Lado A Ficha de Notificación INS300

1. SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
DATOS BÁSICOS
1. INFORMACIÓN GENERAL
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1.3 Fecha de Notificación (dd/mm/aaaa)
/ /
1.1 Código de la UPGD
Departamento Municipio Código Sub-Índice
1.2 Nombre del evento
2.1 Tipo de Documento 2.2 Número de Identificación
4 - Horas
5 - Minutos
0- No aplica / /
2.14 Área de ocurrencia del caso
1. Cabecera Municipal
2. Centro Poblado
3. Rural Disperso
2.19 Ocupación del paciente
Razón social de la unidad primaria generadora del dato
Código del evento
2.3 Primer Nombre 2.4 Segundo Nombre
2.5 Primer Apellido 2.6 Segundo Apellido
2.7 Teléfono 2.8 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.9 Edad 2.11 Sexo
M. Masculino
F. Femenino
I. Indeterminado
2.10 Unidad de medida de la edad
1 - Años
2 - Meses
3 - Días
2.12 País de procedencia/ocurrencia
2.13 Departamento y municipio de procedencia/ocurrencia
Departamento
Municipio
2.15 Localidad de ocurrencia del caso 2.17 Cabecera municipal/Centro poblado/Rural disperso 2.18 Vereda
2.20 Tipo de régimen en salud
P. Excepción
E. Especial
2.21 Nombre de la administradora de servicios
de salud
Código
Código
Menor sin identificación
Adulto sin identificación
2.22 Pertenencia étnica 1. Indígena 2. ROM, Gitano 5. Negro, mulato, afro colombiano 6. Otro 4. Palenquero
Desmovilizados
Centros psiquíatricos
Víctima de violencia armada
Otros grupos poblacionales
2.23 Grupo poblacional
Código
Registro civil
Tarjeta de identidad
Cédula de ciudadanía
Cédula de Extranjería
Pasaporte
2.16 Barrio de ocurrencia del
caso
Código
REG-R02.0000-001 V:03 AÑO 2014
C. Contributivo
S. Subsidiado
N. No asegurado
Discapacitados
Desplazados
Migrantes
Carcelarios
3. Raizal
Gestantes
Indigentes
Población infantil a cargo del ICBF
Madres comunitarias
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No 1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
1. Sí 2. No
3 NOTIFICACIÓN
Código del municipio 3.1 Departamento y municipio de residencia del paciente
3.2 Dirección de residencia
3.3 Fecha de Consulta (dd/mm/aaaa) 3.4 Fecha de Inicio de síntomas(dd/mm/aaaa)
3.5 Clasificación inicial de caso
1. Sospechoso
2. Probable
3. Conf. por laboratorio
4. Conf. Clínica
5. Conf. nexo epidemiológico
3.6 Hospitalizado
1. Sí
2. No
/ / / /
3.7 Fecha de hospitalización dd/mm/aaaa)
/ /
3.8 Condición final
1. Vivo
2. Muerto
3.9 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa)
/ /
3.10 N° certificado de defunción
3.11 Causa básica de muerte CIE 10 3.12 Nombre del profesional que diligenció la ficha 3.13 Teléfono
correos:sivigila@ins.gov.co - ins.sivigila@gmail.com
4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES - AJUSTES
4.1 Seguimiento y clasificación final del caso
No Aplica 0 3- Conf. por laboratorio 4 - Conf. por clínica 5 - Conf.nexo epidemiológico 6 -Descartado 7 - Otra Actualización D- Error de digitación / /
4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
1248016349