1. RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX
EN LA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO MÉDICO DE BUENA SALUD:
VENTAJAS Y SUS LIMITACIONES EN EL HOSPITAL REGIONAL DE
CAJAMARCA, 2005
SEGUNDO BUENO ORDÓÑEZ
MEDICO CIRUJANO RADIÓLOGO
MAESTRO EN CIENCIAS
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA HUMANA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
CAJAMARCA – PERU
- 2005 -
1
2. SUMARIO
Pág.
I. Introducción 03
II. Material y Métodos 06
III. Resultados 06
IV. Discusión 07
V. Resumen y Conclusiones 10
VI. Referencias Bibliográficas 11
VII. Anexos 13
***
2
3. I. INTRODUCCIÓN
El Certificado Médico de Buena Salud acredita el buen estado de salud
física y mental del consultante y la actividad médica implica la búsqueda de
enfermedades físicas y mentales; el procedimiento para detectar
enfermedades infecto contagiosas incluye exámenes de Hemoglobina y
Hematocrito, VDRL o RPR (pruebas para sífilis) y una radiografía del tórax
para la búsqueda de tuberculosis. No se discrimina si el certificado ha de
servir para continuar estudios o para algún trabajo en específico.
En el Perú, la radiografía de pulmones, en placa 14 x 14", llamada
estándar, o en foto radiografía-, se usa desde hace más de 50 años en los
reconocimientos médicos periódicos de ingreso o de salida del trabajo,
principalmente en empresas mineras, donde la prevalencia de
neumoconiosis es alta (7). En minería, la ley obliga a los empleadores a
tomar un examen de ingreso al trabajo para establecer el estado de salud
del nuevo trabajador. Los exámenes preocupacionales y luego los
periódicos incluyen radiografía póstero-anterior de tórax orientada
principalmente a buscar neumoconiosis o tuberculosis (8). Y, en el Hospital
Regional de Cajamarca también, desde hace muchos años, para obtener el
“Certificado Médico de Buena Salud” el procedimiento administrativo
convencional incluye necesaria y obligatoriamente una radiografía del tórax
para detectar tuberculosis, la obtención de talestudio y su resultadoes
previo al examen médico.
Esta práctica se mantiene aún cuando ya existen experiencias nada
concordantes en tal sentido.
Por un lado, la tuberculosis ha dejado de ser el azote que a principios del
siglo pasado aún mantenía una mortalidad de 200 casos por 100mil
habitantes. (3)
En el Perú, durante el 2001 la tuberculosis pulmonar se presentó con una
tasa de 82.3 por 100 mil, y de todos los Departamentos, Cajamarca tuvo la
3
4. tasa más baja, 12.9 por 100mil. (4)
En la provincia de Cajamarca con 282 mil 347 habitantes para el año 2003,
se presentaron 29 casos de tuberculosis pulmonar con Bk positivo, lo que
hace una tasa de 10.27 por 100mil habitantes. En ese mismo año se
reportaron 02 muertes por la misma causa. (5)
Por otro lado, Kitabatake (6), luego de un estudio retrospectivo de 40
millones de foto-radiografías de tórax, cuestiona su utilidad para
diagnosticar tuberculosis, cáncer u otras enfermedades, pues con este
número de exámenes diagnostica 0,096% de tuberculosis curables,
0,002% de cánceres curables y 2,5% de otras enfermedades. Sobre este
mismo estudio, Gregg (7) indica que, estadísticamente, al tomar 40
millones de radiografías, es posible se hayan producido 46 casos de
leucemia, 7 cánceres de pulmón y 150 enfermedades genéticas mortales
para las primeras 10 generaciones. En Brasil, Nogueira (8) halla que en
17638 exámenes con foto radiografía de tórax sólo se diagnosticaron 58
(0,3%)casos de tuberculosis y concluye que 17572 personas fueron
sometidas a radiación ionizante innecesariamente.
En cualquier caso, el test de la tuberculina ha pasado a ser el método de
screening más usado ya que la exploración radiográfica de grandes masas
de población no ha dado resultados importantes, por lo que está siendo
eliminada en la mayor parte de los países. En la actualidad,
aproximadamente dos tercios de los nuevos casos de tuberculosis con
esputo positivo son detectados por sus síntomas y no por la radiografía de
grandes grupos (3). De hecho, los síntomas no son particulares,
comúnmente se encuentra fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso,
sudoración excesiva, dolor torácico, letargia y disnea.
Entonces, un médico bien informado solicitará aquel examen radiográfico
del tórax cuando clínicamente le proporcione una máxima información con
el mínimo riesgo, exposición a la radiación y costo (9). Aparte que el
procedimiento médico debe necesariamente ser conducido con criterio
4
5. clínico.
De ser así, ¿cuáles son las ventajas y limitaciones de las radiografías del
tórax en la obtención del Certificado Médico de Buena Salud en el Hospital
Regional de Cajamarca- 2005?
¿En qué medida el obtener una radiografía del tórax para Certificado
Médico de Buena Salud nos permite con seguridad determinar la presencia
de signos radiológicos de tuberculosis? Por tanto, es importante determinar
los hallazgos radiológicos.
¿Es justificación suficiente el ser irradiado por un “Certificado de Buena
Salud” sabiendo que tal procedimiento expone al riesgo de contraer
lesiones irreversibles?
Objetivos:
a. Determinar la frecuencia de tuberculosis pulmonar detectada por
radiografías del tórax al solicitar un Certificado de Buena Salud.
b. Determinar los hallazgos radiológicos de anormalidad pulmonar en
los estudios realizados.
***
5
6. II. MATERIAL Y MÉTODOS (procedimientos)
1. Se estudiaron retrospectivamente las radiografías del tórax de 377
personas que acudieron al Departamento de Diagnóstico por Imágenes
del Hospital Regional de Cajamarca, desde Enero a Septiembre del
2005, que fueron solicitadas para obtener el Certificado Médico de
Buena Salud.
2. Se consideró radiografía del tórax normal si en ella no se encontrara
ninguna radiopacidad o radiolucidez que indique patología pulmonar.
3. Entre los signos radiológicos relacionados con tuberculosis pulmonar y
otras patologías pulmonares se las consideró según la estructura
anatómica afectada (10)(11)(12). Los hallazgos fueron anotados en
una hoja de registro ad hoc (Anexo 1).
4. Se hizo la distribución de los estudios radiográficos del tórax, según el
hallazgo de patología.
5. Los resultados se expresan en cifras absolutas y porcentuales, y
presentados en cuadros y gráficos para ser discutidos.
III. RESULTADOS
En el presente trabajo se revisaron 377 radiografías del tórax realizadas en
el Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Regional de
Cajamarca, desde Enero a Septiembre del 2005, que fueron solicitadas
para obtener el Certificado Médico de Buena Salud.Al sexo femenino
correspondió el 34% de los exámenes realizados.
De las 377 radiografías del tórax revisadas, 373 (98.94%) fueron normales
y 04 (1.06%) anormales. Los hallazgos radiológicos anormales se
presentan en el cuadro N° 1, observándose que en tres pacientes era por
6
7. la presencia de calcificaciones pulmonares y en otro a un engrosamiento
pleural. La descripción radiológica y clínica detalladas se presenta en el
Anexo N° 2.
CUADRO N° 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN
04 RADIOGRAFÍAS DEL TÓRAX ANORMALES (H.R.C. – 2005)
N° Rx
Pacientes HALLAZGOS RADIOLOGICOS Fecha
(*)
1 CG, P. 4749 Una calcificación residual en base pulmonar Izquierda 03.02.2005
2 VR, M. 4948 02 calcificaciones residuales en base pulmonar derecha 10.02.2005
3 MN, LA. 6046 paquipleuritis tipo secuela en campo pulmonar derecho 06.05.2005
4 CA, CE. 7664 calcificaciones en base pulmonar derecha 06.09.2005
(*) N° de radiografía
IV. DISCUSIÓN
La importancia del examen radiológico del tórax como ayuda al diagnóstico
clínico en la actualidad está ampliamente reconocida. Y, además en el
caso de la tuberculosis pulmonar, ofrece la ventaja de detectarla en su
estadio inicial que es importante para una pronta solución terapéuticay
mejorar el pronóstico del paciente, así como prevenir la extensión de la
infección en la comunidad.
La infección primaria o primoinfección tuberculosa, en general provoca una
lesión que suele ser de pequeñas dimensiones y que tiene poca tendencia
a difundirse por el árbol bronquial para infectar otras porciones pulmonares.
La mayoría de los casos de tuberculosis primaria son debidos a la
inhalación de los bacilos tuberculosos. Los microorganismos provocan una
reacción inflamatoria, ocasionando una pequeña zona de bronconeumonía
tuberculosa. (13)
El curso de la tuberculosis primaria implica complicaciones, los ganglios
linfáticos ensanchados pueden ocasionar atelectasia y pueden perforarse
7
8. en un bronquio o en el pericardio;cuando ocurre en un bronquio producen
diseminación broncógena en áreas pulmonares y en el pericardio culminar
con un taponamiento pericárdico,la perforación a estructuras vasculares es
una complicación poco frecuente pero grave, produce la tuberculosis miliar
además de afectar diversos órganos. En otros casos se presentan
manifestaciones parenquimatosas y derrame pleural por inflamación de la
pleura. La tuberculosis secundaria o reactivada se caracteriza por la
existencia de abundante fibrosis con contracción pulmonar, la cavitación es
frecuente. Finalmente, la tuberculosis puede curar de forma prácticamente
completa, aunque casi siempre existe cierta cicatrización debido a la
necrosis existente en la neumonía inicial. En algunos casos evoluciona con
fibrosis en el sitio del tuberculoma con frecuente calcificación de la
lesión.(10)(12).
Como era de esperar, desde el campo de la Imagenología, la signología
radiológica en la tuberculosis pulmonar es muy variada y abundante, pero
en el presente estudio no hemos encontrado un solo caso de enfermedad
activa.Como hallazgos se encontraron 04 radiografías del tórax anormales,
que en tres casos se tradujeron en calcificaciones de aspecto residual y
ubicadas en las bases pulmonares y al examen clínico no mostraban
anormalidad; en el otro caso, el engrosamiento pleural tenía una evolución
estacionaria de 27 años y si bien a la auscultación presentaba una
disminución en el pasaje del murmullo vesicular físicamente estaba sano
(ver cuadro N° 1 y anexo 2, respectivamente).
Lo que preocupa en este caso de los Certificados Médicos es que la
obtención de las radiografías del tórax se obtienen sin criterio clínico. Como
hemos encontrado en este trabajo, el estudio radiológico en masa no da
resultados válidos,tal como ha ocurrido en otros países(11).Así también lo
planteanKitabatake (6) y Nogueira (8)para todo tipo de tuberculosis
pulmonar debido al poco éxito en tal pesquisa.En 1974, el Comité de
Expertos en Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud llegó a la
conclusión de que debería corregirse la política de búsqueda
indiscriminada de tuberculosis mediante la práctica de radiografías
8
9. portátiles en masa. (11). Lo que entre otras cosas se estaba comunicando
era que a los pacientes se les estaba irradiando de manera innecesaria.
El efecto biológico de la radiación ionizante tiene como característica
particular su periodo de latencia, que es el tiempo transcurrido entre el
momento de la exposición y la aparición de un efecto específico. Pueden
durar veinticinco años o más antes que se manifiesten ciertos efectos, tales
como el carcinoma y leucemia. Todas las dosis de rayos X recibidas por las
gónadas de una persona sexualmente madura contribuyen a incrementar
el número de genes dañados de la población.(14). En tal sentido, como lo
comunica Ramírez (15) deducidos los cálculos del factor riesgo de cáncer
inducido por radiación ionizante la cifra es de 1,6 casos de cáncer inducido
en cada millón de personas sometidas a examen de tórax/año.Indicando
que las gónadas femeninas reciben mayor dosis de radiación en relación a
las gónadas masculinas (1-3/ 3-10).
Finalmente, se sabe que los rayos X causan daño celular, sobre el
individuo y su descendencia; pero que en todo caso se mide el
costo/beneficio a favor de resolver problemas de salud con un adecuado y
oportuno diagnóstico (9), y esto pasa porque asuma la responsabilidad
quien recomienda o solicita un examen con intervención de radiación X
para casos en que se sabe de buena fuente no se van a encontrar
resultados favorables. Esto, se plantea así en la medida que en la
obtención de los Certificados de Buena Salud prevalece el procedimiento
administrativo antes que el criterio médico para la tramitación de los
exámenes de ayuda al diagnóstico clínico;el solicitante acude a la consulta
médica luego de haber recopilado los resultados de los exámenes de
laboratorio y obtenida la radiografía del tórax.Esto es menester reconocerlo
como error toda vez que la tuberculosis en el adulto pasa necesariamente
por sintomatología clínica evidente. (ver anexo 2)
***
9
10. V. RESUMEN Y CONCLUSIONES
Con el propósito de determinar las ventajas y limitaciones de las
radiografías del tórax en la obtención del Certificado Médico de Buena
Salud en el Hospital Regional de Cajamarca, se revisaron las
correspondientes a 377 pacientes, desde enero a septiembre del 2005.
Del análisis descriptivo de estas radiografías del tórax deducimos las
siguientes conclusiones:
1. Normales fueron 98.94% y 1.06% anormales. De 377 estudios 34%
correspondieron al sexo femenino.
2. Los hallazgos radiológicos en las radiografías del tórax anormales
correspondieron en tres casos a calcificaciones residuales sin
sintomatología clínica y un caso de engrosamiento pleural de larga
data también de carácter residual y clínicamente sano.
3. No encontramos ventajas más bien limitaciones, en la medida que ha
imperado el procedimiento administrativo antes que el criterio médico
en la indicación del estudio radiográfico del tórax en la obtención del
Certificado de Buena Salud en el Hospital Regional de Cajamarca.
4. Se ha expuesto a radiación de manera innecesaria con aumento del
factor riesgo de cáncer inducido por radiación ionizante a los pacientes
toda vez que en la actualidad los estudios radiográficos masivos en la
búsqueda de tuberculosis pulmonar no han sido favorables.
***
10
11. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ramírez AV:Condiciones de salud en el trabajo minero metalúrgico en Perú.
Memorias del XIX Congreso de Medicina del Trabajo y Salud Ocupacional.
ALSO, Cartagena de Indias, Colombia. Setiembre 1999.
2. Ministerio de Energía y Minas del Perú. Reglamento de Seguridad e
Higiene Minera, DS 03-94 EM. Lima. Perú. 1994.
3. Loudon, RG: “Thoracic tuberculosis: Clinicalaspects” en Pedrosa, César S:
Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica clínica. Tomo I. Editorial
Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986. pág. 299.
4. Ministerio de Salud: Situación de salud en el Perú 2002. Indicadores
Básicos. Lima.2002.
5. Dirección Regional de Salud Cajamarca: Análisis de la Situación de Salud
2003. Cajamarca 2003.
6. Kitabatake, MD:Estimation of benefit and radiation risk from mass chest
radiographic. Radiol East 1973; 109: 37-40.
7. Greeg, EC. Risk/benefit considerations on chest radiography. En: Physics of
Diagnostic Radiology. Proceedings of a SummerSchool. Publication FDA -
74 - 8007. Washington 1974.
8. Nogueira DP. Abreugrafia e o risco das radiaçôes ionizantes.
RevBrasSaúde Ocupacional 1985; 50(13): 7-13.
9. Straub, William: Manual de Diagnóstico por Imágenes, guía práctica para
solución de problemas clínicos. Salvat Editores, S.A. Barcelona. 1987.
10. Pedrosa, César S: Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica clínica.
11
12. Tomo I. Editorial Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986. págs. 299-310.
11. Felson, B: Radiología de la tuberculosis. Ediciones Toray, S.A. Barcelona.
1981.pp. 30-69.
12. Paré, P; Fraser, R: Enfermedades del tórax. Editorial Interamericana. 1ª
Edición en español. Madrid. 1985. pp. 281-292.
13. Rabin, Coleman; Baron, Murray: Radiología del tórax, Salvat Editores, S.A.
Barcelona. 1985. pp. 353-355.
14. Van der Plaats, GJ: Técnica de la Radiología Médica. 3ª edición española
traducida de la 4ª edición inglesa. Editorial Paraninfo, S.A. Madrid (España)
1985. p. 204-5).
15. Ramírez, Augusto: Tercerización del trabajo y sobreexposición a radiación
ionizante en postulantes a services de minería. Anales de la Facultad de
Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Vol.63, N° 4- 2002.
págs. 291-300.)
***
Cajamarca, Octubre de 2005
Segundo Bueno Ordóñez
Médico Radiólogo-MSc.
UNC- Código 1230
***
12
14. ANEXO N° 2
HOJA DE REGISTRO CLINICO
Apellidos y Nombres: CG, PA N° Rx: 4749
Edad: 22 años
Historia Clínica N° 302875
Informe Radiológico:Presencia de una calcificación ovalada de 7x4 mm en la base del
pulmón izquierdo, el resto de los campos pulmonares tiene característica normal.
Conclusión.- Calcificación residual inespecífica.
Datos Clínicos.- Fecha: 03.02.2005
PA: 100/ 60 °T : 36 °C Peso: 62 Kg. Talla: 1.64 mts.
Refiere disminución del apetito y disminución de peso.
Examen clínico: Sin particularidades.
RPR: no reactivo.
Plan: BK en esputo seriado.
Dr. W. David Gallardo Rubio
***
HOJA DE REGISTRO CLINICO
Apellidos y Nombres: VR, M N° Rx: 4948
Edad: 44 años
Historia Clínica N° 397737
Informe Radiológico:Presencia de tres calcificaciones ovaladaspequeñas (02 de 5x4mm
y la otra de 03mm) en la base del pulmón derecho, el resto de los campos pulmonares
tiene característica normal. Conclusión.- Calcificación residuales inespecíficas.
Datos Clínicos.- Fecha: 10.02.2005
PA: 110/ 70 °T : 36.4 °C Peso: 63 Kg. Talla: 1.60mts.
Niega antecedentes patológicos.
Examen físico: Normal.
RPR: no reactivo.
Dr. W. David Gallardo Rubio
***
HOJA DE REGISTRO CLINICO
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15. Apellidos y Nombres: MN, LA N° Rx: 6046
Edad: 35 años (12.02.1970)Historia Clínica N° 400673
Informe Radiológico:Engrosamiento pleural desde el ápice a la base en el campo
pulmonar derecho, insuflación y vascularidad conservadas; campo pulmonar izquierdo
normal. Conclusión.- Paquipleuritis derecha (secuela de proceso específico?)
Datos Clínicos.- Fecha: 06.05.2005 //
PA: 100/ 70 °T : 36.6 °C Peso: 80 Kg. Talla: 1.70 mts.
Antecedentes: a la edad de 08 años presentó derrame pleural, recibió tratamiento durante
01 año (diagnóstico presuntivo TBC pleural).Niega otros antecedentes.
Asintomático.RPR: no reactivo.
Examen físico: Respiración pasa disminuida en base de hemotórax derecho.
Dx: Persona sana
Dr. W. David Gallardo Rubio
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HOJA DE REGISTRO CLINICO
Apellidos y Nombres: CA, CE N° Rx: 7664
Edad: 25 añosHistoria Clínica N° 315400
Informe Radiológico:Calcificaciones amorfas agrupadas en 3.5x3.5 cms. en base
pulmonar derecha. Conclusión.- Calcificaciones de aspecto residual en base del HTD.
Datos Clínicos.- Fecha: 06.09.2005
PA: 110/60 °T : 36.5°C Peso: 79 kg Talla: 1.70 mts.
Infiltrado de densidad cálcica en base de hemitórax derecha.
Refiere estar asintomático, viene por certificado de buena salud.
Examen físico: ABEG, LOTEP
Pulmones: no estertores
Ss Bk y cultivo. RPR: no reactivo.
Imp. Dx: 1) calcificaciones residuales
2) D/C TBC pulmonar
Dra. María Martínez
07.09.2005
BK (-) N° Reg.: 378 (06.09.05)
Imp. Dx: 1) Sano
2) Calcificaciones residuales.
Dra. María Martínez
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