IV. KETENTUAN KHUSUS  
Untuk  Formasi  Khusus  Papua  hanya  dapat  diikuti  oleh  putra  dan  putri  asli  Papua  dengan ...
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Aga ma :
Al a m a t :
Dengan ini ...
SURAT PERNYATAAN 
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama      :……………………………………………………………………………………………………………… 
Alama...
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA LENGKAP
2. N I P
3. Pangkal dan golongan ruang
4. Tempat Lahir / Tgl...
II. PBNDIDIKAN
1. Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. TINGKAT NAMA
PENDID1KAN
JURUSAN STTB /
TANDA
LULUS /
UAZAII
T...
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
RUANG
PENG-
GAJIAN
BERLAKU
TERHITIJ...
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMABINTANG/SATYALENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN
PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANS1 YANG
MEMBER1
1 2...
2. A n a k
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
PEKERJAAN KET.
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA ...
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
I 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. S...
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM
ORGANISASI
DALAM TH
S/D TH...
Cpns mahkamah agung 2013
Cpns mahkamah agung 2013
Cpns mahkamah agung 2013
Cpns mahkamah agung 2013
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Cpns mahkamah agung 2013

785 views
609 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
785
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
20
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Cpns mahkamah agung 2013

  1. 1. IV. KETENTUAN KHUSUS   Untuk  Formasi  Khusus  Papua  hanya  dapat  diikuti  oleh  putra  dan  putri  asli  Papua  dengan  melampirkan akte kelahiran orang tua atau surat keterangan orang tua (penduduk asli Papua) dari  pemerintah setempat minimal Kantor Kecamatan.    V.  PERSYARATAN  a. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada  Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.   b. Berkelakuan  baik  dan  tidak  pernah  dihukum  penjara  atau  kurungan  berdasarkan  putusan  pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap.  c. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan  hormat  sebagai  PNS/Anggota  TNI/Polri  atau  diberhentikan  tidak  dengan  hormat  sebagai  pegawai swasta.  d. Tidak  berkedudukan  sebagai  CPNS  atau  Pegawai  Negeri  Sipil  (PNS)  dan  tidak  sedang  terikat  perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain.  e. Tidak  bersuami/beristrikan  seorang  yang  berkewarganegaraan  asing  atau  tanpa  kewarganegaraan.  f. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.  g. Index Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 (dua koma tujuh lima) skala 4,00 (empat koma nol  nol).  h. Usia  pada  saat  pendaftaran  maksimal  30  tahun  per  1  Desember  2013  (lahir  setelah  30  November 1983)                  VI.  PENDAFTARAN  a. Melakukan  registrasi  online  melalui  situs  http://cpnsonline.mahkamahagung.go.id  mulai  Senin,  16  September  2013  pukul  09.00  WIB  dan  ditutup  Jum’at,  20  September  2013  pukul  15.00 WIB dengan mengisi form yang telah disediakan.  b. Kartu Pendaftaran Registrasi Online dapat dicetak setelah pendaftar mengisi biodata.  c. Setelah  melakukan  registrasi  online  dan  mendapatkan  Kartu  Pendaftaran  Registrasi  Online,  peserta  harus  mengirimkan  berkas  lamaran  kepada  Panitia  Pusat  Seleksi  Penerimaan  CPNS  Mahkamah  Agung  RI  Tahun  Anggaran  2013  melalui  PO  BOX  2999  JKP  10029  paling  lambat  tanggal 20 September 2013 Cap Pos  d. Berkas Lamaran dilengkapi dengan :   1) Fotocopy kartu pendaftaran registrasi online;  2) Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas dobel folio bergaris yang  ditujukan Kepada Sekretaris Mahkamah Agung RI, dengan dibubuhi meterai Rp. 6.000;  3) Fotokopi KTP yang masih berlaku;  4) Daftar  Riwayat  Hidup  terakhir,  sesuai  dengan  format  yang  telah  disediakan  (unduh  format CV disini);  5) Foto  copy  Ijasah  terakhir  +  transkrip    nilai  dilegalisir  oleh  Rektor  atau  Dekan  dan  Terakreditasi A, B dan C oleh Badan Akreditasi Nasional (BAN)Perguruan Tinggi, serta  distempel Universitas/Perguruan Tinggi;  6) Foto copy surat keterangan dokter (minimal dari Dokter Puskesmas);  7) Foto copy legalisir Surat Tanda Pencari Kerja dari Kemenakertrans yang masih berlaku;  8) Fotocopy legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;  9) Pas foto terakhir ukuran 4 cm x 6 cm (latar belakang warna merah) sebanyak 3 lembar: 1  lembar  ditempel  di  dokumen  lamaran  dan  2  lembar  lainnya  ditulis  nama  Pelamar  di  bagian belakang foto;  10) Surat pernyataan bersedia membayar denda (unduh format disini);  11) Surat pernyataan bersedia ditugaskan pada pengadilan wilayah NKRI (unduh disini).  12) Foto  copy  akte  kelahiran  orang  tua  atau  foto  copy  surat  keterangan  orang  tua  (penduduk asli Papua) dari Pemerintah setempat minimal Kantor Kecamatan (Formasi  Khusus Papua).     
  2. 2. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a : Tempat dan tanggal lahir : Aga ma : Al a m a t : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap , karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan honnat sebagai pegawai swasta ; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia dan tidak bisa mengajukan usul mutasi /pindah sebelum memiliki masa kerja 5 tahun. 5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah , apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………, …………………. Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000,- ………………………………...... .
  3. 3. SURAT PERNYATAAN    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama      :………………………………………………………………………………………………………………  Alamat     : ………………………………………………………………………………………………………………  Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………  Nomor Telepon  : ………………………………………………………………………………………………………………  Pendidikan    : ………………………………………………………………………………………………………………  dengan  ini  menyatakan  dengan  sesungguhnya  bahwa  bila  saya  lulus  dalam  Ujian  Seleksi  Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Mahkamah Agung R.I. Tahun Anggaran 2013, saya tidak  akan mengundurkan diri dengan alasan apapun, apabila saya tetap mengundurkan diri, maka  saya  bersedia  membayar  denda  sebesar  Rp.  20.000.000,00  (Dua  Puluh  Juta  Rupiah)  yang  dibayarkan kepada Biro Kepegawaian Mahkamah Agung Rl, Jl. Medan Merdeka Utara No. 9‐13  Jakarta Pusat.  Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, ikhlas dan tanpa paksaan dari siapapun  serta dari pihak manapun .        …………………………,……………………………..  Yang menyatakan,      ……………………………………………………..  Materai  60000 
  4. 4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1. NAMA LENGKAP 2. N I P 3. Pangkal dan golongan ruang 4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5. Jenis kelamin Pria/Wanita *) 6 A g a m a 7. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *) 8. Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e Propinsi 9. Keterangan Badan a. Tinggi ( Cm ) b. Berat badan ( Kg ) c. Rambut d. Bentuk muka e Warna kulit f. Ciri-ciri khas g- Cacat tubuh 10. Kegemaran ( Hobby ) *) Coret yang Tidak perlu PAS PHOTO (latar belakang merah) 4 cm x 6 cm
  5. 5. II. PBNDIDIKAN 1. Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO. TINGKAT NAMA PENDID1KAN JURUSAN STTB / TANDA LULUS / UAZAII TAHUN TEMPAT NAMA KKPALA SEKOLAH / DIREKTUR / DEKAN / PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1. SD. 2. SLTP. 3. S L T A 4. DI 5. D1I 6. DIII/AKADEMI 7. DIV 8. S1 9. S2 10. S3 11. SpesialisT 12. Spesislis II 13. Profesi …………………….. 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO. NAMAKURSUS/LATIHAN LAMANYA/TGL/ BLN/THN S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KET 1 2 .3. 4 5 6
  6. 6. III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO PANGKAT GOL RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TERHITIJNG MULA1 TANGGAL GAJI POKOK SURATKEPUTUSAN PERA- TURAN YAMG DIJADI- KAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalamanjabatan/Pekerjaan NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAl DAN SAMPAI GOL.RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURATKEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGA L 1 2 3 4 5 6 7 S
  7. 7. IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO NAMABINTANG/SATYALENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANS1 YANG MEMBER1 1 2 3 4 V. PENGALAMAN 1. Kunj ungan ke Luar Negeri NO N E G A R A TUJUANKUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. ISTERI/SUAMI NO NAMA TEMP AT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7
  8. 8. 2. A n a k NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KET. 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung NO NAMA TGL LAHIR /UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA TGL LAHIR / U M U R PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5
  9. 9. 5. Saudara Kandung NO NAMA JENIS KELAMIN TGL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN I 2 3 4 5 6 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAMTH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI I 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMAPIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6
  10. 10. 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKANDALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMAPIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMAKETERANGAN SURATKETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 6 1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3. KETERANGANLAINYANGDIANGGAP PERLU Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ……………………………, …….. Yang Membuat, ( ……………………………. ) PERHAT1AN : 1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan. 3. Kolom yang kosong diberi tanda.

×