Rehabilitacion cardiaca

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Presentación sobre evidencia científica en la rehabilitación cardíaca en el curso EVIGRA 2012.

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Rehabilitacion cardiaca

  1. 1. EVIDENCIAS ENREHABILITACIÓN CARDIACADra. Adela Mª Gómez GonzálezFEA Servicio RehabilitaciónCoordinadora Unidad RHB Cardio-RespiratoriaH. Virgen de la Victoria. Málaga
  2. 2. INTRODUCCIÓNLa rehabilitación cardiaca (RC) se define como la suma coordinadade intervenciones requeridas para influir favorablemente sobre laenfermedad, asegurando las mejores condiciones físicas, psíquicas ysociales, para que los pacientes, por sus propios medios, puedanconservar o reanudar sus actividades en la sociedad de maneraóptima. La rehabilitación no debe considerarse como una terapiaaislada sino que debe ser integrada en el tratamiento global de lacardiopatía, de la cual, ésta forma sólo una faceta”. (OMS 1993).
  3. 3. INDICACIONES:1. Infarto agudo de miocardio en los últimos 12 meses2. Cirugía by-pass / Angioplastia percutánea con o sin STENT3. Angina de pecho estable4. Cirugía de reparación o sustitución valvular5. Transplante de corazón / pulmón-corazón6. Insuficiencia cardiaca estable2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report ofthe American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration withthe International Society for Heart and Lung Transplantation.Circulation. 2009;119(14):e391.
  4. 4. OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN CARDIACASobre la evolución de la enfermedad:• Disminuir la morbilidad• Reducir la mortalidadGenerales y sobre calidad de vida:• Controlar los factores de riesgo• Mejorar la capacidad funcional• Evitar o mejorar el deterioro psicológico• Normalizar las relaciones socio-familiares• Conseguir la reincorporación laboral
  5. 5. COMPONENTES PRINCIPALES• Valoración basal del paciente• Optimización terapia médica.• Consejo sobre actividad física• Consejo nutricional• Control de los FRCV (lípidos, HTA, peso, DM y tabaquismo)• Entrenamiento físico• Manejo psicosocial• Consejo vocacional 8 – 12 semanas
  6. 6. COMPONENTES PRINCIPALES• Valoración basal del paciente• Optimización terapia médica.• Consejo sobre actividad física Educación sanitaria• Consejo nutricional• Control de los FRCV (lípidos, HTA, peso, DM y tabaquismo)• Entrenamiento físico Entrenamiento físico• Manejo psicosocial• Consejo vocacional Psico-social 8 – 12 semanas
  7. 7. COMPONENTES PRINCIPALES• Valoración basal del paciente• Optimización terapia médica.• Consejo sobre actividad física Educación sanitaria• Consejo nutricional• Control de los FRCV (lípidos, HTA, peso, DM y tabaquismo)• Entrenamiento físico Entrenamiento físico• Manejo psicosocial• Consejo vocacional Psico-social 8 – 12 semanas
  8. 8. BENEFICIOS:• Reducción de los síntomas• Mejoría en la capacidad y tolerancia al ejercicio• Mejoría en los niveles de lípidos en sangre y el perfil de riesgo vascular• Reducción de nº fumadores• Mejoría psicológica y en el control del stress• Atenuación del proceso ateroesclerótico• Disminución de la frecuencia de eventos coronarios posteriores• Reducción nº hospitalizaciones• Reducción morbilidad y mortalidad. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation. Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2003) 24, 1273–1278
  9. 9. TRAS UN IAM,TODO PACIENTE DEBE REALIZAR UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA
  10. 10. SITUACIÓN ACTUAL <5% 8 6 Número de Centros 4 Suecia 50-75% Irlanda 70% 2 Inglaterra 50-84% 0 Cataluña Comunidad Aragon Andalucía Canarias Extremadura Cantabria Pais vasco Comunidad Valenciana de Madrid ? Italia 25% •Falta de recursos •Falta de apoyo de las instituciones •Falta de conocimiento e información8% los pacientes Grecia de •Desconocimiento por parte de los profesionales sanitarios •“Desinterés”Pleguezuelos E. Rehabilitación(Madr).2010;44(1):2–7
  11. 11. EVIDENCIAS:• Eficacia de los programas rhb cardiaca• Entrenamiento físico• Control FRCV• Tipos de programas• Situaciones especiales
  12. 12. Debería ser Puede ser NoRecomendado recomendado considerado recomendado
  13. 13. EFICACIAPROGRAMAS DE RHB CARDIACA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
  14. 14. Jolliffe J, Rees K, Taylor RRS, Thompson DR, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001
  15. 15. Jolliffe J, Rees K, Taylor RRS, Thompson DR, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 Objetivo Búsqueda Pacientes Nº estudios Tipo de intervención * RC con ejercicio /no ECAs hasta 2000 CC (angiografía) 35 ECAs (8440 p) RHB con ejercicios -Mortalidad Periodo seguimiento >/= 6 -IAM (by-pass/ACTP) -Morbilidad meses -Angina pecho -Calidad vida -FRCVGrupo ejercicio RHB cardiaca integral• Reducción de la mortalidad global en 27% (OR • Reducción mortalidad global (OR 0.87 (0.71, 1.05)). 0.73(0.54, 0.98)). • Reducción de la mortalidad cardiaca en 26% (OR• Reducción de la mortalidad cardiaca en 31% 0.74 (0.57, 0.96)) (OR 0.69 (0.51, 0.94)) • No efectos sobre IAM no fatal• No efectos sobre IAM no fatal • Reducción del colesterol total -0.57 mmol/l (-0.83, -0.31)) y del LDL (-0.51 mmol/l (-0.82, -0.19) *”La rehabilitación cardíaca con ejercicios se define como una intervención supervisada o no en pacientes ingresados o ambulatorios o en la comunidad o en el domicilio, que incluye alguna forma de entrenamiento con ejercicios y se aplica a una población de pacientes con afecciones cardíacas. La intervención podía ser entrenamiento con ejercicios solo o entrenamiento con ejercicios además de intervenciones psicosociales o educacionales (es decir "rehabilitación cardíaca integral").
  16. 16. Jolliffe J, Rees K, Taylor RRS, Thompson DR, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001•Limitaciones: • Hombres de mediana edad y bajo riesgo ( Mujeres, mayores y alto riesgo ???) • Farmacoterapias nuevas (no disponibles en ECAs antiguos) • No estaba claro sí la rehabilitación cardíaca integral (ejercicios más intervenciones psicosociales o educacionales) tiene efectos beneficiosos graduales • Falta de pruebas sólidas de la repercusión sobre la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes, los costes y la relación coste-efectividad.
  17. 17. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Am J Med. 2004;116(10):682. • Objetivo: Eficacia de los programas de rhb cardiaca basada en ejercicios (CI) • Metodología: RS y meta-análisis de ECAs hasta 2003. Intervención: entrenamiento con ejercicio sólo o en un programa integral / no • RESULTS: 48 ECAs ( 8940 pac). – Reducción de la mortalidad global en un 20% (OR: 0.80; 0.68 - 0.93) – Reducción mortalidad cardiaca en un 26% (OR = 0.74; 0.61 - 0.96) – Reducción del colesterol total -14.3 mg/dL (-24.3 - -4.2 mg/dL) – Reducción en nivel de TG -20.4 mg/dL((-34.5) – (-6.2) mg/dL) – Reducción en la presión sistólica -3.2 mm Hg ( (-5.4) – (-0.9) mm Hg) – Reducción tabaquismo en un 36% (OR = 0.64; 0.50 - 0.83) – No había diferencias en los efectos sobre el IAM no fatal , en % revascularización, en el LDL-c, HDL c y en la presión diastólica. – No había diferencias en la calidad de vida Esta revisiónrehabilitación cardiacabeneficios de la rehabilitaciónde – El efecto de la confirma los sobre la mortalidad era independiente del tipo cardiaca basada en ejercicios dosis de ejercicio yrepercusión enfermedad, del tipo de rehabilitación, de la y añade la del período de seguimiento de los ECAs. sobre el control de los FRCV
  18. 18. Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143(9):659-672.• RS con 40 ECAs (16.142p)• 3 tipos de intervención en pacientes con C.I.: – RC con ejercicios sólo / atención habitual – RC integral / atención habitual – Educación FRCV sin ejercicio / atención habitual• Objetivo: evaluar la mortalidad• Resultados: – Reducción de la mortalidad total 0.85 (95% CI 0.77 - 0.94) en la combinación de todas las intervenciones frente a la atención habitual
  19. 19. RC solo ejercicio RC integral Educación sin ejercicioReducción mortalidad NS Reducción mortalidadtotal 28% (RR 0.72, total 13%95% CI 0.54 - 0.95) (RR 0.87, 95% CI 0.76 - 0.99)Aislado: NS Reducción de la NSAsociado a RC recurrencia de IAM (RRintegral: (RR 0.86, 0.62, 95% CI 0.44 -95% CI 0.60 to 0.89) 0.87)Mejoría calidad vida Mejoría calidad vida (24 Mejoría calidad vida (24(24 ECAs) ECAs) ECAs) Confirma efectos sobre mortalidad Añade efectos sobre reinfartos y calidad de vida Fallos en diseño para diferenciar ejercicio / educación
  20. 20. Heran B, Chen J, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K, Thompson D, Taylor R. Rehabilitación cardíaca con ejercicios para la cardiopatía coronaria. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 7 Objetivo Búsqueda Pacientes Nº estudios Tipo de intervención * RC con ejercicio /no ECAs hasta 2009 CC (angiografía) 47 ECAs (10794 p) RHB con ejercicios -Mortalidad Periodo seguimiento >/= 6 -IAM (by-pass/ACTP) -Morbilidad meses -Angina pecho -Calidad vida Redujo la mortalidad general y cardiovascular (CR 0,87, IC del 95%: 0,75 a 0,99 y 0,74, IC del 95%: 0,63 a 0,87], respectivamente) a largo plazo (> 12 meses) y los ingresos hospitalarios (CR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,93]) a corto plazo (< 12 meses de seguimiento) La rehabilitación cardíaca no redujo el riesgo de IM total, injerto de derivación de la arteria coronaria ni angioplastia coronaria transluminal percutánea Existe un nivel significativamente más alto de calidad de vida con la rehabilitación cardíaca con ejercicios que con la atención habitual (10 ECAs) *”La rehabilitación cardíaca con ejercicios se define como una intervención supervisada o no en pacientes ingresados o ambulatorios o en la comunidad o en el domicilio, que incluye alguna forma de entrenamiento con ejercicios y se aplica a una población de pacientes con afecciones cardíacas. La intervención podía ser entrenamiento con ejercicios solo o entrenamiento con ejercicios además de intervenciones psicosociales o educacionales (es decir "rehabilitación cardíaca integral").
  21. 21. Reflexiones a esta RS:• Hombres de mediana edad y bajo riesgo• Metodología algo deficiente (randomizac, cegamiento, abandono….)• Descarta comorbilidad y alto riesgo• Variabilidad en medidas de calidad de vida, costes…• No aporta datos sobre diferencias entre rhb cardiaca sóla con ejercicios o rhb integral. No estudia efectos FRCV.• Todavía se necesitan ECAs bien diseñados y adecuadamente informados en grupos de pacientes con CC más representativos de la práctica clínica habitual. Estos ensayos deben incluir medidas de resultado validadas de calidad de vida relacionada con la salud, deben informar explícitamente los eventos clínicos incluido el ingreso hospitalario y evaluar los costes y la relación coste-efectividad.
  22. 22. Lawler Patrick R, Filion Kristian B, Eisenberg Mark J.Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post–myocardial infarction:A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Am Heart J 2011;162:571-584.e2Objetivo: el efecto sobre la recurrencia de infartos. 34 ECAs (6111 pac) RHB cardiaca basada en ejercicios reduce mortalidad y reinfartos
  23. 23. A pesar de que el ejercicio es lo que más evidencia tiene y…..Debido a la dificultad en separar ambas intervenciones…..Se entiende que la RC debe ser integral: facilitar el retorno a suestilo de vida anterior y estimular al paciente a realizar los cambiosnecesarios para evitar eventos futuros.
  24. 24. • Todo paciente con SCA ya sea post-cirugía o tras ACTP debe ser derivado a un programa de rhb cardiaca integral tras el alta hospitalaria o en la 1º visita de seguimiento AHA 2011 Nivel de recomendación Clase I. Evidencia A
  25. 25. Todos los pacientes diagnosticados en el último año deben ser derivados a un programa de rhb cardiaca integral ambulatorio:• SCA, Cirugía de by-pass Ao-coronario, ACTP A• Angina crónica B• Enfermedad arterial periférica A AHA 2011 Recomendación: Clase I
  26. 26. • Los programas de RC deben incluir intervenciones psicológicas y educacionales como parte de la rehabilitación integral. SC 2002 NIVEL DE EVIDENCIA A
  27. 27. ENTRENAMIENTO FÍSICO
  28. 28. ACTIVIDAD FÍSICA4 mecanismos mediadores en la reducción de las tasas de eventos cardiacos: a) mejora de la función endotelial b) reducción en la progresión de las lesiones coronarias c) reducción del riesgo trombogénico d) mejora de la circulación colateral. Beneficios: • Mejora la capacidad funcional. • Mejora el estado cardiorrespiratorio con un mejor consumo de O2 y disminución de anginas y arritmias. • Mejora los FRCV • Mejora la sensación de bienestar, al menos durante el tiempo de entrenamiento, incluso en el paciente anciano. Se recomienda la práctica de ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada durante 30 min al menos cinco veces por semana.Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronaryheart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-92
  29. 29. • Una estratificación de riesgo basada en datos clínicos sería suficiente para pacientes de riesgo bajo y moderado que realizarán ejercicios de moderada intensidad.• La prueba de esfuerzo y ecocardiografía son recomendadas para evaluar al paciente de alto riesgo y para aquellos D pacientes que realicen un entrenamiento de alta intensidad.• La capacidad funcional debe ser evaluada antes y al finalizar el programa de entrenamiento.
  30. 30. Una línea trazada indica el pronóstico de supervivencia a 5 años y la media de mortalidad anual
  31. 31. • Para una prescripción de ejercicio adecuada, hay que valorar el riesgo con una historia de actividad física y / o un test de esfuerzo.• Es fuertemente recomendable realizar una prueba de esfuerzo limitada por síntomas, previa a la participación en un programa de RHB cardiaca basada en ejercicios.• La estratificación del riesgo determinará el nivel de supervisión y monitorización requeridos durante el entrenamiento físico.• Se aconseja programas supervisados para los pacientes de moderado y alto riesgo (SCA reciente, revascularización y insuf. cardiaca) Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B
  32. 32. Actividad Física-Ejercicio aeróbico guiado de intensidad moderada al menos 5 veces / semana I B-Programas de rehabilitación supervisados por personal Médico en pacientes con alto riesgo I BSecondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling andexercise training. Key components of the position paper from the Cardiac RehabilitationSection of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.European Heart Journal (2010) 31, 1967–1976 (POSITION PAPER)
  33. 33. • Qué tipo de ejercicios ??????
  34. 34. • Aeróbico A• ¿Fortalecimiento muscular ?
  35. 35. •Mejora fuerza •Mejora resistencia •Mejora las AVD (MMSS y MMII) •>50% CMV: • TA ( ) • FC ( )Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease : Benefits, Rationale, Safety, andPrescriptionAn Advisory From the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on ClinicalCardiology, American Heart Association. 2000
  36. 36. Resistance Exercise in Individuals With and Without Cardiovascular Disease : Benefits, Rationale, Safety, and PrescriptionAn Advisory From the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. 2000• Revisión de 12 ECAs• Entrenamiento de fuerza (circuito de pesas)• 25-80% 1 RM (MMSS y MMII)• 30-60 min / 6 – 26 semanas• Resultados: – Mejoría global en fuerza y resistencia (todos) – Ausencia de síntomas CV Entrenamiento de fuerza es seguro para hombres con CI estables
  37. 37. ENTRENAMIENTO DE FUERZA SC 2002AHA 2011** Mejoría de la recomendación con respecto a AHA 2006: Clase IIb. Evidencia C
  38. 38. • Intensidad de entrenamiento???• Continuo o interválico???
  39. 39. Wybe Nieuwland Differential effects of high-frequency versus low-frequency exercise training in rehabilitation of patients with coronary artery disease J. Am. Coll. Cardiol. 2000;36;202-207• Grupo A: 2 ses/dia – 5d/sem• Grupo B: 1 ses/ 2 veces/sem• D: 6 semanas• I: 60-70% HR reserva + 45-60 min de acividad deportiva (nadar, caminar …) El programa de alta frecuencia es más efectivo, tanto en el incremento del umbral anaeróbico como en la calidad de vida.
  40. 40. Øivind Rognmo, Eva Hetland, Jan Helgerud, Jan Hoff and Stig A. SlørdahlHigh intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensityexercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary arterydisease. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2004; 11:216–222• ECA (21 pac)• D: 3 veces / sem /10 semanas• Grupo A: 4 intervalos de ejercicio aeróbico en cinta – 4 min al 80 – 90% VO2pico – 3 min al 50-60% VO2 pico• Grupo B: continuo al 50-60% VO2 pico• Ambos grupos: igual tiempo de entrenamiento (41min/ses). El entrenamiento interválico de alta intensidad se propone como alternativa válida en CI estables
  41. 41. • Antes de una sesión de entrenamientoValorar la capacidad funcional mediante test de esfuerzo IBEstratificar el riesgo: monitorizar y supervisar moderado y alto riesgo
  42. 42. Una sesión de entrenamiento: – Calentamiento - Flexibilización – Ejercicio aeróbico: • F 3-5 d/semana • I: 50-80% de la Fcmax I-B • D: 20-60 min • M: caminar, bicicleta, remar… – Ejercicio de fuerza/resistencia: • F: 2-3 d/ semana • I: 10-15 rep / set hasta moderada fatiga (30-40 % 1 RM (MMSS); 40-50% 1 RM (MMII) • D: 1-3 sets de 8-10 ejercicios diferentes de MMSS y MMII. • M: Calisténicos, bandas elásticas, pesas… II a- C – Enfriamiento
  43. 43. • DURACIÓN DEL PROGRAMA 8 – 12 semanas
  44. 44. Nº de sesiones Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ Circulation. 2010;121(1):63.• Objetivo: Relacionar el nº de sesiones con los resultados a largo plazo (IAM y muertes a 4 años)• 30161 pacientes (2000 – 2005)• 1 sesión – máximo• Resultados: 36 sesiones esta asociado con un menor riesgo de muerte e IAM a 4 años cuando se compara con aquellos pacientes que reciben menos sesiones
  45. 45. Lawler Patrick R.Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post–myocardial infarction:A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.Am Heart J 2011;162:571-584. Programas más cortos, pueden tener mejoras a largo plazo
  46. 46. ¿ TIENE PELIGRO ?
  47. 47. Exercise and Acute Cardiovascular Events : Placing the Risks Into Perspective: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2007, 115:2358-2368 AHA 2007Estima que el riesgo de una complicación CV mayor (parada cardiaca, muerte oIAM) es 1 evento / 60.000 – 80.000 horas de ejercicio supervisada.
  48. 48. CONTROL DE LOS FRCV INTERVENCIÓN EDUCACIONAL IA Información educacional individual y grupal sobre la CI, dieta saludable, dejar de fumar, control TA, ejercicio físico, consejo farmacológico y vocacional
  49. 49. Así se fuma en Japón
  50. 50. TABAQUISMO OBJETIVO: ABANDONO DEL TABACO Valorar el estado tabáquico del paciente en cada consulta, aconsejar sobre el abandono del hábito y cómo evitar ser IB fumador pasivo Prescripción de bupropión y tratamiento nicotínico en pacientes que siguen fumando durante el seguimiento IB Antidepresivos IIa CRosengren A, Wallentin L, Simoons M, Gitt AK, Behar S, Battler A, et al. Cardiovascular risk factors andclinical presentation in acute coronary syndromes. Heart. 2005;91:1141-7.
  51. 51. DIABETES Cambios en el estilo de vida y IB farmacoterapia para alcanzar una HbA1c < 6.5% Modificación intensiva de otros factores IB de riesgo Trabajo coordinado con un especialista IC en diabetesGuidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Forceon Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of theEuropean Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136
  52. 52. TENSIÓN ARTERIAL Cambios de estilo de vida y medicación para IA conseguir una presión < 130/80mmHg* *pacientes con ACV, infarto de miocardio, enfermedad renal y diabetesThe task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension,The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology. 2007Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-536.
  53. 53. PERFIL LIPÍDICOEn ausencia de contraindicaciones, se debe administrar estatinas a IAtodos los pacientes, independientemente de las cifras de colesterol,lo antes posible para alcanzar un colesterol de las LDL < 100 mg/dl(2,5 mmol/l)Se debe considerar una reducción adicional de las cifras de LDL a < IIa A70 mg/dl (2 mmol/l) en pacientes con alto riesgoConsidérese la prescripción de suplementos de fibratos y omega-3 IIa Ben pacientes con intolerancia a las estatinas, especialmente concifras de triglicéridos > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y/o HDL < 40 mg/dl (1mmol/l)Intervención intensiva en los cambios del estilo de vida en caso de IBcifras de triglicéridos > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y/o HDL < 40 mg/dl (1mmol/l)Josan K, Majumdar SR, McAlister FA. The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysisof randomized trials. CMAJ. 2008;178:576-84.
  54. 54. SOBREPESO / OBESIDAD
  55. 55. OBESIDADSe recomienda la reducción de peso cuando el IMC es ≥ 25 y elperímetro de la cintura es > 102/88 cm IB(varones/mujeres)Dieta basada en la ingesta moderada de sal y grasas saturadase ingesta regular de fruta, vegetales y pescado IBAumento del consumo de ácidos grasos omega-3 (aceite depescado) IIb BSuplementos de 1 g de aceite de pescado en pacientes con bajoconsumo de pescado IIa BNo alcohol IB Dietetic guidelines on food and nutrition in the secondary prevention of cardiovascular disease —evidence from systematic reviews of randomized controlled trials (second update, January 2006). J Hum Nutr Diet. 2006;19:401-19.
  56. 56. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL IBCiszewski A, Bilinska ZT, Brydak LB, Kepka C, Kruk M, Romanowska M, et al. Influenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD study. Eur Heart J. 2008;29:1350-
  57. 57. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA mejora ansiedad, alivia síntomas depresivos y mejora la sensación de bienestar Técnicas de relajación, manejo del stress y valoración individualizada (depresión)
  58. 58. • Tras un IAM, alrededor del 33% comienzan con síntomas depresivos de forma precoz, desarrollando depresión mayor el 20% de ellos.• La depresión está asociada a un pobre cumplimiento y adherencia a las recomendaciones terapéuticas post- IAM.• Es primordial su detección precoz para terapia adecuada
  59. 59. Major depression develops in almost 20 percent of patients after MI, while over 33 percent have significant symptoms of depression soon after an MI [66,67]. Depression is associated with poor compliance with recommendations for post MI therapy. Intervención psicológica• Am J Med. 2007 Sep;120(9):799-806.• Impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality.• Milani RV, Lavie CJ.• Source• Department of Cardiology, Ochsner Medical Center, New Orleans, La 70121, USA. rmilani@ochsner.org• Abstract• PURPOSE:• Depression following major cardiac events is associated with higher mortality, but little is known about whether this can be reduced through treatment including cardiac rehabilitation and exercise training. We evaluated the impact of cardiac rehabilitation on depression and its associated mortality in coronary patients.• PATIENTS AND METHODS:• We evaluated 522 consecutive coronary patients (381 men, 141 women; aged 64+/-10 years) enrolled in cardiac rehabilitation from January 2000 to July 2005 and a control group of 179 patients not completing rehabilitation. Depressive symptoms were assessed by questionnaire at baseline and following rehabilitation, and mortality was evaluated after a mean follow-up of 1296+/-551 days.• RESULTS:• Prevalence of depressive symptoms decreased 63% following rehabilitation, from 17% to 6% (P <.0001). Depressed patients following rehabilitation had an over 4-fold higher mortality than nondepressed patients (22% vs 5%, P=.0004). Depressed patients who completed rehabilitation had a 73% lower mortality (8% vs 30%; P=.0005) compared with control depressed subjects who did not complete rehabilitation. Reductions in depressive symptoms and its associated mortality were related to improvements in fitness; however, similar reductions were noted in those with either modest or marked increases in exercise capacity.• CONCLUSION:• In patients following major coronary events, cardiac rehabilitation is associated with both reductions in depressive symptoms and the excess mortality associated with it. Moreover, only mild improvements in levels of fitness appear to be needed to produce these benefits on depressive symptoms and its associated mortality.
  60. 60. • Es razonable hacer un screenning para detectar depresión en pacientes con IAM reciente o cirugía de by-pass B AHA: Recomendación Clase IIa• Todo paciente con diagnóstico de ansiedad o depresión debe ser tratado apropiadamente C AHA: Recomendación Clase IIb
  61. 61. • TIPOS DE PROGRAMAS
  62. 62. • TIPOS DE PROGRAMAS – SUPERVISADOS • HOSPITAL • CENTRO DE SALUDClase I: (Nivel de evidencia A)Para – pacientes de bajo riesgo, los programas de rehabilitación los NO SUPERVISADOSdomiciliarios pueden ser una alternativa a los programas supervisados. • DOMICILIARIOS (coordinados por equipo de AP) – HEART MANUAL – Llamadas telefónicas – Visitas periódicas – SMS, mails…..
  63. 63. Rehabilitación cardiaca domiciliaria versus rehabilitación en un centro de atención Rod S Taylor, Hayes Dalal, Kate Jolly, Tiffany Moxham, Anna Zawada Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1 • Objetivo: Efectividad programas de RHB cardiaca domiciliario (comparado con programas supervisados) – Mortalidad y la morbilidad, la calidad de vida relacionada con la salud y los factores de riesgo cardíaco modificables en los pacientes con cardiopatía coronaria. • Estrategia de búsqueda : 2001 – 2008 • Selección: pacientes con IAM, angina, revascularizados o no, IC.Estos ensayos se realizaron principalmente en hombres con una media de edad de 52 a 69 años, yno se pueden generalizar a toda la comunidad de pacientes cardíacos. Sin embargo, la rehabilitación • Resultados:cardíaca en ambos contextos parece ser igualmente efectiva para mejorar los resultados clínicos y – 12 estudios, la gran mayoría pacientes de bajo riesgode calidad No diferencias entre ambos programas:en los pacientes con IAM, revascularización y con – de vida relacionada con la saludinsuficiencia cardíaca • Mortalidad • Morbilidad • Capacidad de ejercicio • FRCV ( HTA, Colesterolemia, Fumadores) • Calidad de vida • Costos Heterogenidad en la intervención domiciliaria. Se necesitan ensayos a más largo plazo
  64. 64. A meta-analysis of randomized control trials of home-based secondary prevention programs for coronary artery disease. Clark AM, Haykowsky M, Kryworuchko J, MacClure T, Scott J, DesMeules M, Luo W, Liang Y, McAlister FA. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17: 261–270.• Objetivo: comparar los beneficios y costes de los programas domiciliarios frente a cuidado habitual u otros programas de rhb cardiaca• Método: meta-análisis (ECAs – 2009)• Resultados: 36 ECAs – Comparados con cuidado habitual: • Mejoría calidad de vida, • Mejoría FRCV: TA, tabaquismo, colesterol • Mejoría depresión – Comparados con otros programas de rhb cardiaca: • No se hizo (pocos estudios y heterogéneos)• Conclusiones: Los programas de rhb cardiaca domiciliarios suponen un complemento efectivo y de bajo coste que debería ser considerado para pacientes estables y con dificultad para asistir a un programa supervisado.
  65. 65. Situaciones especiales
  66. 66. • INSUFICIENCIA CARDIACA
  67. 67. Rehabilitación basada en ejercicios para la insuficiencia cardíaca Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4• Objetivo: efectividad de las intervenciones basadas en ejercicios (atención médica habitual): – mortalidad – morbilidad – capacidad para realizar ejercicios – la calidad de vida relacionada con la salud• Selección: ECAs (intervenciones basadas en ejercicio / habitual)• Resultados: 29 ECAs (1126 pac). Clase II o III NYHA – Aumento significativo VO2 max (mayor a mayor intensidad y duración) – Aumento significativo duración del ejercicio – Aumento distancia caminata (6`test) – Mejoría calidad de vida – No examinó mortalidad ni morbilidad por ECAs a corto plazo
  68. 68. Rehabilitación basada en ejercicios para la insuficiencia cardíaca Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4• Objetivo: efectividad de las intervenciones basadas en ejercicios (atención médica habitual): ) o – mortalidad n y tip – morbilidad r a c ió – capacidad para realizar ejercicios d y du o – la calidad de vida relacionada con la saludnsida plaz n (inte a largo e nció tudiosen ejercicio / habitual) terv n es• Selección: ECAs (intervenciones basadas n d e n i u ie r e b ilida Se req a r ia• Resultados: 29 ECAs (1126 pac). Clase II o III NYHA V – Aumento significativo VO2 max (mayor a mayor intensidad y duración) – Aumento significativo duración del ejercicio – Aumento distancia caminata (6`test) – Mejoría calidad de vida – No examinó mortalidad ni morbilidad por ECAs a corto plazo
  69. 69. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial Christopher M. O’Connor JAMA 2009• Ensayo controlado aleatorizado multicéntrico (82 centros EEUU, Canadá y Francia) 2331 pacientes con IC• Intervención: – Entrenamiento aeróbico (36 ses supervisadas)+cuidados habituales – Cuidados habituales• Resultados: – 59 años – FE<25% – No diferencias en mortalidad ni morbilidad
  70. 70. Resistance training increases 6-minute walk distance in people with chronic heart failure: a systematic review Chueh-Lung Hwang, Chen-Lin Chien,Ying-Tai Wu Journal of Physiotherapy 56: 87–96• RS y meta-análisis (8 ECAs- 241 pac)• Intervención: IC estable con entrenamiento de resistencia (5-6 ejercicios de tronco y extremidades, 2 sets /8-12rep , 3 v / semana)sólo o en combinación con aeróbico• Resultados: – Entrenamiento de resistencia / no: • Mejoría en la distancia del test de 6` • No mejoría en Vo2pico – Entrenamiento de resistencia / entrenamiento aeróbico: • No alteración significativa de la FE • No VO2 pico • No diferencias en calidad de vida (Minnesota) Los ejercicios de resistencia, en un programa de rhb cardiaca, mejoran la tolerancia al ejercicio
  71. 71. INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA El programa de rehabilitación cardiaca puede ser seguro y beneficiosopara pacientes clínicamente estables (mejora capacidad funcional y calidad I (A)vida) Valoración: Prueba de esfuerzo cardiopulmonar. (Protocolo con incrementos de 5 – I (B) 10W/min en Bruce modificado o Naughton) Se recomienda actividad física de moderada intensidad al menos 30 – 60 min/dia I (A)La progresión del entrenamiento aeróbico debe ser: - Estadío inicial (1-2 semanas): 50% VO2 pico aumentando I (A)progresivamente hasta una duración de 20 – 30 min según la percepción deesfuerzo (Börg) y la clínica. - Posteriormente: incremento gradual de intensidad (60% -80% VO2 pico)si se tolera. Prolongación de la duración como objetivo secundario. El programa debe realizarse de forma supervisada hospitalariosSe recomiendan ejercicios de resistenciaESC. Guidelines of the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment ofAcute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart FailureAssociation of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388–2442
  72. 72. • DIABETES
  73. 73. DIABETES MELLITUSValorar la capacidad funcional mediante una prueba de esfuerzomáxima o limitada por síntomas I ( B)Se recomienda actividad física de moderada intensidad al menos30 – 60 min/dia I (A)El entrenamiento físico debe ser recomendado a todos lospacientes con supervisión en pacientes de riesgo moderado- alto I (A)Al menos 30 min ejercicio aeróbico / 5 veces / semana a unaintensidad de 70 – 85% de la FC max o del dintel de isquemia.Se recomiendan ejercicios de resistencia 2-3 sesiones / semanapara los grupos musculares principalesGuidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executivesummary. Eur Heart J 2007;28:88–136.
  74. 74. • CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
  75. 75. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Los programas de rehabilitación son efectivos. Se recomienda un entrenamiento supervisado I (A) Cada sesión: Preferible: Cinta rodante I (A) 60 min /3 d /semana Interválico (claudicación moderada) Se recomiendan ejercicios de resistencia Programas de entrenamiento no supervisados pueden ser adoptados II b (B)ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, andabdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society forCardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and theACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With PeripheralArterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and BloodInstitute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation2006;113:463–654.
  76. 76. ALERTA

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