenciar Medicações Alta 700 Treinamento vigilância Por densidade 600 Eventos e Medicações 500 críticas 400 384 307 300 266 248 238 205 200 154 100 2008 0 1999 2000 200172 N° erros de administração no2005 2002 2003 2004 período 2006 2007
  63. 63. Lesão de pele Captação de Protocolo de informação captação e Protocolo14 Início tratamento prevenção 131210 Identificação 9 9 risco 8 6 4 3 2 2 2008 1 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 N° de pacientes com lesões desenvolvidas após 48h de internação no73 período
  64. 64. Quedas Protocolo Protocolo Identificação Captação prevenção e gerenciamento espontânea Captação 0.18 Risco potencial E tratamento 0.156 0.16 0.14 0.13 0.127 0.12 0.12 0.1 0.092 0.083 0.08 0.08 0.06 0.06 0.056 0.04 0.02 0.016 2008 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 200774
  65. 65. PDCA de Eventos Problema EstratificaçãoESTRATIFICAR O DESVIO DÓNDE NO SE CUMPLIÓ LA META A E C B Onde Onde ocorre Estratificação ocorre POR QUÉ ????????????? POR QUÉ ????????????? CAUSASANÁLISE DAS CAUSAS POR QUÉ ????????????? POR QUÉ ????????????? PROBLEMA Por que Ocorre POR QUÉ???????????? CAUSA FUNDAMENTAL PLANO DE AÇÃO PADRONIZAÇÃO ok? Para que não volte a ocorrer
  66. 66. Conclusão  O gerenciamento de risco da Instituição traz transparência aos pacientes/médicos/comunidade da assistência prestada e evidencia a responsabilidade da Instituição e de toda a cadeia de profissionais envolvidos.  A gestão de risco tem como premissa de resultado, assegurar assistência livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência. Isto é um direito legítimo do paciente, garantido pelos códigos de ética das profissões da área da saúde. Imperito – incompetente, Imprudente – falta de prudência Negligente- desleixado Aurélio76
  67. 67. “Se eu pudesse deixar um presente para você, deixaria aceso o sentimento de amar a vida dos seres humanos. A consciência de aprender tudo o que foi ensinado pelo tempo afora. Lembraria os erros que foram cometidos para que não mais se repetissem. A capacidade de escolher novos rumos. Deixaria para você, se pudesse, O respeito àquilo que é indispensável: Além do pão, o trabalho. Além do trabalho, a ação, E, tudo mais faltasse, um segredo: O de buscar dentro de si mesmo a resposta e a força para sempre encontrar uma saída”. Gandhi77
  68. 68. Referências  JOINT COMMISSION RESOURCES. Sentinel Events. Oakbrook Terrace, Ilinois, Joint Commission Resources, 2005  INSTITUTE OF MEDICINE. To err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC. National Academy Press, 2000  JOINT COMMISSION RESOURCES. Campaign to Save 100.000 lives. Joint Commission Perspectives on Patient Safety,2005  Commission on Accreditation of Helthcare Organizations – www.jcaho.org  www.ihi.org/ihi/programs/campaign  Manual Internacional de padrões de Acreditação Hospitalar, Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde, RJ, Jan 2003.81
  69. 69. Parque Moinhos de Vento Porto Alegre/RSObrigada pela atenção isonia@hmv.org.br
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