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Certificado de buena salud

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  • 1. RADIOGRAFÍA DEL TÓRAXEN LA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO MÉDICO DE BUENA SALUD:VENTAJAS Y SUS LIMITACIONES EN EL HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA, 2005 SEGUNDO BUENO ORDÓÑEZ MEDICO CIRUJANO RADIÓLOGO MAESTRO EN CIENCIAS DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA HUMANA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA CAJAMARCA – PERU - 2005 - 1
  • 2. SUMARIO Pág.I. Introducción 03II. Material y Métodos 06III. Resultados 06IV. Discusión 07V. Resumen y Conclusiones 10VI. Referencias Bibliográficas 11VII. Anexos 13 *** 2
  • 3. I. INTRODUCCIÓN El Certificado Médico de Buena Salud acredita el buen estado de salud física y mental del consultante y la actividad médica implica la búsqueda de enfermedades físicas y mentales; el procedimiento para detectar enfermedades infecto contagiosas incluye exámenes de Hemoglobina y Hematocrito, VDRL o RPR (pruebas para sífilis) y una radiografía del tórax para la búsqueda de tuberculosis. No se discrimina si el certificado ha de servir para continuar estudios o para algún trabajo en específico. En el Perú, la radiografía de pulmones, en placa 14 x 14", llamada estándar, o en foto radiografía-, se usa desde hace más de 50 años en los reconocimientos médicos periódicos de ingreso o de salida del trabajo, principalmente en empresas mineras, donde la prevalencia de neumoconiosis es alta (7). En minería, la ley obliga a los empleadores a tomar un examen de ingreso al trabajo para establecer el estado de salud del nuevo trabajador. Los exámenes preocupacionales y luego los periódicos incluyen radiografía póstero-anterior de tórax orientada principalmente a buscar neumoconiosis o tuberculosis (8). Y, en el Hospital Regional de Cajamarca también, desde hace muchos años, para obtener el “Certificado Médico de Buena Salud” el procedimiento administrativo convencional incluye necesaria y obligatoriamente una radiografía del tórax para detectar tuberculosis, la obtención de talestudio y su resultadoes previo al examen médico. Esta práctica se mantiene aún cuando ya existen experiencias nada concordantes en tal sentido. Por un lado, la tuberculosis ha dejado de ser el azote que a principios del siglo pasado aún mantenía una mortalidad de 200 casos por 100mil habitantes. (3) En el Perú, durante el 2001 la tuberculosis pulmonar se presentó con una tasa de 82.3 por 100 mil, y de todos los Departamentos, Cajamarca tuvo la 3
  • 4. tasa más baja, 12.9 por 100mil. (4)En la provincia de Cajamarca con 282 mil 347 habitantes para el año 2003,se presentaron 29 casos de tuberculosis pulmonar con Bk positivo, lo quehace una tasa de 10.27 por 100mil habitantes. En ese mismo año sereportaron 02 muertes por la misma causa. (5)Por otro lado, Kitabatake (6), luego de un estudio retrospectivo de 40millones de foto-radiografías de tórax, cuestiona su utilidad paradiagnosticar tuberculosis, cáncer u otras enfermedades, pues con estenúmero de exámenes diagnostica 0,096% de tuberculosis curables,0,002% de cánceres curables y 2,5% de otras enfermedades. Sobre estemismo estudio, Gregg (7) indica que, estadísticamente, al tomar 40millones de radiografías, es posible se hayan producido 46 casos deleucemia, 7 cánceres de pulmón y 150 enfermedades genéticas mortalespara las primeras 10 generaciones. En Brasil, Nogueira (8) halla que en17638 exámenes con foto radiografía de tórax sólo se diagnosticaron 58(0,3%)casos de tuberculosis y concluye que 17572 personas fueronsometidas a radiación ionizante innecesariamente.En cualquier caso, el test de la tuberculina ha pasado a ser el método descreening más usado ya que la exploración radiográfica de grandes masasde población no ha dado resultados importantes, por lo que está siendoeliminada en la mayor parte de los países. En la actualidad,aproximadamente dos tercios de los nuevos casos de tuberculosis conesputo positivo son detectados por sus síntomas y no por la radiografía degrandes grupos (3). De hecho, los síntomas no son particulares,comúnmente se encuentra fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso,sudoración excesiva, dolor torácico, letargia y disnea.Entonces, un médico bien informado solicitará aquel examen radiográficodel tórax cuando clínicamente le proporcione una máxima información conel mínimo riesgo, exposición a la radiación y costo (9). Aparte que elprocedimiento médico debe necesariamente ser conducido con criterio 4
  • 5. clínico.De ser así, ¿cuáles son las ventajas y limitaciones de las radiografías deltórax en la obtención del Certificado Médico de Buena Salud en el HospitalRegional de Cajamarca- 2005?¿En qué medida el obtener una radiografía del tórax para CertificadoMédico de Buena Salud nos permite con seguridad determinar la presenciade signos radiológicos de tuberculosis? Por tanto, es importante determinarlos hallazgos radiológicos.¿Es justificación suficiente el ser irradiado por un “Certificado de BuenaSalud” sabiendo que tal procedimiento expone al riesgo de contraerlesiones irreversibles?Objetivos: a. Determinar la frecuencia de tuberculosis pulmonar detectada por radiografías del tórax al solicitar un Certificado de Buena Salud. b. Determinar los hallazgos radiológicos de anormalidad pulmonar en los estudios realizados. *** 5
  • 6. II. MATERIAL Y MÉTODOS (procedimientos) 1. Se estudiaron retrospectivamente las radiografías del tórax de 377 personas que acudieron al Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Regional de Cajamarca, desde Enero a Septiembre del 2005, que fueron solicitadas para obtener el Certificado Médico de Buena Salud. 2. Se consideró radiografía del tórax normal si en ella no se encontrara ninguna radiopacidad o radiolucidez que indique patología pulmonar. 3. Entre los signos radiológicos relacionados con tuberculosis pulmonar y otras patologías pulmonares se las consideró según la estructura anatómica afectada (10)(11)(12). Los hallazgos fueron anotados en una hoja de registro ad hoc (Anexo 1). 4. Se hizo la distribución de los estudios radiográficos del tórax, según el hallazgo de patología. 5. Los resultados se expresan en cifras absolutas y porcentuales, y presentados en cuadros y gráficos para ser discutidos.III. RESULTADOS En el presente trabajo se revisaron 377 radiografías del tórax realizadas en el Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Regional de Cajamarca, desde Enero a Septiembre del 2005, que fueron solicitadas para obtener el Certificado Médico de Buena Salud.Al sexo femenino correspondió el 34% de los exámenes realizados. De las 377 radiografías del tórax revisadas, 373 (98.94%) fueron normales y 04 (1.06%) anormales. Los hallazgos radiológicos anormales se presentan en el cuadro N° 1, observándose que en tres pacientes era por 6
  • 7. la presencia de calcificaciones pulmonares y en otro a un engrosamiento pleural. La descripción radiológica y clínica detalladas se presenta en el Anexo N° 2. CUADRO N° 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN 04 RADIOGRAFÍAS DEL TÓRAX ANORMALES (H.R.C. – 2005) N° Rx Pacientes HALLAZGOS RADIOLOGICOS Fecha (*) 1 CG, P. 4749 Una calcificación residual en base pulmonar Izquierda 03.02.2005 2 VR, M. 4948 02 calcificaciones residuales en base pulmonar derecha 10.02.2005 3 MN, LA. 6046 paquipleuritis tipo secuela en campo pulmonar derecho 06.05.2005 4 CA, CE. 7664 calcificaciones en base pulmonar derecha 06.09.2005 (*) N° de radiografíaIV. DISCUSIÓN La importancia del examen radiológico del tórax como ayuda al diagnóstico clínico en la actualidad está ampliamente reconocida. Y, además en el caso de la tuberculosis pulmonar, ofrece la ventaja de detectarla en su estadio inicial que es importante para una pronta solución terapéuticay mejorar el pronóstico del paciente, así como prevenir la extensión de la infección en la comunidad. La infección primaria o primoinfección tuberculosa, en general provoca una lesión que suele ser de pequeñas dimensiones y que tiene poca tendencia a difundirse por el árbol bronquial para infectar otras porciones pulmonares. La mayoría de los casos de tuberculosis primaria son debidos a la inhalación de los bacilos tuberculosos. Los microorganismos provocan una reacción inflamatoria, ocasionando una pequeña zona de bronconeumonía tuberculosa. (13) El curso de la tuberculosis primaria implica complicaciones, los ganglios linfáticos ensanchados pueden ocasionar atelectasia y pueden perforarse 7
  • 8. en un bronquio o en el pericardio;cuando ocurre en un bronquio producendiseminación broncógena en áreas pulmonares y en el pericardio culminarcon un taponamiento pericárdico,la perforación a estructuras vasculares esuna complicación poco frecuente pero grave, produce la tuberculosis miliarademás de afectar diversos órganos. En otros casos se presentanmanifestaciones parenquimatosas y derrame pleural por inflamación de lapleura. La tuberculosis secundaria o reactivada se caracteriza por laexistencia de abundante fibrosis con contracción pulmonar, la cavitación esfrecuente. Finalmente, la tuberculosis puede curar de forma prácticamentecompleta, aunque casi siempre existe cierta cicatrización debido a lanecrosis existente en la neumonía inicial. En algunos casos evoluciona confibrosis en el sitio del tuberculoma con frecuente calcificación de lalesión.(10)(12).Como era de esperar, desde el campo de la Imagenología, la signologíaradiológica en la tuberculosis pulmonar es muy variada y abundante, peroen el presente estudio no hemos encontrado un solo caso de enfermedadactiva.Como hallazgos se encontraron 04 radiografías del tórax anormales,que en tres casos se tradujeron en calcificaciones de aspecto residual yubicadas en las bases pulmonares y al examen clínico no mostrabananormalidad; en el otro caso, el engrosamiento pleural tenía una evoluciónestacionaria de 27 años y si bien a la auscultación presentaba unadisminución en el pasaje del murmullo vesicular físicamente estaba sano(ver cuadro N° 1 y anexo 2, respectivamente).Lo que preocupa en este caso de los Certificados Médicos es que laobtención de las radiografías del tórax se obtienen sin criterio clínico. Comohemos encontrado en este trabajo, el estudio radiológico en masa no daresultados válidos,tal como ha ocurrido en otros países(11).Así también loplanteanKitabatake (6) y Nogueira (8)para todo tipo de tuberculosispulmonar debido al poco éxito en tal pesquisa.En 1974, el Comité deExpertos en Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud llegó a laconclusión de que debería corregirse la política de búsquedaindiscriminada de tuberculosis mediante la práctica de radiografías 8
  • 9. portátiles en masa. (11). Lo que entre otras cosas se estaba comunicandoera que a los pacientes se les estaba irradiando de manera innecesaria.El efecto biológico de la radiación ionizante tiene como característicaparticular su periodo de latencia, que es el tiempo transcurrido entre elmomento de la exposición y la aparición de un efecto específico. Puedendurar veinticinco años o más antes que se manifiesten ciertos efectos, talescomo el carcinoma y leucemia. Todas las dosis de rayos X recibidas por lasgónadas de una persona sexualmente madura contribuyen a incrementarel número de genes dañados de la población.(14). En tal sentido, como locomunica Ramírez (15) deducidos los cálculos del factor riesgo de cáncerinducido por radiación ionizante la cifra es de 1,6 casos de cáncer inducidoen cada millón de personas sometidas a examen de tórax/año.Indicandoque las gónadas femeninas reciben mayor dosis de radiación en relación alas gónadas masculinas (1-3/ 3-10).Finalmente, se sabe que los rayos X causan daño celular, sobre elindividuo y su descendencia; pero que en todo caso se mide elcosto/beneficio a favor de resolver problemas de salud con un adecuado yoportuno diagnóstico (9), y esto pasa porque asuma la responsabilidadquien recomienda o solicita un examen con intervención de radiación Xpara casos en que se sabe de buena fuente no se van a encontrarresultados favorables. Esto, se plantea así en la medida que en laobtención de los Certificados de Buena Salud prevalece el procedimientoadministrativo antes que el criterio médico para la tramitación de losexámenes de ayuda al diagnóstico clínico;el solicitante acude a la consultamédica luego de haber recopilado los resultados de los exámenes delaboratorio y obtenida la radiografía del tórax.Esto es menester reconocerlocomo error toda vez que la tuberculosis en el adulto pasa necesariamentepor sintomatología clínica evidente. (ver anexo 2) *** 9
  • 10. V. RESUMEN Y CONCLUSIONES Con el propósito de determinar las ventajas y limitaciones de las radiografías del tórax en la obtención del Certificado Médico de Buena Salud en el Hospital Regional de Cajamarca, se revisaron las correspondientes a 377 pacientes, desde enero a septiembre del 2005. Del análisis descriptivo de estas radiografías del tórax deducimos las siguientes conclusiones: 1. Normales fueron 98.94% y 1.06% anormales. De 377 estudios 34% correspondieron al sexo femenino. 2. Los hallazgos radiológicos en las radiografías del tórax anormales correspondieron en tres casos a calcificaciones residuales sin sintomatología clínica y un caso de engrosamiento pleural de larga data también de carácter residual y clínicamente sano. 3. No encontramos ventajas más bien limitaciones, en la medida que ha imperado el procedimiento administrativo antes que el criterio médico en la indicación del estudio radiográfico del tórax en la obtención del Certificado de Buena Salud en el Hospital Regional de Cajamarca. 4. Se ha expuesto a radiación de manera innecesaria con aumento del factor riesgo de cáncer inducido por radiación ionizante a los pacientes toda vez que en la actualidad los estudios radiográficos masivos en la búsqueda de tuberculosis pulmonar no han sido favorables. *** 10
  • 11. VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Ramírez AV:Condiciones de salud en el trabajo minero metalúrgico en Perú. Memorias del XIX Congreso de Medicina del Trabajo y Salud Ocupacional. ALSO, Cartagena de Indias, Colombia. Setiembre 1999.2. Ministerio de Energía y Minas del Perú. Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, DS 03-94 EM. Lima. Perú. 1994.3. Loudon, RG: “Thoracic tuberculosis: Clinicalaspects” en Pedrosa, César S: Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica clínica. Tomo I. Editorial Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986. pág. 299.4. Ministerio de Salud: Situación de salud en el Perú 2002. Indicadores Básicos. Lima.2002.5. Dirección Regional de Salud Cajamarca: Análisis de la Situación de Salud 2003. Cajamarca 2003.6. Kitabatake, MD:Estimation of benefit and radiation risk from mass chest radiographic. Radiol East 1973; 109: 37-40.7. Greeg, EC. Risk/benefit considerations on chest radiography. En: Physics of Diagnostic Radiology. Proceedings of a SummerSchool. Publication FDA - 74 - 8007. Washington 1974.8. Nogueira DP. Abreugrafia e o risco das radiaçôes ionizantes. RevBrasSaúde Ocupacional 1985; 50(13): 7-13.9. Straub, William: Manual de Diagnóstico por Imágenes, guía práctica para solución de problemas clínicos. Salvat Editores, S.A. Barcelona. 1987.10. Pedrosa, César S: Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica clínica. 11
  • 12. Tomo I. Editorial Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986. págs. 299-310.11. Felson, B: Radiología de la tuberculosis. Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1981.pp. 30-69.12. Paré, P; Fraser, R: Enfermedades del tórax. Editorial Interamericana. 1ª Edición en español. Madrid. 1985. pp. 281-292.13. Rabin, Coleman; Baron, Murray: Radiología del tórax, Salvat Editores, S.A. Barcelona. 1985. pp. 353-355.14. Van der Plaats, GJ: Técnica de la Radiología Médica. 3ª edición española traducida de la 4ª edición inglesa. Editorial Paraninfo, S.A. Madrid (España) 1985. p. 204-5).15. Ramírez, Augusto: Tercerización del trabajo y sobreexposición a radiación ionizante en postulantes a services de minería. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Vol.63, N° 4- 2002. págs. 291-300.) *** Cajamarca, Octubre de 2005Segundo Bueno Ordóñez Médico Radiólogo-MSc. UNC- Código 1230 *** 12
  • 13. ANEXO N° 1 MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE TBC PULMONARA. TBC primaria 1. Infección lobar ( ) 2. Presentación ganglionar ( ) 3. Afección pleural ( ) 4. TBC miliar ( )B. TBC secundaria 1. Fibrosis ( ) 2. Cavitación ( ) 3. Destrucción parenquimal ( ) 4. Lesiones mixtas con componente intersticial ( ) 5. Lesiones mixtas con componente parenquimal ( ) *** 13
  • 14. ANEXO N° 2 HOJA DE REGISTRO CLINICOApellidos y Nombres: CG, PA N° Rx: 4749Edad: 22 añosHistoria Clínica N° 302875Informe Radiológico:Presencia de una calcificación ovalada de 7x4 mm en la base delpulmón izquierdo, el resto de los campos pulmonares tiene característica normal.Conclusión.- Calcificación residual inespecífica.Datos Clínicos.- Fecha: 03.02.2005PA: 100/ 60 °T : 36 °C Peso: 62 Kg. Talla: 1.64 mts.Refiere disminución del apetito y disminución de peso.Examen clínico: Sin particularidades.RPR: no reactivo.Plan: BK en esputo seriado. Dr. W. David Gallardo Rubio *** HOJA DE REGISTRO CLINICOApellidos y Nombres: VR, M N° Rx: 4948Edad: 44 añosHistoria Clínica N° 397737Informe Radiológico:Presencia de tres calcificaciones ovaladaspequeñas (02 de 5x4mmy la otra de 03mm) en la base del pulmón derecho, el resto de los campos pulmonarestiene característica normal. Conclusión.- Calcificación residuales inespecíficas.Datos Clínicos.- Fecha: 10.02.2005PA: 110/ 70 °T : 36.4 °C Peso: 63 Kg. Talla: 1.60mts.Niega antecedentes patológicos.Examen físico: Normal.RPR: no reactivo. Dr. W. David Gallardo Rubio *** HOJA DE REGISTRO CLINICO 14
  • 15. Apellidos y Nombres: MN, LA N° Rx: 6046Edad: 35 años (12.02.1970)Historia Clínica N° 400673Informe Radiológico:Engrosamiento pleural desde el ápice a la base en el campopulmonar derecho, insuflación y vascularidad conservadas; campo pulmonar izquierdonormal. Conclusión.- Paquipleuritis derecha (secuela de proceso específico?)Datos Clínicos.- Fecha: 06.05.2005 //PA: 100/ 70 °T : 36.6 °C Peso: 80 Kg. Talla: 1.70 mts.Antecedentes: a la edad de 08 años presentó derrame pleural, recibió tratamiento durante01 año (diagnóstico presuntivo TBC pleural).Niega otros antecedentes.Asintomático.RPR: no reactivo.Examen físico: Respiración pasa disminuida en base de hemotórax derecho.Dx: Persona sana Dr. W. David Gallardo Rubio *** HOJA DE REGISTRO CLINICOApellidos y Nombres: CA, CE N° Rx: 7664Edad: 25 añosHistoria Clínica N° 315400Informe Radiológico:Calcificaciones amorfas agrupadas en 3.5x3.5 cms. en basepulmonar derecha. Conclusión.- Calcificaciones de aspecto residual en base del HTD.Datos Clínicos.- Fecha: 06.09.2005PA: 110/60 °T : 36.5°C Peso: 79 kg Talla: 1.70 mts.Infiltrado de densidad cálcica en base de hemitórax derecha.Refiere estar asintomático, viene por certificado de buena salud.Examen físico: ABEG, LOTEPPulmones: no estertoresSs Bk y cultivo. RPR: no reactivo.Imp. Dx: 1) calcificaciones residuales 2) D/C TBC pulmonar Dra. María Martínez07.09.2005BK (-) N° Reg.: 378 (06.09.05)Imp. Dx: 1) Sano 2) Calcificaciones residuales. Dra. María Martínez *** 15

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