B lactamasas en enterobacterias

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B lactamasas en enterobacterias

  1. 1. Universidad de ConcepciónFacultad de MedicinaCarrera de Tecnología MédicaMención Bioanálisis Clínico, Hematología y Banco de Sangre
  2. 2.  Generalidades  Bacilos Gram Negativos  Fermentan Carbohidratos  Catalasa + / Oxidasa –  Anaerobios Facultativos  Móviles/Inmóviles Géneros de importancia Clínica: Proteus spp. Salmonella spp. Citrobacter freundii Serratia spp. Enterobacter cloacae Shigella spp. Klebsiella oxytoca Yersinea spp. B- Lactámicos 2
  3. 3. Mecanismo de Acción 3
  4. 4. Frecuencia de agentes causales de ITU Resistencia a antimicrobianos según agente causal  Análisis de cepas aisladas en urocultivos y su sensibilidad antibiótica en un hospital tipo 4, Décima Región, Chile Revista Estudiantes de Medicina del Sur/Julio 2006;2 Sensibilidad comparativa de E. coli a antibióticos de uso frecuente, en los años 1996 y 2005  Cambios en la sensibilidad antibiótica de E. coli en mujeres con infección urinaria baja ambulatoria en un período de 10 años Revista Chilena de Urología Volumen 72 / N° 3 Año 2007 4
  5. 5. Resistencia en cepas de Escherichia coli urinario de la comunidad (2007) en dos laboratorios. Resultados de red de vigilancia de resistencia multicentrica Dra. María Eugenia Pinto Hospital Clínico U. de Chile
  6. 6. Porcentaje de Susceptibilidad Klebsiella pneumoniae pacientes UCI en 3 Hospitales Resultados de red de vigilancia de resistencia multicentrica Dra. María Eugenia Pinto Hospital Clínico U. de Chile
  7. 7.  Alteración de los sitios blancos moleculares Alteración en la permeabilidad Expresión de bombas de eflujo Producción de β-lactamasas 7
  8. 8. • Enzimas hidrolizan irreversiblemente el enlace amida del núcleo betalactámico de los antibióticos betalactámico transformándolos en compuestos inactivos. Presentes en Gram Positivos y Gram Negativos Pueden ser codificadas por genes cromosomales o plásmidos 8
  9. 9. Dra. Patricia García 1940: Penicilinasa en E. coli Laboratorio de Microbiología 1944: Staphylococcus aureus y su correlación con las penicilinasas Pontificia Universidad Católica de Chile 1956: Primera generación de cefalosporinas y primeras penicilinas sintéticas 1963: Aislamiento de primera b-lactamasa de E. coli 1978: Aparición de cefalosporinasas 1983: Aparición de Primera BLEE en Alemania en cepa de K. pneumoniae 2000: Aparición de CTX-M en cepa de Klebsiella pneumoniae 2010: Alerta Microbiológica, Bacteria KPC. (18 Muertos en Brasil al 11 de Octubre de 2010) metalo-b-lactamasa Nueva Delhi NDM-1 9
  10. 10. B-lacatamasas en K pneumoniae y E.coli: se reporta una incidencia en América Latina del 45% y 8% de las cepas asiladas 10 respectivamente. También han sido encontradas en cepas de Enterobacter, salmonella y otras
  11. 11. Serina Metalo (Zn) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 2d Grupo 3 A D Ambler Ambler B C AmpC TEM/SHV OXA IMP/VIM ESBLs ESBLS Carbapenamasas Penicilinasas Penicilinasas Penicilinasas,Cefalosporinasas Cefalosporinasas Especial Oxacilinasa 11
  12. 12.  Más importante en el diagnóstico microbiológico de laboratorio ya que considera los substratos y los inhibidores de las β-lactamasas clínicamente relevantes. 12
  13. 13. 13
  14. 14.  Derivadas estructuralmente del grupo 2b (Mutaciones) Espectro extendido (1°,2°,3° y hasta 4° generación)  Cefamicinas (cefoxitin) y Carbapenémicos NO Inhibidas: En su mayoría presente en Enterobacteriaceae y en partícular Generalmente de origen plásmido  SHV-2 (Primera BLEE, Alemania 1983)  TEM-3 (Francia)  CAZ-1  SHV-2  SHV-3  K1 (cromosomal) 14
  15. 15. Alemania E. coli Argentina Salmonella spp. Cefotaximasas; Posee 29 Variantes, son de naturaleza plasmidial, derivan de la B-lactamasa cromosómica de distintas especies del género Kluyvera. Resistencia: ◦ De alto nivel a: Cefuroxima, Cefotaxima y Cefepime. ◦ Poca actividad sobre Ceftazidima (Puede aparecer sensible) Inhibidas por: ◦ Ácido Clavulámico, Tazobactam, Sulbactam Es la BLEE predominante en Actualmente son 36 enzimas ◦ CTX-M-2 (Argentina, Sudáfrica, Israel, Bélgica) Argentina desde 1990. ◦ TOHO-1 (Japón) 15
  16. 16.  No existen recomendaciones internacionales normatizadas con respecto a la determinación de BLEE en animales. La presencia de E. coli productora de BLEE en animales silvestres tiene un potencial implicaciones para la medicina veterinaria y la salud pública humana ya que pueden servir como fuente para la transmisión de organismos resistentes a otros animales e incluso seres humanos. Se sabe de la marcada presencia de E. coli productora de BLEE en otras aves silvestres, especialmente buitres, y otros animales, como verracos salvajesInvestigación en China: ◦Escherichia coli productoras de ESBL aisladas de diferentes 14 granjas de pollos en la provincia de Henan, China. ◦blaTEM y genes blaCTX-M son los dos tipos dominantes en el pollo productoras de BLEE aislados y que la CTX-M-tipo está desempeñando un aumentar el papel de la resistencia a los antibióticos. ◦TEM-1 son b-lactamasas más comunes entre los aislados de E. coli. ◦En Asia, la CTX-M-9 grupo resultó ser el más común, mientras que en Europa la CTX-M-1. Lo que sugiere que podría ser amplia difusión de las diferentes CTX-M-tipo b-lactamasas de aislamientos de pollos en China
  17. 17.  Prueba inicial ◦ Microdilución en Caldo ◦ Difusión en Agar con discos ◦ Evaluar susceptibilidad a uno o más de los siguientes antibióticos:  Ceftazidima  Cefotaxima  Ceftriaxona  Aztreonam ◦ Screening: Usar dos discos de Cefalosporina de 3era Generación. Una disminución de la sensibilidad a uno o más de los antimicrobianos probados puede indicar la presencia de una BLEE y deberá procederse a realizar una prueba fenotípica de confirmación. 17
  18. 18. Un incremento ≥5 mm en el diámetro del Una prueba confirmatoria negativa dehalo para cefotaxima o ceftazidima cuandose prueban en combinación con ácido difusión por disco para producción declavulánico, comparado con el diámetro del BLEEhalo cuando se prueba sin ácido clavulánico,confirma la producción de BLEE Interpretar los resultados del antibiograma para penicilinas, cefalosporinas y monobactamicos 18
  19. 19. 19
  20. 20. Dra Erna Cona T Hospital FACH Clínica INDISA 20
  21. 21. eromonas spp. organella morganii rovidencia spp, Proteus spp.(indol positivo) itrobacter freundii Cromosómica/Inducible nterobacter spp. erratia spp. Para la detección de AmpC no existen métodos estandarizados por el CLSI Resisten la inhibición por ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam Asociadas a elevada mortalidad , y a nivel de laboratorio, con falsos reportes de susceptibilidad antimicrobiana. 21
  22. 22. Enterobacter cloacaeCitrobacter freundii Escherichia coliSerratia spp. Klebsiella pneumoniaeMorganella morganii Proteus mirabilisProvidencia spp Otras 22
  23. 23.  Enterobacter cloacae,  Escherichia coli Citrobacter freundii, Plásmidos  Klebsiella pneumoniae Morganella morganii AmpC  Proteus mirabilis otros  Otros 23
  24. 24.  Aminopenicilinas Cefalosporinas Cefamicinas (cefoxitina) Aminopenicilinas combinadas con inhibidores de betalactamasas (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbactam). Aztreonam (Variable) Cefalosporinas de 4ta generación Tratamiento de elección ante cepas productoras de AmpC. 24
  25. 25. Para la detección de AmpC no existen métodos estandarizados por el CLSI Se sospecha de AmpC cuando: ◦ Screening para β-Lactamasas positivo ◦ Test con Ac. Clavulámico Negativo. Resistencia a Cefoxitina(FOX) y oximino-β-Lactámicos Cepas con AmpC plasmidicas S a Cefotaxima, ceftriazona y Ceftazidima según criterios de CLSI 2009 25
  26. 26. presenta la mayor sensibilidad y especificidad.◦ No es de ninguna utilidad en cepas derreprimidas, hiperproductoras o con betalactamasas AmpC plasmídicas constitutivas. 26
  27. 27. 27
  28. 28. Figura 5: Método fenotípico de detección debeta-lactamasa plasmídica de tipoAmpC en E. coli. Inhibición de la beta-lactamasacon ácido fenil borónico y aumento del halo deinhibición en presencia del inhibidor; (CTX: En rojo disco de Ceftazidima.cefotaxima; CAZ: ceftazidima; B: ácido fenilborónico). En rosado disco de Ceftazidima+AFB 28
  29. 29.  La producción de una enmascara a la otra. ◦ Encubrimiento de BLEE por la presencia de AmpC  FALSOS NEGATIVOS Inhibición BLEEs Ácido clavulánico Inhibición AmpC Ácido Fenil Borónico (AFB) 29
  30. 30. CTX/Ac.Clavulánic AFB o AFB CTX  Positivo: incremento de 3mm o más en el diámetro del halo del disco de CTX+ácido clavulánico+AFB, en comparación con el disco de CTX+AFB 30
  31. 31. ◦ C3ª G sensible (posible selección de resistencia intratratamiento)◦ CEF4ªG sensible ( posible selección de resistencia intratratamiento)◦ No informar CEF4ºG, solo carbapenem◦ CEF4ªG resistente 31
  32. 32.  Cepas AmpC derreprimidas ◦ Fracaso terapéutico Pacientes con septicemia por cepas de K. pneumoniae productoras de AmpC plasmídica tipos DHA-1 o CMY 1, quienes recibieron terapia antimicrobiana inicial con cefalosporinas de 3ra generación (cefotaxima o ceftazidima). De 8 pacientes infectados, 6 fallecieron. Cepas Productoras de BLEE y AmpC plasmídica. AmpC y Perdida de Porinas: Ampliación rango hidrolítico (Carabapenémicos) 32
  33. 33. 33
  34. 34. 34
  35. 35.  Las carbapenemasas son enzimas capaces de hidrolizar: ◦ Todos los antibióticos beta-lactámicos ◦ Incluyendo carbapenemas (imipenem, meropenem y ertapenem) La mayoría de estos tipos de carbapenemasas, se encuentran asociadas a Integrones, que fungen como estructuras genéticas que capturan y almacenan genes de resistencia. La transferencia y diseminación está asegurada en el ambiente hospitalario si no se toman las medidas de control adecuadas. De la misma manera esta propagación puede generar un grave problema de salud, ya que son muy pocas las opciones terapéuticas restantes. Los M.O. productores de carbapenemasas deben ser consideradas biológicamente R a carbapenémicos independientes de su suseptibilidad.
  36. 36. Inhibidas por el ácido clavulánico. sensibles al EDTA y no afectan a Aztreonam.
  37. 37. Test de Hodge Imipenem e imipenem + EDTAPrueba de sinergia DDST Etest®
  38. 38. 38
  39. 39.  La bacteria KPC, inmune a todos los medicamentos existentes en el mercado, se diseminó en 17 hospitales de Brasilia, donde ya mató a 18 personas, informó hoy un diario local. La así llamada"Superbacteria KPC" fue detectada en 17 centros médicos brasileños, estatales y privados, y ya afectó a 163 pacientes, según consignó la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria. La mayoría de los afectados estaban internados en las salas de terapia intensiva, informó hoy el diario O Globo on line. Ante el avance de la enfermedad, las autoridades resolvieron aislar a las personas contaminadas y redoblar la higiene de los hospitales. En tanto la Universidad Federal de Sao Paulo informó que ya hubo personas afectadas por la superbacteria en los estados de Sao Paulo, Rio de Janeiro y Paraná. El consumo excesivo de medicamentos es uno de los motivos que explicarían la expansión de la "superbacteria", de acuerdo con O Globo on line. 39

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