Leucemia Linfoblastica Aguda
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Leucemia Linfoblastica Aguda Leucemia Linfoblastica Aguda Presentation Transcript

  • LeucemialinfoblásticaagudaSebastian DeMarinoEduardo SiliezarUNOP
  • Definición Consecuencia de proliferación clonal incontrolada de células progenitoras linfoides inmaduras, bloqueadas en un punto de su diferenciación. Se define como la presencia de 25% o más de blastos linfoides en Médula Osea.
  • Patogenia ORIGEN:Acumulación de alteraciones genéticas en una célula madre.  Constitucionales  Adquiridas por mutación somática  Alteración del proceso de apoptosis.
  • Patogenia Asociada a defectos congénitos:  Sd. Down, Anemia Fanconi, Sd. Bloom, mutaciones gen p53.(li- fraumeni)  Riesgo aumenta cuatro veces en hermanos. No se ha demostrado en forma concluyente la relación entre LLA y exposición a radiación, nitritos, pesticidas. Virus in utero (Ebstein-barr).
  • Patogenia LLA
  • PatogeniaMédula Osea Ganglios Sangre Periférica Otros tejidos Bazo Hígado
  • Epidemiología 90% de las leucemias son agudas. 80% de ellas son linfoblásticas. Incidencia en aumento, pero mortalidad en descenso (1,4 a 0,5 por 100.000 casos).
  • Presentación clínica Síndrome anémico.  Palidez, adinamia y cansancio Síndrome hemorrágico.  Petequias, equimosis, epistaxis (tugo digestivo) Síndrome febril.  Fiebre , infecciones y afectación del estado general.
  •  Síndrome tumoral: por infiltración Hepatomegalia Esplenomegalia Adenopatías Gónadas SNC Mediastino Oseo
  • Presentación laboratorio Hemograma: Pancitopenia, bicitopenia, (anemia N-N, leucocitosis o leucopenia, trombocitopenia). Linfoblastos en frotis.
  • Blastos sangre periférica
  • Diagnóstico : Mielograma - Pequeños blastos Morfología con citoplasma FAB: LLA L1 insuficiente85% - Núcleo regular -Cromatina gruesa
  • Diagnóstico: Mielograma Morfología FAB: LLA L2 14%- Blastos grandes yheterogeneas conabundantecitoplasama.- Nucleo irregular
  • Diagnóstico: Mielograma Burkitt Morfología FAB: LLA L3 1% - Blastos grandes y homogéneos . - Abundante citoplasma - Vacuolas
  • Diagnóstico: Mielograma Tinciones: Peroxidasa
  • Diagnóstico: Mielograma Inmunofenotipo: Citometría de flujo  Medida simultánea de múltiples características físicas de una célula.  Permite seleccionar y estudiar subpoblaciones celulares. (clones)  Detección de antígenos de superficie y citoplasma celular a través de la unión a anticuerpos monoclonales específicos marcados.
  • Diagnóstico: Mielograma  B 85% Estado madurativo da factor pronóstico. Común: 65-70% de los casos, mejor pronóstico.  T 15% Predominio en varones, mayor edad media, masa mediastínica, hiperleucocitosis, SNC. Pronóstico algo menor que en LLA estirpe B.
  • Diagnóstico: Mielograma Citogenética:  N° de cromosomas:  Hiperdiploide 47-50  Hiperdiploide > 50 Mejor pronóstico(MTX)  Diploide 46  Pseudodiploide: 46 con cambios estructurales o numéricos  Hipodiploide < 46 Peor pronóstico
  • Diagnóstico: Mielograma Citogenética:  Traslocaciones recíprocas: (1:19); (9:22); (4:11)(MLL);  Deleciones o traslocaciones no balanceadas. Tras: Activan protooncogenes u producen fusión de elementos genéticos. Del: Pérdida de función de gen supresor.
  • Diagnóstico: Mielograma  Phi(+): t(9;22)(q34;q11)
  • Diagnóstico: Mielograma Estudio Molecular:  Alteraciones cromosómicas causan fusión molecular de genes (ej: bcr-abl), produciendo proteínas con capacidad de inducir tumores. (p210).
  • Leucemia linfoblástica aguda Compromiso sistémico Evaluar complicaciones y urgencias oncológicas: Sindrome de lisis tumoral (Insuficiencia renal); neutropenia febril; Sindrome vena cava superior; obstrucción de vía aérea. Estratificar según riesgo Iniciar lo antes posible tratamiento
  • Compromiso sistémico Compromiso de SNC:  LCR con 5 o más de leucocitos y blastos al frotis.  Déficit de nervio craneal aunque LCR y TAC sean normales.  Presencia de masa tumoral en TAC aunque LCR sea normal.  Sx. Cefalea, vómitos , papiledema y PIC (paralisis del nervio facial)
  • Infiltración de LCR SNC-1 no hay presencia de linfoblastos SNC-2 < de 5 leucos , con Blastos definidos. SNC-3 > de 5 leucos, con Blastos o parálisis del nervio craneal.
  • Compromiso sistémico Masamediastínica Compromiso visceral:  hígado,  bazo,  riñones Compromiso testicular
  • Estudio inicial Estudio al ingreso:  Hemograma  Mielograma  Estudio LCR: citoquímico, citológico  Rx de tórax  Ecografía abdominal  Perfil bioquímico, ácido úrico, ELP
  • Estudio inicial  Pruebas de coagulación.  Exámenes pretranfusionales.  Evaluación cardiológica con ECG y ecocardiograma.  Evaluación dental.  Evaluación psicológica.
  • Estratificación según riesgo• Bajo: – Edad entre 1 y 5 años. – Leucocitos bajo 20.000 al diagnóstico. – Sin compromiso inicial de SNC ni testicular. – Leucemia no T. – Buena respuesta a prednisona: blastos menor de 1000 en hemograma octavo día. – M1 M2 en (día 15) – Sin t(9:22) o t(4:11). – Hipodiploide Neg.
  • Estratificación según riesgo• Medio: – Edad: menor a 1 año o mayor de 6 años. – Leucocitos mayor o igual a 20.000 al ingreso. – Compromiso inicial de SNC o testicular. – Buen respondedor a prednisona. – Inmuno. B o T – Blastos menor a 5% en MO día 33. – Sin t(9:22) o t(4:11). – Riesgo estándar con M3 dia 15
  • Estratificación según riesgo• Alto: – Mal respondedor a prednisona. – Sin remisión día 33. – Con t(9:22) o t(4:11). – Inmuno B o T. – M3 o M4 – Hipodiploide.
  • Remisión CompletaoMenor 5% de blastos en MO M1 0 a 4%o PLT > de 100.000 M2 4 a 24%o Hg recuperada M3 25 a 74 %o Neu. > de 1,000 M4 > 74%o Ausencia clínica de datos de En MOinfiltración.
  • Complicaciones Prevención de lisis tumoral:  Hiperhidratación alcalinizante.  Allopurinol o urato oxidasa(rasburicasa) Compresión de vía aérea, sindrome de vena cava superior, por masa mediastínica:  Prednisona.
  • Complicaciones Neutropenia febril:  Buscar foco clínico y laboratorio  Terapia antibiótica de amplio espectro. Terapia transfusional:  GR, plaquetas Tratamiento hemorragias:  Trombocitopenia, CID.  PFC, crioprecipitado .
  • Tratamiento Inducción: Objetivo lograr remisión.  Corticoides, Vincristina, Antraciclinas y L Asparaginasa. Consolidación/Intensificación:Objetivo mayor reducción de masa tumoral, especialmente blastos resistentes. (SNC y testicular).
  • Tratamiento Profilaxis y Tratamiento SNC:  Objetivo: Disminuir frecuencia de recaída SNC.  Metrotexato intratecal, solo o asociado a ARA - C y corticoides.  Radioterapia craneana para pacientes con compromiso SNC y riesgo alto.
  • Tratamiento Mantenimiento: Objetivo erradicar la enfermedad subclínica y con esto disminuir riesgo de recidiva.  Tratamiento largo, basado en crecimiento celular lento.  Completa 2 años tratamiento total
  • Tratamiento Trasplante de Médula ósea:  Alto riesgo  especialmente los portadores de cromosoma Phi: t(9:22), t (4:11).  Refractarios a corticoides  Asociadoa inmunofenotipo T, Hiperleucocitosis mayor de 100.000  Recaída durante tratamiento.
  • Secuelas tratamiento Recaen el 30%: medular, extramedular. Segundo tumor.  Riesgo estimado de 2,5% a los 15 años del dg.  Muy mal pronóstico.  SNC, LMA, tu sólidos. Endocrinas: Retraso crecimiento, obesidad, pubertad precoz en mujeres.
  • Secuelas tratamiento Alteracioneshepáticas, renales. Aspecto social y familiar Aspecto psicológico.
  • Diagnostico Diferenciales PTI  Sangrados y plaquetopenia Colagenopatias.  LES o ARJ (fiebre, dolor y alteraciones en BH) MO. Mononucleosis infecciosa
  • Dx DF Anemia Aplasica Severa. Linfoma  (mayor a 25% en MO) Neuroblastoma.  Morfología en racimos.