Muñeca y mano

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Revisión de la evidencia científica en el tratamiento rehabilitador de la patología más frecuente de muñeca y mano. Presentación en el curso EVIGRA de evidencia científica en rehabilitación. Con permiso deautores.

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Muñeca y mano

  1. 1. LESIONES SECUELAS POR POSTRAUMÁTICAS SOBRECARGA POSTQUIRÚRGICAS MUÑECA MANOS. Alcántara BumbiedroFundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid.Profesor asociado URJC. Alcorcón. Madrid
  2. 2. LESIONES POR SOBRECARGA MUÑECA-MANOFACTORES DE RIESGO Relacionadas con el puesto de trabajo:  Actividades repetitivas  Movimientos máximos de muñeca  Herramientas de vibración  …. ♦ Barcenilla et al. Carpal tunnel syndrome and its relationship to occupation: a meta-analysis. Rheumatology 2012;51:250-61 ♦ Roquelaure et al. Risk factors for upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum 2009;15:1425-34  Más frecuentes: STC TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN
  3. 3. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO USO DEL ORDENADOR-TECLADO-RATÓN¿ESTÁ RELACIONADO CON ESTE SÍNDROME? ¿PUEDE AGRAVARLO?
  4. 4. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Andersen et al. Risk factors for neck and upper extremity disorders amongcomputers users and effect of interventions: an overview of systematicreviews. PLoS One 2011;6(5):e196913 RS. Evidencia insuficientevan Rijn et al. Associations between work-related factors and the carpaltunnel syndrome: a systematic review. Scand J Work Environ Health2009;35:19-36.44 estudios. Datos contradictorios Atroshi et al. Carpal tunnel syndrome and keyboard use at work: apopulation-based study. Arthritis Rheum 2007;11:3620-25Evidencia insuficiente // hallazgos contradictorios
  5. 5. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOO’Connor et al. Ergonomic positioning or equipmentfor treating carpal tunnel syndrome. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2012 - NO EVIDENCIA TECLADOS ERGONÓMICOS - EVIDENCIA LIMITADA DE EFECTIVIDAD DE MEDIDAS ERGONÓMICAS POSTURALES
  6. 6. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOOPCIONES TERAPÉUTICAS  Ergonomía  Terapias físicas  Farmacológico  Ultrasonidos  Infiltraciones  Láser  Corticoide oral  Ejercicios  Ortesis  Manipulación  TENS......  Cirugía
  7. 7. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: ORTESIS  Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med Rehabil 2010;91:981-1004. 2 RS y 20 ECA  Carlson et al. Current options for nonsurgical management of capal tunnel syndrome. Int J Clin Rheumatol 2010;5:129-42  Ono S et al. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Int J Gen Med 2010;3:255-61. 12 RS y 13 ECA  Bickel K. Carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2010;35A:147-52 EFICACES A CORTO PLAZO
  8. 8. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: ORTESIS ¿QUÉ POSICIÓN? O’Conor et al. Non-surgical treatment (other than steroidinjection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane 2003. Brininger et al. Efficacy of a fabricated customized splint andtendon and nerve gliding exercises for the treatment of carpaltunnel syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys MedRehabil 2007;88:1429-35. ¿CUANTO TIEMPO SE DEBE LLEVAR?Walker et al. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: acomparison of night-only versus full-time wear instructions. ArchPhys Med Rehabil 2000  ÚTILES A CORTO PLAZO  POSICIÓN NEUTRA  USO DÍA/NOCHE
  9. 9. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: INFILTRACIÓN CORTICOIDES  Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med Rehabil 2010;91:981-1004. 2 RS y 20 ECA Carlson et al. Current options for nonsurgical management of capal tunnel syndrome. Int J Clin Rheumatol 2010;5:129-42 Marshall et al. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane 2007: 12 ECA  Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-314. EVIDENCIA FUERTE / MEJORÍA A CORTO PLAZO
  10. 10. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO ¿CUANTAS INFILTRACIONES DEBO PONER? Wong et al. Two steroid injections for carpal tunnel syndrome: arandomized clinical trial. Int J Clin Pract 2005 (parece que una 2ª infiltración no añade beneficios a largo plazo) ¿QUÉ TIPO DE CORTICOIDE Y QUÉ DOSIS ? Visser et al. Clin Neurophysiol 2011. 40 mg Metilprednisolona Karadas et al. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:287-92. 40 mg Triamcinolona Veluthamaningal et al. BMC Fam Pract 2010;29:11:54. 10 mg Triamcinolona Hui AC et al. J Neurol 2009;256:822-3. 20-40-60 mg Metilprednisolona MEJORÍA A CORTO PLAZONo se han encontrado estudios sobre tipo de corticoide y dosis óptima
  11. 11. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: CORTICOIDES ORALES Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness ofnonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med Rehabil2010;91:981-1004. Hamamoto P et al. A systematic review of anti-inflammatories for mild tomoderate carpal tunnel syndrome. J Clin Neuromuscul Dis 2009;11: 22-30O’Connor et al. Non-surgical treatment (other than steroid injection) forcarpal tunnel syndrome. Cochrane 2003 MEJORÍA A CORTO PLAZO (20-10 mg Prednisolona) (evidencia fuerte a las 2 semanas, moderada a las 4 S respecto al placebo) DOSIS ÓPTIMA SIN DETERMINAROTROS FÁRMACOS:Evidencia limitada sobre la eficacia de AINE - diuréticosEvidencia moderada sobre la ineficacia de Vit B6Gabapentina no mejores resultados que placebo (Hui et al. Eur J Neurol 2011; 18:726-30)
  12. 12. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: LÁSER♦ Tascioglu et al. Low-level laser in the treatment of carpal tunnelsyndrome: clinical, electrophysiological, and ultrasonographicalevaluation. Rheumatol Int 2012;32:409-15ECA 60 pacientes. 15 sesiones láser/placebo. No diferencias♦ Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness ofnonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil2010;91:981-10043 ECA láser / placebo. No evidencia♦ Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment ofcarpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-3142 ECA: láser/placebo; láser +TENS/ láser placebo + TENS. Evidencia limitada NO EVIDENCIA / EVIDENCIA LIMITADA
  13. 13. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: US Page et al. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome.Cochrane Database Syst Rev. 201211 ECA: 2US / placebo;1US / US distinta dosis; 2US/otros tratamientos;6 multiterapia /otros tratamientos. Más eficaz que el placebo Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness ofnonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil2010;91:981-1004.2 ECA US/placebo. Moderada evidencia Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment ofcarpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-314.3 ECA US/placebo. 1ECA US/láser. Evidencia limitada. MODERADA EVIDENCIA
  14. 14. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO ORTESIS 6 SEMANASINFILTRACIÓN ULTRASONIDOS CIRUGÍAGraham et al. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. J HandSurg Am 2009; 34: 331-4
  15. 15. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN Prevalencia: 0.5 – 1.3 % en la población general Relacionado con actividades repetitivas: uso pulgar enabducción con desviación lateral de la muñeca Lesión en primer compartimento dorsal de la muñeca:tendón abductor largo y extensor corto del pulgar Cambios degenerativos: Reacción vascular-fibroblásticaPetit et al. Risk factors for de Quervain’s disease in a French working population.Scand J Work Environ Health 2011;37:394-401Moriatis M et al. Incidence of de Quervain’s tenosynovitis in a young, active population.J Hand Surg 2009;34A:112-5
  16. 16. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAINOPCIONES TERAPÉUTICAS Reposo Farmacológico  Oral  Infiltraciones Ortesis Tratamiento físicos  láser  ... Cirugía
  17. 17. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN: LÁSERSharma et al. Effect of low level lasers in the Quervain’s tenosynovitis.Physiotherapy 2002; 88: 730-4. ECA. 30 muñecas: 15 láser / 15 placebo. Control ecográfico Mejoran con láser y disminuye el diámetro de vainas tendinosasHuisstede et al. Effectiveness of interventions of specific complaints ofthe arm, neck, and/or shoulder: 3 musculoskeletal disorders of the hand.An update. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:298-314. NO EVIDENCIA
  18. 18. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN INFILTRACIÓN CORTICOIDES Richie et al. Corticosteroid injection for treatment of the Quervain’stenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board FamPract 2003; 16:102-6  459 muñecas: Infiltración Infiltración + ortesis Ortesis Reposo AINE  83% mejoran con infiltración, 61% infiltración + ortesis; 14% ortesis Jirarattanaphochai et al. Treatment of de Quervain disease withTriamcinolone injection with or without Nimesulide. J Bone Joint Surg2004; 86A:2700-6  La combinación infiltración + AINE oral no añade beneficio a la infiltración como única modalidad
  19. 19. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN INFILTRACIÓN CORTICOIDESVeluthamaningal C et al. Randomised controlled trial of localcorticosteroid injections for de Quervain’s tenosynovitis in generalpractice. BMC Musculoskeletal Disord 2009  21 muñecas: 9 infiltración triamcinolona 1 ml (10 mg) 12 placebo: NaCl 0.9% 1 ml  Seguimiento: Mejoría corto plazo (2 semanas) y largo plazo (12 meses) ¿CUANTAS INFILTRACIONES ? Si después de 2 infiltraciones los síntomas persisten más de 6 meses se debe considerar la cirugía (Ilyas A et al. J Am Acad Orthop Surg 2007) EFICAZ A CORTO Y LARGO PLAZO
  20. 20. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN ORTESIS Abdolhossein 2010 (ortesis + infiltración (M); ortesis) Veluthamaningal P et al. Cochrane 2009 Mejores resultados Lane 2001 (ortesis + AINE; infiltración (B) 76%) infiltraciónNo se han encontrado estudios que se valoren ortesis / notratamiento ¿QUÉ TIPO DE ORTESIS? No hay estudios sobre tipos de ortesis Según Lane: muñeca posición neutra con prolongación al pulgar en 30º de abducción radial y palmar (Lane et al. J Hand Surg 2001)¿OTRAS OPCIONES?No se han encontrado estudios sobre eficacia de: US, ejercicios, termoterapia... MEJORES RESULTADOS CON INFILTRACIÓN
  21. 21. SECUELAS: POSTRAUMÁTICAS POSTQUIRÚRGICAS MUÑECA-MANO FRACTURA DE COLLES LESIÓN TENDONES FLEXORESMkandawire et al. Musculoskeletal recovery 5 years after severeinjury: long term problems are common. Injury 2002; 33: 111-5
  22. 22. FRACTURA DE COLLESSECUELAS 74.5% fracturas del antebrazo Limitación funcional (31%) Dolor Deformidad Complicaciones:  Lesión nerviosa: más frecuente neuropatía mediano (0-17%)  Síndrome regional complejo tipo I (0.3-8%)  Otras: ruptura tendón (extensor largo pulgar), adherencias…  Turner et al. Complications of distal radius frctures. Hand Clin 2010; 26:85-96  Zhongyu et al. Complex regional pain syndrome after hand surgery. Hand Clin 2010;26:281-9
  23. 23. FRACTURA DE COLLESSECUELAS Tratamiento conservador (20% cirugía) Rehabilitación: instrucciones - ejercicios casa, cinesiterapia, medios físicos, MPC, ortesis, ayudas técnicas Kasapinova al et. Pain and disability during six months in patients with a distal radius fracture. Prelozi 2009;30:185-96 42 pacientes fractura Colles con / sin cirugía y con / sin fisioterapia 1. Dolor: 3 meses: mínimo en movimientos repetidos; leve al coger peso 6 meses: mínimo al coger peso 2. Limitación funcional: 3 meses: al coger peso > de 5 kilos 6 meses: mínima No diferencias respecto al tratamiento realizado
  24. 24. FRACTURA DE COLLES ¿ES EFICAZ EL TRATAMIENTO REHABILITADOR?¿CUALES SON LAS ALTERNATIVAS MÁS EFICACES?Handoll et al. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane200615 ECA (746 pacientes). Instrucciones-ejercicios casa a todos los pacientes 11 ECA comparan distintas modalidades físicas / no tratamiento o placebo 3 ECA comparan ejercicios con fisioterapeuta / ejercicios en casaCONCLUSIÓN:  Evidencia insuficiente sobre dónde tratar (casa-centro) y modalidad empleada  A todos los pacientes deben darse instrucciones y consejos generales  Terapia adicional en pacientes con complicaciones y/o limitación importante
  25. 25. FRACTURA DE COLLES¿ES EFICAZ EL TRATAMIENTO REHABILITADOR?♦ Knygsand et al. J Bone Joint Surg Am 2011:93:1761-6.94 pacientes intervenidos: 46 TO reglada / 48 instrucciones-programa deejercicios para casa, muñequera, estimular ejercicio activo.Resultados a las 6 S, 3 y 6 meses: Grupo de casa : mejores resultadosfuncionales.♦ Krischak et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:537-44.46 pacientes intervenidos: fisioterapia en el centro / instrucciones - programade ejercicios para casaResultados a las 6 semanas: Grupo de casa: mejor movilidad y función.♦ Kay S et al. Aust J Physiother 2008;54: 253-956 pacientes: 28 instrucciones - ejercicios casa con fisioterapeuta / 28 no Tto.Resultados a las 6 semanas: Grupo control: más dolor y limitación funcional
  26. 26. FRACTURA DE COLLES¿COMO TRATAMOS A UN PACIENTE CON FRACTURA DE COLLES? Fracturas no complicadas: Instrucciones + programa de ejercicios en casa Fracturas complicadas: (fijador externo, OS, limitación..) ¿Fisioterapia? Ortesis
  27. 27. FRACTURA DE COLLESORTESIS McGrath et al. Static progressive splinting for restoration ofrotational motion of the forearm. J Hand Ther 2009;22:3-9 38 pacientes. 12 semanas: 40º Munir et al. Dynamic splinting of forearm rotational contractureafter distal radius fracture. J Hand Surg 2002;27A:456-63 15 pacientes. 11 semanas: mejoría movilidad 52%
  28. 28. LESIÓN TENDONES FLEXORES♦ Alteración frecuente♦ Complejidad anatómica♦ Repercusión funcional♦ Tratamiento tradicional: inmovilización 3-4 semanas♦ Complicaciones:  Adherencias, no se ha podido obtener %  Ruptura, según estudios: 4% -30%  Rigidez: 17% Monemi et al. Complications after flexor tendon injuries. Hand Clin 2009;26:179-89
  29. 29. LESIÓN TENDONES FLEXORES ¿Cómo disminuir estas complicaciones?♦ Kleinert et al. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am1973;4:865-76.♦ Lister G, Kleinert et al. Primary flexor tendon repair followed by immediatecontrolled mobilization. J Hand Surg Am 1977;2:441-51♦ Strickland et al. Digital function following flexor tendon repair in zone II: acomparison of immobilization and controlled passive motion techniques.J Hand Surg Am 1980;5:537- 4350 tendones suturados en la zona 2: 25 inmovilización 3.5 semanas 25 movilización pasiva inicial (en los 5 primeros días) La movilización precoz ofrecía mejores resultados que la inmovilización
  30. 30. LESIÓN TENDONES FLEXORESPROGRAMAS DE MOVILIZACIÓN PRECOZ1. MOVILIZACIÓN PASIVA♦ Método de extensión activa-flexión pasiva (Kleinert)♦ Método de extensión pasiva-flexión pasiva (Duran)♦ Método mixto2. MOVILIZACIÓN ACTIVAMayor número de publicaciones con distintas pautas según autores Datos de Klein et al. J Hand Ther 2003; 16: 199-206
  31. 31. ¿SON EFICACES LOS PROGRAMAS DE EJERCICIOS? Chesney et at. Plast Reconstr Surg 2011 Nerender et al. Indian J Orthop 2010 Khanna A. Acta Orthop Belg 2009;75:433-44 Yen C. Hand Surg 2008; 13: 45-50 Sueoka S. J Hand Ther 2008; 21: 410-3 Nietosvaara et al. J Hand Surg Am 2007;32:1549-57 J Orthop Surg 2006;14:178-83 Bircan et al. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:405-9 Hung et al. J Orthop Surg 2005;13:158-63 Tang JB. Hand Clin 2005;21:199-210 Vucekovich et al. Hand Clin 2005;21:257-65 Groth G. J Hand Ther 2004;17:31-42…….
  32. 32. ¿QUÉ PROGRAMA ES EL MÁS EFICAZ?♦ Thien T et al. Rehabilitation after surgery for flexor tendon injuriesin the hand. Cochrane 20046 ECA (464 pacientes):  Movilización pasiva continua / movilización pasiva intermitente.  Flexión pasiva corta- extensión activa / flexión pasiva normal-extensión activa.  Flexión activa / movilización con banda elástica  Kleinert modificado / Duran modificado  Movilización activa precoz / movilización pasiva precoz  Ortesis estática / Ortesis dinámica Conclusión: evidencia insuficiente para definir pauta más eficaz
  33. 33. LESIÓN TENDONES FLEXORESChesney et al. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols inzone II of the hand. Plast Reconstr Surg 2011;127:1583-92  Mayor % rupturas: Kleinert  Movilización activa precoz y protocolos mixtos: mejores resultados en la recuperación de la movilidad articular y % de rupturas. Conclusión:Los protocolos de movilización precoz activa y mixtos obtienen mejores resultados con una evidencia débil
  34. 34. MUCHAS GRACIAS
  35. 35. SÍNDROME TÚNEL CARPO•Palmer et al. Carpal tunnel syndrome: the role of occupational factors. Best Practres Clin Rheumatol 2011;25:15-29.•Burt et al. Workplace and individual risk factors for carpal tunnel syndrome. OccupEnviron Med 2011;68:928-33•van Rijn et al. Associations between work-related factors and the carpal tunnelsyndrome: a systematic review. Scand J Work Environ Health 2009;35:19-36.•Palmer KT et al. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: asystematic literature review. Occup Med 2007; 57:57-66ORTESIS•Graham B. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am2009;34:331- 4•INFILTRACIÓN•Sevim et al. Neurol Sci 2004;25:48-52. 1,5 mg BetametasonaUS•Bakhtiary et al. (incluido en la revisión Cochrane 2012). Ultrasound and lasertherapy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Aust J Physiother 2004;50:147-51. Mejores resultados US

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