Hemorragia digestiva internado_rot_2008

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Hemorragia digestiva internado_rot_2008

  1. 1. CONTENIDO “HEMORRAGIA DIGESTIVA” COMPETENCIAS •Categorización del estado hemodinámico •Manejo clínico de cada caso •Aplicación de algoritmo de estudios complementarios •Indicación y aplicación de conductas terapéuticas correspondientes adecuadas a cada caso Dra. Roux Graciela M.M. Instructora Internado Rotatorio – Área Cirugía
  2. 2. 1.- DEFINICION HEMORRAGIA DIGESTIVA -Toda aquella perdida de sangre procedente del aparato digestivo. - Es la perdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo. Clasificación según “Angulo de Treitz” - HDA - HDB Mas frecuente en varones y ancianos
  3. 3. 2.- FORMAS DE PRESENTACION a) Hematemesis - Vómitos de sangre fresa o restos hemáticos digeridos (“borra de café”) HDA - Diagnóstico diferencial: Hemoptisis o sangre deglutida ORL b) Melena - Heces negras, brillantes, pastosas y malolientes HDA o HDB tránsito lento - Diagnóstico diferencial: Toma de Fe, morcilla, compuestos con bismuto. c) Hematoquecia - Heces sanguinolentas (M F mezclada con sangre) HDA o HDB de tránsito rápido (> 1litro < 1 hora) d) Rectorragia - Sangre roja por el ano (HDB) e) Anemia microcítica hipocroma (HD crónica) f) Síntomas de hipovolemia sin signos externos de sangrado
  4. 4. 3.- FISIOPATOLOGIA 3.1. Fisiopatología HDA • Enfermedad ulcero péptica (causa más frecuente HDA) • Gastritis erosiva, esofagitis y duodenitis Factores predisponentes: Alcohol, AINES y salicilatos • Varices esofágicas y gástricas Secundarias a hipertensión portal (hepatopatía) Alta mortalidad y probabilidad de resangrado • Síndrome Mallory-Weis Hemorragia por desgarros en mucosa de región cardioesofágica Clínica: náuseas, vómitos de repetición seguida de hematemesis, sangre fresca • Otras Ulcus de stress Malformaciones arteriovenosas Enfermedad maligna Fístula aortoentérica Sangrados de nariz, oído...
  5. 5. 3.- FISIOPATOLOGIA 3.2. Fisiopatología HDB - Descartar primero causas de HDA - En general, la HDB no cursa con sangrado importante, excepto en la diverticulosis • Hemorroides (etiología más frecuente de HDB) • Diverticulosis (ancianos) • Angiodisplasias o malformaciones arteriovenosas Causa más frecuente de HDB oculta Generalmente colon derecho en ancianos Predisponen: HTA y estenosis aórtica • Pólipos adenomatosos y enfermedades malignas • Otros Enfermedad inflamatoria intestinal GEA infeccioso Divertículo Meckel
  6. 6. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS 4.1. Valoración y/o categorización. 4.2. Estabilización hemodinámica 4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología 4.4. Tratamiento
  7. 7. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS 4.1. Valoración y/o categorización. - Prioritario: Control de parámetros vitales objetivos. CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Perdidas Sanguíneas Hasta 750 ml. 750 – 1500 ml. 1500 – 2000 ml. 2000 ml. o mas % de volumen perdido Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40% 40% o mas Frecuencia cardiaca < 100/min. 100 – 120/min. >120/min. >140/min. Tensión Arterial Normal (130/85) Normal Baja TAS>100 TAS>100 TAS<100 Muy baja o inapreciable TAS<80 Frecuencia respiratoria 14-20 x min. 20-30 x min. 30-40 x min. > 35 x min. Diuresis ml/h 30 o mas 20 - 30 5 - 15 0–5 Nivel de conciencia Ansioso Intranquilo Confuso Confuso o Estuporoso Relleno Capilar Normal Retrasado > 2seg. Retrasado > 2seg. Retrasado o Indetectable Reposición de Volumen Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Sangre Cristaloides + Sangre
  8. 8. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS 4.2. Estabilización hemodinámica •Venopuntura o canalización de dos vías venosas. • Extracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor • Reposición de volumen con: - cristaloides: Solución Salina o Ringer - coloides artificiales: TAS < 100 (haemacell – plasma) - sangre: Urgente: Isogrupo / 0 (-) No Urgente: Hcto < 25% o 7gr. Hbg. Pasar pasta de G R Hcto 25 – 30% o 9gr. Hbg. Considerar Hcto > 30% o 10gr. Hbg. No transfundir •Colocación de sonda nasogástrica •Colocación de sonda vesical •Control de signos vitales cada 15 minutos
  9. 9. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS 4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología 1. Historia clínica (AP, historia actual) Recoger ingesta AINES y anticoagulantes 2. Exploración física • Signos de estabilidad hemodinámica (TA, FC, FR, nivel de conciencia, diuresis) • Signos de hepatopatía o coagulopatía • Palpación abdominal • Tacto rectal • Sonda nasogástrica (incluso con varices GE) - Lavados y aspiración por SNG - Localización: • Sangre: HDA activa • “Borra de café”: HDA (inactividad ¿?) • Limpio: No descarta sangrado duodenal - Eliminar restos de sangrado, facilitando endoscopia posterior
  10. 10. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS 4.3. Comprobar HD, confirmar localización y etiología 3. Pruebas complementarias a) Hemograma, coagulograma, iones, urea, creat., CPK, perfil hepático b) Rx torax y ABD / ECG c) Endoscopia • Urgente - Sangrado activo o VGE - Hemorragia severa (TAS<100 o FC>100-120 • Posponer 24h. • Contraindicaciones - Negativa paciente - Intervención qx < 15 días - Angina inestable o IAM en último mes d) Arteriografía - Endoscopia negativa - Sangrado mínimo 0,5 ml/min e) Laparotomía - Hemorragia masiva que no consigue hemostasia tras endoscopia y arteriografía
  11. 11. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS Factores Pronóstico *Factores clínicos de mal pronóstico (mayor mortalidad y recidiva) • Edad > 60 años • Shock hipovolémico (inestabilidad hemodinámica) • Recidiva hemorrágica (hemorragia intrahospitalaria) • Enfermedad asociada grave (IF cardiaca, IF hepática, IFR) *Factores endoscópicos (riesgo de resangrado)
  12. 12. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS 4.4. Tratamiento 1. Indicaciones generales : Interacción, Reposo en cama, cabecero 45º, dieta absoluta, sueroterapia, control de parametros vitales y deposiciones, balance hídrico, SNG,... Perfusión continua 2. Medicamentos: * Omeprazol • 80 mgr. (2 viales) en 200cc SSF – 30 min (bolo) • 120 mgr (3viales) en 300cc SSF – pasar primeras 12h. 10 mgr/h • 80 mgr. (2 viales) en 200 cc / 12 h. – máximo 5 días * Ranitidina (6 ampollas) en 500cc SSF – pasar en 24 hs. 3. Endoscopia Urgente : Sangrado activo o varices Hemorragia severa (TAS < 100 o FC > 120)
  13. 13. 4.- HDA. MANEJO Y OBJETIVOS 4.4. Tratamiento 4. Tratamiento quirúrgico urgente. Indicaciones: • Hemorragia masiva > 5 Sachet de sangre en 24h. • Hemorragia persistente • Hemorragia recidivante durante ingreso • Perforación y/o obstrucción 5. Angiografía (infusión vasopresiva / embolización). Indicación: • Fracaso endoscópico y riesgo quirúrgico 6. Eritromicina (3 mgr/Kg iv durante 30 min --- 30’-90’ antes de endoscopia) • Promueve vaciado gástrico ( incrementa motilidad), mejora visibilidad, acorta tiempo de endoscopia y reduce la necesidad de 2ª endoscopia 24h.-48h. • Considerar en hemorragia severa
  14. 14. 5.- Tratamiento HDA por varices gastroesofágicas 1. Medidas generales . Estabilización hemodinámica - SNG y lavados. Las varices no lo contraindican - Transfusión de cantidad excesiva puede aumentar HTP y favorecer recidina hemorrágica 2. Tratamiento farmacológico a) Somatostanina (Somatión® , vial 0,25 y 3mgr.) • Bolo 0,25 mg --- 3 min 1 amp. 3 mgr en 18cc. de s.salino --- pasar 1cc (0,3mgr) • Perfusión continua 3 mgr en 500cc SSF/12h. --- de 3 a 5 días Disminución del flujo sanguíneo portal y colateral, VC esplácmica. - No mezclar con hemoderivados (inactivación) ni con glucosado (precipitación) - Tan efectivo como esclerosis endoscópica en prevención de recidiva hemorrágica precoz • Recidiva en primera horas • Mortalidad primer episodio ---- 35%
  15. 15. 5.- Tratamiento HDA por varices gastroesofágicas 2. Tratamiento farmacológico (cont.) b) Omeprazol c) Corrección hipoprotombinemia: • VITK (Konakion® 1amp=10mgr.) 1 amp. / iv al día • Plasma fresco (240ml cada U.) 1U/6h. Hasta cese de hemorragia (max.4 U.) d) Trombopenia (indicado si < 50.000 plaquetas) • 1 unidad plaquetaria aumenta el recuento 10.000/ml • Objetivo: alcanza 100.000/ml 3. Tratamiento endoscópico Esclerosis o ligadura endoscópica • Lo antes posible, en primeras 12h. de ingreso 4. Taponamiento • Balón Sengstaken Blakemore (esofágico) • Balón Linton-Nachals (gástrico)
  16. 16. 5.- Tratamiento HDA por varices gastroesofágicas 5. Cirugía Urgente o TIPS (Shunt partosistémico intrahepático transyugular) • Indicado en fracaso tratamiento médico y endoscópio 6. Profilaxis complicaciones PBE • Ceftriaxona 1gr/24h Encefalopatía hepática • Paramocidina (Humatin®) ½ frasco (15cc.)/6h. VO o por SNG • Lactolosa (Duphalac®) 2 sobres o 2 cucharadas/8h. VO o SNG hasta 2-3 deposiciones al día • Lactulosa enema 200gr. en 700ml de agua / 8-12h. - Indicado en encefalopatía grado IV o ileo. • Aminoácidos ramificados (F080®) - Indicado en encefalopatía grado IV. - En 24h adminstrar 1.000cc. de F080® + 1.000cc. de glucosado + 500cc. SSF + ClK
  17. 17. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS Etiología según edad Adolescentes y jóvenes adultos • Diverticulo Meckel • Ell • Pólipos y poliposís < 60 años • Hemorroides • Fisura anal • Divertículos • Ell • Neoplasia • Malformaciones arteriovenosas > 60 años • Divertículos • Angiodisplasia • Colitis isquémica • Neoplasia colónica • Pólipos Formas de presentación (hematoquecia o melenas) - Aguda 10%-20% (en un 80% cede espontáneamente) - Crónica • Rectorragia. Escasa cantidad e intermitente • Anemina ferropénica (sangre oculta en heces +)
  18. 18. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS 6.1. Valoración y estabilización hemodinámica 6.2. Comprobar HD, confirmar localización y etiología 6.3. Tratamiento de urgencia / ingreso
  19. 19. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS 6.1. Valoración y estabilización hemodinámica *en la mayoría de los casos HDB se autolimita sola 1. Categorizar la situación clínica del paciente: Hipovolemia Grado I, II, II, IV y proceder de igual manera que en las HDA
  20. 20. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS 6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología 1. Confirmar HDB: SNG (aspirado gástrico claro y sin bilis) 2. Exploración física y anámnesis • Exploración abdominal • Inspección anal • Tacto rectal 3. Pruebas complementarias generales • LABORATORIO: hemograma, iones, urea, creatinina, glucosa, coagulación, grupo sanguíneo y factor • ECG (descartar cardiopatía isquémica) • Rx tórax y abdomen (perforación, obstrucción,…)
  21. 21. 6.- HDB. MANEJO Y OBJETIVOS 6.2. Confirmar sangrado, localización y etiología 4. Otras pruebas complementarias • COLONOSCOPIA urgente no se solicita - Excepto: • Sangrado que no cede • Recidiva hemorrágica en las primeras 48h. - Coagulación lesiones sangrantes • ARTERIOGRAFÍA - Indicado: • Hemorragia masiva y endoscopia no posible por inestabilidad • Hemorragia persistente y/o recurrente y endoscopia no diagnóstica - Infusión vasopresina o embolización selectiva • LAPAROTOMÍA - Indicado: • Hemorragia masiva, persistente o recurrente con colonoscopia y arteriografía no eficaces
  22. 22. 7.- CONCLUSION HDA Y HDB Conductas a seguir Historia Clínica Anamnesis Examen Físico Categorización (frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, sensorio, diuresis) Clase I Leve - Clase II Moderada – Clase III Grave Clase IV Critica Internacion: No/SI Venopuntura con cristaloides/coloides/sangre Colocación de sonda nasogástrica Colocación de sonda vesical Control de signos vitales cada 15 minutos Extracción de sangre: Hcto, Grupo Sanguíneo y Factor
  23. 23. 7.- CONCLUSION HDA Y HDB

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