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Es un espectro de trastornos que se caracterizan por deficiencias cognitivas, implicando esto un deficiente desarrollo en áreas como la interacción social, el desarrollo emocional y el lenguaje. Es ...

Es un espectro de trastornos que se caracterizan por deficiencias cognitivas, implicando esto un deficiente desarrollo en áreas como la interacción social, el desarrollo emocional y el lenguaje. Es un trastorno que permanece durante toda la vida y posee una epidemiología de 4 por cada 1000 niños. Su primera clasificación fue hecha por Leo kanner en 1943. Entre su etiología se encuentran factores genéticos, variaciones estructurales y funcionales y problemas de neurotransmisión. Se diagnostica de acuerdo a los criterios del DSM-IV, teniendo un factor diagnosticador de 10/18. Entre el tratamiento se incluye intervenciones cognitivo-conductuales, intervenciones emocionales y psíquicas y medicamentos, especialmente Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y otros como beta-bloqueantes para controlar algunos síntomas.

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  • 1. Descripción del Trastorno del Espectro Autista Torres Alzate Santiago0.1 0.1 Estudiante primer semestre de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia Palabras clave: Espectro, Autismo, Asperger, Desarrollo, Cognitivo, Social, Lenguaje Resumen: Es un espectro de trastornos que se caracterizan por deficiencias cognitivas, implicando esto un deficiente desarrollo en áreas como la interacción social, el desarrollo emocional y el lenguaje. Es un trastorno que permanece durante toda la vida y posee una epidemiología de 4 por cada 1000 niños. Su primera clasificación fue hecha por Leo kanner en 1943. Entre su etiología se encuentran factores genéticos, variaciones estructurales y funcionales y problemas de neurotransmisión. Se diagnostica de acuerdo a los criterios del DSM-IV, teniendo un factor diagnosticador de 10/18. Entre el tratamiento se incluye intervenciones cognitivo-conductuales, intervenciones emocionales y psíquicas y medicamentos, especialmente Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y otros como beta-bloqueantes para controlar algunos síntomas. Palavras-chave: Spectrum, Autismo, Asperger, Desenvolvimento, cognitivo, social, Idioma Resumo: É um espectro de transtornos caracterizados por déficits cognitivos, o que implica fraco desenvolvimento em áreas como a interação social, o desenvolvimento emocional e da linguagem. É um desordem que permanece ao longo da vida e tem uma epidemiologia de 4 por 1.000. Sua primeira classificação foi feita por Leo Kanner em 1943. Entre as suas causas são as alterações genéticas, estruturais e funcionais e neurotransmissão prejudicada. Diagnosticada de acordo com o DSMIV, com um fator de diagnosticador de 10/18. Entre as intervenções intervenções cognitivo-comportamentais, emocionais e psicológicas e medicamentos, especialmente Recaptação de Serotonina Inibidores e outros como os betabloqueadores para controlar alguns sintomas estão incluídos.
  • 2. Trastorno del Espectro Autista (TEA) Definición Es un espectro de trastornos que se caracterizan por deficiencias cognitivas, implicando esto un déficit en el desarrollo. Afecta principalmente los ámbitos lingüísticos, sociales y de relación, pero en general se puede ver afectado cualquier proceso que dependa de la formación cognitiva. El espectro autista consta de cuatro variables principales, dependiendo cada una del grado de este y de la prevalencia a la hora de afectar la calidad de vida del sujeto: El autismo, en general, es un trastorno que se extiende a lo largo de la vida de la persona, y comienza generalmente antes de los tres años de edad, durante el período de desarrollo. Los síntomas del espectro desconectan a las personas con autismo del mundo que los rodea. Es posible que los niños con autismo no quieran que sus madres los sujeten. Es posible que los adultos con autismo no miren a los demás a los ojos. Algunas personas con autismo nunca aprenden a hablar. Estos comportamientos no sólo les hace la vida difícil a los individuos con autismo sino que también le dificultan la vida a sus familias, a los profesionales de la salud que los cuidan, a sus profesores y a cualquiera que llegue a tener contacto con ellos. En la definición propuesta por Kanner en 1943 se puede evidenciar unas características específicas pero que no necesariamente siempre se cumplen: 2. 3. 4. 5. miembros de la propia familia del niño, desde su nacimiento. Fracaso para desarrollar el lenguaje, o bien uso del lenguaje anormal, no comunicativo en su mayor parte. Se observaba la inversión pronominal en todos los niños que podían hablar (ocho casos) y ecolalia, preguntas obsesivas y uso ritualista del lenguaje en algunos de ellos. Respuestas anormales frente a objetos y acontecimientos ambientales, tales como comida, ruidos altos y objetos móviles. Kanner consideraba que el comportamiento del niño estaba gobernado por un deseo obsesivo y ansioso por mantener la invariancia del ambiente, lo que implicaba una limitación en la variedad de la actividad espontánea. Buen potencial cognitivo con una memoria mecánica excelente y resultados normales en el test no verbal de Seguin. Normales desde el punto de vista físico. Algunos niños eran un poco patosos al andar, pero todos tenían una coordinación muscular fina buena.”1 1. “Incapacidad para relacionarse con la gente, incluyendo 1. EspectroAutista.Info [Internet]. [citado 29 enero 2014]. Disponible en: http://espectroautista.info/textos/trastornoscomunicaci%C3%B3n/l%C3%ADmites-entre-trastornos
  • 3. Epidemiología El autismo es un síndrome que estadísticamente afecta a 4 de cada 1.000 niños aproximadamente. Actualmente las cifras muestran que el autismo ocurre en todos los grupos raciales, étnicos y sociales. Estas estadísticas también demuestran que los varones tienen de tres a cuatro veces más probabilidad de ser afectados por el autismo que las niñas. Además, si una familia tiene un hijo con autismo, existe entre un 5 y 10 por ciento de posibilidad de que la familia tenga otro hijo con autismo. Por lo contrario, si una familia no tiene un hijo con autismo solamente hay un 0,1 a 0,2 por ciento de posibilidad de que la familia tenga un niño con autismo. “…abarca desde las personas más profundamente retrasadas, tanto física como mentalmente… hasta las personas más capaces, realmente inteligentes pero con grandes dificultades sociales como su única y sutil discapacidad. Se superpone con las dificultades de aprendizaje y se difumina en la excéntrica 2 normalidad.” Prevalencia en Colombia “En los países desarrollados la prevalencia del trastorno por deficiencia de atención (TDA) es del 5 al 10% en niños en edad escolar. Sin embargo, recientemente algunos estudios han informado que esta prevalencia podría ser más alta cuando se aplican los criterios del DSM-IV. No hay duda de que el TDA es un trastorno que tiene una amplia distribución en todo el mundo, y que el uso de unos criterios más precisos ha logrado la identificación de muchos casos, que anteriormente pasaban inadvertidos o se confundían con problemas académicos no 3 específicos. De acuerdo con los indicios de las observaciones en las muestras clínicas (Criterios diagnósticos de TDA del DSM-IV. Se diseñó un cuestionario con los 18 síntomas de inatención y de hiperactividad-impulsividad del criterio A. Se formularon tres preguntas para establecer los criterios B (edad de inicio antes de los 7 años), C (ocurre en más de un sitio: casa, colegio, visitas o actos religiosos o públicos) y D (ocasiona alteraciones en el rendimiento académico y/o en las relaciones sociales). Este cuestionario fue contestado en forma dicotómica: SÍ o NO.), se ha sugerido que la prevalencia al aplicar los criterios del DSM-IV se habría incrementado a valores superiores al 15% para niños remitidos. Esta prevalencia podría ser mucho más alta al estudiarse la población general de niños escolarizados. La prevalencia puede cambiar dependiendo de numerosos factores genéticos y ambientales. Por esa razón se ha postulado que el porcentaje de niños con TDA es diferente de acuerdo con los diversos grupos culturales, la etnia, la edad, el sexo y los estratos socioeconómicos. 2. Lorna Wing [citado 29 enero 2014]. Disponible en: http://espectroautista.info/ 3. D.A. Pineda a,b, F. Lopera a, G.C. Henao a,b, J.D. Palacio a, F.X. Castellanos c. Confirmación de la alta prevalencia del trastorno por déficit de atención en una comunidad colombiana. Neurol [Internet]. 2001 [citado 30 enero 2014]; 217-222. Disponible en: http://www.neurologia.com/pdf/Web/3203/k030217.pdf
  • 4. Sin embargo, los datos conocidos hasta el momento no son consistentes.3 En una investigación reciente, usando una lista de síntomas (en inglés, checklist) que correspondían exactamente con los 18 ítems del criterio A del DSM-IV para el diagnóstico de TDA, y que fue aplicada a los padres de niños y adolescentes de 4 a 17 años de la ciudad de Manizales (Colombia), la prevalencia del TDA fue cal- culada de manera amplia en 16,1%.3 En otro estudio llevado a cabo en Medellín, la prevalencia fue estimada en 18%. Esta investigación se realizó en niños de 6 a 11 años, usando un cuestionario de dimensiones múltiples para la evaluación de la conducta de los niños, y que fue aplicado a los padres. La prevalencia se calculó mediante un análisis de conglomerados de acuerdo con las puntuaciones estandarizadas (TScores), obtenidas por los niños en cada dimensión de la conducta.3 A pesar de la coincidencia de los hallazgos en ambos estudios, estos datos tienen la gran limitación de basarse sólo en evidencias provenientes de una sola fuente de información: los padres. Esto podría hacer que la prevalencia de los síntomas de hiperactividadimpulsividad esté sobrestimada, mientras que la prevalencia de los síntomas de inatención esté subestimada. Por otro lado, se acepta también que estos hallazgos no se apoyan en una confirmación clínica de los casos detectados epidemiológicamente.” 3 Reseña Histórica La palabra autismo proviene del griego auto- de autós, que significa "propio, uno mismo", fue utilizada por primera vez por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler, en un artículo del American Journal of Insanity en 1912 para describir una forma de esquizofrenia predominante en menores, y que luego pasaría a hacer parte del espectro autista.4 La clasificación médica del autismo no ocurrió hasta 1943 cuando el Dr. Leo Kanner del Hospital John Hopkins estudió a un grupo de 11 niños e introdujo la caracterización del autismo infantil temprano. Al mismo tiempo, un científico Austriaco, el Dr. Hans Asperger, utilizó coincidentemente el término psicopatía autista en niños que exhibían características similares. El trabajo del Dr. Asperger, sin embargo, no fue reconocido hasta 1981 (por medio de Lorna Wing), debido principalmente a que fue escrito en alemán.4 Las interpretaciones del comportamiento de los grupos observados por Kanner y Asperger fueron distintas. Kanner reportó que 3 de los 11 niños no hablaban y los demás no utilizaban las capacidades lingüísticas que poseían. También 3. D.A. Pineda a,b, F. Lopera a, G.C. Henao a,b, J.D. Palacio a, F.X. Castellanos c. Confirmación de la alta prevalencia del trastorno por déficit de atención en una comunidad colombiana. Neurol [Internet]. 2001 [citado 30 enero 2014]; 217-222. Disponible en: http://www.neurologia.com/pdf/Web/3203/k030217.pdf 4. es.Wikipedia.org [Internet]. 2006 [actualizado 11 Feb 2014; citado 16 feb 2014]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Autismo ES
  • 5. notó el comportamiento autoestimulatorio y "extraños" movimientos de aquellos niños. Asperger notó, más bien, sus intereses intensos e inusuales, su repetitividad de rutinas, y su apego a ciertos objetos. Indicó que algunos de estos niños hablaban como "pequeños profesores" acerca de su área de interés, y propuso que para tener éxito en las ciencias y el arte, un poco de autismo puede ser útil.4 Aunque tanto Hans Asperger como Leo Kanner posiblemente observaron la misma condición, sus diferentes interpretaciones llevaron a la formulación de Síndrome de Asperger (término utilizado por Lorna Wing en una publicación en 1981) y lo que comúnmente se llama autismo de Kanner para referirse a autismos de alto y bajo funcionamiento respectivamente.4 Distinción entre síndrome de Asperger y autismo5 “Síndrome de Asperger Autismo 1. Coeficiente intelectual generalmente por 1. Coeficiente intelectual generalmente por encima de lo normal debajo de lo normal 2. El diagnóstico se realiza normalmente 2. El diagnóstico se realiza normalmente antes después de los 3 años de los 3 años 3. Aparición del lenguaje en tiempo normal 3. Retraso en la aparición del lenguaje 4. Todos son verbales 4. Alrededor del 25 por ciento son no verbales 5. Gramática y vocabulario por encima del promedio 5. Gramática y vocabulario limitados 6. Desinterés general en las relaciones 6. Interés general en las relaciones sociales. sociales. Desean tener amigos y se sienten frustrados por sus dificultades sociales. No desean tener amigos 7. Incidencia de convulsiones igual que el resto de la población 7. Un tercio presenta convulsiones 8. Torpeza general 8. Desarrollo físico normal 9. Intereses obsesivos de 'alto nivel' 9. Ningún interés obsesivo de 'alto nivel'” 10. Los padres detectan problemas alrededor de los dos años y medio 10. Los padres detectan problemas alrededor de los 18 meses de edad5 4. es.Wikipedia.org [Internet]. 2006 [actualizado 11 Feb 2014; citado 16 feb 2014]. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Autismo ES 5. Diferencias entre Asperger y Autismo. 2011 [citado 16 feb 2014]. Disponible en: http://www.guiainfantil.com/salud/Asperger/diferencias.htm
  • 6. 11. Las quejas de los padres son los problemas de lenguaje, o en la socialización 11. Las quejas de los padres son los retrasos y la conducta en el lenguaje”5 Etiología El autismo se puede considerar como una entidad multifactorial que tiene muchos desencadenantes. Se ha asociado a dificultades perinatales y/o congénitas, a la rubéola congénita, al Síndrome de Down y a otras alteraciones. embargo, la mayoría de estudios que proponen una causa genética, encuentran igualmente una alta importancia de factores no genéticos. El riesgo de tener un segundo hijo con autismo cuando el primero ha sido diagnosticado es del 5%.6 Factores genéticos La influencia genética se ha considerado un factor importante. Se han descrito grupos familiares en los cuales son frecuentes el autismo, así como desórdenes afectivos mayores familiares. Los trastornos más observados son la depresión, el trastorno afectivo bipolar y el trastorno obsesivo compulsivo.6 Las investigaciones han confirmado, en grupos familiares con alta incidencia de autismo, alteraciones en regiones de los cromosomas 7q y 16p y también la región 15q11-13. La región de la subunidad del gen del receptor del ácido aminobutírico (GABRA) tipo A, ubicado en 15q11-13 ha sido propuesto como un candidato funcional y posicional dentro de la etiología del autismo. Además el gen de la subunidad, GABRA5, del receptor del ácido g-aminobutírico ha sido asociado al trastorno afectivo bipolar y a depresión mayor. Adicionalmente la deleción (pérdida de fragmento de ADN) 18q21-23 se asocia al fenotipo autista. Sin Cromátida del cromosoma 7 Cromátida del cromosoma 16 6. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 7. particular de la amígdala, cerebelo e hipocampo en la primera y segunda infancia en los niños autistas, comparados con los niños normales. Por el contrario, es evidente una disminución de dichos volúmenes en los niños con retrasos del desarrollo. Estos aumentos no permanecen después de la adolescencia, ya que se presenta un estancamiento del crecimiento acelerado de las estructuras cerebrales en los niños autistas. De esta manera, al comparar adultos o adolescentes autistas con grupos de adultos y adolescentes normales, se aprecian volúmenes disminuidos en cuanto a las estructuras cerebrales o en muchos casos no existe una diferencia significativa entre el tamaño del cerebro y sus estructuras entre estos dos grupos.6 Cromátida del cromosoma 15 Cromátida del cromosoma 18 Variaciones funcionales estructurales y Se han demostrado diferencias estructurales y funcionales en el sistema nervioso central entre autistas y grupos control mediante estudios de anatomía patológica, resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía de emisión de positrones (PET).6 Al comparar el volumen cerebral de niños autistas con niños normales y niños con retraso del desarrollo, teniendo en cuenta los rangos de edad, se reporta un incremento del volumen total cerebral y en forma Hay estudios funcionales en niños autistas que muestran alteración unilateral del flujo sanguíneo y disminución de la producción de serotonina (5-HT) en los lóbulos temporal izquierdo, y cerebeloso derecho. Adicionalmente, se ha demostrado que en los cerebelos de los niños autistas hay una disminución del número de las células de Purkinje entre el 35% al 50%, y las células granulosas de la corteza cerebelosa son más pequeñas que las normales.6 El giro fusiforme y las amígdalas cerebrales se encuentran disminuidas de tamaño en los autistas. Esta variación en estas estructuras consideradas importantes en el procesamiento de caras, podrían relacionarse con el déficit que 6. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 8. presentan los autistas en la respuesta social a las caras y la comunicación.6 Con la medición del flujo sanguíneo, por medio de PET, se ha observado que las áreas del cuerpo calloso son más pequeñas en los niños autistas que en el grupo de niños que no padecen esta entidad.6 Neurotransmisores y autismo Las investigaciones, tanto genéticas como anatomopatológicas y funcionales, coinciden en que el metabolismo de uno o varios neurotransmisores está involucrado en la patogénesis del autismo.6 En los pacientes autistas se ha documentado hiperserotoninemia, fenómeno que ha sido explicado por aumento del volumen plaquetario, de la captación y del almacenamiento de la serotonina por las plaquetas y de la síntesis de 5-HT, y por la disminución de su catabolismo. Sin embargo, hay estudios que niegan un aumento de las plaquetas y de la serotonina en pacientes autistas.6 Se han deducido disfunciones serotoninérgicas en autismo derivadas de la mejoría con inhibidores de la receptación de serotonina, sean o no específicos. La clomipramina que afecta la recaptación de adrenalina y dopamina, pero con predominio en la recaptación de la 5-HT, reduce la hiperactividad, los movimientos estereotipados y los comportamientos compulsivos y repetitivos.6 cefalorraquídeo de niños autistas con esterotipias severas y gran actividad locomotriz. El uso de agonistas de la dopamina causa un empeoramiento de los síntomas mencionados en niños autistas. Sin embargo, algunos investigadores no han encontrado diferencia en los niveles de este metabolito, entre niños autistas y niños control.6 La acetilcolina, neurotransmisor fundamental en el desarrollo de estructuras encefálica durante la embriogénesis, también se ha encontrado alterada en el autismo. Las diferencias en el número y en el tamaño de células cerebelosas entre autistas y personas normales sugieren alteraciones en los receptores nicotínicos y muscarínicos relacionados con este neurotransmisor. La adrenalina y noradrenalina se han estudiado en niños autistas y grupo control sin arrojar diferencias importantes.6 6.1 El ácido homovanílico, principal metabolito de la dopamina, se encuentra elevado en el líquido 6.1. Solís, Ernesto. Delgado, Wilmer. Hernández, María Luisa. Autismo, cromosoma 15 y la hipótesis de disfunción GABAérgica 6. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 16 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 9. Tipos de autismo Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), entre los que se encuentra el autismo, se caracterizan porque los afectados tienen dificultades para desenvolverse en diversas áreas: la comunicación (verbal y no verbal), la interacción social, y la realización de actividades, que se ve limitada en número y presenta un patrón repetitivo y monótono.7 El Manual Estadístico y Diagnóstico de Trastornos Mentales (DSM) en su última revisión, DSM-IV, incluye cinco trastornos bajo la categoría de los Trastornos Generalizados del desarrollo: trastorno autista, síndrome de Asperger, síndrome de Rett, trastorno de desintegración infantil, y trastorno generalizado del desarrollo no especificado.7 El diagnóstico diferencial entre los diversos trastornos se establece atendiendo aspectos como el grado de desarrollo del lenguaje, la edad en que aparecieron los primeros síntomas y la severidad del trastorno. No existen pruebas médicas específicas que determinen de qué trastorno se trata y, por lo tanto, el diagnóstico se basa en la observación de las manifestaciones clínicas y entrevistas con el paciente y su familia.7 Síndrome de Asperger: forma bastante leve de autismo en la cual los pacientes no son capaces de interpretar los estados emocionales ajenos (carecen de empatía). Estas personas son incapaces de relacionar la información facilitada por el entorno y el lenguaje corporal de las personas acerca de los estados cognitivos y emocionales de estas.7 Síndrome de Rett: trastorno cognitivo raro (afecta aproximadamente a 1 de cada 10.000 personas, principalmente del sexo femenino) que se manifiesta durante el segundo año de vida, o en un plazo no superior a los 4 primeros años de vida. Se caracteriza por la aparición de graves retrasos en el proceso de adquisición del lenguaje y de la coordinación motriz.7 Trastorno de desintegración infantil: aparece un proceso súbito y crónico de regresión profunda y desintegración conductual tras 3-4 años de desarrollo cognitivo y social correctos. Habitualmente existe un primer periodo de síntomas característicos (irritabilidad, inquietud, ansiedad y relativa hiperactividad), al que sigue la pérdida progresiva de capacidades de relación social, con alteraciones marcadas de las relaciones personales, de habla y lenguaje, pérdida o ausencia de interés por los objetos, con instauración de estereotipias y manierismos.7 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDDNOS): Se diagnostica a niños que presentan dificultades de comunicación, socialización y comportamiento, pero que no cumplen los criterios específicos para el diagnóstico de ninguno de los otros trastornos generalizados del 7 desarrollo. 7. González Núñez, Hugo. Autismo. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. [citado 16 enero 2014]. Disponible en: http://www.webconsultas.com/autismo/tipos-de-autismo-436
  • 10. Signos y síntomas Los principales síntomas de autismo son déficit de sociabilidad, de comunicación recíproca verbal y no verbal, así como la limitación de actividades e intereses del niño.8 Puede ser detectado en edades tempranas, incluso antes de los ocho meses; sin embargo, se evidencia claramente en niños de 18 a 30 meses de edad, en los cuales son notorios los problemas del vínculo. Los padres notan la ausencia o retraso en el habla y la carencia del interés normal por otras personas o la regresión de su lenguaje y sociabilidad temprana. Los niños autistas pueden verse afectados emocionalmente sin expresar respuestas ni reciprocidad adecuada. En niños mayores o en adultos puede haber algún contacto interpersonal y del lenguaje, pero el individuo permanece aplanado, remoto, torpe y forzado en las relaciones.8 es deficiente, son agramaticales y sus discursos son dispersos. Otros niños autistas hablan tarde, progresan a oraciones fluidas, claras y bien formadas, pero su discurso se puede volver repetitivo, literal, ecolálico sobreaprendidos. En la Tabla 1 se especifican los desórdenes de comunicación.8 Tabla 1. Desórdenes de comunicación en autismo Comunicación Los niños autistas se caracterizan por deficiencia de la comprensión y del uso comunicativo del diálogo y los gestos. Un compromiso en la habilidad de decodificar rápidamente un estímulo acústico resulta en el más devastador desorden del lenguaje del autismo: agnosia verbal auditiva y sordera de palabras. Estos niños entienden poco o nada del lenguaje, fallan en el diálogo y permanecen no verbales.8 Por otro lado, los niños autistas con desórdenes mixtos receptivosexpresivos tienen mejor comprensión que expresión, su articulación verbal Los niños con autismo no saben jugar, manipulan los juguetes sin tener conciencia de lo que estos representan, no se comprometen en pretender jugar, actividad que desarrolla un niño de dos años normalmente.8 Atención y actividades La atención y las actividades diarias de los niños autistas también presentan características particulares. En las autoiniciadas, el periodo de atención se extiende 8. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 11. considerablemente. Al contrario, son incapaces de concentrarse en actividades compartidas. El estado de atención también se ve perturbado por las esterotipias intrusas, como el aleteo de manos, que impiden una buena concentración del menor. Cuando realizan alguna actividad y ésta es interrumpida, desarrollan rabietas y estados de agresividad; además, pueden tener escasa necesidad de dormir o frecuentes despertares nocturnos.8 Cognitivo El 75% de los individuos autistas presentan retardo mental. Su gravedad, así como su nivel cognitivo están directamente asociados a la gravedad de sus síntomas autistas. Muchos individuos autistas muestran un patrón particular en las pruebas de inteligencia, donde el coeficiente intelectual de su desempeño manipulativo es superior al verbal. Por otra parte, se puede encontrar una pequeña minoría con habilidades sorprendentes de música, matemáticas o visoespaciales, a pesar de sus deficiencias en otros dominios.8 Síntomas sensoriomotores Con frecuencia se reportan fallas en motricidad gruesa y fina, como hipotonía, apraxia de los miembros o estereotipias. De estas últimas las más observadas son aleteo de manos, marcha impaciente, rotación sobre sí mismos o en círculos, enroscamiento de una pita, rasgado de papel, golpeteo, prendido y apagado de interruptores, tarareo o preguntas incesantes. También se ha observado laxitud articular aumentada, torpeza y marcha en puntillas. Las deficiencias motrices son más frecuentes en niños con puntajes bajos de coeficiente intelectual.8 Síntomas La mayoría de los padres de niños autistas empiezan a sospechar que algo no está bien cuando el niño tiene 18 meses y buscan ayuda hacia los 2 años de edad. Los niños con autismo se caracterizan por presentar dificultades en:  Juegos actuados  Interacciones sociales  Comunicación verbal9 verbal y no Algunos niños con autismo parecen normales antes del año o los 2 años de edad y luego presentan una "regresión" súbita y pierden las habilidades del lenguaje o sociales que habían adquirido con anterioridad. Esto se denomina tipo regresivo de autismo.9 Las personas con autismo pueden:  Ser extremadamente sensibles en cuanto a la vista, el oído, el tacto, el olfato o el gusto (por ejemplo, puede negarse a vestir ropa "que da picazón" y se angustian si se los obliga a usar estas ropas).9 8. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007 9. Johnson CP, Myers SM; American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007; 120:1183-1215.
  • 12.  Experimentar angustia inusual cuando les cambian las rutinas.  No participa interactivos.  Efectuar movimientos corporales repetitivos.  Es retraído.  Puede no responder al contacto visual o a las sonrisas o puede evitar el contacto visual. de  Puede tratar a otros como si fueran objetos. comunicación  Prefiere pasar el tiempo solo y no con otros. Es incapaz de iniciar o mantener una conversación social.  Muestra falta de empatía.9  Mostrar apegos inusuales a objetos. Los síntomas pueden moderados a graves.9 Los problemas pueden abarcar:  de variar en juegos Respuesta a la información sensorial:  Se comunica con gestos en vez de palabras.  No se sobresalta ante los ruidos fuertes.  Desarrolla el lenguaje lentamente o no lo desarrolla en absoluto.   No ajusta la mirada para observar objetos que otros están mirando. Presenta aumento o disminución en los sentidos de la visión, el oído, el tacto, el olfato o el gusto.   No se refiere a sí mismo correctamente (por ejemplo, dice: "Quieres agua", cuando en realidad quiere decir: "Quiero agua"). Los ruidos normales le pueden parecer dolorosos y se lleva las manos a los oídos.  Puede evitar el contacto físico porque es muy estimulante o abrumador.  Frota superficies, se lleva objetos a la boca y los lame.  Parece tener un aumento o disminución en la respuesta al dolor.9   No señala para dirigir la atención de otros hacia objetos (ocurre en los primeros 14 meses de vida). Repite palabras o memoriza pasajes, como comerciales.9 Interacción social:  Tiene dificultad amigos. para hacer Juego:  No imita las acciones de otras personas.  Prefiere el juego ritualista o solitario. 9. Johnson CP, Myers SM; American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007;120:1183-1215.
  • 13.  Muestra poco juego imaginativo o actuado.9 Comportamientos:  "Se expresa" con ataques de cólera intensos.  Se dedica a un solo tema o tarea (perseverancia).  Tiene un período de atención breve.  Tiene intereses restringidos.  Es hiperactivo o demasiado pasivo.  Muestra agresión a personas o a sí mismo.  Muestra gran necesidad por la monotonía.  Los trastornos del espectro autista pueden variar ampliamente en los síntomas manifestados y en la gravedad de estos, pudiendo pasar completamente desapercibido en el caso de que los síntomas sean muy leves, o se encuentren enmascarados por otras patologías más graves o con sintomatología más marcada.10 Utiliza movimientos corporales repetitivos.9 muy otras Aunque el diagnóstico siempre debe ser realizado por un equipo multidisciplinar (neurólogo, psicólogo, psiquiatra, terapeuta del lenguaje y, en ocasiones, otros profesionales especialistas en este tipo de trastornos), existen ciertos síntomas que pueden hacer sospechar de la presencia de este trastorno.10 Diagnóstico y clasificación El autismo se clasifica como uno de los desórdenes desintegrativos del desarrollo. Varía en su gravedad y síntomas. Los investigadores y terapeutas han desarrollado varios conjuntos de criterios para su diagnóstico. En la Tabla 2 se enumeran los criterios diagnósticos definidos por el DSM-IV – Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders – .10 9. Johnson CP, Myers SM; American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007;120:1183-1215. 10. González Núñez, Hugo. Autismo. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. [citado 16 enero 2014]. Disponible en: http://www.webconsultas.com/autismo/diagnostico-del-autismo-439
  • 14. Tabla 2. Criterios para el desorden autista 11 11. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 15. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone parámetros diagnósticos en el CIE-10 – Clasificación Internacional de Enfermedades. Asimismo, se utilizan series de diagnóstico como Autism Diagnosis Interview; Autism Diagnosis Observation Schedule; Handicaps y Behavior and Skills Questionnaire, yChecklist for Autism in Toddlers– CHAT–, que identifica prospectivamente el autismo a los 18 meses de edad, y está basada en preguntar a los padres sobre los juegos e intereses de su hijo, más la observación de su comportamiento al realizar órdenes específicas. En Japón se elaboró otra lista de síntomas tempranos del autismo –de Takahashi e Ishii–.11 tratamiento diferente. Uno, de vigilancia de rutina sobre el desarrollo, que debe ser realizado a todos los niños e involucra la identificación primaria de cualquier niño con desarrollo atípico, seguida de la identificación de aquellos en riesgo de autismo. Otro, de diagnóstico y evaluación del autismo, que involucra una investigación más profunda de los niños identificados y diferencia el autismo de otros desórdenes del desarrollo (Figura 1).11 El diagnóstico del autismo se basa en la clínica. Para realizarlo se necesita un abordaje multidisciplinario, debido a la variedad de problemas de comportamiento y de desarrollo que presentan estos niños. El equipo debe incluir médicos, terapeutas de lenguaje, terapeutas ocupacionales, psicólogos y fisioterapeutas.11 Desde la perspectiva clínica es difícil diferenciar el autismo de otros desórdenes desintegrativos del desarrollo, ya que puede no ser reconocido fácilmente en individuos levemente afectados o en aquéllos con impedimentos múltiples, por la presencia de retraso grave o profundo del desarrollo, alteraciones del lenguaje y desórdenes hiperquinéticos y de atención.11 Según la Academia Americana de Neurología, identificar un niño con autismo requiere dos planos de investigación, cada uno dirigido a un 11. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 16. Figura 1 / Tamizaje y diagnóstico del autismo 11 11. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 17. Tratamiento Ninguno de los trastornos del espectro autista tiene cura. Todas las terapias están enfocadas a la paliación de los síntomas y a la mejora de la calidad de vida del paciente. La terapia suele ser individualizada y ajustada a las necesidades que precisa cubrir el sujeto, consiguiendo mejor pronóstico cuanto más precoz sea su inicio. El tratamiento suele incluir: Intervenciones conductuales educativas: se realizan tanto en el sujeto diagnosticado de autismo, como en su ambiente familiar cercano. La terapia consiste en una serie de sesiones cuyo objetivo es la obtención de capacidades intensivas y de alta estructuración, orientadas a que los sujetos desarrollen habilidades sociales y del lenguaje. Se suele emplear el Análisis Conductual Aplicado. La terapia incluye también a las personas que conforman el entorno del sujeto (padres, hermanos, educadores, etc.), a fin de prestar un apoyo a estos en el desarrollo de la vida diaria con una persona diagnosticada de trastorno autista y en la adquisición de habilidades para relacionarse con esta persona.12 El tratamiento más eficaz para los trastornos de ansiedad es la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC). La terapia cognitiva conductual utiliza exposición graduada, o dando pequeños pasos para hacer frente a situaciones inductoras de ansiedad, así como la enseñanza de formas de relajación. También utiliza la reestructuración cognitiva, o identificar y trabajar para cambiar los patrones irracionales de pensamiento, y modelando el pensamiento adecuado. La TCC se basa en la premisa de trabajar para cambiar pensamientos desadaptativos, como la generalización de magnificar aspectos negativos, puede conducir a un cambio en la conducta desadaptativa. Pensar de otra manera, la TCC busca capacitar a una persona para reconceptualizar la forma en que procesan el mundo y luego adquirir habilidades que les permitan aplicar esta nueva forma de ver las cosas. 13 Ciertamente hay algunos posibles problemas con la TCC tradicional con los niños y adolescentes con TEA. La TCC es muy verbal y bastante a menudo abstracta. Con el fin de hacer frente a estas cuestiones, Moree y Davis (2010) encuentran que la incorporación de más elementos visuales concretos e intereses específicos del niño, así como la participación de los padres, son extremadamente importantes. Algunos sugieren que la TCC puede no funcionar tan bien para los niños con TEA debido a sus deficiencias en la teoría de la mente (la capacidad necesaria para adoptar una estrategia TCC), pero los psicólogos han demostrado la mejora en niños de alto funcionamiento con TEA después de TCC (Wood et al , 2009).13 12. González Núñez, Hugo. Autismo. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. [citado 16 enero 2014]. Disponible en: http://www.webconsultas.com/autismo/tratamiento-del-autismo-440 13. Moree, B.N. & Davis III, T.E. (2010). Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children diagnosed with autism spectrum disorders: Modification trends. Research in Autism Spectrum Disorders, 4 (3), 346 – 354. Disponible en: http://autismodiario.org/2013/04/15/ansiedad-ytrastornos-del-espectro-del-autismo/
  • 18. Intervenciones emocionales y psíquicas: tienen como objetivo la adquisición y desarrollo de habilidades emocionales de expresión y reconocimiento de sentimientos, desarrollo de la empatía, etcétera. Al igual que las intervenciones sociales educativas, la terapia incluye el círculo social cercano, con los que se trabaja también la expresión de sus sentimientos, frustraciones, impresiones, etc. hacia el sujeto con trastorno autista.12 Una de estas es la terapia con animales: Perros, caballos, delfines, y hasta leones marinos, han ayudado a personas discapacitadas o socialmente aisladas (alcohólicos, drogodependientes, ancianos, etc) a conseguir o recuperar el contacto con su entorno, o a desarrollar su capacidad de comunicación, como en el caso de los afectados por algún trastorno del espectro autista.14 Las investigaciones al respecto han demostrado que las personas que padecen autismo pueden conseguir grandes beneficios si siguen terapias asistidas con animales como perros y caballos. Entre las dificultades que presentan estos pacientes se encuentran el retraso en la adquisición del lenguaje (en muchos casos ni siquiera llegan a hablar) y su incapacidad para mostrar empatía, lo que les hace aislarse de las personas de su entorno y disminuye sus posibilidades de aprender a desenvolverse en sociedad.14 Los animales preferidos para poner en práctica este tipo de terapias son los perros y los caballos, entre otras cosas, por ser los más accesibles en nuestro medio. En el caso de los caballos, la equinoterapia ofrece la ventaja de ser una actividad que se realiza al aire libre y en contacto con la naturaleza. La afectividad de este animal, que incluso es capaz de percibir las limitaciones físicas y mentales de los pacientes, se conjuga con el efecto terapéutico que ofrece su movimiento, y que aumenta el equilibrio, la concentración y la autoestima de los afectados por discapacidades físicas o psíquicas.14 Los perros son animales inteligentes y cariñosos que disfrutan con la compañía humana y no necesitan hablar para transmitir su afecto, no juzgan a las personas y no requieren un nivel de comunicación exigente; además, son capaces de aprender a obedecer órdenes sencillas y se adaptan perfectamente a la rutina que necesitan los niños con autismo.14 Medicamentos: no existen medicamentos específicos para el tratamiento del trastorno autista, por lo que se emplea siempre terapia paliativa de la sintomatología desarrollada por el sujeto. Así, si existen convulsiones, se prescriben uno o varios anticonvulsivos específicos, y si existe impulsividad o hiperactividad, se recurre al empleo de medicamentos de uso habitual en pacientes con trastorno de déficit de 12. González Núñez, Hugo. Autismo. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. [citado 16 enero 2014]. Disponible en: http://www.webconsultas.com/autismo/tratamiento-del-autismo-440 14. González Núñez, Hugo. Autismo. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. [citado 16 enero 2014]. Disponible en: http://www.webconsultas.com/autismo/terapias-con-animales-para-el-autismo-3128
  • 19. atención. Los medicamentos más habituales administrados a estos pacientes son los ansiolíticos, antidepresivos y los empleados en el trastorno obsesivo-compulsivo.12 La aproximación terapéutica al autismo y a los desórdenes desintegrativos del desarrollo ha sido bastante controvertida. El hecho de no haber podido identificar un marcador biológico específico como causa absoluta del autismo explica la búsqueda de alternativas terapéuticas. Se han diseñado diferentes modalidades de tratamiento y se han propuesto diferentes y variados esquemas terapéuticos para lograr alguna mejoría de los síntomas. La aproximación terapéutica integral con equipos multidisciplinarios, que incluye terapia a los padres, modificación del comportamiento, educación especial en un ambiente altamente estructurado, entrenamiento en integración sensorial, terapia del habla y comunicación y entrenamiento en destrezas sociales, ha mostrado ser útil en algunos niños con trastorno autista.15 En el desarrollo de las habilidades de comunicación y de relación, el apoyo a los padres y el entrenamiento en el comportamiento puede mejorar el seguimiento de instrucciones, el aprendizaje, la imitación y el manejo de vocabulario, así como algunas conductas de tipo social.15 En los últimos años se ha iniciado el uso de psicofármacos como alternativa terapéutica en autismo. De Long, en un estudio de 37 niños con autismo idiopático, observó una clara mejoría en síntomas relacionados con el aprendizaje y la memoria con el uso de fluoxetina en 22 de ellos, sobre todo en aquéllos con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Sin embargo, los efectos adversos son importantes e incluyen agitación, insomnio, apetito disminuido, hiperactividad y cansancio.15 La adrenalina y la noradrenalina han sido mencionadas en diferentes trabajos, pues han demostrado tener efectividad en la disminución de la sintomatología del autismo al igual que la desimipramina, los 15 betabloqueadores y la clonidina. El haloperidol, un agente bloqueador de la dopamina, con dosis de 0,25 a 4,0 mg/d, mejora la coordinación, el autocuidado y el comportamiento de exploración; reduce los movimientos estereotipados; incrementa las relaciones sociales, y facilita el aprendizaje, sin cambiar los síntomas básicos del autismo. En un estudio con pacientes, Perry estudiaron los efectos del haloperidol, utilizado durante seis meses, y confirmando su utilidad, pero encontrando que 59% tuvieron una regresión de los síntomas al retiro de la medicación y cambio por placebo.15 Por otro lado, se realizó un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado, en 101 niños con un promedio de edad de 8,8 años, con diagnóstico de autismo confirmado por criterios del DSM-IV. Se pretendía medir la capacidad de la risperidona para disminuir síntomas como la agresividad, autoagresión e 15. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 20. irritabilidad. Se demostró un efecto positivo significativo en la reducción de estos síntomas en comparación con el placebo. En el estudio se observaron efectos adversos como aumento del apetito, mareos, fatiga, pero el poco tiempo de la investigación limita a poder presenciar efectos secundarios tales como una discinesia tardía.15 La venlafaxina, un potente inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina, y que en menor grado inhibe la recaptación de dopamina, fue utilizada en diez autistas y mostró una disminución en comportamientos repetitivos, así como menores síntomas obsesivos, mejoría en el contacto visual y en la complejidad de los juegos.15 Además de las anteriores pruebas, se han hecho otras aproximaciones terapéuticas de tipo farmacológico, encaminadas a la mejoría de síntomas acompañantes del autismo. Dentro de los diferentes fármacos usados están antagonistas opioides, análogos de la hormona adrenocorticotropa, anfetaminas, metilfenidato, clozapina, imipramina, tetrahidrobiopterina, vitamina B6 y magnesio, vitamina B12 y ácido fólico, melatonina, litio y naltrexona. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento no han sido concluyentes. En la Tabla 3 se muestra los síntomas que pueden ser manejados por diferentes fármacos.15 15. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 21. Tabla 3. autismo Psicofarmacología del 16 16. Talero, Claudia. Martínez, Luis E. Mercado, Mario. Ovalle, Juan Pablo. Velásquez, Alejandro. Zarruk, Juan Guillermo. Autismo: estado del arte. Revista Ciencias de la Salud [Internet]. vol.1 no.1 Bogotá Ene/Junio 2003 [citado 30 enero 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1692-72732003000100007
  • 22. Conclusiones La adecuada estandarización de métodos diagnósticos y una mejor observación por parte de los profesionales de la salud puede permitir una detección y una intervención más temprana que redunde en la disminución de los efectos deletéreos de la enfermedad. Con respecto a la etiología y a la fisiopatología, los hallazgos en la investigación han permitido identificar algunos de los factores implicados con el desarrollo del autismo. La enfermedad tiene un origen multifactorial, en el cual las anormalidades genéticas, las alteraciones morfológicas y de la función de los neurotrasmisores, así como los factores ambientales influyen en la generación de este cuadro clínico. Las diferentes aproximaciones terapéuticas se han orientado en el mejoramiento específico de los síntomas por medio del control de los neurotransmisores implicados en la fisiopatología del autismo. Para esto se han diseñado diferentes estudios farmacológicos, con los cuales se han obtenido resultados tanto positivos como negativos. Sin embargo, no se ha logrado una remisión completa de los síntomas ni una mejor calidad de vida para el paciente y su familia. Referencias blibiográficas 1. Lien M. El autismo: enfoque fonoaudiológico. Panamericana; 1993. 2. Kanner L. Psiquiatría Buenos Aires: Paidós; 1971 infantil. 3. Asperger H. Pedagogía curativa. Barcelona: Luis Miracle; 1966. 4. Berney TP. Autism: an evolving concept. British Journal Psychiatry 2000;176:20-25 5. Gillberg C, Coleman M. The biology of the autistic syndromes. 2nd ed. Londres: Mackeith Press; 1992. 6. Ritvo ER, Freeman BJ, Pingree C et al. The UCLA university of Utah epidemiologic survery of autism: prevalence. Am J Psychiatry 1989;146;194-9. 7. Rapin I. Autism. The New Journal of Medicine 1997;337:97-104. 8. Bertrand J, Mars A et al. Prevalence of autism in a United States population: the brick township. Pediatrics 2001 Nov; 108. 9. Cohen DJ, Volkmar FR, editors. Autism and pervasive developmental disorders: a handbook. New York: John Wiley; 1997. 10. Gillberg C, Coleman M. Autism and medical disorders: a review of the literature. Dev Med Child Neurol 1996;38:191-202. 11. Nelson KB. Prenatal and perinatal factors in the etiology of autism. Pediatrics 1991; 87:761-6. 12. DeLong GR. Autism: new data suggest a new hypothesis. Neurology 1999;52: 911-6. 13. DeLong GR, Nohria C. Psychiatry familiy history and neurological disease in autistic spectrum disorders. Dev Med Child Neurol 1994;36:441-8.
  • 23. 14. International Molecular Genetic Study of Autism Consortium: a full genome screen for autism with evidence for linkage to a region on chromosome7q. J. Molecular Genetics; 7:571-8. 15. Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network Surveillance Year 2002 Principal Investigators; Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of autism spectrum disorders--autism and developmental disabilities monitoring network, 14 sites, United States, 2002. MMWR Surveill Summ. 2007 Feb 9;56(1):12-28. 16. Johnson CP, Myers SM; American Academy of Pediatrics Council on Children with Disabilities. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics. 2007;120:1183-1215. 17. Dover CJ, Le Couteur A. How to diagnose autism. Arch Dis Child. 2007;92:540-545. 18. Raviola G, Gosselin GJ, Walter HJ, DeMaso DR. Pervasive developmental disorders and childhood psychosis. In: Kliegman RM, Behrman RE,Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: chap 289. 19. Bertoglio K, Hendren RL. New developments in autism. Psychiatr Clin North Am. 2009;32:1-14. 20. Alfano, C.A., Beidel, D.C., & Turner, S.M. (2006). Cognitive correlates of social phobia among children and adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 34 (2), 182 – 194. 21. Gadow, K.D., Devincent, C.J., Pomeroy, J., & Azizan, A. (2005). Comparison of DSM-IV symptoms in elementary school-age children with PDD versus clinic and community samples. Austism, 9 (4), 392 – 415. 22. Moree, B.N. & Davis III, T.E. (2010). Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children diagnosed with autism spectrum disorders: Modification trends. Research in Autism Spectrum Disorders, 4 (3), 346 – 354. 23. Reaven, J. (2011). The treatment of anxiety symptoms in youth with high-functioning autism spectrum disorders: Developmental considerations for parents. Brain Research, 1380, 255-263. 24. Simonoff, E., Pickles, A., Charman, T., Chandler, S., Loucas, T., & Baird, Gillian. (2008). Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a populationderived sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47 (8), 921929. 25. Van Steensel, F.J.A., Bogels, S.M., & Perrin, S. (2011). Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: A meta-analysis. Clinical Child and Family Psychology Review, 14, 302317. 26. Wood, J.J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A. & Langer, D.A.
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