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Diagnóstico y Tratamiento
Diabetes Gestacional
Es una alteración de la tolerancia de la glucosa
de severidad variable que comienza
o es reconocida p...
Diabetes Pregestacional
Embarazadas con diagnóstico de diabetes
Previo a la gestación.
Toda paciente con DM tipo I, tipo I...
Diabetes Gestacional
Epidemiología
• La DG se presenta en un 7 % de todos los
embarazos
• Representa 200.000 casos anuales...
Diabetes gestacional

Embarazo de alto riesgo
FACTORES DE RIESGO - DMG
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HAPO

ADA 2007
FACTORES DE RIESGO - DMG
Solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con
diagnostico de DG, sin factores de riesgo, cuando
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FACTORES DE MAL
PRONOSTICO DE DM PG
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Acidosis quimica severa o acidosis clinica.
HTA-Gestosis.
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DIAGNOSTICO DE DM
o 2 VALORES DE GLUCOSA PLASMATICA
EN AYUNAS DE 100 mg/dl o MAS.

o VALOR DE GLUCOSA PLASMATICA a los
120...
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA
GLUCOSA.
• Realizar por la mañana, con 8 a 12 hs de ayuno.
• Preparacion.
-Paciente en Repo...
CLASIFICACION DE FREINKEL
• A1: glucemias en ayunas < 100 mg%.
• A2:Glucemias en ayunas de 100 a 129mg%.
• B: Glucemias en...
Búsqueda de Diabetes Gestacional
• Toda embarazada presente o no factores de
riesgo (según recursos disponibles).

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ALGORRITMO PARA LA
DETECCION Y/O
DIAGNOSTICO
≥ 100

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1º Consulta: glucemia en ayunas

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METAS EN EL
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METABOLICO
METAS

• GLUCEMIA EN AYUNAS 70 A 90 mg/dl
• GLUCEMIA PREPRANDIAL 60 A 105mg/dl.
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Estado nutricional
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PLAN DE ALIMENTACION
1er T
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2do y 3er T lactancia

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Embarazo
Costo energético

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Extra/día a
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¿ Cuando el ejercicio físico no se
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Cuando con la dieta y
Insulina?
logra un adecuado control metabólico
criterios de
inicio de
insulinoterapia
• 1.- En las pacientes con DG A1 y A2,

iniciar insulinoterapia si después de 7 a 14
días de instaurado el plan de aliment...
Dosis de Insulina
• La dosis inicial es de 0.1 a 0.2 UI por kilo
de peso actual
• Según Jovanic Peterson
• 0,8 U/kg/día en...
Dosis de Insulina
• Se recomienda utilizar insulina humana:

comenzar con 0.1-0.7UI/kg/día (según peso
materno, edad gesta...
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
• Hasta el presente NO hay evidencia de
teratogenicidad.

• La Glibenclamida NO recomendada durant...
CONTROL GLUCEMICO Y AUTOMONITOREO
• Pte A1-A2: 1 Glucemia PreP y 2 PostP
• Pte A2-B (c/insulinoterapia): Glucemias Pre y P...
Maduración Pulmonar
• Manejo Metabólico:
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Iniciar Goteo de Insulina
según E/V Continua c/Sol
Iniciar InfusiónGl...
INTERRUPCION DE LA GESTA
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Parto Vaginal:

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Suspender NPH.
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Tipo A1: PHP con sol Dextrosa al 5% a 7-14 gotas/...
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Cesárea Abdominal:

1. Programar por la mañana.
2. Suspender Insulinoterapia 6 hs antes, si

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Conclusiones:
Tanto la insulina lispro como aspártica parecen ser tan
seguras y efectivas como la insulina regular en muj...
• La macrosomía se define como peso al nacer > o = a 4000
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SEGUIMIENTO
EN PACIENTES S/ INSULINOTERAPIA:
• Controles de glucemia cada 6 hs. hasta
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PACIENTE CON INSULINOTERAPIA

• Controles glucemicos cada 6 h.
• Al iniciar la alimentación oral
monitoreos pre y postpran...
RECLASIFICACIÓN A LA 6ª SEMANA
POSTPARTO
En toda paciente con glucemias de ayuno normales
durante el puerperio se deberá r...
1) DIABETES MELLITUS: Si la glucemia
2 hs poscarga es de 200 mg/dl o más.
2) METABOLISMO DE LA GLUCOSA
ALTERADO: Si la glu...
MONITOREO ULTERIOR
Luego de la primer reclasificación,
TODAS LAS NO DIABÉTICAS
DEBERÁN SER REVALORADAS
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  1. 1. DIABETES Y EMBARAZO Diagnóstico y Tratamiento
  2. 2. Diabetes Gestacional Es una alteración de la tolerancia de la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Independiente del tratamiento que requiera, de si se trata de una Diabetes previa al embarazo que no fue Diagnosticada o si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. La Habana, Cuba, noviembre 2007
  3. 3. Diabetes Pregestacional Embarazadas con diagnóstico de diabetes Previo a la gestación. Toda paciente con DM tipo I, tipo II u otras que se embarazan. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. La Habana, Cuba, noviembre 2007
  4. 4. Diabetes Gestacional Epidemiología • La DG se presenta en un 7 % de todos los embarazos • Representa 200.000 casos anuales en EUA • La prevalencia oscila entre 1 y 14 % de acuerdo a la población estudiada y al método de diagnóstico utilizado Diabetes Care, vol 25, sup 1. January 2002
  5. 5. Diabetes gestacional Embarazo de alto riesgo
  6. 6. FACTORES DE RIESGO - DMG • • • • • • • • • • • • • Diabetes gestacional en embarazos anteriores. Diabetes en familiares de primer grado. Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer. BMI > o = 27 al comienzo del embarazo. Glucemia de ayuna > 85mg/dl. Macrosomía Fetal.(> 4.000 gr. o más). Edad > o = 30 años. Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada. SOP. Hipertensión arterial inducida. Crecimiento fetal disarmornico con CA > P70 (28-30 sem) Glucosuria (+) en la segunda orina de la mañana . Malformaciones congenitas. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. La Habana, Cuba, noviembre 2007
  7. 7. HAPO ADA 2007
  8. 8. FACTORES DE RIESGO - DMG Solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnostico de DG, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o mas de los siguientes criterios: • • • • < de 25 años. Sin antecedentes familiares de diabetes. Normo o bajo peso. Alteracion glucemica que se presenta antes de las 20 sem de gestacion.
  9. 9. FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE DM PG • • • • Acidosis quimica severa o acidosis clinica. HTA-Gestosis. Pielonefritis Cronica. Negligencia. • macrosomia. • Ant. de obitos fetales. • RCIU,APP,PH
  10. 10. DIAGNOSTICO DE DM o 2 VALORES DE GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS DE 100 mg/dl o MAS. o VALOR DE GLUCOSA PLASMATICA a los 120 min de la PTOG de 140 mg /dl o MAS. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. La Habana, Cuba, noviembre 2007
  11. 11. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA. • Realizar por la mañana, con 8 a 12 hs de ayuno. • Preparacion. -Paciente en Reposo. -No debe cursar proceso Infeccioso. -No fumar. -No Drogas que modifiquen el valor de la prueba. • Extracción de muestra en ayunas. Ingesta de 75gr de glucosa disuelto en 375cc de agua. (Tomar en 5min.). A los 120min Extracción de nueva muestra.
  12. 12. CLASIFICACION DE FREINKEL • A1: glucemias en ayunas < 100 mg%. • A2:Glucemias en ayunas de 100 a 129mg%. • B: Glucemias en ayunas > o = 130mg%
  13. 13. Búsqueda de Diabetes Gestacional • Toda embarazada presente o no factores de riesgo (según recursos disponibles). • Toda embarazada que presente factores de riesgo (sin recursos)
  14. 14. ALGORRITMO PARA LA DETECCION Y/O DIAGNOSTICO
  15. 15. ≥ 100 < 100 1º Consulta: glucemia en ayunas Repetir 7 días ≥ 100 P 75 24-28 sem < 140mg/dl 2hs ≥ 140mg/dl 2hs Con FR Sin FR P 75 31-33 sem ≥ 140 DBT GESTACIONAL < 140 DESCARTA DBT
  16. 16. METAS EN EL CONTROL METABOLICO
  17. 17. METAS • GLUCEMIA EN AYUNAS 70 A 90 mg/dl • GLUCEMIA PREPRANDIAL 60 A 105mg/dl. • GLUCEMIA 1 hs POSPRANDIAL de 90 a 120mg/dl. Hb A1c y fructosamina: • GLUCEMIA 2 hs POSPRANDIAL de 70 a Reflejan el control glucemico retrospectivo (21 y 60 dias). 113mg/dl. No son de utilidad para hacer ajustes insulinicos o ante glucemia • CETONURIA NEGATIVA (1er orina de la mañ Trasciende en las intenciones de ocultar glucemias elevadas. elevada) • FRUCTOSAMINA MENOS DE 280 UMOL/L (cada 3 sem) • HgA1C MENOS DE 6.5% (trimestre) Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. La Habana, Cuba, noviembre 2007
  18. 18. METAS DM PG • • • • • • • • Glucemias en ayunas o preprandial 70-110mg/dl. Glucemias 1 hs posprandial <140mg/dl. Glucemias 2 hs post-prandial <120 mg/dl. Cetonuria negativa. Hgb glicosilada <2DS Hemoglobina HbA1 <8% o HbA1c <7% Fructosamina < o = 300mmol/l Sin hipoglucemias.
  19. 19. ELEMENTOS TERAPEUTICOS Estado nutricional Ganancia de • EDUCACIÓN DIABETOLOGICA peso • • • • • previo. recomendada. • 12,5 a 18kg. Bajo peso(IMC <19.8) PLAN DE ALIMENTACIÓN • 11 a 12.5kg. Peso norrmal (IMC 19.9-24,8). Sobrepeso (24,9 a EJERCICIO ADECUADO • 7 kg. 29,9). • 7kg. Obesidad (> o = 30). • INSULINOTERAPIA En adolescente normopeso se recomienda un aumento: 16kg Se recomienda ganancia de peso de 400grs/sem del 2do T
  20. 20. PLAN DE ALIMENTACION 1er T VCT 2do y 3er T lactancia 30-35cal/kg + 300cal/kg + 450cal GEM + 450 GEM HC Proteinas 45 – 55 % Lipidos AG sat <10% - AG trans < 10% Rel omega 6 /omega 3 = 10/1 Fibras Suplementos * Fe++. * Ca++. * Ac. Folico + 500cal/kg 20 – 25gr/dia. Solubles e insolubles. 1gr/kg de peso teorico + 1,5gr/kg en adolescentes + 10gr/kg 27 mg (en anemia 100 – 120 mg) + 20gr/kg 9mg /d 1gr/dia (1300mg dia en menores de 19 años) Ac. Folico 600mcg/dia 500 mcg/dia
  21. 21. Embarazo Costo energético 60.000 Cal 200 días = 300 Cal Extra/día a partir 2do T
  22. 22. ¿ Cuando el ejercicio físico no se introducir Cuando con la dieta y Insulina? logra un adecuado control metabólico
  23. 23. criterios de inicio de insulinoterapia
  24. 24. • 1.- En las pacientes con DG A1 y A2, iniciar insulinoterapia si después de 7 a 14 días de instaurado el plan de alimentación la glucemia en ayunas es > de 95 y posprandial > de 120 mg %, en 2 o más oportunidades. • 2.- En las pacientes con DG B1, se inicia insulina junto con el plan de alimentación desde el momento del diagnóstico. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 44 • No. 3. 2º CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGÍAS ENDOCRINOLÓGICAS 2007
  25. 25. Dosis de Insulina • La dosis inicial es de 0.1 a 0.2 UI por kilo de peso actual • Según Jovanic Peterson • 0,8 U/kg/día entre las 24 a 32 semanas • 0,9 U/kg/día entre las 32 a 36 semanas • 1,0 U/kg/día entre las 36 a 40 semanas • En pacientes extremadamente obesas: • 1,5 a 2 U/kg/día Rev Assoc Med Bras 2003; 49 (3): 330-4
  26. 26. Dosis de Insulina • Se recomienda utilizar insulina humana: comenzar con 0.1-0.7UI/kg/día (según peso materno, edad gestacional, y grado de hiperglucemia en ayunas) • Comenzar con insulina de depósito (NPH) y ajustar de acuerdo a monitoreo glucémico. • Si el requerimiento es > de 15 UI se dividirá la dosis en dos aplicaciones. • Realizar ajustes con insulina corriente, de acuerdo a monitoreo glucémico. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 44 • No. 3. 2º CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGÍAS ENDOCRINOLÓGICAS 2007
  27. 27. HIPOGLUCEMIANTES ORALES • Hasta el presente NO hay evidencia de teratogenicidad. • La Glibenclamida NO recomendada durante gestacion. • Metformina en pacientes insulinorresistentes
  28. 28. CONTROL GLUCEMICO Y AUTOMONITOREO • Pte A1-A2: 1 Glucemia PreP y 2 PostP • Pte A2-B (c/insulinoterapia): Glucemias Pre y PostP. Con mal control metabol 1 Gluc a las 03hs. CONTROL DE CETONURIA: • Pte sin InsulT: medir 1 vez por semana en ayunas en la primera orina de la mañana o con glucemias > 200mg% o ptes con disminución de peso. • Pte c/InsulT: medir todos los días antes del desayuno en la primera orina de la mañana. • Se aconseja su medición en presencia de:-Glucemias mayores a 160 mg/dl en más de una oportunidad en el día. -Nauseas, vómitos y / o dolor abdominal. -Intercurrencias médicas - Maduración pulmonar con corticoides. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 44 • No. 3. 2º CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGÍAS ENDOCRINOLÓGICAS 2007
  29. 29. Maduración Pulmonar • Manejo Metabólico: • • • • • Iniciar Goteo de Insulina según E/V Continua c/Sol Iniciar InfusiónGlucemia Inicial Fisiológica 500cc+50 UI de Ins Cte 90-110mg/dl-------- 0,5 U/hora. (50microgotas x`=1U/hora). Colocar 2 hs antes de 111-140mg/dl------- 1 U/hora. la aplicación del corticoide. 141-170mg/dl------- 1,5 U/hora. Controles Glucémicos cada hora. 171-200mg/dl------- 2 U/hora. Mantener Glucemias entre 80-120mg/dl. >200mg/dl sol Dextrosa al 5% En paralelo PHP con ------- 2,5U/hora. a goteo cerrado. Continuar por 24hs luego de ultima dosis.
  30. 30. INTERRUPCION DE LA GESTA • Parto Vaginal: 1. 2. 3. Suspender NPH. NPH Tipo A1: PHP con sol Dextrosa al 5% a 7-14 gotas/mn. Iniciar Infusión E/V con sol Dextrosa al 5% a goteo variable s/glucemia+paralelo c/Sol Fisiológica 500cc+50 UI de Ins Cte (50microgotas x`=1U/hora) según requerimiento 1-3 UI/hora. 4. 5. 6. 7. En pacientes con Insulina suspender postalumbramiento. Controles Glucémicos cada hora. Mantener Glucemias entre 70-120mg/dl. 2 cetonurias al inicio del T de P y otro a las 6-8hs.
  31. 31. • Cesárea Abdominal: 1. Programar por la mañana. 2. Suspender Insulinoterapia 6 hs antes, si requerimientos altos administrar 1/3 de la NPH nocturna. 3. Manejo igual que el T de P. • Cesárea Abdominal de Urgencia: 1. Colocar suero Glucosado 10%. 2. Paralelo c/Sol Fisiológica 500cc+50 UI de Ins Cte a goteo cerrado. 3. Regular según requerimiento (1-2) (> 120 o < 70). 4. Se aconseja anestesia Peridural.
  32. 32. Conclusiones: Tanto la insulina lispro como aspártica parecen ser tan seguras y efectivas como la insulina regular en mujeres con Analogos de la Insulina DG: • Insulina Lispro.  Logrando un mejor perfil postprandial. Con una disminución de las hipoglucemias postprandiales tardías. Insulina Aspàrtica. • Ambas poden aplicarse antes, durante y después de comer La única aprobada por FDA y ANMAT es la aspártica. • Insulina Glargina. Los análogos de acción ultralenta glargina y detemir aún no han sido utilizados en estudios clínicos • Insulina Detemir. grandes, por lo tanto aún no tienen recomendación en la DG. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 44 • No. 3. 2º CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGÍAS ENDOCRINOLÓGICAS 2007
  33. 33. • La macrosomía se define como peso al nacer > o = a 4000 gs, y el feto grande para edad gestacional es aquel cuyo peso se COMPLICACIONES encuentra nefropatía en embarazada sin antecedentes Diagnóstico de por encima del percentilo 90 para EG. de proteinuria previa: 1. Las pacientes en edad de crecimiento fetal: persistente (> a300 mg/día) • reducción del clearence de el concebir deben ser Factores que afectan creatinina y/o proteinuria antes de las 20 semanas de gesta y desarrollo o empeoramiento asesoradas respecto al riesgo de en ausencia de infección urinaria. 1. Genéticos Factores de mal pronóstico en embarazo con ND están: de la Hormonas fetales: Insulina, factor de crecimiento insulinosimil (IGFs), eje 2. RD. proteinuria masiva > 3g/24 hs en el 1er trimestre, tiroideo 2. RD No Prolf grave o RDcualquier momento delhasta que la enfermedad Prolf no creatininemia > 1,5 mg/dl en placentaria, concebir embarazo, 3. Causas uterinas: Función flujo de nutrientes. ocular haya sido tratada o estabilizada. HTA, anemia severa en el 3er trimestre. 4. Riesgos maternos: Obesidad, talla, embarazo prolongado, ganancia peso en el 3. Sinaumentar el riesgo de: Puede RD previa al embarazo una evaluación oftalmológica al comenzar embarazo. • malformaciones, generar RCIU, fetal determina la posibilidad muerto retenido, cada trimestre. crecimiento llevar a un parto pretérmino y feto de: El excesivo preeclampsia y producir anemia e insuficiencia renal. 4. Si presenta RD No distocia de hombro y parálisis del plexo braquial, si parto prolongado, Prolf el examen debe repetirse a las 6 semanas y Tratamiento no asfixia perinatal, injuria esquelética, aumento de la tasa de a la hubo deterioro repetir cada 2 meses. Si existe deterioro, el cesárea, se debeyinstruirel futuro • buen control metabólico incremento del riesgo de IGT, Obesidad ,de los2controles y conducta. DM DG oftalmólogo deberá establecer alimentario fraccionadoen • normalizar TA con un plan periodicidad paciente e tanto maternos como del niño. • reducción Na 2000mg/día 5. Si RDP, laamisma debe ser panfotocoagulada lo más tempranamente • proteínas 0,8 g/ kg peso/día para lograr situación. recomienda utilizar a glucemia. • Se insulinoterapia adecuada dela un peso adecuado del RN: posible y evitar descensos bruscos peso en el embarazo  1. Logrando un adecuado aumento de • incorporar nefrólogo al equipo tratante 6. RDP activa la población una institución con alta complejidad neonatológico  2. Educando la contraindica el trabajo de parto. adecuado • internación de a paciente en para que embarace con un peso  3. Optimizando el control glucémico  4. Adecuando plan de alimentación Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 44 • No. 3. • Las que presenten segmento QT prolongado • el ECG se indicará parto por cesárea enMaternas: -Retinopatía diabética -Nefropatía diabética (ND) • Las que presenten labilidad glucémica por -Neuropatía autonómica gastroenteropatía diabética: • Neonatales: -Macrosomia Fetales. 2º CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGÍAS ENDOCRINOLÓGICAS 2007
  34. 34. SEGUIMIENTO EN PACIENTES S/ INSULINOTERAPIA: • Controles de glucemia cada 6 hs. hasta inicio de alimentación. • Correcciones con insulina CORRIENTE según esquema. • Se indica alimentación precoz. • Se realiza dos monitoreos glucemicos diarios durante 48 hs.
  35. 35. PACIENTE CON INSULINOTERAPIA • Controles glucemicos cada 6 h. • Al iniciar la alimentación oral monitoreos pre y postprandiales por 24 hs. • Luego de 72 hs. reiniciar Insulina NPH, si es necesario.
  36. 36. RECLASIFICACIÓN A LA 6ª SEMANA POSTPARTO En toda paciente con glucemias de ayuno normales durante el puerperio se deberá realizar una evaluación del metabolismo hidrocarbonado. Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa para determinar las siguientes probabilidades diagnósticas
  37. 37. 1) DIABETES MELLITUS: Si la glucemia 2 hs poscarga es de 200 mg/dl o más. 2) METABOLISMO DE LA GLUCOSA ALTERADO: Si la glucemia 2 hs postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl. 3) METABOLISMO DE LA GLUCOSA NORMAL: si la glucemia 2 hs postcarga es menor de 140 mg/dl
  38. 38. MONITOREO ULTERIOR Luego de la primer reclasificación, TODAS LAS NO DIABÉTICAS DEBERÁN SER REVALORADAS ANUALMENTE, debido a la frecuente progresión a distintos grados de alteración del metabolismo hidrocarbonado
  39. 39. Glucemias posparto (mg/dl) 48 a 72 hs <110 en ayunas normal 110 a 125 en ayunas Glucemia en ayunas alterada 200 o > al azar 126 o > en ayunas 6ª semana posparto POTG-2hs <140 mg/dl 140-199 mg/dl normal 200 o > DBT Mellitus POTG alterado POTG-2hs O glucemia en ayunas anual
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