• Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
2,220
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
79
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • Use both hands simultaneously to evaluate for symmetry Patient upright - screening exam Patient supine with neck in extension- detailed exam. Swallowing assists in elevating gland. Evaluation of other neck structures. Voice changes (recurrent laryngeal nerve).
  • Thyroid exam generally best from behind Check for movement with swallowing Traechea deviation Present/absent of goiter size diffuse or multinodular or uninodular consistency : soft, firm, hard pain, fixed to other tissue lymph nodes
  • Radiation exposure to head and neck. 30-50% risk of thyroid cancer usually 5- 20 years later. Radiation dose 6.5-2,500 cGy Family History of MEN II, pheochromocytoma, carcinoid tu,or, parathyroid disorders. Usually medullary carcinoma
  • Radiation exposure to head and neck. 30-50% risk of thyroid cancer usually 5- 20 years later. Radiation dose 6.5-2,500 cGy Family History of MEN II, pheochromocytoma, carcinoid tu,or, parathyroid disorders. Usually medullary carcinoma
  • วัดขนาด ดู consistency ดูขอบเขตของ gland ดู tissue ที่อื่น ถ้าเป็น goiter น่าจะเป็น CA ลดลง
  • ไม่ค่อยมีประโยชน์
  • CT MRI ไม่ค่อยมีประโยชน์แตกต่างกับอัลตร้าซาวน์มากนัก ถ้าเป้น irregular margin จาก MRI – Malignancy FNA ถ้าเป็น Malignancy แล้ว false negative น้อยมาก Thyroid function test มักไม่มีประโยชน์
  • Post near-total thyroidectomy มีรายงานเกิด local recurrence ได้สูงถึง 5.7 % ควรให้ I -131 เพื่อ ablate remnant tissue ให้หมดก่อน หากทำ Total thyroidectomy ไม่ต้องให้ I-131
  • Intensive F/U in first 3 months F/U ตลอดชีวิต 3 เดือน ดู TSH (subclinical thyrotoxicosis) +TG (detect ไม่ได้ ) 6 เดือน - 1 ปี : หยุด exogenous thyroid hormone 4-6 สัปดาห์ แล้วเจาะ serum TSH ซึ่งควรสูงกว่าปกติ 3-4 เท่า และ TG ควรน้อยกว่า 10 ng/ml (1-43 ng/ml) ทำ whole body scan ซึ่งควรน้อยกว่า 0.5-1 % และ CXR เพื่อ detect metastasis ที่ไม่ uptake iodine ถ้าทุกอย่างปกติ ให้เริ่มกิน exogenous thyroid hormone ต่อ จากนั้นทุก 1 ปีให้เจาะ serum TSH และ TG โดยไม่หยุด T4 ถ้า detect TG ได้ให้หยุด T4 4-6 สัปดาห์ ถ้า TG > 4 เท่า หรือ > 40 ng/ml ให้ investigated หา metastasis
  • ที่รักษาเพราะเชื่อว่าแม้จะไม่มีหลักฐานแน่ชัดของการ transformation จาก adenoma เป็น Adeno CA แต่ minimal invasion ของ capsule , blood vessels บางครั้งอาจถูกละเลยจาก pathologist รวมทั้งลักษณะดังกล่าวไม่สามารถบอกได้โดย FNAB หรือ Frozen section
  • Pathology Fibrovascular core Papillary projection Psammoma bodies Typical nuclei Ground glass appearance Orphan Annie-eyed NG: nuclear grooves IC: intranuclear inclusions
  • Pathology Fibrovascular core Papillary projection Psammoma bodies Typical nuclei Ground glass appearance Orphan Annie-eyed NG: nuclear grooves IC: intranuclear inclusions

Transcript

  • 1. TOPIC DISCUSSION Solitary Thyroid Nodule CHALINEE WAJANANAWAT
  • 2. Objective 1. ทราบถึงหลักการในการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยที่มี Solitary thyroid nodule ได้อย่างถูกต้อง 2. สามารถวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยที่มี Solitary thyroid nodule ได้ 3. สามารถเลือกส่ง Further Investigation ได้อย่างเหมาะสม ในผู้ป่วยที่มี Solitary thyroid nodule 4. สามารถวางแผนการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มี Solitary thyroid nodule ได้อย่างเหมาะสม
  • 3. CASE PROFILE Identification data : ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 52 ปี ภูมิลำเนา อ . เมือง จ . ลำปาง อาชีพ ทำนา Source of information : จากการซักประวัติผู้ป่วย และข้อมูลทางการแพทย์ Reliability : น่าเชื่อถือมาก
  • 4.  
  • 5. CHIEF COMPLAINT มีก้อนที่คอโตมา 2 ปีก่อนมาโรงพยาบาล
  • 6. NECK MASS……….. IS THAT THYROID GLAND??
  • 7.  
  • 8. Evaluation of thyroid Disease ?……
    • History ( family history, history of goiter, local symptoms,
    • symptoms of hyper/ hypothyroidism)
    • Physical examination (general, thyroid gland)
    • Laboratory tests
  • 9.
    • Duration
    • Progression
    • Local symptoms : pain, difficulty in swallowing or breathing,
            • hoarseness
    • Living in endemic goiter area
    • Family history of goiter, hyperthyroidism, CA thyroid
  • 10. PRESENT ILLNESS 2 ปีก่อนมารพ . ผู้ป่วยคลำได้ก้อนที่บริเวณลำคอด้านซ้าย ขนาดเท่าหัวแม่มือ ไม่มีอาการหิวบ่อย ใจสั่น กินจุ ท้องเสีย หงุดหงิด ไม่มีไข้ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยรู้สึกว่าก้อนค่อยๆ โตขึ้นทีละน้อย ไม่มีการเจ็บที่ก้อน ไม่มีเสียงแหบ ไม่ได้ไปพบแพทย์ 2 เดือนก่อนมารพ . สังเกตว่าก้อนโตขึ้นอย่างรวดเร็วจนขนาด เท่าไข่ไก่ ไม่มีน้ำหนักลด ไม่มีอาการผิดปกติอื่นร่วม มีเพื่อนบ้าน เป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ จึงมาพบแพทย์
  • 11. PAST HISTORY : มีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง ไม่ได้ทานยาใดๆ : ปฎิเสธการมีโรคประจำตัวอื่นๆ เช่น เบาหวาน : ปฏิเสธการได้รับอุบัติเหตุ : ปฏิเสธประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมี
  • 12. FAMILY HISTORY : มารดาเป็นโรคมะเร็งมดลูก ผ่าตัดแล้ว ปัจจุบันเสียชีวิต : ปฏิเสธโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมอื่นๆ : ปฏิเสธบุคคลอื่นในครอบครัวมีอาการเหมือนผู้ป่วย
  • 13. PHYSICAL EXAMINATION
    • V / S : T 36 °c PR 80 / min
    • RR 16 / min BP 110/60 mmHg BMI 22 (W=50/H=160)
    • GA : A middle - aged woman c normal conciousness ,
    • no pallor, no jx, no cyanosis, no puffy face
    • Skin : No moist skin, no onycholysis, normal hair distribution
    • Eye : No staring eyes, no lid lag, lid retraction
    • Lung : Normal breath sound, no adventitious sound
    • Heart : Regular, no murmur, symmetrical pulse
  • 14. PHYSICAL EXAMINATION
    • GI :Soft, no mass, no distension, no tenderness,
    • Active BS, Liver & Spleen can not palpable
    • GU : CVA –ve, kidney can not palpable
    • Extremities : No edema , no deformity, no tremor
    • no clubbing of fingers
    • Lymph node : can not palpable
    • CNS : WNL, DTR reflex 2+
  • 15. PHYSICAL EXAMINATION…THYROID GLAND
  • 16.  
  • 17.  
  • 18.  
  • 19. PHYSICAL EXAMINATION NECK : Mass at left neck anterior to sternocleidomastoid muscle Size 4x5 cm. , irregular shape firm cosistency, rough surface ill-defind border, Not tender move on swallowing, no bruit
  • 20.  
  • 21.
    • Thyroid nodule of left lobe with clinical euthyriod
    PROBLEM LIST
  • 22. Am Fam Physician 2003;67:559-66 DIFFERNTIAL DIAGNOSIS
  • 23.
    • Lymphadenopathy
    • Evidence of local invasion
    • -Vocal cord paralysis
    • -Dysphagia
    • Firm, fixed nodules
    • Family history of MEN II
    • Radiation exposure
    • Male
    • Older age
    • Younger age
    • Rapid increase in size
    • Previous thyroid cancer
    MAJOR RISK FACTOR….
  • 24. Diagnostic tests
    • Ultrasound
    • Radionuclide scintigraphy
    • Radiography
    • CT and MRI
    • FNA
    • Thyroid function test
  • 25.
    • Can identify presence of nodules.
    • May be able to characterize follicular vs. solid.
    • Evaluated thyroid gland
    • Aid in biopsy.
    • Not able to rule our malignant nodule
    Thyroid ULTRASOUND……
  • 26. Thyroid Scans
    • Purpose
      • Determine function of the gland and/or a nodule
      • within the gland
    • Hot nodules - usually independently functioning nodules
            • Rarely, rarely malignant
    • Cold nodules - either adenoma or maligancy
            • 15% chance of malignancy in adults.
  • 27. Nuclear Medicine Thyroid Scans Cold Nodule The majority of all nodules Most benign Some malignant Hot Nodule <5% of all nodules Rarely malignant
  • 28.
    • Radiography :
      • flecks of calcification
      • Psammoma bodies- Papillary CA
    • CT and MRI :
      • Irregular margin
    • FNA :
    • Thyroid function test :
    • Serum calcitonin :
    OTHER….
  • 29.
    • Thyroid nodule of left lobe with clinical euthyriod
    PROBLEM LIST
  • 30. PLAN FOR MANAGEMENT……..
  • 31. ข้อสอบศรว . ปี 2551/1 A 62 year-old woman with cief complaint of neck mass. Physical exam reveals a thyroid nodule, 2*2*2 cm. clinically Euthyroid. what is appropriate investigation? 1. T3,TSH 2. Thyroid scan 3. FNA 4. Thyroid uptake of I-131 5. Ultrasound
  • 32. Modified from: Castro, MR, Gharib, H. Endocr Pract 2003; 9:128. Approach Solitary Thyroid nodule..
  • 33. Fine needle aspiration(FNA)
  • 34. FNA……..
    • Best tool for determining pathology other than surgical excision.
    • Can be as high as 80 % sensitive and 95% specific.
    • Operator dependent in obtaining adequate amount of tissue.
      • 25 gauge needle is optimal.
    • Should not be relied on if negative in patient with previous
    • neck irradiation.
  • 35.  
  • 36.  
  • 37.  
  • 38.  
  • 39.  
  • 40.  
  • 41. Fine Needle Aspiration Benign (70-80%) Follicular Neoplasia (5-8%) Suspicious (5-8%) Malignant (3-5%) Inadequate (10-20%)
  • 42. Modified from: Castro, MR, Gharib, H. Endocr Pract 2003; 9:128. Approach Solitary Thyroid nodule..
  • 43. PLAN FOR MANAGEMENT…….. -FNA Follicular neoplasm ,Suspected for CA thyroid
  • 44. Thyroid Malignancies-Follicular
    • Well-differentiated thyroid carcinoma
    • 20 % of malignancies
    • Distinguished from normal follicular adenomas
    • by invasion of capsule or blood vessels.
    • Ioidine deficiency related.
    • Male : female = 3 : 1
    • Hematogenous spreading
    • More distance metastasis
  • 45.
    • Capsular invasion must be present
    • FNA inadequate for diagnosis
    Thyroid Malignancies-Follicular
  • 46.
    • Clinical manifestations
    • 85 % solitary thyroid mass or rapid developrment
    • of single firm nodule in old goiter
    • Pain or local invasion in late staged
    • 2-9% : LN metastasis
    • 19 % : pathology LN metastasis
    • 10-72% : Distant metastasis to bone or lung
    • in first visit
  • 47. PLAN FOR MANAGEMENT…….. -Investigation? -patient education -Definite treatment
  • 48. Chest X-ray
  • 49. Chest X-ray
  • 50.
    • -Multiple soft tissue nodule of varying size in both lower lung
    • -Heart is normal
    • -both costophrenic angles are sharp
    • -bony thorax is intact
    • Impression multiple soft tissue nodule metastasis?
  • 51. Thyroid Mets
    • Breast
    • Lung
    • Renal
    • GI
    • Melanoma
  • 52.
    • Management
    • Total thyroidectomy or near total thyroidectomy
    • Exogenous thyroid hormone supplement
    • Postop whole body RAI scan
    • Postop I131 ablation
    Thyroid Malignancies-Follicular: Treatment
  • 53.
    • EORTC , 1979
    • Age , Cell type, Distant metastasis, Sex, T-category, Differentiation.
    • Mayo clinic , 1987 (AGES)
    • Age, Tumor grade, Tumor extension, Tumor size.
    • Lahey clinic, 1988 (AMES)
    • Age, Distant metastasis, Tumor extension, Tumor size.
    Thyroid Malignancies-Follicular: Prognosis
  • 54. -TSH -TG
    • -TSH
    • -TG
    • Whole body
    • -CXR
    • TSH
    • TG
    • TSH
    • TG
    • TSH
    • TG
    6mo -1 st yr หยุดยา 1mo 3 mo 4 th year Non-stop 5 th yr 6 th ….. FOLLOW UP
  • 55. Fine Needle Aspiration Benign (70-80%) Follicular Neoplasia (5-8%) Suspicious (5-8%) Malignant (3-5%) Inadequate (10-20%)
  • 56. Follicular adenoma
    • Most common benign tumor of thyroid
    • Pathology shows an encapsulated mass consisting of numerous small follicles
    • May be functional (toxic adenoma) or non-functional
    • Treatment :
        • Thyroid lobectomy with Isthmectomy
        • ( Thyroid suppression )
  • 57. Follicular adenoma
  • 58. Thyroid Cancer
    • Uncommon cancer in Thailand
    • Most common endocrine gland malignancy
    • 1.8-3.5 per100,000 population
    • Female : Male ratio = 3 : 1
    • More common in Southern Region
    1.9 3.5 1.9 1.8
  • 59.
    • Uncommon cancer in Thailand
    • Most common endocrine gland malignancy
    • 1.8-3.5 per100,000 population
    • Female : Male ratio = 3 : 1
    • More common in Southern Region
    1.9 1.8 Thyroid Cancer
  • 60. 1.9 3.5 1.9 1.8 Thyroid Cancer
  • 61.
    • Slow growing tumor
    • Lymphatic invasion and capsular invasion
    • Lymphatic spreading
    • Best prognosis (95% 10 yr survival)
    Thyroid Malignancies- Papillary
    • Most common
    • Well-differentiated thyroid carcinoma
    • 30% have node metastasis
    • at diagnosis
    • Radiation related
    • TSH related
    • male : female = 3-4 : 1
  • 62. Thyroid Malignancies- Papillary
  • 63. Treatment Depend on size <1 cm – Lobectomy & isthmectomy >1 cm – Total thyroidectomy with/with out neck dissection Thyroid Malignancies- Papillary
  • 64. Neck metastasis
    • Central neck dissection
      • Lymph node ใน paratracheal , pretracheal , tracheoesophageal,
      • cricothyroid , top superior mediastinal groups ,
      • internal jugular chain ทั้ง 2 ข้าง ส่ง frozen section
      • ถ้า positive ทำ modified or funtional neck dissection โดย
      • preserve internal jugular vein , sternocleidomastoid muscle ,
      • spinal accessory ไว้
  • 65.
    • ถ้ามี superior mediastinal lymph node metastasis
    • ควรทำ superior mediastinal lymph node dissection
    • จนถึง arch of aorta โดย approach วิธีใดวิธีหนึ่ง ดังนี้
      • -Suprasternal approach
      • -Resection of the medial one third of the clavicle
      • -Resection of the manubrium
      • -Median sternotomy
  • 66. Prognosis
    • Papillary carcinoma มี 10 year-survival rate 84%
    • Follicular carcinoma มี 10 year-survival rate 76%
      • -42% ใน widely invasive carcinoma
      • -86% ใน minimally invasive carcinoma
  • 67. Hurthle cell neoplasm
    • variant of follicular neoplasma
    • 3% of thyroid cancer
    • Usually do not uptake I-131 (only 10%)
    • Usually multifocal and bilateral
    • FNAC diagnosis hurthle cell neoplasm (20% carcinoma)
    • higher mortality rate than follicular carcinoma
  • 68. Medullary carcinoma - C-cell orgin (parafollicular cell) - calcitonin production - 5% thyroid malignancy - female : male = 1.5:1 - age 50 years - associate with MEN - Cervical and mediastinal node metastases
  • 69. Management Total thyroidectomy With/without node dissection Radioactive Iodine ablasion Monitor by serum calcitonin
  • 70. Anaplastic Thyroid carcinoma
    • Undifferentiate thyroid carcinoma
    • Poorest prognosis (50% < 6M)
    • More common in old age
    • Painful, hard neck mass, and symptoms of extension
    • Lymphatic and hematogenous spreading
    • Highly aggressive with local extension at time of diagnosis .
    • Airway obstruction , SVC syndrome
    • LN metastasis : 50% , lung metastasis
  • 71. TREATMENT
    • Early case (1%)
    • -No extracapsular extension
    • -Total thyroidectomy
    • -Modified neck dissection
    • -External radiation
    • Late case (99%)
    • Total thyroidectomy with Modified neck dissection :
    • 5 year-survival rate < 7% (75% ตายใน 1 ปี )
    • Unresectable tumor : tracheostomy + external radiation
    • + chemotherapy
  • 72.  
  • 73. MERRY X’ MAS & THANK YOU