Epoc y Asma

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Sesión Clínica de Marcelo Saucedo
MIR MFyC Hospital García Orcoyen

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Epoc y Asma

  1. 1. EPOC y ASMA Diagnostico Diferencial Marcelo Saucedo Medina MIR
  2. 2. DEFINICIÓNDEFINICIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por: • Obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreoObstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo11 • Asociada con una reacción inflamatoria anómalareacción inflamatoria anómala a partículas o gases nocivos Es una enfermedad prevenible y tratableprevenible y tratable,, con afectación sistémicaafectación sistémica extrapulmonarextrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. En la definición de la EPOC no se incluyen los términos de bronquitis crónica ni enfisema. 1 Obstrucción al flujo aéreo: En la espirometria forzada, FVC/FEV1 posbroncodilatador <0,7 Enfermedad PulmonarEnfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica
  3. 3. PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO Tabaquismo Productos de la combustión de biomasa Polución laboral y ambiental Déficit de α-1-antitripsina Enfermedad PulmonarEnfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica
  4. 4. Tos crónicaTos crónica Frecuentemente es productiva y matutina ExpectoraciónExpectoración Un esputo purulento o aumentado de volumen puede ser indicativo de exacerbación. DisneaDisnea Aparece en las fases mas avanzadas de la enfermedad y se desarrollada de forma progresiva hasta limitar la actividad física diaria. EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas
  5. 5. ExacerbacionesExacerbaciones Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, mas allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, o de cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precisa un cambio terapéutico. EPOC: Manifestaciones clínicasEPOC: Manifestaciones clínicas
  6. 6. Grado Actividad 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada 2 La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaEnfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Escala de disnea modificada (MRC)Escala de disnea modificada (MRC)
  7. 7. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO El valor del FEV1 posbroncodilatador se utiliza como primer parámetro para clasificar la enfermedad. Grado de gravedad FEV1 posbroncodilatador % Estadio I: Leve ≥ 80% Estadio II: Moderado ≥ 50% y < 80% Estadio III: Grave ≥ 30% y < 50% Estadio IV: Muy grave <30% o FEV1 < 50% con insuficiencia respiratoria crónica Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) <0,7Clasificación espirométrica de la gravedad de la EPOC (FEV1/FVC) <0,7
  8. 8. •Establecer el diagnóstico de la enfermedad •Cuantificar su gravedad •Estimar el pronóstico •Seguir la evolución de la función pulmonar y la repuesta al tratamiento •Valorar la gravedad de los episodios de la exacerbación La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:
  9. 9. •Evaluación periódica de pacientes con enfermedad moderada y grave •Tratamiento del tabaquismo en pacientes con fracasos previos •Presencia de cor pulmonale •Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria •Prescripción de rehabilitación respiratoria •Enfermedad en pacientes jóvenes o con sospecha de déficit de α-1-antitripsina •Presencia de bullas •Valoración de incapacidad laboral •Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos •Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado •Infecciones bronquiales recurrentes •Descenso acelerado del FEV1 (>50 ml/año) Derivar a Neumología….Derivar a Neumología….
  10. 10. EvaluaciónEvaluación EPOCEPOC Paciente fumador con síntomas respiratorios Espirometría ¿Agudizado? Estabilización(FEV1/FVC <0,7): EPOC RX de tórax, Hemograma (α1-AT y esputo si procede) Leve: FEV1% ≥ 80 Moderado: FEV1% ≥ 50 y <80 Grave: FEV1 ≥ 30 y ≤ 50 Muy Grave: FEV1 < 30 o < 50% con IRC• Gasometría Arterial: si SaO2 < 95% • Volúmenes pulmonares: si sospecha de Hiperinsuflación • Pruebas de difusión: sí sospecha de Enfisema • Prueba de esfuerzo: sí capacidad fisica limitada • IMC: sí desnutrición • Escala disnea: sí síntomas persistentes • EKG, Ecocardiograma: sí sospecha de HTP • Gasometría Arterial • Volúmenes pulmonares • Pruebas de difusión • Prueba de esfuerzo • IMC • Escala disnea • EKG y Ecocardio (HTP)
  11. 11. •Prevenir progresión de la enfermedad •Aliviar síntomas •Mejorar la tolerancia al ejercicio •Mejorar el estado general de salud •Prevenir y tratar las complicaciones •Prevenir y tratar las exacerbaciones •Reducir la mortalidad Tratamiento EPOC estable:Tratamiento EPOC estable:
  12. 12. •Abandono del tabaco •Tratamiento farmacológico • Broncodilatadores  β agonistas de corta y larga duracion  Antiadrenérgicos de corta y larga duracion • Corticoides inhalados • Mucolíticos y/o antioxidantes •Vacunación •Oxigenoterapia •Rehabilitación •Operaciones quirúrgicas o endoscopias de reducción de volumen Pilares básicos del tratamiento:Pilares básicos del tratamiento:
  13. 13. Puntos clave del tratamiento EPOCPuntos clave del tratamiento EPOC estable:estable: • Tratamiento sintomático: Broncodilatadores • Preferible terapeútica inhalatoria • Síntomas ocasionales: • Broncodilatadores de vida media corta • Mejor broncodilatadores de acción prolongada que broncodilatadores de corta duración. • Combinación de Broncodilatadores • CE + β2: Efecto > y sobre la supervivencia. • Teofilina: En sintomáticos persistentes • Mucolíticos
  14. 14. I. Leve: FEV1% > 80 II. Moderado: FEV1 % > 50 y < 80 III. Grave: FEV1 % > 30 y < 50 IV. Muy Grave: FEV1 % < 30 o < 50 % (IRC) Abandono del tabaco, actividad física, vacunaciones. Broncodilatadores de acción corta a demanda Asociar tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores de acción prolongada. Asociar rehabilitación Corticoides inhalados si exacerbaciones. Teofilina Oxigenoterapia Considerar opciones quirurgicas Tratamiento de la EPOC estable en cada estadio (FEV1/FVC) < 0,7
  15. 15. Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas celulas y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucciónhiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversiblevariable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. ASMAASMA DefiniciónDefinición
  16. 16. ASMAASMA
  17. 17. Directos Infección viral respiratoria Alergenos Tabaco Contaminantes atmosféricos Frío y humedad Indirectos Ejercicio físico Fármacos Embarazo Inversión térmica Alergenos y aditivos alimentarios Sinusitis Menstruación Reflujo gastroesofágico Factores desencadenantesFactores desencadenantes
  18. 18. Las exacerbaciones del asma (crisis de asma) son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión torácica, o una combinación de estos síntomas. A ello se agrega una disminución en el flujo del aire espirado, que puede ser documentada y cuantificada a traves de la medida de la función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el primer segundo [FEV1] o del flujo espiratorio máximo [FEM]). ASMAASMA
  19. 19. ASMAASMA SintomasSintomas • Disnea • Sibilancias • Opresión torácica • Tos • Secreción bronquial • Síntomas nasales: ▫ Obstrucción ▫ Estornudos ▫ Prurito
  20. 20. ASMAASMA Evolución variable Periodos libres de síntomas, seguidos por otros de agudización, de intensidad variable y a veces muy graves
  21. 21. ASMAASMA DiagnósticoDiagnóstico • ALTERACIONES FUNCIONALES: ▫ Obstrucción al flujo aereo ▫ Reversibilidad ▫ Variabilidad ▫ Hiperrespuesta bronquial ▫ La ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍA es la prueba de ELECCIÓNELECCIÓN Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12%Prueba broncodilatadora (+) FEV1 >12%
  22. 22. ASMAASMA EspirometríaEspirometría •Otras Pruebas: ▫ FEM: Variación de la capacidad funcional diaria  Ú til en agudizaciones  Valoración eficaz de la terapéutica  Evolución de la enfermedad  Gravedad de las exacervaciones Variabilidad del FEM > 20%Variabilidad del FEM > 20%  ASMAASMA
  23. 23. ASMAASMA EspirometríaEspirometría •Otras pruebas: Ante una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de sospechaAnte una P.Broncodilatadora (-) y persistencia de sospecha clínica:clínica: ▫ Prueba de provocación bronquial inespecífica  Inhalación de metacolina (Broncoconstrictor) ▫ Descenso > 20% del FEV1Descenso > 20% del FEV1  Muy sugestivo de ASMAMuy sugestivo de ASMA
  24. 24. DiagnósticoDiagnóstico AsmaAsma Sintomas asmaticos Espirometria con prueba broncodilatadora En margen de referencia. Rel FEV1/FVC >0,7 Patron obstructivo. Rel FEV1/FVC <0,7 Respuesta broncodilatadora negativa ΔFEV1 <12% Respuesta broncodilatadora positiva ΔFEV1 ≥12% y ≥200ml ASMA (Se confirma el diagnostico cuando, ademas, se constate una buena respuesta al tratamiento. En caso contrario reevaluar) Respuesta broncodilatadora positiva ΔFEV1 ≥12% y ≥200ml Respuesta broncodilatadora negativa ΔFEV1 <12% Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (FEM) > 20% < 20%
  25. 25. ASMAASMA TratamientoTratamiento • OBJETIVOS: ▫ Control de los sintomas diurnos/nocturnos ▫ Ninguna limitacion vida diaria/ejercicio ▫ Mantener funcion pulmonar normal ▫ Prevenir exacervaciones ▫ Evitar los efectos adversos de medicacion ▫ Prevenir la mortalidad
  26. 26. Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4 Escalón 5 Escalón 6 Glucocorticoide inhalado a dosis bajas Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + agonista β2 adrenergico accion larga Glucocorticoide inhalado a dosis medias + agonistas β2 adrenergico accion larga Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonistas β2 adrenergico accion larga Glucocorticoide inhalado a dosis altas + agonistas β2 adrenergico accion larga + glucocorticoides orales Antileucotrieno Glucocorticoide inhalado a dosis medias Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + antileucotrieno Glucocorticoide inhalado a dosis medias + antileucotrieno AÑADIR Antileucotrieno y/o teofilina y/o amalizumab AÑADIR Antileucotrieno y/o teofilina y/o omalizumab Agonista β2 adrenergico accion corta Agonista β2 adrenergico accion corta Agonista β2 adrenergico accion corta Agonista β2 adrenergico accion corta Agonista β2 adrenergico accion corta Agonista β2 adrenergico accion corta DeelecciónOtrasopciones Bajar Escalones terapeuticos Subir Educacion, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades Considerar inmunoterapia con alergenos Ademanda Tratamientodemantenimiento
  27. 27. Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave Sintomas diurnos Ninguno o 2 dias/semana >2 dias/semana Sintomas a diario Sintomas continuos Medicacion de alivio (agonistas β2 de accion corta) No o ≤ 2 dias/semana >2 dias/semana pero no a diario Todos los dias Varias veces al dia Sintomas nocturnos ≤ 2 veces/mes > 2 veces/mes > 1 semana Frecuentes Limitacion de la actividad Ninguna Algo Bastante Mucha Funcion pulmonar (FEV1 o FEM) % teorico > 80% > 80% > 60% - < 80% ≤ 60% Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna al año ≥ 2 al año ≥ 2 al año ASMAASMA ClasificaciónClasificación
  28. 28. Asma EPOC Edad inicio Cualquier edad Más de 40 años Tabaco Indiferente Casi siempre Enfermedad asociada Rinitis, conjuntivitis, dermatitis Infrecuente Antecedentes familiares Frecuente No Variabilidad síntomas Si No Reversibilidad obstrucción Significativa No significativa Respuesta a glucocorticoides Muy buena Indeterminada o variable Diagnóstico diferencial entre ASMA y EPOCDiagnóstico diferencial entre ASMA y EPOC
  29. 29. Diferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOCDiferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOC EPOC  Neutrófilos  No hiperreactividad bronquial Sin respuesta a broncodilatadores No respuesta a esteroides Asma Eosinófilos Hiperreactividad bronquial Respuesta a broncodilatadores Respuesta a esteroides
  30. 30. 1. Guía de la práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. http://www.separ.es 2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176: 532-55 3. Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Gema 2009. Guía española para el manejo del asma. Madrid: Luzán 5, S.A; 2009. http://www.gemasma.com 4. ALERTA 2008. Guía ALAT-SEPAR ALERTA. América Latina y España: Recomendaciones para la Prevención y el Tratamiento de la Exacerbación Asmática. Barcelona: Ed. Mayo 2008 5. GINA 2006. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2006. http://www.ginasthma.com BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

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