1El ecovideo de esfuerzo en el estudiodel piso pélvicoo Avances diagnósticos en imágenes.o Ecovideo de esfuerzo en el estu...
2PresentaciónPatologías como la incontinencia urinaria de esfuerzo, el prolapso genitalfemenino, la constipación, el anism...
3El Dr. Carlos Sarría desarrolló el estudio basado en dos principiosfundamentales del estudio de los trastornos de la pelv...
4CurriculumDr. Carlos J. Sarría Delfino.Médico cirujano egresado de la Universidad Centralde Venezuela en 1981.Post-Grado ...
5Lic. Andrzej PilatNacionalidad: polaco-venezolanaFisioterapeuta. Director de la Unidad de Fisioterapia Tupimek (Caracas, ...
6PrólogoPor: Dr. Jorge Rabat S.La ecosonografía se ha convertido en los últimos años en una herramientade extraordinario v...
7ultrasonido y me correspondió el honor de presentar a este docente a lacomunidad científica nacional.El taller se dictó e...
8AgradecimientosA la Dra. Carmen Alicia Marcano de Sarría, mi esposa, quiencon su ejemplo y tesón, es fuente de inspiració...
9AgradecimientosMi agradecimiento a Quifoven C.A y a Zonare de Venezuela por laoportunidad que me brindan para continuar l...
10IntroducciónEl presente libro es el resultado de años de estudio en diferentes corrientesde las ciencias, de distintas e...
11Parte I, Capítulo ILos basamentosIntroducciónEl ecovideo de esfuerzo es un procedimiento con tecnología ecográfica, quei...
12otra, resultando en que, quien no esté familiarizado con esta patología no lasrelacione.Hasta el momento no hemos conseg...
13peces, anfibios, reptiles, aves y en muchos mamíferos siendo “las dinámicas”diferentes.Entonces nos preguntamos: ¿Qué ha...
14cada elemento anatómico constitutivo de la pelvis y el periné, ejerce su relaciónde importancia al igual que el elemento...
15de mencionar la Teoría de la Tenselación de Pilat, (6) que expresa que todos losorganismos tienen una arquitectura en su...
16Ahora bien, si el cuello vesical no estuviera sujeto o fijo por las fasciaspubouretrales y por la fascia uretropélvica, ...
17esfínter anal externo y el músculo esfínter anal interno, abren o cierran el ánguloanal rectal para permitir la salida o...
18Una vez revisada la anatomía del piso pélvico, podemos presentar nuestrapropuesta diagnóstica: El ecovideo de esfuerzo e...
19paciente y de gran alcance con fines de investigación futura en áreas deprevención y prognosis.Sin embargo, existen dos ...
203- Vagina posterior (daño posterior e inferior) (Figura 11).RectoceleFigura 8. Modelo de los elementos anatómicos de la ...
21Figura 10. Daño de elementos medios. Figura 11. Daño de elementos posteriores e inferiores.La clínica del prolapso genit...
22Tabla 1. Síntomas de prolapsos genitales. General.Tablas 2 y 3. Síntomas de cistocele y uretrocele.Tablas 4 y 5. Síntoma...
23Consideramos relevante identificar la incontinencia urinaria al esfuerzo,como la constante en todos los tipos de prolaps...
24Estudio de los prolapsos. Trabajos venezolanos del Dr. GabrielSantos BellasUna mención especial merecen los trabajos ven...
25Figura 11B. Prolapsometro de Santos.Tabla 7. Resultados del Dr. Santos, 2009. Posición uterina y descenso uterino normal...
26Los ligamentos redondos no sostienen el eje vaginal en S3-S4, pero si lohacen los ligamentos uterosacros, pues ellos dan...
27Bibliografía: Parte I, Capítulo Uno(1) Uribe Arcila, Juan Fernando; Teorías y técnicas de incontinencia urinariafemenina...
28(13) Perfil epidemiológico en el adulto mayor ecuatoriano año 2006,.www.inec.gov.ec(14) PAHO Reducción de la mortalidad ...
29Parte I, Capítulo IIAnatomía, anatomía funcional dinámica y eco-anatomíaDr. Carlos J. Sarría Delfino.Anatomía de la pelv...
30aunque son fenómenos ópticos se refieren analógicamente a características dedensidad sonora o atenuación, originadas de ...
31esencialmente estáticos, y escasos autores mencionan la posibilidad de evaluar elproblema en forma dinámica, en contrapa...
32En nuestro estudio, veremos a la pelvis como aquellos elementosanatómicos que están conformados por un continente y un c...
33Los músculos:Superiores: el diafragma pélvico constituido por el músculo pubouretral ypubococcígeo (tercio anterior) y e...
34Los pilares anatómicos de la pelvisConceptosLos pilares anatómicos de la pelvis mantienen a los órganos en susposiciones...
35Una identificación de los elementos anatómicos en una posición estática,nos desvirtualizaría la comprensión ideal del pr...
36Anatomía dinámica estructural de la pelvis y del perinéEs importante destacar la anatomía dinámica de la pelvis.El piso ...
37El componente pubovisceral, desde nuestro punto de vista, ha sido elelemento anatómico bio-mecánico más importante en la...
38permitiendo la continencia rectal, por llevar junto al esfínter anal externo el ánguloanorectal hacia adelante. En la po...
39ureteral o el jet de eyección ureteral necesarios para diagnóstico de reflujos deorina ureterovesical y la velocidad de ...
40Cuadro 6. Elementos anatómicos profundos o superiores a precisar por laecografía transperineal.Cuadro 7. Elementos anató...
41Figura 17. Abordaje transperineal.Figura 18. Planos pélvicos. Figura 19 A. Elementos anatómicosde la pelvis.Figura 19 B....
42Figura 19 C. Elementos anatómicos de referencia corte axial de la pelvis con abordaje perineal. Uretra fija distal, uret...
43propiedades desarrolladas por ellos: la primera, el rastreo en la emisión ycaptación del sonido se realiza por sectores ...
44Por otra parte, tiene ventajas adicionales en la presentación dual de laimagen, pues la bipartición vertical de la image...
45Bibliografía: Parte I, Capítulo II(1) DeLancey, J. Imaging Pelvic Floor Disorder. 2da Edition, Baert,H andKnauth.P31-43....
46Parte I, Capítulo IIILa pato-eco-anatomíaDr. Carlos J. Sarría Delfino.Enfoque clínico sindromático de los trastornos de ...
47Cuadro 8. Dolor pélvico y del periné. Enfoque sindromático.Una patología de este tipo de dolor que no es infrecuente es ...
48herpes Zoster o aquellas compresivas de las astas anteriores de la médula espinalcomo: las compresiones radiculares en l...
49Es necesario subdividir los trastornos estructurales desde el punto de vistadisfuncional como aquellos que son debidos a...
50Podemos emplear el examen en posición de decúbito dorsal derecho o izquierdoen aquellas pacientes que no toleran la posi...
51II - Escaneo por vía transperineal de dos tipos:Sagital (sentido pubis-ano o interlabial). Anterior total y posterior (F...
52A BFigura 26 A. Corte perineal total sagital. Figura 26 B. Periné sagital posterior con esquemade elementos de la pelvis...
53patológicas en todos los tipos de prolapsos, cualquiera que fuera su situación en lapelvis. (3) Este parámetro evalúa lo...
54IV- Análisis de las imágenes y videos obtenidos.En esta etapa se analizan los resultados obtenidos y se elabora el infor...
55Cuadro 13. Maniobras de pujar y de apretar. Dinámica pélvica.Figura 28. Uretra prostática y uretra membranosa en reposo....
56Maniobra de apretar: se realiza indicándole a la paciente que apriete losglúteos, lo cual provoca una sensación de evita...
57Figura 31. Maniobra de Apretar. Obsérvese la ausencia de modificaciones de los ángulos vaginales deBethoux y ano-rectal,...
58Cuadro 14. Resumen Maniobras de Pujar y Apretar.La pato-eco-anatomíaComo mencionamos anteriormente, la pato-eco-anatomía...
59Cuadro 15. Signos ecográficos de daño estructural.Aplicaremos la pato-eco-anatomía a los prolapsos genitales. Para ellou...
60Figura 32. Corte sagital uretral, elongación, acodamiento y embudización, facilitando la pérdidainvoluntaria de orina al...
61En nuestro protocolo, no utilizamos el estudio del ángulo de inclinaciónuretral como lo utilizan en el protocolo del Con...
62Figura 35. Corte sagital, alejamiento y descenso de la unión uretro-vesical del pubis.A la vejiga, a la unión uretrovesi...
63El cistocele puede observarse fácilmente por la caída vesical detrás de launión uretro-vesical aunada al descenso de la ...
LIBRO DIGITAL EL ECOVIDEO DIAGNOSTICO EN EL ESTUDIO DEL PISO PELVICO.
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LIBRO EL ECOVIDEO EN EL ESTUDIO DEL PISO PELVICO.: 1-APLICACION DIAGNOSTICA ORIGINAL DEL ECOGRAFISTA-AVUM. DR CARLOS SARRIA 2-APLICACION FASCIALES PROF. ANDREJ PILAT Y 3-DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS EN POP DR GABRIEL SANTOS B.

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LIBRO DIGITAL EL ECOVIDEO DIAGNOSTICO EN EL ESTUDIO DEL PISO PELVICO.

  1. 1. 1El ecovideo de esfuerzo en el estudiodel piso pélvicoo Avances diagnósticos en imágenes.o Ecovideo de esfuerzo en el estudio delpiso pélvico.o Estudio de la fascia endopélvica.o Avances diagnósticos y terapéuticos.Celemetría.Autores:Dr. Carlos J. Sarría DelfinoDr. Gabriel Santos BellasProfesor Andrzej Pilat
  2. 2. 2PresentaciónPatologías como la incontinencia urinaria de esfuerzo, el prolapso genitalfemenino, la constipación, el anismo, la intususcepción rectal y otros procesos delpiso pélvico, estudiadas con el aporte de las tecnologías modernas, nos hanindicado que debemos desarrollar una herramienta que aborde el problema de talforma, que nos oriente en sus causas y nos lleven a soluciones lógicas ydefinitivas sin incurrir en falsas acciones intervencionistas o en soluciones malorientadas por falta de apreciaciones correctas.El Dr. Carlos Sarría Delfino, quien es médico cirujano egresado de laUniversidad Central de Venezuela en 1981 y realizó post-grado en obstetricia yginecología en el Hospital Miguel Pérez Carreño en 1986, cuenta con una ampliaexperiencia en ecografía integral desde 1987, ecografía avanzada desde 2007 yejercicio profesional en la Clínica Luis Razetti de Caracas desde 1988, es quiennos presenta una nueva propuesta diagnóstica: “El ecovideo de esfuerzo en elestudio del piso pélvico”.El ecovideo de esfuerzo es un procedimiento con tecnología ecográfica, queinicia la modificación de los estándares hasta ahora existentes en lo relacionadocon el estudio y diagnóstico de los prolapsos genitales y los trastornos de lacontinencia urinaria y fecal. El prolapso genital es en consecuencia, una patologíaeminentemente anatómica, por lo tanto, el estudio de la anatomía es primordial.La marca Zonare, reconocida mundialmente en el campo del ultrasonidoconvencional, está introduciendo una nueva tecnología y un nuevo concepto deldiagnóstico por ultrasonido, que se constituye en un elemento valiosísimo en estenuevo estudio que nos presenta el Dr. Sarría.El ecovideo de esfuerzo es un estudio que visualiza, mediante signosdirectos e indirectos, los órganos pélvicos, sus interacciones, sus estáticas y susdinámicas, así como también los ligamentos y fascias que los sostienen, losmúsculos que posibilitan sus movimientos en tiempo real, los espacios dejados porellos, la biometría y biomecánica del daño y puede además predecir el próximodaño a presentarse en el transcurso del tiempo.Por otra parte, es reproducible, pues visualizará la acción del esfuerzo enmaniobra de Válsalva una y otra vez en cada compartimiento de la pelvis, asícomo la evaluación adecuada del periné.Es un método fácil de realizar, que no requiere preparaciones especiales nila administración de medios de contraste, es económico y bien tolerado por lapaciente, y de gran alcance con fines de investigación futura en áreas deprevención y prognosis.
  3. 3. 3El Dr. Carlos Sarría desarrolló el estudio basado en dos principiosfundamentales del estudio de los trastornos de la pelvis y del periné: el sentidoanatómico y el sentido dinámico del problema.Zonare espera que el patrocinio de este libro sea de provecho para elgremio médico en esta especialidad, la imagenología, y que contribuya al buendesempeño de los médicos y redunde en beneficios para sus pacientes.Dario Kovar Von LersnerPresidente de QuifovenIng. Jesús Terife CastrilloGerencia de finanzas y desarrollo
  4. 4. 4CurriculumDr. Carlos J. Sarría Delfino.Médico cirujano egresado de la Universidad Centralde Venezuela en 1981.Post-Grado en Oobstetricia y ginecología en el Hospital Miguel Pérez Carreño, I.V.S.S, Caracas. 1986.Ecografía integral desde 1987.Ecografía avanzada desde 2007.Ejercicio profesional en la Clínica Luis Razetti de Caracas desde 1988.Dr. Gabriel Santos BellasMédico cirujano egresado de la Universidad Centralde Venezuela en 1972.Post-grado en cirugía general IVSS Hospital Miguel Pérez Carreño de Caracas. 1977.Servicio de cirugía de la Maternidad Concepción Palacios de Caracas. 1978 a 1980.Servicio de cirugía del Hospital José Ignacio Baldó, cofundador. 1981-1983.Servicio de cirugía y ginecología de la Cruz Roja Venezolana. Colaborador 1989-1992.Creador del Instrumento para medición del prolapso genital “Histerocolpocelémetro” 2008 y “Malla quirúrgica pre-formada T-cup” 2008. Patentes internacionales.Premio Dr. Ricardo Baquero González. SVC.Congreso Latinoamericano de Cirugía. Caracas, 1989.Múltiples trabajos editados y de videos en diferentes áreas del piso pélvico en congresos de cirugía y de gineco-obstetricia desde 1989.
  5. 5. 5Lic. Andrzej PilatNacionalidad: polaco-venezolanaFisioterapeuta. Director de la Unidad de Fisioterapia Tupimek (Caracas, Venezuela).Especialista en terapia manual.Creador del método de la inducción miofascial.Autor del libro Inducción miofascial, McGraw- Hill, Madrid, 2003.Autor de capítulos sobre la fascia en numerosos libros editados en España, Italia, Inglaterra, Estados Unidos.Autor de numerosos artículos sobre la terapia manual publicados en Venezuela, España, Italia, Costa Rica,EEUU, Portugal, Argentina.Director de la Escuela de Terapias Miofasciales Tupimek, Madrid – España.Profesor de postgrado en la Escuela de Fisioterapia de la ONCE, Universidad Autónoma de Madrid.Profesor en los cursos de postgrado en Terapia Manual y Terapia Miofascial en la Universidad Complutense,Universidad de Sevilla, Universidad de Granada (España); Universidad de Rosario (Argentina), UniversidadAndrés Bello (Chile), Universidad de Bolonia (Italia).
  6. 6. 6PrólogoPor: Dr. Jorge Rabat S.La ecosonografía se ha convertido en los últimos años en una herramientade extraordinario valor en la evaluación diagnóstica de los pacientes, hasta elpunto de ser llamada por muchos autores “el fonendoscopio del siglo XXI”, debidoa su inocuidad, versatilidad, comodidad para el paciente y el médico, relacióncosto-beneficio, extraordinaria resolución de la imagen y poder hacerse en tiemporeal, de modo que ya no solo es campo de los médicos radiólogos, sino que ha idoamplianda su aplicación a un sin número de modalidades y de especialidades,incluyendo además la opción de tratamiento de muchas patologías.Con todas estas grandes cualidades del ultrasonido para su aplicación enmedicina, tiene un solo talón de Aquiles: es una técnica operador-dependiente.Debido a su versatilidad, mucha gente cree que es muy fácil y quiere comenzar arealizarla, a veces con poco entrenamiento, cuando es todo lo contrario, ya querequiere muchos años de estudio y práctica, además de ser necesaria laincorporación de nuevas tecnologías en nuestros equipos.Esta desventaja, de ser operador-dependiente, ha obligado a muchasorganizaciones dedicadas a la enseñanza del ultrasonido a mantener programasde instrucción y capacitación continúa de sus miembros. Es el caso de la SociedadVenezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM), pionera en nuestro país y enAmérica Latina, la cual cumple sus primeros 25 años realizando en formaininterrumpida sus congresos anuales (ECOMED) en 2011, además de cursos envarias regiones del país por intemedio de sus seccionales. En nuestos congresosimpartimos docencia por medio de conferencias magistrales y por una modalidadmuy exitosa, son los talleres teorico-prácticos, donde además de incluir la partecientífica y práctica de los temas, las casas comerciales presentan lo último de latecnología que hay en el mercado y el estudiante tiene acceso a utilizar estosequipos durante las sesiones descritas .Es así, como hace dos años, la empresa QUIFOVEN, representante de laprestigiosa marca de equipos ZONARE, solicitó un taller de piso pélvico, a cargode un médico especialista en ultrasonido, quien nunca había dado conferencias ennuestros eventos. Pedimos que nos enviaran el material para catalogar si podíaser presentado en el ECOMED 2010. Para mi sorpresa, se trataba de un trabajoinédito de excelente calidad, a cargo de quien sería un nuevo profesor de AVUM:el Dr. Carlos Sarría Delfino, a quien conocía de vista y ahora tendría el privilegiode conocer profesionalmente. Se cumplía de esta manera una de nuestrasfunciones, que es de dar a conocer nuevos talentos en la enseñanza del
  7. 7. 7ultrasonido y me correspondió el honor de presentar a este docente a lacomunidad científica nacional.El taller se dictó en forma exitosa y con buena acogida del público, y creoque de allí toma impulso esta ilusión del Dr. Sarría por publicar sus experiencias,con la participación de dos excelentes profesionales, el Dr Gabriel Santos Bellas yel Profesor Andrzej Pilat, en un libro: EL ECOVIDEO DE ESFUERZO EN ELESTUDIO DEL PISO PÉLVICO, con el patrocinio de la empresa QUIFOVENZONARE.He leído el libro y me parece una propuesta audaz e interesante, muy útilpara el clínico, el cirujano y el especialista en ultrasonido médico, porque de unaforma muy práctica puede entender la fisiología y mecánica del piso pélvico yrealizar una evaluación ecográfica rápida en tiempo real. Es una propuesta quefacilita la realización del estudio de esta área, que a muchos colegas les es difícilo engorrosa por la aplicación de la matemática y la geometría.Felicito finalmente a sus autores, en especial al Dr. Carlos Sarría Delfino,porque sé que escribir un libro representa un reto y un gran esfuerzo personal,profesional y hasta familiar. Creo que esta obra será objeto de discusiones yanálisis que enriquecerán este tema tan importante.Dr. Jorge Rabat S.Presidente de Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina, AVUMTesorero de Federación Latinoamericana de Ultrasonografía, FLAUS.
  8. 8. 8AgradecimientosA la Dra. Carmen Alicia Marcano de Sarría, mi esposa, quiencon su ejemplo y tesón, es fuente de inspiración.A mis hijas Carmen Carolina y María Alejandra, quienes meestimulan a seguir trabajandoA mis pacientes a quienes me debo en alma y corazón.A Rosario Delfino, quien me diera la vida y el apoyo paraseguir adelante.Al Ingeniero Jesús Terife Castrillo, quien creyó en mí propuesta yconfió en mí.A la gente de Quifoven, sin cuyo apoyo, no sería posible este libro.Al Dr. Gabriel Santos Bellas, mi profesor y guía en estamateria.A la Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM) y alDr. Jorge Rabat, quienes me dieron la oportunidad de dar a conocereste procedimiento diagnóstico.Dr. Carlos Sarría Delfino.
  9. 9. 9AgradecimientosMi agradecimiento a Quifoven C.A y a Zonare de Venezuela por laoportunidad que me brindan para continuar la docencia medianteesta publicación, donde destacan los ecosonógrafos utilizados en elecovideo de esfuerzo; con gran claridad, demostrativa y diagnósticaque corrobora los meticulosos hallazgos clínicos quehemos realizado, y cuyo patrón de descenso normal o patológicotienen fundamento en la celemetría o prolapsometría quedesglosaremos en el libro.Al colega, Dr. Carlos Sarría Delfino, a quien conocí por referenciasde un amigo en común, solucionando un problema ginecológico;gracias a su gran acuciosidad diagnóstica, que otros no tuvieron enaños. Carlos se convirtió en discípulo sobresaliente y mejoramigo. ¡Muchas felicidades!Dedico esta publicación al motivo causal o primus moven: la mujer ysu papel fundamental en la vida.Mi motivo principal de inspiración creativa, tanto en los nuevosmétodos diagnósticos (prolapsometría) como en el desarrollode nuevas técnicas quirúrgicas (HCP-US-PS) para la cura delprolapso de órganos pélvicos y la malla T=Cup. Mil gracias a todas,en especial, a mi madre y a mi esposa.No podía faltar el agradecimiento, al gran profesional del video, migran y viejo amigo, el Sr. Froilan Fonseca, a quien debo la realizaciónde gran cantidad de videos científicos durante muchos años,incluidos los que acompañan esta edición.A mis hijos: Gabriel Alejandro Santos por su dedicación y creatividaden la gran cantidad de dibujos y láminas. A la gran colaboración deEduardo y Yolimar Santos, a mis sobrinos Daniel González Santos,a su esposa Adriana Palacios por su aporte en manejo de planos,estadísticas y traducciones.En especial, al profesor José Avilán Rovira, adscrito a la Facultadde Medicina de la Universidad Central de Venezuela en la Escuelade Medicina Luis Razetti en el Departamento de Epidemiología yEstadística, sin él no hubiera habido estos análisis estadísticos queaquí se presentan.Dr. Gabriel Santos Bellas.
  10. 10. 10IntroducciónEl presente libro es el resultado de años de estudio en diferentes corrientesde las ciencias, de distintas especialidades médicas y con el uso de diferentestecnologías por múltiples investigadores y clínicos en muchas partes del mundo yen diferentes épocas, nosotros sólo hemos realizado una interpretación yqueremos aportar una manera de ver un problema que aqueja a más de la mitadde nuestra población femenina. Aunque el estudio de la ecografía tiene un lectorespecial, con características propias de preparación y con un alto contenidodeductivo, nos pareció importante aportarles las "herramientas" suficientes ynecesarias para entender el porqué del procedimiento.Es por ello, que agregamos al presente libro además de los cinco capítulosque conforman la primera parte que se refiere al estudio del ecovideo de esfuerzoen el estudio del piso pélvico: los trabajos realizados y la vasta experiencia delProfesor Andrzej Pilat en el campo de las estructuras fasciales, biomecánica y latensegridad aplicados a la pelvis y sus estructuras, y los trabajos y experiencia delDr. Gabriel Santos Bellas en el campo del diagnóstico y tratamiento el piso pélvico,utilizando conceptos de tensegridad y aplicando nuevos aportes de importanciaclínica, diagnóstica y terapéutica. Estas dos ópticas darán al lector una visiónapropiada en la interpretación de los hallazgos ecográficos y la razón científicadirigidas a los diferentes tratamientos clínico-quirúrgicos de los trastornos de pisopélvico.En la primera parte, expondremos sobre los avances diagnósticos en elcampo de imágenes referida a la ecografía por el Dr. Carlos Sarría Delfino.Haremos hincapié en los aspectos primordiales: la anatomía ecográfica de lapelvis y del periné, su fisiología y biomecánica, el principio dinámico y lareproducción en tiempo real de los trastornos del piso pélvico y el por qué de loshallazgos. Así como también, en la tecnología de la casa de ultrasonografíaZonare® aplicada y de gran utilidad en la presentación de este libro. Todo ellofacilitara el trabajo del cirujano y del clínico, y en la conducta adecuada para suspacientes.La segunda parte, escrita por el Profesor Andrzej Pilat presentará loreferente a los avances en el estudio de las fascias, miofascias y viscerofascia,fascia endopélvica y su biodinámica en el suelo pélvico según el modelo detensegridad.En la tercera parte, el Dr. Gabriel Santos Bellas, basado en los estudios detensegridad, expone lo referente a los avances en el diagnóstico clínico (lacelemetría), y a los avances terapéuticos, aportando nuevos conceptos en estasáreas, además de mostrarnos nuevas técnicas quirúrgicas y propuestasdiagnósticas en la nueva clasificación.
  11. 11. 11Parte I, Capítulo ILos basamentosIntroducciónEl ecovideo de esfuerzo es un procedimiento con tecnología ecográfica, queinicia la modificación de los estándares más exigentes en lo relativo al estudio ydiagnóstico de los prolapsos genitales y sus consecuentes trastornos de lacontinencia urinaria y fecal. Esta técnica es un gran avance desde los primerostrabajos de Kelly (1,2) desarrollados en los primeros años del siglo XX.Nuestra propuesta diagnóstica, expuesta en el presente trabajo, “Elecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos estructurales del pisopélvico y de los trastornos de la continencia urinaria y fecal”, nos lleva alestudio de la incontinencia urinaria de esfuerzo, del prolapso genital femenino, laconstipación, el anismo, la intususcepción rectal; y se vale de las nuevastecnologías para desarrollar una herramienta que aborde el problema de tal forma,que nos oriente en sus orígenes y nos lleven a soluciones lógicas y definitivas sinincurrir en falsas acciones intervencionistas o en soluciones mal orientadas porfalta de apreciaciones correctas.El prolapso genital es una patología compleja, en la que básicamenteexiste un daño de algunas de las estructuras de soporte (las fascias), o desus componentes dinámicos (los músculos pélvicos), sean por causastraumáticas, por ejemplo durante el parto; iatrogénicas, por una episiorrafiainadecuada o post-histerectomía, al no suspender la cúpula vaginal por losligamentos parametrios y uterosacros; o de causa congénita, por ejemplo, unacolagenopatía.Esto hace que esta entidad esté necesariamente circunscrita al estudiode la anatomía de la pelvis y del periné, además, su componente dinámicocon la interacción de fuerzas, provocará el desplazamiento de los órganospélvicos con el consecuente daño de una estructura y posterior daño de
  12. 12. 12otra, resultando en que, quien no esté familiarizado con esta patología no lasrelacione.Hasta el momento no hemos conseguido trabajo alguno en el estudio de lacontinencia urinaria, que abarque todos los ámbitos en su correcta dimensión. Sonestudios que se realizan observando un aspecto del problema: el estudio delchorro miccional, el estudio de las presiones de los esfínteres, el estudio de laanatomía pélvica en reposo, todos ellos sectorizados y en consecuencia llevandoa soluciones sectorizadas, claro está, a soluciones parciales e insuficientementeenfocadas con la resultante de una alta tasa de recidivas.Pongamos un ejemplo: una paciente de 56 años con incontinencia urinariaal esfuerzo, útero en retro-verso-flexión y un discreto rectocele, se interviene y sele practica un procedimiento de corrección anterior, una pubo-cistopexia. Esapaciente mejora en términos reales, no tiene pérdida de orina en los próximos 5 a6 años, pero esa paciente inicia de nuevo una incontinencia urinaria de esfuerzo,dolor pélvico, peso hipogástrico, dispareunia, y presencia de rectocele, cupulocele,douglascele y enterocele. Es poco probable que la misma paciente (ahora de 63años), su ginecólogo, sus familiares o su cirujano se interesen en re-intervenirla.Esta señora pasará a ser un caso más de recidiva.Podemos empezar por definir, que los prolapsos genitales son losdescensos de los elementos anatómicos de la pelvis, debidos a dañosestructurales y estos llevan a trastornos de la continencia urinaria sea deincontinencia o de continencia urinaria, y a daños de continencia oincontinencia fecal; en consecuencia, presentan signos y síntomas variados quedependerán del órgano propasado. Si a esto le agregamos que la magnitud deldescenso acarreará mayores daños, podemos inferir dos premisas: los prolapsosgenitales son consecuencia de los elementos pélvicos que le dan origen, y que amayor descenso, involucrará más estructuras prolapsadas y mayores síntomas.El prolapso genital es en consecuencia una patología “eminentementeanatómica” por lo tanto, el estudio de la anatomía es primordial. En consecuencia,un método diagnóstico debe orientarse en este sentido.Fundamentos en el estudio del prolapso genital y de los trastornosde la continencia urinariaLos fundamentos del estudio del prolapso genital se basan en dos principiosbásicos: el sentido anatómico y el sentido dinámico del problema.El sentido anatómico debe comprender las diferencias anatómicas entrelas especies, y entre el hombre y la mujer, siendo importante para la adecuadaevaluación del problema. Debemos entender que el prolapso genital no esexclusivo de la especie humana, pues se presenta en todas las especies: los
  13. 13. 13peces, anfibios, reptiles, aves y en muchos mamíferos siendo “las dinámicas”diferentes.Entonces nos preguntamos: ¿Qué hay de las diferencias entre las especiesy entre el hombre y la mujer?En primer término, la diferencia entre las especies está en la bipedestacióno la cuadripedestación, la presencia o ausencia de rabo, etc., y entre el hombrey la mujer la anatomía inferior del abdomen femenino se orienta a garantizar elcoito; la fecundación, que con sus movimientos favorece el avance de losespermatozoides; la gestación; el parto; el alumbramiento y el puerperio,manteniendo la micción, la defecación y la estructura que contrarreste oaproveche la gravedad y los movimientos de sustentación y de la marcha. Por lotanto, las diferencias estructurales entre el hombre y la mujer son inmensas.En segundo término, la anatomía del piso pélvico está diseñada de talforma que las masas musculares están dispuestas formando un embudo macizocon tres orificios para la uretra, la vagina y el recto; por lo tanto, ellos se disponende tal forma que deben cumplir con sus tres funciones primordiales: la micción, lareproducción y la defecación.No reconocer la anatomía femenina de la pelvis, su posición y la direccióndel cuerpo vaginal en sentido postero-anterior, y de arriba abajo; (Figura 1) suangulación anterior de 135 grados a 145 grados (eje vaginal Bethoux (3)); (Figura 2) laestática de la columna vertebral lumbo-sacra; el sacro más arriba que el pubis consu orientación oblicua; la pelvis en sí; los órganos pélvicos; el diafragma pélvico yel piso pélvico, así como las fuerzas supra-pélvicas, como el peso de los órganosabdominales y la respiración; el esfuerzo físico; el diafragma; la dinámica corporaly la gravedad, limitaría supremamente nuestra compresión del problema, por loque un método diagnóstico debe orientarse también en este sentido.Figura 1. Disposición y dirección vaginal. Figura 2. Eje vaginal de Bethoux normal.La teoría integral de la continencia urinaria de Ulmsten y Petros (4) nosenseña que, basados en la anatomía y en su dinámica, podamos deducir que
  14. 14. 14cada elemento anatómico constitutivo de la pelvis y el periné, ejerce su relaciónde importancia al igual que el elemento vecino, y las consecuencias de suincompetencia, se transmitirán al resto de los elementos. Esto se traduce en queel fallo de un elemento anatómico en cada compartimiento (anterior, medio oposterior) se transmitirá al vecino haciéndolo fallar. Un símil podría ser la caídade un edificio al fallar un puntal de la estructura, determinando la caída del edificio.(Figura 3)Figura 3. Imagen de la derecha modificada de los trabajos de DeLancey (11)Puntales endo- pélvicosEl sentido dinámico, la fisiología (4) o funciones vitales que debencumplirse, hacen de las estructuras del piso pélvico un complejo de estructurasmiofasciales, que mantienen a los órganos pélvicos en sus posiciones conmovimientos limitados y que además son funcionalmente capaces de cumplir conalmacenamiento y drenaje de orina, material fecal y la función reproductiva; enconsecuencia la dinámica de la pelvis y el periné son conceptos fundamentales.Por ello debemos precisar cuatro aspectos:El primero, en lo que se refiere a los efectos de la gravedad; el peso de losórganos abdominales; la estática; la dinámica del movimiento y las fuerzas queinteractúan para resultar en componentes de fuerzas, que no son más que elresultado del sentido de las fuerzas ejercidas por los elementos musculares de lapelvis a través de los tendones y los órganos que movilizan y sus anclajes en lasfascias (endopélvica o perineal) y hacia las estructuras óseas, (ilion, isquion,pubis, columna lumbar y sacro).El segundo aspecto está referido a “la flexibilidad, tensión y fuerzas deoposición de los tejidos mismos, que le dan una característica propia”. Esto fueestudiado suficientemente por William Mengert, (5) cuando demostró la capacidadde los tejidos de mantener en posición a los órganos pélvicos. No podemos dejar
  15. 15. 15de mencionar la Teoría de la Tenselación de Pilat, (6) que expresa que todos losorganismos tienen una arquitectura en su estructura; esta geometría cito-estructural o fascial le da la tensión e integridad, las cuales definen sucaracterísticas tegumentarias y además, se interrelacionan desde la citoestructuracelular pasando por la fibra colágeno hasta su máxima expresión: la fascia.El tercero, se refiere a la “tonalidad” o tenor de los tejidos entre sí y lamanutención de sus posiciones, mientras no hallen defectos en sus tejidos, siendosu composición y grosor, sus características más relevantes.El último aspecto a considerar es el “aspecto fisiológico”: la micción, ladefecación y la función reproductiva (el coito y el parto), y sus mecanismos decontinencia urinaria o fecal y la función músculo-fascial durante el coito, laconcepción y el parto. No representan más que la respuesta al equilibrio de lasfuerzas de los músculos y tejidos de los compartimientos anteriores con losposteriores, y los cefálicos con las caudales. Figura 4.Estos elementos mantienen la angulación del cuello uretro-vesical y delángulo ano rectal y con ello, la continencia. La pérdida de las fuerzas anteriores ypredominio de las posteriores son los desencadenantes de la micción, puesembudizan, (Figura 5) el cuello uretrovesical permitiendo la salida de orina, y larectificación del ángulo ano rectal, con la falta de tenor del músculo del esfínterinterno del ano, que al pujar, permitirá la salida involuntarias de las heces. Figura 6.Figura 4. Mecanismos de la continencia urinaria. Equilibrio de fuerzas anteriores y posteriores que mantienen laangulación uretral aunado al tono de los esfínteres vesicales.Durante la micción, la contracción del músculo iliococcígeo lleva a la uniónuretrovesical (embudización) hacia atrás y abajo, la cual se puede realizar por larelajación del músculo pubouretral junto a la relajación del esfínter interno deldetrusor de la vejiga, permitiendo la salida de orina.
  16. 16. 16Ahora bien, si el cuello vesical no estuviera sujeto o fijo por las fasciaspubouretrales y por la fascia uretropélvica, de manera que permita el pivote obalanceo del la unión uretro vesical, no se produciría la micción.Por otro lado, la uretra mantiene su posición central o coronal, debido a lainserción del músculo esfínter uretral externo en el músculo y fascias delpubouretral, y a los fascículos del músculo iliococcígeo del elevador del ano opuborectal, en la unión del tercio distal con los dos tercios proximales,impidiéndole la lateralización al pujar, para embudizarse durante la micción. Sulateralización derecha o izquierda resultará en rotación uretral.Figura 5. Mecanismo de la incontinencia urinaria al esfuerzo.Pérdida de los componentes de fuerzas anteriores yposteriores con embudización, (recuadro) uretral.Figura 6. Mecanismos estructurales de la pérdida involuntaria de las heces.Durante la defecación, la acción de los músculos isquiococcígeo,iliococcígeo, pubococcígeo, puborectal y puboanal; todos sincronizados con el
  17. 17. 17esfínter anal externo y el músculo esfínter anal interno, abren o cierran el ánguloanal rectal para permitir la salida o mantener la continencia fecal.Durante el coito es de vital importancia, la suspensión superior y posteriordel mango vaginal o tercio superior de la vagina por los ligamentos uterosacros, surelación con la fascia y músculos presacros y la acción de los músculospubococcígeos, elevando el diafragma pélvico y los haces pubovaginales en launión de los dos tercios superiores con el tercio inferior, junto a la acción delmúsculo bulbomembranoso en el introito vaginal, los cuales permiten el ascensodel mango vaginal y el estrechamiento de las paredes de la vagina facilitando elcoito, así como en el hombre, la embudización de la uretra membranosa porcontracción del músculo ileococcígeo, facilita la eyaculación.Durante el parto, las acciones bilaterales de los músculos iliococcígeo,coccígeos, pubovaginales, bulbomembranosos, iliopsoas, glúteos,isquiomembranosos, piramidales y presacros son importantes en la orientación yalineación del polo fetal y su descenso durante el parto viable.Más adelante, en el capítulo segundo, describiremos las maniobras de“pujar y apretar”, que reproducen las funciones de los músculos y fascias queserán sometidos a estudios.Estos conceptos son muy importantes porque el método diagnóstico paraidentificar esos puntales y sus músculos se debe aplicar identificando laestructura pélvica y su funcionalidad, incluyendo los apoyos dañados y elalcance dinámico.Aseveraciones hechas por el Grupo de Piso Pélvico del Servicio de Saludde la Mujer de la Universidad de Michigan, liderizado por el Dr. John DeLancey, (7)describieron el nivel I (pericervical del cuello uterino) o de sustentación, comoresultado de sus estudios en resonancia magnética; también resaltaron laimportancia de los músculos puboviscerales en la dinámica miccional con sufascículo pubouretral; en el coito, el pubo-vaginal y en la defecación, el puborectal; así como la importancia del fascículo pubocervical en la movilidad ysustentación del cuello uterino, todos ellos insertados desde el pubis, lo cual lespermite sus movimientos antero-posteriores y delimita su escasa motilidad lateral.Consideraciones parecidas fueron hechas por el médico uruguayo Dr.Francisco Uranga Imaz (8) en su Tratado de Obstetricia Práctica (segunda edición,1970), dándole importancia a los músculos del elevador del ano en la dinámica delparto, así como la embudización hacia el canal vaginal que presenta el polo fetaldurante el parto, al ser alineado por la acción de los músculos del diafragmapélvico, el elevador del ano (haces musculares del los músculos puborectal,pubococcígeo, iliococcígeo e isquiococcígeo) en el estrecho inferior de la pelvis,originados en la fascia común de la pelvis. El estudio por imágenes debeconsiderar el aspecto dinámico de las estructuras del piso pélvico.
  18. 18. 18Una vez revisada la anatomía del piso pélvico, podemos presentar nuestrapropuesta diagnóstica: El ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso pélvico.Algunos autores mencionan como posibles metodologías diagnósticas-dinámicas a la reconstrucción tridimensional ecográfica de Hans Dietz (9) y el videoradiológico propuesto por el Consenso 2009, Cuarta Edición del Comité Mundialde Piso Pélvico, auspiciados por la Organización Mundial de la Salud. (10)El ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos estructurales delpiso pélvico y del periné y de la continencia urinaria y fecal, se realiza conabordaje transperineal anterior (inter-labial o trans-labial) y transperineal posterior,a nivel de la horquilla vulvar (sagital o axial) en tiempo real, con sonda ecográficamultifrecuencia de 3 a 8 MHz en barridos sagitales y axiales (anteriores, medialeso posteriores con orientación al cóccix), utilizando doble imagen o imagen dual,una en reposo (lado izquierdo) para fines comparativos y la del lado derecho delvideo, de 20 segundos desde el reposo hasta la maniobra de Valsalva modificada.(Figura 7).Figura 7. Imagen dual, lado derecho del ecovideo de esfuerzo.El ecovideo de esfuerzo es un estudio que visualiza mediante signosdirectos e indirectos los órganos pélvicos, sus interacciones, sus estáticas ysus dinámicas así como también, los ligamentos y fascias que los sostienen, losmúsculos que gestionan sus movimientos en tiempo real, los espacios dejados porellos, la biometría y biomecánica del daño y que puede además, predecir elpróximo daño a presentarse en el transcurso del tiempo.Por otra parte, es reproducible, pues visualizará la acción del esfuerzo enmaniobra de Valsalva, una y otra vez en cada compartimiento de la pelvis, asícomo también realizará una evaluación adecuada del periné.Es un método económico, sencillo, fácil de realizar, sin preparacionesespeciales ni introducción de medios de contrastes, es bien tolerado por la
  19. 19. 19paciente y de gran alcance con fines de investigación futura en áreas deprevención y prognosis.Sin embargo, existen dos elementos en contra, primero: se necesitaconocimiento de la anatomía pélvica y su biomecánica, siendo éstas complejas,pues la dinámica obedece a leyes físicas que deben estar muy claras a la hora deldiagnóstico; y en segundo lugar, los puntos de referencias óseas y posteriores delperiné son difíciles de identificar para la mediciones del compartimiento fusional oIII de DeLancey y Wei. (7,11)Las referencias expuestas hasta ahora servirán de base para un adecuadotratamiento, el cual analizaremos en otro capítulo.Aspectos clínicos y epidemiológicos del problema. Justificación delestudioCreemos firmemente que las clasificaciones ayudan a organizar las ideas,así como permiten la canalización de las soluciones reconstructivas de lasestructuras completas, pero también, pueden complicarlas, así que unaclasificación demasiado elaborada probablemente sobredimensione el problema ycaiga en desuso.Somos partidarios de ver el problema de la manera más sencilla y prácticaposible, por lo tanto usaremos la clasificación del Dr. DeLancey (11) publicada enel 2004, con algunas variantes del grupo de Petros y Ulmsten y su “Teoría Integralde la Incontinencia Urinaria” (4).Clasificación práctica de los prolapsos genitalesTipos de prolapsos genitales: tres tipos (Cuadro 1).1- Vagina anterior (daño anterior, superior e inferior) (Figura 8).CistoceleUretroceleDaños Uretrales (acodamiento, rotación,infundibilización, elongación).2- Útero y sus componentes vecinos (daño medio, superior yposterior) (Figura 10).HisteroceleEnteroceleDouglascele
  20. 20. 203- Vagina posterior (daño posterior e inferior) (Figura 11).RectoceleFigura 8. Modelo de los elementos anatómicos de la pelvis.Cuadro 1. Tipos de prolapsos.Figura 9. Daño de elementos anatómicos anteriores o superior.
  21. 21. 21Figura 10. Daño de elementos medios. Figura 11. Daño de elementos posteriores e inferiores.La clínica del prolapso genital y de los trastornos de la continenciaLa incontinencia urinaria al esfuerzo es el signo y el síntoma másrelevante del prolapso genital, y para nosotros es el primero en la lista desíntomas en todos los tipos de prolapsos, sean de la uretra, de la vejiga, del útero,de la cúpula vaginal, del recto o del enterocele. Estos síntomas son razonessuficientes para la indicación del estudio ecográfico del prolapso genital, siendoéstos: dolor pélvico, nicturia, dispareunia, infecciones urinarias a repetición,poliaquiuria, tenesmo vesical, peso hipogástrico, continencia urinaria,incontinencia fecal, tenesmo rectal y dolor durante la defecación, así como puedeasociarse a otras patologías como hernias, prolapsos, várices y hemorroides, lascuales pudieran deberse a enfermedades o defectos del colágeno (colagenosis).Estas aseveraciones se sustentan en un informe preliminar realizado pornosotros (12) y presentado en el XII Congreso de Ultrasonido, ECOMED 2010 deA.V.U.M (Asociación Venezolana de Ultrasonido en Medicina) en Puerto La Cruz,Venezuela), donde se evaluaron 40 pacientes desde agosto de 2007 a septiembrede 2010, con diagnósticos de diferentes prolapsos. Se asociaron a esos prolapsostodos los síntomas independientemente del número de ellos por pacientes (2,9 porpaciente), cuya generalidad en los síntomas se aprecia en la Tabla 1, y luego seidentificaron los tres primeros síntomas por tipo de prolapso en las Tablas 2, 3, 4,5 y 6.
  22. 22. 22Tabla 1. Síntomas de prolapsos genitales. General.Tablas 2 y 3. Síntomas de cistocele y uretrocele.Tablas 4 y 5. Síntomas de histerocele y cupulocele.Tabla 6. Síntomas de rectocele.
  23. 23. 23Consideramos relevante identificar la incontinencia urinaria al esfuerzo,como la constante en todos los tipos de prolapsos, pero hay que hacer notar queno se evaluaron por grado de descenso, aunque todas las pacientes tuvieroncelemetrías patológicas según los criterios del Dr. Santos, (19,20) los cuales seenunciarán más adelante. Otros datos importantes fueron la presencia de nicturia,infecciones urinarias a repetición (como los segundos y terceros síntomas deimportancia) y el dolor pélvico como síntoma más frecuente en los trastornos delcomponente posterior.En resumen, cualquier síntoma urinario o de dolor pélvico puedecorresponder a un prolapso genital y debe ser evaluado.Estudios clínicos y epidemiológicos del problemaLos prolapsos y la incontinencia urinaria al esfuerzo tienen su importanciaclínica fundamentada en varias publicaciones de Norteamérica, Latinoamérica y elmundo, lo que nos motivó al estudio del problema y cuyos resultados exponemos:La prevalencia de las alteraciones del suelo pélvico en las mujeres conedades comprendidas entre 50 y 70 años es de un 40%, ellas presentaron un altoporcentaje de cirugía o incluso de una segunda intervención. (14)Una de cada dos mujeres, mayores de 50 años, que acude a nuestrasconsultas tendrá algún tipo de problema. (15)El Women‟s Health Initiative (WHI) de la Organización Mundial de la Salud,que incluyeron a 27. 342 mujeres, estimaron que el 40% tenía algún grado dedisfunción de la micción. (16)En los países de América Latina y el Caribe, se estima queaproximadamente 500.000 mujeres sufren problemas de salud crónicosprevenibles, tales como prolapso uterino, fístulas, incontinencia o dolor durante elcoito”. (16)En otro trabajo, venezolano, se incluyeron 21.144 ingresos a la MaternidadConcepción Palacios, durante el año 2003; sólo 423 casos fueron ingresados paraintervención quirúrgica ginecológica y de ellas 47 (11%) presentaban prolapsos.(17).El prolapso genital es común, 1 de cada 10 mujeres está afectada y laprobabilidad de llegar a un procedimiento quirúrgico es del 11% a los 80 años deedad. Las reconstrucciones de prolapsos disminuyeron entre los años 1979 al2006 en mujeres por debajo de 52 años. Habiendo 231.100 intervenciones en1979 y 189.900 intervenciones en el 2006, con un descenso por mil de 2,93 a 1,52mujeres. (18).
  24. 24. 24Estudio de los prolapsos. Trabajos venezolanos del Dr. GabrielSantos BellasUna mención especial merecen los trabajos venezolanos del Dr. GabrielSantos Bellas, médico cirujano, quien ha dedicado su vida profesional al estudio ysolución del problema de los prolapsos genitales y de la incontinencia urinaria alesfuerzo, ha realizado estudios antropométricos en mujeres venezolanas y llegó asimplificar el diagnóstico clínico del prolapso, a la identificación del lugar del dañoy al lugar anatómico específico del problema, simplificando así, la terapéutica.Él desarrolló y patentó un dispositivo intravaginal que realiza dichasmediciones: El prolapsometro o celemetro. Figuras 11A y 11B. (19,20).El celemetro o prolapsometro es un dispositivo de utilidad clínica, queincorpora una tableta milimetrada que se inserta en otra deslizante y mide eldescenso de fondo vaginal anterior, una vez elevado a la posición normal se lepide al paciente que realice la maniobra de Valsalva (Figura 12A). Esta mediciónrepresenta el daño de elementos anatómicos que se irán sumando, así como undesplazamiento de descenso de 4 cm involucrará daños de los ligamentosuterosacros, parametrios y paracolpos del mango vaginal. (Figura 12B)Además, el Dr. Santos ha presentado diferentes recopilaciones, pósters,trabajos, publicaciones y videos en diferentes revistas y eventos médicos,escogiendo el Congreso Venezolano de Cirugía de 2009, para presentar losresultados estadísticos obtenidos en el Estudio venezolano del descenso del úteropatológico en mujeres por edad, paridad y posición uterina.Figura 11A. Prolapsometro de Santos.
  25. 25. 25Figura 11B. Prolapsometro de Santos.Tabla 7. Resultados del Dr. Santos, 2009. Posición uterina y descenso uterino normalespor edad.Las conclusiones de sus trabajos son los siguientes: Toda paciente conútero aumentado de tamaño en anteversoflexión que tenga un peso estimado demás 120 gramos, tiene un histerocele asociado. Santos 2009. (20)La existencia de tumores uterinos pediculados o de masas quísticas otumorales anexiales con masa calculada en más de 120 gramos, empujarán alútero con un mayor aumento de presión intra-abdomino-pélvica en más de 10 kg xcm2, por lo tanto debe realizarse la celemetría.Toda paciente, independientemente de su edad, con útero en posición deretroversoflexión tiene, desde el punto de vista biomecánico, un histerocele(celemetría superior a 1,4 cm). (20)Si asociamos a la posición uterina de retroversoflexión con fibromatosis omiomas, se resultará en un descenso mayor de histerocele que en las de pacienteen anteversoflexión con igual patología. (20)Debemos considerar con cuidado a los úteros en posición indiferente.El estudio uro-ginecológico debe realizarse en pacientes acostadas en 45grados y la celemetria en posición alta en nivel I de DeLancey, acompañado delesfuerzo para demostrar el descenso normal menor a 1,4 cm.El daño de la fascia endopélvica está asociado a prolapso, estandoindicada la colpopexia y la recolocación de la cúpula vaginal luego de lahisterectomía, la cual los cirujanos deben de realizar de forma preventiva.EDAD RVF (CM) AVF (CM)>20 1,40 0,5020-29 1,60 1,1430-39 1,70 1,3540-49 1,80 1,40
  26. 26. 26Los ligamentos redondos no sostienen el eje vaginal en S3-S4, pero si lohacen los ligamentos uterosacros, pues ellos dan un sostén óptimo con un largode 1,1 cm, siendo el valor de sostén de 0,3 cm para el descenso, según lostrabajos de Mengert (5) además, ellos son los que traccionan la vagina haciadelante al ser fijados.Muchos de los aspectos diagnósticos y terapéuticos, así como los trabajosde investigación del Dr. Gabriel Santos, serán tratados en la parte III, llamadaAvances diagnósticos y terapéuticos de los trastornos del piso pélvico.
  27. 27. 27Bibliografía: Parte I, Capítulo Uno(1) Uribe Arcila, Juan Fernando; Teorías y técnicas de incontinencia urinariafemenina Perspectiva histórica., Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín-Colombia. Urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 59-70, 2009(2) Baden WF, Walker TA: Genesis of the vaginal profile: A correlated classificationof vaginal relaxation. Clin Obstet Gynecol 1972; 15(4):1048-1054(3) Bethoux, A.1972 "Anatomía funcional" Cap. XXXI in:Robert H C."Tratado detécnica quirúrgica".Volume XIV, 1st ed.Barcelona.Toay Masson S.A.1972.(4) Riccetto, P. Palma, A. Tarazona. Aplicaciones clínicas de la teoría integral de lacontinencia: Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C. Universidade Estadual deCampinas, UNICAMP, Campinas, São Paulo. Brasil. Universidad El Bosque.Colombia(5) Mengert, W. (1935). "Mechanics of Uterine support and position". Am. J. ObstGynecol.775-782.(6) Pilat,Andrzej, Terapia Miofascial, Induccion miofascial. Mc Graw Hill, 1eraedición, 8-2003.Pg40, Traumatismo del Sistema Fascial.(7) DeLancey, J. Imaging Pelvic Floor Disorder. 2da Edition, Baert,H andKnauth.P31-43. 2008.(8) Uranga I. F. Obstetricia Práctica. 2da edición.El Parto Normal. Cap. 8. Pág 164.Ed Intermédica Argentina. 1970.(9) Hans Peter Dietz, MD Pelvic floor ultrasound: a review. American Journal ofObstetrics and Gynecology. 2010, Apr. Volume 202, Issue 4 . Sidney Australia.(10) Dr. A. Tubaro.4thEdición, 2009. de Consenso en Incontinencia Urinaria delComité mundial de Incontinencia, O.M.S en Paris 2008, en el 7B Comitéde Imagen y otras investigaciones dirigidas por el Dr. A. Tubaro.(11) Wei J, De Lancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and LowerUrinary Tract, Clin Obstetrics and gynecology . 2004; Volume 47, Number 1,3-17.(12) Sarría C. Evaluación estadística de los tipos de prolapsos. Evaluación deparámetros Clínicos. Trabajo realizado en la Clínica Luis Razetti, Consultaprivada-. Presentación en El taller de Ecovideo de esfuerzo en el estudio delos trastornos de la continencia Urinaria. XII Congreso de Ultrasonido;ECOMED 2010 de AVUM , (Asociación Venezolana de Ultrasonido enMedicina) , Puerto La Cruz , Venezuela.
  28. 28. 28(13) Perfil epidemiológico en el adulto mayor ecuatoriano año 2006,.www.inec.gov.ec(14) PAHO Reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas: ConsensoEstratégico Interagencial para América Latina y el Caribe. Washington D.C,2003(15) Organización mundial de la salud. Nota descriptiva N°334; Noviembre de2009.(16) PAHO HQ Biblioteca Catalogación en Publicación; Grupo de TrabajoRegional Inter-agencial para la Reducción de la Mortalidad Materna y lamorbilidad maternas: Consenso Estratégico Inter-agencial para América Latinay el Caribe., Washington D.C,: PAHO, 2003. ISBN 92 75 32487 5(17) Obregón Y, L., Saunero O, A.,Díaz R, S. Prolapso genital en la MaternidadConcepción Palacios; Revista de la Facultad de Medicina, Volumen 32 -Número 2, 2009 (139-143).(18) Jones K.A. Tendencias de la cirugía de los prolapsos genitales; AmericanJournal of Obstetrics & Gynecology Abril 2010(19) Santos G. Oficina española de patentes y marcas España. Publicación: ES2 085 282(20) Santos G. Congreso internacional de Cirugía. Caracas Julio 2009.
  29. 29. 29Parte I, Capítulo IIAnatomía, anatomía funcional dinámica y eco-anatomíaDr. Carlos J. Sarría Delfino.Anatomía de la pelvisCuando iniciamos los estudios de medicina, la anatomía era una materia devital importancia, pues estudiábamos nada menos que a la protagonista de todanuestra razón de ser médicos; ella sustenta la normalidad, su funcionamiento(fisiología), sus daños o defectos (anatomía patológica), la explicación del daño(fisiopatología), así como la descripción de lo anormal (nosología).Queremos aprovechar las abundantes publicaciones existentes en laliteratura sobre la pelvis para destacar lo que cada una de ellas aporta, para luegocompararlas y precisar los puntales con exactitud.En una segunda parte, sustentaremos lo que hemos querido llamar “Pato-eco-anatomía”, para de esta manera, hacer las precisiones necesarias de laanatomía ecográfica, de forma que el lector esté en capacidad de formar suimagen espacial o eco-morfológica de los elementos a evaluar.En primer término, debemos recalcar que el ecografista debe estarconsciente de que la anatomía es primordial en nuestra especialidad, unaadecuada comprensión de esto permitirá identificar lo patológico, que no es másque todo aquello que se desvía de lo normal.En algún momento nos ha sucedido lo siguiente: no sabemos identificar laimagen que estamos observando en el monitor, pero sí estamos conscientes deque no encuadra dentro de lo que se sabe que es normal. Esto es primordial.La experiencia, la búsqueda del conocimiento resolverá la segunda parte dela observación “anormal”. Es por ello, que debemos dedicar tiempo a esteejercicio: identificación de lo normal y búsqueda de lo anormal. En consecuencia,queremos utilizar el término de Pato-eco-anatomía, que no es más que lasvariaciones de la normalidad en la anatomía ecográfica.Una mención especial merece la comparación de la anatomía descriptiva ytomográfica con la anatomía ecográfica. Esta última no ve todo lo que se describeen las primeras.La ecografía permite identificar interfases o dicho de otra manera, cambiosde densidad y de textura, traducidos en fenómenos reflectivos o de refracción, que
  30. 30. 30aunque son fenómenos ópticos se refieren analógicamente a características dedensidad sonora o atenuación, originadas de las propiedades de los tejidos queson sometidos a ondas de emisión acústicas para luego ser capturadas por unafuente y procesadas en una imagen.Un ejercicio de la práctica ecográfica que ayuda muchísimo consiste enpedirle a sus colegas cirujanos que le inviten a participar como observadores ensus intervenciones quirúrgicas, para apreciar en vivo la anatomía. Así podrá darsecuenta de cuán cerca está la vesícula biliar de la vena cava inferior, cuán corto esel colédoco hacia la convergencia pancreato-duodenal y lo pequeño que es elútero en comparación a lo que imaginábamos. Ésta en una buena práctica, essana y deja muchos frutos.Viendo nuestro segmento en estudio “la pelvis y el periné”, es importantesaber que la distancia inter-fascial o del músculo a la fascia es de centímetros amilímetros, por lo cual, hasta al cirujano experimentado se le dificulta la diseccióny los planos de clivaje.Además, debemos ver la pelvis de arriba hacia abajo como un embudo decircunferencia mayor- superior o cefálica y de abajo hacia arriba como un cornetínde circunferencia menor- inferior o caudal.El término “superior” podría significar profundo, siendo adecuadodependiendo del punto de vista del que se haga referencia. Es pelvis superior porser cefálica y es profunda en relación al periné.Lo mismo acontece con los términos “superficial” e “inferior”, pues serefieren a su posición caudal y a la ubicación superficial del periné. Por lo tanto, alcirujano y al médico evaluador de las compañías de seguros, se les debe aclararadecuadamente, traduciéndoles los conceptos ecográficos y planimétricos a unlenguaje claro, sin crear dudas o malas interpretaciones que no favorecen en nadaal colega tratante y mucho menos al paciente.Dividiremos la pelvis de manera esquemática, en tres porcionesanatómicas, las cuales tienen características específicas. (Cuadro 2)Nosotros no pretendemos ser grandes anatomistas, simplemente,queremos destacar que la división anatómica que hemos empleado es unresumen de los escritos de las dos grandes corrientes del mundo occidental, quese abocaron al estudio del problema: la del Dr. John De Lancey (1,3) profesor einvestigador de la Universidad de Chicago y la de los doctores Ulmsten y Petros.(2)Nos pareció que la esquematización anatómica facilitaría la comprensión eidentificación ecográfica de los daños, para su corrección precisa y acertada almomento de la cirugía.Por otra parte, estamos obligados a recalcar que los métodos de estudiopara las patologías: prolapso genital e incontinencia urinaria al esfuerzo, son
  31. 31. 31esencialmente estáticos, y escasos autores mencionan la posibilidad de evaluar elproblema en forma dinámica, en contraparte a lo que nosotros proponemos, quees el ecovideo de esfuerzo.Cuando lleguemos al capítulo en el que nos referimos a los daños de cadacompartimiento, nos extenderemos más en cuanto a las descripcionesanatómicas, para así facilitar la comprensión de la Eco-anatomía y de la Pato-eco-anatomía.El Dr. DeLancey (1, 3, 4) realiza sus estudios usando imágenes de resonanciamagnética (RM), un excelente método de imágenes con capacidad de distinguirlas fascias, músculos y órganos, mas éste es un método estático, aunque se lepueda incorporar cine-video con maniobra de Valsalva Intermitente.Los doctores Ulmsten y Petros derivan sus estudios de la observación conmetodología anatómica y clínica, la cual exige del clínico o cirujano un altísimonivel de estudio y preparación, solo alcanzado por muy pocos. Un ejemplo de estoson las observaciones del Dr. Adolphe Pinard, médico perinatólogo francés, definales del siglo XIX, quien definió la inserción previa de la placenta a menos de 10cm de la ruptura de la membrana amniótica, igualmente definida por la ecografíacasi un siglo después.Cuadro 2. División de la pelvis.Existe a nivel mundial una preocupación por este problema, es por eso quela Organización Mundial de la Salud apoyó a un grupo de expertos de los cincocontinentes, reunidos bajo la organización multidisciplinaria “InternationalContinence Society”, fundada en 1971, congregándolos en el 4to Comité deIncontinencia Urinaria y Fecal, realizado en París en julio de 2008, y luegopublicados sus consensos en 2009. Este grupo de especialistas, de todas lasaéreas de la medicina, emitieron criterios en diversas áreas de la investigaciónclínica, tecnológica y farmacológica en esta materia, para aportarnos el 4toConsenso Mundial de Enfermedades del Piso Pélvico, plasmado en diferentespublicaciones, las cuales invitamos al lector a estudiar en la página de Internet:http://www.icsoffice.org/Home.aspxDivisión de la pelvis:1- Pelvis Superior (Pericervical) con dosporciones una anterior y otra posterior2- Pelvis media (Paracolpos) con porcionesanterior, laterales y posterior3- Pelvis inferior (Piso pélvico) con porcionesanterior, lateral y posterior.
  32. 32. 32En nuestro estudio, veremos a la pelvis como aquellos elementosanatómicos que están conformados por un continente y un contenido, los cualesdescribiremos a continuación:Un continente compuesto por:Las estructuras óseas (pubis, ilion, isquion, columna lumbar y sacro)revestidas de inserciones aponeuróticas o fasciales y musculares (piramidales,pararectales, prevertebrales, recto anterior presacro). Figura 13Figura 13. Esquema continente pélvico.Un contenido de dos tipos: estructural y órganos pélvicos.1. Del tipo estructuralLas fascias (endopélvica, perineal). Figuras 14 A y 14 BSuperior: ligamentos pericervicales del útero, la fascia pubocervical(anterior).Los parametrios o ligamentos cardinales y el paracolpo cervical superior(medio) y los ligamentos uterosacros (posteriores). El tendón conjunto de la pelviso del elevador del ano (laterales).Medio: la fascia o paracolpos cisto-vaginal (anterior) y el recto-vaginal(posterior).Inferior: la fascia del periné (anterior). El ligamento o cuerpo perineal oligamento conjunto (posterior) y los ligamentos transversos o membranas delperiné, superficial y profundo (laterales).
  33. 33. 33Los músculos:Superiores: el diafragma pélvico constituido por el músculo pubouretral ypubococcígeo (tercio anterior) y el elevador del ano con sus músculos iliococcígeo,pubococcígeo e isquiococcígeo (tercio posterior).Medio: el esfínter externo o longitudinal del ano.Inferior: bulbomembranosos (mediales), los isquimembranosos (lateralesanteriores) y los transversos, superficial y profundo, del periné.Posterior: el músculo coccígeo (posterior), el piramidal (pre-sacro), elmúsculo obturatriz (lateral y posteriores) y los glúteos más externos.2. Los órganos pélvicos: el útero, los ovarios, la vagina, la vejiga urinaria yla uretra.Figura 14A. Esquema de los ligamentosde sostén superiores.Figura 14B. Esquema de los ligamentosde sostén medio. Paracolpos.
  34. 34. 34Los pilares anatómicos de la pelvisConceptosLos pilares anatómicos de la pelvis mantienen a los órganos en susposiciones y están constituidos por las fascias, y según la teoría integral de lacontinencia de Ulmsten y Petros, (2) mantienen una relación de fuerzas y deequilibrio, tanto en la estática pélvica como en sus funciones específicas:bipedestación, deambulación, micción, defecación, coito, fecundación, desarrollogestacional, parto, alumbramiento y puerperio.Esta complejidad dinámica interactúa, a través de fuerzas derivadas de lagravedad, del peso y de aquellas que resultan de palancas fibro-ósteo-musculares.Los daños de los puntos de apoyo o puntales que accionan las fuerzas,producen como consecuencia los prolapsos de los órganos pélvicos (uretra,vagina, vejiga, útero, cúpula vaginal, saco de Douglas y recto) y la incontinenciaurinaria de esfuerzo y fecal.Son estos puntales o sus signos indirectos, vistos como consecuenciasde la faltas de sujeciones en “desviaciones anatómicas” de los órganos pélvicosinvolucrados en el prolapso, los que debemos evaluar.El análisis de este proceso nos llevaría a la conclusión de que laescogencia del método de imagen diagnóstico debe incluir:a) Identificación de los órganos pélvicos, del contenido estructural ymuscular de la pelvis y del periné. Estos puntales deben evaluarse enforma directa (puntos de inserción) o indirectamente, según elcomportamiento posicional de los órganos vecinos con los cuales serelaciona.b) Identificación dinámica de sus localizaciones, infiriendo el dañoproducido (elongación o alargamiento, acortamiento, inamovilidad,rotación, desviación, lateralización, etc.) O las consecuenciasproducidas: determinación indirecta.c) Reproducción de los mismos con fines evaluatorios y de soporte delinforme o reporte médico.Creemos que las nuevas tecnologías en el ámbito de la ecografía nosbrinda esa posibilidad, y de ellas, el ecovideo en esfuerzo, visualización de loselementos anatómicos en forma dinámica desde reposo hasta el máximo esfuerzocon la maniobra de Valsalva.
  35. 35. 35Una identificación de los elementos anatómicos en una posición estática,nos desvirtualizaría la comprensión ideal del problema, y por ello una inadecuadaconducta terapéutica, por lo tanto, debemos incluir el enfoque dinámico.Los estudios con resonancia magnética permitieron comprender lavariabilidad de funciones que presenta el piso pélvico desde sus componentesmúsculos-fasciales, así como sus defectos y sus concebidas consecuencias: losprolapsos genitales y los trastornos de la continencia urinaria y fecal.El grupo que estudia las enfermedades y la salud de la mujer en laUniversidad de Michigan, en el Departamento de Investigación de Piso Pélvicoliderizado por el Dr. John DeLancey, han aportado muchos conceptos anatómicosy dinámicos a este campo con sus investigaciones en resonancia magnética.Actualmente, mantienen investigaciones en trastornos estructurales del pisopélvico en pacientes sanas y sus consecuencias en el parto normal, tantohistopatológicamente como fisiopatológicamente, investigaciones en alternativasterapéuticas y entrenamiento en el área con reconstrucciones tridimensionales quepermitirán la comprensión y el adecuado tratamiento de las patologías del pisopélvico. Para más actualizaciones, dichas investigaciones pueden ser consultadasen http://www.med.umich.edu/obgyn/research/pfrg/index.htm
  36. 36. 36Anatomía dinámica estructural de la pelvis y del perinéEs importante destacar la anatomía dinámica de la pelvis.El piso pélvico comprende: (Cuadros 3 y 4)Tejido conectivo fascial endopélvico, el que envuelve los músculosmanteniéndolos en sus posiciones y los espacios inter-fasciales entre ellos.La fascia periuretral o pubouretral y la fascia uretro-pélvica, la que sujeta ymantiene la uretra y el piso pélvico.La fascia pericervical del útero, el paracolpo posterior, los parametrios y losligamentos uterosacros, los que mantienen el útero y suspenden la vagina.Los paracolpos anterior y posterior, los que mantienen a la vagina.Por último, la fusión de estos elementos en el diafragma urogenital y surelación con las fascias de los músculos bulbomembranosos, la fascia lateral delperiné, el tendón conjunto del periné y el ligamento anococcígeo, manteniendo lauretra fija, el introito vaginal y al ano en sus posiciones.El diafragma pélvico está compuesto en su porción anterior por el músculoelevador del ano con sus componentes pubococcígeos, puborrectales ypuboviscerales. En su porción posterior, el músculo coccígeo y los laterales, losmúsculos isquiococcígeos y los obturatrices.Cuadro 3 y 4. Componentes del piso pélvico. (1)Una aclaratoria propia de hacerse para la comprensión del ecografista enrelación al recto y los esfínteres anales: “El recto realmente no es recto, esoblicuo”, en sentido craneal a caudal, y de atrás hacia adelante. En segundo lugar,se observa como una envoltura muscular en forma de “vestido de botella de vinoal servirlo o enfriarlo”, lo que permite el trayecto oblicuo terminando en ambosesfínteres anales, el interno por dentro envuelto por el esfínter externo, sólo por untrayecto distal de 2 cm a 3 cm del margen de la piel. A esta disposición, alelevador del ano y a los esfínteres anales los llamaremos “complejo recto-anal”.
  37. 37. 37El componente pubovisceral, desde nuestro punto de vista, ha sido elelemento anatómico bio-mecánico más importante en la comprensión dinámica dela pelvis, aunque histológicamente es difícil de precisar. Los fascículos delmúsculo pubovisceral se insertan en número de tres, todos al pubis y se dirigen enforma de banda, de adelante hacia atrás a la uretra o pubouretral, a la vagina opubovaginal, a la próstata o puboprotático en el hombre y al ano o puboanal,entendiéndose que la contracción selectiva lleva hacia adelante cada órganoenvuelto (uretra, vagina y ano), permitiendo la dinámica pélvica. (Figuras 15 y 16)Figuras 15 y 16. Esquema de los músculos puboviscerales y sus biomecánicas.Existe una íntima relación entre el músculo pubouretral y el esfínter uretralexterno, siendo ambos los que mantienen centrada a la uretra móvil nopermitiendo movimientos laterales, además de la acción del pubouretral alrelajarse, permitiendo la embudización de la uretra y de la unión uretro-vesicalpara permitir la micción. El puboprotático es de importancia para la eyaculacióndurante el coito, ya que alinea la uretra prostática y membranosa, facilitando lasalida de orina y esperma.El complejo recto-anal se dirige de atrás hacia adelante en sentido caudal acefálico, con una longitud de 3 cm a 3,5 cm y envuelve al esfínter anal externo(distal), presentando una porción pélvica y una porción perineal. Esta disposiciónmuscular es de importancia capital en la continencia fecal y su acción, junto con larelajación del músculo puboanal, ya que permiten la defecación, siendo deorientación espacial al abrir el ángulo ano-rectal, facilitado por la contracción delelevador del ano, el cual se encarga de la expulsión de las heces y los gases.La sinergia, “cierre del ángulo ano-rectal por el complejo recto-anal yesfínter anal externo con el esfínter anal interno siempre tónico, permite lacontinencia”, por el contrario, “la abertura del ángulo ano-rectal con la relajaciónrefleja del esfínter anal interno permite la defecación”. No debemos olvidar larelación de los músculos puboanal, esfínter anal externo y el esfínter anal internoen la continencia fecal voluntaria.El diafragma urogenital está constituido en su porción anterior por losmúsculos bulbomembranosos que abrazan y contraen el introito vaginal, ademássirven de músculos accesorios en la angulación del esfínter anal externo
  38. 38. 38permitiendo la continencia rectal, por llevar junto al esfínter anal externo el ánguloanorectal hacia adelante. En la porción medial por delante del esfínter anal externose encuentra el cuerpo perineal que le da sostén a la inserción de los músculostransversos profundos del periné, posterior al introito vaginal, a losbulbomembranosos y al ligamento anococcígeo que se encuentra algo máscaudal. De la porción posterior medial a lateral, las fascias perineales omembrana perineal lateral, que de caudal a cefálica cubren los músculostransversos. (Cuadro 5)Los músculos isquiomembranosos más laterales y cefálicos permiten elsostén lateral de la pelvis junto a los músculos obturatrices, los músculospiramidales y glúteos más caudales.Cuadro 5. Diafragma urogenital. Componentes.Eco-anatomía en el estudio de la pelvis y el perinéUna vez desarrollado el segmento de anatomía de la pelvis y la anatomíafuncional, debemos aplicar estos conceptos emitidos a la ecografía, pues comohemos expuesto, este método tiene sus limitaciones en la identificación plena detodos los elementos anatómicos.Estas limitaciones son consecuencia de la refringencia (mayorecogenicidad o más atenuación) de las interfases (diferencias de absorción yemisión del sonido por las características histoestructurales de cada uno). Sinembargo, estas “limitaciones” se subsanan con la experiencia del operador y conpequeños “trucos” como: la graduación de ganancia (graduación de la potencia),incidencias de los ondas de sonido, zonificación de las estructuras, escalas degrises multiplanares o segmentarias, la focalización del elemento anatómico sujetoal estudio, el uso de sonido compuesto que equilibra los sonidos emitidos por lostejidos mejorando la visión lateral, el uso de tejido armónico que resalta los tejidosde mayor ecogenicidad o atenuación.El empleo de la alta definición, la ecografía tridimensional y lasreconstrucciones multiplanares, la eco-tomografía con cortes de 5 mm a 15 mmanteriores o posteriores, el empleo del doppler color para el estudio del flujo
  39. 39. 39ureteral o el jet de eyección ureteral necesarios para diagnóstico de reflujos deorina ureterovesical y la velocidad de flujos del jet de eyección.Además, el doppler color es importante en la demostración de laincompetencia del esfínter interno de la vejiga con la presencia del Signo deincompetencia del esfínter interno uretral de Sarría, (5) diagnosticandopresencia de reflujo de orina uretro-vesical. Todas estas tecnologías sonherramientas útiles de la Ecografía moderna. (5)El enunciado de las características, propiedades y leyes físicas tanimportantes en la ecografía pueden encontrarse en cualquier texto especializadoen la materia, nosotros sólo pretendemos orientarlos hacia nuestro temaespecífico.Otros elementos, fundamentales y útiles, en el estudio ecográfico son lasmodificaciones de la maniobra de Valsalva, “fuerzas de pujar y de apretar”, enforma sostenida y completa creciente, y sus variantes intermitentes cortas, lascuales serán explicadas en el capítulo tercero.Debemos destacar en esta sección de eco-anatomía, las característicasanatómicas de la uretra móvil y del esfínter interno del ano, que nos permitenvisualizarlos panorámicamente debido a “la presencia de ricos paquetesvasculares de peri-órganos, como son: los plexos vasculares y las glándulasperiuretrales y periesfinterianos del ano”. Esta condición anatómica identificaperfectamente estas estructuras, la inserción de sus fascias y su movilidad(acortamientos, elongación, rotación, etc.).Sería inapropiado considerar la medición del diámetro uretral por estacaracterística descrita, salvo que la diferencia de un segmento de la uretra sea tangrande y evidente en relación al resto, que debería mencionarse tal hallazgo.El método de abordaje utilizado para esta técnica es la transperineal en suscortes sagitales, en sentido pubis al ano, axiales en sentido trans-isquiales, tantopara el estudio de la pelvis como del piso pélvico. (Figura 17)Con esta técnica no es posible identificar “adecuadamente” al útero, amenos que esté prolapsado significativamente. Esto se debe a la interposición delos gases en el recto y en la vagina, sometida a los ejercicios dinámicos queimpiden observarlo. Aquellos elementos anatómicos identificables se enumeran enlos Cuadros 6 y 7 y en las Figuras 18 y19 A, B, C y D.
  40. 40. 40Cuadro 6. Elementos anatómicos profundos o superiores a precisar por laecografía transperineal.Cuadro 7. Elementos anatómicos superficiales o inferiores a precisarpor la ecografía transperineal.Planos Profundos o Superior1- Pubis2- Espacio retropúbico o de Rexus3- Uretra (sus tres porciones 2/3 superiores móviles y1/3 inferior fija.4- Unión Uretro-vesical5- Ángulo Uretro-vesical posterior (Base de la UUV y 1/3proximal de la uretra6- Vagina7- Tendón Común de la pelvis (Musc. Elevador del ano)8- Músculo Transverso superficial9- Recto10- Complejo recto-anal11- Canal analPlanos Superficiales o Inferior1- Clítoris2- Uretra Fija3- Vagina4- Elevador del ano5- Músculo Transverso superficial6- Músculo Bulbocavernoso7- Recto8- Esfínter Externo del ano ( Profundo y Superficial)9- Cuerpo del periné10- Canal Anal11- Tendón conjunto del periné
  41. 41. 41Figura 17. Abordaje transperineal.Figura 18. Planos pélvicos. Figura 19 A. Elementos anatómicosde la pelvis.Figura 19 B. Elementos anatómicos de referencia. Corte sagital de la pelvis con abordaje perineal: pubis (Pb),uretra (Ut), vagina (Vg), músculos transversos (a y b), músculo esfínter longitudinal del ano (MEE), músculoesfínter interno (MEI). Recto. Elevador del ano (flecha corta), tendón común de la pelvis. Espacio de Rexus.
  42. 42. 42Figura 19 C. Elementos anatómicos de referencia corte axial de la pelvis con abordaje perineal. Uretra fija distal, uretramóvil 2/3 proximales. Músculos bulbocavernosos (BC), unión uretrovesical (UUV), esfínter extrínseco (flechas azules),esfínter intrínseco límite inferior (flechas naranjas), elevador del ano.Figura 19 D. Reconstrucción 3D de la inserción uretrales del esfínter intrínseco,(flecha amarilla) y transverso profundo del periné (flecha naranja).Tecnología ecográfica avanzadaNecesariamente, debemos hablar de la tecnología que nos ofrece laecografía avanzada, empleada para la obtención de las imágenes, la elaboracióndel protocolo, el análisis y comprensión de los hallazgos y la elaboración delreporte ecográfico o informe de los hallazgos.Nosotros utilizamos un equipo de alta tecnología, marca Zonare®, (6) cuyoavance en relación a otros productos similares se basa en la obtención deimágenes digitalizadas de alta definición, de excelente calidad, debido a tres
  43. 43. 43propiedades desarrolladas por ellos: la primera, el rastreo en la emisión ycaptación del sonido se realiza por sectores o zonas. Esta cualidad evita ladistorsión en el entrecruzamiento de las ondas de sonido y con ello la distorsión dela imagen, de tal manera que mejora la calidad al concentrar en zonas, la emisióny captación. Segundo, el barrido por zonas se realiza simultáneamente cuando secompara con otros transductores, y por último, mejora la velocidad en la obtenciónde la imagen en 5,2 milisegundos en comparación con los 52 milisegundos deotras tecnologías, ya que se evitan los pasos en el procesamiento de la imagen.(Figuras 20 y 21)Las imágenes digitalizadas son sometidas a procesos de software y no deprocesadores o convertidores de imágenes fundamentados en ondaselectromagnéticas. (Figura 19)A BFigura 20. Emisión-captación del sonido A Zonare® y B otras equipos.A BFigura 21.Emisión-captación del sonido. A, otros equipos. B emisión-captaciónsimultánea de tecnología Zonare ®Figura 22. Pasos en proceso de obtención de imágenes. Arriba: 5 pasos otros equipos. Abajo 3 pasos deTecnología Zonare®
  44. 44. 44Por otra parte, tiene ventajas adicionales en la presentación dual de laimagen, pues la bipartición vertical de la imagen en el monitor permite lavisualización de éstas en dos partes verticales. La izquierda se conserva enreposo como referencia y la derecha se obtiene en el video de 20 segundos, consuficiente tiempo para reproducir con fines diagnósticos, los eventos acaecidosdurante la maniobra de Valsalva. (Figura 23)Figura 23. Presentación de imagen dual, izquierda fija en reposo, derecha “video de esfuerzo”en 20 segundos.Este equipo puede utilizar transductores o sondas convex de 3 a 8 MHz 3D-array de modo B, con reconstrucción tridimensional para estudios de superficie,render cavitario, eco-tomografía o planimetrías, útiles para el análisis sectorial.También permite el uso de transductores lineales de 14-5W MHz para el estudiofascial y muscular del piso urogenital. No son menos importantes lascaracterísticas agregadas de emisión-captación compuesta para el balance tisularde la zona de estudio, el tejido armónico y los diferentes grados de variaciones defrecuencia o rango dinámico que mejoran la calidad de la imagen obtenida, asícomo las posibilidades de mejoramiento de imagen post-proceso.También observamos ventajas de diseño adicionales, por ser una unidadcompacta, dando el beneficio de transportabilidad, así como su programa paraexportación de datos Zonare visor Diacom® el cual permite entregar los resultadoscon fines de reporte, de fácil de visualización y en forma satisfactoria.Una disponibilidad de nuevas tecnologías que podría ser utilizada para elestudio de los prolapsos y del piso pélvico, está disponible gracias a Zonare ®, laelastografía Zonare®. Esta tecnología puede utilizarse para la medición cualitativay cuantitativa de la consistencia y tenor de los tejidos, a través de su capacidad dedistensión o firmeza. Pensamos que aquí hay un espacio para la investigaciónfutura. Esta tecnología se obtiene de la variación de frecuencias, al pasar a travésdel tejido de examen, haciendo diferencias con los tejidos vecinos menos o másextensibles. Aún no está disponible para transductores convex o de diseñosendocavitarios lineales. En el capítulo quinto, hablaremos más extensamente deestas tecnologías y su futuro.
  45. 45. 45Bibliografía: Parte I, Capítulo II(1) DeLancey, J. Imaging Pelvic Floor Disorder. 2da Edition, Baert,H andKnauth.P31-43. 2008.(2) Riccetto, P. Palma, A. Tarazona Aplicaciones clínicas de la teoríaintegral de la continencia; Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C..Universidade Estadual de Campinas,9(3) Wei, J. and DeLancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor andLower Urinary Tract. Clinical obstetrics and gynecology Volume 47,Number 1, 3–17. 2004(4) DeLancey John ; Am. J. Obst and Gyn, 166:1717;1992.(5) “Signo de Incompetencia del esfínter interno de la uretra de Sarría”presentado en XXII Congreso de ecografía Ecomed 2010, Puerto LaCruz Estado Anzoátegui, Venezuela. AVUM.(6) Zonare ® Marca registrada. Manuales operativos y trípticospromocionales.
  46. 46. 46Parte I, Capítulo IIILa pato-eco-anatomíaDr. Carlos J. Sarría Delfino.Enfoque clínico sindromático de los trastornos de la pelvis y del periné.Es necesario resaltar que el ecografista no debe dejar de enfocar sus retosdiagnósticos con un “enfoque sindromático”, ya que aquellos grandes síndromescomo el dolor pélvico, la constipación, la incontinencia urinaria al esfuerzo y lostrastornos hemorrágicos rectales, urinarios o vaginales pueden ser debidos amúltiples causas, no necesariamente a eventos locales. (Cuadro 7)Es por ellos que alentamos al especialista de imágenes a utilizar estosenfoques para una adecuada evaluación.Los síndromes de la pelvis los clasificamos en: patologías dolorosas,hemorrágicas, febriles y patologías estructurales.Cuadro 7. Enfoque sindromático de los problemaspélvicos y del periné.Síndrome doloroso de la pelvis y el perinéEl síndrome doloroso de la pelvis y el periné debe incluir el dolor propiode la lesión tisular o nociceptivo (1) siendo este fisiológico. Se deben buscarlesiones que originen el dolor como lesiones uretrales (acodamientos, dilatación,divertículos, fístulas, rotaciones) rupturas, secreciones, colecciones líquidas,hematomas, etc. (Figura 24). (Cuadro 8)
  47. 47. 47Cuadro 8. Dolor pélvico y del periné. Enfoque sindromático.Una patología de este tipo de dolor que no es infrecuente es el síndromedoloroso del elevador del ano, el cual se caracteriza por un dolor agudomoderado a severo, de unos veinte minutos de duración, debido a una contraccióndel músculo; se manifiesta al sentarse y hasta puede despertar al paciente.Ecográficamente, puede haber una desviación lateral de los elementosanatómicos de la pelvis en los cortes axiales.Figura 24. Desviación lateral de la uretra móvil por el fascículo ileococcígeo del elevador del ano. Corte a nivelde la porción anterior del periné. Obsérvese la desviación a la derecha de la uretra móvil.El dolor patológico que no cursa con daño tisular, puede ser de variostipos, como: el dolor somatotrófico, que se desencadena por una actividadsubconsciente cuya explicación tiene sus bases en la psiquiatría y es ocasionadopor un trauma severo.El dolor de memoria se despierta sin causa alguna y es aquel dolor del“órgano fantasma”, como en el caso del amputado que siente dolor en el órganofaltante. Estos dos tipos de dolores se caracterizan por no llevar una lógicasectorial de los plexos nerviosos sacros o hipogástricos y además desaparecen aldormir y no interrumpen el sueño.El dolor neuropático se debe a lesiones de los nervios, ya sea en susaxones por lesiones propias del nervio, como sucede en las infecciones por
  48. 48. 48herpes Zoster o aquellas compresivas de las astas anteriores de la médula espinalcomo: las compresiones radiculares en las hernias discales. También puedenpresentarse compresiones sub o interfasciales. Los síntomas clínicos másrelevantes son la hiperestesia y la parestesia.Si el dolor se acompaña de efectos simpáticos como el eritema y ladiaforesis local, se corresponderá con el dolor regional complejo tipo I o II.Múltiples patologías de causas hemorrágicas o febriles, locales o sistémicaspueden causar sangrado y fiebre, las cuales se enumeran en el Cuadro 9, 10 y 11.Cuadro 9. Patologías hemorrágicas sistémicas y locales.Cuadro 10. Patologías febriles. Causas sistémicas y locales.Cuadro 11. Patologías estructurales de la pelvis y el periné.
  49. 49. 49Es necesario subdividir los trastornos estructurales desde el punto de vistadisfuncional como aquellos que son debidos a trastornos de la bipedestación y lamarcha como la parálisis y la paresia. (Cuadro 12)Trastornos de la micción como la continencia urinaria, incontinencia urinariay la disuria.Trastornos de la defecación como el tenesmo rectal, anismo eincontinencia fecal.Trastornos ligados al parto como las distocias de posición, de situación,distocias de la dinámica del parto y ligados al coito como la dispareunia superficialen el introito vaginal o profundo como el dolor del paracolpos y del cuerpo delperiné.Cuadro 12. Patología estructural funcional.No nos cabe ninguna duda, de que el enfoque sindromático del problemaaportará más datos para la solución adecuada de problema clínico, orientando alclínico y beneficiando al paciente.Protocolo del examen ecográfico en el estudio de la pelvis y del perinéEs obligatorio comenzar el presente segmento con la explicación delprotocolo que empleamos para la obtención y análisis de las imágenes en elestudio de los trastornos de la continencia urinaria y fecal, de la pelvis y el periné.Es nuestra más firme recomendación considerar para ser sometidas a estudioaquellas pacientes que presenten uno o más de los síntomas descritos en elprimer capítulo, además de la evaluación renal abdominal y aquellos órganos“blanco” en los enfoques sindromáticos de los problemas, ya que cualquiera deesos síntomas pueden y son manifestaciones de algunos de los trastornosenunciados anteriormente. (2)Colocamos al paciente en posición de litotomía o ginecológica en 45grados, condición que puede reproducir las condiciones dinámicas patológicas.
  50. 50. 50Podemos emplear el examen en posición de decúbito dorsal derecho o izquierdoen aquellas pacientes que no toleran la posición ventral o tienen artrosis de caderao rodillas.Nosotros empleamos 4 pasos (I, II, III y IV) para todo el estudio.I - Escaneo por vía transabdominal y vejiga llena con transductor de 3 a 8MHz para la evaluación de la vejiga urinaria, obteniendo los parámetros:a- Vejiga:Capacidad vesical, utilizando la fórmula de volumen: Diámetro sagitalpor axial por antero-posterior multiplicado por la constante 0.5231 (2).Grosor de la pared vesical y del esfínter vesical interno, tomando unpromedio tres mediciones. Consideramos normal menor de 3 mm.b- Útero:Tamaño, forma, tumoraciones, volumen; utilizando igual fórmula que en lavejiga, posición (AVF, RVF, Indiferente). Lateralización. Consideramosbiométricamente normales a los úteros menores de 120 gramos (10) enanteversoflexión.
  51. 51. 51II - Escaneo por vía transperineal de dos tipos:Sagital (sentido pubis-ano o interlabial). Anterior total y posterior (Figura 25A y 25B).Axial (sentido bi-isquiático o transverso). Anterior, medio o posterior (Figuras 25C, 25D y25E).Con vejiga llena.Con vejiga vacía.A B CD EFiguras 25 A, B, C, D y E. A. Interlabial sagital total, (evalúa uretra, vejiga urinaria, espacio prevesical,distancia pubis-UUV, descenso UUV, acodamiento uretral, uretrocele, cistocele, histerocele, cupulocele yrectocele. B. Interlabial sagital posterior, (evalúa tendón conjunto del periné. C. Transverso axial anterior,(visualiza la uretra, esfínter uretral externo, fascículo pubouretral del pubococcígeo) D. Axial, transversomedio, (evalúa cuerpo del periné) y E. Axial posterior, (evalúa esfínteres anales, fosas isquiorectales)
  52. 52. 52A BFigura 26 A. Corte perineal total sagital. Figura 26 B. Periné sagital posterior con esquemade elementos de la pelvis y el periné.Existen diferencias entre la presentación de los resultados con vejiga llena ycon vejiga vacía, y esto lo recalcamos siempre, pues la vejiga llena se comportaen la pelvis como “un paracaídas”, impidiendo mayores descensos, por lo tantoesta observación debe siempre hacerse notar en el reporte final del estudio.Debemos mencionar que al vaciar la vejiga debe instruirse al paciente paraque realice la micción en posición sentada e inclinándose levemente haciaadelante, sin pujar, de manera que la vejiga se vacíe espontáneamente, siguiendolos patrones de fuerzas de la gravedad y musculares fisiológicos; de esta formapodrá identificarse la orina residual post-miccional si la hubiere, la cual se calculaobteniendo el volumen vesical post-miccional por la fórmula de volumen descrita.El estudio dinámico lo practicamos con imagen dual en cortes sagitales yaxiales, de esta forma, la imagen izquierda se deja congelada en reposo, siempretomando en cuenta que debe contener los elementos anatómicos de referenciaincluidos en ella, y la imagen derecha del video de esfuerzo con maniobramodificada de Valsalva de 20 segundos de duración para posterior interpretación yanálisis.Para el análisis utilizamos mediciones y visualizaciones con vejiga vacía yllena, en la misma forma, según los pasos que enumeramos:Medición y constatación del eje vaginal de Bethoux: todo ángulo del ejevaginal mayor de 145 grados en reposo y mayor de 180 grados en Valsalva esconsiderado patológico. (Figura 2)Medición de la distancia pubo-uretral: una distancia mayor de 15 mm esconsiderada patológica. Resultado obtenido por nosotros en el estudio de 40casos, donde las distancias del pubis a la unión uretro-vesical fueron igualmente
  53. 53. 53patológicas en todos los tipos de prolapsos, cualquiera que fuera su situación en lapelvis. (3) Este parámetro evalúa los músculos anteriores: el pubouretral y el tercioanterior del pubococcígeo, así como los ligamentos uretropélvicos. (2) Esteparámetro coincide con estudios de MiKullicz (4), pues ellos establecieron lanormalidad en menor de 20 mm.Descensos de la unión uretro vesical: un descenso mayor a 5 mm esconsiderado patológico, pues comprobamos que la unión uretrovesical sesostiene con un conjunto de fascias (pubocervical, uretropélvicas, pubouretrales,paracolpos posterior, parametrios y uterosacros) que la mantienen en su posicióny sólo permiten el movimiento basculante de la vejiga, la unión uretro-vesical y lauretra móvil, embudizándose o infundibilizándose para lograr la micción. Sinembargo, le damos mayor valor a la celemetría o prolapsometría de Santos (5,12)descrita en el capítulo primero.Medición del ángulo uretrovesical posterior: un ángulo mayor de 110grados, en reposo y esfuerzo, es considerado patológico. Resultado obtenido pornosotros en el estudio de 40 casos, en el que el ángulo uretro-vesical posterior fueigualmente patológico en todos los tipos de prolapso, cualquiera que fuera susituación en la pelvis.(3) Iguales resultados fueron encontrados por los estudios deDrutz (6) y Green. (7)Presencia de cistocele, uretrocele, histerocele, enterocele, douglascele yrectocele.Evaluación del periné anterior y posterior con cortes sagitales y axiales,orientando el transductor en una angulación de adelante hacia atrás y de caudal acefálico en reposo y con maniobra de Valsalva. De esta manera, podemos evaluarla dinámica movilidad, acortamiento y componentes de fuerzas de los elementosanatómicos fasciales, como el cuerpo del periné, el rectococcígeo, los laterales delperiné, y músculos como: los bulbomembranosos, transversos superficiales yprofundos, el elevador del ano y el esfínter anal externo.III - Escaneo por vía transvaginalPara la evaluación del útero, interfase endometrial y anexos (ovario,trompas). Al finalizar, aprovechamos para realizar la celemetría con el mismotransductor, reduciendo primero el prolapso (subiéndolo a su posición ideal), enposición semisentada de 45 grados de inclinación, e indicándole al paciente quepuje, realizando la medición con el transductor transvaginal graduado a 5 mm.Consideramos patológico un resultado mayor a 1,4 cm según los trabajos deSantos (12).
  54. 54. 54IV- Análisis de las imágenes y videos obtenidos.En esta etapa se analizan los resultados obtenidos y se elabora el informemédico ecográfico.Componente dinámico del estudio del ecovideo de esfuerzoEn primer término, la maniobra de Valsalva o de esfuerzo ha sidomodificada por nosotros, en base a los hallazgos ecográficos encontrados durantelos exámenes practicados a nuestras pacientes. Encontramos que existen dosmaniobras que nos permiten evaluar los componentes anatómicos dentro delcontexto dinámico de la biomecánica. La maniobra de pujar y la maniobra deapretar. En ambas los componentes anatómicos se comportan en formadiferentes. (Cuadro 13)Maniobra de pujar: se asemeja a la incontrolable sensación de pujar que sepresenta durante el tercer plano de Hodge en el período expulsivo del parto; lapaciente se esfuerza concentrando sus fuerzas hacia el periné medio. (Figura 27)Durante esta maniobra desciende el diafragma pélvico por acción delmúsculo iliococcígeo, embudizando la uretra. El pubouretral se relaja facilitandola embudización uretral y disminuye el ángulo ano-rectal para mantener lacontinencia fecal por descenso y rechazo posterior del recto.Figura 27. Acción de pujar, fase final. Obsérvese el descenso del diafragma pélvico y laembudización uretral.Cuando el hombre puja, el puboprotático y el pubouretral se relajan yfacilitan la eyaculación y la micción por embudización de la uretra membranosa.(Figuras 28 y 29).
  55. 55. 55Cuadro 13. Maniobras de pujar y de apretar. Dinámica pélvica.Figura 28. Uretra prostática y uretra membranosa en reposo.La maniobra de pujar también manifiesta la contracción de los músculoscoccígeos e isquiococcígeos, dándole más fuerza de elevación posterior al pisopélvico.Figura 29. Maniobra de pujar. Embudización de la uretra membranosa en hombres.
  56. 56. 56Maniobra de apretar: se realiza indicándole a la paciente que apriete losglúteos, lo cual provoca una sensación de evitar la salida de las heces y de losgases del recto. Durante este procedimiento, se mantiene estable el elevador delano en su porción anterior y se contrae el músculo elevador anal posterior delcomplejo recto-anal, disminuyendo el ángulo ano-rectal, impidiendo la defecaciónvoluntaria. La acción auxiliar de los músculos bulbomembranosos y transversosdel periné le dan tensión al cuerpo perineal, mejorando el apoyo en la acciónmecánica. (Figuras 30 y 31).La disminución del ángulo ano-rectal se realiza en la maniobra de pujar y deapretar por dos mecanismos diferentes: al pujar hay una elevación y rechazoposterior del recto por la acción del iliococcígeo y del isquiococcígeo, y losmúsculos coccígeos y los glúteos ascienden en forma accesoria el plató posterior,lo que cierra el ángulo entre el ano y el recto, y al apretar la contracción delcomplejo recto-anal lleva hacia adelante dicho músculo y cierra el mismo ángulo.Podemos indicarle al paciente que practique estas maniobras en formacontinua y creciente, permitiéndonos así mejorar la apreciación dinámica, ya quemaniobras violentas como toser, son breves y suscitan cambios imperceptiblesque no son fácilmente identificables, como el pseudocistocele y el rectoceleincipiente.Figura 30. Maniobra de apretar. Acción del esfínter externo del ano, ángulo ano-rectal.Línea roja horizontal de referencia para mejor visualización.
  57. 57. 57Figura 31. Maniobra de Apretar. Obsérvese la ausencia de modificaciones de los ángulos vaginales deBethoux y ano-rectal, al realizar la maniobra. Corte sagital.Otra forma útil de evaluar los componentes del piso pélvico es indicarle alpaciente que realice las maniobras de pujar y apretar intermitentemente, es decirpujar-aflojar, pujar-aflojar, o apretar-afloja, apretar- aflojar. Eso nos permite en 20segundos, un ciclo de dos acciones para considerar la normalidad.En resumen, podemos decir que la maniobra de pujar es útil en el estudiodel compartimiento anterior y medio: el espacio preuretral y prevesical, la uretra, lavejiga, el útero, los parametrios, la vagina y sus paredes. La maniobra de apretares útil para evaluar el compartimiento posterior: el complejo recto-anal, lesionesdel ano-recto, el rectocele incipiente, lesiones del cuerpo perineal y del perinéanterior, medio, posterior; así como, las disfunciones de la defecación. (Cuadro 14)
  58. 58. 58Cuadro 14. Resumen Maniobras de Pujar y Apretar.La pato-eco-anatomíaComo mencionamos anteriormente, la pato-eco-anatomía no es más quelas variaciones de la normalidad en la anatomía ecográfica, y en esta sección nosdedicaremos a explicar los diferentes signos directos e indirectos de lasanormalidades anatómicas en cada patología. (Cuadro 15).Utilidad de las maniobrasPujar: Evalúa componente anterior y medio del piso pélvicoDescenso del piso pélvico, embudización de la uretra,disminución del ángulo ano-rectal.Espacio rexus, preuretral, uretra, unión uretro vesical, útero,parametrios.Pubovisceral: Pubo-uretral se relaja, pubov-aginal se contrae,pubo-rectal se relaja.Contracción del músculo coccígeo e isquiococcígeo.Apretar: Evalúa Componente Posterior e Inferior del Piso PélvicoSe mantienen firmes el iliococcigeo e Isquiococcigeo y la uretraContracción del esfínter anal externo y los músculos envolventes.Y los accesorios bulbomembranosos, isquimembranosos ytransversos.Puboviscerales: Pubo-rectal se contrae, Pubo-vaginal se relaja,Pubo-uretral no se modifica.Disminución del ángulo ano-rectal.
  59. 59. 59Cuadro 15. Signos ecográficos de daño estructural.Aplicaremos la pato-eco-anatomía a los prolapsos genitales. Para elloutilizaremos la clasificación de prolapso del Dr. DeLancey. (8)Tipos de prolapsos genitales:1- Vagina anterior (daño anterior o superior o profundo).Cistocele.Uretrocele.Daños uretrales (acodamiento, rotación, infundibilización, elongación).2- Útero y sus componentes vecinos (daño medio).Histerocele.Enterocele.Douglascele.3- Vagina posterior (daño posterior-inferior).Rectocele.Daños del compartimiento anterior: uretra, vejiga, vagina.La visualización, el estiramiento de los órganos o la pérdida de la posiciónes una forma indirecta de evaluarlos y la otra es la desviación de los elementosanatómicos.En el prolapso de la uretra se podrán observar desviaciones laterales,estiramiento o elongación, acodamiento, angulación de la unión uretrovesical y deltercio proximal de la uretra e incluso rotación de la porción móvil, como sedemuestran en la Figura 32.
  60. 60. 60Figura 32. Corte sagital uretral, elongación, acodamiento y embudización, facilitando la pérdidainvoluntaria de orina al esfuerzo. Nótese el aumento de la distancia pubis-UUV.Los cambios de posición, la pérdida de imagen, modelamiento uretral o sudesviación lateral durante la maniobra de pujar, son una demostración de laelongación o el acortamiento de un músculo, su vaina fascial o de su ligamento deinserción.Por ejemplo: la lateralización derecha de la uretra durante la maniobra depujar implicaría dos hechos anatómicos.1.- El acodamiento y elongación de la uretra, que a su vez reflejanestiramiento de los ligamentos y músculos que las sujetan en su porción anterior,como son el ligamento y los músculos pubouretral y uretropélvico, permitiendo sufalta de sujeción, la elongación y embudización (Figura 32).2- Daño de los ligamentos laterales de inserción del músculo esfínter uretralexterno, el transverso del periné y del músculo elevador del ano (fascículopubouretral) en la uretra media; su estiramiento permitiría la lateralización derechacon la consiguiente implicación del estiramiento de los elementos anatómicos desujeción del lado izquierdo o el acortamiento de los del lado derecho, permitiendosu desplazamiento hacia la derecha.Es necesario aclarar este punto, debido a que existen situacionespatológicas, temporales y reversibles, que implican cambios posicionales de losórganos pélvicos que desvían los elementos anatómicos sin presencia deincontinencia urinaria al esfuerzo, pero con síntomas a veces molestos, como: ladispareunia, síntomas urinarios bajos y dolor pélvico; todos ellos provocados por lacontractura persistente de los músculos pélvicos por el estrés. Así como, lacontracción aguda del elevador del ano (descrito en capítulos precedentes), delcual podemos observar un ejemplo en la Figura 33.
  61. 61. 61En nuestro protocolo, no utilizamos el estudio del ángulo de inclinaciónuretral como lo utilizan en el protocolo del Consenso de Incontinencia Urinaria deParís, (8) pues consideramos que en el aumento de la distancia pubo-uniónuretrovesical está implícita una mayor angulación e inclinación uretral, por lo tantono debemos recargar innecesariamente el estudio con mediciones poco prácticas.Entonces, pensamos que la mayor distancia del pubis a la uniónuretrovesical provocará una elongación que es un parámetro cualitativo en elecovideo de esfuerzo que proponemos. (Figura 34)Figura 33. Corte axial, abordaje perineal. Desviación de la línea media a la derecha por contractura de loselevadores del ano a predominio de derecho.Figura 34. Mayor distancia pubis-UUV, mayor angulación uretral y mayor elongación.Así mismo puede observarse el descenso de la unión uretrovesical y elalejamiento del mismo con respecto al pubis, con mayor angulación uretral. (Figura35).
  62. 62. 62Figura 35. Corte sagital, alejamiento y descenso de la unión uretro-vesical del pubis.A la vejiga, a la unión uretrovesical, junto con la uretra, el compartimientoanterior y superior de la pelvis y sus pilares de sostén les corresponde la fasciauretro-pélvica, la cual les sirve de hamaca en su cara inferior. Sucede lo mismocon la fascia pubo-cervical, la porción superior de la porción cefálica de losparacolpos y el músculo pubococcígeo con sus componentes puboviscerales, ensu tercio superior, como veremos en la Figura 36.Figura 36. Esquema modelo de los pilares de sostén vesicales.El plano muscular a este nivel, está compuesto: por delante, por losmúsculos pubouretrales y el tercio anterior del músculo pubococcígeo, por detráspor el músculo elevador del ano con sus haces isquiococcígeo e iliococcígeo. Esteplano es vital en los mecanismos de la micción, de la continencia urinaria y fecal.
  63. 63. 63El cistocele puede observarse fácilmente por la caída vesical detrás de launión uretro-vesical aunada al descenso de la unión uretro-vesical, indicando unapérdida de los pilares de sostén. (Cuadro16).Retomando la Teoría Integral de la Continencia Urinaria de Ulmsten yPetros, (9) no se observa cistocele sin uretrocele, pues el daño de uno, trae comoconsecuencia el arrastre de los demás, como se demuestra en la Figura 37.Figura 37. Formación de cistocele. (Flecha larga blanca). Nótese la formación del saco posterior a la UUV, elalejamiento y descenso de la UUV del pubis y la consiguiente elongación y embudización uretral.La presencia de pseudocistocele no implica la caída de la pared posteriorde la vejiga, como se observa en la Figura 38.Figura 38. Pseudo-cistocele. Lengüeta de la pared vesico-vaginal anterior sin caída del fondo vesicalposterior. (Flecha blanca).

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