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Revisión de la evidencia científica en el tratamiento rehabilitador de la patología más frecuente de muñeca y mano. Presentación en el curso EVIGRA de evidencia científica en rehabilitación. ...

Revisión de la evidencia científica en el tratamiento rehabilitador de la patología más frecuente de muñeca y mano. Presentación en el curso EVIGRA de evidencia científica en rehabilitación. Con permiso deautores.

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  • 1. LESIONES SECUELAS POR POSTRAUMÁTICAS SOBRECARGA POSTQUIRÚRGICAS MUÑECA MANOS. Alcántara BumbiedroFundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid.Profesor asociado URJC. Alcorcón. Madrid
  • 2. LESIONES POR SOBRECARGA MUÑECA-MANOFACTORES DE RIESGO Relacionadas con el puesto de trabajo:  Actividades repetitivas  Movimientos máximos de muñeca  Herramientas de vibración  …. ♦ Barcenilla et al. Carpal tunnel syndrome and its relationship to occupation: a meta-analysis. Rheumatology 2012;51:250-61 ♦ Roquelaure et al. Risk factors for upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum 2009;15:1425-34  Más frecuentes: STC TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN
  • 3. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO USO DEL ORDENADOR-TECLADO-RATÓN¿ESTÁ RELACIONADO CON ESTE SÍNDROME? ¿PUEDE AGRAVARLO?
  • 4. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO Andersen et al. Risk factors for neck and upper extremity disorders amongcomputers users and effect of interventions: an overview of systematicreviews. PLoS One 2011;6(5):e196913 RS. Evidencia insuficientevan Rijn et al. Associations between work-related factors and the carpaltunnel syndrome: a systematic review. Scand J Work Environ Health2009;35:19-36.44 estudios. Datos contradictorios Atroshi et al. Carpal tunnel syndrome and keyboard use at work: apopulation-based study. Arthritis Rheum 2007;11:3620-25Evidencia insuficiente // hallazgos contradictorios
  • 5. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOO’Connor et al. Ergonomic positioning or equipmentfor treating carpal tunnel syndrome. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2012 - NO EVIDENCIA TECLADOS ERGONÓMICOS - EVIDENCIA LIMITADA DE EFECTIVIDAD DE MEDIDAS ERGONÓMICAS POSTURALES
  • 6. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOOPCIONES TERAPÉUTICAS  Ergonomía  Terapias físicas  Farmacológico  Ultrasonidos  Infiltraciones  Láser  Corticoide oral  Ejercicios  Ortesis  Manipulación  TENS......  Cirugía
  • 7. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: ORTESIS  Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med Rehabil 2010;91:981-1004. 2 RS y 20 ECA  Carlson et al. Current options for nonsurgical management of capal tunnel syndrome. Int J Clin Rheumatol 2010;5:129-42  Ono S et al. Optimal management of carpal tunnel syndrome. Int J Gen Med 2010;3:255-61. 12 RS y 13 ECA  Bickel K. Carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2010;35A:147-52 EFICACES A CORTO PLAZO
  • 8. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: ORTESIS ¿QUÉ POSICIÓN? O’Conor et al. Non-surgical treatment (other than steroidinjection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane 2003. Brininger et al. Efficacy of a fabricated customized splint andtendon and nerve gliding exercises for the treatment of carpaltunnel syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys MedRehabil 2007;88:1429-35. ¿CUANTO TIEMPO SE DEBE LLEVAR?Walker et al. Neutral wrist splinting in carpal tunnel syndrome: acomparison of night-only versus full-time wear instructions. ArchPhys Med Rehabil 2000  ÚTILES A CORTO PLAZO  POSICIÓN NEUTRA  USO DÍA/NOCHE
  • 9. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: INFILTRACIÓN CORTICOIDES  Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of nonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med Rehabil 2010;91:981-1004. 2 RS y 20 ECA Carlson et al. Current options for nonsurgical management of capal tunnel syndrome. Int J Clin Rheumatol 2010;5:129-42 Marshall et al. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane 2007: 12 ECA  Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-314. EVIDENCIA FUERTE / MEJORÍA A CORTO PLAZO
  • 10. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO ¿CUANTAS INFILTRACIONES DEBO PONER? Wong et al. Two steroid injections for carpal tunnel syndrome: arandomized clinical trial. Int J Clin Pract 2005 (parece que una 2ª infiltración no añade beneficios a largo plazo) ¿QUÉ TIPO DE CORTICOIDE Y QUÉ DOSIS ? Visser et al. Clin Neurophysiol 2011. 40 mg Metilprednisolona Karadas et al. Am J Phys Med Rehabil 2011;90:287-92. 40 mg Triamcinolona Veluthamaningal et al. BMC Fam Pract 2010;29:11:54. 10 mg Triamcinolona Hui AC et al. J Neurol 2009;256:822-3. 20-40-60 mg Metilprednisolona MEJORÍA A CORTO PLAZONo se han encontrado estudios sobre tipo de corticoide y dosis óptima
  • 11. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: CORTICOIDES ORALES Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness ofnonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys med Rehabil2010;91:981-1004. Hamamoto P et al. A systematic review of anti-inflammatories for mild tomoderate carpal tunnel syndrome. J Clin Neuromuscul Dis 2009;11: 22-30O’Connor et al. Non-surgical treatment (other than steroid injection) forcarpal tunnel syndrome. Cochrane 2003 MEJORÍA A CORTO PLAZO (20-10 mg Prednisolona) (evidencia fuerte a las 2 semanas, moderada a las 4 S respecto al placebo) DOSIS ÓPTIMA SIN DETERMINAROTROS FÁRMACOS:Evidencia limitada sobre la eficacia de AINE - diuréticosEvidencia moderada sobre la ineficacia de Vit B6Gabapentina no mejores resultados que placebo (Hui et al. Eur J Neurol 2011; 18:726-30)
  • 12. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: LÁSER♦ Tascioglu et al. Low-level laser in the treatment of carpal tunnelsyndrome: clinical, electrophysiological, and ultrasonographicalevaluation. Rheumatol Int 2012;32:409-15ECA 60 pacientes. 15 sesiones láser/placebo. No diferencias♦ Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness ofnonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil2010;91:981-10043 ECA láser / placebo. No evidencia♦ Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment ofcarpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-3142 ECA: láser/placebo; láser +TENS/ láser placebo + TENS. Evidencia limitada NO EVIDENCIA / EVIDENCIA LIMITADA
  • 13. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: US Page et al. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome.Cochrane Database Syst Rev. 201211 ECA: 2US / placebo;1US / US distinta dosis; 2US/otros tratamientos;6 multiterapia /otros tratamientos. Más eficaz que el placebo Huisstede B et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness ofnonsurgical treatments: A systematic review. Arch Phys Med Rehabil2010;91:981-1004.2 ECA US/placebo. Moderada evidencia Piazzini et al. A systematic review of conservative treatment ofcarpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007;21:299-314.3 ECA US/placebo. 1ECA US/láser. Evidencia limitada. MODERADA EVIDENCIA
  • 14. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO ORTESIS 6 SEMANASINFILTRACIÓN ULTRASONIDOS CIRUGÍAGraham et al. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. J HandSurg Am 2009; 34: 331-4
  • 15. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN Prevalencia: 0.5 – 1.3 % en la población general Relacionado con actividades repetitivas: uso pulgar enabducción con desviación lateral de la muñeca Lesión en primer compartimento dorsal de la muñeca:tendón abductor largo y extensor corto del pulgar Cambios degenerativos: Reacción vascular-fibroblásticaPetit et al. Risk factors for de Quervain’s disease in a French working population.Scand J Work Environ Health 2011;37:394-401Moriatis M et al. Incidence of de Quervain’s tenosynovitis in a young, active population.J Hand Surg 2009;34A:112-5
  • 16. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAINOPCIONES TERAPÉUTICAS Reposo Farmacológico  Oral  Infiltraciones Ortesis Tratamiento físicos  láser  ... Cirugía
  • 17. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN: LÁSERSharma et al. Effect of low level lasers in the Quervain’s tenosynovitis.Physiotherapy 2002; 88: 730-4. ECA. 30 muñecas: 15 láser / 15 placebo. Control ecográfico Mejoran con láser y disminuye el diámetro de vainas tendinosasHuisstede et al. Effectiveness of interventions of specific complaints ofthe arm, neck, and/or shoulder: 3 musculoskeletal disorders of the hand.An update. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:298-314. NO EVIDENCIA
  • 18. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN INFILTRACIÓN CORTICOIDES Richie et al. Corticosteroid injection for treatment of the Quervain’stenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board FamPract 2003; 16:102-6  459 muñecas: Infiltración Infiltración + ortesis Ortesis Reposo AINE  83% mejoran con infiltración, 61% infiltración + ortesis; 14% ortesis Jirarattanaphochai et al. Treatment of de Quervain disease withTriamcinolone injection with or without Nimesulide. J Bone Joint Surg2004; 86A:2700-6  La combinación infiltración + AINE oral no añade beneficio a la infiltración como única modalidad
  • 19. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN INFILTRACIÓN CORTICOIDESVeluthamaningal C et al. Randomised controlled trial of localcorticosteroid injections for de Quervain’s tenosynovitis in generalpractice. BMC Musculoskeletal Disord 2009  21 muñecas: 9 infiltración triamcinolona 1 ml (10 mg) 12 placebo: NaCl 0.9% 1 ml  Seguimiento: Mejoría corto plazo (2 semanas) y largo plazo (12 meses) ¿CUANTAS INFILTRACIONES ? Si después de 2 infiltraciones los síntomas persisten más de 6 meses se debe considerar la cirugía (Ilyas A et al. J Am Acad Orthop Surg 2007) EFICAZ A CORTO Y LARGO PLAZO
  • 20. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN ORTESIS Abdolhossein 2010 (ortesis + infiltración (M); ortesis) Veluthamaningal P et al. Cochrane 2009 Mejores resultados Lane 2001 (ortesis + AINE; infiltración (B) 76%) infiltraciónNo se han encontrado estudios que se valoren ortesis / notratamiento ¿QUÉ TIPO DE ORTESIS? No hay estudios sobre tipos de ortesis Según Lane: muñeca posición neutra con prolongación al pulgar en 30º de abducción radial y palmar (Lane et al. J Hand Surg 2001)¿OTRAS OPCIONES?No se han encontrado estudios sobre eficacia de: US, ejercicios, termoterapia... MEJORES RESULTADOS CON INFILTRACIÓN
  • 21. SECUELAS: POSTRAUMÁTICAS POSTQUIRÚRGICAS MUÑECA-MANO FRACTURA DE COLLES LESIÓN TENDONES FLEXORESMkandawire et al. Musculoskeletal recovery 5 years after severeinjury: long term problems are common. Injury 2002; 33: 111-5
  • 22. FRACTURA DE COLLESSECUELAS 74.5% fracturas del antebrazo Limitación funcional (31%) Dolor Deformidad Complicaciones:  Lesión nerviosa: más frecuente neuropatía mediano (0-17%)  Síndrome regional complejo tipo I (0.3-8%)  Otras: ruptura tendón (extensor largo pulgar), adherencias…  Turner et al. Complications of distal radius frctures. Hand Clin 2010; 26:85-96  Zhongyu et al. Complex regional pain syndrome after hand surgery. Hand Clin 2010;26:281-9
  • 23. FRACTURA DE COLLESSECUELAS Tratamiento conservador (20% cirugía) Rehabilitación: instrucciones - ejercicios casa, cinesiterapia, medios físicos, MPC, ortesis, ayudas técnicas Kasapinova al et. Pain and disability during six months in patients with a distal radius fracture. Prelozi 2009;30:185-96 42 pacientes fractura Colles con / sin cirugía y con / sin fisioterapia 1. Dolor: 3 meses: mínimo en movimientos repetidos; leve al coger peso 6 meses: mínimo al coger peso 2. Limitación funcional: 3 meses: al coger peso > de 5 kilos 6 meses: mínima No diferencias respecto al tratamiento realizado
  • 24. FRACTURA DE COLLES ¿ES EFICAZ EL TRATAMIENTO REHABILITADOR?¿CUALES SON LAS ALTERNATIVAS MÁS EFICACES?Handoll et al. Rehabilitation for distal radial fractures in adults. Cochrane200615 ECA (746 pacientes). Instrucciones-ejercicios casa a todos los pacientes 11 ECA comparan distintas modalidades físicas / no tratamiento o placebo 3 ECA comparan ejercicios con fisioterapeuta / ejercicios en casaCONCLUSIÓN:  Evidencia insuficiente sobre dónde tratar (casa-centro) y modalidad empleada  A todos los pacientes deben darse instrucciones y consejos generales  Terapia adicional en pacientes con complicaciones y/o limitación importante
  • 25. FRACTURA DE COLLES¿ES EFICAZ EL TRATAMIENTO REHABILITADOR?♦ Knygsand et al. J Bone Joint Surg Am 2011:93:1761-6.94 pacientes intervenidos: 46 TO reglada / 48 instrucciones-programa deejercicios para casa, muñequera, estimular ejercicio activo.Resultados a las 6 S, 3 y 6 meses: Grupo de casa : mejores resultadosfuncionales.♦ Krischak et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:537-44.46 pacientes intervenidos: fisioterapia en el centro / instrucciones - programade ejercicios para casaResultados a las 6 semanas: Grupo de casa: mejor movilidad y función.♦ Kay S et al. Aust J Physiother 2008;54: 253-956 pacientes: 28 instrucciones - ejercicios casa con fisioterapeuta / 28 no Tto.Resultados a las 6 semanas: Grupo control: más dolor y limitación funcional
  • 26. FRACTURA DE COLLES¿COMO TRATAMOS A UN PACIENTE CON FRACTURA DE COLLES? Fracturas no complicadas: Instrucciones + programa de ejercicios en casa Fracturas complicadas: (fijador externo, OS, limitación..) ¿Fisioterapia? Ortesis
  • 27. FRACTURA DE COLLESORTESIS McGrath et al. Static progressive splinting for restoration ofrotational motion of the forearm. J Hand Ther 2009;22:3-9 38 pacientes. 12 semanas: 40º Munir et al. Dynamic splinting of forearm rotational contractureafter distal radius fracture. J Hand Surg 2002;27A:456-63 15 pacientes. 11 semanas: mejoría movilidad 52%
  • 28. LESIÓN TENDONES FLEXORES♦ Alteración frecuente♦ Complejidad anatómica♦ Repercusión funcional♦ Tratamiento tradicional: inmovilización 3-4 semanas♦ Complicaciones:  Adherencias, no se ha podido obtener %  Ruptura, según estudios: 4% -30%  Rigidez: 17% Monemi et al. Complications after flexor tendon injuries. Hand Clin 2009;26:179-89
  • 29. LESIÓN TENDONES FLEXORES ¿Cómo disminuir estas complicaciones?♦ Kleinert et al. Primary repair of flexor tendons. Orthop Clin North Am1973;4:865-76.♦ Lister G, Kleinert et al. Primary flexor tendon repair followed by immediatecontrolled mobilization. J Hand Surg Am 1977;2:441-51♦ Strickland et al. Digital function following flexor tendon repair in zone II: acomparison of immobilization and controlled passive motion techniques.J Hand Surg Am 1980;5:537- 4350 tendones suturados en la zona 2: 25 inmovilización 3.5 semanas 25 movilización pasiva inicial (en los 5 primeros días) La movilización precoz ofrecía mejores resultados que la inmovilización
  • 30. LESIÓN TENDONES FLEXORESPROGRAMAS DE MOVILIZACIÓN PRECOZ1. MOVILIZACIÓN PASIVA♦ Método de extensión activa-flexión pasiva (Kleinert)♦ Método de extensión pasiva-flexión pasiva (Duran)♦ Método mixto2. MOVILIZACIÓN ACTIVAMayor número de publicaciones con distintas pautas según autores Datos de Klein et al. J Hand Ther 2003; 16: 199-206
  • 31. ¿SON EFICACES LOS PROGRAMAS DE EJERCICIOS? Chesney et at. Plast Reconstr Surg 2011 Nerender et al. Indian J Orthop 2010 Khanna A. Acta Orthop Belg 2009;75:433-44 Yen C. Hand Surg 2008; 13: 45-50 Sueoka S. J Hand Ther 2008; 21: 410-3 Nietosvaara et al. J Hand Surg Am 2007;32:1549-57 J Orthop Surg 2006;14:178-83 Bircan et al. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125:405-9 Hung et al. J Orthop Surg 2005;13:158-63 Tang JB. Hand Clin 2005;21:199-210 Vucekovich et al. Hand Clin 2005;21:257-65 Groth G. J Hand Ther 2004;17:31-42…….
  • 32. ¿QUÉ PROGRAMA ES EL MÁS EFICAZ?♦ Thien T et al. Rehabilitation after surgery for flexor tendon injuriesin the hand. Cochrane 20046 ECA (464 pacientes):  Movilización pasiva continua / movilización pasiva intermitente.  Flexión pasiva corta- extensión activa / flexión pasiva normal-extensión activa.  Flexión activa / movilización con banda elástica  Kleinert modificado / Duran modificado  Movilización activa precoz / movilización pasiva precoz  Ortesis estática / Ortesis dinámica Conclusión: evidencia insuficiente para definir pauta más eficaz
  • 33. LESIÓN TENDONES FLEXORESChesney et al. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols inzone II of the hand. Plast Reconstr Surg 2011;127:1583-92  Mayor % rupturas: Kleinert  Movilización activa precoz y protocolos mixtos: mejores resultados en la recuperación de la movilidad articular y % de rupturas. Conclusión:Los protocolos de movilización precoz activa y mixtos obtienen mejores resultados con una evidencia débil
  • 34. MUCHAS GRACIAS
  • 35. SÍNDROME TÚNEL CARPO•Palmer et al. Carpal tunnel syndrome: the role of occupational factors. Best Practres Clin Rheumatol 2011;25:15-29.•Burt et al. Workplace and individual risk factors for carpal tunnel syndrome. OccupEnviron Med 2011;68:928-33•van Rijn et al. Associations between work-related factors and the carpal tunnelsyndrome: a systematic review. Scand J Work Environ Health 2009;35:19-36.•Palmer KT et al. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: asystematic literature review. Occup Med 2007; 57:57-66ORTESIS•Graham B. Nonsurgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am2009;34:331- 4•INFILTRACIÓN•Sevim et al. Neurol Sci 2004;25:48-52. 1,5 mg BetametasonaUS•Bakhtiary et al. (incluido en la revisión Cochrane 2012). Ultrasound and lasertherapy in the treatment of carpal tunnel syndrome. Aust J Physiother 2004;50:147-51. Mejores resultados US