Epistaxis, cuerpos extraños y traumatismo nasofaciales consta con información sobre el tipo de facturas y sus pertinentes clasificaciones.

1. Epistaxis, cuerpo extraños y
traumatismo nasofaciales.
Sheila M. Sustache de León MD

2. Epistaxis
• Def= todo proceso
hemorrágico q tenga origen
en las fosas nasales.
• Muy frecuente
• 2da causa de sangrado
humano después de la
menstruación.
90% SE ORIGINA EN:
• Área Kiesselbach
• 1/3 anteroinferior del
septum nasal

3. ETIOLOGIA
• Causas locales
– Epistaxis esencial benigna
• De forma espontanea
• Manipulación digital
• Exposición al sol
• Esfuerzos
• Dx: por exclusión de etiología
– Procesos inflam. Nasosinusales
• Congestión generalizada q favorece la
hemorragia.
– Trastornos del trofismo de la mucosa nasal
• Rinitis seca, rinitis atrofica
– Traumatismos vasomotores nasosinusales
• Alergia, hiperreactividad nasal
– Traumatismos region nasofacial
– Causas tumorales
• Angiofibromas sangrantes juveniles
• Polipo sangrante del tabique
• Enf. Rendu-Osler

4. • Desviaciones septales
• Enf. Granulomatosas
– Tb
– Sifilis
– Sarcoidosis
– Granulomatosis de Wegener
– Cuerpos extraños intranasales
CAUSAS GENERALES
• Enf. Hemorrágicas
• Enf. Vasculotensionales
– Arteriosclerosis
– HTA
– Vasculopatía diabética.
• Enf. Infecciosas
– Gripe
– Enf. Eruptivas
– Fiebre tifoidea
• Procesos hormonales
( por hipervascularizacion
mucosa)
– Pubertad
– Embarazo
– menstruación

5. SITUACION TOPOGRAFICA
• Se divide en:
– Anteriores
• Área kiesselbach
• Mas benignas y de tx
sencillo q las posteriores
– Posteriores
• Tronco de la art.
Esfenopalatina o en sus
ramas.
– Superiores
• Art. Etmoidales

6. CLINICA
• Hemorragia nasal
• Disminución de la volemia.
• Alt. De la conciencia---- vomito hemático
– En el Dx de Hemorragia Digestiva alta descartar origen
nasal.
EPISTAXIS BENIGNA
•área Kiesselbach
•Es mas frecuente
•Aparición brusca
•Sangre roja, anterior y
unilateral.
•Cede espontáneamente o
con leve compresión.
•Dx por rinoscopia anterior
EPISTAXIS GRAVE
•10% del total
•Intensa o reiterada
•Hemorragia uni o bilateral.
•Anterior o posterior
•Alt estado general por
hipovolemia.
•Palidez
•Taquicardia
•hipotensión

7. TRATAMIENTO
• Valorar la import. De la
hemorragia y el estado
general del px.
– Pulso, coloración de piel y
mucosas.
• Interrogatorio
– Descartar Dx. gravedad!!
• EF
– Rinoscopia anterior y
orofaringoscopia para
determinar si es anterior o
posterior.
• Aplicación de mechas de
anestésico y
vasoconstrictor por 5-10
min. para poder hacer EF
y Tx.

8. HEMOSTASIS LOCAL
• Compresión digital anterior
por unos minutos.
– Para inhibir peq. Hemorragias
are vascular del septum.
• Taponamiento Vestbular
– Algodón o gasas secas o con
H2O2.
• Taponamiento anterior
– Gelatina absorbentes
(espongostan)
– En Sangrado intenso o q no
sedan a espongostan se usan
gasas.
– Esponjas silicona= al hidratarse
aumentan el volumen.
– Procedimiento
1. Con tira de gasa seca o
impregnada en antibiotico.
2. Desde abajo hacia arriba y de
delante a atrás.

9. Taponamiento posteroanterior
– Sangrado posterior de la fosa nasal o
rinofaringe.
– En caso en q no se localice el punto de
sangrado o no funcione el
taponamiento anterior.
– Procedimiento:
1. Taponamiento de la rinofaringe con
paquete de gasa.
2. Introducción de una sonda por fosa
nasal q se extrae por la boca, la cual
tiene un hilo de seda atado a la sonda y
el otro extremo con el paquete de gasas.
3. Necesario anestesia general.
– Se retira a las 48-72 hrs, si persiste
sangrado se realiza de nuevo.
– Otra alternativa:
• Sonda con balón hinchable, simple o
doble, deben desinflarse cada 6hr para
evitar la necrosis.

10. TRATAMIENTO REGIONAL
• Se realiza cuando la
hemostasia loca fracasa.
• Ligadura arterial
– Art. Carótida externa
– Art. Maxilar interna
• Vía intranasal, transoral o
transmaxilar.
• Indicada en epistaxis posteriores.
– Art. Etmoidales
• Indicada en epistaxis de origen
alto.
• Embolización
– Acción muy selectiva
– Episodios refractarios a otros tx.
– Cuando existe
contraindicaciones para la Qx.
– Necesita buena radiología
intervencionista.
EPISTAXIS BENIGNA
•Compresión o hemostasia
por coagulación.
•Luego exploración
endoscópica y radiológica
para Dx etiológico.
EPISTAXIS SEVERA
•Taponamiento anterior y
posteroanterior para parar el
sangrado y permitir terapia
complementaria.
•En casos de recidivas (2-3)
esta indicadas la ligaduras
arteriales y la Embolización.

11. Cuerpos Extraños
• Benigna
• Fácil Dx
• Mínima complejidad
• Rinolito= es un acumulo
de sales calcáreas en capas
concéntricas sobre el
cuerpo extraño.
– Puede llegar a ser demasiado
grande y crear obstrucción.

13. Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology Houston.http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html
(2010).

15. ETIOLOGIA
• Niños y px psiquiátricos
• Mas frecuente en fosa
nasal (D).
• Adultos
– Accidentes laborales de
trafico
– Agresiones
– Iatrogénicos
• Miasis- cuerpos
extraños animados
– Zona tropical y de escasa
higiene.

17. • CLINICA
– Rinorreas purulentas
– Obstrucción nasal
– Epistaxis recidivante q no sede a
ningún tx.
• Dx
– Rinoscopia anterior
– Si lleva varios días, aplicar mechas
empapadas en tetracaina al 5% y
adrenalina para vasoconstricción y
anestesia local.
• Por edema de la mucosa y facilitar la
visualización.
– TC en rinolitos para localización y
extensión del mismo.
***Pilas alcalinas producen necrosis
profunda y rápida (en 1 hr)
• Consecuencias: perforación septal,
necrosis cornete inferior,
pansinusitis, rinitis atrófica,
sinequias y deformidad de la
pirámide nasal.

18. • Dx diferencial
– Niño con supuración
fétida unilateral.
• Dx diff tumor y atresia
coanal unilateral.
– Adulto con supuración,
obstrucción nasal y
cacosmia.
• Dx diff sinusitis de origen
dentario, tumor
sobreinfectado, sífilis y cx
nasosinusal previa.

19. TRATAMIENTO
• Sonarse la nariz
tapando la fosa nasal
libre.
• Extracción instrumental
con sondas anguladas.
– Si esta localizado
posterior o existe alguna
patología nasal se extrae
bajo anestesia general.
• Revisión endoscópica
luego de la remoción.

20. Traumatismos Nasofaciales

22. Fracturas de la pirámide nasal y del
septum
• El tipo y gravedad dependen
de: intensidad, dirección y
punto de impacto.
• Se clasif. En 2 grupos:
1. Sin desplazamiento- síntomas
y signos mínimos, hallazgo
ocasional en Rx huesos
propios.
2. Con desplazamiento- Fx o
luxación del tabique.

23. • Según con la dirección del impacto:
– Choque lateral: produce escoliosis de la pirámide con
la punta en su lugar y la pirámide desplazada en
sentido opuesto.
– Choque anteroposterior: Nariz aplastada por
hundimiento de la arista nasal, Fx de la apófisis
ascendente del maxilar y Fx plurifragmentaria del
tabique.
– Choque contra la punta: Arista nasal deformada en
peldaño de escalera, en la unión entre los huesos
propios y el cartílago cuadrangular.

24. • Fracturas aisladas del tabique
– Fractura vertical: desplazamiento en el plano
frontal del fragmento anterior, quedando el poteros
en un plano sagital, causando una fuerte
obstrucción bilateral.
– Fractura en el plano horizontal: se produce una
luxación o acabalgamiento del cartílago sobre el
vómer por desplazamiento en un plano oblicuo,
siendo la dificultad respiratoria siempre unilateral.
• Forma de C
• Forma de S
• Remolinos
• Redundancia

25. ****TODA FRACTURA OSEA SIEMPRE TIENE
FRACTURA-DISLOCACION DEL SEPTUM.

26. Patrones de las Fx

27. TRATAMIENTO
• Herida abierta– limpieza, desbridamiento
y sutura en 1ras 24 hrs. Cicatrización
excelente.
• Fx no desviada- control de la epistaxis
solamente.
• Si hay deformidad– reducir la fx.
– Fx reciente con pocas hrs de evolución –
usar anestesia local
– Fx con varias hrs de evolución–
neuroleptoanalgesia.
• Niños- anestesia general, la reducción se puede
demorar 6-7 días.
• Mas de 2 sem. Se retrasa el tx qx hasta 6 meses
(los huesos consolidan rápidamente)
– Septoplastia o rinoseptoplastia

28. Fracturas maxilonasales
• Impacto de mayor intensidad q genera Fx q se
puede irradiar a líneas de menor resistencia,
en las estructuras óseas vecinas.

30. Lefort I
• Fx del maxilar superior o
maxilosubnasal
• Línea de fx bilateral por el borde
inferior del reborde piriforme,
meato nasal inferior y
dirigiéndose hacia atrás.
– Puede llegar a lamina vertical del
palatino o al gancho de la
pterogoides.
• Síntomas predomino dental
– Mal oclusión
– Deformación dental
– Imposibilidad para masticar
– Hematoma y fx pared de los senos
maxilares.

31. Lefort II
• Fx del plano medio o
suborbitaria.
• Desde los huesos propios
nasales se extienden a la
apófisis ascendente del
maxilar.
– Bordea el suelo de la orbita
y por debajo de la unión
maxilomalar.

32. Lefort III
• Desde la art. Nasofrontal hacia
abajo, alcanzando la porción
superior de la apófisis
ascendente y penetra en la
orbita, atraviesa el unguis y el
os planum etmoidal llegando a
la hendidura esfenoidal.
• Fuerza en dirección
cefalocaudal, línea de fx
perpendicular en línea media q
puede llegar al paladar óseo.

34. Fx del seno frontal
• Por impacto directo en la frente.
• Se acompañan de lesiones
cerebrales por contigüidad:
– Contusiones
– Hematomas durales
– Desgarros durales con fistula de LCR
• Puede haber fx etmoides y/o
esfenoides y extenderse a fosa
cerebral anterior.
• EF
– Hundimiento del seno frontal,
afectación pared posterior del seno
frontal , la lamina cribosa,
duramadre y conducto nasofrontal.

36. • Complicaciones de la fx del seno frontal
– Osteomielitis
– Abscesos secundarios
• Complicaciones intracraneales
– Meningitis
– Abscesos epidurales y subdurales
– Celulitis orbitaria.

37. Fx etmoidales
• La mayoría
concomitantes con las fx
del seno frontal.
• El impacto es sobre los
huesos propios, con
retrodesplazamiento del
contenido orbitario y una
gran repercusión
oftalmológica.

38. Fx del seno esfenoidal
• Por traumatismos
masivos con mal
pronostico vital.
• Dx– TC y valoración
de lesiones
cerebrales.

39. • Sintomatología
– La gravedad del shock va a estar en
relación directa con la intensidad del
traumatismo.
– Epistaxis constante---- lesión art
esfenopalatina o etmoidal anterior---
sangrado profuso--- cuadro asfíctico.
– Craneolicuorrea--- lesión alta--- se
enmascara con la epistaxis
– Hematosis y equimosis---- periorbital,
nasofacial o conjuntival.
– Signos neurológicos---- relación con alt.
Del N. olfatorio (fx de la lamina cribosa) y
N. Infraorbitario.
– Amaurosis y/o parálisis del motor ocular
común y del patético--- lesión orbitaria
y/o esfenoidal

40. • EF
– Palpación
• Crepitaciones = Fx cavidad aérea
– Es por existencia de un enfisema
subcutáneo.
• Palpación profunda– se puede sentir
las líneas de Fx en zonas superficiales.
• Palpación bimanual– movilidad de los
fragmentos
– Es muy evidente en el casos de los
huesos propios y del malar.
– Desplazamiento
• Tanto en la pirámide nasal como en el
maxilar superior.
• En región alveolodentaria= trastornos
masticatorios importantes.
– Grave desplazamiento--Desplazamiento
hacia atrás y hacia abajo del maxilar
superior.

41. – Trismus
• Se relaciona con líneas de Fx q
alcanzan la fosa pterigomaxilar,
la apófisis piramidal del
maxilar superior o Fx del
maxilar inferior.
– Rinoscopia
• Fosa nasal llena de sangre.
• Hay q aspirar y limpiar.
• Se observa zonas de Fx y
desgarro.
• Desplazamientos de las
estructuras intranasales.

42. – Exploración oftalmológica
• Valorar protrusión o hundimiento del globo ocular,
hematomas, equimosis, distancia intercantal, motilidad
ocular y agudeza.
– Exploración radiológica
• En Fx simple de huesos propios se usa Rx simple.
• Existencia de irradiación de la línea de Fx se usa TC.

43. • Tratamiento
– Asegurar vía respiratoria y
ventilación eficaz.
• Colocar tubo de mayo o tirar la
mandíbula y lengua hacia delante.
• Según sea el caso:
– Intubación endotraqueal
– Traqueteomia
– Valorar el sangrado y controlarlo.
• Puede haber colapso debido a una
ruptura de bazo horas después del
traumatismo inicial.

44. – Proteger la columna cervical
hasta descartar cualquier lesión
a ese nivel.
– Heridas abiertas son cerradas
inmediatamente.
– Valoración neurológica.
– Reducción de la Fx.
• Fx piramide nasal--- en sala de
urgencia con anestesia local.
• Fx mas serias– tx Qx
– Se puede posponer hasta 2 semanas,
buscando q el edema se reduzca lo
mas posible.

45. Fx del cigoma y de la órbita ósea
• Fx laterales mediofaciales.
• Afecta cigoma y reborde orbitario.
• Por traumatismos romos en la
región lateral de la cara.
• Síntomas
– Hematoma
– Edema
– Asimetría
– Anestesia en la región N.
infraorbitario
• Diplopía
• Trismus

46. Sauji Simon, Bijish Mathai. Maxillofacial injuries.
http://www.physicianbyte.com/MaxillofacialInjuries.aspx

47. Primary Surgery. Fractures of the zygomatic complex http://www.primary-
surgery.org/ps/vol2/html/sect0188.html

48. Fx aislada del suelo de orbita (“blow-out”)
• Se produce por: puñetazos,
pelota de tenis ect.
• Fx del suelo de la orbita zona
medial, que viene siendo el
techo del seno maxilar.
• La grasa orbitaria se puede
enclavar.
– Pinzamiento del recto inferior u
oblicuo superior.
• Dx
– TC

50. • Tx Qx
– Pq. el contenido orbitario se
hernia en la cavidad del seno y
puede acabar produciendo:
• enoftalmos y diplopia.
– Qx de abordaje combinado,
puede ser por:
• vía trasmaxilar e infraorbitario
• vía endoscópica nasosinusal.
– Se demora hasta 2 semanas
para evitar edema, hematomas
ect.

51. Bibliografía
• Eduardo garcia, Taleb Abd Ali A.Hanze. Rhinolithiasis and
nasal adhesion: a case
report.http://www.actaorl.com.br/detalhe_artigo.asp?id=3
06. vol 27 n.4 . Pág. 138 -176 São Paulo.Out/nov/Dez
(2009).
• Anil R Shah. Lefort fracture.
http://emedicine.medscape.com/article/391129-overview.
(2008).
• Bechara Y. Ghorayeb. Otolaryngology
Houston.http://www.ghorayeb.com/Rhinolith.html (2010).
• Primary Surgery. Fractures of the zygomatic complex
http://www.primarysurgery.org/ps/vol2/html/sect0188.ht
ml