Your SlideShare is downloading. ×
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Presus
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Presus

2,445

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
2,445
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
36
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. P Umur : 66 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Basik 01/02 Biliryo Ngablak Pekerjaan : Petani No.CM : 11-12-196877II. ANAMNESIS 1. Keluhan utama : Nyeri perut 2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri perut. Perut terasa melilit terutama di bagian ulu hati dan perut bagian bawah. Pasien merasa mual dan muntah. BAB cair 1 kali, lendir (-), darah (-). Keluhan dirasakan sejak satu hari ini. Satu hari SMRS terdapat benjolan pada lipat paha kiri tidak dapat masuk kembali, terasa nyeri. Benjolan sewarna kulit. Pasien mengeluhkan nyeri perut, terasa melilit terutama pada daerah ulu hati. Pasien merasa mual, muntah 2x, muntahan seperti apa yang dimakan. Perut terasa kembung.BAB (-) sejak 1 hari ini. Pasien tidak dapat kentut. BAK sedikit. Pasien bekerja sebagai petani, setiap hari bekerja di sawah, dan terkadang mengangkat beban berat. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat mengejan saat BAB dan BAK disangkal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu - Batuk kronik tidak ada - Riwayat trauma pada alat genitalia tidak ada - Riwayat operasi pada daerah abdomen tidak ada - Riwayat operasi pada daerah genital eksterna tidak ada - Riwayat hipertensi, DM disangkal 1
  • 2. 4. Riwayat Penyakit Keluarga - Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit sama.III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : lemah, tampak kesakitan Kesadaran : compos mentis Vital Sign : Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 80 x/mnt Respirasi : 24 x/mnt Suhu : 37°C (aksila) A. Status umum - Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,tugor cukup - Kepala : simetris, mesochepal, distribusi rambut merata - Muka : simitris, tidak ada jejas dan bekas luka. - Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+) normal . - Hidung : deviasi septum(-), discharge (-) - Mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor - Telinga : simetris, serume kanan kiri (+), tidak ada kelainan bentuk - Mulut/ gigi: bibir kering (-), lidah tidak kotor Pemeriksaan Leher Inspeksi : Trachea di tengah Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe. 2
  • 3. Pemeriksaan Thorax Jantung Inspeksi : simetris, Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : Batas kiri atas : ICS II LMC sinistra Batas kanan atas : ICS II LPS dextra Batas kiri bawah : ICS V LMC sinistra Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra Auskultasi : S1 > S2 reguler Murmur (-), Gallop (-) Paru Inspeksi : dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis Retraksi tidak ada ,ketinggalan gerak tidak ada. Palpasi : simetris, vokal fremitus kanan=kiri, ketinggalan gerak tidak ada . Perkusi : Sonor kedua lapang paru Auskultasi : suara dasar : vesikuler suara tambahan : tidak adaPemeriksaan Abdomen Inspeksi : distended (+),darm countor tidak ada,Darm steifung tidak ada,venektasi tidak ada,sikatrik tidak ada. Auskultasi : Bising usus (+) , metalic sound (+), barborigmi (+) Palpasi : perut teraba tegang, Nyeri tekan (+) epigastrik, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular (-),tidak teraba massa,ballotement tidak ada,buli-buli tidak teraba . Perkusi : hipertimpani diseluruh lapangan abdomenPemeriksaan Extremitas : Superior : kanan : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup kiri : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup Inferior : kanan : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup 3
  • 4. kiri : udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup Reflek : Ektremitas superior : RF : +/+ normal, RP : -/- Ektremitas inferior : RF : +/+ normal, RP : -/- B. Status Lokalis 1. REGIO FEMORALIS SINISTRA Inspeksi : Asimetris pada kedua sisi lipat paha, Benjolan ukuran ± 3 x 5 cm pada lipat paha kiri dibawah ligamentum inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum.,berbentuk lonjong, sewarna kulit. Palpasi : Nyeri tekan (+),teraba massa,konsistensi kenyal,permukaan licin,isi hernia tidak dapat direposisi fingger test (-)IV. RESUME A. Anamnesis - pasien perempuan, usia 66 tahun - terdapat benjolan pada lipat paha kiri, sewarna kulit, tidak dapat dimasukkan kembali, terasa nyeri - mual - muntah 2 x, muntahan seperti apa yang dimakan - BAB (-) - Kentut (-) - Pekerjaan sebagai petani, riwayat angkat berat (+) - Riwayat batuk lama (-) B. Pemeriksaan Fisik Status generalis : Dalam batas normal Status abdomen: Inspeksi : distended (+),darm countor tidak ada,Darm 4
  • 5. steifung tidak ada,venektasi tidak ada,sikatrik tidak ada. Auskultasi : Bising usus (+) , metalic sound (+), barborigmi (+) Palpasi : perut teraba tegang, Nyeri tekan (+) epigastrik, hepar dan lien tidak teraba, defans muskular (-),tidak teraba massa, ballotement tidak ada,buli-buli tidak teraba . Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen Status Lokalis Regio Inguinal sinistra Inspeksi : Asimetris pada kedua sisi lipat paha, Benjolan ukuran ± 3 x 5 cm pada lipat paha kiri dibawah ligamentum inguinale di medial V. femoralis dan lateral tuberkulum pubikum, berbentuk lonjong, sewarna kulit. Palpasi : Nyeri tekan (+),teraba massa,konsistensi kenyal,permukaan licin,isi hernia tidak dapat direposisi fingger test (-)V. DIAGNOSIS BANDING Hernia inguinalis inkarserata Varises vena saphena Lipoma Limfadenopati femoral. Hernia femoralis inkarserata Ileus ObstruktifVI. DIAGNOSIS KERJA Hernia Femoralis Sinistra Inkarserata Ileus obstruktifVII. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumAngka Leukosit : 5,6 x 103 / µl 5
  • 6. Jumlah Eritrosit : 4,90 x 103 / µlHemoglobin : 13,6 g/%Hematokrit : 40,7 %MCV : 83,1 FLMCH : 27,8MCHC : 33,4 g/dlJumlah Trombosit : 164 x 103 / µlGDS : 155 mg/dlHitung JenisEosinofil :0Basofil :0Batang :0Segmen : 85Lymposit :7Monosit :8VIII PENATALAKSANAAN Hernio repairIX PROGNOSIS Dubia ad BonamXII. FOLLOW UP13 / 7 / 11S :perut terasa sebah (+), mual (-), muntah (-), nyeri post op (+), kentut (+), BAB (+) dbn, BAK (+)O :KU : cukup Kes : compos mentis TD : 100 / 80 mmHg I : luka terbalut kasa, kering (+), jahitan (+) kering 6
  • 7. A : peristaltic (+) dbn P : nyeri tekan pada luka (+), nyeri ulu hati (+)A :post herniorafi hari 1P :injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr Injeksi ketorolac 2 x 1 ampul Awasi tanda vital14 / 7 / 11S :perut terasa sebah (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri post op (-), BAB (+) dbn, BAK (+) dbnO :KU : baik Kes : compos mentis TD : 90 / 70 mmHg Status lokalis : I : lika terbalut kasa, kering (+), rembes (-) P : nyeri tekan (-)A :post herniorafi hari 2P :injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr Injeksi ketorolac 2 x 1 ampul15 / 7 / 11S :nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), nyeri bekas luka op masih perih, BAB (+) dbn, BAK (+) dbn, mobilisasi (+)O :KU : baik Kes : CM TD : 120 / 70 Status lokalis : I : luka terbalut kasa (+), kering (+) P : nyeri tekanj (-)A :post herniorafi hari 3P :cefadroxil 2 x 500 mg 7
  • 8. Asam mefenamat 3 x 500 mgBLPL 8
  • 9. TINJAUAN PUSTAKAI. HERNIA FEMORALISA. PENDAHULUAN Hernia Femoralis, meskipun hanya meliputi 10 persen seluruh hernia daerahlipat paha ( groin hernia), merupakan suatu keadaan patoligis yang sangat pentingoleh karena hingga 40 persen penderita penyakit ini datang di rumah sakit dalamkeadaan emergensi dengan strangulasi atau inkarserasi. Penderita – penderitasemacam ini memiliki angka mortalitas yang signifikan, samapi 20%, bahkan bisamencapai 60% bila terdapat segmen usus yang mengalami nekrosis (Nicholson etal,1990;Brittenden et al,1991).B. PENGERTIAN Hernia Femoralis adalah suatu protrusi atau penonjolan lemak preperitoneal atauorgan intraperitoeal melalui pascia transversa yng lemah masuk kedalam annulusfemoralis can canalis femoralis (Skandalakis et al,1995). Hernia femoralis umumnyadijumpai pada wanita tua, kejadian apda perempuan kira-kira 4 kali lelaki.. 10%wanita dan 50% pria dengan hernia femoralis menderita atau akan mengidap herniainguinalis (Wantz,1994).C. ANATOMI Kelainan fundamental yang memungkinkan protrusi atan penonjolan kantongperitoneal melalui dinding abdomen adalah adanya defek pada fascia transversa.Protrusi kantong peritoneal melewati posterior dari iliopubic tract dan ligamentuminguinale, anterior dari ligamentum Cooper, medial dari vena femoralis dan tepat dilateral dari pelekat dinding inguinal posterior (aponeurosis tranversus) dan fasciatransvers) pada ligamentum Cooper. Setelah melalui annulus femoralis penonjolanturun sampai muncul pada fossa ovalis (Ponka & Brush,1971) 9
  • 10. Lytle (cit. Ponka & Brush,1971) telah melakukan penelitian yang baik perihalpatalogis dari hernia femoralis. Ia mempersamakan canalis femorlis sebagai suaturuangan berbentuk dengan panjang kira-kira 1.5 cm dengan basis di anulus femoralissetinggi ligamnetum Cooper. Batas-batas canalis femoralis adalah lateral, vena femoralis, posterior,ligamentum pectineale (ligamnentum Cooper; anterior, iliopubic tract dan ligamnetumingiunale (ligamentum Poupart); medial, insersi aponeurosis musculustransversusbdominis dan fascia transversa dan ligamentum lacunare tau ligamentumGimbernat (Skandalakis et al,1995). Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lacuna vasorum,dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v.femoralis.Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Bataskranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubisdari ligamentum ikliopectonale (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh sarungv.femoralis, dan disebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Herniafemoralis keluar melalui lacuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale.Keadaananatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.D. ETIOLOGI Meskipun terdapat banyak literature membicarakan pokok permasalahanetiologi hernia femoralis, namun belum terdapat kesepakan pendapat.Sampai tahun1923 masih dianut teori adanya kantong peritoneal kongnital sebagai penyebabterjadinya hernia femoralis.Menurut McVay & savage (1961) etiologi fundamentaldari hernia femoralis adalah anulus femoralis yang melebar.Dari penelitian terhadap600 kadaver disimpulkan bahwa etiologi primer hernia femoralis adalah sempitnyaperlekatan dinding posterior inguinal pada ligamentum iliopectineale (ligamentumCooper) dengan akibat melebarnya anulus femoralis.Sedangkan etioligi sekundernyaadalah peningkatan tekanan intraabdominal yang mendorong lemak preperitonealmasuk kedalam anulus femoralis yang melebar secara congenital. 10
  • 11. E. GAMBARAN KLINIS Hernia femoralis dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi.Bila tidakmengalami komplikasi, biasanya muncul sebagai benjolan yang dapat direduksi padalipat paha medial di kaudal dari ligamentum inguinale.Bila benjola cukup besar,acapkali meluas ke krainal ligamentum ingunale, sehingga dapat dikelirukan denganhernia ingunalis.sebaliknya bila ukurannya cukup kecil, terutama pada penderitagemuk, benjolan bisa jadi tidak terdeteksi. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama padawaktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen sepertimengangkat barang dan batuk.Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Seringpenderita ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulate. Pada pemeriksaanfisik didapatkan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial venafemoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tandasumbatan usus, sedangkan benjolan dilipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya ataukarena penderita gemuk. Oleh karena lehernya yang sempit, hernia femoralis sangat mudah mengalamiinkarserasi dan strangulasi; timbul rasa nyeri dengan atau tanpa tanda-tanda ileus. Darihasil penelitiannya pada 216 penderita, Ponka dan Brush (1971) memperlihatkanbahwa hernia femorlis dapat memberikan gambaran klinis dalam bentuk : (1) benjolan tidak dapat direduksi dan nyeri; (2) tidak dapat direduksi dan tanpa nyeri; (3) dapat direduksi dan tidak nyeri; (4) dapat direduksi dan nyeri; (5) hanya rasa nyeri tanpa ada benjolan; (6) muncul tanda-tanda ileus. Dalam hal diagnosis banding, benjolan pada hernia femoralis harus dibedakandengan hernia inguinalis, varises vena saphena, lipoma, dan limfadenopati femoral.F. PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya teknik operasi pada hernia femoralis dapat dikelompokan dalamtiga tipe ; 11
  • 12. (1) low approach (pendekatan bawah) melalui irisan dibawah ligamentuminguinale, meliputi teknisk Bassini dan Kirschner; (2) high approach (pendekatan atas) melalui irisan di atas ligamentum inguinale,meliputi teknik oschowitz dan Lotheissen-McVay; dan (3) preperitoneal approach (pendekatan preperitoneal) yang meliputi teknikMvEvedy dan Henry. Pada teknik Bassini, hernioplasti dilakukan dengan menjahitkan ligamentuminguinale pada fascia pectinia yang menutup musculus pectineus. Sedangkan padateknik Kirschner ligamentum inguinale dijahitkan pad ligamentum Cooper denganmenggunakan teknik Bassini, Wheeler (1975) sampai sempel 23 penderitamendapatkan angka kekambuhan sebesar 4,4% sedangkan dengan teknik Kirschner,Ponka dan Brush (1971) mendapatkan angka kekambuhan sebesar 2,3% dari 44sampel. Ponka dan Brush (1971) menganjurkan untuk tidak menggunakan pendekatanbahwa bila dicurigai adanya strangulasi dan hernia inguinalis yang menyertai. Pada teknik Moschowitz, hernioplati dilakukan dengan menjahitkan ligamentuminguinale pada ligamentum Cooper (ligamentum iliopectiniale).Menurut Ponka danBrush (1971) teknik ini terbukti manakal sudut yang terbentuk ligamnetum inguinaledan ligamentum iliopectineale cukup besar dan jarak kedua struktur tersebut terlalujauh.Mereka mendapatkan angka kekambuhan sebesar 9% dari 46 penderita.PadaTeknik McVay-Lotheissen dilakukan penjahitan tendon dan arcus aponeurosistransverses pada ligamentum Cooper. Dengan teknik ini adanya hernia inguinalis yangmenyertai hernia femoralis dapat direperasi pada saat yang sama. Ponka dan Brush(1971) dengan sempel 124 penderita mendapatkan angka kekambuhan 7,3% akantetapi pada penelitian yang lain, Wheeler (1975) dengan sempel 7 penderitamendapatkan angka kekambuhan yang jauh kebih besar (43%) dengan menggunakanteknik ini. Pada teknik Henry dilakukan insisi median dari umbilicus sampai symphisispubis diperdalam sampai ruang preperitoneal.Hernioplasti dilakukan dengan menjahitiliopubic tract pada ligamentum Cooper.Bila defek terlalu luas dapat dipasangmesh.Teknik ini memungkinkan reparasi hernia femoralis kontralateral yang belum 12
  • 13. manifest pada saat yang sama. Dari 44 penderita yang sioperasi dengan teknik iniBerliner et al (1992) mendapatkan angka kekambuhan 0% Teknik McEvedy merupakan varisasi dari pendekatan preperitoneal, yangpertama kali dideskripsikan oleh Henry dan Chetale.Dilakukan insisi verticalsepanjang tepi leteral musculus rectus sampai ruang preperitoneal.variasi irisan yanglainadalah insisi transversal dan oblik. Anulus femoralis ditutup dengan menjahitkanconjoint tendon pada ligamentum Cooper. Dengan teknik ini Wheeler (1975)mendapatkan angka kekambuhan sebesar 12,5% dari 32 sampel.II. ILEUS OBSTRUKTIFA. PENDAHULUAN Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstruksi lumen usus atau olehgangguan peristaltis.Obstruksi usus disebut juga obstruksi mekanik.Penyumbatandapat terjadi dimana saja di sepanjang usus.Pada obstruksi usus harus dibedakan lagiobstruksi sederhana dan obstruksi strangulata.Obstruksi usus yang disebabkan olehhernia, invaginasi, adhesi dan volvulus mungkin sekali disertai strangulasi, sedangkanobstruksi oleh tumor atau askariasis adalah obstruksi sederhana yang jarangmenyebabkan strangulasi. Pada bayi dan bayi baru lahir, penyumbatan usus biasanya disebabkan olehcacat lahir, massa yang keras dari isi usus (mekonium) atau ususnya berputar(volvulus).Invaginasi merupakan penyebab tersering dari sumbatan usus akut padaanak, dan sumbatan usus akut ini merupakan salah satu tindakan bedah darurat yangsering terjadi pada anak. Penyebab obstruksi kolon yang paling sering ialah karsinoma terutama padadaerah rektosigmoid dan kolon kiri distal.Tanda obstruksi usus merupakan tandalanjut (late sign) dari karsinoma kolon. Obstruksi ini adalah obstruksi usus mekaniktotal yang tidak dapat ditolong dengan cara pemasangan tube lambung, puasa daninfus. Akan tetapi harus segera ditolong dengan operasi (laparatomi).Umumnya gejalapertama timbul karena penyulit yaitu gangguan faal usus berupa gangguan sistemsaluran cerna, sumbatan usus, perdarahan atau akibat penyebaran tumor.Biasanyanyeri hilang timbul akibat adanya sumbatan usus dan diikuti muntah-muntah dan perut 13
  • 14. menjadi distensi/kembung.Bila ada perdarahan yang tersembunyi, biasanya gejalayang muncul anemia, hal ini sering terjadi pada tumor yang letaknya pada usus besarsebelah kanan.B. DEFENISI Obstruksi usus (mekanik) adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidakbisa disalurkan ke distal atau anus karena ada sumbatan/hambatan yang disebabkankelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainanvaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usustersebut. Ileus obstruktif = ileus mekanik = ileus dinamik. Suatu penyumbatan mekanispada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup ataumengganggu jalannya isi usus.C. EPIDEMIOLOGI Hernia strangulata adalah salah satu keadaan darurat yang sering dijumpai olehdokter bedah dan merupakan penyebab obstruksi usus terbanyak.Mc Iver mencatat44% dari obstruksi mekanik usus disebabkan oleh hernia eksterna yang mengalamistrangulasi. Di RSCM, pada tahun 1989, Kartowisastro dan Wiriasoekarta melaporkan58% kasus obstruksi mekanik usus halus disebabkan oleh hernia. Sutjipto (1990) dalam penelitiannya mengungkapkan indikasi relaparatomikarena obstruksi usus akibat adhesi sebesar 17,7%. Walaupun di negara berkembangseperti di Indonesia, adhesi bukanlah sebagai penyebab utama terjadinya obstruksiusus.Penyebab tersering obstruksi usus di Indonesia, khususnya di RSUPNCM, adalahhernia, baik sebagai penyebab obstruksi sederhana (51%) maupun obstruksi ususstrangulasi (63%). Adhesi pasca operasi timbul setelah terjadi cedera pada permukaan jaringan,sebagai akibat insisi, kauterisasi, jahitan atau mekanisme trauma lainnya. Dari laporanterakhir pasien yang telah menjalani sedikitnya sekali operasi intra abdomen, akanberkembang adhesi satu hingga lebih dari sepuluh kali. Obstruksi usus merupakansalah satu konsekuensi klinik yang penting.Di negara maju, adhesi intraabdomen 14
  • 15. merupakan penyebab terbanyak terjadinya obstruksi usus.Pada pasien digestif yangmemerlukan tindakan reoperasi, 30-41% disebabkan obstruksi usus akibatadhesi.Untuk obstruksi usus halus, proporsi ini meningkat hingga 65-75%.D. KLASIFIKASIKlasifikasi obstruksi usus berdasarkan : 1. Kecepatan timbul (speed of onset) Akut, kronik, kronik dengan serangan akut 2. Letak sumbatan Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus) 3. Sifat sumbatan Simple obstruction : sumbatan tanpa disertai gangguan aliran darah Strangulated obstruction : sumbatan disertai gangguan aliran darah sehingga timbul nekrosis, gangren dan perforasi 4. Etiologi Kelainan dalam lumen, di dalam dinding dan di luar dinding ususE. ETIOLOGIObstruksi usus halus dapat disebabkan oleh : Perlekatan usus atau adhesi, dimana pita fibrosis dari jaringan ikat menjepit usus. Jaringan parut karena ulkus, pembedahan terdahulu atau penyakit Crohn. Hernia inkarserata, usus terjepit di dalam pintu hernia Neoplasma. Intususepsi. Volvulus. Benda asing, kumpulan cacing askaris Batu empedu yang masuk ke usus melalui fistula kolesisenterik. Penyakit radang usus, striktur, fibrokistik dan hematoma. Obstruksi Usus Besar 15
  • 16. Kira-kira 15% obstruksi usus terjadi di usus besar.Obstruksi dapat terjadi di setiapbagian kolon tetapi paling sering di sigmoid.Penyebabnya adalah : Karsinoma. Volvulus. Kelainan divertikular (Divertikulum Meckel), Penyakit Hirschsprung Inflamasi. Tumor jinak. Impaksi fekal.F. PATOGENESIS Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi.Ususyang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruhmenyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik),dapat terjadi perforasi.Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkanperubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk terjaditranslokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, airdan elektrolit dapat lolos dari tubuh karena muntah.Dapat terjadi syok hipovolemik,absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi. Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihanatau ruptur.Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi.Dinding sekummerupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalutegang.Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar tergantung kompetensivalvula Bauhini.Bila terjadi insufisiensi katup, timbul refluks dari kolon ke ileumterminal sehingga ileum turut membesar. Pengaruh obstruksi kolon tidak sehebat pengaruh pada obstruksi usus haluskarena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah terjadistrangulasi.Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga secara relatif fungsikolon sebagai alat penyerap sedikit sekali.Oleh karena itu kehilangan cairan danelektrolit berjalan lambat pada obstruksi kolon distal. 16
  • 17. G. MANIFESTASI KLINIS Obstruksi sederhana Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertaidengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oraldari obstruksi, maupun oleh muntah.Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri krampada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejalamuntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksiberlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap.Nyeri abdomen sering dirasakansebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.Semakin distal sumbatan, makamuntah yang dihasilkan semakin fekulen. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasiakibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dansemakin jelas pada sumbatan di daerah distal.Bising usus yang meningkat dan“metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi didaerah distal.2. Obstruksi disertai proses strangulasi Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengannyeri hebat.Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atauhernia.Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yangsangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segerauntuk mencegah terjadinya nekrosis usus.3. Obstruksi mekanis Di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasadi epigastrium.Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atauperitonitis.Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri.Konstipasi atauobstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit.Muntah lebih sering terjadi padapenyumbatan usus besar.Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katupileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalamusus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadikemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan 17
  • 18. sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dandindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensiabdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akanterdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massamenunjukkan adanya strangulasi.H. DIAGNOSIS Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnyaberupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia.Gejala umumberupa syok, oliguri dan gangguan elektrolit.Selanjutnya ditemukan meteorismus dankelebihan cairan di usus, hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual danmuntah.Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejangusus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelassebagai bunyi nada tinggi.Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dansetelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi. Pemeriksaan denganmeraba dinding perut bertujuan untuk mencari adanya nyeri tumpul danpembengkakan atau massa yang abnormal. Gejala permulaan pada obstruksi kolonadalah perubahan kebiasaan buang air besar terutama berupa obstipasi dan kembungyang kadang disertai kolik pada perut bagian bawah.Pada inspeksi diperhatikanpembesaran perut yang tidak pada tempatnya misalnya pembesaran setempat karenaperistaltis yang hebat sehingga terlihat gelombang usus ataupun kontur usus padadinding perut.Biasanya distensi terjadi pada sekum dan kolon bagian proksimal karenabagian ini mudah membesar. Dengan stetoskop, diperiksa suara normal dari usus yang berfungsi (bisingusus). Pada penyakit ini, bising usus mungkin terdengar sangat keras dan bernadatinggi, atau tidak terdengar sama sekali. Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadihemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis,dengan posisi tegak, terlentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anaktangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberiankontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya. Pada ileus 18
  • 19. obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopidan kolon (dengan colok dubur dan barium in loop) untuk mencaripenyebabnya.Periksa pula kemungkinan terjadi hernia.I. DIAGNOSIS BANDING Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus,dan terjadi distensi abdomen.Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidakterjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut,akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut,apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usussederhana.J. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus.Pada urinalisa,berat jenis bisa meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi danasidosis metabolik.Leukosit normal atau sedikit meningkat, jika sudah tinggikemungkinan sudah terjadi peritonitis.Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit. Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnosa ileusobstruksi. Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar.Posisidatar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak untuk melihat batasudara dan air serta letak obstruksi.Secara normal lambung dan kolon terisi sejumlahkecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak. Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluidlevel, distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usushalus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi usus yang terbatas dengangambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat terlihat. Pada gambaranradiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti „pigura‟ daridinding abdomen. Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan pemeriksaanbarium kontras ganda.Kolonoskopi lebih sensitif dan spesifik untuk mendiagnosisneoplasma dan bahkan bisa langsung dilakukan biopsi. 19
  • 20. K. KOMPLIKASI Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhirdengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibatperitonitis umum.L. PENATALAKSANAAN Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalamiobstruksi untuk mencegah perforasi.Tindakan operasi biasanya selaludiperlukan.Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.Kadang-kadangsuatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jikadisebabkan oleh perlengketan.Penderita penyumbatan usus harus di rawat di rumahsakit.1. Persiapan Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasidan mengurangi distensi abdomen (dekompresi).Pasien dipuasakan, kemudiandilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum.Setelahkeadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.Pada obstruksi parsial ataukarsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.2. Operasi Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vitalberfungsi secara memuaskan.Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahansesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila : Strangulasi Obstruksi lengkap Hernia inkarserata Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter)3. Pasca Bedah Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan danelektrolit.Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori 20
  • 21. yang cukup.Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaanparalitik.L. PROGNOSIS Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi,tempat dan lamanya obstruksi.Jika umur penderita sangat muda ataupun tua makatoleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangatrendah sehingga meningkatkan mortalitas.Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebihtinggi dibandingkan obstruksi usus halus.III. PEMBAHASAN Pada tersebut didiagnosis hernia femoralis sinistra inkarserata berdasarkangejala dan tanda klinis yang ditemukan. Pada anamnesis didapatkan pasien perempuanusia 66 tahun datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri pert terutama pada bagianuluhati dan perut bagian bawah.Nyeri ini sudah dirasakan sejak 1 hari ini.Pasien jugadidapatkan mual dan muntah.Pasien tidak dapat BAB dan kentut sejak 1 hariini.Diketahui pada pada pasien didapatkan benjolan pada lipat paha kiri yang muncultiba-tiba sejka 1 hari ini.Benjolan terasa nyeri dan tidak dapat dimasukkan kembali. Pada pemeriksaan fisik region abdomen didapatkan distensi, bising usus (+),metallic sound (+), perut teraba tegang dan nyeri tekan, hipertimpanipadaperkusi.pada pemeriksaan status lokalis region inguinalis sinistra didapatkanbenjolan berbentuk lonjong sewarna kulit ukuran ± 3 x5 cm, konsistensi kenyal, tiakdapat dimasukkan kembali dan terasa nyeri. Pada pemeriksaan laboratorium darahrutin dalam batas normal, pemeriksaan foto roentgen tidak dilakukan. Pada pasien tersubut lebih menonjol gejala-gejala gangguan pasase usus,sehingga selain hernia femoralis sinistra inkarserata, pasien tersebut dapat didiagnosisileus obstruksi.Ileus obstruksi yang terjadi karena adanya jepitan isi hernia oleh cincinhernia.Pada pasien ini memerlukan penanganan segera untuk segera membebaskan isihernia. Pada ileus usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimalberdilatasi.Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan cairan dan gas, distensiyang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah 21
  • 22. berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi.Dilatasi dan dilatasi usus oleh karenaobstruksi menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehinggapotensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkanmortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos dari tubuh karena muntah.Dapatterjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung.Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yangjarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa beratdan menetap.Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perutbagian atas.Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakinfekulen.Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar.Muntah timbulkemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibatrefluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usushalus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalamiobstruksi untuk mencegah perforasi.Tindakan operasi biasanya selaludiperlukan.Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.Kadang-kadangsuatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jikadisebabkan oleh perlengketan. Pada pasien ini dilakukan hernia repair segera untukmenghilangkan jepitan pada usus. Dengan tidak adanya jepitan pada usus aliranpasase usus dapat kembali normal, sehingga ileus dapat sembuh. Hernia repairdilakukan dengan segera sebelum terjadinya strangulasi. Pada pasien ini diberikanantibiotic broads spectrum golongan broad sepectrum bertujuan sebagai profilaksistidakan pasca bedah, untuk mencegah infeksi sekunder pasca bedah. Dan diberi obatpengurang nyeri untuk mengurangi nyeri pasca operasi. 22
  • 23. DAFTAR PUSTAKAAndrew NJ.1981. Presentation and outcome of strangulated external hernia in a district general hospital.Br j Surg. 68:329-332.Bebdavid R. 1989. Femoral hernia: Primary versus recurrence. int Surg. 74:99-100.Berliner SD, Burson LC, Wise L. 1992. The Henry operation for incarcerated and strangulated femoral hernia. arch surg. 127:314-316.Brittenden J, Heys SD, Eremin O. 1991. Femoral hernia: mortlity and morbidity following elective and emergency surgery. J R Coll Surg Edinb.36:86-88.Chamary VL. 1993. Femoral hernia: Intestinal obstruction is an unrecognized source of morbidity and mortalty. Br j Surg. 8:230-232.McVay CB, Savage LE. 1961. Etiology of femoral hernia. Ann Surg. 154:25-32.Nicholson S, Keane TE, Devlin HB. 1990. Femoral hernia: an avoidable source of surgi calmortalty. Br j Surg. 77:307-308.Ponka JL, Brush BE. 1971. Problem of femoral hernia, Arch Surg. 102:417-423.Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. 1995. Abdominal Wall and Hernias.In: Surgical and technique A Pocket Manual. New York: Springer- Verlag, 123-203.Tasker DG. 1982. Femoral hernia: a continuing source of avoidable mortalty. Br J Clin Pract.36:141-144Waddington RT, 1971. Femoral hernia: A recent appraisal. Br j Surg. 58:920-922.Wantz GE. 1994. Abdominal Wall Hernia. In: Schwartz, S.I., Shires, G.T., Spencer, F.C., eds. Principles of Surgery. New York: McGraw-Hill. 1517-1544.Wheeler MH. 1975. Femoral hernia: analyses of the result of surgical treatment. Proc R Soc Med. 68:177-178.Sjamsuhidajat, R., dan Wim de Jong, 2005.Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 23

×