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Revista diabetes portugual
 

Revista diabetes portugual

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    Revista diabetes portugual Revista diabetes portugual Document Transcript

    • ISSN: 1646-3994 ORGÃO OFICIAL DA: REVISTA PORTUGUESA DE DIABETES MESSE BERLIN - BERLIM (ALEMANHA) Volume 8 · Número 2 - Junho 2013 /  iabetes e Cancro, uma Relação Perigosa. Diabetes Mellitus Tipo 2 D e Cancro Colo-Rectal: Um Caso-controlo na População Portuguesa /  Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 A /  ontrolo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados: As Recomendações C para uma Boa Prática do “American College of Physicians” / Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c P /  rograma Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã /  evista Internacional: Ecos do “48th EASD Annual Meeting” R ACESSO ONLINE: http://www.spd.pt Capa, Indice e Editorial_51-53.indd 1 7/19/13 12:47 AM
    • ISSN: 1646-3994 email: revista@spd.pt ORGÃO OFICIAL DA: REVISTA PORTUGUESA DE DIABETES DIRECTOR / EDITOR-IN-CHIEF Dr. Rui Duarte ÍNDICE / SUMMARY DIRECTOR ADJUNTO / SENIOR EDITOR Dr. Celestino Neves EDITORES / ASSISTANT EDITORS Dra. Margarida Bastos Dra. Mariana Monteiro C  ORPO EDITORIAL / EDITORIAL BOARD Dr. J. Sequeira Duarte Dr. Jorge Dores Dra. Cristina Esteves Dra. Isabel Palma Dra. Ana Lucia Covinhas Dr. Nuno Vieira Dra. Marta Alves Dra. Maria Lopes Pereira Dra. Maria João Oliveira P 52 . ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES P 54 . CONSELHO CIENTÍFICO NACIONAL / / NATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL Dr. Alexandre Dinis Dr. Álvaro Coelho Dra. Ana Fagulha Prof. António Vaz Carneiro Dra. Beatriz Serra Prof. C. Penha Gonçalves Dr. C. Simões Pereira Dr. Carlos Gois Prof. Cunha Vaz Prof. Davide Carvalho Dr. Faustino Ferreira Dr. F. Silvestre Abreu Prof. Fernando de Pádua Prof. J. Filipe Raposo Prof. H. Luz Rodrigues Dr. J. Nunes Correia Dr. J. Lima Reis Prof. J. Luis Medina Prof. John Jones Prof. J. Pereira Miguel Dr. Jorge Caldeira Dr. Jorge Portugal Dr. José Manuel Boavida Prof. José Manuel Silva Dr. L. Gardete Correia Prof. Lelita Santos Dra. Liliana Guerreiro Dr. M. M. Almeida Ruas Prof. Manuela Carvalheiro Prof. Manuel Carrageta Prof. M. Helena Cardoso Prof. Paula Macedo Prof. Pedro Eurico Lisboa Dr. Pedro Marques da Silva Dr. Pedro Matos Dr. Rui César Dr. Rui Duarte Prof. S. Massano Cardoso Prof. Martin Buysschaert Dr. Michael Bergman Dr. Ramon Gomis Dr. Ricardo Garcia-Mayor Dr. Ricardo Meirelles Dr. Serge Halimi Dr. Thomaz Cruz D >  iabetes e Cancro, uma Relação Perigosa. Diabetes Mellitus Tipo 2 e Cancro Colo-Rectal: Um Caso-controlo na População Portuguesa Diabetes and Cancer, a Dangerous Relation. Type 2 Diabetes Mellitus and Colorectal Cancer: A Case-control in the Portuguese Population R. J. Gonçalves, M. J. Lopes, I. Matos, L. Mendes, M. I. Oliveira, F. Trigueiros, J. F. Raposo P 60 . >  Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos A com Diabetes Tipo 1 Health and Lifestyles in Young Adults with Type 1 Diabetes M. L. Serrabulho, M. Gaspar de Matos, J. M. Nabais, J. F. Raposo RECOMENDAÇÕES / GUIDELINES P 72 . CONSELHO CIENTÍFICO INTERNACIONAL / / INTERNATIONAL SCIENTIFIC COUNCIL Dr. Alberto de Leiva Prof. António Chacra Dr. Daniel Figueirola Prof. G. Bolli Prof. J. P. Assal Dr. J. Rosenstock Prof. Lefèbvre EDITORIAL / EDITORIAL >  ontrolo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados: C As Recomendações para uma Boa Prática do “American College of Physicians” Inpatient Glycemic Control: The Best Practice Advice from the American College of Physicians P 78 . >  rescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c P Prescription and Determination of Glycosilated Hemoglobin A1c Direcção-Geral da Saúde PRESIDENTES ANTERIORES DA SPD / / PREVIOUS SPD PRESIDENTS Dr. M. Hargreaves Dr. Pedro E. Lisboa Dr. M. Almeida Ruas Dr. Jorge Caldeira Dr. J. Nunes Correia Prof. Manuela Carvalheiro Dr. Luís Gardete Correia Dr. José Manuel Boavida CONFERÊNCIA / CONFERENCE P 84 . >  rograma Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã P National Program for Diabetes: Yesterday, Today and Tomorrow J. M. Boavida SOCIEDADE PORTUGUESA DE DIABETOLOGIA –– DIRECÇÃO / DIRECTION –– PRESIDENTE / PRESIDENT Prof. José Luís Medina VICE-PRESIDENTES / VICE-PRESIDENTS Dr. Rui Duarte Dr. Carlos Simões Pereira REVISTA INTERNACIONAL / INTERNATIONAL REVIEW P 92 . > Ecos do “48th EASD Annual Meeting” P 99 . PÁGINA DA SPD / SPD PAGE SECRETÁRIO-GERAL / GENERAL-SECRETARY Dr. José Silva Nunes TESOUREIRO / TREASURER Dr. Jorge Dores SECRETÁRIOS ADJUNTOS / ASSISTANT SECRETARIES Dr. Carlos Godinho Dr. Carlos Ripado VOGAIS / OTHER MEMBERS Dra. Carla Baptista Dra. Isabel Correia Capa, Indice e Editorial_51-53.indd 51 FICHA TÉCNICA / TECHNICAL FILE Revista Médica Trimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12º do D.R. nº 8/99 de Junho de 1999 • Propriedade: Sociedade Portuguesa de Diabetologia - Rua do Salitre 149, 3º Esq - 1250-198 Lisboa - Tel. 21 352 41 47 - Tm. 96 825 22 97 - sítio: www.spd.pt - email: diabetes@spd.pt • Produção e Edição: Heartbrain, Lda - Consultores em Comunicação, Lda. - Rua Diogo de Silves, 4-B - 1400-107 Lisboa - Tel. 21 302 07 06 - Tm. 91 338 12 00 - email: heartbrain.lda@net.novis.pt • Impressão: Taligraf Artes Gráficas Lda. - Est. de Paço d’Arcos Cen­ro Emp. Cacém - Armazém L - 2735 Cacém - Tel. 21 426 98 70 - Fax 21 426 98 79 - email: taligraf@mail.telepac.pt • ISSN 1646-3994 t Nºs avulsos: €15,00. Assinatura anual: €65,00. 51 7/19/13 12:48 AM
    • EDITORIAL Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 52 E D I TO R I A L D iabetes tipo 1 e tipo 2. Associações com co-morbilidades e estilos de vida. Recomendações e Normas. Este número da RPD apresenta dois estudos originais realizados na APDP; uma recomendação norte-americana da ACP para as boas práticas clínicas em diabéticos hospitalizados; uma norma recente da DGS referente à prescrição e determinação da HbA1c, nada polémica ao contrário de outras emanadas pelo mesmo Organismo; uma conferência do Diretor do Programa Nacional para a Diabetes num retrato nacional da Diabetes que aborda o passado, o presente e o futuro do Programa e, finalmente, na re­ ista internacional, recordam-se os trabalhos nacionais apresentados na v reunião da EASD do ano passado. Que este número da RPD seja proveitoso e inspirador para todos os que queiram contribuir para uma melhor formação no conhecimento e na prá­ tica clínica e no combate à pandemia da diabetes e das suas consequên­ cias mais gravosas. Rui Duarte 52 Capa, Indice e Editorial_51-53.indd 52 7/21/13 8:41 PM
    • ARTIGO ORIGINAL Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 54-59 ORIGINAL ARTICLE Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa. Diabetes Mellitus Tipo 2 e Cancro Colo-Rectal: Um Caso-controlo na População Portuguesa Diabetes and Cancer, a Dangerous Relation. Type 2 Diabetes Mellitus and Colorectal Cancer: A Case-control in the Portuguese Population R. J. Gonçalves, M. J. Lopes, I. Matos, L. Mendes, M. I. Oliveira, F. Trigueiros, J. F. Raposo Departamento Universitário de Saúde Pública, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa Em colaboração com: Serviço de Cirurgia Geral do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil; Serviço de Oncologia do Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Serviço de Dermatologia do Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Serviço de Estomatologia do Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central; Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central. Resumo Introdução: A relação entre diabetes mellitus tipo 2 e cancro colo-rectal tem sido estudada e uma meta-análise mostrou que pessoas com diabetes mellitus têm um risco 30% superior para cancro colo-rectal. Objectivo: Determinar se existe relação entre diabetes mellitus tipo 2 e cancro colo-rectal, numa amostra da população portuguesa. Material e Métodos: Realizámos um caso-controlo em meio hospitalar. Incluímos uma amostra de residentes na área metropolitana de Lisboa, com idades entre os 50 e os 75 anos, colhendo casos por consulta de processos clínicos e controlos por entrevista. Emparelhámos os dois grupos individualmente de acordo com sexo e idade. Analisámos as variáveis sexo, idade, localização da neoplasia, presença de diabetes mellitus tipo 2 e calculámos o odds ratio. Resultados: A amostra constituiu-se de 99 indivíduos, 33 casos e 66 controlos, dos quais 48 eram mulheres (48.5%) e 51 eram homens (51.5%). A frequência relativa de diabetes mellitus tipo 2 foi maior nos casos (21.2%) do que nos controlos (13.6%). O odds ratio correspondente foi de 1.7 [95%IC, 0.6-5.1]. Conclusões: Encontrámos uma tendência para que a presença de diabetes mellitus tipo 2 aumente o risco de cancro colo-rectal. Abstract Background: The association between type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer has been studied and one meta-analysis shows a 30% increased risk of developing colorectal cancer among people with type 2 diabetes mellitus. Aim: To determine the relation between type 2 diabetes mellitus and colorectal cancer on a portuguese population sample. Methods: We performed a case-control study in a hospital environment. We included a sample of patients living in Lisbon´s metropolitan area, aged between 50 and 75 years, and collected cases’ data by consulting clinical files and controls’ data by interview. We matched both groups according to gender and age. We analysed the variables of gender, age, neoplasia’s subsite, presence of type 2 diabetes mellitus and calculated the odds ratio. Results: The sample included 99 patients (33 cases and 66 controls) of which 48 were women (48.5%) and 51 were men (51.5%). The relative frequency of type 2 diabetes mellitus in the cases (21.2%) was higher than in the controls (13.6%). The correspondent odds ratio was 1.7 [95% CI, 0.6-5.1]. Conclusions: We found a tendency for augmented risk of colorectal cancer in the presence of type 2 diabetes mellitus. CORRESPONDÊNCIA > INTRODUÇÃO Dra. Rita João Gonçalves Departamento Universitário de Saúde Pública Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa Campo dos Mártires da Pátria, n.º 130 1169-056 Lisboa - Portugal Tel: +351 218 803 000 Tlm.: +351 939 992 101 Fax.: +351 213 859 371 E-mail: dm2andcancer@gmail.com A diabetes mellitus (DM) e o cancro são doenças multifactoriais que, pela sua elevada prevalência, têm um grande impacto global na saúde e na gestão de recursos associados. Estima-se que a diabetes afecte 285 milhões de pessoas no mundo, com idades entre 20 e 79 anos (6.6% 54 AO_Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa_54-59.indd 54 7/19/13 12:48 AM
    • Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa da população). A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a mais frequente, sendo responsável por cerca de 95% dos casos [1]. Calcula-se que em Portugal a prevalência da diabetes em 2009 foi de 12.3 % da população com idades compreendidas entre os 20 e os 79 anos, o que corresponde a um total de cerca de 983 mil indivíduos [2]. Estudos epidemiológicos [3] sugerem que os indivíduos com DM apresentam um maior risco de desenvolver certos tipos de cancro. Esta associação foi pela primeira vez considerada em 1932 [4], mas só na última década se verificou evidência epidemiológica significativa [3]. Verificou-se que pessoas com DM2 apresentam um risco relativo superior para cancro hepático, pancreático, do endométrio, colo-rectal, mama e bexiga [3,1]. O cancro colo-rectal (CCR) é uma entidade oncológica muito comum no mundo ocidental, sendo que em Portugal, em 2005, foi o mais frequente dos tumores com localização comum aos dois sexos (42.76/100000) [5], mo­ ivo pelo qual será abordado neste estudo. t A relação entre a DM2 e a CCR está a ganhar importância devido à elevada prevalência das duas entidades [6]. Nem todos os estudos epidemiológicos realizados sobre este tema mostraram uma associação consistente, mas a maioria apresentava uma relação positiva entre DM2 e CCR. Para uniformizar estes resultados, foi realizada uma meta-análise que mostrou que indivíduos com DM têm um risco cerca de 30% superior para CCR relativamente à população em geral. Estes resultados foram consistentes em estudos caso-controlo e coorte realizados na Europa e nos Estados Unidos e a associação foi observada em ambos os sexos e para todas as localizações de neoplasia colo-rectal [7]. A associação entre a DM e o CCR pode estar relacionada com o facto destas doenças terem factores de risco comuns como dieta ocidental, obesidade e estilo de vida sedentário. Contudo, a associação positiva entre a DM e o risco de CCR permaneceu quando se limitou a metaanálise a estudos que tiveram em consideração a actividade física e o índice de massa corporal (IMC) [7]. Assim, é provável que esta associação esteja intrinsecamente ligada a mecanismos biológicos que ocorrem especificamente na DM2 e que ainda não são completamente conhecidos [1], mas sobre os quais já há algumas hipóteses formuladas. A associação entre DM2 e CCR tem sido bastante estudada na comunidade científica internacional devido à sua implicação no aconselhamento e tratamento das pessoas com diabetes. No entanto, em Portugal, não existem ainda estudos específicos nesta área, pelo que se torna pertinente verificar neste estudo a existência de Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 54-59 uma relação entre estas duas entidades nosológicas tão prevalentes. Para concretizar este objectivo, e tendo em conta as implicações económicas e temporais que outro tipo de metodologia exigiria, realizámos um estudo ca­ o-controlo para avaliar a relação entre exposição e s doença. > MATERIAL E MÉTODOS Desenho do Estudo Realizámos um estudo observacional analítico de casocontrolo, em Lisboa, Portugal, entre 5 de Dezembro de 2011 e 16 de Janeiro de 2012. O estudo foi promovido pelo Departamento Universitário de Saúde Pública da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa, orientado pelo Professor Doutor João Filipe Raposo, e autorizado pela direcção clínica do Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, E.P.E. (IPO), e direcções dos Serviços de Oncologia, Dermatologia, Estomatologia e Otorrinolaringologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. (CHLC). Participantes Seleccionámos 33 casos de doentes com neoplasia colo-rectal e 66 controlos de doentes sem história de neoplasia. Ambos os grupos obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: idade compreendida entre os 50 e os 75 anos e residência na área metropolitana de Lisboa. Casos Obtivemos os casos a partir da consulta de processos clínicos do serviço de Oncologia do Hospital dos Capuchos, n=26 (78.8%), e de processos clínicos do serviço de Cirurgia Geral do IPO, n=7 (21.2%). Definimos doença, CCR, com base no diagnóstico imagiológico e/ou histológico. Definimos a exposição, DM2, com base nos registos dos antecedentes pessoais e/ou terapêutica. Controlos Seleccionámos os controlos por entrevista, com consentimento informado prévio, de doentes inscritos na Consulta dos Serviços de Dermatologia do Hospital dos Capuchos, n=21 (31.8%), de Otorrinolaringologia do Hospital de São José, n=23 (34.8%), e de Estomatologia do Hospital de São José, n=22 (33.3%). Neste grupo definimos ausência de doença por auto-referenciação e 55 AO_Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa_54-59.indd 55 7/19/13 12:48 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 54-59 a exposição por auto-referenciação do diagnóstico e/ou terapêutica de DM2. Optámos por seleccionar os controlos a partir de uma população hospitalar por motivos de emparelhamento e em dois hospitais distintos de forma a evitar o viés que criaríamos ao incluir doentes de apenas um, ou seja, a presença de factores de risco únicos a esse hospital [8]. Por outro lado, em meio hospitalar há menor probabilidade de haver doentes com diabetes subdiagnosticada. Escolhemos os serviços supracitados pelo facto de grande parte dos doentes recorrer às consultas por situações maioritariamente agudas, não neoplásicas. Excluímos do estudo os doentes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e os casos com processo clínico ilegível. Emparelhámos os casos e os controlos individualmente, dois controlos por caso, de acordo com sexo e idade (calculada a partir da data de nascimento), de forma a evitar o confundimento criado por diferentes idades e diferentes sexos [9]. Foi garantido o anonimato dos doentes durante o tratamento e apresentação dos dados. Análise Estatística Fizemos a análise dos resultados através da utilização dos programas CDC Epi Infotm v.3.5.3, Microsoft Office® Excel® e Word® para sistema operativo Microsoft Windows. Analisámos as variáveis sexo, idade, localização da neoplasia e presença de DM2. Para caracterizar a amostra, estratificámos a população em três intervalos etários: [50-59], [60-69] e [≥70]. Por fim, calculámos o odds ratio. Limitações do Estudo Utilizámos uma amostra de pequena dimensão, que não é representativa da população. Para ultrapassar t es­a limitação deveríamos ter escolhido a amostra de forma aleatória e incluído um maior número de casos e de controlos [8], o que não foi possível devido ao tempo limitado do estudo. Um viés de selecção foi a escolha de uma população de um meio hospitalar que pode ter mais doenças e comorbilidades do que a população em geral [8]. A colheita de informação através de consulta de processos clínicos e entrevista presencial gera viezes de memória, para além do problema da subjectividade interindividual na colheita dos dados [8]. Embora devêssemos ter utilizado um método de selecção igual para os dois grupos, optámos por recolher os casos por consulta de processos Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa para evitar questões éticas que poderiam surgir no caso da selecção por entrevista e, relativamente aos controlos, optámos por entrevistas para garantir que obteríamos todos os dados necessários para o estudo. > RESULTADOS A amostra deste estudo foi constituída por 99 indiví­ duos de ambos os sexos, 48 mulheres (48.5%) e 51 homens (51.5%). As idades dos indivíduos variaram entre os 52 e os 74 anos. A média de idades na amostra foi 64.9 anos para ambos os sexos, 65.6 anos para o sexo masculino e 64.2 anos para o sexo feminino. Na análise dos resultados foram incluídos os registos dos 33 casos de CCR emparelhados com os respectivos 66 controlos seleccionados. Dentro dos casos, 24 (72.7%) corresponderam a cancro do cólon e 9 (27.3%) a cancro do recto. O Quadro I apresenta a distribuição dos casos de CCR e dos controlos de acordo com o sexo e a idade. Embora a distribuição de casos de CCR seja similar em ambos os sexos, verificámos o dobro de casos de cancro do recto nos indivíduos do sexo masculino. A maioria dos casos de CCR encontra-se na faixa etária entre os 60 e os 69 anos. Na faixa etária mais jovem, tendo em conta o tipo de cancro, existe uma maior percentagem de cancro do cólon, enquanto que na faixa etária mais avançada exis­ te uma superioridade percentual de cancro do recto. O Quadro II mostra a presença ou ausência de DM2 nos casos de CCR, especificando de acordo com o tipo de cancro, e entre os controlos. A frequência relativa de DM2 foi maior nos casos (21.2%) do que nos controlos (13.6%) e dentro dos casos existe uma superioridade percentual de DM2 nos indivíduos com cancro do cólon (25%), comparativamente com os indivíduos com cancro do recto (11.1%). O odds ratio correspondente apresentado no Quadro II foi de 1.7 [95% IC, 0.6-5.1]. Verificámos que nos indivíduos com DM2 e com cancro, 25% tem cancro do cólon e 11.1% tem cancro do recto. Relativamente à terapêutica antidiabética, verificámos que nos casos, duas pessoas tomavam metformina em monoterapia, duas faziam a associação metformina-sulfonilureia, uma fazia a associação metformina-inibidor da DPP-4 e uma não estava medicada. Nos controlos, uma pessoa tomava acarbose em monoterapia, duas faziam a associação de metformina-sulfonilureia, uma tomava insulina em monoterapia, uma fazia a associação insulina-acarbose e uma não soube especificar a terapêutica efectuada. 56 AO_Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa_54-59.indd 56 7/21/13 10:28 PM
    • Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 54-59 Quadro I - Distribuição dos 24 casos de cancro do cólon, dos 9 casos de cancro do recto, dos 33 casos (cólon + recto) e dos 66 controlos em função com sexo e idade. Casos de Cancro Cólon Características Recto Cólon + Recto Controlos n % n % n % n % Masculino 11 45.8 6 66.7 17 51.5 34 51.5 Feminino 13 54.2 3 33.3 16 48.5 32 48.5 50-59 8 33.3 1 11.1 9 27.3 18 27.3 60-69 10 41.7 4 44.4 14 42.4 28 42.4 ≥70 6 25 4 44.4 10 30.3 20 30.3 Sexo Idades Quadro II - Distribuição dos 24 casos de cancro do cólon, dos 9 casos de cancro do recto, dos 33 casos (cólon + recto) e dos 66 controlos em função com a presença de diabetes mellitus tipo 2 e cálculo do odds ratio. Casos de Cancro Cólon + Recto Controlos % n % n % 1 11.1 7 21.2 9 13.6 8 88.9 26 78.8 57 86.4 Diabetes mellitus tipo 2 n % n Sim 6 25 Não 18 75 Cólon Recto odds ratio [95% IC] 1.7 [0.6 – 5.1] > DISCUSSÃO/CONCLUSÃO Neste estudo incluímos apenas indivíduos com DM2 visto que esta apresenta os mecanismos fisiopatológicos associados ao aumento do risco de CCR [10,7]. Por outro lado estima-se que a DM1 corresponda apenas a 5 a 10% da população com DM [7]. Para além disso, a maioria dos estudos realizados anteriormente não faz uma distinção entre os dois tipos de diabetes, o que constitui uma limitação pois a relação entre DM2 e CCR pode revelar-se subestimada [7]. A amostra foi constituída por indivíduos com idades compreendidas entre os 50 e os 75 anos, intervalo etário utilizado nos rastreios de CCR. 90% dos casos de CCR ocorrem em indivíduos com idade superior a 50 anos, sendo que o risco aumenta com a idade [11]. Segundo da­ os do Inquérito Nacional de Saúde de 2005/2006 a d dia­ etes caracteriza-se por afectar claramente indivídub os com idades superiores a 55 anos [12]. Os resultados deste estudo caso-controlo indicam que na amostra existe uma possível relação entre DM2 e CCR. A proporção de indivíduos com DM2 foi superior nos casos de CCR (21.2%) comparativamente aos controlos (13.6%). Embora o odds ratio calculado para a amostra tenha si­ o de 1.7, o intervalo de confiança apresenta uma d grande amplitude, compreendendo inclusivamente valores menores que 1 [0.6 - 5.1], pelo que não é possível provar que a presença de DM2 está definitivamente associada a um risco acrescido para CCR. Por outro lado, também não permite excluir a ausência de associação. Se a dimensão da amostra fosse maior, o limite inferior do intervalo de confiança excederia provavelmente o valor de 1 [9], o que nos daria um grau de certeza razoá­ vel de que a DM2 aumenta o risco de CCR. Também a baixa frequência na qual ambas as doenças ocorrem no mesmo indivíduo revela a necessidade de recolher uma amostra de dimensões superiores. Uma relação causal é apoiada por estudos anteriores e evidência científica. Vários mecanismos têm sido propostos para explicar esta relação. A teoria da hiperinsulinémia- insulin-like growth factor (IGF-1)[13,14] baseia-se no facto de que níveis elevados de insulina e de IGF-1 livre activam diversas vias de sinalização intracelular oncogénicas que promovem proliferação celular, inibição da apoptose, invasão e metastização, permitindo assim a progressão e evolução de vários tipos de células cancerígenas [15]. Foi também demonstrado que o epitélio das células carcinomatosas do cólon apresenta um número de receptores para a insulina e para o IGF-1 superior ao das células normais do cólon [16], estando assim mais sensíveis aos seus efeitos mitogénicos. Outros mecanismos menos prováveis envolvem, por um lado, a hormona glucagon-like peptide-1 (GLP-1) que está reduzida na DM2, o que leva a um aumento da expressão de proto-oncogénes [17] e, por outro, o aumento do tempo do trânsito intestinal que pode ocorrer devido à neuropatia diabética, levando à exposição aumentada da mucosa cólica a potenciais carcinogéneos [18-21]. Também se verificou que a terapêutica crónica com insulina está associada a um aumento do risco de CCR nos indivíduos com DM2. As pessoas com DM têm um risco de CCR 30% superior ao da população em geral, sendo que este risco duplica em indivíduos com DM2 tratados com insulina. O aumento do risco nestes últimos é comparável a uma história familiar positiva de CCR [6]. Concluímos, deste modo, que o presente estudo permite apoiar a hipótese de que há uma tendência para que a DM2 aumente o risco de CCR. Como se referiu anteriormente, a pequena dimensão da amostra, que se deveu ao tempo limitado para a 57 AO_Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa_54-59.indd 57 7/19/13 12:48 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 54-59 co­heita da mesma, comprometeu os resultados do esl tudo. Também limitou a análise de outras associações, como a relação das duas entidades de acordo com o sexo ou a idade e a associação entre DM2 e cancros do cólon e recto individualmente. Do mesmo modo não foi possível avaliar a associação entre as diferentes terapêuticas anti-diabéticas e CCR. Isto deve-se não só à dimensão da amostra, mas também devido à heterogeneidade das terapêuticas efectuadas. Outra limitação deste estudo, relativamente aos casos, foi a consulta de processos não permitir o acesso a mais dados relevantes que nos poderiam permitir inferir ou­ tras associações entre as duas entidades em estudo, como por exemplo, o tempo de diagnóstico de DM2. A DM2 e o CCR apresentam factores de risco comuns, como obesidade e inactividade física [7]. Uma vez que à partida não se conseguiu obter registos do IMC e informação acerca de estilos de vida, foi impossível analisar a DM2 como um factor de risco independente para o CCR. A existência de associação entre DM2 e CCR tem importantes implicações clínicas e a nível de Saúde Pública. A incidência de DM2 está a aumentar prevendo-se que em 2030 a sua prevalência corresponda a 14.4% da população portuguesa [22]. A incidência de CCR encontra-se no segundo lugar entre todos os tipos de cancro para ambos os sexos [5,23]. Este aumento da população com DM2 pode contribuir para o desenvolvimento de um maior número de casos de CCR. Existem várias recomendações de especialistas a nível internacional que visam realizar uma vigilância mais estreita a pessoas com DM2, devendo estas receber aconselhamento relacionado com o aumento do risco de CCR a que estão sujeitas e realizar uma colonoscopia ou sigmoidoscopia como modalidade de rastreio. Sugerem ainda que em pessoas com DM2 e com mais de 50 anos se realize uma colonoscopia de rastreio antes de iniciar a terapêutica com insulina [6]. Apesar de existir em Portugal um plano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Oncológicas que recomenda a pesquisa de sangue oculto nas fezes em homens e mulheres dos 50 aos 74 anos [24], não existe um programa nacional de rastreio para CCR de base populacional como existe noutros países da Europa. Naturalmente, não há também uma vigilância oncológica particular a indivíduos com DM2. Por último, devido às limitações anteriormente referidas, recomendamos a reprodução do estudo com uma amostra maior e representativa da população portu- Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa guesa. Sugerimos ainda a realização de estudos que contemplem a terapêutica para a DM2 como factor de risco ou protector da carcinogénese colo-rectal. Seria interessante ter em conta os factores de risco comuns a DM2 e CCR de forma a poder verificar que a DM2 é um factor de risco independente para esta neoplasia [7]. < Agradecimentos Agradecemos a colaboração dos Serviços de Cirurgia Geral do IPO, Oncologia e Dermatologia do Hospital dos Capuchos e Estomatologia e Otorrinolaringologia do Hospital de São José, que tornaram este trabalho possível. BIBLIOGRAFIA 1.  iovannuci E, Harian D, Archer M, Bergenstal R, Gapstur S, G Habel L, et al. Diabetes and Cancer: A Consensus Report. Ca Cancer J Clin. 2010; 60: 207-221. 2.  ardete-Correia L, Boavida JM, Raposo JF, Mesquita AC, Fona G C, Carvalho R, et al. First diabetes prevalence study in Portugal: PREVADIAB study. Diabetic Medicine. 2010; 27: 879-881. 3.  igneri P Frasca F, Sciacca L, Pandini G, Vigneri R. Diabetes and V , Cancer. Endocrine-Related Cancer. 2009; 16: 1103-1123. W 4.  ilson EB, Maher HC. Cancer and tuberculosis with some comments on cancer and other diseases. Am J Cancer. 1932; 16: 227-50. R 5.  egisto Oncológico Nacional 2005, publicado em 2009. p. 2. 6.  erster J, Göke B. Type 2 diabetes mellitus as risk factor for B colorectal cancer. Archives of Physiology and Biochemistry. 2008; 114: 84-98. 7. arsson S, Orsini N, Wolk A. Diabetes Mellitus and Risk of L Colorectal Cancer: A Meta-Analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2005; 97: 1679-1687. G 8.  ordis L. Epidemiology. 4th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. Ch 10. p. 177-199. 9.  ixon R, Munro J, Silcocks P The evidence based medicine D . workbook – Critical appraisal for clinical problem solving. 1st edition. Oxford: Butterworth Heinemann; 1997. p. 57-73, 177-180. 10.  a Vecchia C, Negri E, Decarli A, et al. Diabetes mellitus and L colorectal cancer risk. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention. 1997; 6: 1700-1710. 11.  ancer Facts & Figures 2011. American Cancer Society. p. 12. C 12. nquérito Nacional de Saúde, 2005/2006, Instituto Nacional I de Estatística, Lisboa, 2009, p. 116. 13.  iovannucci E. Insulin and colon cancer. Cancer Causes ConG trol. 1995; 6: 164-79. 58 AO_Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa_54-59.indd 58 7/19/13 12:48 AM
    • Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa 14.  iovannucci E. Insulin, insulin-like growth factors and colon G cancer: a review of the evidence. J Nutr. 2001; 131 (11 Suppl): 3109S-20S. 15.  alaguarnera R, Belifiore A. Insulin receptor and cancer. EnM docrine-Related Cancer. 2011; 18: R125-R147. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 54-59 cholicacid in the rat colon. Gut. 1986; 27: 1320-9. 20.  ang R, Aram R, Chan L. Gastrointestinal tract complications Y of diabetes mellitus. Pathophysiology and management. Arch Intern Med. 1984; 144: 1251-6. 21.  tadler J, Yeung KS, Furrer R, Marcon N, Himal HS, Bruce WR. S 16.  orleta HE, Capp E, Corleta OC. Insulin receptor tyrosine kiC Proliferative Activity of rectal mucosa and soluble fecal bile ac- nase activity in colon carcinoma. Braz J Med Biol Res. 1996; ids in patients with normal colons and inpatients with colonic 29: 1593-7. 17. in T. Why diabetes patients are more prone to the developJ ment of colon cancer? Med Hypotheses. 2008; 71: 241-244. 18.  ill JC, Galnska DA, Vinicor F, Calle EE. Colorectal cancer: W another complication of diabetes melllitus? Am J Epidemiol. 1998; 147: 816-25. 19.  after JJ, Eng VW, Furrer R, Medline A, Bruce WR. Effects of R calcium and pH on the mucosal damage produced by deoxy- polyps or cancer. Cancer Lett. 1988; 38: 315-20. 22. Shaw JE, Sicree RA, Zimmet PZ. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 2010; 18: 4-14. 23.  into CG, Paquete AT, Pissarra I. Colorectal cancer in Portugal. P Eur J Health Econ. 2010; 10 (Suppl 1): S65-S73. 24.  lano Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças OnP cológicas 2007/2010. Ministério da Saúde, 2007. p. 20. 59 AO_Diabetes e Cancro, uma Relação Perigosa_54-59.indd 59 7/19/13 12:48 AM
    • ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Health and Lifestyles in Young Adults with Type 1 Diabetes M. L. Serrabulho1, M. Gaspar de Matos2, J. M. Nabais3, J. F. Raposo4 1- Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal 2- Universidade Técnica de Lisboa 3- Universidade de Évora 4- Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal Resumo Introdução: As mudanças sociais, ocupacionais, familiares e emocionais na vida dos jovens adultos com diabetes tipo 1 podem afetar a adesão ao tratamento e a qualidade de vida dos jovens. Objetivos: Avaliação dos comportamentos, estilos de vida e suporte social dos jovens adultos com diabetes tipo 1. Material e Métodos: Estudo quantitativo: questionários aplicados a 278 jovens adultos com diabetes tipo 1 (18 - 35 anos). Resultados: A média de “satisfação com a vida” é 6,6 ±1,7 e as médias de “importâncias na vida” variam entre 7,2 ±1,8 (capacidade de gestão da diabetes) a 9,1 ±1,4 (família), numa escala de 0 -10. A maior parte dos jovens evidencia hábitos alimentares saudáveis, em termos do fracionamento e alimentos recomendados, um terço pratica a atividade física recomendada. Três quartos dos jovens têm boa adesão à insulinoterapia e vigilância glicémica. A média de HbA1c (8,7% ±1,6) é superior ao recomendado. 25% dos jovens apresentam complicações da diabetes. Os jovens consi­ deram ter bom suporte social e referem os benefícios das atividades de grupo com outros jovens com diabetes. Conclusões: Os participantes têm estilos de vida satisfatórios, bom suporte social e satisfação com a vida e razoável adesão ao tratamento da diabetes, mas um controlo metabólico inferior ao esperado. Abstract Introduction: The social, occupational, familiar and emotional changes during emerging adulthood, can affect adherence to diabetes management tasks and quality of life of young adults with type 1 diabetes. Aims: The objectives consisted on the evaluation of behaviours and lifestyles, psychological adaptation and social support of young adults with type 1 diabetes. Methods: This research included a quantitative study with 278 young adults with type 1 diabetes, ages between 18 and 35. Results: Satisfaction with life is 6.6 ±1.7 and the several important factors in life vary from 7.2 ±1.8 (diabetes management capacity) to 9.1 ±1.4 (family), in a scale 0-10. Young adults have healthy eating habits, but only one third practice recommended physical activity. Adherence to insulin therapy and glucose monitoring is satisfactory but they present 8.7% ±1.6 as medium value for HbA1c, a value superior to the recommended by international guidelines. 25% present diabetes complications. Young adults consider having a good social support and refer the benefits of group sessions and summer camps with other youngsters with type 1 diabetes. Conclusions: The young adults studied showed satisfactory lifestyles, good social support and satisfaction with life, a reasonable adherence to the diabetes treatment, however with a less optimal metabolic control of diabetes. > INTRODUÇÃO Os jovens adultos com diabetes tipo 1 estão em fase de transição do acompanhamento nos serviços pediátricos para os serviços de adultos e as mudanças inerentes a CORRESPONDÊNCIA Maria de Lurdes Serrabulho Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal Rua do Salitre, 118-120 1250-203 Lisboa - Portugal Tel: +351 213 816 100 Fax.: +351 213 859 371 E-mail: diabetes@apdp.pt essa transição podem originar a diminuição das consultas de vigilância periódica, com consequências na com­ ensação da diabetes e na qualidade de vida dos p jovens. O trabalho agora publicado teve como origem a identificação da necessidade de desenvolver investigação em jovens adultos com diabetes tipo 1. Esta identificação vem no seguimento do trabalho interdisciplinar com crianças, adolescentes e jovens adultos com diabetes tipo 1, em consultas de vigilância periódica, consultas em grupo, sessões de educação em grupo, cursos, encontros e campos de férias desenvolvido na Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP) [1]. Todo 60 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 60 7/19/13 12:48 AM
    • A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 este trabalho tem por base a Educação Terapêutica na Diabetes, que é um processo por etapas, que compreende um conjunto de atividades organizadas de sensibilização, informação, formação, apoio psicológico e so­ ial, tendo em conta a fase de desenvolvimento cogc nitivo, social, emocional, educacional e familiar em que o jovem se encontra e que se destina a ajudar os jovens com diabetes e as famílias a compreender a doença e os tratamentos, a colaborar nos cuidados, a responsabilizar-se pelo seu estado de saúde, favorecendo a sua autonomia [2-4]. Para a gestão de uma doença crónica tão exigente co­ mo a diabetes o período dos 18 aos 35 anos de idade é especialmente complicado pois o jovem está muitas vezes separado da família geograficamente, emocionalmente e economicamente (e também está a transitar dos serviços pediátricos para os de adultos), enfrentando novas experiências sociais, emocionais, educacio­nais, ocupacionais e financeiras, o que poderá dificultar os d d cui­ ados com a diabetes, colocando em risco a a­ esão ao tratamento, o controlo glicémico e a frequência das consultas [3-6]. A adoção de comportamentos de risco, a suscetibilidade à influência dos pares e a falta de comunicação entre os jovens e as famílias relativamente à responsabilidade pelo autocuidado pode dificultar a autogestão da diabetes [7]. Viver com diabetes tipo 1 é um processo contínuo e complexo, com muitas exigências. As consequências psi­ cológicas das pesquisas frequentes de glicemia e de administração de insulina, o medo das hipoglicemias, a pressão da família e dos profissionais de saúde podem originar muito stresse na vida dos jovens adultos [8,9]. Alguns estudos anteriores mostraram que a compensação tende a ser melhor nos jovens que fazem as consultas de vigilância regularmente [4-7,10]. A importância de realizar investigação nestas idades relaciona-se com a necessidade de melhorar o conhecimento das situações de insucesso, nomeadamente as razões da falta de interesse de alguns jovens pelo tratamento e autocontrolo e a deficiente compensação da diabetes em alguns casos. Embora já existam algumas publicações nesta temática, é ainda bastante relevante e importante desenvolver estudos que visem ajudar os jovens com diabetes e famílias a viver com mais qualidade de vida. Um dos estudos mais citados é o Diabetes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN), efetuado pela International Diabetes Federation (IDF) e pela International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), com a colaboração dos go­ vernos dos vários países. Este estudo foi realizado entre 2007 e 2008, envolveu 1905 jovens com diabetes tipo Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 1, com idades entre 18 e 25 anos, 4099 familiares e 785 profissionais de saúde oriundos de 8 países diferentes (Brasil, Dinamarca, Alemanha, Itália, Japão, Holanda, Espanha e Estados Unidos da América) e teve como objetivos: compreender os desafios e as dificuldades das crianças, adolescentes e jovens adultos e das suas famílias em viver com a diabetes; identificar novas estratégias no contexto da gestão psicossocial; estimular novos esforços para melhorar os cuidados aos jovens com diabetes e famílias. Os resultados revelaram que cerca de dois terços dos jovens se sentem competentes a lidar com a diabetes. Os jovens estão satisfeitos com o apoio da família e os jovens e os pais estão satisfeitos com o apoio dos profissionais de saúde. Cerca de dois terços dos jovens participaram em atividades de grupo, nomeadamente campos de férias, com outros jovens com diabetes e valorizaram os benefícios dessas atividades, pelas trocas de experiências que ajudam a viver melhor com a diabetes [11-13]. O presente trabalho faz parte de um projeto de investigação que incluiu um estudo quantitativo e um estudo qualitativo. Estes estudos são métodos complementares utilizados com bons resultados pela Equipa do Projec­ o t Aventura Social e Saúde no Estudo da Saúde dos Ado­ lescentes Portugueses [14] e também no estudo “A Saúde e os Estilos de Vida dos Adolescentes com Diabetes Ti­ po 1” [15-18]. Este projeto tem como objetivo conhecer os jovens adultos com diabetes tipo 1 após a adolescência: como estudam, trabalham, constituem família, como se relacionam com a família, os colegas, os amigos, como se sentem relativamente à diabetes, como se sentem relativamente à vida, têm complicações da diabetes, qual o impacto na sua vida, até que ponto a participa­ ção em atividades de grupo com outros jovens com dia­ etes os ajudou neste percurso? Enquanto há muib tos estudos com crianças e adolescentes com diabetes tipo 1, há poucos estudos com jovens adultos [10], por isso também a pertinência deste estudo. Os objetivos do estudo quantitativo, aqui apresentado, referem-se ao conhecimento dos comportamentos e es­ilos de vida, qualidade de vida e suporte social dos t jo­ ens adultos com diabetes tipo 1. Esta publicação perv mitirá uma melhor compreensão e avaliação da forma como os estilos de vida, as representações de saúde/ doen­ a e a adaptação psicológica à diabetes influenç ciam a qualidade de vida dos jovens adultos, proporcionando aos profissionais de saúde a descoberta de novas estratégias que possibilitem uma melhoria dos cuidados prestados de acordo com as necessidades dos jovens, com consequentes benefícios para os jovens com diabetes, familiares e sociedade em geral. 61 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 61 7/19/13 12:48 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 > MATERIAL E MÉTODOS No período de abril de 2011 a abril de 2012, 1089 jovens adultos com diabetes tipo 1, dos 18 aos 35 anos reali­ zaram consultas de vigilância periódica na APDP. No estudo agora publicado participaram 278 jovens adultos com diabetes tipo 1, dos 18 aos 35 anos, dos quais 139 do sexo masculino (50%) e 139 do sexo feminino (50%), pelo que a amostra estudada se refere a 25,5% da população. O estudo decorreu depois de ter sido aprovado pela Comissão de Ética da APDP (Setembro de 2010). Os jovens que constituíram esta amostra de conveniência aceitaram responder ao questionário, com preenchimento de consentimento informado, tendo sido informados dos objetivos do estudo e do caráter confidencial da informação individual recolhida. O critério de ex­ clusão foi existência de doença mental. O instrumento de colheita de dados foi um questio­ nário, baseado no questionário utilizado no estudo “A Saúde e os Estilos de Vida dos Adolescentes com Diabetes Tipo 1” [15,16], adaptado para este grupo etário. O questionário tem 63 questões relacionadas com comportamentos de saúde, estilos de vida, satisfação com a vida, suporte social e diabetes. Para determinação do Índice de Massa Corporal (IMC) utilizou-se a fórmula Pe­so/Estatura2. Os valores obtidos por esta fórmula permitiram fazer a categorização do peso em magreza (<18,5), peso normal (18,5-24,9), excesso de peso (25,029,9) e obesidade (>30,0) [19]. Foi utilizada a escala de Graffar, para classificar o estatuto socio-económico segundo as profissões [14]. As 20 questões do âmbito da diabetes abordam o tempo de evolução, tratamento, adesão ao tratamento, com­ pensação, complicações agudas e tardias, representações e adaptação psicológica. Na maior parte das questões foram utilizadas escalas de Likert. Outras questões são fechadas, com respostas de sim / não e algumas, em caso de resposta positiva, completadas com perguntas: “o quê?”, “quantos?”, “quais?”. A avaliação da compensação da diabetes foi baseada na análise de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), l rea­izada no mesmo dia do preenchimento do ques­ tioná­rio, no laboratório da APDP, com o método HPLC (High Performance Liquid Chromatography) por troca iónica. Foi feita análise de consistência interna da escala dos 10 itens das representações sobre a diabetes utilizando o teste Alfa de Cronbach, que revelou o valor de 0,769, o que permitiu verificar que a escala possui boa consistência interna [20]. Para facilitar a análise dos dados optou-se por juntar os itens “discordo” e “discordo totalmente” no A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 item discordo e “concordo” e “concordo totalmente” no item “concordo”. Foi introduzido o Questionário ATT18 – Questionário de Adaptação Psicológica à Diabetes, validado para Por­tugal [21]. Foi feita análise de consistência interna da escala dos 18 itens da Adaptação Psicológica à diabetes utilizando o teste Alfa de Cronbach, que revelou o valor de 0,890, o que permitiu verificar que a escala possui boa consistência interna [20]. Estas questões referem-se à forma como a pessoa se sente em relação à diabetes e aos efeitos da doença na sua vida. As questões 1,2,3,4,6,7,9,11 e 18 referem-se ao stress e sentimentos de desintegração originado pela diabetes; as questões 4,5,8,10 e 16 referem-se aos sentimentos de culpa e em­ araço assob ciados à diabetes; as questões 13,15 e 17 referem-se às capaci­dades de coping, ou seja, a percepção individual das capacidades de cooperar com o stress e sentir-se competente a lidar com a diabetes, o que proporciona a adoção de uma atitude autónoma; as questões 10 e 11 também se referem à “alienação e cooperação”, ou seja, insatisfação com a empatia e compreensão demonstradas pelo pessoal de saúde e a adoção de uma atitude independente na abordagem da gestão da diabetes versus uma atitude mais cooperativa e dependente dos profissionais de saúde; a questão 14 “Não há nada que se possa realmente fazer quando se tem diabetes” refered se à “tolerância para a ambigui­ ade”, ou seja, as pessoas que concordam fortemente com esta questão mostram inflexibilidade e resistência à mudança [22]. Solicita-se que seja dada opinião relativamente a cada uma das questões em escala de Likert com cinco itens, desde “discordo totalmente” a “concordo totalmente”. Para facilitar a análise dos dados optou-se por juntar os itens “discordo” e “discordo totalmente” no item “discordo” e “concordo” e “concordo totalmente” no item “concordo”. Introduziram-se também Escalas de Importância na vi­ da, numa escala de 0 a 10, referentes à Vida familiar, Suporte social e afetivo, Ocupação (estudo e/ou trabalho), Atividades de lazer e tempos livres, Gestão da diabetes e Capacidade de gestão da diabetes. Após adaptação do questionário seguiu-se a fase de apreciação do mesmo pelo painel de especialistas da APDP composto por 34 técnicos de saúde (15 médicos, 11 enfermeiros, 4 dietistas, 2 nutricionistas, 1 psicóloga e 1 professora de educação física) com experiência no trabalho com crianças, adolescentes e jovens adultos com diabetes tipo 1. Em simultâneo foi solicitada a colaboração de 3 jovens e 4 adultos com diabetes tipo 1 para darem opinião sobre o questionário. Quanto à análise de dados, este estudo consistiu numa Investigação Quantitativa, com Análise Descritiva, Com­ 62 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 62 7/19/13 12:48 AM
    • A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 parativa, Correlativa e Inferencial. O tratamento estatístico dos dados foi efetuado com o programa “Statistical Package for Social Science” – SPSS 19.0 para Windows. Neste artigo é apresentada a Análise Descritiva e os resultados são apresentados como Média ± Desvio padrão e percentagens. > RESULTADOS Dados Demográficos A média de idade dos jovens é de 27 ± 5 anos. Os jovens do grupo etário dos 18 aos 26 anos são 132, constituindo 47,5% da amostra e dos 27 aos 35 anos são 146, constituindo 52,5% da amostra. Em média, os jovens têm diabetes há 14 ± 7,7 anos e frequentam as consultas na APDP há 11,5 ±8 anos. 79% residem em zona urbana e 21% em zona rural. Apresentam-se no Quadro I os dados demográficos dos jovens. No que se refere às habilitações, 45% têm formação superior e 42% têm habilitações entre 10º/12ª ano. Em relação à ocupação, 23% dos jovens estudam, 57% trabalham e 9% estudam e trabalham. Quanto aos 66% dos jovens que trabalham, a profissão está distribuída da seguinte forma: 47% dos jovens têm uma profissão que exige formação superior, e a profissão de 37% pode ser exercida com 9º ou 12º ano de escolaridade. Relativamente ao agregado familiar, a maior parte dos jovens vive com os pais, sendo a percentagem dos jovens que vive com a mãe (50%) superior aos que vivem com o pai (39%). 26% dos jovens vivem também com irmãos; 21% vivem com o marido/namorado/compa­ nheiro, 18% vivem com a mulher, namorada/compa­ nheira e 15% com os filhos; 10% dos jovens vivem com “outros” e 2% vivem sozinhos. Comportamentos de Saúde Quanto ao índice de massa corporal (IMC), 71,5% dos jovens apresentam IMC normal, sendo a média de 23,5 ± 2,9. Quanto ao aspeto, 57% dos jovens considera ter um aspeto normal e 34% consideram que têm bom e muito bom aspeto. f Relativamente a estar a fazer dieta, 52% dos jovens re­ e­ rem que não estão a fazer dieta porque o peso está bom e 25% referem que não estão a fazer dieta mas precisam de perder peso. Apresenta-se em seguida o Quadro II, refe­ rente ao índice de massa corporal e imagem do cor­ o. p A maior parte dos jovens (83%) faz 5 ou mais refeições por dia e a maioria ingere uma vez ou mais por dia leite Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 Quadro I - Dados demográficos dos jovens. Variáveis % Jovens Género Masculino 50 Feminino 50 Idade 18-26 anos 48 27-35 anos 52 Habilitações Mestrado e doutoramento 6 Bacharelato e licenciatura 39 10-12º ano 42 ≤ 9º ano 13 Ocupação Estudam 23 Estudam e trabalham 9 Trabalham 57 Desempregados /não estudam nem trabalham 11 Profissão (Escala de Graffar) Categoria 1 – profissão que exige licenciatura 33 Categoria 2 - profissão que exige bacharelato 14 Categoria 3 - profissão que pode ser exercida com 9º ou 12º ano 37 Categoria 4 - profissão pode ser exercida com 4 a 9 anos escolaridade 15 Categoria 5 - profissão pode ser exercida com menos de 4 anos escolaridade 1 (85%), fruta (61%) e vegetais (58%). Quanto aos alimeng tos menos recomendados, a maior parte dos jovens in­ e­ re menos que uma vez por semana doces (54%), ba­ atas fri­ t tas (62%), refrigerantes (63%), pizas e hambúrgueres (72%). Em média, os jovens praticam 60 minutos de atividade física diária em 1,8 dias por semana ±1,8. Apenas 34% dos jovens praticam, durante uma semana normal, 3 ou mais dias de atividade física num total de pelo menos 60 minutos, por dia. Os jovens dormem em média 7 ±1 horas durante a semana e 8 ± 1 horas ao fim de semana. Satisfação com a Vida A média de satisfação com a vida dos jovens, numa escala de 0 (pior vida possível) a 10 (melhor vida possível) é de 6,6 ± 1,7. 63 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 63 7/19/13 12:48 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Quadro II - Índice de massa corporal e imagem do corpo. Variáveis % Jovens Quadro III - Sentir à vontade para falar sobre os temas que preocupam e Sentir à vontade para falar sobre a diabetes. Sentir à vontade para falar sobre os temas que preocupam Sentir à vontade para falar sobre a diabetes Fácil/muito fácil % Fácil/muito fácil % Pai 58 78 Mãe 80 86 Indice de massa corporal (IMC) Normal 72 Excesso de peso 24 Magreza 2 Obesidade 2 Imagem do corpo Aspeto normal 57 Irmãos 72 82 Bom aspeto 28 Irmãs 80 88 Muito bom aspeto 6 Melhores amigos 90 84 Não tem bom aspeto 5 Namorado / namorada 92 92 Não pensa no aspeto 3 Marido / mulher 88 96 Mau aspeto 1 Pessoa com diabetes 79 90 Médico 71 81 Estar a fazer dieta Não, porque o peso está bom 52 Enfermeiro 82 93 Não, mas precisam de perder peso 25 Dietista / Nutricionista 64 90 Sim, porque precisam de perder peso 12 Psicóloga 65 86 Não, porque precisam de ganhar peso 11 Quanto às escalas de importância na vida, também nu­ ma escala de 0 a 10, os jovens consideram, em média: Vida familiar - 9,1 ±1,4; Suporte social e afetivo – 8,5 ±1,5; Ocupação (Estudo e/ou trabalho) - 8,4 ±1,5; Atividades de lazer e tempos livres - 8,2 ±1,6; Gestão da diabetes 8,8 ±1,5; Capacidade de gestão diabetes – 7,2 ±1,8. Apoio Social e Relações Afectivas Quanto ao à vontade que sentem para falar sobre os temas que os preocupam, como está apresentado no Quadro III (optou-se por juntar os itens fácil e muito fá­ cil), os jovens consideram ser fácil e muito fácil falar com namorados/as (92%) com os melhores amigos (90%), com os maridos/mulheres (88%) com a mãe e irmãs (80%), com pessoas com diabetes (79%), com os irmãos (72%), com o pai (58%). Relativamente ao à vontade que sentem em falar sobre os temas que os preocupam com a equipa multidisciplinar (médicos, enfermeiros, dietistas/nutricionistas e psicólogos) 64 a 82% dos jovens referem ser fácil e muito fácil. No que se relaciona com o à vontade que sentem para falar sobre a diabetes, a maior parte dos jovens referem ser fácil e muito fácil falar com os familiares, amigos, namorados e pessoas com diabetes (variando entre 78 a 96%) e com a equipa de saúde (variando entre 81 a 93%). Relativamente à Família, os jovens referem que acontece muitas vezes: ter ajuda quando precisam (90%), a família ser muito protetora (69%) e preocupar-se demasiado com a diabetes (68%). Em relação à diabetes, a maior parte dos jovens consideram que acontece poucas vezes: a família não se preocupar (67%), aborrecer devido à diabetes (57%) e a diabetes interferir com a vida familiar (56%). Quanto ao relacionamento com os colegas de estudo e trabalho 75% dos jovens consideram que a maior parte dos colegas são simpáticos e prestáveis e que os colegas os aceitam como são (83%). 19% dos jovens não gostam de dizer aos colegas que têm diabetes. 18% dos jovens também consideram que a diabetes os impede de fazer algumas das coisas que os jovens da sua idade fazem e 17% refere que a diabetes afecta a sua assiduidade e participação na escola/ no trabalho. No que se refere ao relacionamento com professores ou chefias, a maior parte dos jovens reconhecem que acontece muitas vezes: terem ajuda quando precisam (69%), serem tratados com justiça (58%), serem encorajados a expressar os seus pontos de vista (57%) e interessaremse por eles como pessoas (52%). 49% dos jovens referem que acontece poucas vezes serem tratados de forma 64 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 64 7/19/13 12:48 AM
    • A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 diferente pelos professores/chefias por terem diabetes, 38% referem não saber se isso acontece e 5% referem que acontece muitas vezes. 72% dos jovens referem gostar da escola e 79% dos jovens gostam do trabalho. Quanto à participação em atividades de grupo com outros jovens com diabetes, 60% dos jovens já tiveram essa experiência: em consultas em grupo (66%), campos de férias (59%) e cursos (10%). Quanto às opiniões sobre as actividades, 41% dos jovens consideraram muito úteis, 28% consideram uma óptima experiência, 24% referem divertimento e convívio e 24% consideram que se aprende mais. Os jovens propõem a realização de atividades desportivas (24%), viagens, fins-de-semana para convívio (23%), cursos e workshops (17%). 85% dos jovens referem que já se sentiram sós: 17% sentiram-se sós muitas vezes, 40% algumas e 27% poucas vezes. Atividades de Lazer Durante os tempos livres, 94% dos jovens gostam de estar com os amigos, 92% gostam de ir à praia, 88% de estar com a família, 86% de ouvir música, 85% de viajar. As restantes 6 preferências referidas por mais de 75% dos jovens são: dormir, ver televisão, namorar, ir ao café, ir ao cinema e estar na internet. Hábitos de Consumo Os jovens experimentaram fumar, em média, com 16 ± 2,9 anos. Atualmente, 69% dos jovens não fumam e 23% fumam todos os dias. A média de cigarros por dia é de 10,5 ± 5,9. 5% fumam menos que uma vez por semana. Em média, os jovens experimentaram álcool com 16 ± 2,5 anos e atualmente, 12,5% ingerem bebidas alcoólicas uma vez por semana. 25% dos jovens consumiram drogas leves pela primeira vez, em média, com 18 ± 3,0 anos. Saúde e Tratamento da Diabetes 51% dos jovens consideram a sua saúde razoável, 42% considera-a boa, 4% considera-a má e 3% considera excelente. No Quadro IV apresentam-se os dados relativos à ade­ são ao tratamento da diabetes. Quanto ao sistema para administrar Insulina, 94% dos jovens utilizam caneta de insulina e 6% têm bomba de insulina. Relativamente ao tipo de insulina, os jovens Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 Quadro IV - Adesão dos jovens ao tratamento da diabetes. Variáveis % Jovens Número de refeições dia (semana) 5-6 73 3-4 17 7-8 10 Alimentação equilibrada (diariamente) Leite 85 Fruta 61 Vegetais 58 Sopa 44 Atividade física por semana ≥ 3 dias, pelo menos 1 hora dia 34 2 dias, pelo menos 1 hora dia 16 1 dia, pelo menos 1 hora dia 12 Não praticam 38 Insulinoterapia 4 ou mais administrações dia 78 3 ou menos administrações dia 16 Bombas de insulina 6 Pesquisas de glicemia 3 ou mais por dia 74 1 a 2 por dia 16 3 ou 4 por semana 5 Raramente 5 l uti­izam insulinas de ação rápida (86%), de ação lenta (75%), e de ação intermédia e pré-misturas (10%). Em relação ao número de vezes que administram insulina por dia, 78% dos jovens que utilizam caneta referem ad­ inistrar 4 vezes ou mais. No que se refere aos lom cais para administrar Insulina, a maior parte dos jovens – 94%, utiliza a barriga, 62% as nádegas, 58% as pernas e 51% os braços. Quanto à existência de lipodistrofias no local de injeção de insulina, 51% dos jovens refere tê-las, sendo 76% na barriga, 29% nas pernas, 24% nos braços e 19% nas nádegas. 74% dos jovens pesquisam a glicémia 3 ou mais vezes por dia. Quanto aos aspetos do tratamento da diabetes mais di­íceis de pôr em prática, 62% dos jovens referem ser f o autocontrolo, 47% consideram a alimentação, 42% o exercício físico e 26% a insulinoterapia. 65 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 65 7/19/13 12:48 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Sintomatologia e Atuação em Caso de Hiperglicemia e Hipoglicemia Apresenta-se em seguida o Quadro V, referente a Sintomatologia e atuação em caso de hiperglicemia e hipoglicemia. Quadro V - Sintomatologia e atuação em caso de hiperglicemia e hipoglicemia. Variáveis % Jovens Sintomas de hiperglicemia Muita sede e boca seca 84 Urinar muitas vezes 57 Cansaço 54 Ter acetona 12 Muita fome Relativamente aos sintomas de hiperglicemia, a maior parte dos jovens – 84%, refere sentir “muita sede e bo­ ca seca”, 57% urinam muitas vezes e 54% sentem-se cansados. No que se refere à atuação em situação de hiperglicemia, a maior parte dos jovens – 85%, referem administrar insulina rápida e 64% pesquisam a glicemia mais vezes. Em relação aos sintomas de hipoglicemia, a maior parte dos jovens – 77%, refere sentir “tremores”, 72% sentem “falta de forças” e 68% sentem “suores frios”. Quanto à atuação em situação de hipoglicemia, a maior parte dos jovens – 86%, referem “tomar pacote de açúcar ou água com açúcar”, 69% “medem a glicemia” e 54%, “fazem um lanche depois de estar bem”. No que se refere à atuação de outra pessoa, no caso de desmaiarem com hipoglicemia, a maior parte dos jovens – 71%, referem “dar a injeção de Glucagon”, 64% “pôr açúcar na bochecha” e 48%, “levar para o hospital”. 11 Compensação da Diabetes Tratamento de hiperglicemia Administrar insulina rápida 85 Pesquisar a glicemia mais vezes 64 Comer menos 20 Pesquisar a acetona 18 Fazer exercício físico 10 Sintomas de hipoglicemia Tremores 77 Falta de forças 72 Suores frios 68 Fome 51 Tonturas 33 Tratamento de hipoglicemia Açúcar ou água com açúcar 86 Pesquisar a glicemia 69 Fazer lanche depois de estar bem 54 Comer 32 Beber sumo 31 Tratamento de hiperglicemia com desmaio Injeção de glucagen 71 Açúcar na bochecha 64 Levar para o hospital 48 Água com açúcar 14 Complicações da Diabetes Relativamente aos internamentos nos últimos 6 meses: 6% dos jovens estiveram internados e a causa dos internamentos foram por hiperglicemia – 35% e hipoglicemia – 6%. Os restantes 65% foram por causas não relacionadas com a diabetes (intervenções cirúrgicas – 5 casos, gastroenterite - 2 casos). No que se refere às complicações tardias da diabetes, 25% dos jovens referem ter complicações, sendo a maior parte relacionada com a retinopatia, em 86% dos casos, nefropatia – 19%, neuropatia – 13% e outras – 7%. Outra Doença Crónica 11% dos jovens têm outra doença crónica, nomeadamente asma (14 casos), hipotiroidismo (6 casos), anemia (4 casos), psoríase (4 casos), vitiligo (2 casos) e os restantes: doença de Addison, talassemia minor, hipertensão arterial, lúpus, artrite psoriártrica, epilepsia (1 caso). 3 dos jovens têm mais duas doenças auto-imunes, para além da diabetes. 15 Virar de lado Quanto ao valor da última análise de HbA1c, a média é de 8,7% ± 1,6 (mínimo 5%, máximo 15%). Representações Relativamente à Diabetes Apresenta-se em seguida o Quadro VI, referente às Re­ presentações dos jovens relativamente à diabetes. 66 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 66 7/19/13 12:48 AM
    • A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 Quadro VI - Representações sobre a diabetes. Discordo % Não sei % Concordo % 4 2,2 93,8 2.  er diabético é ser jovem igual aos outros, tem que conviver com os amiS gos e conhecer os seus limites 3,6 3,0 93,4 3.  muito importante o apoio familiar e a educação de toda a família É sobre a diabetes 0,4 2,6 97,1 0 0,4 99,6 5.  er diabetes é ter a vida organizada ao máximo, de forma a usufruir do que T posso e gerir aquilo que não posso, para o meu bem-estar 3,6 8,7 87,6 8. Fazer desporto é saudável e controla a diabetes 1,1 2,2 96,7 9. Os amigos devem saber que eu tenho diabetes 2,2 6,6 91,2 10. A discussão em grupo é o melhor método para a compreensão da diabetes 6,6 29,2 64,2 11. Com a diabetes bem controlada podemos ganhar muito na vida 0,7 2,5 96,8 12. A diabetes não impossibilita que se sigam os sonhos 5,8 6,5 87,7 1. Ter diabetes não impede de sermos felizes 4. Uma alimentação saudável é fundamental para o controle da diabetes A maioria dos jovens (64 a 99,6%) manifestou concordar com todas as representações positivas sobre a diabetes apresentadas no Quadro VI, referentes à escala utilizada, por exemplo “Com a diabetes bem controlada podemos melhorar a nossa vida”. A representação com que menos concordaram – 64% refere-se a “A discussão em grupo é o melhor método para a compreensão da diabetes” (60% dos jovens participaram em atividades de grupo com outros jovens com diabetes). A concordância nas restantes representações situou-se entre 87,6 e 99,6%. Adaptação Psicológica à Diabetes Apresenta-se em seguida o Quadro VII, referente à Adaptação psicológica à diabetes. Nas questões referentes ao stress da diabetes a maioria dos jovens (58 a 90%) discordou nas questões 2,4,6,9 e 18; nas questões 3, 7 e 11 quase metade dos jovens discordaram (44 a 49%). Na questão 1 “Se eu não tivesse diabetes penso que seria uma pessoa bastante diferente”, 44% dos jovens concordam, 32% não sabem e 24% discordam. Nas questões referentes aos sentimentos de culpa e embaraço associados à diabetes, a maioria dos jovens discordou das questões 4,5,8 e 16, desde 80 a 90%, o que revela que a maioria dos jovens não tem estes sentimentos relativamente à diabetes. Quanto à questão 10 “Em geral, os profissionais de saúde deviam ser muito mais compreensivos no tratamento das pessoas com diabetes”, 46% dos jovens discordaram, 28% concordaram e 26% não sabem. Nas questões 13,15 e 17, referentes às capacidades de coping (perceção individual das capacidades de lidar com o stress e sentir-se competente a lidar com a diabetes, o que proporciona a adoção de uma atitude autónoma), a maior parte dos jovens – 56% a 72% concordaram com estas questões. Cerca de 30% dos jovens concordaram com as ques­ tões 10 e 11, referentes à insatisfação com a empatia e compreensão demonstradas pelo pessoal de saúde e a ado­ ão de uma atitude independente na aborç dagem da gestão da diabetes versus uma atitude mais cooperativa e dependente dos profissionais de saúde. Na questão 14, aproximadamente 80% mostram ser discordantes com a questão, o que revela que a maior parte é flexível e recetivo a ultrapassar as dificuldades. A maioria dos jovens discordaram das questões 2,4,5,6, 8,9,14,16 e 18, com valores que oscilaram desde um mínimo de 58% relativamente à questão 18 “Muitas vezes penso que é injusto que eu tenha diabetes quando ou­ tras pessoas são tão saudáveis”, até 90% dos jovens nas questões 4 “Frequentemente sinto-me envergonhado/a por ser diabético/a” e 16 “Não existe realmente ninguém com quem eu sinta poder falar abertamente da minha diabetes”. 67 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 67 7/19/13 12:48 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 Quadro VII - Adaptação Psicológica à Diabetes. Discordo % Não sei % Concordo % 1. Se eu não tivesse diabetes penso que seria uma pessoa bastante diferente 24,4 32,0 43,6 2. A diabetes não alterou em nada a minha vida 72,4 14,2 13,5 3. A diabetes foi a pior coisa que me aconteceu 46,5 34,9 18,5 4. Frequentemente sinto-me envergonhado/a por ser diabético/a 90,2 4,0 5,8 5. Parece que não posso fazer grande coisa para controlar a minha diabetes 88,0 5,1 6,9 6. Há pouca esperança de se levar uma vida normal com diabetes 86,2 6,2 7,6 7. O controlo correcto da diabetes envolve muito sacrifício e incómodo 49,1 7,6 43,3 8. Tento que as pessoas não saibam que sou diabético/a 79,6 6,2 14,2 9.  izerem-nos que temos diabetes é como ficarmos condenados a ser D doentes para toda a vida 66,2 8,4 25,5 10. Em geral, os profissionais de saúde deviam ser muito mais compreensivos  no tratamento das pessoas com diabetes 46,2 25,8 28,0 11. Ter diabetes durante muito tempo, muda a personalidade 44,3 25,3 30,4 12. Muitas vezes até me esqueço que tenho diabetes 36,9 4,0 59,1 13. A diabetes não é realmente um problema porque pode ser controlada 22,6 8,0 69,3 14. Não há nada que se possa realmente fazer quando se tem diabetes 78,1 13,9 8,0 15. Gostaria que me dissessem se o controlo da minha diabetes tem sido fraco 21,5 22,9 55,6 16. Não existe realmente ninguém com quem eu sinta poder falar aberta mente da minha diabetes 90,1 4,7 5,1 17. Acho que me adaptei bem ao facto de ter diabetes 17,5 12,0 70,4 18. Muitas vezes penso que é injusto que eu tenha diabetes quando outras  pessoas são tão saudáveis 57,7 16,1 26,3 > DISCUSSÃO Nesta discussão serão relacionados alguns dos resultados deste estudo com os resultados obtidos no estudo realizado anteriormente na APDP com os adolescentes com diabetes tipo 1 [15-18], onde for considerado relevante e facilitador do enquadramento. A apresentação dos dados deste estudo referente à Saúde e Estilos de Vida dos Jovens Adultos com diabetes tipo 1 permite-nos verificar que nesta fase da vida os jovens estão a enfrentar diferentes experiências a nível escolar, a realizar os estudos superiores, a estudar e a trabalhar, a trabalhar em áreas muito diversificadas mas correspondentes aos seus níveis académicos, e even­ ualmente deslocados geograficamente dos locais t habituais. Para além disso, os ambientes diferentes em que estão integrados pressupõem também a adaptação a novos conhecimentos sociais de professores, chefias, colegas, amigos, namorados, sendo por isso uma época de grandes desafios. Nesta fase, alguns dos jovens também já constituíram novas famílias e vivem com os companheiros e com os filhos, o que pressupõe mudança no ciclo de vida familiar, com as consequentes e complexas adaptações. A mudança no acompanhamento da equipa pediátrica para a equipa de adultos, apesar de ser na mesma instituição (APDP) e de haver preocupação da parte das equipas em manter boa qualidade no acompanhamento provavelmente afetará também os jovens. Em relação ao desenvolvimento e à imagem do corpo, verificamos que mais de dois terços dos jovens têm IMC normal e que um quarto tem excesso de peso e refere estar a fazer dieta para perder peso ou reconhecem precisar de o fazer. Quanto à auto-imagem, noventa por cen­ o dos jovens consideram ter aspeto normal ou bom t 68 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 68 7/19/13 12:48 AM
    • A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 e muito bom aspeto, o que é muito positivo. No estudo dos adolescentes os resultados eram similares exceto para o peso, em que um quarto dos adolescentes apresentava magreza em vez de excesso de peso. Os jovens revelam ser muito apreciadores de atividades de lazer e tempos livres. Relativamente à satisfação com a vida e às importâncias na vida (família, suporte social, ocupação, lazer, gestão e capacidade de gestão da diabetes), em média, os jovens fazem apreciações positivas. A maior parte dos jovens sente à vontade para falar sobre os temas que os preocupam e sobre a diabetes com a família, com os amigos, companheiros e pessoas com diabetes, o que revela um bom suporte social. No estudo dos adolescentes os resultados foram similares. O suporte social é uma das variáveis que estão associadas à satisfação com a vida, saúde, bem-estar e adaptação psicológica. Outros estudos referem uma forte correlação entre o apoio social e a saúde, sugerindo que tem efeitos mediadores na proteção da saúde e desempenha um papel protetor ao longo de toda a vida [6]. Em relação à família, os jovens referem que acontece muitas vezes terem ajuda quando precisam, a família ser muito protetora e preocupar-se demasiado com a diabetes. A perceção do suporte positivo da família contribui para o bem-estar dos jovens com diabetes. O apoio da família tem sido reconhecido em vários estudos como vital, pois podem apoiar a gestão diária da doença e encorajar e apoiar as tomadas de decisão, facilitando a gestão e a adaptação à doença. À medida que os jovens crescem começam a assumir maior res­ ponsabilização pelo seu autocuidado na diabetes e a família continua a fornecer suporte e supervisão. Os jovens adultos poderão assumir a total responsabilidade por toda a gestão da diabetes, mas o apoio da família mantém-se ao longo da vida. Nesta fase, muitos jovens poderão transferir o apoio dado pelos pais para o “companheiro/a significativo/a” [3,5,6,11]. Quanto ao relacionamento com os colegas de estudo e trabalho a maior parte dos jovens consideram que a maior parte dos colegas são simpáticos e prestáveis e que os colegas os aceitam como são. Como é referido na literatura, os jovens consideram os pares como ele­ men­os essenciais no apoio emocional relativamente à t diabetes no que se refere a encorajamento, aceitação, compreensão, perspetivas positivas, ajuda, estímulo, interesse e apoio [6,11]. No que se refere ao relacionamento com professores ou chefias, a maior parte dos jovens reconhecem que acontece muitas vezes terem ajuda quando precisam, serem tratados com justiça, encorajados a expressar os seus pontos de vista e a interessarem-se por eles como pessoas. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 Relativamente à comunicação com a equipa de saúde multidisciplinar, a maior parte dos jovens refere que se sente à vontade para falar sobre os temas que os preocupam e sobre a diabetes, tendo sido similar no estudo dos adolescentes, o que revela uma boa comunicação e apoio. Como é referido em outros estudos, uma boa comunicação e relação entre o jovem e a equipa de saúde poderá favorecer a adesão ao tratamento, a compensação e a melhoria dos aspetos psicossociais [3,5,6]. Quanto à participação em atividades de grupo com outros jovens com diabetes, cerca de dois terços dos jovens já tiveram essa experiência em consultas em grupo, campos de férias e cursos, referindo ter sido muito úteis, uma ótima experiência, com divertimento, convívio e aprendizagem. Estes resultados foram similares no estudo dos adolescentes. Vários estudos referem os benefícios das atividades de grupo pois permitem partilhar vivências e experiências, desenvolver a autoconfiança, a autoestima, a aceitação da diabetes e as competências de autogestão da diabetes, proporcionando estratégias inovadoras para ajudar os jovens a compreender me­ lhor a diabetes e a ser mais autónomos no tratamento ao mesmo tempo que se divertem [1,10,11]. Metade dos jovens considera a sua saúde razoável e quase metade considera-a boa, similar ao estudo dos adolescentes, o que também é referido na literatura, pois a perceção de ter uma boa saúde não é incompatí­ vel com o facto de ter uma doença crónica e os jovens adultos com diabetes preferem ver-se como saudáveis e não como doentes [3]. No que se refere à adesão ao tratamento da diabetes, a maior parte dos jovens tem boa adesão relativamente à alimentação, em termos do fracionamento e alimentos ingeridos, em relação à realização de esquema intensivo de insulinoterapia (com análogos de insulina de ação lenta e rápida e bomba de insulina) e à frequência da autovigilância de glicemia. Os aspetos são similares no estudo dos adolescentes, exceto a ingestão de sopa, que é menor neste estudo; os jovens adultos pesquisam a glicemia mais vezes e administram insulina mais vezes. No que se refere à prática de atividade física recomendada, de 60 minutos de atividade física diária 3 ou mais dias por semana, apenas um terço dos jovens realiza, o que é referido no Estudo DAWN [11]. No estudo dos adolescentes, dois terços praticavam a atividade física recomendada, o que poderá justificar a diferença entre a magreza e o excesso de peso referido anteriormente. Metade dos jovens refere ter lipodistrofias no local de administração de insulina (similar no estudo dos adolescentes), o que vai dificultar a absorção e o efeito ade­ quado da insulina. O aspeto do tratamento da diabetes 69 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 69 7/19/13 12:48 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 que os jovens consideram mais difícil de pôr em prática é o autocontrolo (no estudo dos adolescentes é o autocontrolo e a alimentação), o que se revela na média de HbA1c superior ao recomendado (no estudo dos adolescentes a média de HbA1c é de 9,9%) e nas complicações da diabetes, que são referidas por um quarto dos jovens. O facto de, em média, os jovens deste estudo te­em melhor HbA1c que no estudo dos adolescentes r poderá estar relacionado com o facto de pesquisarem mais a glicemia e de administrarem insulina mais vezes e de os esquemas com análogos de insulina de ação lenta e rápida proporcionarem melhores resultados. Estes resultados confirmam a dificuldade de ter uma boa compensação neste grupo etário, pelas várias razões já abordadas e são também referidos em muitos estudos na literatura [3-7,10]. A maioria dos jovens manifestou concordar com todas as representações positivas sobre a diabetes, por exemplo “ter diabetes não impede de sermos felizes”, que confirma a importância de encarar as experiências da vida com otimismo e de trabalhar os pensamentos e as emoções positivas (estes resultados são similares no estudo dos adolescentes). A maioria dos jovens também evidenciou ter uma boa adaptação psicológica à diabetes, revelando ter perceção de se sentir competente a lidar com a diabetes de forma autónoma e de ser flexível e recetivo a ultrapassar as dificuldades, o que é muito facilitador na aceitação e gestão da diabetes. De uma forma geral, os resultados deste estudo são muito positivos, revelando que, apesar das dificuldades, a maior parte destes jovens referem sentir-se satisfeitos com a vida, terem bom suporte social das pessoas signi­ ficativas e da equipa de saúde, estarem satisfeitos com a participação em atividades de grupo com outros jovens com diabetes, terem adesão satisfatória ao tratamento da diabetes e concordarem com as representações positivas em relação à diabetes e manifestarem boa adaptação psicológica. Contudo, a média de HbA1c é superior ao recomendado e um quarto dos jovens tem complicações da diabetes. Reanalisando todos os resultados, podemos verificar que, nas várias áreas estudadas, há até cerca de um terço dos jovens que apresentam resultados pouco positivos, nomeadamente: fumar todos os dias, ter excesso de peso, que são riscos acrescidos para a diabetes e para a saúde em geral, ter pouca adesão ao tratamento da diabetes, a família não se preocupar, aborrecer devido à diabetes e a diabetes interferir com a vida familiar, não gostar de dizer aos colegas que tem diabetes, a diabetes impedir de fazer coisas que os outros jovens fazem e afetar a assiduidade na escola/tra- A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 balho, não gostar da escola e do trabalho, a diabetes criar “stresse e sentimentos de desintegração”, insatisfação com a “empatia e compreensão demonstrados pelo pessoal de saúde”, dificuldades em se sentir competente a lidar com a diabetes e considerar que não há nada que se possa fazer quando se tem diabetes. Para além de todos os outros aspetos já referidos, este estudo revela a importância que as atividades de grupo e a equipa multidisciplinar da APDP têm tido na vida destes jovens, o que se verificou também no estudo dos adolescentes, pelo que será muito importante facilitar a transição da equipa pediátrica para a equipa de adultos e desenvolver um trabalho interdisciplinar conjunto de preparação para essa mudança, promovendo a definição dos papéis e a coesão da equipa, favorecendo um ambiente menos “clínico” e mais “amigável”, para au­ entar a comunicação e confiança entre a equipa e m com os jovens, tendo em conta as suas necessidades, desejos e expetativas e compreendendo, aceitando e estimulando a ser mais autónomos e responsáveis para fazerem as suas próprias escolhas e serem dados estímulos e reforços positivos. A continuidade das atividades em grupo, organizadas em colaboração e parceria com o Núcleo Jovem APDP, que já está a desenvolver há um ano importantes atividades lúdicas, desportivas, sociais, educativas, solidárias, poderá ser uma mais-valia para os jovens que revelaram resultados menos positivos neste estudo, de forma a melhorarem o seu bem-estar e quali­ dade de vida com o apoio dos pares e equipa de saúde. Apesar das limitações deste estudo (relacionadas com o facto de ter sido utilizada uma amostra de conveniência e do contexto único da população, no local em que são prestados os cuidados de saúde, o que poderá condicionar a generalização dos resultados), estes resultados proporcionaram o conhecimento dos comportamentos e estilos de vida, qualidade de vida e suporte social dos jovens adultos com diabetes tipo 1. Após a realização do estudo dos adolescentes a equipa multidisciplinar da APDP promoveu reuniões para reflexão sobre os resultados do estudo e desenvolveu novas atividades de grupo: cursos para os pais de crianças (na APDP e no exterior), “conversas” com pais de adolescentes, intervenção nas escolas, formações para equipas escolares e sociais que acompanham jovens com diabetes, o que tem contribuído, de acordo com as avaliações realizadas, para ajudar as crianças, pais e equipas a viver melhor com a diabetes. Esperamos que este estudo possa contribuir para ajudar a equipa multidisciplinar da APDP e as equipas de outros locais que acompanham os jovens adultos com diabetes tipo 1 e as famílias a conhecer e compreender melhor os 70 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 70 7/19/13 12:48 AM
    • A Saúde e os Estilos de Vida dos Jovens Adultos com Diabetes Tipo 1 jovens, de forma a melhorar os cuidados prestados, de acordo com os interesses e as necessidades dos jovens e a promover cada vez mais as parcerias com os pares, o que é já uma evidência nas mais-valias que permite obter em prol da qualidade de vida dos jovens com diabetes tipo 1. < Patrocínio Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (Instituição onde o trabalho foi realizado). BIBLIOGRAFIA Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 60-71 Archives of Psychiatric Nursing. 2011; 25: e57-67. 10.  arvey KC, Wolpert HA, Rhodes ET, Laffel LM, Kleinman K, G Beste MG, et al. Health care transition in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012; 35: 1716-22. 11.  eyrot M. How is diabetes perceived? The results of the DAWN P Youth Survey. Diabetes Voice – DAWN in young people. 2008; 53, Special Issue. A 12.  anstoot HJ. DAWN Youth in Europe – international principles, national actions. Diabetes Voice – DAWN in young people: 2008; 53, Special Issue. 13.  nderson B, Aanstoot HJ.The DAWN Youth iniciative – setting A priorities for action. Diabetes Voice – DAWN in young people. 2008; 53, Special Issue. 1.  errabulho ML, Raposo J, Gonçalves F, Afonso MJ, Covinhas A, S 14.  atos M, Simões C, Tomé G, Camacho I, Ferreira M, Ramiro M Andrade C, et al. Campos de férias para adolescentes com dia- L, et al. A saúde dos adolescentes portugueses. Relatório do betes tipo 1: 10 anos de experiência da Associação Protectora Estudo HBSC 2010. Lisboa: Centro de Malária e outras doenças dos Diabéticos de Portugal. Revista Portuguesa de Diabetes. 2008; 3: 148-53. I 2. vernois J, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient. Paris: Éditions Vigot; 1995. tropicais/IHMT/UNL; FMH/Universidade Técnica de Lisboa. 2012. S 15.  errabulho ML, Matos M. A saúde e os estilos de vida dos adolescentes com diabetes tipo 1. Revista Portuguesa de Diabetes. 2006; 1: 15-17. 3. Anderson BJ, Wolpert HA. A developmental perspective on the 16.  errabulho ML, Matos MG, Raposo J. The health and lifestyles S challenges of diabetes education and care during the young of adolescentes with type 1 diabetes in Portugal. European adult period. Patient Education and Counseling. 2004; 53: 347-352. D 4.  ovey-Pearce G, Hurrel R, May C, Walker C, Doherty Y. Young adults (16-25 years) suggestions for providing developmentally appropriate diabetes services: a qualitative study. Health and Social Care in the Community. 2005. 13: 409-19. G 5.  arvey KC, Markowitz JT, Laffel LMB. Transition to adult care for youth with type 1 diabetes. Current Diabetes Reports. 2012; 12: 533-541. 6.  anna KM. A framework for the youth with type 1 diabetes H during the emerging adulthood transition. Nursing Outlook. 2012; 60: 401-10. 7.  rierley S, Eiser C, Johnson B, Young V, Heller S. Working with B Diabetes Nursing. 2012; 9: 12-16. S 17.  errabulho ML, Matos M, Raposo J. As representações de saúde e estilos de vida dos adolescentes com diabetes tipo 1. Revista Portuguesa de Diabetes. 2011; 6: 55-61. S 18.  errabulho ML, Matos MG, Raposo J. Adolescents living with diabetes - in their own words. Diabetes Voice. 2012; 57, Special issue 1. A 19.  merican Society for Clinical Nutrition. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. The American Journal of Clinical Nutrition. 1998. 68: 899-917. 20.  lmeida LS, Freire T. Metodologia da investigação em psicoA logia e educação. Braga: Psiquilibrios; 2003. young adults with type 1 diabetes: views of a multidisciplinary G 21.  óis C, Santos AL, Silva M, Sousa F, Ferro A, Ouakinin S, et al. care team and implications for service delivery. Diabetic Medi- O ATT 18: a versão portuguesa de um questionário de ajus- cine. 2012; 29: 677-81. tamento psicológico à Diabetes Mellitus. Psiquiatria Clínica. H 8.  islop AL, Fegan PG, Schlaeppi M, Duck M, Yeap BB. Pre­ 2006; 27: 71-86. valence and associations of psychological distress in young 22.  elch G, Dunn SM, Beeney LJ. The ATT 39: A measure of W adults with type 1 diabetes. Diabetic Medicine. 2008; 25:91-96. psy­ hological adjustment to diabetes. In: Bradley C. editor: c 9. Hillege S, Beale B, McMaster R. Enhancing management of de- Handbook of Psychology and Diabetes. Singapore: Harwood pression and type 1 diabetes in adolescents and young adults. Academic Publishers; 1994. p. 223-245. 71 AO_Saúde e Estilos de Vida Jovens com DT1_60-71.indd 71 7/19/13 12:48 AM
    • RECOMENDAÇÕES G U I D E L I N E S Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 72-77 Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados: As Recomendações para uma Boa Prática do “American College of Physicians”* Inpatient Glycemic Control: The Best Practice Advice from the American College of Physicians COMENTÁRIO INTRODUTÓRIO O tratamento da hiperglicemia no doente internado em meio hospitalar e do diabético, em particular, é um assunto que tem vindo desde à longa data, a preocupar todos aqueles que lidam com a diabetes de modo mais próximo, profissionais de saúde – médicos e enfermeiros – e os próprios doentes que muitas vezes se queixam de um pior controlo da doença durante o internamento por outras causas em que a diabetes não é diretamente a causa mas “apenas” uma doença associada. A hiperglicemia é muitas vezes abordada de uma forma menos adequada quer nos seus objetivos glicémicos, quer no tipo de insulinoterapia instituída. Também nas Unidades de Cuidados Intensivos médicos, cirúrgicos ou polivalentes, os resultados da insulinoterapia intensiva têm sido, no mínimo, controversos. É, por isso, preocupação da SPD contribuir para a elaboração de recomendações no tratamento da hiperglicemia do doente internado em meio hospitalar. Para tal, foi criado um Grupo de Trabalho constituído por Internistas e Endocrinologistas da SPD. Como contributo para a discussão pública desta matéria, a RPD dá a conhecer, de seguida as mais recentes Recomendações – “Advices”- do “American College of Physicians” acompanhadas da bibliografia referenciada as quais achámos interessante divulgar e traduzir. Rui Duarte >  ONTROLO DA GLICEMIA NOS PACIENTES C HOSPITALIZADOS: “BEST PRACTICE ADVICE” (RECO­ EN­ AÇÕES PARA UMA BOA PRÁTICA) M D DO COMITÉ DE RECOMENDAÇÕES CLÍNICAS DO “AME­ ICAN COLLEGE OF PHYSICIANS” R Amir Qaseem, Roger Chou, Linda L. Humphrey, Paul Shekelle para o Comité de Recomendações Clínicas do “American College of Physicians” (American Journal of Medical Quality published online 23 May 2013. DOI: 10.1177/1062860613489339) Em pacientes médicos e cirúrgicos hospitalizados a hiperglicemia associa-se a resultados pobres [1-6]. Apesar de algumas evidências iniciais terem mostrado benefícios da insulinoterapia intensiva (ITI), evidências mais recentes não têm comprovado benefícios consistentes da ITI (mostrando mesmo, nalguns casos, prejuízos) [7-11]. Para além disso, a ITI consome mais recursos e consti- tui uma abordagem mais dispendiosa para controlar a hiperglicemia do que a terapêutica padrão [12]. Em consequência, é importante avaliar os benefícios de saúde obtidos com a ITI de modo a justificar os seus prejuízos e custos [13]. O “American College of Physicians” (ACP) desenvolveu este seu documento “Best Practice Advice” para discutir as evidências relativas ao tratamento da hiperglicemia com ITI em pacientes hospitalizados. O objectivo da iniciativa “Cuidados de Alto Valor” (“HighValue Care”) do ACP é o de promover o uso de testes de diagnóstico e intervenções terapêuticas que tenham elevado valor e desencorajar o uso de testes e intervenções de baixo valor (que não são benéficas ou poderão até ser prejudiciais). Este artigo baseia-se na revisão das evidências e nas Recomendações do ACP relativas ao controlo da glicemia nos pacientes hospitalizados [14,15]. O seu público-alvo são todos os clínicos e a sua população de pacientes-alvo são todos os adultos hospitalizados com hiperglicemia. Neste trabalho, ITI é definida *Revisão científica da tradução e comentário introdutório: Rui Duarte (Médico Internista/Diabetologista da Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal - APDP). Tradução: Carlos Pina e Brito (médico). 72 GUI_Controlo da glicemia nos Pacientes hospitalizados_72-77.indd 72 7/19/13 12:49 AM
    • Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados como a utilização de insulina intravenosa para alcançar um nível-alvo de glicemia com frequente medição da glicemia e ajuste das doses de insulina [14,15]. Nas Unida­ des de Cuidados Intensivos (UCIs) o alvo habitual da ITI é a normoglicemia (glicemia 4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL], enquanto que fora das UCIs os alvos têm sido mais variáveis (entre a normoglicemia e <11.1 mmol/L [<200 mg/dL]. Benefícios da ITI Nos pacientes hospitalizados, o potencial benefício de um nível de glicemia bem controlado é uma redução da morbilidade e da mortalidade e uma melhoria dos resultados de saúde. Todavia, as evidências relativas à comparação da ITI com normoglicemia ou controlo rigoroso da glicemia em doentes com ou sem diabetes mellitus não mostraram uma redução da mortalidade em pacientes das Unidades de Cuidados Intensivos Mé­ dicos (UCIMs), das Unidades de Cuidados Intensivos Cirúrgicos (UCICs), em doentes com enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC) ou lesão cerebral aguda, ou no contexto peri-operatório [14]. Os dados re­ lativos aos efeitos da ITI, tendo como alvo a normoglicemia, ao nível da redução da duração da estadia nas UCIs são antagónicos. Para além disso, estudos que avaliaram a incidência de infecção com o uso da ITI mostraram que existe alguma evidência de uma redução marginalmente significativa do risco de sepsis e uma redução não significativa da incidência de infecção [14]. Prejuízos da ITI O maior prejuízo da ITI é um risco aumentado de hipoglicemia; todos os estudos mostraram um aumento desse risco, especialmente em doentes em estado crítico [16-19]. Embora a evidência relativa às consequências da hipoglicemia nos pacientes hospitalizados não seja clara, alguns estudos mostraram que a ITI e a hipoglicemia [20] ou o aumento do tempo de internamento dos pacientes que experimentaram um ou mais episódios de hipoglicemia [21-24] encontra-se associado a um aumento da mortalidade. Preocupações adicionais relativas ao impacto da hipoglicemia incluem um risco aumentado de demência [25], isquemia transitória e libertação de catecolaminas [26-27]. Embora os níveis-alvo de glicemia avaliados na revisão das evidências tenham variado de forma ampla, evitar níveis-alvo < 7.8 mmoL/L (<140 mg/dl) deve ser uma prioridade porque os danos tendem a aumentar com níveis-alvo de glicemia mais baixos. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 72-77 Impacto da ITI sobre os Custos Actualmente, não existem estudos de custo-efectivida­ de que tenham incorporado os resultados dos estudos recentes para avaliar o impacto da ITI à luz das novas evidências. Existe alguma evidência relativa à avaliação do impacto da ITI sobre a utilização de recursos e um estudo multicêntrico de UCIs mostrou que a monitorização intensiva da glicemia e os ajustes de doses podiam custar até 2 horas de tempo da enfermagem, por cada paciente e por cada período de 24 horas (EUA$182 488 em salários de enfermagem e EUA$58 500 em material por ano) [29]. Prática Corrente Nos Estados Unidos, muitos hospitais e sistemas de cuida­ os de saúde desenvolveram protocolos para d implementar a ITI, de rotina, em pacientes em estado crítico [30,31], com base na evidência obtida num estudo que mostrou benefício a nível da mortalidade [10]. Toda­ via, não existem evidências que apoiem a hipótese de que os benefícios da ITI superam os seus prejuízos. Mes­ mo à luz das novas evidências, muitos sistemas conti­ nuam a recomendar um controlo moderado da glicemia devido à associação de hiperglicemia e infecção, má cicatrização de feridas, desidratação e outras complicações. Quando tratam a hiperglicemia, os clínicos que cuidam desses pacientes devem de ter em mente os danos causados pela hipoglicemia e devem evitar uma redução agressiva da glicemia. “Best Practice Advice” (Recomendações Para Uma Boa Prática) do ACP 1: Quando for utilizada insulinoterapia nos pacientes das  UCICs/UCIMs os clínicos deverão ter como nível-alvo para a glicemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) 2:  s clínicos deverão evitar níveis-alvo de glicemia O <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) porque com níveis-alvo de glicemia mais baixos, provavelmente, os prejuízos aumentarão. A nossa revisão das evidências mostra que, em pacientes com ou sem diabetes, a ITI, tendo como objectivo atingir a normoglicemia ou a quase normoglicemia, não providencia benefícios e pode mesmo causar prejuízos. Os resultados de vários estudos indicam que, comparativamente à terapêutica padrão, com controlo menos rigoroso da glicemia, utilizar a ITI para conseguir um controlo rigoroso da glicemia não reduz a mortalidade ou a duração do internamento hospitalar mas aumenta 73 GUI_Controlo da glicemia nos Pacientes hospitalizados_72-77.indd 73 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 72-77 Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados Quadro I - “Best Practice Advice” do ACP: Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados. Doença/Patologia Hiperglicemia nos pacientes internados Audiência-alvo Internistas, médicos de família, especialistas hospitalares, outros clínicos População de pacientes-alvo Adultos internados com hiperglicemia Intervenções Insulinoterapia intensiva (ITI) Resultados Mortalidade a curto prazo (28 dias, UCI) Evidências sobre a utilização da ITI para tratar a hiperglicemia em pacientes hospitalizados N ·  ão há diferença nível de mortalidade entre a insulinoterapia tendo como valores-alvo de glicemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) e a ITI com níveis-alvo de glicemia de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL) O ·  uso da ITI associa-se a um risco aumentado de hipoglicemia (risco relativo = 6.00; IC = 4.068.87) “Best Practice Advice” ·  BestPracticeAdvice” 1: Quando for utilizada insulinoterapia nos pacientes das UCICs/UCIMs os “ clínicos deverão ter como nível-alvo para a glicemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) ·  BestPracticeAdvice” 2: Os clínicos deverão evitar níveis-alvo de glicemia <7.8 mmol/L (<140 mg/ “ dL) porque com níveis-alvo de glicemia mais baixos, provavelmente, os prejuízos aumentarão UCICS = Unidades de cuidados Intensivos Cirúrgicos; UCIMs = Unidades de cuidados Intensivos Médicos. substancialmente o risco de hipoglicemia grave. Adicionalmente, para além dos custos a montante associados à implementação da ITI em meio hospitalar incorre-se também em custos a jusante com o tratamento dos prejuízos decorrentes desta. Em consequência, a ITI não deve ser usada para controlar rigorosamente a glicemia ou para normalizar a glicemia nos pacientes das UCICs ou UCIMs, com ou sem diabetes mellitus. Contudo, é importante ter em mente que, nos pacientes das UCIs, a hiperglicemia mal controlada se associa a um aumento da morbilidade e da mortalidade e a uma pioria dos resultados de saúde. Embora a evidência não seja suficiente para nos dar um espectro preciso para os níveis de glicemia, valores-alvo de 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/dL) constituem uma opção razoável para os pacientes das UCIs porque a insulinoterapia tendo como valores-alvo de glicemia 7.8 a 11.1 mmol/L (140-200 mg/ dL) associa-se a uma mortalidade semelhante à ITI com níveis-alvo de glicemia de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/ dL) e a um menor risco de hipoglicemia. No Quadro I resume-se o “Best Practice Advice” (Re­­ co­ endações Para Uma Boa Prática) do ACP para o m tratamento da hiperglicemia nos pacientes hos­ i­a­ p t li­ zados,com orientação baseada na evidência para providenciar “Cuidados de Alto Valor” seguros, eficazes e cus­to-conscientes. < BIBLIOGRAFIA intervention. Am Surg. 2005; 71: 171-174. 2.  apes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglyC caemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet. 2000; 355: 773-778. 3.  apes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P Gerstein HC. Stress C , hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients. Stroke. 2001; 32: 2426-2432. , 4.  urnary AP Gao G, Grunkemeier GL, et al. Continuous insulin F infusion reduces mortality in patients with diabetes under­ going coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 125: 1007-1021. 5.  omposelli JJ, Baxter JK 3rd, Babineau TJ, et al. Early posto­ P perative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998; 22: 77-81. 6.  mpierrez G, Isaacs S, Bazargan N, You X, Thaler L, Kitabchi U A. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 978-982. 7. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, Su SY,  et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009; 360: 1283-1297. 8.  urnary AP Cheek DB, Holmes SC, Howell WL, Kelly SP Achie­ , . F ving tight glycemic control in the operating room: lessons learned from 12 years in the trenches of a paradigmshift in anesthetic care. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 18: 339-345. 9.  almberg K, Rydén L, Efendic S, et al. Randomized trial of M 1.  ochicchio GV, Salzano L, Joshi M, Bochicchio K, Scalea TM. B insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin Admission preoperative glucose is predictive of morbidity and treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction mortality in trauma patients who require immediate operative (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol. 76 GUI_Controlo da glicemia nos Pacientes hospitalizados_72-77.indd 76 7/19/13 12:49 AM
    • Controlo da Glicemia nos Pacientes Hospitalizados 1995; 26: 57-65. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 72-77 21.  rabi YM, Dabbagh OC, Tamim HM, et al. Intensive versus A 10.  an den Berghe G, Wouters P Weekers F, et al. Intensive insulin V , conventional insulin therapy: a randomized controlled trial in therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367. medical and surgical critically ill patients. Crit Care Med. 2008; , 11.  err KJ, Furnary AP Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr Z 36: 3190-3197. A. Glucose control lowers the risk of wound infection in dia- 22. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy  betics after open heart operations. Ann Thorac Surg. 1997; 63: and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 356-361. 2008; 358: 125-139. 12.  ifetime benefits and costs of intensive therapy as practiced L 23. Devos P Preiser J, Melot C. Impact of tight glucose control  , in the diabetes control and complications trial. The Diabetes by intensive insulin therapy on ICU mortality and the rate of Control and Complications Trial Research Group. JAMA. 1996; hypoglycaemia: final results of the GLUCONTROL study. In- 276: 1409-1415. tensive Care Med. 2007; 33(suppl 2): S189. 13.  wens D, Qaseem A, Chou R, Shekelle P High-value, cost con. O 24. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased  scious care: concepts for clinicians to evaluate benefits, harms, hospital mortality in a heterogeneous population of critically and costs of medical interventions. Ann Intern Med. 2011; 154: ill patients. Mayo Clin Proc. 2003; 78: 1471-1478. 174-180. 14.  ansagara D, Fu R, Freeman M, Wolf F, Helfand M. Intensive K insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review. Ann Intern Med. 2011; 154: 268-282. 15.  aseem A, Humphrey LL, Chou R, Snow V, Shekelle P Use . Q of intensive insulin therapy for the management of glycemic  , 25. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009; 301: 1565-1572. 26. Desouza C, Salazar H, Cheong B, Murgo J, Fonseca V. Asso ciation of hypoglycemia and cardiac ischemia. Diabetes Care. 2003; 26: 1485-1489. control in hospitalized patients: a clinical practice guideline 27.  indström T, Jorfeldt L, Tegler L, Arnqvist HJ. Hypoglycaemia L from the American College of Physicians. Ann Intern Med. and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mel- 2011; 154: 260-267. 16.  ischer KF, Lees JA, Newman JH. Hypoglycemia in hospitalized F patients. N Engl J Med. 1986; 315: 1245-1250. 17.  rinsley J. Glycemic control in critically ill patients. Chest. 2007; K 132: 1-2. litus. Diabet Med. 1992; 9: 536-541. 28. Spyer G, Hattersley AT, MacDonald IA, Amiel S, MacLeod KM.  Hypoglycaemic counter-regulation at normal blood glucose concentrations in patients with well controlled type-2 diabetes. Lancet. 2000; 356: 1970-1974. 18.  hilo S, Berezovsky S, Friedlander Y, Sonnenblick M. HypoglyS 29. Aragon D. Evaluation of nursing work effort and perceptions  cemia in hospitalized nondiabetic older patients. J Am Geriatr about blood glucose testing in tight glycemic control. Am J Soc. 1998; 46: 978-982. Crit Care. 2006; 15: 370-377. 19.  riesendorp TM, van Santen S, DeVries JH, et al. Predisposing V 30. Institute for Health Care Improvement. Establish a glycemic factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Crit Care control policy in your ICU.http://www.ihi.org/knowledge/ Med. 2006; 34: 96-101. Pa­ es/Changes/EstablishaGlycemicControlPolicyinYourICU. g 20.  vensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P Dellborg M. AsS , aspx. Accessed May 2012. sociation between hyper- and hypoglycaemia and 2 yearall- 31.  lement S, Braithwaite S, Magee M, et al. Management of dia­ C cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary betes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004; events. Eur Heart J. 2005; 26: 1255-1261. 27: 553-591. 77 GUI_Controlo da glicemia nos Pacientes hospitalizados_72-77.indd 77 7/19/13 12:49 AM
    • RECOMENDAÇÕES G U I D E L I N E S Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83 Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c* Prescription and Determination of Glycosilated Hemoglobin A1c Direcção-Geral da Saúde Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, a DireçãoGeral da Saúde, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde e da Ordem dos Médicos, emite a seguinte: I >  - NORMA 1.  hemoglobina glicada A1c (HbA1c) é determinada, A por rotina, em todas as pessoas com diabetes melli­ tus, para avaliar o grau de controlo glicémico (Nível de evidência A, grau de recomendação I). Deve ser tido em conta que o seu valor pode ser alterado por ou­ tros fatores além da glicose (p.ex. hemoglobinopatias, situações de elevado turnover eritrocitário) (Nível de evidência C, grau de recomendação I). A 2.  determinação da HbA1c deve ser realizada, pelo menos, semestralmente em todas as pessoas com diabetes. Pode ser realizada, com maior frequência, com intervalo mínimo de 3 meses, em indivíduos com diabetes cujo tratamento mudou recentemente ou que não alcançaram os objetivos terapêuticos preconizados (Nível de evidência C, grau de recomendação I). E 3.  mbora a determinação da HbA1c possa ser consi­ de­ ada para diagnóstico da diabetes, quando ≥6,5%, r deverá privilegiar-se, para o diagnóstico da diabetes, o valor tradicional da glicose, obtida no plasma veno­ so em jejum ou os valores da prova de tolerância à glicose oral (PTGO) (Nível de evidência A, grau de re­ comendação IIa). 4.  utilização de testes de diagnóstico rápido da HbA1c A tem indicação no seguimento das pessoas com diabetes, mas não devem ser usados no diagnóstico da doença (Nível de evidência C, grau de recomendação III). 5.  s resultados da HbA1c deverão ser comunicados à O pessoa com diabetes, para que estes sejam introdu- zidos, com a ajuda da equipa de saúde, no “guia da pessoa com diabetes” (Nível de evidência C, grau de recomendação IIa). 6.  s laboratórios devem usar, para determinação da O HbA1c, apenas métodos certificados pelo National Gly­ohemoglobin Standardization Program (NGSP), c ras­treáveis à referência do Diabetes Control and Com­ plications Trial (DCCT) e calibrados de acordo com a padronização da International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) (Nível de evidência C, grau de recomendação IIa). P 7.  ara o controlo da qualidade da determinação laboratorial da HbA1c, devem utilizar-se dois níveis de con­ rolo, sem prejuízo de outras verificações recot mendadas pelo fabricante (Nível de evidência C, grau de recomendação I). 8. Os laboratórios que efetuam determinações da HbA1c devem participar em programas de avaliação externa da qualidade para esta determinação (Nível de evi­ dência C, grau de recomendação I). O 9.  s resultados devem ser apresentados nas unidades indicadas pela IFCC (mmol/mol), bem como em percentagem (NGSP/DCCT). Também é recomendada a apresentação do valor da glicemia média estimada, obtida por cálculo a partir do valor da HbA1c em percentagem, (ver p.f. II - Critérios c) e Anexo II) (Nível de evidência B, grau de recomendação IIb). 10.  s laboratórios devem estar alerta para as interferO ências potenciais (ver Anexo), nomeadamente as hemoglobinopatias, que podem afetar a determinação da HbA1c, dependendo do método utilizado. Ao escolher o método, os laboratórios devem ter em consideração potenciais interferências na sua população em particular, como, por exemplo, a alta prevalência de hemoglobinopatias em determinados grupos étnicos (Nível de evidência C, grau de recomendação I). * Norma da DGS nº 033/2011, actualizada em 06/12/2012, para Médicos do Sistema Nacional de Saúde e Laboratórios Clínicos. 78 GUI_Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c_78-83.indd 78 7/19/13 12:49 AM
    • Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c 11.  s excepções à presente Norma são fundamentadas A clinicamente, com registo no processo clínico. 12. A presente Norma, atualizada com os contributos re­ cebidos durante a discussão pública, revoga a versão de 30/09/2011. > II - CRITÉRIOS  A.  hemoglobina glicada resulta de uma reação não A enzimática, lenta e irreversível (glicação), entre a glicose que circula no sangue e os grupos amina livres existentes na hemoglobina dos eritrócitos. Previamente à glicação, ocorre uma reação enzimática reversível (glicosilação), por meio de glicosiltransferases, formando-se uma Hb A1c lábil ou préHbA1c, que pode interferir com alguns ensaios, embora isso não aconteça, presentemente, na maioria dos métodos laboratoriais. B.  IFCC desenvolveu um novo método de referência A padronizado para a determinação da HbA1c, aprovado por largo consenso em 2001, com unidades expressas em milimoles de hemoglobina A1c por mole de hemoglobina (mmol/mol). Segundo a IFCC [1], a HbA1c define-se como a hemoglobina irreversivelmente gli­ cada na porção N-terminal da valina, em uma ou nas duas cadeias beta da hemoglobina. Esta metodologia, mais específica, tem equivalência matemática (ver Anexo) com a determinação em percentagem, desde que a metodologia de determinação seja rastreável à referência do National Glycohemoglobin Standardi­ zation Program e do Diabetes Control and Complica­ tions Trial [2]. C.  glicação da hemoglobina varia em função da conA centração da glicose a que os eritrócitos são expostos, integrada ao longo do tempo de vida destas células. A hemoglobina glicada é um indicador de grande utilidade clínica, refletindo a glicemia média nas últimas 8 a 12 semanas [9], atendendo a que o tempo médio de vida dos eritrócitos é de 120 dias [3]. Vários estudos demonstraram uma correlação matemática significativa entre os resultados da HbA1c em percentagem, para métodos de determinação rastreáveis à referência DCCT/NGSP. Em relação à correlação entre a HbA1c e a glicemia média estimada [4], a sua aplicabilidade é aceitável na generalidade [5]. D. O doseamento da HbA1c para o diagnóstico de diabetes mellitus tem como desvantagens a possibilidade do resultado ser alterado por outros fatores além da glicose, tais como mudanças na duração de vida dos eritrócitos e etnia [7]. Algumas condições podem interferir com a determinação, como, por exemplo, he- Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83 moglobinopatias [8]; outra desvantagem é o seu custo. E.  determinação da HbA1c para o diagnóstico de diaA betes mellitus tem como vantagens o facto do indivíduo não necessitar de estar em jejum, as amostras poderem ser obtidas a qualquer hora do dia, haver muito pouca variabilidade biológica, a amostra ser estável e não alterada por fatores agudos, o ensaio estar padronizado em equipamentos de diversos fa­ bricantes, a sua concentração predizer o desenvolvimento de complicações microvasculares da diabetes e o facto de ser, também, o exame laboratorial indicado para orientar o tratamento [8]. >  II - AVALIAÇÃO I A.  avaliação da implementação da presente Norma é A contínua, executada a nível local, regional e nacional, através de processos de auditoria interna e externa. B.  parametrização dos sistemas de informação para A a monitorização e avaliação da implementação e impacto da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e das direções dos hospitais. C.  efetividade da implementação da presente Norma A nos cuidados de saúde primários e nos cuidados hospitalares e a emissão de diretivas e instruções para o seu cumprimento é da responsabilidade dos conse­ lhos clínicos dos agrupamentos de centros de saúde e das direções clínicas dos hospitais. D.  Direção-Geral da Saúde, através do Departamento A da Qualidade na Saúde, elabora e divulga relatórios de progresso de monitorização. E.  implementação da presente Norma é monitorizada A e avaliada através dos seguintes indicadores: i. Percentagem de pessoas com diagnóstico de dia betes, de entre as determinações de HbA1c efe­ tuadas por ano: (i)  umerador: número de inscritos com o diag­ N nóstico de diabetes que efetuaram HbA1c no ano; (ii) Denominador: número de determinações de  HbA1c efetuadas no ano. ii.  ercentagem de pessoas com HbA1c < 6,5%, de en­ re P t as pessoas com o diagnóstico de diabetes, por ano: (i)  umerador: número de inscritos com o N diag­ óstico de diabetes que efetuaram a n determinação de HbA1c, com o resultado de HbA1c < 6,5%, no ano; (ii)  enominador: número de inscritos com o D diagnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c. 79 GUI_Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c_78-83.indd 79 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83 iii.  ercentagem de pessoas com HbA1c ≥ 6,5% e P ≤ 8% , de entre as pessoas com o diagnóstico de diabetes, por ano: (i)  umerador: número de inscritos com o diN agnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c, com o resultado de HbA1c ≥ 6,5% e ≤ a 8%, no ano; (ii) Denominador: número de inscritos com  o diagnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c. iv.  ercentagem de pessoas com HbA1c > 8%, de P entre as pessoas com o diagnóstico de diabetes, por ano: (i)  umerador: número de inscritos com o N diagnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c, com o resultado de HbA1c > 8%, no ano; (ii) Denominador: número de inscritos com o  diagnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c. v. Custo médio da determinação da HbA1c por  doente, de entre as pessoas com diagnóstico de diabetes que efetuaram esta determinação, por ano: (i) Numerador: custo da determinação da HbA1c  x número médio de determinações de HbA1c no ano, por cada inscrito com o diagnóstico de diabetes; (ii) Denominador: número de inscritos com o  diagnóstico de diabetes que efetuaram a determinação de HbA1c, no ano. > IV - FUNDAMENTAÇÃO  A.  fundamentação da presente Norma emerge das A di­etrizes e recomendações para os exames labora­ r toriais no diagnóstico e seguimento da diabetes, ela­ boradas pela Academia Americana de Bioquímica Clí­ ica e Associação Americana de Química Clínica, n com a aprovação da Associação Americana de Diabetes (ADA). Estas diretrizes e recomendações resultam das mais recentes revisões bibliográficas e síntese da evidência [5,8]; B.  stá amplamente aceite a utilização da HbA1c, quer E como índice de glicemia média, quer como preditor do risco de desenvolver complicações crónicas da dia­betes [3,10] ou de complicações relacionadas com a gravidez e parto nas mulheres com diabetes prévia à gravidez [11]. A maioria das sociedades científicas emanou diretrizes sobre o tratamento da diabetes, sendo o valor da HbA1c o parâmetro utilizado como instru- Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c mento de monitorização da terapêutica, levando ao seu ajuste, se o seu valor não estiver dentro dos objetivos preconizados para cada doente [12-15]; C.  ecorre-se, também, cada vez mais à HbA1c como ins­ R trumento de monitorização em programas de avaliação da qualidade dos cuidados prestados pelos profissionais de saúde na área da diabetes [16,17]; D.  m qualquer pessoa com diabetes, a frequência da E determinação da HbA1c depende da situação clínica, do esquema terapêutico utilizado, podendo variar entre 3 a 6 meses [5]; E.  á muito que se equaciona a utilização da HbA1c H no diagnóstico da diabetes, mas a falta de padronização do método na sua determinação, até há relativamente pouco tempo, tem constituído o seu principal obstáculo. Com a generalização progressiva da padronização pela NGSP e IFCC e novos dados a demonstrar a associação entre o valor da HbA1c e o risco de retinopatia [18], levou a que uma comissão internacional de peritos recomendasse a utilização da HbA1c no diagnóstico da diabetes [19]. Ao fazer a suas recomendações esta comissão considerou algumas vantagens técnicas (estabilidade pré-analítica, varia­ bilidade biológica) e conveniência clínica da HbA1c sobre a determinação da glicemia. Para o diagnóstico de diabetes, um teste positivo (HbA1c ≥6,5%) deve ser confirmado através da repetição do teste numa co­ lheita distinta [5], tal como quando a glicemia é ≥ 126 mg/dL em jejum (≥ 8 horas). Em analogia ao conceito dos estádios de hiperglicemia intermédia definidos pelos resultados da glicemia em jejum ou na PTGO, a ADA, a Endocrine Society, a OMS e a AACE, esta última de forma mais limitada [8,13], atribuiram o mesmo significado a estas situações, com valores de HbA1c entre 5,7% e 6,4 %. Para além da menor experiência adquirida na utilização da HbA1c para o diagnóstico, o seu custo (o custo da determinação da HbA1c é cerca de seis vezes superior ao do doseamento da glicose; 7,30 €/determinação HbA1c vs 1,20 €/doseamento da glicose) [20], constituirá uma das barreiras para a sua uti­ lização massiva no rastreio e diagnóstico da diabetes. F.  HbA1c pode ser usada para o diagnóstico de diabeA tes, com valores ≥ 6,5%, se realizados num laboratório credenciado. Tal como acontece quando se utiliza a HbA1c como instrumento de decisão no tratamento da diabetes, fatores que interfiram ou que prejudi­ quem a determinação da HbA1c impedem o seu uso no diagnóstico [8]; G.  ituações que afetam a vida dos eritrócitos podem S causar resultados adulterados, independentemente do método utilizado [8]; 80 GUI_Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c_78-83.indd 80 7/19/13 12:49 AM
    • Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c H.  as amostras com HbA1c com resultados abaixo do N limite inferior do intervalo de referência ou HbA1c >15%, o teste deve ser repetido, após se afastarem possíveis causas de interferências, como, por exem­ plo, hemoglobinopatias, hemoglobinas quimicamen­ te modificadas, anemias hemolíticas, etc. [8]; I.  s valores de HbA1c incompatíveis com a apresentaO ção clínica devem ser investigados [8]. Os métodos de determinação da HbA1c na amostra de sangue obtida de punção capilar não são suficientemente exatos pa­ ra utilização no diagnóstico de diabetes [8]; J.  ara a determinação da HbA1c são desejáveis coefi­ P cientes de variação intralaboratorial < 2% e interlaboratoriais < 3,5% [8]. >  - APOIO CIENTÍFICO V A.  presente Norma foi elaborada pelo Departamento A r da Qualidade na Saúde, de acordo com anterio­es [21,22] c d do­ umentos normativos da Direção-Geral da Saú­ e e pelo Conselho para Auditoria e Qualidade da Ordem dos Médicos, através dos seus Colégios de Especialidade, ao abrigo do Protocolo entre a DireçãoGeral da Saúde e a Ordem dos Médicos, no âmbito da melhoria da Qualidade no Sistema de Saúde. B.  orge Dores (coordenação científica), Elisabete Melo J Gomes (coordenação executiva), João Sequeira Duar­ te. C. Foram subscritas declarações de interesse de todos os peritos envolvidos na elaboração da presente Norma. D.  oi ouvido o Diretor do Programa Nacional para a F Dia­betes. E.  conteúdo científico da presente Norma foi valida­ O do pelo Professor Doutor Henrique Luz Rodrigues, responsável pela supervisão e revisão científica das Normas Clínicas e pela Comissão Científica para as Boas Práticas Clínicas integrando-se os contributos, recebidos durante o período de discussão pública, sustentados cientificamente e acompanhados das res­ petivas declarações de interesses. < Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83 Sigla/ Acrónimo Designação AACE American Association of Clinical Endocrinologists ADA American Diabetes Association DCCT Diabetes Control and Complications Trial GME Glicemia Média Estimada HbA1c Hemoglobina A1c ou hemoglobina glicada HbF Hemoglobina fetal IDF International Diabetes Federation IFCC International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program OMS Organização Mundial da Saúde PTGO Prova de Tolerância à Glicose Oral SI Sistema Internacional de Unidades Goodall I, et al. IFCC reference system for measurement of haemoglobin A1c in human blood and the national standardi­ zation schemes in the United States, Japan and Sweden: a method-comparison study. Clin Chem. 2004; 50: 166-174. 3.  oldstein DE, Little RR, Lorenz RA, et al. Tests of glycemia in G diabetes. Diabetes Care. 2004; 27: 1761-1773. 4.  athan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Hei­ N ne RJ. A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translating the A1c assay into estimated average glucose values. Diabetes Care. 2008; 31: 1473-1478. 5.  DA. Standards of medical care in diabetes – 2012. Diabetes A Care. 2012; 35(Suppl 1): S11-S63. 6.  empe JM, Soros AA, Chalew SA. Estimated average glucose H and self-monitored mean blood glucose are discordant estimates of glycemic control. Diabetes Care. 2010; 33: 1449-51. 7.  erman WH, Ma Y, Uwaifo G, et al. Diabetes Prevention ProH gram Research Group. Differences in A1c by race and ethnicity among patients with impaired glucose tolerance in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care. 2007; 30: 2453-2457. 8.  acks DB, Arnold M, Bakris GL, Bruns DE, Horvath AR, Kirkman S BIBLIOGRAFIA 1.  eppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, J Miedema K, Mosca A, Mauri P Paroni R, Thienpont L, Umemo, MS, Lernmark A, Metzger BE, Nathan DM. Guidelines and Re­ commendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Clinical Chemistry. 2011; 57: e1-e47. to M, Weykamp C; International Federation of Clinical Chemis- 9.  se of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diaU try and Laboratory Medicine (IFCC): Approved IFCC reference betes mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. method for the measurement of HbA1c in human blood. Clin World Health Organization 2011. Chem Lab Med. 2002; 40: 78-89. 2.  oelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K, Barr JR, H 10.  DA implications of the Diabetes Control and Complications A Trial (Position statement). Diabetes Care. 2000; 23: Suppl 1: S24-6. 81 GUI_Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c_78-83.indd 81 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83 Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c 11.  itzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting K diabetes for pregnancy:summary of evidence and consensus 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation; 2005. D 16.  avidson MB. Diabetes research and diabetes care. Where do recommendations for care. Diabetes Care. 2008; 31: 1060-1079. I 12. nzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, we stand? Diabetes Care. 1998; 21: 2152-2160. 17.  DA. Provider notes: The newsletter of the ADA/NCQA ProA Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Ma­ vider Recognition Program. Provid Notes. 2000; 1: 1-4. nagement of hyperglycaemia in type 2 diabetes:a patient-cen- C 18.  olagiuri S, Lee CM, Wong TY, et al. DETECT-2 Collaboration tered approach. Position statement of the American Diabetes Writing Group. Glycemic thresholds for diabetes-specific reti- Association (ADA) and the European Association for the Study nopathy: implications for diagnostic criteria for diabetes. Dia- of Diabetes (EASD). Diabetologia. Online on 18.04.2012 http:// betes Care. 2011; 34: 145-150. www.easd.org/easdwebfiles/statements/EASD_ADA%20posi- International Expert Committee. International Expert Com19.  tion%20statement.pdf mittee report on the role of the A1c assay in the diagnosis of A 13.  ACE Diabetes Care Plan Guidelines. Endocr Pract. 2011; 17 (Suppl.2): 1-53. diabetes. Diabetes Care. 2009; 32: 1327-1334. P 20.  ortaria 132/2009 de 30/1 que aprova as tabelas de preços a N 14.  ational Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type praticar pelo SNS. DR 1ª Série, nº 21 de 30 de janeiro de 2009. 2 diabetes: national clinical guideline for management in pri- C 21.  ircular Normativa da DGS Nº 23/DSCS/DPCD, de 14/11/2007: mary and secondary care (update). London: Royal College of Physicians; 2008. ”Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes”. N 22.  orma da DGS Nº 002/2011, de 14/01/2011; ”Diagnóstico e I 15. DF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type Classificação da Diabetes Mellitus”. ANEXOS ANEXO I: ALGORITMO CLÍNICO/ÁRVORE DE DECISÃO Rastreio/Diagnóstico da Diabetes mellitus Glic Jejum ≥126 mg/dL* Glic 2h após PTGO ≥200 mg/dL Glic Ocasional ≥200mg/dL com sintomas HbA1c ≥6.5%* NÃO Glicemia Jejum ≥110 <126 mg/dL NÃO SIM Diabetes mellitus Prescrição da HbA1c Dentro dos valores de referência SIM PTGO 2h ≥ 140 <200 mg/dL SIM Investigar HbA1c 6/6 meses SIM Suspeita de Hemoglobinopatia TDG NÃO NÃO AGJ HbA1c 6/6 meses SIM HbA1c dentro dos objetivos NÃO Ajuste terapêutico * Confirmado numa colheita distinta, quando para diagnóstico AGJ: Anomalia da Glicemia em Jejum TDG: Tolerância Diminuída à Glicose HbA1c 3/3 meses 82 GUI_Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c_78-83.indd 82 7/19/13 12:49 AM
    • Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 78-83 ANEXO II: QUADROS, TABELAS E GRÁFICOS QUADRO I: COMPARAÇÃO ENTRE OS VALORES DA HbA1c E A GLICEMIA MÉDIA ESTIMADA HbA1c Glicemia Média Estimada (GME) IFCC 20 mmol/mol NGSP/DCCT 4% Sistema Convencional 68 mg/dL Sistema Internacional (SI) 3.8 mmol/L 31 mmol/mol 42 mmol/mol 5% 97 mg/dL 5.4 mmol/L 6% 126 mg/dL 48 mmol/mol 7 mmol/L 6.5% 140 mg/dL 7.8 mmol/L 53 mmol/mol 7% 154 mg/dL 8.6 mmol/L 59 mmol/mol 7.5% 169 mg/dL 9.4 mmol/L 64 mmol/mol 8% 183 mg/dL 10.2 mmol/L 75 mmol/mol 9% 212 mg/dL 11.8 mmol/L 86 mmol/mol 10% 240 mg/dL 13.3 mmol/L 97 mmol/mol 11% 269 mg/dL 14.9 mmol/L 108 mmol/mol 12% 298 mg/dL 16.5 mmol/L Equações e fatores de conversão Equação de conversão de unidades IFCC para unidades NGSP/DCCT da HbA1c: Unidades NGSP/DCCT de HbA1c (%) = 0.09148 x unidades IFCC de Hb A1c (mmol/mol) + 2.152 Equações de cálculo da Glicemia Média Estimada (GME) a partir dos valores da HbA1c em %: GME em mg/dL = 28.7 x HbA1c (%) - 46.7 (equação válida para métodos rastreáveis à referência NGSP/DCCT) GME em mmol/L = 1.59 x HbA1c (%) - 2.59 (equação válida para métodos rastreáveis à referência NGSP/DCCT) Fatores de conversão das unidades de glicose entre Sistemas Convencional e Internacional (SI): mmol/L = mg/dL x 0.0555 mg/dL = mmol/L x 18.0182 QUADRO II: FATORES QUE INFLUENCIAM A DETERMINAÇÃO DA HbA1c 1. Eritropoiese HbA1c aumentada: deficiência de ferro ou de vitamina B12, diminuição da eritropoiese. HbA1c diminuída: administração de eritropoietina, ferro ou vitamina B12, reticulocitose, doença hepática crónica. 2. Alteração da Hemoglobina Alterações genéticas ou químicas na hemoglobina: hemoglobinopatias, HbF, metahemoglobina, podem aumentar ou diminuir a HbA1c. 3. Glicação HbA1c aumentada: alcoolismo, insuficiência renal crónica, diminuição do pH intraeritrocitário. HbA1c diminuída: aspirina, vitamina C e E, algumas hemoglobinopatias, aumento do pH intraeritrocitário. HbA1c variável: determinantes genéticas. 4. Destruição dos eritrocitos HbA1c aumentada: aumento do tempo de vida dos eritrocitos: esplenectomia. HbA1c diminuída: diminuição do tempo de vida dos eritrocitos: hemoglobinopatias, esplenomegalia, artrite reumatóide, fármacos tais como, antirretrovirais, ribavirina e dapsona. 5. Doseamento HbA1c aumentada: hiperbilirrubinemia, hemoglobina carbamilada, alcoolismo, doses elevadas de aspirina, consumo crónico de opiácios. HbA1c diminuída: hipertrigliceridemia. HbA1c variável: hemoglobinopatias. Adaptado de: Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization 2011 (9) 83 GUI_Prescrição e Determinação da Hemoglobina Glicada A1c_78-83.indd 83 7/19/13 12:49 AM
    • CONFERÊNCIA CONFERENCE Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã* National Program for Diabetes: Yesterday, Today and Tomorrow J. M. Boavida Médico Endocrinologista da Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal - APDP Director do Programa Nacional para a Diabetes de Diabetologia (SPD) em conjunto com a Associação O Dr. José Manuel Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDP) e outras Boa­ida começou por v instituições e entidades, criou o registo DOCE (Registo recordar que o ProNacional de Diabetes Tipo 1 e Tipo 2, infanto-juvenil), grama da Dia­ etes é b coordenou o programa de sistemas de perfusão conum dos mais antigos tínua de insulina, coordenou a produção dos textos norm progra­ as de Saúde mativos e orientadores para o tratamento da diabetes, Pública em Portugal, introduziu o novo questionário de risco SAPE, coordedatando dos anos 70 nou a elaboração do Despacho de Criação das Unidades – foi criado aquando Coordenadoras Funcionais para a Diabetes nos CP e das do III Plano de FoUnidades Integradas de Diabetes (UID) nos hospitais mento, 1968-1973 – e (despacho 3052/2013), orientou a edição do Processo que, ao longo das dé­ Assistencial Integrado da Diabetes (PAI Diabetes), lancadas, sofreu várias çou o “Selo do Programa”, lançou as campanhas “Apren­ c vi­ issitudes e assumiu da a Cuidar de Si”, “Stop Diabetes”, “Caminhar para o diversas configurações, d v tendo integra­ o a diEquilíbrio”, “Juntos é mais Fácil” e “Vi­ er a Vida”, apoiou mensão de prevenção o Dia Mundial da Diabetes e realizou programas e enna revisão de 2007 – passando então a designar-se como contros com as autarquias. Pro­grama Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes (PNPCD). Em 2012, foi definido como programa de saúde prioritário, passou a de­ signar-se como Programa Nacional para a Diabetes (PND) e passou a ter um “microsite” próprio no portal da Direcção-Geral de Saúde. Nos últimos anos, entre outras ac­ tividades desenvolvidas, o Progra­ ma melhorou a produção e o acesso à informação sobre a Diabetes com a criação do Observatório Na­ cional da Diabetes, apoiou o estudo da Prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB), desenFigura 1 - Prevalência estimada da diabetes a nível mundial. volvido pela Sociedade Portuguesa *Conferência na Reunião Anual da SPD – Tomar, 1 de Março de 2013 (reportagem: Carlos Pina e Brito – médico). 84 CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 84 7/19/13 12:49 AM
    • Doentes Saídos co 80.000 40.000 20.000 12.233 12.2 2002 20 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 7,2 % 74.2 60.000 0 Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã 67.136 Diabetes - D Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatís com uma duração inferior a 24 ho 12,7 % 7,2 % 12,7 % 5,5 % Doentes Saídos de internamentos hospitalares é 8,3% da população adulta mundial Prevalência da Diabetes padece de diabetes, mas mais de 50% destas (Diagnosticada) 2 000 pessoas não estão diagnosPrevalência da Diabetes 1 800 ticadas (no caso de Portugal (Diagnosticada) 1 600 44% de pes­oas não diags 1 400 Prevalência da Diabetes nosticadas, na população en1 200 Prevalência da Diabetes 1 000 tre os 20 e os 79 anos). Total Total 800 Prevalência da Diabetes Prevalência da Diabetes a resumir a epidePassando 600 (Não Diagnosticada) miologia (Não Diagnosticada) da diabetes no nos­­ 400 so país, com base no último 200 Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND “Relatório Anual do Ob­ erva­ s 0 Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND tó­io Nacional da Dia­ etes” r b Amputação Major Figura 2 - Prevalência da diabetes em Portugal – 2011. População 20-79 anos (ajustada à distriAmputação Minor buição da população - censos). (a­resentado em Fevereiro p Amputações Total de 2013) o Dr. Boavida ex12,7% 2,6% Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N plicou que a prevalência da Amputação major: amputaçã 13,8% diabetes em Portugal é de 12,7% na população adul26,5% 12,7% 2,6% 60,8% ta (Figura 2), sendo que 32,9% da população adulta 10,0% (corres­ ondendo a 3 milhões de indivíduos) ou tem p 13,8% diabetes ou tem hi­ erglicemia intermédia (Figura 3). p 26,5% Verifica-se um crescimento acentuado do número de 60,8% novos casos diagnosticados anualmente, em Portugal, 10,0% na última década. Em 2011 estima-se a existência de 652 novos casos de diabetes por cada 100.000 habitantes AGJ+TDG (Quadro I). TDG A diabetes tipo 1 nas crianças e nos jovens em Portugal AGJ Utentes com Diabete Diabetes Utentes com Diabetes com Consulta Registada (dados do Registo DOCE), em 2011, atingia mais de 3 mil Hiperglicemia Intermédia (com Consulta Regista – SNS- 2011 indivíduos com idades entre 0-19 anos, o que corres­ Normoglicemia ponde a 0,14% da população portuguesa neste escalão Utentes com Diabete Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND Utentes com Diabetes com Consulta Registada II). etário (Quadro (com Consulta Regista – UCSP -2011 A prevalência da diabetes gestacional em Portugal Con­ Figura 3 - Prevalência da diabetes e da hiperglicemia intermédia tinental em 2011 foi de 4,9% da população parturiente – 2011 (ajustada à distribuição da população - censos). Utentes com Diabetes Utentes com Diabetes com Consulta Registada o SNS durante esse ano, registando um que utilizou (com Consulta Regista – USFUtentes com Diabetes com Consulta Registada anos comparati- 2011 (84,0% em 2010) acréscimo significativo nos últimos três Todavia, como salientou o prelector, a actual incidência Fonte: ACSS - SIARS vamente ao período anterior. Apesar da alteração regisFonte: ACSS - SIARS – SNS- 2011 e prevalência da diabetes em Portugal e a nível mundial, tada nos critérios de diagnóstico em vigor a partir de e a sua evolução prevista, colocam grandes desafios aos Janeiro de 2011, a tendência de evolução mantém-se Utentes com Diabetes (com HbA1c PNDs, aos Sistemas Nacionais de Saúde, aos prestadores registada) constante em 2011 (Quadro III). com HbA1c < 6,5% SNS - 2011 Utentes sociedades Passando a abordar a Registada de cuidados às pessoas com diabetes e– àscom Diabetes com Consulta mortalidade e a letalidade intraUtentes com Diabetes humanas no seu todo. Actualmente, existem 371 mi­ resultado < 100 mg/dl – UCSP -2011 hospitalar associadas à diabetes, o prelector explicou lhões de pessoas com Utentes comMundo (Figura HbA1c registada) 2010, a diabetes representou cerca de sete anos diabetes no Diabetes (com 1), isto que, em com HbA1c < 6,5% – UCSP - 2011 Utentes com Diabetes de vida perdida por cada óbiQuadro I - Incidência da diabetes em Portugal. Utentes com Diabetes com Consulta Registada resultado < 100 mg/dl to por diabetes na população Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) 2000 2002 2003 2004 com idade inferior a 70 anos % - 2011 (84,0% 2010) 2010) HbA1c– USF – USF - 2011 em com < 2005 (55,5% em2000 2002 2003 2004 6,5% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2002(Quadro IV).de Óbitos à letaliQuanto Utentes com Diabetes -2011 N.º Fonte: AC Fonte: ACSS SIARS -(26,6% em 2010) Internamentos 612 760 711 655 Fonte: ACSS --SIARS dade intra-hospitalar registaresultado < 100 mg/dl por DM – DP N.º se uma Fonte: ACSS - SIARS desta nos diminuição de novos doentes hospitalizados com Letalidade Intra377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6 casos por 100 000 Utentes com Diabetes Diabetes registada) (com HbA1c (com HbA1c registada) diabetes, -Hospitalar DM – DP 5,9% 6,2% 5,8% 5,2% quer como Utentes com (Óbitos/Total de diagindivíduos Internamentos) com HbA1c > 8% – SNS - 2011 nóstico principal quer como com HbA1c < 6,5% – SNS - 2011 Fonte: Médicos Sentinela - INSA diagnóstico de Óbitos nos Isto, associado. N.º Internamentos 5 713 7 415 8 052 8 001 Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) por DM – Total com HbA1c > 8% – UCSP - 2011 2009 2008 2011 85 Utentes com Diabetes (com2010 HbA1c registada) 5,5 % AGJ+TDG TDG Diabetes AGJ Hiperglicemia Intermédia Normoglicemia Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND 77,8% 59,9% 72,1% 55,8% 86,2% 64,9% 77,8% 40,7% 72,1% 5 26,1% 86,2% 44,7% 5 23,8% 37,3% 6 29,0% 19,7% 40,7% 2 19,3% 37,3% com HbA1c < 6,5% – UCSP - 2011 N.º de Casos Totais 1 578 1 662 1 738 Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) (0-14 anos) com HbA1c > 8% – USF - 2011 (26,7% em 2010) Taxa de Prevalência CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 85 da Diabetes tipo 1 0,10% 0,10% 0,11% 0-14 anos) - SIARS Fonte: ACSS 20,2% 1 764 0,11% Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Letalidade Intra-Hospitalar DM – Total (Óbitos/Total de Internamentos) 9,2% 9,3% 9,3% 8,8% 2 7/19/13 12:49 AM Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos (Diagnóstico Associado) – Continente - SNS; Tratamento OND
    • 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 % 2002-2011 % 2002-2011 2000 2002 2003 2004 N.º de Óbitos 2000 2002 2003 2004 - Internamentos 612 760 711 655 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 por DM – DP N.º N.º de Óbitos de novos - Internamentos 612 760 711 655 Letalidade Intra377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6 casos por por DM – DP N.º -Hospitalar DM – DP 2000 2002 2003 2004 Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã % 100 000 5,9% 6,2% 5,8% 5,2% (Óbitos/Total de de novos 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2002indivíduos Internamentos) -2011 Letalidade Intra377,4 n.d. 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6 casos por N.º de Óbitos -Hospitalar DM – DP 612 - Internamentos 760 711 655 100 Médicos Sentinela - INSA 5,9% 6,2% 5,8% 5,2% Fonte:000 (Óbitos/Total de por DM – DP N.º de Óbitos nos N.º indivíduos Internamentos) Quadro II - Prevalência da diabetes tipo 1 nas crianças e nos jovens em Portugal – 2008-2011. 5 713 7 415 8 052 8 001 ape­ar deInternamentos um aus se registar de novos por DM – Total Letalidade últimos 10 377,4 362,9 485,9 606,4 460,8 511,1 581,9 571,1 623,5 651,8 +79,6 casos por Fonte: Médicos Sentinela - INSA n.d. mento (42%denos IntraN.º Óbitos nos 2008 2009 2010 2011 -Hospitalar DM – DP 100 000 5,9% 6,2% Internamentos 5 713 7 415 85,8% 85,2% 052 001 anos) do Letalidade Intra- óbitos número de (Óbitos/Totalde indivíduos N.º de Casos Totais por DM – Total Internamentos) -Hospitalar DM 1 578 1 662 1 738 1 764 9,2% 9,3% 9,3% 8,8% nos internamentos com regis­ (0-14 anos) 2008 2009 2010 2011 – Total (Óbitos/Total Fonte: Médicos Sentinela - INSA de Internamentos) to de diabetes como diagLetalidade IntraN.º de Óbitos nos N.º de Casos Totais da Diabetes tipo 1 Taxa de Prevalência -Hospitalar DM Internamentos 5 713 7 415 8 052 8 001 1 578 1 662 1 738 1 764 0,10% 0,10% 0,11% 0,11% 9,3% (Doentes Saídos nóstico associadoTotal Fonte : GDH’s –(Quadro V). Internamentos 9,3% 8,8% ACSS/DGS; 9,2% (0-14anos) 0-14 anos) – Total (Óbitos/Total N.º de por DM – (Diagnóstico Associado) – Continente - SNS; Tratamento OND de Internamentos) No Quadro VI apresenta-se a 2008 2009 2010 2011 Taxa de Prevalência da Diabetes tipo 1 N.º de Casos Totais 0,10% 0,10% 0,11% 0,11% Fonte : GDH’s ACSS/DGS; N.º de letalidade Letalidade–Intra- (glo­ Internamentos (Doentes Saídos intra-hospitalar 2 547 2 749 2 960 3 056 0-14de Casos N.º anos) -Hospitalar DM (0-19 anos) Totais (Diagnóstico Associado) – Continente - SNS; Tratamento OND 1 578 1 662 1 738 1 764 9,2% 9,3% 9,3% 8,8% (0-14 anos) bal e da população com dia– Total (Óbitos/Total N.º de Casos Totais da Diabetes tipo 1 Taxa de Prevalência de Internamentos) 2 547 2 749 2 960 3 056 0,12% 0,13% 0,14% 0,14% betes) por capítulos da CID-9 Taxa de Prevalência da Diabetes tipo 1 (0-19 anos) (0-19 anos) 0,10% 0,10% 0,11% 0,11% Fonte GDH’s – ACSS/DGS; N.º de 0-14 anos) dos hospitais :do SNS, em–2011. Internamentos (Doentes Saído Total - Letalidade Intra-Hospitalar (Diagnóstico Associado) Continente - SNS; Tratamento OND Fonte: Registo DOCE – DGS; Tratamento tipo 1 Taxa de Prevalência da Diabetes OND 0,12% 0,13% 0,14% 0,14% O número de doentes saídos Doenças Infeciosas e Parasitárias (I. 001-139) (0-19 anos) N.º de Casos Totais 2 547 2 749 2 960 3 056 Total - Letalidade Intra-Hospitalar dos internamentosAparelho Respiratório (VIII. 460-519) (0-19 anos) Doenças do nos hosFonte: Registo DOCE – DGS; Tratamento OND Quadro III - Prevalência da diabetes gestacional em Portugal Continental – Utentes do SNS (doentes 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Taxa dos internamentos) 2005-2011. saídosde Prevalência da Diabetes tipo 1 0,12% 0,13% 0,14% 0,14% (0-19 Casos N.º deanos) Totais (GDH = V27+648.8) Taxa de Prevalência da Diabetes Gestacional N.º de Casos Totais (GDH = V27+648.8) 3 085 2005 3,4% 3 085 2 987 2006 3,4% 2 987 2 770 2007 3,3 % 2 770 2 837 2008 3,3 % 2 837 3 219 2009 3,9% 3 219 3 576 2010 4,4% 3 576 3 809 2011 4,9% 3 809 Taxa de Prevalência da Diabetes Gestacional 3,4% 2005 3,4% 2006 3,3 % 2007 3,3 % 2008 3,9% 2009 4,4% 2010 4,9% 2011 Fonte: Registo DOCE – DGS; Tratamento OND Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; Tratamento OND Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; Tratamento OND 2006 N.º de Casos Totais (GDH = V27+648.8) 3 085 2 987 2 770 2007 2 837 2008 3 219 2009 3 576 2010 3 809 N.º de Anos Potenciais de Vida Perdidos Taxa de Prevalência da Diabetes Gestacional (APVP) por Diabetes (População <70 Anos) 3,4% 3,4% 4 3,3 % 590 2006 5 3,3 % 538 2007 5 3,9% 773 2008 54,4% 670 2009 4,9% 5 425 2010 2006 49,4 1,1% 2007 59,7 1,4% 2008 62,9 1,5% 2009 61,6 1,5% 2010 59,0 1,5% 4 590 5 538 5 773 5 670 5 425 6,6 49,4 6,7 59,7 7,5 62,9 7,5 61,6 7,1 59,0 1,1% 1,4% 1,5% 1,5% 1,5% 6,6 6,7 7,5 7,5 7,1 49,4 59,7 62,9 61,6 59,0 6,6 6,7 7,5 7,5 7,1 2010 2011 Quadro IV –-ACSS/DGS; Estatísticas de Morbilidade Hospitalar; Tratamento OND Anos potenciais da vida perdidos (APVP) por diabetes mellitus em Portugal – população Fonte: GDH´s N.º AnosnosPotenciais Diabetes – APVD <70 de Anos2006-2010.de Vida Perdidos 1,1% 1,4% 1,5% 1,5% 1,5% 4 590 5 538 5 773 5 670 5 425 (População <70 Anos) (APVP) por Diabetes (População <70 Anos) N.º de Anos Potenciais de Vida Perdidos por Diabetes Diabetes nos APVD por 100.000 <70 Anos) de Vida Perdidos (População hab. (População <70 Anos) N.º de Anos Potenciais (APVP) por Potenciais de Vida Perdidos por Anos Potenciais de Vida Perdidos<70 Anos) Diabetes N.º de AnosDiabetes (População por Diabetes por Óbito (População <70 Anos) por 100.000 hab. (População <70 Anos) Diabetes nos APVD (População <70 Anos) Fonte: INE; Óbitos por Causas de Morte; Tratamento OND por Óbito Anos Potenciais de Vida Perdidos por Diabetes (População <70 Anos) de Vida Perdidos por Diabetes N.º de Anos Potenciais por 100.000 hab. (População <70 Anos) Fonte: INE; Óbitos por Causas de Morte; Tratamento OND Anos Potenciais de Vida Perdidos por Diabetes por Óbito (População <70 Anos) Fonte: INE; Óbitos por Causas de Morte; Tratamento OND Quadro V - Letalidade intra-hospitalar nos doentes hospitalizados com diabetes. 2000 ,11% 711 655 680 605 564 548 509 472 440 5,9% 6,2% 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0% 5 713 7 415 8 052 8 001 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551 Letalidade Intra-Hospitalar DM – Total (Óbitos/Total de Internamentos) 764 760 N.º de Óbitos nos Internamentos por DM – Total 011 612 Letalidade Intra-Hospitalar DM – DP (Óbitos/Total de Internamentos) +79,6 2002 N.º de Óbitos - Internamentos por DM – DP % 2002-2011 2003 2004 2005 2006 9,2% 9,3% 8,8% 8,5% 8,4% 9,3% 8,8% 8,7% 2007 8,4% 2008 2009 8,1% 7,7% Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos) por DM – DP (Diagnóstico Principal) e por DM – DA (Diagnóstico Associado) – Continente - SNS; Tratamento OND 056 Letalidade Intra-Hospitalar DM (Óbitos – DM /Total de Internamentos - DM) Letalidade Intra-Hospitalar Global (Óbitos/Total de Internamentos) 7,7% 2,3% Doenças Infeciosas e Parasitárias (I. 001-139) 19,5% 12,0% Doenças do Aparelho Respiratório (VIII. 460-519) 16,0% 10,8% pitais do Doenças Infeciosas e Parasitárias (I. 001-139) SNS com diabetes Neoplasias (II. 140-239) como diagnósticoAparelho Circulatório (VII. 390-459) Doenças do principal Respiratório (VIII. 460-519) Total Letalidade Intra-Hospitalar apresentaLesões- e Envenenamentos (XVII. 800-999) uma (II.tendência Neoplasias 140-239) Doenças Infeciosas e Digestivo (IX. 520-579) Circulatório 001-139) de estabilização do AparelhoParasitárias (I.(VII. 390-459) Doenças nos últimos Doenças do Aparelho Geniturinário(VIII.580-629) Doenças do Aparelho Respiratório (X. anos; já o Lesões e Envenenamentos (XVII. 800-999)460-519) número de doentes Outros Doenças do Aparelho Digestivo (IX. 520-579) saídos dosNeoplasias (II. 140-239) em internamentos Doenças do Aparelho Circulatório (VII. 580-629) Doenças do Glândulas Endócrinas, (X. Nutrição que a diabetes dasAparelho Geniturinário da 390-459) 240-2 surge como e do Metabolismo e Transtornos Imunitários (III. Outros e Envenenamentos (XVII. 800-999) Lesões diagnóstico associado tem Estado de Saúde Fatores que Influenciam o Doenças do Glândulas Endócrinas, 520-579) Doenças dascom o Serviço e Contactos Aparelho Digestivo (IX. da Nutrição vindo a aumentar significati- de Saúde (XVIII. V01-V99) e do Metabolismo e Transtornos Imunitários (III. 240-2 Doenças do Aparelho Geniturinário Doenças do Sistema Osteomuscular (X. 580-629) vamente ao longo Influenciam o Estado de Saúde de todo o Fatores que Conjuntivo (XIII. 710-739) e do Tecido Outros e Contactos com o Serviço período em análise (aumen- de Saúde (XVIII. V01-V99) Doenças do Olho e Adnexa (VI.2 360-379) Doenças das Glândulas Endócrinas, da Nutrição Sistema Osteomuscular tou 81,9%Doenças do Conjuntivo (XIII. 710-739) eentre 2002 e e Transtornos Imunitários (III. 240do Metabolismo 2011) e do Tecido Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos – DA (Diagnóstico Associado) e o Capítulos Saúde (Figura 4).Fatores que Olho e AdnexaEstado deda CID9 – Continen Os reinternamen- (VI.2 360-379) Influenciam Por Doenças do e Contactos com o Serviço de Saúde (XVIII. V01-V99) tos têm Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos registado um auDoenças do Sistema Osteomuscular – DA (Diagnóstico Associado) Por mento nos do Tecido Conjuntivoe(XIII. Capítulos da CID9 – Continen e dois últimos anos, 710-739) representando 22% doe Adnexa (VI.2 360-379) Doenças do Olho total de internamentos– por diabe- Internamentos (Doentes Saídos Fonte: GDH’s ACSS/DGS; N.º de – DA (Diagnóstico tes em 2011 (Quadro Associado) e Por Capítulos da CID9 – Continen VII). A duração média dos internamentos dos doentes com diabetes, com exclusão dos “day cases”, é também superior à média global – 10,8 dias para os doentes com diabetes, que compara com 7,5 dias para todos os doentes hospitaliza­ dos – e apresenta uma ten­ dên­ ia de crescimento. c Nos doentes com diabetes saídos dos internamentos nos hospitais do SNS regista-se uma concentração nos capítulos do CID-9 relativos às doenças do aparelho circulatório, às doenças das glân­ dulas endócrinas e às doenças do aparelho digestivo (Qua­dro VIII). 86 14% Total - Letalidade Intra-Hospitalar CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 86 7/19/13 12:49 AM
    • +79,6 011 764 1% Letalidade Intra-Hospitalar DM – DP (Óbitos/Total de Internamentos) 5,9% 6,2% N.º de Óbitos nos Internamentos por DM – Total 5 713 7 415 8 052 8 001 5,8% 5,2% 5,5% 5,0% 4,5% 4,2% 4,0% 3,5% 3,0% 8,142 8 782 9 017 9 731 9 771 10 158 10 551 8,8% 8,5% 8,4% Letalidade IntraPrograma Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã -Hospitalar DM – Total (Óbitos/Total de Internamentos) 9,2% 9,3% 9,3% 8,8% Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 8,7% 8,4% 8,1% 7,7% vamente constante, sendo de mencionar o ligeiro decréscimo registado ao longo Letalidade Letalidade Intra-Hospitalar Global Intra-Hospitalar DM dos últimos 4 anos (para os (Óbitos/Total de (Óbitos – DM /Total de Internamentos) Internamentos - DM) valores mais baixos dos últiTotal - Letalidade Intra-Hospitalar 7,7% 2,3% mos 10 anos). O número de amputações major dos mem19,5% 12,0% Doenças Infeciosas e Parasitárias (I. 001-139) 16,0% 10,8% Doenças do Aparelho Respiratório (VIII. 460-519) bros inferiores, por diabetes, 14,2% 8,7% Neoplasias (II. 140-239) tem registado uma trajetória 7,9% 6,8% Doenças do Aparelho Circulatório (VII. 390-459) de redução (associado prin6,3% 3,1% Lesões e Envenenamentos (XVII. 800-999) cipalmente à redução das 6,0% 3,0% Doenças do Aparelho Digestivo (IX. 520-579) am­ utações major) após o p 5,4% 2,1% Doenças do Aparelho Geniturinário (X. 580-629) ano de 2004 (valor máximo Outros 3,9% 0,7% das amputações na última Doenças das Glândulas Endócrinas, da Nutrição 3,1% 2,9% década). O número de ame do Metabolismo e Transtornos Imunitários (III. 240-279) putações major é inferior ao Fatores que Influenciam o Estado de Saúde 2,4% 0,15 e Contactos com o Serviço de Saúde (XVIII. V01-V99) número de amputações miDoenças do Sistema Osteomuscular 1,2% 0,3% nor pelo segundo ano cone do Tecido Conjuntivo (XIII. 710-739) secutivo (Figura 12). 0,0% 0,0% Doenças do Olho e Adnexa (VI.2 360-379) No que diz respeito às comFonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos) por DM – DP (Diagnóstico Principal) e por DM – DA (Diagnóstico Associado) e Por Capítulos da CID9 – Continente - SNS; Tratamento OND plicações renais, a prevalência da diabetes nas pessoas 140.000 com insuficiência renal cróni122.098 111.309 120.000 ca em hemodiálise, bem como 103.817 101.234 94.462 nos novos casos, aumentou sig100.000 88.870 106.732 80.320 77.777 101.464 74.224 96.748 nificativamente entre 2007 e 2011 80.000 67.136 (Quadro IX). 60.000 Relativamente ao controlo e tra­ 40.000 tamento da diabetes, o prelector 14.873 13.347 13.147 12.733 12.648 12.491 12.414 12.291 12.233 12.114 20.000 realçou que o consumo de medi9.943 9.318 10.625 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 camentos para a diabetes tem Diabetes - DP Diabetes - DP (S/ Day Cases) Diabetes - DA Diabetes - DA (S/ Day Cases) estado a aumentar significativamente ao longo dos últimos anos, Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; DA - Diagnóstico Associado; DP – Diagnóstico Principal; Day Case – Internamento com uma duração inferior a 24 horas; Tratamento OND em toda Europa, tendo crescido cerca de 24% em Portugal, entre Figura 4 - Doentes com diabetes saídos dos internamentos nos hospitais do SNS. 2000 e 2010, em termos da dose diária definida/1000 habitantes/ dia. As razões desta evolução se­ ão, para além do aur Em 2011 na Rede de Cuidados de Saúde Primários do 2 000 1 800 mento da prevalência da doença, o250 aumento do númeSNS do Continente encontravam-se registados 643.928 1 600 ro e da proporção de pessoas tratadas, bem como as Crescimento 2002-2011 utentes com diabetes: 59% nas Unidades de Cuidados 1 400 200 dosagens médias utilizadas nos tratamentos. de Saúde Personalizados (UCSP) e 41% nas Unidades de 1 200 2002-2007 + 57% Este aumento do consumo de antidiabéticos orais (ADOs) Saúde Familiar1 000 (USF). Estes utentes representam 5.3% 2007-2011 + 153% 150 800 e insulinas tem-se traduzido num acréscimo das vendas do universo de utentes registados (4.7% nas UCSP e 600 de medicamentos para a diabetes, quer em termos de vo­ 6,4% nas USF) (Figura 5). Os dados registados relativos à 100 400 5,1 lume de embalagens vendidas quer de valor (Figura 13). HbA1c, ao colesterol LDL, à microalbuminúria e à obser4,9 3,4 200 2,3 0,2 0,0 e ADOs tripliEntre 2003 e 2011 a despesa em insulinas vação do pé desses utentes encontram-se nas Figuras 6, 0 50 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 75,8 65,9 cou797 sua representatividade no custo 51,5 dos medi- 63,9 a 670 total 55,8 7, 8, 9, 10, 11. Major 935 939 1065 958 59,9 Amputação 930 846 900 860 Amputação Minor 702 707 805 824 825 786 Abordando em seguida as complicações 801 diabetes, a 760 camentos em ambulatório no SNS, 0representando 10% da 706 699 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Amputações Total 1 637 1 646 1 870 1 782 1 731 1 552 1 599 1 620 1 622 1 456 deste (Quadro X). nível do pé e do rim, o Dr. Boavida começou por expliEncargos – Utentes (M€) Fonte: − Diagnóstico Principal (Continente car que GDH’smajor: amputação Internamentos (Doentes Saídos) DMAmputação minor: amputação de parteSNS);péRelativamente à diabetes nas diferentes Regiões de o – ACSS/DGS; N.º de doentes saídos dos internamentos − do Tratamento ONDinferior Amputaçãonúmero de todo o pé ou o membro inferior; ou do membro Saúde verificam-se assimetrias regionais acentuadas em hospitalares por “pé diabético” se tem mantido relatiFonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED Fonte : GDH’s – - Letalidade de Internamentos (Doentes Saídos) por DM – DP (Diagnóstico Principal) e porDM – DA Quadro VI ACSS/DGS; N.º intra-hospitalar (global e da população com diabetes), por capítulos (Diagnóstico Associado) – Continente - SNS; Tratamento OND da CID9, 2011 3 809 4,9% 2010 5 425 1,5% 59,0 7,1 Milhões de Euros 4% Doentes Saídos de internamentos hospitalares 056 Doentes Saídos com Diabetes dos hospitais do SNS em 2011. 87 CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 87 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã diversos indicadores (Quadros XI a XV). Os indicadores de monitorização do PND (com metas a definir a nível regional) são: 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 201 Doenças do Aparelho 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 - Prevalência da Diabetesdiabetes; Insuficiência Renal Prevalência da nas Pessoas com % 20 7,2 Circulatório 29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24% 27,2 (VII. 390-459) Aparelho Doenças do Prevalência Prevalência - Crónica (IRC)daGlobal diabetes; com Insuficiência Renal IncidênciaDiabetes nas Pessoas da Diabetes da Circulatório 29% 28% 27% 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24% 12,7 % 27,2 Doenças do Aparelho Prevalência da- Diabetes nos novos casos de Insuficiência Renal Crónica (Diagnosticada) Crónica (IRC) Global (VII. 390-459) 31,7% Respiratório 12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13% - (IRC) em Hemodiálise (HD) novos casos de Insuficiência Renal Crónica Prevalência da diabetes gestacional; (VIII. 460-519) Aparelho Doenças do Prevalência da Diabetes nos 31,7 Respiratório 12% 12% 13% 12% 14% 13% 14% 13% 14% 13% 13% -Fonte: deHemodiálise de Nefrologia; Relatórios Anuais N em pessoas com diabetes registadas (IRC) Doenças das Glândulas Prevalência da º Sociedade Portuguesa(HD) Diabetes (VIII. 460-519) 5,5 % Endócrinas, da Nutrição e do Metabolismo e Fonte: Sociedade Portuguesa de Saúde Primários; 20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13% Totalnos Cuidados de Nefrologia; Relatórios Anuais Doenças das Glândulas Prevalência da Diabetes Transtornos da Nutrição Endócrinas, Imunitários (III. 240-279) (Não Diagnosticada) e do Metabolismo e 20% 19% 17% 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13% -  de pessoas com diabetes com HbA1c % Transtornos Imunitários 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Doenças do Aparelho (III. 240-279) Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND Digestivo 10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10% ≤ 6,5% e com HbA1c ≥ 8%; 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (IX. 520-579) Aparelho ADO e Insulinas na Despesa Doenças do Digestivo 10% 10% 10% 10% 9% 10% 9% 9% 10% 9% 10% - Total empessoas com diabetes3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% ADO e Medicamentos com pressão % deInsulinas na Despesa Neoplasias (IX. 520-579) 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8% (II. 140-239) (Mercado de Ambulatório do SNS) Total em Medicamentos arterial < 130/80 mmHg; 3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% Neoplasias Doenças do Aparelho 6% 7% 7% 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% 8% (II. 140-239) (Mercado de do Medicamento Geniturinário 5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8% -Fonte: de pessoas comINFARMED diabetes com coles%  Estatísticas Ambulatório do SNS) (X. 580-629) Aparelho Doenças do Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED Geniturinário 5% 6% 6% 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8% Lesões terol LDL ≤ 100 mg/dl; (X. 580-629) e Envenenamentos 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6% (XVII. 800-999) Lesões -  de pessoas com diabetes Norte índice LVT Alentejo Algarv % com Centro e Envenenamentos 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 6% 6% 6% Doenças do Olho (XVII. 800-999) e Adnexa 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4% de massa corporal ≥ 25Kg/m2, ≥ 30 Kg/ LVT Alentejo Algar Norte Centro (VI.2 360-379) Olho Doenças do Demora Média dos Internamentos 5,5 6,4 7,9 6,9 9,3 e Adnexa 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4% m2 e ≥ 35 Kg/m2; Fatores que Influenciam (VI.2 360-379) Demora Média dos Internamentos Média dos Internamentos 5,5 6,4 7,9 6,9 9,3 o Estado de Saúde e Demora Contactos com 2% 2% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4% 10,0 9,5 11,1 11,7 - S/ Day Cases % de pessoas com diabetes com microal- 11,9 Fatores que Influenciam 2% o Serviço de Saúde e de Saúde o Estado Demora Média dos Internamentos (XVIII. V01-V99) Contactos com 2% 2% 2% 2% 2% 10,0 11,9 11,1 11,7 buminúria > N.º mg/gr creatinúria; 9,5 7,2 2% 3% 2% 2% 3% 4% % Fonte : GDH’s – ACSS/DGS;30de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND S/ Day Cases o Serviço de Saúde Doenças do Sistema (XVIII. V01-V99) Prevalência da Diabetes Osteomuscular e do % : GDH’s ACSS/DGS; com Consulta Registada  de pessoas N.º de Internamentos DM com obser12,7 % 2% 2% 2% (Diagnosticada) 3% 3% 3% 3% 77,8% -FonteUtentes– com Diabetes comdiabetes– Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND 2% 2% 2% 3% 59,9% Tecido Conjuntivo Doenças do Sistema – SNS- 2011 (XIII. 710-739) Osteomuscular e do vação do pé; Norte Centro LVT Alentejo Algar 7,22% 3% 3% 3% 3% 3% % 2% 2% 2% 2% 2% Tecido Conjuntivo Doenças Infeciosas (XIII. 710-739) Prevalência da 2% 167 84 N de minor  ºUtentes com Diabetes com diabetes Norte 107a sujeitas LVT e Parasitárias 12,7 Diabetes 2% 2% 2% Prevalência da Diabetes 2% 2% 5,5 2% 2% 2% 2% 2% 72,1% - Amputaçãopessoas comConsulta Registada Centro 400 Alentejo Alga % % (Diagnosticada) 55,8% 28 (I. 001-139) Infeciosas Doenças Total – UCSP minor Prevalência da Diabetes Amputação-2011 retinopatia; 4,5 6,1 11,0 16,5 6,2 Amputação de 167 107 400 84 28 rastreio minor por 100 000 Habitantes e Parasitárias 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% Outros 5% 5% 5% 5% (Não Diagnosticada)5% 5% 5% 5% 6% 5% 5% (I. 001-139) Amputação major por com diabetes fumadoras; 155 119 285 70 41 Amputação minor 100 000 Habitantes 4,5 6,1 11,0 16,5 6,2 Prevalência da Diabetes de pessoas 5,55% 5% 5% 6% 5% 86,2% - NºUtentes com Diabetes com Consulta Registada % Outros 5% 5% 5% 5% 5% 5% 64,9% 9,1 Fonte: PREVADIAB – SPD;Total Internamentos - Tratamento62 067 79 369 86 515 90 426 92 734 100 984 106 955 114 383 116 550 124 656 136 971 2010) Amputação2011 4,2 6,8 7,8 13,7 Total OND Amputação major 155 119 285 70 41 USF internamentos por diabetes; (84,0% em Prevalência da Diabetes - Nº– de - major por 100 000 Habitantes Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – Fonte: Tratamento OND Internamentos - Total N.º de Internamentos 86 515 90 426 DM 734 100 984 Associado 114 383 116Continente – SNS; - SIARS 62 067 79 369 (Doentes Saídos) (Não Diagnóstico 106 955 e Principal – 550 124 656 136 971 92 – Diagnosticada) Fonte: ACSS Amputação major por 100 000 Habitantes 4,2 6,8 7,8 SNS; ACSS - SIARS 13,7 9, Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; -  º de dias de internamento por diabetes; N Tratamento OND Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos (Doentes Saídos) DM – Diagnóstico Associado e Principal – Continente – SNS; -Utentes com Diabetes N.º de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND com diabetes submetidas N  º de pessoas(com HbA1c Tratamento OND 40,7% comcirurgia bariátrica; registada) Norte Centro LVT Alentejo Algar Quadro VIII - Taxa de reinternamento por descompensação/ complicações da diabetes HbA1c < 6,5% – SNS - 2011 a 7,2 (DP - diagnóstico principal) nos hospitais do SNS. % UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 26,1%72,8 2009 2010 2011 -Utentes comamputações dos membros infe º de Diabetes (com HbA1c registada) Norte Centro LVT Alentejo Alga N Prevalência da Diabetes 12,7 % Episódios) USF 88,3% UCSP 75,9% 68,2% 75,3% 72,8 37,3% com HbA1cpor motivo2011 diabetes71,5% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5 (Diagnosticada) 2009 2010 2011 Reinternamentos (% dos 14,1% 17,0% 21,8% riores < 6,5% – UCSP - de (major e SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9 USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 23,8%79,5 Reinternamentos (% dos Episódios) 14,1% 17,0% 21,8% minor); Diabetes Variação +2,9 p.p. +4,8 p.p. Prevalência da Diabetes 5,5 % –– 44,7% Utentes comSIARS (com HbA1c registada) 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9 Fonte : ACSS – SNS -comº de doentes em diálise por motivo de N  HbA1c < 6,5% – USF - 2011 (55,5% em Variação +2,9 p.p. +4,8 p.p. 2010) Fonte: GDH – DGS/ ACCS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; Tratamento OND Total Prevalência da Diabetes 29,0% Fonte : ACSS – SIARS Fonte: ACSS - SIARS (Não Diagnosticada) (26,6% em 2010) diabetes; Fonte: GDH – DGS/ ACCS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; Tratamento OND Quadro VII - Causas de internamento dos doentes com diabetes nos hospitais do SNS – por capítulos da CID-9. 12,7% 26,5% 60,8% Doentes Saídos Doentes Saídos com Diabetes com Diabetes 140.000 122.098 120.000 88.870 100.000 140.000 80.000 120.000 60.000 80.320 77.777 74.224 67.136 13,8% 60.000 0 88.870 80.320 74.224 12.291 77.777 12.648 12.414 12.114 12.491 13.147 2003 12.233 67.136 80.000 20.000 2004 2005 2006 2007 122.098 111.309 103.817 101.234 94.462 2008 2002 106.732 101.464 13.347 96.748 12.733 14.873 9.943 9.318 2010 10.625 10,0% 106.732 101.464 96.748 2,6% 100.000 40.000 111.309 103.817 101.234 94.462 2011 2009 40.000 Diabetes AGJ+TDG 12.233 20.000 TDG - DP 12.291 Diabetes - DP (S/ Day Cases) 12.648 12.414 12.114 Diabetes - DA 13.147 12.491 Diabetes - DA (S/ Day Cases) 14.873 13.347 12.733 Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; DA - Diagnóstico Associado; DP – Diagnóstico Principal; Day Case – Internamento AGJ 9.943 9.318 10.625 0 com uma duração inferior a 24 horas; Tratamento OND Diabetes 2002 Hiperglicemia Intermédia Normoglicemia 2003 2004 Diabetes - DP Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND 2005 2006 2007 Diabetes - DP (S/ Day Cases) 2008 2009 Diabetes - DA 2010 2011 Diabetes - DA (S/ Day Cases) Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; DA - Diagnóstico Associado; DP – Diagnóstico Principal; Day Case – Internamento com uma duração inferior a 24 horas; Tratamento OND 122.098 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 2 000 Doentes Saídos de Doentes Saídos de internamentos internamentos hospitalares hospitalares Doentes Saídos com Diabetes 140.000 67.136 12.233 1 800 77.777 94.462 88.870 80.320 12.648 1 600 74.224 12.414 111.309 103.817 101.234 106.732 101.464 96.748 1 400 2 000 1 200 1 800 1 000 1 600 800 1 400 600 1 200 400 2002 2003 2004 1 000 200 Diabetes - DP 800 0 600 2005 2006 2007 Diabetes - DP (S/ Day Cases) 2002 2003 2004 13.147 12.491 12.114 12.733 13.347 14.873 10.625 12.291 9.943 9.318 2010 2011 2008 2009 Diabetes - DA 2005 2006 Diabetes - DA (S/ Day Cases) 2007 2008 2009 2010 2011 Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; DA - Diagnóstico Associado; DP – Diagnóstico Principal; Day Case – Internamento Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670 com uma duração inferior a 24 horas; Tratamento OND 400 Amputação Minor 2,6% 706 699 760 825 786 1 637 1 646 1 870 1 782 1 731 1 552 1 599 1 620 1 622 1 456 Amputação Minor AGJ 10,0% Hiperglicemia Intermédia Normoglicemia AGJ+TDG TDG Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND AGJ Diabetes Hiperglicemia Intermédia Fonte: PREVADIAB – SPD;Normoglicemia OND Tratamento Utentes com Diabetes com Consulta Registada – SNS- 2011 805 824 801 706 699 760 825 786 1 870 1 782 1 731 1 552 1 599 1 620 1 622 1 456 Doentes Saídos de internamentos hospitalares TDG Diabetes 707 1 646 Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º Internamentos (Doentes Saídos) DM − Diagnóstico Principal (Continente − SNS); Tratamento OND 1 800 Amputação major: amputação de todo o pé ou o membro inferior; Amputação minor: amputação de parte do pé ou do membro inferior AGJ+TDG 26,5% 702 1 637 2 000 2,6% 10,0% 13,8% 77,8% 801 Amputações Total 12,7% Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND 824 0 13,8% 60,8% 805 Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º Internamentos (Doentes Saídos) DM − Diagnóstico Principal (Continente − SNS); Tratamento OND 2011 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Amputação major: amputação de todo o pé ou o membro inferior; Amputação minor: amputação de parte do pé ou do membro inferior Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670 26,5% 60,8% 707 200 Amputações Total 12,7% 702 59,9% 19,7% 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 0 Utentes com Diabetes LDL Utentes com Diabetes 935 com registo de Colesterol846 (com 939 1065 958 HbA1c registada)930 Amputação Major (com Consulta Registada) 707 – Amputação – SNS 824 801 706 com HbA1c > 8%Minor 702 2011 SNS805 2011 Amputações Total 12,7% 77,8% 72,1% 60,8% 2,6% 26,5% 86,2% 72,1% Utentes com Diabetes com Consulta Registada Utentes com Diabetes com Consulta Registada 13,8% – SNS- 2011 – UCSP -2011 Utentes com Diabetes com Consulta Registada Utentes com Diabetes com Consulta Registada ––USF - 2011 UCSP -2011 10,0% (84,0% em 2010) AGJ+TDG TDG Fonte: ACSS - SIARS 86,2% Figura 5 40,7% AGJ Diabetes Hiperglicemia Intermédia Normoglicemia (84,0% em 2010) Fonte: PREVADIAB – SPD; Tratamento OND Fonte: ACSS - SIARS Utentes com Diabetes com Consulta Registada – USF - 2011 Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c < 6,5% – SNS - 2011 37,3% 40,7% 77,8% Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes com Consulta Registada comSNS- 20116,5% – UCSP--2011 comHbA1c < 6,5% – SNS 2011 – HbA1c < 44,7% 37,3% 72,1% Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes com Consulta Registada comUCSP -2011 comHbA1c < 6,5% ––USF - 2011 – HbA1c < 6,5% UCSP - 2011 (55,5% em 2010) Fonte: ACSS - SIARS 44,7% 86,2% (55,5% em 2010) (84,0% em 2010) 19,7% Fonte: ACSS - SIARS Fonte: ACSS - SIARS Figura 6 Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes com Consulta Registada com HbA1c < 6,5% – USF - 2011 – USF - 2011 Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c > 8% – SNS - 2011 40,7% 19,3% 19,7% 88 Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c < 6,5% – SNS - 2011 com HbA1c > 8% – UCSP--2011 com HbA1c > 8% – SNS 2011 37,3% 20,2% 19,3% (26,7% em 2010) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c < 6,5% – UCSP - 2011 com HbA1c > 8% ––USF - 2011 com HbA1c > 8% UCSP - 2011 44,7% 20,2% (26,7% em 2010) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) com HbA1c > 8% – USF - 2011 Fonte: ACSS - SIARS (55,5% em 2010) CONF_Artigo Boavida_84-91.inddcom HbA1c < 6,5% – USF - 2011 88 Fonte: ACSS - SIARS Fonte: ACSS - SIARS Fonte: ACSS - SIARS 200 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 699 760 825 786 1 637 1 646 1 870 1 782 1 731 1 552 1 599 1 620 1 622 1 456 900 860 2010 2011 797 670 46,5% 55,8% 59,9% 19,3% Utentes com Diabetes comregisto de ColesterolLDL Utentes com LDL Utentes com major:Diabetescomouregistode Colesterolamputação de parte do pé ou do membro inferior Amputação Diabetes de todo o pé amputação (com HbA1c registada) o membro inferior; Amputação minor: (com Consulta – UCSP - 2011SNS 2011 (com Consulta Registada) – com HbA1c > 8% Registada) – UCSP--2011 20,2% 55,8% 64,9% Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL Utentes com Diabetes (com HbA1c registada) (com Consulta – USF - 2011 UCSP - 2011 (com Consulta Registada) com HbA1c > 8% Registada) ––USF - 2011 (26,7% em 2010) Fonte: ACSS - SIARS Fonte: ACSS - SIARS 64,9% Figura -7 Fonte: ACSS SIARS 26,1% 59,9% 23,8% 26,1% 55,8% 29,0% 23,8% (26,6% em 2010) 64,9% 29,0% (26,6% em 2010) Fonte: ACSS - SIARS Fonte: ACSS - SIARS Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º Internamentos (Doentes Saídos) DM − Diagnóstico Principal (Continente − SNS); Tratamento OND U c 38,6% 46,5% 56,2% 38,6% Fonte: ACSS - SIARS resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – UCSP - 2011 USF - 2011 resultado < 100 mg/dl (com consulta Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL (com Consulta Registada)com registo de Colesterol LDL com Utentes com Diabetes – USF - 2011 Figura 8 26,1% Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – SNS - 2011 23,8% Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – UCSP - 2011 29,0% (26,6% em 2010) Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – USF - 2011 56,2% 32,6% U c U c 21,0% 32,6% 46,5% U U Ute cc com 46,7% 21,0% (68,6% em 2010) 38,6% U U Ute cc com (65,7% em 2010) Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – SNS - 2011 Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL (com Consulta Registada) – SNS - 2011 Colesterol LDL com Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com Utentes com Diabetes com registo de resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – SNS 2011 resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – UCSP --2011 Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL (com Consulta Registada) – UCSP - 2011 Colesterol LDL com Utentes com Diabetes com registo de com Utentes com Diabetes com registo resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – USF - 2011 U U cc (65,7% em 2010) Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL (com Consulta Registada) – USF - 2011 Fonte: ACSS - SIARS U U cc Fonte: ACSS - SIARS Fonte: ACSS - SIARS 46,7% 56,2% (68,6% em 2010) (65,7% em 2010) U Ute c com Fonte: ACSS - SIARS Fonte: ACSS - SIARS 32,6% Ute com 21,0% Ute com 46,7% Ute com 7/19/13 12:49 AM (68,6% em 2010) Fonte: ACSS - SIARS
    • DA - Diagnóstico Associado; DP – Diagnóstico Principal; Day Case – Internamento Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL (com Consulta Registada) – SNS - 2011de Colesterol LDL Utentes com Diabetes com registo (com Consulta Registada) – SNS - 2011 Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL (com Consulta Registada) – UCSP - 2011 Colesterol LDL Utentes 250 com Diabetes com registo de Crescimento (com Consulta Registada) – UCSP - 2011 2002-2011 + 297% 200 Utentes com Diabetes com registo de Colesterol 57% LDL 2002-2007 + (com Consulta Ontem, Hoje e registo 2007-2011 + 153% Utentes com Diabetes com Amanhã Programa Nacional para a Diabetes: Registada) – USF - 2011de Colesterol LDL 150 (com Consulta Registada) – USF - 2011 Fonte: ACSS - SIARS 59,9% 59,9% 55,8% 55,8% Milhões de Euros 64,9% 64,9% egistada Registada Fonte: ACSS - SIARS a) 2005 ada) 958 824 2006 2007 2008 2009 2010 930 846 900 860 797 801 706 699 760 825 26,1% 26,1% 23,8% 23,8% 29,0% (26,6% em 2010) 29,0% (26,6% em 2010) 670 786 1 a)782 1 731 1 552 1 599 1 620 1 622 1 456 ) DM − Diagnóstico Principal (Continente − SNS); Tratamento OND ada) erior; Amputação minor: amputação de parte do pé ou do membro inferior a) ada) Fonte: ACSS - SIARS 0,0 0,2 3,4 63,9 65,9 Figura 9 a) Colesterol LDL ada) 56,2% (65,7% em 2010) Fonte: ACSS - SIARS Figura 10 32,6% Colesterol LDL com egistada) – SNS - 2011 7,2 % 32,6% 32,6% 21,0% 21,0% 46,7% (68,6% em 2010) 46,7% Utentes com Diabetes (com consulta registada) com registo de Diabetes (com consulta registada) Utentes com observação do pé – SNS - 2011 com registo de observação do pé – SNS - 2011 Utentes com Diabetes (com consulta registada) com registo de Diabetes (com consulta registada) Utentes com observação do pé – UCSP - 2011 com registo de observação do pé – UCSP - 2011 Utentes com Diabetes (com consulta registada) com registo de Diabetes (com consulta registada) Utentes com observação do pé – USF - 2011 com registo de observação do pé – USF - 2011 (65,7% em Fonte: ACSS - SIARS 2010) 186,7 Fonte: ACSS - SIARS 171,2 102,2 2010 2011 (68,6% em Fonte: ACSS - SIARS 2010) Fonte: ACSS - SIARS 100.000 80.000 67.136 77.777 74.224 Figura 11 80.320 88.870 94.462 101.234 103.817 96.748 122.098 111.309 101.464 106.732 60.000 digma na abordagem da diabetes, a nível nacional e 14.873 13.347 12.733 12.648 global, que 12.414 por: 12.491 13.147 passa 12.114 Utentes com Diabetes (com consulta registada) 9.943 10.625 0 - Uma inclusão transversal da prevenção da diabetes9.318 em com microalbuminúria registada – UCSP - 2011 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 todas as políticas: saúde, educação, alimentar, planeaDiabetes - DP Diabetes - DP (S/ Day Cases) Diabetes - DA Diabetes - DA (S/ Day Cases) Utentes com Diabetes (com consulta registada) mento urbano, organização do trabalho, promoção da com microalbuminúria registada – USF - 2011 Fonte: GDH´s – ACSS/DGS; Estatísticas da Morbilidade Hospitalar; DA - Diagnóstico Associado; DP – Diagnóstico Principal; Day Case – Internamento actividade com uma duração inferior a 24 horas; Tratamento OND física… -  ma sociedade mais ecológica e portanto mais susU Utentes com Diabetes (com consulta registada) tentável e mais HUMANA. <­ com registo de observação do pé – SNS - 2011 38,6% Colesterol LDL 75,8 Utentes com Diabetes (com consulta registada) com microalbuminúria registada – SNS - 2011 46,5% a) Colesterol LDL ada) 11 137,5 55,8 51,5 Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com resultado <0 100Diabetes com registo registada) – SNS - 2008 mg/dl (com consulta de Colesterol LDL com 2009 2011 2003 2004 2005 2006 2007 Utentes com2002 Encargos – Utentes (M€) Encargos – SNS resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – SNS - 2011 (M€) Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED resultado < 100Diabetes com registo registada) – UCSP - 2011 Utentes com mg/dl (com consulta de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – UCSP - 2011 Utentes com Diabetes com registo de Colesterol LDL com 140.000 resultado < 100Diabetes com registo registada) – USF - 2011 Utentes com mg/dl (com consulta de Colesterol LDL com resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) 120.000 - 2011 – USF Fonte: ACSS - SIARS a) ada) 8,4 5,1 4,9 59,9 50 2011 2,3 Utentes com Diabetes (com consulta registada) com microalbuminúria registada – SNS registada) Utentes com Diabetes (com consulta - 2011 com microalbuminúria registada – SNS - 2011 Utentes com Diabetes (com consulta registada) com microalbuminúria registada – UCSP - 2011 Utentes com Diabetes (com consulta registada) com microalbuminúria registada – UCSP - 2011 Utentes com Diabetes (com consulta registada) Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 com microalbuminúria registada – USF - 2011 Utentes com Diabetes (com consulta registada) com microalbuminúria registada – USF - 2011 18,0 11,5 6,5 100 46,5% 46,5% 38,6% 38,6% 56,2% (65,7% em 2010) 56,2% 40.000 20.000 12.233 12.291 N 21,0% e amblíopes (com motivo -  º de cegosUtentes com Diabetes por consulta registada) com registo de observação do pé – UCSP - 2011 2 000 de diabetes; 1 800 Diagnosticada) -  º de anos potenciais de vida perdidos N 46,7% Utentes com Diabetes (com consulta registada) 1 600 Colesterol LDL com com registo de observação do pé – USF - 2011 (68,6% em 2010) por diabetes; 1 400 gistada) – USF - 2011 Fonte: ACSS - SIARS 1 200 - Letalidade intra-hospitalar; 1 000 - Mortalidade por diabetes. 800 alência da Diabetes Na parte final da sua exposição, o Dr. 600 o Diagnosticada) Boavida prespectivou o “amanhã” do 400 200 PND e da abordagem da diabetes no 0 nosso país, considerando fundamental 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Amputação Major 935 939 1065 958 930 846 900 860 797 670 a curto prazo a implementação da esAmputação Minor 702 707 805 824 801 706 699 760 825 786 trutura organizativa e das orientações Amputações Total 1 637 1 646 1 870 1 782 1 731 1 552 1 599 1 620 1 622 1 456 aprovadas, processo em que os ACES e Fonte: GDH’s – ACSS/DGS; N.º Internamentos (Doentes Saídos) DM − Diagnóstico Principal (Continente − SNS); Tratamento OND Amputação major: amputação de todo o pé ou o membro inferior; Amputação minor: amputação de parte do pé ou do membro inferior os hospitais, com os seus profissionais de saúde, serão os protagonistas, e a ava­ Figura 12 - Amputações dos membros inferiores por motivo de diabetes. liação sistemática do risco de diabetes a todos os utentes dos Cuidados Primários. Quadro IX - Etiologia da insuficiência renal crónica (IRC) em terapêutica de substituição renal - diabetes. Para além disso, com base 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2011 nos ensinamentos do co­ Prevalência da Diabetes nas Pessoas com Insuficiência Renal 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 é 2011 2011 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 27,2% nhecimento actual 24% tamCrónica (IRC) - Global Prevalência da Diabetes nas Pessoas com Insuficiência Renal bém fundamental: 28% 27% 27% 27% 26% 25% 25% 24% 27,2% Prevalência da Diabetes nos novos casos de Insuficiência Renal Crónica Crónica (IRC) - Global 31,7% 12% 14% 13% 14% reforço14% educação te­ -  13% O da 13% 13% (IRC) em Hemodiálise (HD) Prevalência da Diabetes nos novos casos de Insuficiência Renal Crónica 31,7% rapêutica;14% 13% 13% 12% 14% 13% 14% 13% Fonte: Sociedade Portuguesa de Nefrologia; Relatórios Anuais de Colesterol LDL Utentes com Diabetes com registo (IRC) em Hemodiálise (HD) onsulta Registada -  reforço dos 13% 13%de O 15% 13% grupos 17% 16% 15% 15% (com Consulta Registada) – SNS Fonte: Sociedade Portuguesa de Nefrologia; Relatórios Anuais 2011 Quadro X - Despesa de insulinas e antidiabéticos orais no custo total dos medicamentos de ambulatório auto-ajuda; 17% 16% 15% 15% 15% 13% 13% 13% do SNS em Portugal Continental. A -  melhoria do uso das noUtentes com Diabetes com 2003 2004 Colesterol LDL 2008 2009 2010 2011 registo de 2005 2006 2007 onsulta Registada 9% 10% 9% 10% 9% 10% 9% 10% vas tecnologias; ADO e (com Consulta Registada) – 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Insulinas na Despesa UCSP - 2011 Total em Medicamentos 3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7% 10% 9% 10% 9% apoio à 10% 9% 9% - O 8% investigação10% cien­ 8% 7% 8% 7% 8% 8% 8% ADO e Insulinas na Despesa SNS) (Mercado de Ambulatório do tífica. Total em MedicamentosDiabetes com registo de Colesterol LDL 3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7% Utentes com 8% 7% 8% 8% 8% 8% 8% onsulta Registada 7% Fonte: EstatísticasAmbulatório do INFARMED 7% 7% 7% 7%concluiu, salientando a ne7% 8% 8% 8% (Mercado de do Medicamento - SNS) E (com Consulta Registada) – USF - 2011 cessária mudança de paraFonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED (65,7% em 2010) 7% 7% 7% 7% 7% 8% 8% 8% Doentes Saídos de internamentos hospitalares olesterol LDL com alência da Diabetes gistada) – UCSP - 2011 5,5 % 59,9% Fonte: Estatísticas d Utentes c com micr Genéricos (vol 56,2% (vol Genéricos (valo 5% 5% 5% 5% 6% Fonte: ACSS - SIARS 6% 6% 5% 2% 5% 3% 5% 3% 5% 3% 5% 4% 6% 4% 6% 4% 6% 4% 2% 3% 3% 3% 4% 4% 4% 4% 2% 2% 2% 3% 2% 2% 3% 4% 26,1% 6,7 10,8 2% 3% 2% 2% 3% 4% 10,8 registada) 2% 2% Fonte: Estatísticas p Custo Médio d Utentes c com micr 5% CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 89 Custo Médio p 38,6% 64,9% Centro LVT Alentejo Algarve SNS Norte 5,5 Centro 6,4 LVT 7,9 Alentejo 6,9 Algarve 9,3 SNS 6,7 5,5 6,4 7,9 9,3 Demora Média dos Internamentos com registo de Colesterol LDL com6,9 Utentes com Diabetes 10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 S/ Day resultado < 100 mg/dl (com consulta registada) – SNS - 2011 Cases Demora Média dos Internamentos 10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND S/ Day Cases Utentes c com micr Fonte: Estatísticas d Genéricos (valo Fonte: Estatísticas d Fonte: ACSS - SIARS Norte Demora Média dos Internamentos Fo 46,5% 55,8% registada) Milhões de Euros egistada Registada Doentes Saídos com Diabetes egistada Registada 89 32,6% 7/19/13 12:49 AM Utentes c com regi Utentes c
    • 14.873 9.318 2011 (S/ Day Cases) e – Internamento Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 84-90 Programa Nacional para a Diabetes: Ontem, Hoje e Amanhã 250 « (…) A Assembleia Geral das Nações Unidas, reco­ nheceu que o fortalecimento dos sistemas públicos de 11,5 2002-2007 + 57% saúde e do sistemas de prestação de cuidados de saúde 2007-2011 + 153% 8,4 150 é vital para alcançar os Objectivos de Desenvolvimento 2011 do Milénio; reconheceu, também, que a diabetes é uma 6,5 Norte 100 186,7 doença crónica, debilitante e dispendiosa, associada a 5,1 Prevalência da Diabetes nas Pessoas com Insuficiência Renal 171,2 Custo Médio per capita (€) 18,6 4,9 3,4 27,2% 2,3 137,5 2011 complicações graves, o que representa grandes riscos 0,2 Crónica (IRC) - Global 0,0 Norte 50 102,2 do 75,8 Prevalência da Diabetes nos59,9 novos casos Insuficiência Renal Crónica nas Pessoas63,9 de 65,9 com Insuficiência Renal para as famílias,Fonte: Estatísticas perMedicamento - INFARMED para 18,6 para os Estados-Membros e o Custo Médio capita (€) 55,8 31,7% 51,5 27,2% (IRC) em(IRC) - Global (HD) Crónica Hemodiálise 2011 Mundo inteiro; reconheceu, ainda, a necessidade urNorte 0 Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED 2003 2006 2007 2009 2010 2011 Prevalência 2002 Diabetes nos2004 novos 2005 Insuficiência Renal2008 Fonte: Sociedade Portuguesa de Nefrologia;casos de Insuficiência Renal Crónica Prevalência da Diabetes nas PessoasRelatórios Anuais da com 31,7% gente do empreendimentoper capita (€) Custo Médio de esforços multilaterais 18,6 27,2% Encargos – Utentes (M€) Encargos – SNS (M€) (IRC) em(IRC) - Global (HD) Crónica Hemodiálise a saúde humana e para promover e melhorar do Medicamento - INFARMED proviFonte: Estatísticas Fonte: Sociedade Portuguesa de Nefrologia;casos de Insuficiência Renal Crónica Prevalência da Diabetes nos novos Relatórios Anuais 31,7% denciar acesso ao tratamento e à educação para os Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED (IRC) em Hemodiálise (HD) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 de saúde. Assim, decidiu, por Resolução de 14 cuidados Fonte: Sociedade Portuguesa de Nefrologia; Relatórios Anuais de Dezembro de 2006, encorajar os Estados-Membros ADO e Insulinas na Despesa Norte Figura 13 - Vendas em ambulatório de insulinas e antidiabéticos orais no 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 desenvolverem políticas nacionais para a prevenção, Total em Medicamentos 3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 2011 a 9,7% Genéricos (volume) 28,2% âmbito do SNS em Portugal (Mercado de Ambulatório do SNS) Continental – em valor. ADO e Insulinas na Despesa Norte tratamento e controlo da diabetes, em consonância 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total em Medicamentos 3,1% 3,1% 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7% 5,0% Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED com Genéricos (valor) o desenvolvimento sustentável dos Genéricos (volume) 28,2% (Mercado de Distribuição regional da demora média dos internamentos (em dias) por descomQuadro XI - Ambulatório do SNS) ADO e Insulinas na Despesa Norte respectivos sistemas de saúde, tendo em Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED Total em Medicamentos 3,1% 3,1% do SNS – 2011. pensação/complicações - INFARMED Genéricos (valor) 5,0% Fonte: Estatísticas do Medicamentoda diabetes nos hospitais 3,2% 3,3% 3,7% 4,9% 6,4% 7,8% 9,7% conta os objectivos de desenvolvimento, Genéricos (volume) 28,2% (Mercado de Ambulatório do SNS) internacionalmente definidos. Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS Genéricos (valor) Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED Atendendo à necessidade de inverter 5,0% a Demora Média dos Internamentos 5,5 6,4 7,9 6,9 9,3 6,7 Fonte: Estatísticas do Medicamento INFARMED tendência de crescimento- da diabetes e Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS Utentes com Diabetes (com consulta registada) das suas complicações em Portugal e à Demora Média dos Internamentos 10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8 Demora Média dos Internamentos 5,5 6,4 7,9 6,9 9,3 6,7 com microalbuminúria registada – SNS - 2011 S/ Day Cases necessidade de aumentar os ganhos de Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS Demora Média dos Internamentos saúde entretanto obtidos, foram agora Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND 10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8 Demora Média 5,5 6,4 7,9 6,9 9,3 6,7 Utentes com Diabetes (com consulta registada) S/ Day Cases dos Internamentos revistas pela DGS, com a colaboração comFonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentosda demora média dos internamentos (em dias) por descommicroalbuminúria registada Quadro Média dos Internamentos– UCSP–-Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND Demora XII - Distribuição regional DM 2011 cien­ ífica da Sociedade Portuguesa de t 10,0 9,5 11,9 11,1 11,7 10,8 Norte SNS pensação/complicações da diabetes nos hospitaisCentro – 2011. Alentejo Algarve do SNS LVT S/ Day Cases Dia­ etologia (SPD) e das Associações de b Amputação minor 167 107 400 84 28 786 Utentes com Diabetes (comInternamentosregistada) Principal – Continente – SNS; Tratamento OND Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de consulta DM – Diagnóstico Diabéticos, as estratégias nacionais em Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS com microalbuminúria registada – USF - 2011 4,5 Amputação minor por 100 000 Habitantes 6,1 11,0 16,5 6,2 7,8 vigor, dando origem a uma nova versão Amputação minor 167 107 400 84 28 786 Amputação major 155 119 285 70 41 670 do Programa Nacional de Prevenção e Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS Amputação minor por 100 000 Habitantes 4,5 6,1 11,0 16,5 6,2 7,8 Controlo da Diabetes, que agora se apreAmputação major por 100 000 Habitantes 4,2 6,8 7,8 13,7 9,1 6,7 Amputação minor 167 107 400 84 28 786 Amputação major 155 119 285 70 41 670 senta. Utentes com Diabetes (comInternamentosregistada) Principal – Continente – SNS; Tratamento OND Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de consulta DM – Diagnóstico Amputação minor por 100 000 Habitantes 4,5 6,1 11,0 16,5 6,2 7,8 Amputação observação do pé – SNS 4,2 6,8 7,8 13,7 9,1 6,7 Tais estratégias assentam na prevenção com registo de major por 100 000 Habitantes - 2011 Amputação major 155 119 285 70 41 670 primária da diabetes, através da redução Fonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS Amputação major por 100 000 Habitantes 4,2 6,8 7,8 13,7 9,1 6,7 dos factores de risco conhecidos, incidinUtentes com Diabetes (com consulta registada) Quadro XIII - Utentes com diabetes com 71,5% consulta 75,9% registada nos cuidados de saúde primários UCSP 68,2% 75,3% 72,8% 72,1% do, sobretudo, nos factores de risco vulcomFonte : GDH’s – ACSS/DGS; N.º de Internamentos DM – Diagnóstico Principal – Continente – SNS; Tratamento OND registo de observação do pé – UCSP - 2011 Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS do SNS - 2011. neráveis da etiologia da doença, na preUSF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2% UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1% venção secundária, através do diagnóstico Utentes com Diabetes (com consulta registada) SNS 80,4% 77,7% 75,4% Alentejo Algarve 77,8% 75,4% 74,9% Norte Centro LVT SNS USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2% precoce e do seu tratamento adequado com registo de observação do pé – USF - 2011 Fonte : ACSS – SIARS UCSP 71,5% 75,9% 68,2% 75,3% 72,8% 72,1% de acordo com o princípio da equidade, SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8% USF 88,3% 84,8% 85,2% 75,9% 79,5% 86,2% na prevenção terciária, através da reabiliFonte : ACSS – SIARS tação e reinserção social dos doentes e na SNS 80,4% 77,7% 75,4% 75,4% 74,9% 77,8% qualidade da prestação dos cuidados à Fonte : ACSS – SIARS pessoa com diabetes. As estratégias revistas do actual Programa Quadro XIV - Custo médio per capita por região de insulinas e antidiabéticos orais em ambuNorte Centro LVT Alentejo Algarve SNS de Prevenção e Controlo da Diabetes só latório no âmbito do SNS em Portugal Continental - 2011. Custo Médio per capita (€) 18,6 30,6 17,7 19,3 17,9 20,4 terão êxito se forem desenvolvidas numa Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED sólida infra-estrutura de saúde pública Custo Médio per capita (€) 18,6 30,6 17,7 19,3 17,9 20,4 que contemple capacidade organizativa, profissionais de saúde com formação neFonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED cessária para responder às exigências da Quadro XV - Distribuição regional da % dos genéricos nas vendas (em volume e em valor) de inqualidade dos cuidados a prestar, tecnolosulinas e antidiabéticos orais em ambulatório no âmbito do SNS em Portugal Continental - 2011. gias de informação que facilitem o acesso atempado a base de dados e à informação Norte Centro LVT Alentejo Algarve SNS indispensável à gestão do Programa. (…) » Crescimento 2002-2011 + 297% 18,0 009 2010 5% 009 2011 25% 2010 24% 2011 25% 13% 2011 5% 4% ND 3% 25% 13% 13% 24% 13% 13% 4% 3% 0% 13% 13% 9% 13% 13% 10% 3% % 0% 13% 8% 9% 13% 8% 10% % 0% 8% 9% 8% 10% % % 8% 6% 8% 8% 6% 8% % % 8% 6% 4% 8% 6% 4% 5% 2011 24% 4% 13% 009670 2010 786 1 456 bro inferior % % 6% 6% 4% 4% 46,5% 3% 4% % % % 4% 3% 4% 4% 3% 4% 38,6% 3% 3% % 2% 56,2% (65,7% em 2010) % % 3% 2% 3% % % 3% 5% 2% 3% 5% 2% te: ACSS - SIARS 550 5% % 124 656 136 971 5% % 2% 2% 32,6% Continente – SNS; 550 124 656 136 971 % 5% 5% Continente – SNS; 550 124 656 136 971 21,0% 10 Continente – 2011 SNS; 0% 10 21,8% 2011 46,7% p.p. +4,8 p.p. (68,6% em 2010) 0% 21,8% 10 2011 te: ACSS - SIARS p.p. +4,8 p.p. 0% 21,8% p.p. +4,8 p.p. 2011 27,2% 2011 31,7% 27,2% 31,7% 9 2010 2011 % 2010 2011 9 7,8% 9,7% % Milhões de Euros 200 Genéricos (volume) Genéricos (valor) Genéricos (volume) 7,8% 9,7% Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED garve SNS 9,3 garve 90 Genéricos (valor) 28,2% Norte 5,0% 28,2% 23,3% Centro 4,0% 23,3% 28,1% LVT 5,2% 28,1% 27,4% Alentejo 5,0% 27,4% 19,2% Algarve 3,0% 19,2% 26,6% SNS 4,7% 26,6% 5,0% 4,0% 5,2% 5,0% 3,0% Centro LVT 30,6 Centro 17,7 LVT 30,6 Centro 17,7 LVT 30,6 17,7 Centro LVT 23,3% Centro 4,0% 23,3% Centro 4,0% 23,3% 28,1% LVT 5,2% 28,1% LVT 5,2% 28,1% 4,0% 5,2% 4,7% Texto retirado do microsite do PND. 6,7 SNS 1,7 9,3 ND Fonte: Estatísticas do Medicamento - INFARMED 10,8 CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 90 6,7 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 91 NORMAS DE PUBLICAÇÃO / INSTRUCTIONS TO AUTHORS A “Revista Portuguesa de Diabetes” publica artigos originais, artigos de revisão e casos clínicos sobre todos os temas da Diabetologia. Os artigos originais submetidos para publicação devem ser preparados de acordo com os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – Updated 2007” elaborados pelo “International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org)”. Os artigos aceites para publicação passarão a ser propriedade da So­ ciedade Portuguesa de Diabetologia não podendo ser reproduzidos, no seu todo ou em parte, sem autorização do Corpo Editorial da Revista. A aceitação dos originais enviados para publicação será feita após apreciação por membros do Conselho Científico cujos pareceres serão sempre comunicados aos autores; estes disporão de um período de seis semanas para efectuar as eventuais modificações propostas. Os artigos originais recebidos que não estejam de acordo com as normas definidas serão devolvidos aos autores sem serem apreciados pelo Conselho Científico. > 4. BIBLIOGRAFIA Os artigos originais, em Português ou Inglês, devem ser enviados, acompanhados da declaração de originalidade e da cedência dos di­ reitos de propriedade,em suporte electrónico (disquete ou CD) e acompanhados de 3 cópias impressas para: “Revista Portuguesa de Diabetes” (morada). Devem ser preparados, segundo a seguinte ordem, iniciando-se cada item numa página separada: 1. Página do título 2. Resumo 3. Introdução 4. Material e Métodos 5. Resultados 6. Discussão 7. Bi­ bliografia 8. Legendas 9. Figuras 10. Quadros. Todas as páginas devem ser numeradas no canto superior direito. A numeração das referências bibliográficas, tabelas e quadros deve ser feita pela ordem de aparecimento no texto. Deve ser referenciada em numeração árabe, por ordem de aparecimento no texto. Nos artigos originais ou de revisão não há limite pré-estabelecido de referências. Nos casos clínicos não devem ultrapassar as 15. As referências de comunicações pessoais e de dados não publicados serão feitas directamente no texto, não sendo numeradas. Deverão ser feitas utilizando as abreviaturas do Index Medicus. Revistas: relação de todos os autores se não ultrapassar os seis ou dos seis primeiros seguido de et al, título do artigo e identificação da revista (nome, ano, volume e páginas). Exemplo: Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS,Valdez R, et al. Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr. 2000; 136: 664-72. Livros: nome do(s) autor(es) ou editor(es) (seguido de, “editor” no caso dos editores), título, nº da edição, cidade e nome da editora, ano de publicação. Exemplo: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. Artigos ou capítulos em livro: Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do artigo (ou capítulo); título ou número do artigo ou capítulo, nomes e iniciais dos editores, título do livro, cidade e nome da casa editora, número de edição, ano de publicação, primeira e última páginas do artigo. Exemplo: Zimmet P, Cameron A, Shaw J. The Diabetics Epide­ mic: Genes and Environment Clashing. In: Ganz M, editor. Prevention of Type 2 Diabetes. First edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd; 2005. p. 3-13. > 1. PÁGINA DO TÍTULO > 5. LEGENDAS Deve conter: 1. Título – Deve ser conciso, não conter abreviaturas e não ultrapassar os 120 caracteres. Poderá englobar um subtítulo com um máximo de 45 caracteres. 2. Autores – A identificação dos autores deve ser feita com a(s) ini­ cial(is) do(s) primeiro(s) nome(s) e com o apelido. Deverá ser feita a identificação completa do serviço, departamento ou instituição onde o trabalho foi realizado. 3. Patrocínios – Deverão ser referidas todas as entidades que patrocinaram o trabalho. 4. Correspondência – Referir o nome, endereço, telefone, fax e e-mail do autor a quem deve ser enviada a correspondência. Devem ser dactilografadas a dois espaços em folhas separadas e nu­ meradas em sequência. As legendas devem ser numeradas em algarismos árabes pela sequência da citação no texto, e fornecerem a informação suficiente para permitir a interpretação da figura sem necessidade de consulta do texto. > NORMAS GERAIS > 2. RESUMO Os resumos são redigidos em Português e Inglês, não devendo ultrapassar as 200 palavras no caso dos artigos originais e as 120 se se tratar de um caso clínico. Devem ser organizados segundo os seguintes itens: Introdução, Objectivos, Material e Métodos, Resultados e Conclusões. Não devem conter abreviações, referências ou notas em rodapé. > 3. TEXTO Não deve ultrapassar as 12 páginas nos artigos originais e as 6 páginas nos casos clínicos. Deve incluir referência a aprovação da Comissão de Ética da Instituição e aos métodos estatísticos utilizados. Todos os fármacos devem ser referidos pelo seu nome genérico, sendo eventuais referências a nomes comerciais, acompanhadas do nome, cidade e país do fabricante, feitas em rodapé. As abreviaturas, que são desaconselhadas, devem ser especificadas na sua primeira utilização. Os parâmetros utilizados devem ser expressos em Unidades Internacionais, com indicação dos valores normais. A identificação das figuras deverá ser feita em numeração árabe, e a dos quadros em numeração romana. > 6. FIGURAS Todas as figuras e fotografias devem ser enviadas em triplicado. A sua identificação será feita através do número e do título da figura e das iniciais do primeiro autor escritos num autocolante colocado no verso, que deverá ainda conter sinalização clara da sua parte superior. As letras e símbolos que apareçam nas figuras não poderão ser manuscritas (utilizar de preferência símbolos/letras decalcadas), devendo ser le­ íveis após eventual diminuição das dimensões da figura. O número g máximo de figuras e quadros será de 8 para os artigos originais e de 5 para os casos clínicos. As fotografias a cores devem ser enviadas impressas em papel; em alternativa, poderão ser enviadas em suporte electrónico, desde que digitalizadas em alta definição. > 7. QUADROS Devem ser enviados em folhas separadas, dactilografados a 2 espaços, identificados com o número de aparecimento no texto (algarismos romanos) e com um título informativo na parte superior. Na parte inferior serão colocadas todas as notas informativas (abreviaturas, significado estatístico, etc). > 8. REVISÃO As provas tipográficas serão revistas pelos autores. Será claramente especificado o prazo para devolução das provas revistas. O não cumprimento do prazo implica a aceitação pelos autores da revisão das provas efectuada pelos serviços da Revista. 91 CONF_Artigo Boavida_84-91.indd 91 7/19/13 12:49 AM
    • REVISTA INTERNACIONAL I N T E R N AT I O N A L R E V I E W Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98 Ecos do “48th EASD Annual Meeting” Realizou-se, entre 1 e 5 de Outubro de 2012, na Feira Internacional de Berlim, o “48th EASD Annual Meeting”, maior congresso científico a nível mundial dedicado à diabetes, que reuniu, nesta edição, mais de 18.000 participantes de 131 países, na sua maioria profissio­ ais de n saúde ou investigadores biomédicos. Nesta Revista Internacional, dedicada ao “48th EASD Annual Me­ ting”, e publicamos os “abs­ racts” dos trabalhos científicos apresentados por port tugueses, ou em que participaram portugueses, por ordem de numeração no respectivo livro de “abs­ racts”. t Results: Of the 1086 P admitted for NSTACS, 357 P were diabetic and of these 50 P (14%) were on insulin therapy. The DM IT P had more frequently a history of peripheral arterial disea­ e (PAD), (30% vs 12,1%, s p=0,001), coronary artery bypass graft (CABG) (24% vs 12,4%, p=0,028) and left ventricular dysfunction at admission (42,9% vs 25,4%, p = 0,011). There were no significant differences in other baseline characteristics, admission data or therapeutic strategy. Regar­ding the in-hospital complications, there were no statistically significant diffe­ ences r between the two groups, even in the mortality (0% vs 0,7%, p=0,567). The mean follow-up (FU) was 41 ± 16 months (FU rate of 92%). The DM IT P had the similar complications events than OAD DM P - RE-MI (22,5% vs 20,6%, p=0,788), stroke (2,5% vs 3,2%) and RHD (25% vs 30,6%, p=0,475). They also presented a similar CVM (11,4% vs 8,8%, p=0,589) and OM (27,3% vs 22,3%, p=0,462). Conclusion: 1. The diabetic patients insulin-treated admitted with NSTACS presented more frequently a history of PAD, CABG and left ventricle dysfunction, than those treated with oral anti-diabetics. 2. Prognosis during hospitalization and after discharge were similar for both groups. 59 Diabetes mellitus in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome - worse prognosis? P. Sousa, N. Marques, J. Chin, J. Silva, J. Amado, W. Santos, A. Lopes, E. Pina, J. Mimoso, S. Pereira, V. Brandão, I. Jesus Hospital of Faro, Faro, Portugal 58 Have insulin-treated diabetic patients, admitted with non-ST ele­ ation segment acute coronary syndrome, a worst prognosis v than those treated with an oral anti-diabetic? J. Chin, P. Sousa, N. Marques, J. Silva, J. Amado, W. Santos, J. Mimoso, A. Lopes, E. Pina, A. Camacho, V. Brandão, I. Jesus Hospital of Faro, Faro, Portugal Background and Aims: There are questions about what is the best therapeutic strategy for patients (P) with diabetes mellitus (DM) who suffered a non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTACS). The main question is on the benefits of use of insulin versus oral anti-diabetic for glycemic control in these P. The aim of this study was to determine if DM insulin-treated (IT) P admitted with NSTACS have a higher complications and mortality rates during hospitalization and after discharge, than those treated with oral anti-diabetics (OAD). c Materials and Methods: We conducted a retrospective, des­ riptive and correlational study, based on a prospective registry, involving P admitted with NSTACS in a Cardiology Department between Janua­ ry/2006 to October/2010. We evaluated baseline characteristics, admission data, therapeutic strategy and a univariate and multivariate analyzes for hospital events - ventricular fibrillation (VF), complete atrioventricular block (BAVC), re-AMI (RE-MI), major bleeding (MB), stroke and in-hospital mortality - and after discharge - RE-MI, stroke, readmission for heart disease (RHD) and mortality (cardiovascular and overall). Statistical analysis was performed using SPSS 13.0. Backgound and Aims: The aim of this study was to determine if diabetes mellitus (DM) patients (P) admitted in a Cardio­ogy Departl ment (CD) with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTACS) have higher rates of complications and mortality, during hospitalization and after discharge, compared with nondiabetics P. We also sought to determine the predictors of mortality in DM P with NSTACS. Materials and Methods: We conducted a retrospective, des­ riptive c and correlational study, based on a prospective registry, involving P admitted with NSTACS between January 2006 to October 2010. We evaluated baseline characteristics, admission data, in-hospital events - ventricular fibrillation, complete atrioventricular block, re-infarction k (RE-MI), major bleeding, stro­ e, mortality and follow-up (FU) events - RE-MI, stroke, readmission for heart disease (RHD) and mortality (cardiovascular - CVM and overall - OM)). Midterm monitoring was conducted by a cardiologist (41 ± 16 months, FU rate 93%). We also performed an univariate and multivariate analysis, in DM P, of inhospital mortality and mortality (CVM and OM) during FU. Statistical analysis was performed using SPSS 13.0. Results: Of the 1086 P admitted with NSTACS, 357 (33%) had DM, of which 50 P (14%) were under insulin therapy. The DM P were mostly women (p=0,016), hypertensive (p<0,001), had dyslipidemia (p<0,001), and were non-smokers (p<0,001). More often had a history of stroke (p=0,005), angina (p<0,001), myocardial infarction (p<0,001) and peripheral arterial disease (PAD) (p<0,001). During hospitalization, there were no significant difference between the two groups concerning the complications and the mortality rates. The in-hospital mortality 92 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 92 7/19/13 12:49 AM
    • Ecos do “48th EASD Annual Meeting” rate of the DM P was 0,6%. There were no independent predictors of mortality. During the FU, DM P presented more RE-MI (20,9% vs 8,7%, p<0,001) and more RHD (29,8% vs 20,9%, p=0,004). DM P had similar CVM (9,2% vs 7,1%, p=0,253) but a higher OM (22,9% vs 16,2%, p= 0,011). In the DM P, the independent predictors of CVM were the female gender (p=0,011), previous myocardial infarction (p=0,010) and not performing percutaneous coronary intervention (PCI) (p=0,027). The independent predictors of OM were a history of PAD (p=0,042) and the left ventricle ejection fraction <30% (p<0,001). Conclusion: 1- DM P had more cardiovascular risk factors for coronary disease. 2- During hospitalization, despite the higher risk associated to DM P, there were no differences regarding complications and mortality rates between the two groups. 3- There were no independent in-hospital mortality predictors, pro­ bably due a low mortality rate of the DM P. 4- After discharge, DM P had a higher risk of RE-MI and RHD, with a higher OM, at the expense on non-CVM. 5- In the DM P, the independent CVM predictors were female gender, previous myocardial infarction and not performing PCI. The independent predictors of OM were a history of PAD and left ventricle disfunction. 93 l Chronic carotid sinus nerve resection prevents the deve­opment of insulin resistance in rats fed with hypercaloric diets M.J. Ribeiro, J.F. Sacramento, E.C. Monteiro, S.V. Conde Farmacologia, CEDOC, Faculdade Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal r Background and Aims: The carotid bodies (CB) are periphe­ al chemoreceptors that respond to hypoxia by increasing the action potential frequency in their sensory nerve, the carotid sinus nerve (CSN), which increases minute ventilation and activates the sympathetic nervous system. Since increased sympathetic nervous system activi­ ty is a well-known pathophysio­ogical mechanism for hypertension l and insulin resistance (IR), herein we tested if blockade of CB activity through CSN resection prevents the development of IR in rats submitted to high fat (HF) and high sucrose (HSu) diets. Materials and Methods: Six groups of Wistar rats, aged 9-12 weeks were used. The control group was fed a sham diet (7.4% fat + 75% carbohydrate (4% sugar) + 17% protein); the HSu and HF models were obtained by the administration of 35% sucrose in drinking water du­ ring 28 days; or of a lipid rich diet (45% fat + 35% carbohydrate + 20% protein) during 21 days, respectively. Contribution of CB to the deve­ lopment of IR was assessed by submitting all the groups of animals to bilateral chronic CSN resection, 5 days prior to the beginning of the HF or HSu diet protocol. The control group was fed with regular chow and submitted to a sham surgical procedure. Surgical procedure was performed under the follow anaesthesia/recovery protocol: ketamine (30mg/kg) plus xilazine (4mg/kg) plus buprenorphine (10μg/kg) Experiments were performed at the end of the treatments under pentobarbital anaesthesia. Insulin sensitivity was measured through the insulin tolerance test (ITT). Blood pressure, weight, visceral and total fat, basal glycaemia, insulinemia, free fatty acids and corticosterone were also measured. Results: Insulin sensitivity diminished in sham HF and HSu rats as the constant of the insulin tolerance test (KITT) decreased significantly to 2.82±0.32 and 2.23±0.29 compared to the control value 4.81±0.39. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98 CSN resection in HF and HSu animals prevented the development of IR since KITT return to control values. Basal glycaemia was significantly increased in HSu but not in HF rats, and CSN resection restored the values to control levels. Insulinemia was significantly increased by 137.1% and 172.9% in HF and HSu rats, respectively and CSN resection completely abolished these increases. Non-esterified free fatty acids were increased in HSu animals and CSN denervation returns those va­ lues to control. Corticosterone levels were not modified by HF, Hsu nor by bilateral CSN cut. Conclusion: Our results suggest that CB is involved in the development of insulin resistance induced by hypercaloric diets. 292 Description of haemoglobin variants among a diabetic population in Portugal M.G. Barata, Z. Peerally, M.A. Silva, J.F. Raposo Diabetes Portugal, Lisbon, Portugal Background and Aims: Haemoglobin variants are the result of muc tations in the globin genes which affect the amino a­ ids of the globin protein. Although hundreds of variants have been identified, only a small number of variants are common and have clinical significance. Haemoglobin variants are inherited in an autosomal recessive manner. Therefore, people who are heterozygous for a given variant are said to have a trait or to be carriers and are usually asymptomatic. Those who are homozygous generally have a disease condition. The accuracy of several glycohaemoglobin measurements methods can be adversely affected by the presence of haemoglobin variant trait. An inaccurate value of HbA1c may result either in more aggressive treatment (falsely high) leading to increased episodes of hypoglycaemia, or in a under treatment of diabetes (falsely low). Because of the above, when selecting the assay method, laboratories should take into consideration the characteristics of the population being served. The aim of this study was to identify and evaluate the prevalence of haemoglobin variants in patients from an outpatient diabetes centre in Portugal. And by doing so, confirm the suitability of the equipment present in the laboratory, for the determination of haemoglobin A1c. Materials and Methods: In 2011, 12213 people with diabetes attended the laboratory at APDP to measure their HbA1c. The analyses were performed in a HPLC conventional system, which uses principles of ion-exchange high-performance li­ uid chromatography (HPLC). q In partnership with “Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra” in Portugal, the samples with haemoglobin variants were analysed in the conventional system β-thalassemia short program for identification and then confirmed by isoelectric focusing (IEF) or/and solubility test. If necessary for the determination of uncommon variants, were performed sequencing of α and β globin chains. Results: This study detected 141 patients with haemoglobin variants. Among this variants, Hb S was the more frequent (76%), followed by Hb D (8%), Hb C (5%) and Hb E (1%). Only 2 samples out of the 12213 had an haemoglobin variant for which the equipment was unable to determine the accurate value of HbA1c. Conclusion: In 2011 the prevalence of haemoglobin variants in APDP’s laboratory was 1,15%. Moreover the equipment proved to be ade­ quate to the population it serves since for only 0,02% of this population it was unable to measure an accurate value of HbA1c. This study also allowed to determine the prevalence of haemoglobin variants by regions (in Portugal) and by country birthplace (in immigrants) of the people who attended APDP in 2011. As expected, there is a marked 93 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 93 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98 difference between North and South of Portugal. The immigrants with Africa as birthplace, gave a major contribution to the rise of the prevalence, being these variants essentially of the Hb S type. 377 Glycaemic threshold for diabetes specific retinopathy among individuals from Saudi Arabia, Algeria and Portugal are not different from other populations T.P. Almdal1, L.N. Handlos1, E. Juul1, M. Amtoft1, D. Vistisen1, L.B. Nielsen2, S.E. Badawi3, A.R.A. Sheikh4, M. Belhadj5, D. Nadir6, S. Zinai7, J. Raposo8, M. Kozarzewski9, H. Lund-Andersen1, D.R. Witte1 1 Steno Diabetes Center, Gentofte, Denmark, 2Novo Nordisk, Bagsværd, Denmark, 3UAE Ministry of Health, Dubai, United Arab Emirates, 4King Abdul Aziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia, 5EHU, Oran, Algeria, 6Algerian Ministry of Health, Algiers, Algeria, 7Novo Nordisk Algeria, Algiers, Algeria, 8APDP, Lisbon, Portugal, 9Novo Nordisk, Lisbon, Portugal Background and Aims: Previous studies from the US, Australia and Asia included in the Detect 2 study reports a glycemic threshold for diabetes specific retinopathy of 6.3 - 6.7%. There are only one such study from the Middle East and none from Europe. The aim of the present study was to investigate the glycemic threshold of retinopathy in populations from Saudi Arabia, Algeria and Portugal. Materials and Methods: Individuals without any previous history of diabetes was offered screening for diabetes in three countries; Saudi Arabia, Algeria and Portugal in an opportunistic design. All Individuals were offered determination of HbA1c (DCA 2000 technique). Among those with HbA1c <6.0% every 10th individual (n= 168) were offered retinal examination while all individuals (n= 582) with HbA1c ≥ 6.0% were offered retinal examination. The retinal examination consisted of 2 photos of the retina of each eye. The photos were assessed according to a modified ETDRS scale standard. Results are reported as pre­ ence of any retinopathy given abnormalities in a least one eye or s presence of diabetes specific retinopathy in at least one eye. Results: 789 individuals were screened; 299 in Saudi Arabia, 294 in Algeria and 196 in Portugal. Mean age varied from 44.6 years in Saudi Arabia to 60.8 years in Portugal and the proportion of men was between 46.1% and 54.0% in Portugal and Saudi Arabia, respectively. Mean HbA1c level was 6.6% in Saudi Arabia, 7.1% Algeria and 6.3% in Portugal, and BMI ranged from 29.4 kg/m2 in Portugal to 31.6 kg/m2 in Saudi Arabia.The prevalence of any retinopathy and diabetes specific retinopathy weighed according to probability of selection for retinopathy screening was 1.65% and 0.77%, respectively, in the sample from all three countries. The standardized risk for having retinopathy Ecos do “48th EASD Annual Meeting” (for a 50-year old man) was 1.1% (0.6; 1.8) in Saudi Arabia, 1.9% (1.3; 3.0) in Algeria and 2.7% (1.7; 4.2) in Portugal. Conclusion: The present study confirms that the glycemic threshold for diabetes specific retinopathy is HbA1c = 6.0 - 6.5%. Among persons with HbA1c ≥ 7% the prevalence is above 6% which also corroborates well with previous results. 549 Cyclosporin A and tacrolimus can reduce GLUT4 at the cell surface via increased endocytosis and this leads to impaired cellular glucose uptake M.J. Pereira1,2, J. Palming1, M. Rizell3, M. Aureliano2, E. Carvalho4, M.K. Svensson5, J.W. Eriksson1,6 1 The Lundberg Laboratory for Diabetes Research, Department of Molecular and Clinical Medicine, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden, 2Center for Marine Sciences (CCMar), DCBB/FCT, University of Algarve, Faro, Portugal, 3Department of Surgery, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden, 4Center of Neuroscience and Cell Biology, University of Coimbra, Coimbra, Portugal, 5Department of Molecular and Clinical Medicine, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden, 6AstraZeneca R&D, Mölndal, Sweden Background and Aims: The immunosuppressive agents (IA), cyclos­ porine (CsA) and tacrolimus (FK), are both calcineurin inhibitors and they are associated with several side effects including hyperglycaemia and new-onset diabetes after organ transplantation. We investigated the direct effects of therapeutic concentrations of CsA and FK on glucose uptake and insulin signalling in human adipocytes and on regulation of cellular trafficking of the glucose transporter GLUT4. Materials and Methods: Glucose uptake and protein expression of insulin signalling proteins were measured in isolated subcutaneous adipocytes, obtained from 42 healthy volunteers, incubated in the absence and presence of CsA or FK and insulin (1000 μU/mL). Effects of IA on cellular distribution of GLUT4 in human preadipocytes differentiated into adipocytes, was evaluated by immunohistochemistry and confocal microscopy. In addition, effects of IA on endocytotic and exocytotic rates of the transporter were studied in L6 myoblasts stably expressing GLUT4 with an exofacially directed Myc-tag by an enzymelinked immunosorbent-like assay. Results: CsA and FK both had a concentration dependent inhibitory effect on basal and insulin-stimulated 14C-glucose uptake in adipocytes (1nM-1μM: ~10 to 40%, p<0.05). Although the phosphorylation of IR at Tyr1146 was inhibited by CsA and FK, phosphorylation and/or protein levels of proximal insulin signalling proteins (IRS1/2, p85-PI3K, PKB, AS160, mTOR1C) and GLUT1 and 4 content were not changed upon incubation of adipocytes with IA. Furthermore, incubation of differentiated human adipocytes with CsA or FK led to a reduction of GLUT4 localized at the cell surface (by 50-80%, p<0.05). In addition, CsA and FK similarly reduced the cell surface levels of GLUT4 in L6 muscle cells, by ~20% (p<0.05), and increased the GLUT4 endocytosis rate, by up to 30% (p<0.05), with no change in exocytosis rate. Conclusion: In conclusion, these results suggest that therapeutic concentrations of cyclosporin A and tacrolimus, inhibit glucose uptake by removing GLUT4 from the cell surface via increased endocytosis and this is independent of the insulin signalling cascade. It is believed that the described effects of immunosuppressive agents on adipocytes and other insulin-sensitive cells may contribute to the development of insulin resistance and new-onset diabetes associated with immunosup- 94 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 94 7/19/13 12:49 AM
    • Ecos do “48th EASD Annual Meeting” pressive therapy in organ-transplanted patients, particularly in regard to those known as calcineurin inhibitors. 554 Effect of chronic caffeine administration on Glut-4, AMPK expression and plasma catecholamines in age-induced insulin resistance J.F. Sacramento1, M.J. Ribeiro1, C. Gonzalez2, D.D. Antunes1, M.P. Guarino1, S.V. Conde1 1 Farmacologia, CEDOC, Faculdade Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal, 2Bioquimica y Biologia Molecular y Fisiologia, Facultad Medicina, Universidad Valladolid, IBGM, CSIC, Valladolid, Spain Background and Aims: Our group has recently shown that chronic caffeine intake prevents the development of insulin resistance in high fat and high sucrose rats through a mechanism related with a decrease in sympathetic nervous system activity. We have also showed that chronic caffeine administration reverses IR in aged rats. Herein we investigated if the mechanism behind caffeine reversion of age-induced insulin resistance involves effects on sympathetic nervous system activity, measured as plasma catecholamines, and/or altered expression of GLUT-4, AMPK expression and AMPK activity in insulin-sensitive tissues. Materials and Methods: Six groups of rats were used: 3 months old (3M), 3 months caffeine-treated (3MCaf), 12 months old (12M), 12 months caffeine-treated (12MCaf), 24 months old (24M) and 24 months caffeine-treated (24MCaf). Caffeine was administered in drinking water (1g/l) during 15 days. The insulin tolerance test (ITT) was used to measure insulin sensitivity. Catecholamines were measured in serum by HPLC with electrochemical detection. GLUT-4, AMPKα1 and AMPKα1 Thr172 expression was determined by Western Blot in ske­ letal muscle and adipose tissue and normalized to loading protein. Results: The decrease in insulin sensitivity induced by aging was reversed by chronic caffeine intake. Circulating catecho­amines were l diminished at 12M and 24M rats by 27.2 and 63.8%, respectively and caffeine intake did not alter those va­ues. Glut4 expression decreased l by 60.5% in skeletal muscle in 24M rats and chronic caffeine intake restored Glut4 to control levels. AMPK α1 expression in skeletal muscle significantly decreased in both 12M and 24M rats by 59.8% and 58.6% respectively, and chronic caffeine intake did not modify those values. Furthermore, caffeine intake did not change AMPK activity in skeletal muscle measured as AMPKα1 Thr172 expression. Conclusion: Chronic caffeine intake reverses age-induced insulin resistance in rats, an effect that was independent of sympathetic nervous system activity and AMPK expression and activity in skeletal muscle. Our results suggest that the effect of caffeine on insulin sensitivity in aged rats involves an increase in skeletal muscle glucose uptake. 557 Cyclosporine A and sirolimus treatments impair glucose and lipid metabolism in vivo P.C.M. Lopes1, J. Sereno2, A. Furhmann1, J.R. Pedro1, F. Reis2, E. Carvalho1,3 1 Zoology, Center for Neuroscience and Cell Biology, Coimbra, Portugal, 2Medicine Faculty, Institute of Pharmacology & Experimental Therapy, Coimbra, Portugal, 3The Portuguese Diabetes Association (APDP), Lisbon, Portugal Background and Aims: Immunosuppressive agents (IA) are important in preventing allograft rejection after organ transplantation. Cy- Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98 closporine A (CsA), a calcineurin inhibitor, is one of the most effective and used drugs in this field but promotes serious undesirable side effects, including post-transplant diabetes (PTD). Discovering new and more effective drugs has been a challenge. Sirolimus (SRL) is a new option presenting an identical efficacy with apparent less side effects. Nonetheless, their cellular and molecular mechanisms remain to be fully elucidated. The aim of this study was to assess, in Wistar rats, the effects of CsA and SRL treatments for 3 and 9 weeks, as well as, the putative benefits of replacement of CsA with SRL. Material and Methods: Rats were treated with CsA (5 mg/kg/day) or SRL (1 mg/kg/day) alone for either 3 or 9 weeks, in combination (CsA for 3 weeks followed by SRL for 6 weeks) or vehicle alone. At the end of treatments, glucose tolerance tests (GTT) were performed. After sacrifice, insulin-stimulated glucose uptake was measured in isolated epididymal adipocytes, tissues were harvested for PCR and WB analysis and blood was collected to evaluate biochemical parameters. Results: During a GTT, CsA 5 mg/kg/day caused a significant increase (287,8 ± 31,9 mg/dl vs. vehicle - 183 ± 33,9 at 15 min; p<0,01) in blood glucose at 3 weeks, worsening the effect for the 9 weeks treatments (462,2 ± 51,2 mg/dl) compared to vehicle (375,8 ± 22,4 mg/dl, p<0,01) at 15 min, and at 30 min (484,2 ± 50,9 vs. 313,4 ± 15,3, p<0,001). This effect was not significantly different with either SRL or for the combined treatments compared to control. In addition, insulin-stimulated glucose uptake is significantly impaired at both 3 and 9 weeks exposure to either drug compared to vehicle treated animals (presenting a decrease of 20% for the insulin response). In addition, while there is no difference in IRS1 gene expression in fat at 3 weeks, GLUT4 gene expression was decreased for the SRL treatment (25,91± 3,3 vs. vehicle 52,24 ± 4,2; p<0,001). At 9 weeks serum triglycerides are increased with CsA treatment (196,04 ± 18,03 mg/dl) compared to either SRL (130,6 ± 13,6 mg/dl) or vehicle (107,4 ± 5,7; p<0,05). However, in liver, we observed an increase in lipids for SRL treated animals (5,5 ± 0,6 mg/dl) compared to vehicle (3,7 ± 0,7 mg/dl). Conclusion: These results demonstrate that in vivo treatment of rats with either CsA or SRL impairs lipid metabolism, insulin-stimulated glucose uptake in isolated adipocytes and CsA causes glucose intole­ rance. These effects may be responsible for the development of posttransplant diabetes. 610 In vivo insulin clearance regulation: a role for nitric oxide F.O. Martins1,2, J.G. Jones1,3, R. Ribeiro2,3, A. Mari4, A. Natali2,5, M.P. Macedo2,3 1 Centre for Neurosciences and Cell Biology, University of Coi­ bra, m Coim­bra, Portugal, 2Centro de Estudos de Doenças Cró­nicas, New University of Lisbon, Lisbon, Portugal, 3Portuguese Diabetes Association (APDP-ERC), Lisbon, Portugal, 4Institute of Biomedical Engineering, CNR, Padova, Italy, 5Metabolism Unit, Department of Internal Medicine, University of Pisa, Pisa, Italy Background and Aims: Impairment on insulin clearance (IC) is an ear­ y l event in the disturbance of glucose metabolism, as it is observed in first-degree relatives of type 2 diabetics and in obese insulin resistant subjects. IC is a major component of ineffective control of peripheral insulin levels found in those conditions. The mechanisms that regulate IC have been overlooked but have a major influence on the amount of insulin that reaches the periphery. Even though it is well established that nitric oxide (NO) regulates peripheral insulin sensitivity and alters, in vitro, the activity of the insulin degrading enzyme (IDE), its role on 95 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 95 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98 IC and β-cell sensitivity modulation is not clear. Herein, we tested the hypothesis that, in vivo, NO decreases β-cell sensitivity and hepatic IC by inhibiting IDE activity. Material and Methods: In this study, 12 weeks male Wistar rats were divided in two groups: nitric oxide synthase (NOS) acutely inhibited [L-nitroarginine methyl ester (L-NAME); 35 ug/kg/min; i.v.] and NOS chronically inhibited (L-NAME 10 mg/kg; daily; 4 weeks; s.c.) animals. Each animal was submitted to an intra-enteric glucose tolerance test (IEGTT) and plasma samples (0, 15, 30, 60, 90 and 120 min after the glucose bolus) were collected for analysis of insulin and c-peptide le­ vels. Hepatic IDE activity and expression were measured in liver tissue. Total IC was quantified from the ratio of plasma c-peptide and insulin levels as well as through the slope of the best linear fit between cpeptide and plasma insulin levels. β-cell sensitivity was obtained from the average slope of the lines in the re­ resentation of c-peptide plo­ p tted against the corresponding glucose levels. Results: Acute but not chronic L-NAME treatment decreased plasma glucose excursions during the IEGTT (AUC: Control: 21686 ± 809,0; Acute L-NAME: 18356 ± 511,9, p<0,05; Chronic L-NAME: 23233 ± 499,6, n.s.). Both L-NAME treatments promoted an increase in total IC (AUC: Control: 78237 ± 3283; Acute L-NAME: 128278 ± 7954, p<0,001; Chronic L-NAME: 103445 ± 4344, p<0,05) which was associated with an increase in hepatic IDE activity (RFUs/mg protein: Control: 7,8 ± 0,8; Acute L-NAME: 12,4 ± 1,7, p<0,05; Chronic L-NAME: 10,4 ± 0,4, p<0,05). Hepatic IDE expression did not change with L-NAME treatment. Moreover, both acute and chronic L-NAME treatments also attenuated the decrease in IC occuring in the transition from fast to fed after the intraenteric bolus of glucose (% decrease: Control: 66,9 ± 4,5; Acute L-NAME: 49,2 ± 4,4, p<0,05; Chronic L-NAME: 40,0 ± 4,1, p<0,01). Finally, β-cell sensitivity significantly increased with both acute and chronic L-NAME treatment (slope: Control: 17,0 ± 2,602; Acute LNAME: 29,2 ± 2,3, p<0,05; Chronic L-NAME 10: 24,1 ± 3,0, p<0,05). Conclusion: In conclusion, our results support the hypothesis that NO is a physiological regulator of IC, by inhibiting hepatic IDE acti­ vity, and resulting in decreased β-cell sensitivity. These results support the hypothesis that in insulin resistance states, where inducible NOS is increased, IC is impaired and hyperinsulinemia come into sight. 987 The role of work related factors to glycaemic control in employe­ es with diabetes A.M. Mansinho1, C.L. Oliveira1, C.P. Paulo1, G.D. Alexandre1, I.M. Pereira1, J.F. Azevedo1, M. Almeida1, J.F. Raposo1,2 1 Public Health Department, New University of Lisbon, Lisbon, Portugal, 2Diabetes Portugal, Lisbon, Portugal Background and Aims: The work environment seems to influence the level of adaptation of employees with diabetes. Nevertheless little research exists. A bad disease adaptation can cause a greater absenteeism among people with diabetes. Our aim is to describe which work factors could influence the glycaemic control and evaluate the impact of Diabetes on the work ability. Materials and Methods: Descriptive cross-sectional and ob­er­ a­ s v tional study. The clinical data was collected by a self-completed survey instrument. The work-related factors were collected using the Job Stress Scale (JSS) with 3 dimensions (demand, control and social support). Participants and settings: People with type 1 or type 2 diabetes employees (n=101) aged 18 to 67 years attending a portuguese diabetes center during 2 weeks of March. Ecos do “48th EASD Annual Meeting” Results: The mean age was 45,8 (±12,5) years (DM1 39,6; DM2 52,4), 70,3% were male; 67,3% had less than 12 years of education, the ave­ rage duration of diabetes was 13,3 (±8,4) years. Fifty-two (51,5%) had DM1 and 49 (48,5%) DM2. The duration of diabetes was longer in DM1 (16,7±12,5y) than in DM2 (9,7±5,1y) (p8,0%). Concerning JSS, higher level of demand score (14,8) control (18,7) and social support (20,6) sugges­ed better metabolic control HbA1c (£8,0%). Sixteen percent t (n=16) indicated professional dissatisfaction of which 87,5% had a worse metabolic control. To note that 16% of diabetics did not inform their supervisors that they had diabetes. Thirty patients (29,7%) modified some of their work tasks and 26 (25,7%) interrupted some of them. People with type 1 diabetes evidenced an average absenteeism of 5,3 days, in the last 3 months, versus a 1,9 average for type 2 diabetes. Patients with complications associated to the disease missed their work, an average of 7,2 days against 1,3 of the ones with no complications. Conclusion: The results suggest that people with diabetes, higher education, increase demand, control and social support at work could have better metabolic control. Some work factors such as satisfaction seem to interfere with glycaemic control. Diabetes is a chronic disease whose physical and psychological adaptation to the work environment is a key factor to retrieve them to the labour market. Future work should corroborate some of these findings. On the other hand it will be important to develop worksite interventions to facilitate the proper and adequate integration of people with diabetes in their workplace to reduce absenteeism. 1088 Implications of the new criteria for diagnosis of gestational diabetes mellitus in Portugal J.M. Dores, C. Freitas, Pregnancy and Diabetes Study Group from the Portuguese Society of Diabetology Endocrinology, Hospital Geral de Santo António, Porto, Portugal Background and Aims: Following the recent recommendations of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, the new criteria for diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus (GDM) were adopted in January of 2011 in Portugal. The diagnosis can be established in either the first trimester with a fasting glucose value ≥ 92 mg/dl, or between the 24-28 weeks of gestation, using a 75 gr OGTT, in which is necessary to have one or more glucose values ≥ 92, 180 or 153 mg/dl at 0’, 60’ 120’, respectively, to fulfill the GDM diagnosis criteria. The authors aimed to evaluate the implications of this change on the burden of their outpatient clinic, as well as the materno-fetal outcomes. Materials and Methods: The authors intended to conduct a retros­ pective study enrolling all the Portuguese centers with GDM outpatient clinic. The authors gathered the relevant data sent by the centers after a previous invitation to participate in this observational study. The inclusion criteria was all GDM diagnosed women who were admitted in the outpatient clinic between 1st April and 30Th September 2010 (group A) and in the homologous period of 2011 (group B). Both groups were compared using appropriated statistical analyses. Results: Among 39 centers, 22 (56,4%) sent their data. Overall, data from 863 women were eligible for the group A and 1010 for the group B, revealing an increment of 147 cases (17%) from the first to the se­ cond group where the new GDM diagnostic criteria was applied. Comparing the 2 groups, there was a significant precocity in the time of diagnosis and referral in the group B (diagnosis at 22,5 vs 28,9 weeks; p=0,0001 and first appointment at 26,3 vs 30,8 weeks; p<0,0001). In 96 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 96 7/19/13 12:49 AM
    • Ecos do “48th EASD Annual Meeting” this group pregnant women achieved less weight gain (10 vs 10,9 Kg; p=0,002), were more insulin treated (39,8 vs 28,4%; p<0,0001), earlier (27,9 vs 30,6 weeks; p<0,0001) and with higher insulin dose (21,8 vs 17,9 UI/day; p=0,003). These pregnant women had more hypertension (11,4 vs 7,2%; p=0,03) but no preeclampsia, hidramnios or fetal death. They had more preterm delivery (9,5 vs 4,9%; p=0,0003), but there were no differences in the type of labor between the two groups, including cesarean delivery (40% in group A vs 36,8% in Group B). Group B newborns had less mean birth weight (3135 vs 3209 gr; p=0,003) with less large for gestational age (LGA) (12 vs 15,3 %; p=0,04), but no statistical significant difference in macrossomia (4,4 vs 5,2%). There were no differences in the morbid-mortality of the offspring between both groups including the hypoglycemia rate (1,2% in Group A vs 1,6% in Group B). There were less reclassification tests in the group B (53,2 vs 64%) because some of the pregnancies are still in course, with no differences in their results. Nevertheless, in the group B, the results were worst in women diagnosed along the first trimester: less normal reclassification OGTT (76,9 vs 87,9%; p=0,003), more impaired fas­ ing t glucose (5,2 vs 0,8%; p=0,004) and more diabetes (6,7 vs 1%; p=0,001). Conclusion: The new criteria for diagnosis of GDM caused a further increment in its incidence and an earlier referral of these pregnant women to the pregnancy and diabetic cli­ ics, so we can expect an inn crease in their first and second appointments. Pregnant women with DGM diagnosed in the first trimester seem to have a worst metabolic scenario according to the post partum OGTT results. Nevertheless, with an earlier and more aggressive treatment, there seems to have no diffe­ ences in the outcome of the offspring. r 1096 The diagnosis of gestational diabetes mellitus in women submitted to Roux-in-Y gastric bypass C. Freitas, M. Monteiro, G. Rocha, D. Seabra, M. Nora, C. Araújo Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal Background and Aims: Surgical treatment of severe obesity is growing worldwide and Roux-en-Y gastric bypass is one of the most common bariatric surgeries performed. Almost half of all the patients submitted to this treatment, are women in fertile age. Several series of well succeeded pregnancies have been published. Overall, there are few serious complications and the classical obesity related comorbilities seem to improve, including the incidence of Gestational Diabetes Mellitus (GDM). Following the recent recommendations of the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, the new criteria for diagnosis GDM were adopted in January of 2011 in Portugal. Until 2011, women were screened with the O`Sullivan test. When positive, they performed a 100 gr Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) and needed to have 2 altered values to establish the diagnosis. After January of 2011, pregnant women are screened in the first trimester with a fas­ ing glucose value, or between 24-28 weeks of gestat tion, with a 75 gr OGTT, in which only one glucose value of is necessary to fulfill the GDM diagnosis criteria. One of the aims of these criteria is to uniform the diagnosis. Nevertheless, people who have been submitted to gastric surgery shouldn`t perform a OGTT. The authors intended to compare the prevalence of GDM in pregnant women submitted to gastric bypass before and after the introduction of these universal diagnosis criteria. Materials and Methods: We conducted a retrospective study based on the clinical data of all the pregnant women submitted to gastric bypass referred to the Obstetric outpatient clinic between 2004 and 2011. Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98 Results: There were 33 pregnancies, 18 until the end of 2010 with no diagnosis of GDM and 15 after January of 2011, inclu­ ing one abortion d and a woman with type 1 diabetes. Applying the new diagnosis criteria to the other 13 women, there were 7 diagnosis of GDM (53,8%), all established with the 60 minutes` glucose value in the OGTT, at 25 ± 2,3 weeks of gestation. Reviewing all the TTOG performed (n=19, 7 with 100 gr, 12 with 75 gr) we found the same glycemic profile: in the first group glycemic values of 70,8 - 183,5 - 80,3 - 58,8 gr/dl at 0 - 60 - 120 - 180 minutes; in the second values of 71,5 - 173 - 59,3 mg/dl at 0 - 60 - 120 minutes respectively. Eleven of the women who performed a TTOG experimented an hypoglycemia (57,9%). All of the pregnant women with GDM had an excellent metabolic control, despite 2 of them needing 8 UI of intermediate acting insulin at bedtime. Compa­ ring the outcome of these pregnancies and the ones of the women who didn`t have DGM, we didn`t find any statistical difference. Nevertheless the first ones tended to be older at the time of the gastric bypass (31 vs 28,6 years ) and the pregnancy (33,3 vs 30,4 years). Despite having passed more time since the surgery (27,7 vs 19,9 months), women with GDM lost less weight (27,8 vs 40,4 Kg) and had higher Body Mass Index (BMI) at the onset of the pregnancy (30,4 vs 27,4 Kg/m2). There were no differences in the outcomes of the pregnancies between the 2 groups. Conclusion: The new criteria for diagnosis of GDM can`t be applied to women submitted to gastric bypass for 2 main reasons: first the absorption of an oral glucose load is altered after a gastric surgery and thus, the recommended values can`t be applied; second, there is an unacceptable incidence of hypoglycemia directly caused by that glucose load. More studies are needed to support some evidence to apply other tests for the diagnosis of GDM in these women. 1169 Neurotensin and collagen dressings improve diabetic wound healing L. Moura1,2, A. Dias2, E. Suesca3, S. Casadiegos3, M.F. Duque3, H. Sousa2, E. Carvalho1,4 1 Center for Neuroscience and Cell Biology, Coimbra, Portugal, 2 CIEPQPF, Chemical Engineering Department, University of Coimbra, Coimbra, Portugal, 3Pharmacy Department, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia, 4APDP, The Portuguese Diabetes Association, Lisboa, Portugal Background and Aims: Impaired wound healing is an important clinical problem in diabetes and results in failure to completely heal diabetic foot ulcers (DFU), leading to lower extremity amputations. Recent studies indicated that neuropeptides like Substance P, NPY, and CRH may act as inflammatory modulators and may improve the diabetic wound healing process. However, to enhance the DFU wound healing process, wounds should be dressed with appropriate biomaterials to protect and avoid contaminations and to provide a sustained and effective release of bioactive substances. Collagen and chitosan biopolymers have been used for this purpose due to its favorable properties such as biocompatibility, biodegra­ ability, non-toxicity d and favorable biological behavior. The aim of this work is to use a wound dressing system for neurotensin delivery, into the wound, using collagen as biopolymer dressing. Materials and Methods: Animal model: Diabetes was indu­ ed by an c intraperitoneal injection of 200mg/kg streptozotocin (STZ) dissolved in 200ml citrate buffer (pH 4.2) or buffer alone (non-diabetic mice). Control or STZ-treated mice were anesthetized and two 6 mm excision wounds, 2 cm apart, were created dorsally using a punch biopsy tool. 97 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 97 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 92-98 A film of collagen alone, NT alone (50ug/wound/per day), collagen loaded with NT (50ug/wound/per day) or PBS were placed daily on wounds till total healing and the progress of wound closure was monitored by acetate tracing up to 10 days. Tissue analysis: Gene expression of inflammatory factors (TNF-alpha, IL-6) and MMP-9 involved in the wound healing pathways were measured by real-time RT-PCR. Results: In diabetic mice, collagen treated wounds showed a reduction in the wound area as compared to PBS treated wounds (13%), NT treatment alone showed a reduction of (14%), while it is with the combination of the two treatments that we observed the greatest reduction in wound area (19%, p<0.01), effects were significant already at 3 days post-woun­ ing. A major expression of inflammatory factors is d observed at day 3 compared to day 0 in non-treated wounds. At day 3, both TNF-alpha and IL-6 are up regulated in controls and diabetic mice while this effect decreased back to day 0 levels in non-treated wounds. Similar results are observed for MMP-9. Collagen alone significantly decreased TNF-alpha (p<0.05) and MMP-9 (p<0.05) gene expression in diabetic compared with control mice at day 3. At day 10 post-wounding, similar results were observed. In addition, at day 3, collagen in combination with NT decreased the highly expressed TNFalpha and MMP-9 observed with NT treatment in diabetic mice. Under these conditions, NT alone, at day 3, seems to induce TNF-alpha and MMP-9 expression and collagen treatment decreased this effect. Conclusion: Results demonstrate that collagen alone or in combination with NT potentially decrease the inflammatory conditions observed in the wound at day 3, making it a potentially advantageous wound dressing for the treatment of diabetic foot ulcers. Ecos do “48th EASD Annual Meeting” Materials and Methods: Male wistar rats were rendered diabetic by an intraperitoneal injection of streptozotocin (STZ, 60 mg/kg body weight) and the control (CTR) animals received only the vehicle. Three weeks post-injection a catheter was implanted in the lumbar subarachnoid space and animals were allowed to recover for a week. At 4 weeks post-injection mechanical nociception was behaviourally evaluated using the paw pressure test (Randall-Selitto test) in STZ and control rats receiving intrathecal infusions of saline or 5-HT3 receptor antagonist (30 fmol, Y-25130 hydrochloride). Results: STZ rats presented significantly increased glycaemia (STZ: 520 ± 58 mg/dl; CTR: 127 ± 17 mg/dl, p<0.0001; independent sample t test) and haemoglobin A1C (STZ: 12,0 ± 0,8; CTR: 4,9 ± 0,2, p<0,0001; independent sample t test), along with decreased paw pressure thresholds (STZ: 89 ± 6 g; CTR: 140 ± 1 g, p=0,0006; independent sample t test). The intrathecal delivery of 5-HT3R antagonist induced a significant increase in the paw pressure thresholds in the STZ rats whereas no effects were detected in the control rats (Untreated STZ*: 89 ± 6 g; STZ+Y-25130: 139 ± 7 g; Untreated CTR: 140 ± 1 g; CTR+Y-25130: 139 ± 6 g; *p<0.01 vs all other groups, One-Way ANOVA followed by tukey post hoc test). The intrathecal infusion of saline did not change the pain behaviour in any experimental group. Conclusion: These results demonstrated that 5-HT3 receptor activation facilitate the spinal pain transmission in DNP. The increased serotonin level at the synaptic cleft induced by SSRIs administration may elicit pro-nociceptive effects through the activation of 5-HT3 receptor that may be masking the inhibitory actions of the others spinal 5-HT receptors. New serotonin-based pain therapies for DNP should consider the particular pain facilitating role of 5-HT3R. 1182 Serotonin pain facilitation through 5-HT3 receptor in dia­ etic b neuropathic pain M.A. Silva, I. Tavares, C. Morgado Faculty of Medicine of Porto and IBMC, Department of Experimental Biology, University of Porto, Porto, Portugal Background and Aims: Diabetic neuropathic pain (DNP) is a chronic and debilitating pain condition that affects about one fifth of diabetic patients. DNP is poorly responsive to the pain killers currently used to treat chronic pain and is only mode­ ately relieved by the use of antir convulsants and antidepressants. Serotonin selective reuptake inhibitors (SSRIs) were shown to elicit low analgesic effects in DNP, which is difficult to explain considering the pain inhibitory actions of serotonin at the spinal cord in normal conditions. This finding suggests that du­ ring DNP the pain modulatory effects of serotonin are likely to be impaired. In acute pain conditions, serotonin inhi­ its pain transmission b by binding to the 5-HT receptors pre­ ent at spinal dorsal horn, but, s it was recently shown, that in a chronic pain situation serotonin may facilitate pain through its action on spinal 5-HT3 receptor. This mechanism is likely to account to DNP and may explain the low antinociceptive effect of the SSRIs. Thereafter, this study aimed to evaluate the role of spinal 5-HT3 receptor (5-HT3R) in mediating diabetic-induced mechanical hypersensitivity. 98 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 98 7/19/13 12:49 AM
    • Revista Portuguesa de Diabetes. 2013; 8 (2): 99 PÁGINA DA SPD S P D P A G E > NOTÍCIAS Forum Diabetes O próximo Forum Diabetes será no dia 16 de Novembro e terá como Presidente o Dr. Jorge Dores. 11º Congresso Português da Diabetes O 11º Congresso Português da Diabetes será realizado em Vilamoura com data provável 6 a 9 de Março de 2014. Terá como Presidente o Dr. Rui Duarte. > AGENDA DE CONGRESSOS 2013 5º Simpósio de Diabetes do Algarve 22 e 23 de Novembro Local: Hotel Tivoli Almansor World Diabetes Congress 2 a 6 de Dezembro Local: Melbourne, Austrália Informações: http://www.idf.org/worlddiabetescongress/ 99 R.INT_Ecos EASD 48th_92-99.indd 99 7/19/13 12:49 AM