Diagnóstico Regional de Salud para Atacama con Enfoque DSS

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El presente Documento fue diseñado por la Seremi de Salud Atacama y poseen una connotación estrictamente académica y para fines de elaboración de estrategias en salud, para la red de Atacama. …

El presente Documento fue diseñado por la Seremi de Salud Atacama y poseen una connotación estrictamente académica y para fines de elaboración de estrategias en salud, para la red de Atacama. cualquier otro fin, debe ser autorizado y consultado con sus respectivos autores.

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  • 1. Diagnósticos Regionales con Enfoque DSS Serie Diagnósticos Regionales de Salud Región de Atacama
  • 2. DIAGNÓSTICOS REGIONALES CON ENFOQUE DSS Diagnósticos Regionales de Salud Autores Nut. Ilia Torres Lara Encargada Unidad Promoción y Prioridades Sanitarias M. Vet. Betsabé Rodríguez Olivares Epidemióloga Departamento de Salud Pública Secretaría Regional Ministerial de Salud Región de Atacama Investigadores asociados Soc. Isabel Matute Dr. Manuel Nájera Dra. Pilar Vicuña Departamento de Epidemiología División de Planificación Sanitaria Subsecretaría de Salud Pública Ministerio de Salud Colaboradores Prof. Iris Delgado Dra. Liliana Jadue Prof. Juan Carlos Pérez Geog. José Emilio Villarroel Geog. Juan Matute Prof. Ximena Sgombich Ing. Andrea Guerrero Dra. Tania Alfaro ISBN
  • 3. 1 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA DIAGNÓSTICOS REGIONALES DE SALUD CON ENFOQUE DSS La Serie Diagnósticos Regionales de Salud es la cuarta iniciativa de investigación que integra el proyecto Diagnósticos Regionales de Salud Pública con Enfoque de Determinantes Sociales, cuyo propósito es evidenciar las inequidades en salud a nivel regional, constituyéndose en un insumo para el diseño de estrategias y políticas tendientes a cerrar las brechas identificadas. En las series anteriores –integradas por las series Fichas Regionales, Fichas Regionales de Datos Comunales y Fichas de Datos de Comunas Seleccionadas- se entregó una síntesis de datos que permitieron conocer la situación de salud de las quince regiones del país y de algunas comunas seleccionadas, a nivel descriptivo, incluyendo comparaciones entre regiones y al interior de las mismas. En la Serie Diagnósticos Regionales de Salud se presenta el esfuerzo realizado por los equipos de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud para el análisis de los datos desde la perspectiva de los Determinantes Sociales de la Salud. De esta forma, la serie permite revisar la información de manera integrada, buscando las posibles causas del daño en salud y abordando las inequidades en salud a partir de tres ejes: las diferencias según sexo, escolaridad y distribución territorial. De esta forma, la serie complementa las entregas anteriores, poniéndose a disposición de los equipos de salud pública y de las instituciones relacionadas con la salud y el desarrollo social de los sectores público y privado, con la intención de que sea útil a la gestión de nuevos conocimientos que mejoren y fortalezcan la toma de decisiones en el campo de las políticas sanitarias. DIVISIÓN DE PLANIFICACIÓN SANITARIA Subsecretaría de Salud Pública
  • 4. 2 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA DIAGNÓSTICO REGIONAL REGIÓN DE ATACAMA I.LAREGIÓNDEATACAMAYSUSPRINCIPALESDETERMINANTESSOCIALESDELASALUD La Región de Atacama tiene una población de 278.515 habitantes según proyecciones INE 2009, constituyendo el 1,6% de la población nacional1 , presentado una tasa de crecimiento exponencial de 7,4 personas por mil ha- bitantes en el último quinquenio, cifra inferior a la proyección para el país en el mismo periodo (9,91 personas por mil habitantes)2 . Al considerar la distribución de los habitantes al interior de la región, Atacama se encuentra entre las siete regiones con ruralidad inferior al 10% (9,1%)1 . La densidad regional alcanza a 3,7 habitantes/kms23 . Las comunas de Copiapó y Vallenar concentran el 73,7% de la población regional1 . En cuanto a la estructura po- blacional, la región presenta una mayor proporción de hombres que de mujeres (índice de masculinidad de 104,2 hombres por cada 100 mujeres) y se trata de una población más joven que la del resto del país, lo que se refleja en un índice de vejez de 31,0 mayores de 64 años por cada 100 menores de 15 años1 . En relación a los determinantes de carácter estructural, la Región de Atacama tiene un ingreso monetario prome- dio ($656.093) superior al ingreso promedio del país ($620.475)4 . Respecto de los indicadores de desigualdades de ingreso, el coeficiente de Gini monetario (2006) de la región (0,46), es mejor que el indicador del país (0,54)4 , al igual que el indicador relación 20/20I (8,3 regional v/s 11,5 nacional)4 . De igual forma, la región tiene un nivel de pobreza de 10,5%4 , que resulta inferior a la pobreza del país, observándose mayores niveles de pobreza en las mujeres (brecha de 1,7 puntos porcentuales sobre los hombres) y en las zonas urbanas (brecha de 7,7 puntos por- centuales respecto a las rurales). La región presentó la mayor reducción de la pobreza entre los años 2003 y 2006. El año 2006, cuatro comunas registran porcentajes de pobreza mayores que el país, con un máximo de 14,2%4 en la comuna de Caldera. En el extremo opuesto, Alto del Carmen presenta una pobreza total de 1,4%4 . Estos datos reflejan una brecha de 12,8 puntos porcentuales entre los niveles de pobreza de ambas comunas. En el trimestre octubre a diciembre de 2008 la fuerza de trabajo regional ascendió a 121.424 personas, con una tasa de partici- pación laboral de 58,7% y una tasa de desocupación de 6,2%5 , siendo inferior a la tasa nacional y registrando un aumento de 1,1 puntos porcentuales respecto a igual trimestre del año 2007. Por otra parte, la encuesta CASEN 2006 señala que la participación laboral de ese año ascendió a 58,7% en la región, variando entre un 49,9% en la comuna de Huasco y un 62,5% en Tierra Amarilla4 . Caldera presenta los niveles más bajos de desocupación (3,7%) y cesantía (2,9%), mientras que los porcentajes más altos corresponden a Chañaral (11,5% en desocupación) y Huasco (10,8% en cesantía), datos que reflejan una brecha comunal de 7,8 puntos porcentuales en desocupación4 . Cuatro comunas presentan una desocupación mayor a la regional. Respecto al ítem educación, Atacama presenta un alfabetismo (en personas de 25 y más años) de 97,2%4 , siendo inferior en zonas rurales (brecha de -5,7 puntos porcentuales) en relación a las urbanas, presentando una brecha de 7,6 puntos porcentuales entre las comunas con el menor (Alto del Carmen) y mayor indicador (Copiapó). La media de años de escolaridad regional (10,3 años)4 es levemente superior a la nacional (10,1 años), constatándose diferencias según ingreso, con una brecha de -2,8 años de escolaridad promedio entre el primer y el último quintil. Se presenta una brecha comunal de 2,9 años entre la comuna con el indicador más alto (Copiapó) y más bajo (Alto del Carmen). La cobertura educacional total (en población de 4 a 25 años) de la región es 76,1%4 superior a la del país (74,1%), resultando una brecha de 16,8 puntos porcentuales entre la comuna de Diego de Almagro (mayor cobertura) y Vallenar (menor cobertura). En cuanto a los determinantes intermediarios referidos a las condiciones de vida de las personas, la Región de Atacama se encuentra en la sexta posición más baja del país de hogares con nivel de saneamiento deficitario (6,1%), el que llega a un 49,2% en las zonas rurales v/s un 1,7% en zonas urbanas4 . Solo un 3%4 de la población señala usar parafina, carbón o leña como principal combustible para cocinar. La región tiene un 87,7% de hogares con refrigerador y un 33,9% con computadores, cifras similares a lo registrado a nivel nacional, además, un 58,4% de hogares posee calefont, cifra menor al promedio del país4 . Según el índice de aislamientoI actualizado al año 2008, un 1,7%6 de la población regional reside en comunas del quintil de mayor aislamiento del país. En relación a las condiciones de trabajo, menos de un tercio de las personas ocupadas trabaja por cuenta propia (20,8%)5 , I A partir del ranking de comunas según índice de aislamiento elaborado por la SUBDERE, 2008.
  • 5. 3 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA cifra inferior al país, y además presenta el cuarto porcentaje más alto de asalariados (74,5%)5 . Un 14,9%4 trabaja sin contrato, representando el tercer porcentaje más bajo a nivel nacional, un 31,1%4 de la población activa no cotiza, y un 47,4%7 indica trabajar más de 8 horas diarias. Por otra parte, en lo relativo a aspectos conductuales y estilos de vida, según la ENCAVI 2006, la Región de Atacama registra un 5,5% de población que se clasifica como bebedores problema, cifra que aumenta a 10,1% en el caso de los hombres7 . Estudios realizados por CONACE el mismo año 20068 , señalan que el 20,2% de la población presenta problemas de alcohol, cifra superior al país (13,0%) y con un incremento de 7,5 puntos en los 2 últimos bienios en todos los grupos de edades. Esta tasa es superior entre los hombres, sin embargo, la brecha ha ido disminuyendo según sexo. Respecto al consumo de drogas, se registra una prevalencia de consumo de marihuana en el último año de 6,4%, cifra que es similar al país (6,9%), sin embargo, el consumo de pasta base total en el último año es de 1,6%, siendo el más alto a nivel nacional, cifra que se replica en ambos sexos, siendo esta cifra la más elevada en mujeres y la segunda más alta en los hombres a nivel nacional8 . El sedentarismo en Atacama (87,9%)7 presenta una prevalencia levemente inferior a la del país. Las cifras señalan que tanto en la región como en el país el sedentarismo es superior en el sexo femenino, destacando que pese a tener una prevalencia que continúa siendo alta, esta ha disminuido alrededor de 7 puntos porcentuales respecto del año 2000. En relación a la sexualidad cabe mencionar que la media de edad de iniciación sexual es de 17,87 años y el 36% de las personas entre 15 y 19 años son sexualmente activas7 ; un 66,3% de ellas señala usar algún método de prevención de embarazo y un 39,2% afirma utilizar siempre el condón7 . La región también se destaca por presentar el año 2007 la tasa de natalidad más alta del país (17,2 por mil habitantes)9 . Además presenta la cuarta tasa de fecundidad especifica más alta entre mujeres de 15 a 19 años (72,3 por mil mujeres)9 . La región posee un 43,6%10 de lactancia exclusiva a los seis meses, cifra inferior a la nacional (49,1%) y distante de la meta de 60%. El 21,5%10 de los niños menores de seis años en control en el sistema público de salud tiene sobrepeso y un 8,8%10 obesidad, ambas cifras son inferiores en comparación con los indicadores nacionales, sin embargo, son igualmente preocupantes. Respecto de los aspectos psicosociales, la región se ubica en la tercera posición regional más baja (24,8%)11 de hogares victimizados, presentando una tasa de denuncias por violencia intrafamiliar de 588,1 / 100.000 habitantes en el año 200812 , lo que indica que en comparación con el país se registran 89 denuncias menos, sin embargo, respecto a la región con la tasa más baja (Antofagasta), en Atacama se producen 36 denuncias más por esta causa. Destaca que un 46,2%7 de las personas afirma contar siempre o casi siempre con alguien en quien confiar y a quien acudir en caso de una emergencia, cifra superior al indicador nacional (44,4%). En lo que se refiere al Sistema de Salud como determinante intermediario, al comparar entre las regiones del país, la región de Atacama presenta la tercera proporción más alta de gasto destinado a salud (23,9%)13 y se ubica en la quinta posición ($118.097)14 en relación al gasto per cápita regional en salud. La región de Atacama posee 6 centros hospitalarios, 5 pertenecientes a la red del sistema público (1,8 hospitales por 100.000 habitantes) y uno privado, y sólo el hospital ubicado en la capital regional es clasificado como de mayor complejidad (0,4 hospital de mayor complejidad por 100.000 habitantes)15 . La región cuenta con 0,6 postas de salud rural por 1.000 habitantes15 . El año 2008, la región contó con 177 médicos en los servicios de salud afectos a las leyes 15.076 y 19.664, lo que corres- ponde a 6,4 médicos por 10.000 habitantes16 . Se dispuso de 25.201,7 horas mensuales de pabellones quirúrgicos (91,2 horas por 1.000 habitantes)17 y de 15.013,0 horas mensuales de pabellones de cirugía de urgencias en el sis- tema de salud público18 , contando, además, con 36 camas críticas en este sistema (13 camas críticas por 100.000 habitantes)17 . En cuanto al tipo de previsión de salud de la población, el año 2009 el 68,7%19 de los habitantes de la región estaba inscrito en FONASA, ocupando el segundo valor más alto a nivel regional, con valores comunales entre 63,7% en Freirina y 83,3% en Vallenar. El 12,1%19 de la población regional es beneficiaria de FONASA A, cifra similar al promedio nacional. En el año 2009, el 70,3%20 de la población total de la región se encontraba inscrita en atención primaria de salud (APS). De acuerdo a la encuesta CASEN 2006, el 14,7%4 de la región presentó una enfermedad, accidente u otro problema de salud en los 30 días previos a la medición. De ellas, el 16,5%4 no recibió atención de salud debido a que no consultaron, perdieron la hora o no obtuvieron hora (15,2% en hombres y 17,3% en mujeres). A nivel comunal, el porcentaje que no recibió atención de salud fue desde 13,4% (Tierra Amarilla) a un 27,8% (Alto del Carmen). En relación a las personas que declaran haber esperado más de 30 días para recibir hospitalización o cirugía, se aprecia un alto porcentaje de 79,5%4 , siendo mayor que a nivel nacional (76,6%). En la región se observa una diferencia de 7,1 puntos porcentuales respecto del sistema público y privado, siendo mayor el indicador en el primero. En materia de cobertura, destaca positivamente el bajo porcentaje de garantías explícitas retrasadas en el
  • 6. 4 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA sistema público de salud que llega a un 0,8%21 (ocupando la mejor posición del país), como también la población de menores de 6 años en control, que son 73,7%10 . No ocurre lo mismo con la cobertura de adultos mayores (42,0%)10 , los discapacitados que reciben rehabilitación (6,7%)22 , ni las mujeres con PAP al día (53,4% de las mujeres de 15 a 64 años y 64,1% en quienes tienen entre 25 y 64 años)4 . II. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA REGIÓN 1. Situación de salud de la región En el trienio 2004 – 2006 la esperanza de vida al nacer de la Región de Atacama se estima en 78,36 años23 , ubi- cándose en el quinto lugar nacional, con diferencias de -0,99 años respecto a la esperanza de vida más alta y de 2,18 años en relación a la esperanza de vida más baja del país. La evolución temporal de la esperanza de vida al nacer indica un aumento de 0,96 y 0,25 años al compararse el período 2004 – 2006 con los trienios 1998 – 2000 y 2001 – 2003 respectivamente, incrementos que, junto a los registrados en la Región de Magallanes, resultan ser los más bajos del país. II II INDICADORES DE SALUD TRIENIO 2004 - 2006 INDICADORES Región País Mejor regiónII EV nacer 78,36 78,09 79,35 EV a los 20 años 59,36 59,10 60,36 Mortalidad infantil 10,2 8,4 6,1 Mortalidad general 512 528 472 Otro indicador relevante se refiere a la mortalidad infantil (MI), donde la tasa regional ajustada del trienio 2004 – 2006 llega a 10,2 muertes por 1.000 nacidos vivos (NV)24 , correspondiendo a la tasa regional más alta, con diferencias de 1,8 muertes respecto a la tasa nacional y de 4,1 muertes por 1.000 NV sobre la tasa más baja del país. A lo largo del tiempo la región siempre ha mantenido tasas de MI superiores a las nacionales, presentando un descenso de 3,6 muertes al compararse el trienio 2004 – 2006 con el período 1998 – 2000 (tasa de 13,8). No obstante, en relación al trienio 2001 – 2003 (tasa de 9,3) se registra un aumento de 0,9 muertes por 1.000 NV, que constituye el segundo mayor incremento regional24 . GRÁFICO TASAS DE MORTALIDAD AJUSTADAS Región de Atacama Trienios 0 400 300 200 500 600 1998 - 2000 2001 - 2003 2004 - 2006 General 559 536 512 Tumores 131 129 124 E. Circulatorias 155 150 139 Traumatismos 44 40 39 Tasapor100.000 habitantes 100 Fuente: Elaboración propia según datos DEIS. Estadistícas Vitales años 1998 - 2006. II Esperanza de vida (EV) al nacer y a los 20 años utilizan como mejor región aquella que presente el indicador más elevado del trienio 2004 – 2006 en años, en tanto mortalidad infantil y general están representadas por las menores tasas ajustadas por mil nacidos vivos y por mil habitantes respectivamente, del mismo trienio señalado.
  • 7. 5 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA En cuanto a la mortalidad general, en el trienio 2004 – 2006 la Región de Atacama tiene una tasa ajustada de 512 muertes por 100.000 habitantes24 ,resultando inferior a la tasa nacional en 16 muertes, y presentando dife- rencias de 40 muertes sobre la tasa regional más baja y de -110 muertes por 100.000 respecto a la tasa más alta registrada en el país. Al analizar la mortalidad por causas, la tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio (139 por 100.000) supera a la tasa ajustada de mortalidad por tumores (124 por 100.000)24 . Dentro de las enfermedades del sistema circulatorio, las tasas ajustadas de enfermedad cerebro vascular y de enfermedad isquémica del corazón llegan a 45 y 34 muertes por 100.000, respectivamente24 . En todas las tasas aludidas, la región presenta valores inferiores a los nacionales y se ubica dentro de las mejores posiciones regionales. El análisis comparativo de la mortalidad general durante el período 2004 – 2006 muestra una razón de tasas respecto al país de 0,97, es decir, quienes viven en la Región de Atacama menos riesgo de morir que el promedio del país. No obstante, quienes residen en Atacama tienen 1,08 veces el riesgo de morir de la región de mortalidad más baja (Región de Coquimbo), lo que se traduce en un exceso de mortalidad de 8,4%. Este mismo análisis realizado a partir de las tasas ajustadas de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, también indica que los habitantes de la región tienen 1,09 veces el riesgo de morir por esta causa de la población de la región que presenta la tasa más baja, observándose un exceso de mortalidad de 8,53%. Finalmente, la evolución temporal de las tasas de mortalidad entre los trienios 1998 – 2000 y 2004 – 2006 muestra una disminución de la tasa ajustada de mortalidad general de 47 muertes por 100.000 habitantes, lo que corres- ponde a una reducción de un 8,4%. Tanto en términos absolutos como porcentuales este descenso es uno de los más bajos a nivel nacional. En cuanto a los grandes grupos de causas, la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio baja, entre ambos trienios, 16 muertes por 100.000 (reducción de 10%), siendo destacable en términos relativos el descenso en la mortalidad por traumatismos, que experimenta una reducción de 12,6%. Entre las causas específicas, la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón es la que registra la mayor disminución, con una brecha de 13 muertes por 100.000, lo que representa una reducción de 27,7%24 . 2. Situación de salud de la región según determinantes sociales La situación de salud de la población de la Región de Atacama según sexo indica que la esperanza de vida al nacer del período 2004 – 2006 presenta una brecha de 5,39 años entre las mujeres y los hombres, correspondiendo a la tercera diferencia más baja del país, registrando un descenso de 5,6% respecto a la brecha existente en el trienio 1998 – 2000, que era de 5,71 años. Al comparar la esperanza de vida al nacer entre la región y el país, se observa una mejor posición en los hombres, teniendo la región la quinta mejor EV regional en este sexo (0,58 años más que la EV de hombres del país), mientras que en las mujeres la región se posiciona cercana al promedio nacional (0,05 años más que la EV de mujeres del país)23 . INDICADORES DE SALUD TRIENIO 2004 – 2006 HOMBRES MUJERES EV nacer (años) 75,72 81,11 Tasa AVPP (por 1.000) 87,2 55,2 Mortalidad general (por 100.000) 539 487 Mortalidad tumores (por 100.000) 134 114 Mortalidad S. circulatorio (por 100.000) 133 145 Mortalidad traumat. y env. (por 100.000) 60 17 Mortalidad enf. isquémica (por 100.000) 42 27 Mortalidad ACV (por 100.000) 42 48 Mortalidad acc. tránsito (por 100.000) 16 5
  • 8. 6 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA Complementariamente, en el trienio 2004 – 2006, las tasas de años de vida potencial perdidos (AVPP) son de 87,2 AVPP por 1.000 hombres y 55,2 AVPP por 1.000 mujeres23 . En los hombres, la región presenta la tercera tasa de AVPP más baja a nivel nacional y en las mujeres la quinta tasa más baja. La diferencia de tasas de AVPP entre ambos sexos es de 32,0 AVPP por 1.000 personas de cada sexo, correspondiendo a la brecha más baja del país. La evolución temporal permite observar una disminución de las tasas entre los trienios 1998 – 2000 y 2004 – 2006; de –9,9 AVPP en los hombres (10,2%) y –2,3 AVPP en las mujeres (4,0%). Porcentualmente, en el último trienio la región aporta al país el 1,5% de los AVPP de hombres y el 1,7% de los AVPP de mujeres23 . En cuanto a la mortalidad general del trienio 2004 – 2006, los hombres tienen una tasa ajustada que se ubica en el segundo lugar más bajo del país; 539 por 100.000 hombres, en tanto las mujeres presentan una tasa de 487 por 100.000 mujeres (similar al promedio nacional)24 . Al comparar ambas tasas se registra una brecha de 52 muertes por cada 100.000 personas, con una razón de tasas de 1,11, que indica que los hombres tienen 1,11 veces el riesgo de morir de las mujeres de la región, valor que a nivel nacional es de 1,19. Respecto al trienio 1998 – 2000, se constatan disminuciones en las tasas específicas de ambos sexos que, en términos porcentuales, fluctúan entre un 13% y un 3%; -80 muertes por 100.000 en hombres y –14 muertes por 100.000 en mujeres. En el período 2004 – 2006, las tasas ajustadas de mortalidad en hombres superan a las de mujeres en la mayoría de las causas analizadas, excepto en las enfermedades del sistema circulatorio (como gran grupo de causas) y en los accidentes cerebrovasculares (como causa específica). En las enfermedades del sistema circulatorio se registra una brecha de 12 muertes más en mujeres que en hombres (145 y 133 por 100.00024 , respectivamente), con una razón de tasas de 1,09, que señala que, a nivel regional, las mujeres tienen 1,09 veces el riesgo de morir de los hombres por estas enfermedades, situación que en el país es inversa ya que los hombres tienen 1,06 veces el riego de morir de las mujeres. Al interior de este gran grupo de causas se observan tasas de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón de 42 y 27 por 100.000, mientras que en accidentes cerebrovasculares es de 42 y 48 por 100.000 (en hombres y mujeres, respectivamente)24 . Si bien resulta estrecha la diferencia en esta última causa, la razón de tasas mujer/hombre es de 1,14, correspondiendo, conjuntamente con Arica y Parinacota, a la cuarta razón más alta del país en desmedro de las mujeres. En traumatismos y envenenamientos la tasa de mortalidad de hombres supera a la de mujeres en 43 muertes por 100.000, no obstante, es importante destacar que en ambos casos se trata de tasas bajas a nivel nacional; tercer valor más bajo en hombres con 60 por 100.000 y segundo valor más bajo en mujeres con 17 por 100.00024 , junto con las regiones Metropolitana y de Valparaíso. La evolución temporal muestra un descenso general de la mortalidad por las causas analizadas desde el trienio 1998 – 2000, pero los hombres presentan un leve aumento en la mortalidad por tumores, de 131 en el trienio 1998-2000 a 134 por 100.000 en el trienio 2004 a 2006. Una segunda perspectiva se refiere a las inequidades observadas en relación a la escolaridad. Al revisar la mor- talidad infantil (MI) según la escolaridad de la madre, se presenta una gradiente inversa, disminuyendo la tasa de MI al aumentar la escolaridad materna. En el trienio 2004 – 2006 la región muestra la mayor brecha –junto con la región de Tarapacá- al comparar los grupos de madres de menor (0 a 8 años) y mayor (13 y más años) escolaridad, correspondiente a 8,3 muertes por 1.000 nacidos vivos24 . La razón de tasas de MI entre estos grupos es de 2,4, lo que indica que los nacidos de madres con 0 a 8 años de estudio tienen 2,4 veces el riesgo de morir durante el primer año de vida de aquellos hijos de mujeres con 13 o más años de escolaridad. Tanto la razón de tasas como la brecha de MI resultan superiores a los valores nacionales (2,0 y 5,5 respectivamente).Temporalmente se constata una disminución de la brecha respecto al trienio 1998 – 2000, en 5,3 muertes por 1.000 NV, cifra superior al país, posicionándose en la quinta región con mayor reducción. Por otra parte, al comparar la esperanza de vida a los 20 años según escolaridad en el período 2004 – 2006, la región tiene una brecha de 5,30 años entre quienes tienen más y menos años de estudio (con EV temporarias de 62,87 y 57,57 años 23 , respectivamente), que resulta inferior a la brecha a nivel nacional (10,72) y corresponde a la región con la menor brecha del país. La brecha regional de EV según nivel educacional es mayor en hombres (7,58)23 que en mujeres (2,94)23 , siendo ambos los menores valores a nivel nacional. En cuanto a su evolución desde el período 1998 – 2000 se registra un descenso de la brecha en 1,13 años, lo que representa un 17,53%. Al considerar conjuntamente las inequidades por escolaridad en la MI y la EV temporaria, se generó un Índice de Equidad en Salud para el decenio 1997 – 2006, que va de 0 (completa inequidad) a 1 (completa equidad), en el cual la región se ubica en la decimotercera posición nacional (puntaje 0,5983)25 , lo que refleja una deteriorada situación regional en esta materia.
  • 9. 7 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA III. COMPARACIONES Y PROFUNDIZACIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD REGIONAL 1. Síntesis comparativa de la situación de salud regional Como parte del análisis de la situación de salud regional, es posible desarrollar una mirada comparativa que per- mita conocer la posición de la región en relación a las otras regiones del país respecto a una serie de indicadores. Desde esta perspectiva, la Región de Atacama presenta una situación de salud más deteriorada que otras regiones cuando se trata de mortalidad infantil, ya que –como se señala en la sección precedente- en el trienio 2004-2006 la región tuvo la tasa más elevada del país (10,2 por mil NV)24 ; algo similar ocurre con la mortalidad materna, donde la región presentó la tercera tasa más alta a nivel nacional en el año 2007 (42,4 por 100.000 NV), superando la tasa del país (18,3 por 100.000 NV) en 24,1 muertes por 100.000 NV26 . También es importante señalar que la tasa regional de ingreso por síndrome bronquial obstructivo en población menor de 4 años fue la mayor del país en el año 2008 (18,8 por 100 niños de esa edad)27 . Otro indicador preocupante se refiere a la tasa de accidentes laborales fatales, donde la región ocupa el primer lugar en el país el año 2006, con una tasa de 21,9 por 100.000 ocupados28 , que se traduce en una brecha de 14,1 muertes por cada 100.000 ocupados sobre el indicador nacional. Por otra parte, cuando se analizan los indicadores donde la región de Atacama se ubica en una posición intermedia respecto al país, es posible destacar la prevalencia de discapacidad con un 13,2% en el año 200422 , porcentaje muy similar al registrado a nivel nacional (12,9%), así también, la nota promedio asignada por las personas a su bienestar mental (escala de 1,0 a 7,0) en el año 2006 fue un 5,5, mientras que en el país fue de un 5,47 . En relación a los indicadores de salud donde la región se posiciona en el mejor tercio del rango de valores re- gistrado en el país, pueden mencionarse algunas tasas de mortalidad del trienio 2004-2006, específicamente la tasa de mortalidad por enfermedad isquémica, que corresponde a la tasa más baja del país (34,0 por 100.000 habitantes)24 , al igual que la tasa de mortalidad por accidentes de tránsito (10,0 por 100.000 habitantes)24 . La tasa de mortalidad por traumatismos y envenenamientos (39,0 por 100.000 habitantes)24 es la segunda más baja del país. Las tasas de mortalidad por tumores y por enfermedades cerebro vasculares se ubican en el cuarto lugar dentro de las tasas más bajas a nivel nacional (124,0 y 45,0 por 100.000 habitantes respectivamente)24 . 2. Análisis de problemas de salud específicos de la región 2.1. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular Con el objetivo de profundizar en algunos problemas de salud específicos de la región, se han seleccionado dos indicadores. El primero de ellos corresponde a la tasa ajustada de mortalidad por enfermedades cerebrovascula- res. Esta tasa se ubica por debajo de la tasa nacional (47 muertes por 100.000 habitantes)24 , siendo más cercana a la menor tasa (39 por 100.000) que a la mayor (60 por 100.000) del país24 . Al analizar su evolución a lo largo del período se constata un descenso entre los valores del trienio 1998 – 2000 (55 por 100.000) y el trienio 2004 – 2006 (45 por 100.000)24 . En esta causa la tasa de mortalidad de las mujeres es superior a la de los hombres. Si bien con los datos disponibles no es factible establecer relaciones de causalidad entre la mortalidad por acci- dente cerebro vascular y otras variables específicas, es posible plantear algunas hipótesis que intentan explicar la situación regional. En primer lugar, esta situación puede estar asociada a diversos determinantes vinculados al estilo de vida de las personas, como el consumo de alcohol, drogas y tabaco; así como el sedentarismo y la obe- sidad. Siguiendo la clasificación de las Enfermedades Mentales de la Asociación Psiquiátrica de los Estados Unidos (APA) y de acuerdo a la información entregada por CONACE en el año 2006, el abuso de alcohol en la región de Atacama tuvo una tasa 20,2%8 , existiendo una diferencia de más 7,2 puntos porcentuales en comparación al país; los hombres presentan cifras superiores a las mujeres registrando tasas de abuso de alcohol 5 veces más altas en Chile y más del doble en Atacama. Datos obtenidos de la misma fuente señalan que la prevalencia del consumo de alcohol en el último mes fue de 42,5% en la región, mientras que en el país fue de 57,0%. En la región de Atacama la prevalencia diaria de consumo de tabaco se mantiene estable con tasas de 27,2% en el año 2004 y de 27,0% en el 2006, siendo esta última cifra inferior a la prevalencia nacional de 2006 (28%)8 . Al comparar la prevalencia
  • 10. 8 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA por sexo se aprecia que los hombres presentan tasas superiores a las de las mujeres en estos años y en ambos sexos se mantiene una tendencia estable entre los años analizados. Se destaca que el consumo de tabaco diario tiende a ser menor en la población joven, mientras que aumenta en la población de 34 y más años, lo que explica la estabilización en términos generales. Respecto del consumo total de cocaína (pasta base y/o clorhidrato de cocaína) en el último año, a nivel nacional se ha mantenido prácticamente inalterado en los dos últimos estudios, con valores de 1,7% en el 2004 y 1,5% en el 2006. En cambio, en Atacama se observa un aumento de 1,5 puntos porcentuales al comparar los dos últimos estudios, este ascenso se aprecia tanto en hombres, con prevalencias de 0,4% en 2004 y 1,8% en 2006, como en mujeres, con indicadores de 0,0% y 1,6%. También es importante destacar la variación registrada en la población joven, que aumenta en 2,8 puntos el consumo de cocaína al comparar los últimos estudios, por su parte el grupo de 35 a 64 años de edad presenta prevalencias estables de 0,0%8 en 2004 y 0,1%8 en 2006, que prácticamente muestran una ausencia de declaración de consumo. En cuanto a sedentarismo, la Encuesta de calidad de vida 2006 refleja que aunque la prevalencia en la región disminuyó para ambos sexos respecto de la encuesta del año 2000 desde un 92% a un 87,9%7 respectivamente, las prevalencias se mantienen altas tanto a nivel regional como nacional, siendo esta última de 89,2%7 . Se destaca que tanto en la región como en el país la prevalencia de sedentarismo es superior en el sexo femenino. Según grupos de edad, en ambos niveles geográficos es posible observar una leve tendencia al aumento al incrementar la edad, sin embargo, esta tendencia a nivel regional se presenta sólo hasta el grupo de edad de 45 a 65 años. Respecto a mujeres en control en APS en el año 2006 al sexto mes postparto, la prevalencia de malnutrición por exceso (sobrepeso y obesidad)29 alcanzó aproximadamente al 50%, situación similar a la observada en embara- zadas el mismo año, donde la prevalencia de malnutrición por exceso llegó a 50,8%29 . Por otra parte, estudios recientes señalan que alrededor del 20% de las personas afectadas por la enfermedad de Chagas está en riesgo de sufrir un infarto cerebral o ictus y esta probabilidad existe aun si la persona no tiene factores de riesgo cardiovasculares y no se le ha diagnosticado insuficiencia cardiaca30 . Considerando lo anterior, cabe señalar que Atacama es zona endémica de esta enfermedad y dentro de las enfermedades de notificación obligatoria es la que presenta la mayor incidencia en el quinquenio 2005-2009III , con una tasa de 31,16 por cien mil habitantes31 , observándose un aumento de 10,68 puntos respecto del quinquenio 1995-1999. Es importante mencionar la diferencia de tasas según sexo, ya que en los últimos dos quinquenios analizados la tasa fue más alta en mujeres, existiendo una mayor brecha en el último período (43,64 por 100.000 mujeres v/s 23,74 por 100.000 hombres)31 . Esto podría explicarse por la indicación señalada en la guía clínica de enfermedad de Chagas, elabo- rada por el Ministerio de Salud el año 2006, la cual refiere realizar pesquisa serológica para T. cruzi a toda mujer en edad fértil o en embarazadas de zonas endémicas y en mujeres con el antecedente de haber vivido en ellas32 . 2.2. Sífilis congénita Un segundo problema de salud pública relevante de analizar en la región de Atacama se refiere a la Sífilis Con- génita33 . Datos regionales señalan que las tasas de sífilis en todas sus formas fueron inferiores a las del país hasta el año 2006, no obstante, desde 2007 a 2009 Atacama presenta un importante incremento de sus tasas, con una relación país de 1:2. En el año 2008, los grupos de edades de 15 a 19 años y de 20 a 24 años representan el 9,8% y el 18,2% del total de los casos de la región, respectivamente. La sífilis en todas sus formas predomina en las mujeres, presentando el año 2008 una incidencia de 60,6 por 100.000 mujeres. La incidencia de sífilis en la po- blación general es directamente proporcional a la sífilis en embarazadas, de esta forma el año 2008 en la región se registró una razón de 5,3 casos de sífilis en todas sus formas en la población general por cada caso de sífilis en embarazadas. Ese mismo año en Atacama se notificaron 13 casos de sífilis congénita lo que equivale a una tasa de 2,71 por mil NV, en circunstancias que Chile en el mismo período tuvo una incidencia de 0,47 por mil NV. Cabe señalar que, aunque la incidencia de Chile es menor comparada con la región, la tendencia de la sífilis congénita en el país en los años 2008 y 2009 también presentó un incremento en comparación con los años anteriores. De este modo Atacama registró tasas de sífilis congénita mayores a las del país en el año 2008 (1:10) y 2009 (1:4)34 . III Incidencia promedio quinquenal de la Enfermedad de Chagas por 100.000 habitantes, éstas fueron ajustadas aplicando el método directo de ajuste, utilizando como población estándar la población de Atacama para el año 2002. SEREMI de Salud de Atacama.
  • 11. 9 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA ESPERANZA DE VIDA AL NACER DECENIO 1997-2006 Región de Atacama N S EW 71,9 - 75,2 75,3 - 75,7 75,8 - 76,4 76,5 - 77,2 Cuartiles 0 37,5 75 150 Kilómetros Chañaral Copiapó Caldera Vallenar Freirina Huasco Altodel Carmen Diego de Almagro Tierra Amarilla Esta situación ha sido investigada en el Hospital Regional35 , mediante la revisión de ingresos a preparto durante los meses de febrero, junio y noviembre de 2008, obteniendo como resultado un alto porcentaje de embarazadas que llegan a preparto sin el registro del tercer VDRL (58% en el año 2008 y 84,9% en 2009) lo cual podría estar contribuyendo en la no pesquisa de sífilis durante la gestación, incidiendo esto –a su vez- en las elevadas tasas observadas en sífilis congénita. Por tal motivo se hace necesario que en todos los establecimientos de atención primaria de la región se pueda unificar y adecuar criterios de manejo a la edad gestacional de la embarazada respecto a las fechas de tomas de muestra de los VDRL. Se debe enfatizar la importancia de la toma de los tres VDRL “pesquisa oportuna”, debido a que esta patología no otorga inmunidad, lo que permite que la embarazada pueda reinfectarse luego de ser tratada adecuadamente. Debiera permitirse que el profesional a cargo del control de embarazo realice la toma de VDRL con un desfase de más o menos una semana a las fechas establecidas en la norma36 , lo que permitiría dar el cumplimiento de la toma de los tres VDRL durante el control de embarazo debido a que la norma señala fechas establecidas para la toma de estos exámenes. IV. SITUACIÓN DE SALUD REGIONAL DESDE UNA PERSPECTIVA TERRITORIAL En el decenio 1997 – 2006 la esperanza de vida al nacer de la Región de Atacama se estima en 75,53 años37 , variando desde 71,86 años en la comuna de Huasco hasta 77,24 años en Copiapó. Tres comunas de la región presentan un menor valor respecto de la región. El análisis según sexo indica que Huasco presenta la menor esperanza de vida tanto en los hombres (69,77) como en las mujeres (74,04). Otroanálisisrelevanteparalasituaciónregional se refiere a las inequidades de salud, para lo cual se elaboró un Índice de Equidad en Salud, señalado en secciones precedentes de este documento.Elpuntajealcanzadoporlaregión en este índice es de 0,5983, con extremos de 0,4056 en Alto del Carmen (menor equidad) y 0,6690 en Chañaral (mayor equidad)25 . Seis comunas presentan un índice de Equidad de Salud inferior a la región. Al analizar conjuntamente la esperanza de vida al nacer y el índice de equidad en salud, las comunas de la re- gión pueden ser clasificadas en cuatro cuadrantes. El análisis territorial de estos cuadrantes, permite identificar comunas con una deteriorada situación de salud y una baja equidad en salud, como es el caso de Huasco, Diego de Almagro, Freirina y Vallenar, ubicándose en el “peor cuadrante”, mientras que las comunas de Caldera y Tierra Amarilla, ubicadas en el mejor cuadrante, muestran buenos niveles en ambos indicadores. Resulta interesante la situación de la capital de la región, Copiapó, donde la esperanza de vida es la más alta de la región, sin embargo, presenta un nivel de equidad en salud inferior a la mediana regional, posicionándose en el segundo cuadrante. En este mismo cuadrante se encuentra Alto del Carmen, presentando un buen indicador de esperanza de vida, pero el peor resultado en equidad en salud. En el tercer cuadrante se ubica Chañaral con la mejor equidad en salud y con la cuarta peor ubicación en la esperanza de vida25 .
  • 12. 10 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA Respecto de las cuatro comunas ubicadas en el peor cuadrante, es posible analizar algunos indicadores de salud como la mortalidad general, la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, la mortalidad por tumo- res, el índice de swaroop y las tasas de AVPP. En cuanto a la mortalidad general, las tasas ajustadas varían entre 314 (Alto del Carmen) y 476 (Vallenar) muertes por 100.000 habi- tantes. En todas las comunas la mortalidad es mayor en los hombres, con una razón de tasas para la región de 1,32, indicando que por cada mujer que muere hay 1,32 hombres que fallecen. Entre las comunas ubicadas en el peor cuadrante, Freirina presenta la mayor razón de tasas hombre/mujer (1,38)38 . GRÁFICO DE CUADRANTES DE ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y EQUIDAD EN SALUD Región de Atacama CUADRANTE ESPERANZA DE VIDA AL NACER Y EQUIDAD EN SALUD Región de Atacama Evnacer Equidad salud 0,450,40 0,50 0,55 0,60 0,65 0,70 78,00 Huasco Chañaral Alto del Carmen Freirina Vallenar Diego de Almagro Región II Tierra Amarilla Copiapó Caldera 76,00 74,00 72,00 N S EW 1= Mejor 2= Intermedio 3= Intermedio 4= Peor Cuadrantes 0 50 100 200 Kilómetros Chañaral Copiapó Caldera Vallenar Freirina Huasco Altodel Carmen Diego de Almagro Tierra Amarilla ÍNDICE DE EQUIDAD EN SALUD DECENIO 1997-2006 Región de Atacama N S EW 0,62 - 0,67 0,59 - 0,61 0,57 - 0,58 0,41 - 0,56 Cuartiles 0 40 80 160 Kilómetros Chañaral Copiapó Caldera Vallenar Freirina Huasco Altodel Carmen Diego de Almagro Tierra Amarilla
  • 13. 11 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA Al revisar las tasas ajustadas de mortalidad por grandes grupos de causas, en la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio las tasas comunales fluctúan entre 67 (Alto del Carmen) y 130 (Huasco) por 100.00038 ; al analizar la mortalidad por esta causa en las cuatro comunas del peor cuadrante observamos que Diego de Al- magro y Freirina presentan tasas inferiores al promedio regional, Vallenar tiene igual tasa que la región, mientras que Huasco tiene la peor tasa de la región, indicando que quienes viven en esta comuna tienen 1,94 veces el riego de morir por enfermedades del sistema circulatorio de quienes viven en Alto del Carmen (mejor comuna), con un exceso de mortalidad de 48,5% respecto de esta misma comuna. Destacable es señalar que la comuna de Huasco no presenta diferencia de mortalidad según sexo (razón hombre/mujer = 1,0), mientras que Freirina presenta la mayor diferencia de la región (razón hombre/mujer=1,33; en desmedro de los hombres). La tasa de mortalidad por tumores varía de 55 (Alto del Carmen) a 122 (Vallenar) por 100.00038 ; las comunas de Diego de Almagro y Freirina presentan tasas bajo el promedio regional, en tanto Vallenar y Huasco tienen una tasa superior al promedio regional (122 y 114 por 1000.000 respectivamente)38 . Esto último indica que la población de Vallenar tiene 2,23 veces el riesgo de morir por tumores que las personas que habitan en Alto del Carmen, con un exceso de mortalidad del 55%. Cabe destacar que no existen diferencias de mortalidad por esta causa, al analizar por sexo, en las comunas de Diego de Almagro y Freirina. Respecto del índice de swaroop, la región tiene un promedio de 80,4%38 , en tanto, de las 4 comunas del peor cuadrante las comunas de Diego de Almagro y Huasco tienen un índice inferior al regional, dando cuenta que el 71,4% y 79,5% del total de las muertes ocurren en personas que tienen 50 y más años respectivamente37 . Las tasas de AVPP de las comunas del peor cuadrante varían entre 66,9 en Diego de Almagro y 92 por cada 1.000 habitantes37 en Huasco; esta última comuna tiene una tasa de AVPP superior a la de la región (73,6) y a la del país (80,3) y presenta la mayor tasa de AVPP para ambos sexos. Al desagregar por sexo se evidencia que en las cuatro comunas del peor cuadrante las tasas de AVPP son superiores en los hombres (brecha hombre/mujer oscila entre 22,5 años vida perdidos por cada 1.000 habitantes en Freirina y 38,8 en Vallenar). Como se ha señalado, la región de Atacama está conformada por 9 comunas, en donde cuatro se encuentran en el peor cuadrante de esperanza de vida y equidad en salud. Tres de ellas corresponden a la provincia del Huasco (Vallenar, Huasco y Freirina); Diego de Almagro, en tanto, corresponde a la provincia de Chañaral. Analizando estas cuatro comunas con respecto a las otras comunas de la región, se puede señalar que la comuna de Vallenar se ubica en el primer lugar con la tasa más alta de mortalidad general y mortalidad por tumores de la región, ubicándose en el tercer lugar de mortalidad por enfermedad del sistema circulatorio. También ocupa la tercera posición entre las comunas con mayor cantidad de AVPP, no obstante, presenta la tercera menor tasa en mortalidad por traumatismo. Además, se ubica en el cuarto lugar entre las comunas con mayor mortalidad infantil. Respecto a algunos determinantes sociales, es la cuarta con mayor pobreza de la región, pero presenta mejores indicadores de cesantía, alfabetismo y promedio de escolaridad en población de 25 y más años (quinto lugar en cada indicador). Huasco es otra comuna del peor cuadrante y tiene los peores indicadores respecto de mortalidad por enfermedad circulatoria, AVPP y esperanza de vida. Se ubica como la segunda comuna con los peores indicadores en mortalidad general, mortalidad por tumores y mortalidad por traumatismos. Por otra parte, presenta la cesantía más alta y ocupa el quinto lugar de pobreza total y de promedio de escolaridad en población de 25 y más años. Los mejores indicadores están representados por la mortalidad infantil y el alfabetismo en población de 25 y más años, donde se ubica en la segunda mejor posición de las comunas de la región. La comuna de Diego de Almagro tiene la segunda más baja esperanza de vida al nacer de todas las comunas de la región. Las tasas de mortalidad general, mortalidad por enfermedad del sistema circulatorio y mortalidad por traumatismos se ubican en la quinta peor posición. Se encuentra en tercer lugar en indicadores como pobreza y AVPP, bajando al cuarto lugar en mortalidad infantil y mortalidad por tumores.
  • 14. 12 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA La comuna de Freirina tiene sus peores indicadores en el promedio de escolaridad en población de 25 y más años (segundo peor lugar), ocupando el tercer lugar como comuna en cesantía y en menor alfabetismo en población de 25 y más años. Por el contrario, sus mejores indicadores están en mortalidad por enfermedad del sistema circulatorio y mortalidad general, en la tercera y segunda mejor posición respectivamente. La mortalidad por tumores, mortalidad por traumatismos, tasa de AVPP y mortalidad infantil ocupan la cuarta mejor posición, y la esperanza de vida se encuentra en el quinto mejor lugar. En general, las comunas de Vallenar y Huasco presentan los peores indicadores de daño en salud e intermedios en indicadores sociales y económicos (educación, cesantía, pobreza y promedio de escolaridad). Por el contrario, las comunas de Freirina y Diego de Almagro tienen mejores indicadores de daño en salud y peores en los deter- minantes sociales revisados.
  • 15. 13 DIAGNÓSTICOSREGIONALESCONENFOQUEDSS/REGIÓNDEATACAMA REFERENCIAS 1 INE. Proyecciones de población, 2009. www.ine.cl 2 INE. Indicadores demográficos 2005 – 2010. 3 Cálculo en base a datos de superficie Instituto Geográfico Militar (IGM) e INE, 2009. 4 Ministerio de Planificación Nacional (MIDEPLAN). Encuesta CASEN 2006. 5 INE. Encuesta de empleo, Trimestre Octubre - Diciembre 2008. 6 En porcentaje. SUBDERE. Actualización Estudio Diagnóstico y Propuesta para Territorios Aislados, 2008. 7 MINSAL. II Encuesta de Calidad de Vida y Salud, 2006. 8 CONACE. Séptimo estudio de drogas en la población general de Chile, 2006. 9 DEIS. Base de datos de natalidad 2007. 10 MINSAL. DEIS. REM. 2008. 11 Ministerio del Interior - INE. Quinta Encuesta Nacional Urbana de Seguridad Ciudadana (ENUSC). 2008. 12 Ministerio del Interior. http://www.seguridadpublica.gov.cl/filesapp/Tasas_VIF_ANUAL_2001_2010w.xls. 2008 13 MIDEPLAN. http://infopais.mideplan.cl/download/series/Gasto_Publico_Social_Total_Final(SIR).xls. 2007 14 Cálculo en base a datos MIDEPLAN e INE. 2007 15 MINSAL. DEIS. 2009 16 MINSAL. Informe de Profesionales Funcionarios. 2008. 17 MINSAL. DEIS. 2008. 18 MINSAL. 2008. 19 FONASA. 2009. 20 MINSAL. APS. 2009. 21 MINSAL. FONASA. Boletín Estadístico Auge. 2008. 22 FONADIS. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad. 2004. 23 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia según datos DEIS - INE/CELADE. 1998 – 2006. 24 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia según datos DEIS. Estadísticas Vitales. 1998-2006. 25 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia según datos DEIS - INE/CELADE. 1998 – 2006. 26 MINSAL, DEIS. Base de datos de natalidad. 2007. 27 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia en base a datos DEIS, REM 2008. 28 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia en base a datos DEIS, Estadísticas Vitales e INE. Encuesta de Empleo. 2006. 29 MINSAL. DEIS. REM. 2006. 30 The Lancet Neurology, Volume 9, Issue 5, Pages 533 - 542, May 2010. 31 SEREMI de Salud de Atacama. 32 Guía clínica de la Enfermedad de Chagas: “Prevención y control de la enfermedad de Chagas”, MINSAL, 2006. 33 SEREMI de Salud Atacama, 2006 al 2009. 34 SEREMI de Salud Atacama, 2008 y 2009. Elaboración propia según datos DEIS, Enfermedades de Notificación Obligatoria, Estadís- ticas vitales-Nacidos vivos. 35 SEREMI de Salud Atacama, 2010. Informe de registro de VDRL de embarazadas consignado en el libro de registros de maternidad Hospital Copiapó, años 2007,2008 y 2009. SEREMI de Salud Atacama, 2010. 36 Norma de manejo y tratamiento de Infecciones de transmisión sexual, norma general técnica N°103, MINSAL, 2008. 37 MINSAL. Departamento de epidemiología. Elaboración propia según datos DEIS - INE/CELADE. 1997-2006. 38 MINSAL. Departamento de Epidemiología. Elaboración propia según datos DEIS. Estadísticas Vitales. 1997-2006.